Institutionen för psykologi Psykologexamensuppsats, 30 hp Höstterminen 2008

Katastrofdrabbade föräldrar

– föräldraskap som risk- eller skydds- faktor för utvecklandet av

posttraumatisk stress

Per Svensson

Handledare:

Timo Hursti Biträdande handledare:

Leg. psyk. Kerstin Bergh Johannesson Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri

Examinator: Prof. Lennart Melin Opponenter: Kerstin Larm Lina Sagerlöv Gunnarsson

Sammanfattning

Huvudsyftet med uppsatsen var att undersöka förekomsten av PTSD-symtom hos föräldrar som utsatts för en naturkatastrof och jämföra denna grupp med andra drabbade.

Urvalet bestod av 2212 personer som exponerats för flodvågskatastrofen (tsunamin) den 26 december 2004. 1137 av dessa var föräldrar resande med barn. Då denna uppsats skrevs hade två enkäter besvarat, 14 och 34 månader efter katastrofen. I enkäterna ingick bl.a. en kartläggning av demografiska data, omständigheter kring katastrofen samt upplevda posttraumatiska stressymtom, vilka bl.a. mättes med en svensk version av Impact of Event Scale-Revised (IES-R). Föräldrar resande med barn under 18 år rapporterade vid båda mättillfällena en lägre nivå av PTSD-symtom än resenärer som inte identifierats som föräldrar. Kvinnor och lågutbildade rapporterade de högsta nivåerna av PTSD-symtom. Ålder förklarade ingen ytterligare varians i PTSD-symtom utöver andra relevanta bakgrundsvariabler. Föräldrar som förlorat barn rapporterade högre nivåer av PTSD-symtom än icke-förlustdrabbade föräldrar vid båda mättillfällena. Varken föräldrarnas eller barnens ålder förklarade ytterligare varians i PTSD-symtom utöver andra relevanta bakgrundsvariabler. Föräldrar som reste med barn under 18 år och som separerats från barn rapporterade vid båda mättillfällena förhöjda nivåer av posttraumatisk stress jämfört med de föräldrar som ej separerats från barn. Nivåerna av PTSD-symtom minskade genomgående från det första till det andra mättillfället. Mellan föräldragrupperna återfanns ingen skillnad avseende de bemästringsstrategier man tillämpat för sin överlevnad under tsunamin. Däremot återfanns en skillnad i hela urvalet mellan de som hänvisade till tur och tillfälligheter och de som hänvisade till den egna förmågan, där de lägsta nivåerna av posttraumatiska stressymtom rapporteras av den förstnämnda gruppen. Två hypoteser ställdes upp och besvarades: 1. De föräldrar som drabbats av förlust av barn kommer att rapportera signifikant förhöjda värden på den skala som mäter posttraumatisk stress (IES-R), jämfört med icke förlustdrabbade föräldrar. Denna hypotes stöddes av studien. 2. Ju större vikt man lägger vid den egna förmågan att klara sig i samband med mycket hotfulla händelser, t.ex. den här undersökta flodvågskatastrofen, desto högre genomsnittlig nivå av PTSD-symtom rapporterar man. Även denna hypotes fick stöd av studien.

Nyckelord: Posttraumatisk stress, PTSD, IES-R, förälder, tsunami, flodvågskatastrofen, bemästringsstrategier.

Innehåll

INLEDNING.......................................................................................................................... …1 Bakgrund ................................................................................................................................. 1

Summering av psykotraumatologins utveckling från 1880-talet till 1980 ........................ 1 Förberedelse för införandet av PTSD som diagnos i DSM............................................... 3 PTSD i DSM ..................................................................................................................... 4 Problematisering av PTSD-diagnosen .............................................................................. 6

Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD...................................................................................... 7 Teoretiska förklaringsmodeller ............................................................................................... 9

Stress response syndrome-teorin ....................................................................................... 9 Beteendeteoretisk förklaringsmodell................................................................................. 9 Theory of shattered assumptions..................................................................................... 10 Ehlers och Clarks kognitiva modell ................................................................................ 10 Emotional processing theory........................................................................................... 11

Dual-representation theory.............................................................................................. 12 Förlust och PTSD .................................................................................................................. 13

Förlust i form av dödsfall ................................................................................................ 13 Riskfaktorer i samband med förlust ................................................................................ 13 Typ av dödsfall................................................................................................................ 14 Relation till den omkomne: förlust och hot om förlust av barn ...................................... 14 Utmärkande karakteristika hos den efterlevande och den omkomne.............................. 16 Sammanförande av vissa riskfaktorer hos den aktuella populationen ............................ 17 Sociala omständigheter kring den efterlevande .............................................................. 17

Syfte och frågeställningar...................................................................................................... 18 METOD.................................................................................................................................... 19

Design.............................................................................................................................. 19 Urval................................................................................................................................ 19 Deskriptiva data............................................................................................................... 21 Bortfall ............................................................................................................................ 22 Mätinstrument ................................................................................................................. 22 Statistiska analyser .......................................................................................................... 23

RESULTAT ............................................................................................................................. 24 Reaktion och återhämtning.............................................................................................. 24

Fråga 1 och 4 ......................................................................................................................... 24 Föräldraskap .................................................................................................................... 24

Fråga 2................................................................................................................................... 26 Kön .................................................................................................................................. 26 Utbildningsnivå ............................................................................................................... 27

Fråga 3................................................................................................................................... 29 Ålder................................................................................................................................ 29

Fråga 5................................................................................................................................... 30 Förlust 30

Fråga 6................................................................................................................................... 31 Fråga 7................................................................................................................................... 32

Ansvar 32 Fråga 8................................................................................................................................... 33

Separation 33 Fråga 9................................................................................................................................... 34

Ovisshet 34

Innehåll (forts.)

Fråga 10................................................................................................................................. 35 Bemästringsstrategier och PTSD .................................................................................... 35

Fråga 11 ................................................................................................................................ 38 Bemästringsstrategier och föräldraskap .......................................................................... 38

DISKUSSION .......................................................................................................................... 39 Frågeställningar och resultat ................................................................................................. 39

Fråga 1.............................................................................................................................. 39 Fråga 2.............................................................................................................................. 40 Fråga 3.............................................................................................................................. 40 Fråga 4.............................................................................................................................. 40 Fråga 5 och hypotes 1....................................................................................................... 40 Fråga 6 40 Fråga 7 41 Fråga 8 41 Fråga 9………………………………………………………………………………….. 41 Fråga 10 och 11 samt hypotes 2 41

Metoddiskussion.................................................................................................................... 42 Validitet och reliabilitet………….................................................................................... 42 Extern validitet ................................................................................................................. 43 Analysproblematik ........................................................................................................... 43

Framtida studier..................................................................................................................... 44 Slutsatser ............................................................................................................................... 44

REFERENSER......................................................................................................................... 46 BILAGOR 52

1

Inledning Att drabbas av en traumatisk händelse innebär att man som individ löper en förhöjd risk för att utveckla psykiska problem inom ett flertal olika områden och med diverse olika symtom (Friedman, Resick & Keane, 2007). En av de vanligaste störningarna då den traumatiska händelsen har karaktären av att vara plötslig och avgränsad är utvecklandet av posttraumatiskt stressyndrom, PTSD (McFarlane & de Girolamo, 1996). Den naturkatastrof som utgör fokus för detta arbete, flodvågskatastrofen (tsunamin) i Indiska oceanen julen 2004, var en händelse som var av just sådan art och den kunde därför förväntas ge upphov till motsvarande typ av psykopatologi. Olika grupper i en befolkning har visat sig reagera med olika stor problematik då man drabbats av en naturkatastrof. Det är därför av stor vikt att de olika subgrupperna kan identifieras så att adekvata åtgärder kan sättas in för var och en av dessa grupper (Norris, Friedman & Watson, 2002). Att särskilt försöka identifiera drabbade med PTSD-problematik kan motiveras med att man bl.a. har funnit skillnader mellan individer som utsatts för ett trauma men som inte utvecklat PTSD och de som p.g.a. en traumatisk upplevelse drabbats av PTSD i form av en signifikant högre förekomst av suicidförsök, alkoholberoende eller alkoholmissbruk och psykiskt relaterad sjukhusvård (Foa, Stein & McFarlane, 2006). Ytterligare en aspekt som kan motivera en studie av detta slag är att PTSD i vissa fall tycks kunna förebåda annan komorbid psykisk problematik såsom egentlig depression och olika typer av ångestsyndrom (e.g. Breslau, Davis, Peterson et. al., 1997; Perkonigg, Kessler, Storz, et. al., 2000). Dessa resultat har styrkts av en nyligen genomförd studie efter orkanen Katrina som drabbade södra USA 2005. Man fann i denna studie att föräldrar och barn som inte utvecklade PTSD-symtom efter denna naturkatastrof inte heller tycktes utveckla någon annan psykisk problematik. Detta ansåg man tala för att det var av största vikt att spåra upp och behandla PTSD efter naturkatastrofer, för att motverka utvecklandet av andra komorbida psykiska besvär. I studien fann man även ett starkt samband mellan föräldrars och barns posttraumatiska psykiska problem, men man kunde inte uttala sig om kausaliteten i detta samband (Scheeringa & Zeanah, 2008).

Bakgrund Summering av psykotraumatologins utveckling från 1880-talet till 1980 Ur ett etymologiskt perspektiv kan man spåra ordet trauma tillbaka till det grekiska ordet för sår. Denna ursprungligen medicinska term kom i slutet av 1800-talet att inkorporeras även i den psykologiska terminologin. Det första belägget för detta återfinns hos den tyske neurologen Herman Oppenheim som 1889 använde sig av termen traumatisk neuros, vilken åsyftade de symtom som uppstod som ett resultat av vad han ansåg var molekylära förändringar i det centrala nervsystemet. Denna biologiska förklaring till traumarelaterade stressymtom kom sedan att fortsätta att användas i olika former en god bit in på 1900-talet, och då främst inom den militärt inriktade psykiatrin. Man betonade således biologiska brister hos individen som förklaring till de beteenden som man tyckte sig kunna relatera till olika former av traumatiska upplevelser (van der Kolk, Weisaeth & van der Hart, 1996). Parallellt med den biologiska förklaringsmodellen kom en mer psykologiskt inriktad teoribildning att växa fram, vilken initialt utvecklades av den franske neurologen Jean-Martin Charcot. Denne influerade i sin tur Pierre Janet, som kom att fokusera på traumarelaterad dissociation och traumatiska minnen, samt Gilles de la Tourette och Joseph Babinski, som å

2

sin sida betonade suggestionens betydelse för denna typ av problematik. Då de senare kom att utöva ett stort inflytande över psykiatrin i såväl Frankrike som Tyskland blev den psykologiska synen på posttraumatisk problematik präglad av utgångspunkten att denna i grunden berodde av individens egen viljestyrka. Man ansåg m.a.o. att individen själv kunde motstå de traumatiska symtomen, om bara viljan fanns (van der Kolk, Weisaeth & van der Hart, 1996). Janet framhöll däremot den psykiska reaktionen som en effekt av traumats mycket starka inverkan. Denna styrka i intrycken resulterade i att de avskiljdes från individens medvetna minnen och medförde att denne inte själv kunde styra över deras påverkan. Det handlade således redan i detta arla skede inom teoribildningen kring den posttraumatiska stresspsykologin om antagandet om en bristande integration av de traumatiska minnena. Denna reaktion utmynnade, enligt Janet, i en minnesfobi riktad mot de traumatiska minnena, vilket i sin tur ledde till en fortsatt ofullkomlig integrering i individens förståelse av sin egen historia. De symtom som framhölls av honom utgjordes av påträngande och skrämmande perceptioner, tvångshandlingar samt återupplevande i form av olika somatiska reaktioner och ångestpåslag (van der Kolk, Weisaeth & van der Hart, 1996). Janet baserade sin förklaringsmodell på förekomsten av vad han kallade idee fixe subconsciente, d.v.s. omedvetna och fixa föreställningar, vilka etablerats tidigare i livet. Hans uppfattning var således att den traumatiska händelsen i sig inte var den bakomliggande orsaken till de uppvisade symtomen. Janet noterade dock samtidigt de kvardröjande traumatiska minnenas inverkan, tillsammans med de föreställningar händelsen gett upphov till och den betydelse som den drabbade lade vid det inträffade (Jones & Wessely, 2007). Även Sigmund Freud kom i stor utsträckning att låta sig influeras av Charcots teorier och tillät sig att citera Janet då han tillsammans med Josef Breuer utvecklade sin initiala syn på hysterins orsaker. Freud kom sedermera att i stor utsträckning överge den antagna kopplingen mellan verkliga inträffade trauman och hysteriska reaktioner till förmån för sin teori kring de intrapsykiska konflikter som uppstår p.g.a. de sexuella och aggressiva idéer och impulser vilka undertrycks hos individen och som har sitt ursprung i den s.k. oidipala krisen. Detta ställningstagande till trots kom dock Freud att även fortsättningsvis ägna verkliga traumatiska händelsers påverkan ett visst intresse (van der Kolk, Weisaeth & van der Hart, 1996). Hans slutsats blev att dessa resulterade i traumatiska neuroser, vilka orsakades av ett så stort samtidigt inflöde av yttre stimuli att dessa inte kunde hanteras och bortskaffas av psyket (Brewin, 2003). Dessa neuroser tar sig sedan, enligt Freud, bl.a. uttryck i att den traumatiska situationen återupplevs i form av påträngande drömmar, i ett kognitivt undvikande och i paralysering (Brewin, 2003; van der Kolk, Weisaeth & van der Hart, 1996). Freud särskiljde traumatiska neuroser från andra typer av neuroser då han ansåg att de symtom, inklusive eventuella drömmar, som den traumatiska händelsen gett upphov till inte kunde låta sig tolkas. Eftersom den drabbades fantasi inte bidragit till skapandet av symtomen hade de heller ingen omedveten innebörd. Enligt Freud ledde denna typ av neuroser till ett av tre möjliga utfall. Antingen klingade de av av sig själva efter en tid eller så blev de kroniska, alternativt så omformades de till en annan form av psykisk neuros, vilken Freud liksom Janet, kopplade till individens personlighet och tidigare livshistoria. Den sistnämnda utgången inträffade endast om detta kunde innebära fördelare för den drabbade såsom friställande från militärtjänst eller ekonomisk ersättning (Jones & Wessely, 2007). Den efterkommande psykoanalytiska teoriinriktningens grundläggande ståndpunkt kom att följa Freud i sin uppfattning att de uppvisade kvardröjande symtomen efter trauma hade ett intrapsykisk ursprung och att de var ett utslag av determinerande psykiska brister hos individen, varför de yttre händelsernas karaktäristika blev av underordnat intresse (Wilson, 1994).

3

Ytterligare en förgrundsgestalt inom forskningen kring de symtom som sedermera skulle komma att definieras som PTSD är Abraham Kardiner. Hans kartläggning av de posttraumatiska symtomen utgick från de observationer han gjorde hos amerikanska krigsveteraner efter första och under andra världskriget och omfattade såväl fysiologiska som psykologiska aspekter. Hos traumatiserade individer präglades de fysiologiska effekterna, enligt Kardiner, av en sänkt stimuluströskel och de psykologiska av en förhöjd benägenhet till rädsloreaktioner. Det fobiska förhållningssättet till traumat förklarade han med att individens ego på detta sätt skyddade organismen mot faror och sig själv mot hågkomster av den traumatiska händelsen (van der Kolk, Weisaeth & van der Hart, 1996). Ett synsätt som i hög utsträckning följde Freuds baserat på det denne betecknade som traumatiska neuroser eller krigsneuroser (Wilson, 1994). Kardiner noterade även att traumatiserade individer tycktes ha fastnat i traumat och han delade Janets och Freuds inställning om att dessa individer handlar som om den traumatiska situationen aldrig upphörde. Detta tolkade Kardiner som att individens uppfattning om den yttre världen och om sig själv hade genomgått en permanent förändring (van der Kolk, Weisaeth & van der Hart, 1996). Förberedelse för införande av PTSD som diagnos i DSM Under andra världskriget kom brittiska studier av elitsoldater att bekräfta tidigare iakttagelser som pekade mot att alla individer tycktes kunna drabbas av någon form av psykiatrisk problematik om de utsattes för ett allt för stort mått av stress. Detta faktum pekade därmed bort från tanken att endast vissa mindre tåliga individer kunde bli offer för stressrelaterad problematik. Däremot vidhöll man uppfattningen att man måste bära på en viss predisposition för att tillståndet skulle bli kroniskt (Jones & Wessely, 2007). Inför den tredje utgåvan av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III) tillsatte American Psychiatric Association (APA) en särskild arbetsgrupp, the Committee on Reactive Disorders, för att bringa ordning i den disparata kunskap och de skiftande beteckningar som vuxit fram ur den empiriska forskningen kring olika traumatiskt relaterade stressymtom (Saigh & Bremner, 1999). Noterbart är att denna arbetsgrupp tillkom efter det att ett grundläggande förarbete gjorts av ett antal tongivande psykiatriska kliniker vars gemensamma nämnare initialt var en starkt kritisk hållning till det då pågående kriget i Vietnam. Dessa kritiker arbetade under den gemensamma beteckningen the Vietnam Veterans Working Group med det uttalade målet att få en posttraumatisk diagnos accepterad och införd i den kommande tredje utgåvan av DSM. Man valde dock att inte enbart fokusera på krigsrelaterade trauman utan knöt även forskare till gruppen som studerat andra orsaker till likartade typer av stressreaktioner. Detta gjordes för att skapa en så bred kunskapsbas som möjligt och för att på bred front kunna bemöta de som motsatte sig ett införande av en diagnos av detta slag i DSM. The Vietnam Veterans Working Group kom sedermera att utöva ett intimt samarbete med the Committee on Reactive Disorders (Scott, 1990). Posttraumatic stress disorder (posttraumatiskt stressyndrom, PTSD) kom till slut att bli den generella benämningen på de symtom som ansågs kunna följa av en händelse som låg utanför vanliga mänskliga erfarenheter. Man specificerade även att denna typ av stressorer skulle väcka ett stort mått av obehag hos de flesta människor och att de inte kunde jämställas med normala förluster, kronisk sjukdom, affärsförluster och äktenskapliga konflikter. Man slog vidare fast att ett flertal olika typer av traumatiska händelser, såsom sexuella övergrepp, krigsrelaterade händelser, allvarliga olyckor och katastrofer kunde ge upphov till likartade psykiska symtom (Saigh & Bremner, 1999). Man fastställde vidare att problematiken kunde ha uppträtt akut, d.v.s. inom sex månader efter den traumatiska händelsen, eller att den kunde vara att betrakta som kronisk eller med fördröjd debut, om symtomen förekommit senare än sex månader efter traumat (Friedman, Resick & Keane, 2007).

4

PTSD i DSM I den definition av PTSD som kom att fastställas i DSM-III och som först publicerades 1980 ingick fyra separata diagnostiska kriteriekategorier (APA, 1980). Den första, kriterium A, innehöll kravet på att syndromet skulle ha föregåtts av en exponering som karaktäriserats av extrem stress och som, såsom nämnts ovan, låg utanför vanliga mänskliga erfarenheter. Uppfyllandet av det andra kriteriet, B, krävde att den drabbade uppvisade minst ett av tre olika återupplevandesymtom. Dessa utgjordes av plågsamma och traumarelaterade tankar; mardrömmar; eller en plötslig känsla av att den traumatiska händelsen inträffar på nytt. Kriterium C rörde upplevd psykisk stumhet och innehöll tre olika symtom, varav den drabbade måste uppvisa minst ett. De tre symtomen var minskat intresse för viktiga aktiviteter; likgiltighet eller främlingsskap inför andra; och minskade affekter. Det sista kriteriet, D, krävde uppvisandet av minst två av sex specificerade symtom, vilka inte skulle ha funnits före den traumatiska händelsen. Dessa symtom var överdriven vaksamhet eller lättskrämdhet; sömnstörningar; skuld; minnes- eller koncentrationsproblem; undvikandebeteenden; eller ett förvärrande av förekommande symtom vid exponering för traumarelaterade stimuli (Saigh & Bremner, 1999). Då DSM-III skulle revideras såg man även över de diagnostiska kriterierna för PTSD. Kriterium A behölls intakt, men de övriga kriteriekategorierna förändrades i viss mån. Beträffande kriterium B modifierade man de tidigare specificerade tre återupplevande-symtomen med att införa kriterierna att den drabbade skulle uppleva återkommande och påträngande, plågsamma minnesbilder eller drömmar av den stressgenererande händelsen; återkommande psykiskt obehag som kunde kopplas till traumat; plötsliga handlingar eller känslor utifrån en upplevelse av att den traumatiska händelsen inträffar på nytt; eller intensivt psykiskt obehag vid exponering för traumarelaterade stimuli. Av dessa nu fyra kriterier skulle den drabbade uppvisa minst ett för att diagnos skulle kunna ställas. Likaså kriterium C utvecklades och kom nu att innefatta såväl tecken på psykologisk stumhet som undvikande-beteenden. Breddningen av kriteriet medförde att kraven för diagnos höjdes från uppfyllandet av ett av tre symtom till tre av sju. Dessa symtom formulerades som undvikande av tankar eller känslor som kunde associeras till traumat; undvikande av aktiviteter eller situationer som kunde framkalla traumarelaterade minnen; oförmåga att minnas någon viktig aspekt av traumat, s.k. psykogen amnesi; påtagligt minskat intresse för väsentliga aktiviteter; känslor av likgiltighet eller främlingskap inför andra; minskade affekter; eller en känsla av att sakna framtid. Rörande kriterium D beslöt man att utelämna skuld som ett symtom och renodlade symtomkategorin till att endast omfatta tecken på överspändhet. Kravet på att minst två av sex symtom skulle förekomma för att diagnos skulle kunna ställas bibehölls dock. De nu fastställda symtomen inom denna kategori var svårighet att somna eller orolig sömn; irritabilitet eller vredesutbrott; koncentrationssvårigheter; överdriven vaksamhet; lättskrämdhet; eller fysiologisk reaktivitet vid exponering inför en situation som återspeglar någon aspekt av den ursprungliga traumatiska händelsen. Denna reviderade upplaga av DSM, DSM-III-R, som publicerades första gången 1987, kompletterades även med summariska symtombeskrivningar rörande PTSD hos barn och unga, ett inslag som kom att ingå även i de kommande utgåvorna av DSM (APA, 1987; Saigh & Bremner, 1999). Till de ovan nämnda kriterierna lades också ett varaktighetskrav som fastställde att problematiken måste ha varat i minst en månad samtidigt som man strök den akuta varianten och endast fastställde att man vid diagnos skulle specificera om debuten varit fördröjd, d.v.s. uppträtt mer än sex månader efter traumat (Friedman, Resick & Keane, 2007).

5

Inför publiceringen av DSM-IV 1994 genomfördes omfattande litteraturgenomgångar och kliniska tester för att komplettera den tidigare forskning som gjorts kring PTSD. Man fann då bl.a. att det var långt vanligare att man som individ hade exponerats för en traumatisk händelse än man tidigare antagit. Man strök därför kravet under kriterium A på att den traumatiserande händelsen skulle ligga utanför vanliga mänskliga erfarenheter. Det slogs istället fast att den traumatiserande händelsen skulle innefatta upplevandet, bevittnandet eller konfronterandet med en eller flera händelser som innebar hot om eller inträffad död, allvarlig skada eller ett hot mot den egna eller andras fysiska integritet. Till kriteriet lades även att den drabbade måste ha reagerat med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck. I den förklarande texten noterades att den exponering som ledde till en traumatisk reaktion kunde vara såväl direkt som indirekt och man poängterade bl.a. att ett sexuellt övergrepp inte nödvändigtvis behövde innefatta våld eller hot om våld för att resultera i traumatisk stress, varför t.ex. fler former av incestuösa handlingar kom att kunna utgöra en etiologisk grund för diagnos. Utöver detta omvärderade man fysiologisk reaktivitet som ett symtom på överspändhet, kriterium D, och valde istället att inkludera det i klustret av återupplevandesymtom, kriterium B. Den förra kriteriekategorin kom följaktligen att minskas med ett symtom och den senare att öka med ett symtom (APA, 2002; Saigh & Bremner, 1999), Tabell 1. Tabell 1 Diagnostiska kriterier för PTSD i DSM-IV Kriterium A. Personen har varit utsatt för en traumatisk händelse där följande ingått i bilden:

(1) personen upplevde, bevittnat eller konfronterats med en händelse eller serie av händelser som innebar död, allvarlig skada (eller hot om detta), eller ett hot mot egen eller andras fysiska integritet

(2) personen reagerade med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck. Obs: Hos barn kan detta ta sig uttryck i desorganiserat eller agiterat beteende.

B. Den traumatiska händelsen återupplevs om och om igen på ett eller fler av

följande sätt:

(1) återkommande, påträngande och plågsamma minnesbilder, tankar eller perceptioner relaterade till händelsen. Obs: Hos små barn kan teman eller aspekter av traumat ta sig uttryck i återkommande lekar.

(2) återkommande mardrömmar om händelsen. Obs: Hos barn kan mardrömmar förekomma utan att innehållet klart uttrycker händelsen.

(3) handlingar eller känslor som om den traumatiska händelsen inträffar pånytt (en känsla av att återuppleva händelsen, illusioner, hallucinationer och dissociativa flashbackupplevelser, även sådana som inträffar vid uppvaknandet eller under drogpåverkan). Obs: Hos små barn kan traumaspecifika återupprepade handlingar förekomma.

(4) intensivt psykiskt obehag inför inre eller yttre signaler som symboliserar eller liknar någon aspekt av den traumatiska händelsen

(5) fysiologiska reaktioner på inre eller yttre signaler som symboliserar eller liknar någon aspekt av den traumatiska händelsen

6

Tabell 1 (forts.) Diagnostiska kriterier för PTSD i DSM-IV C. Ständigt undvikande av stimuli som associeras med traumat och allmänt nedsatt

själslig vitalitet (som inte funnits före traumat) enligt tre eller fler av följande kriterier:

(1) aktivt undvikande av tankar, känslor eller samtal som förknippas med

traumat (2) aktivt undvikande av aktiviteter, platser eller personer som framkallar

minnen av traumat (3) oförmåga att minnas någon viktig del av händelsen (4) klart minskat intresse för eller delaktighet i viktiga aktiviteter (5) känsla av likgiltighet eller främlingsskap inför andra människor (6) begränsade affekter (t.ex. oförmåga att känna kärlek) (7) känsla av att sakna framtid (t.ex. inga särskilda förväntningar på

yrkeskarriär, äktenskap, barn eller på att få leva och åldras som andra) D. Ihållande symtom på överspändhet (som inte funnits före traumat), vilket

indikeras av två eller fler av följande kriterier: (1) svårt att somna eller orolig sömn (2) irritabilitet eller vredesutbrott (3) koncentrationssvårigheter (4) överdriven vaksamhet (5) lättskrämdhet

E. Störningen (enligt kriterium B, C och D) har varat i mer än en månad. F. Störningen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete,

socialt eller i andra viktiga avseenden. Ytterligare förändringar som gjordes inför publiceringen av DSM-IV med avseende på PTSD-diagnosen var att ställa upp kravet på att störningen skulle innebära signifikant lidande eller försämrade funktioner inom viktiga livsområden och man återinförde den akuta subkategorin av diagnosen, vilken ställdes mot en kronisk variant av störningen. Dessa två senare kategorier särskiljs på basis av om symtomen varat mindre än tre månader eller tre månader eller längre. Kravet på att problematiken skulle ha varat i mer än en månad fastställdes och kom att utgöra en viktig distinktion gentemot en ny diagnos som infördes i denna utgåva av DSM, acute stress disorder (akut stressyndrom, ASD) för vilken det fastslogs att symtomen inte fick ha en längre varaktighet än fyra veckor och att de måste ha uppträtt inom fyra veckor efter den traumatiska händelsen. Det finns stora likheter mellan dessa båda syndrom, men de skiljer sig diagnostiskt på en punkt i det att för att diagnosen ASD skall kunna ställas krävs även uppvisandet av tre av fem specificerade dissociativa symtom, Bilaga 1. Problematisering av PTSD-diagnosen En faktor som förenar de två diagnoserna PTSD och ASD men som samtidigt ger dem en särställning i förhållande till alla andra i DSM specificerade diagnoser, med undantag för diagnosen maladaptiv stressreaktion, är att de inkluderar en hänvisning till yttre preciserade

7

händelser som avgörande för att diagnos skall kunna ställas. Konsekvensen av detta blir att man kan söka fastställa ett ansvar för att dessa händelser inträffat, vilket kausalt innebär att man i vissa fall även kan knyta den psykiska problematiken till en konkret person eller myndighet, d.v.s. den instans som kan anses ha gett upphov till den traumatiserande händelsen. Detta leder i sin tur till att man som drabbad kan utkräva ansvar och ersättning för det lidande som man tvingats utstå och som fastställs i och med att man får sin psykiatriska diagnos (Friedman, Resick & Keane, 2007). Diagnosen får därmed helt andra implikationer utöver de rent kliniska, såsom t.ex. moraliska, politiska och monetära. Det är också detta kriterium, A, som är ett av de mest kontroversiella i konceptualiseringen av PTSD och kritik har riktats mot det med hänvisning till att det både är för liberalt och för konservativt. Att kriteriet skulle vara för liberalt motiveras med att dess formulering medför att en mängd mycket disparata situationer kan utgöra grund för en diagnos. Kriteriet riskerar därmed att bli allt för allmängiltigt. Samtidigt har studier visat att man kan uppfylla samtliga symtomkriterier utan att vara berättigad till en diagnos eftersom ingen konkret utlösande traumatisk situation kan fastställas. Därmed kan kriteriet samtidigt ses som allt för snävt (Rosen & Lilienfeld, 2008). Den senare problematiken har även förklarats med att vissa av de i diagnosen ingående symtomkriterierna kan vara för allmänna, vilket tar sig uttryck i att de även återfinns och specificeras inom andra psykiatriska syndrom, samt att de diagnostiska kraven för uppfyllandet av dem inte är tillräckligt högt satta. Det har därför föreslagits att man i nästa utgåva av DSM skall exkludera vissa av de nu ingående symtomen från diagnoskriterierna och att kraven för uppfyllande av de återstående skall höjas (Spitzer, First & Wakefield, 2007). Ytterligare en aspekt av PTSD-syndromet som orsakat dispyter mellan olika åsiktsläger är hur man skall se på minnesfunktionen med avseende på trauman och traumatiska minnen. Två parallella diskussioner kan här skönjas. Dels den som rör i vilken utsträckning falska minnen kan inplanteras av en extern person, dels den som berör huruvida individen själv har en tendens att skapa fiktiva minnen för att göra ett förlopp eller en reaktion begriplig (Smeets, Merckelbach, Horselenberg & Jelicic, 2005). Till detta kan en kritik av den bristande operationaliseringen av amnesibegreppet läggas. För att hävda att amnesi kan förekomma i samband med trauman måste de mätinstrument som används vara såväl valida som reliabla med avseende på det begrepp som man har för avsikt att kartlägga. Kompletterande normer för vad som kan anses vara normal respektive patologisk amnesi bör likaså tas fram. Något som ännu återstår att göra (Read, 1999). Denna debatt har en särskilt relevans då diagnostiserande av störningen ifråga baseras på att en eller flera verkliga, traumatiserande händelser skall ha inträffat, såsom specificeras under kriterium A. För att så skall kunna ske retrospektivt måste den drabbades minnesfunktion vara tillförlitlig, alternativt så måste händelsen kunna bekräftas utifrån andra reliabla källor. Konstateras kan att diskussionen kring hur PTSD-syndromet skall presenteras i nästa utgåva av DSM har börjat och att den långlivade debatten kring människans förmåga att minnas, glömma och återupptäcka tidigare glömda traumatiska upplevelser långt ifrån är över.

Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD Konsekvenserna av ett trauma beror av ett flertal olika faktorer. Som tidigare påtalats är en av de vanligaste störningarna då den traumatiska händelsen har karaktären av att vara plötslig och avgränsad utvecklandet av posttraumatiskt stressyndrom, PTSD. De determinerande faktorer som främst brukar betonas är den inblandades grad av hjälplöshet, i vilken

8

utsträckning denne var förberedd på att händelsen kunde inträffa, om den föregicks av någon varning, samt exponeringens omfattning och varaktighet (McFarlane & de Girolamo, 1996). En rad olika riskfaktorer har associerats med PTSD, vilka i sin tur kan delas upp i subgrupper. En sådan indelning som har föreslagits är mellan sådana faktorer som är utmärkande för den traumatiska händelsen i sig, sådana som den drabbade bär med sig i form av egenskaper och tidigare erfarenheter samt sådana som tillkommer efter den traumatiska händelsen. Huvuddelen av de studier som har gjorts har fokuserat på s.k. peritraumatiska faktorer, alltså sådana som kan förknippas med det som skett under den aktuella händelsen och som kan sägas beteckna händelsens svårighetsgrad. Exempel på peritraumatiska faktorer som tycks medföra en förhöjd risk för påföljande PTSD är fysisk skada, om det inträffade kan betecknas som särskilt groteskt eller hänsynslöst, om man är direkt drabbad snarare än ett vittne, stora mått av ångest samt dissociation under traumat. Faktorer som man bär med sig in i händelsen och som tenderar att höja risken är att man är kvinna, ung, har låg inkomst, utbildning eller intelligens och om man tillhör en etnisk minoritet. Till denna typ av riskfaktorer kan även läggas ens tidigare psykiatriska historia och tidigare upplevda trauman. De riskfaktorer som framför andra lyfts fram som tillkommande efter traumat är brist på socialt stöd och sekundära stressorer av t.ex. ekonomisk art (Vogt, King & King, 2007). Ett förhöjt mått av socialt stöd har å andra sidan visat sig kunna utgöra en skyddsfaktor mot PTSD-problematik (Arnberg, 2007; Layne, Warren, Watson & Shalev, 2007). Tre olika aspekter kan särskiljas då man söker belysa den process som leder fram till en posttraumatisk stressreaktion. Dessa är input från omgivningen i form av en eller flera sammanlänkade händelser, den perception och omedelbara bedömning som genereras av händelsen samt de psykologiska reaktioner som händelsen ger upphov till och som beror av hur denna händelse uppfattas. Den första aspekten, intrycken av händelsen, skiljer sig från de två påföljande då den kan sägas vara objektiv i så måtto att den kan definieras och mätas oberoende av den som drabbats. Exempel på hur man brukar referera till denna kategori är stimulus, händelse, stressor, förlust och katastrof. Den andra kategorin relaterar till hur händelsen uppfattas av den drabbade och kan t.ex. betecknas som hotfull, förlustbringande, traumatisk eller övermäktig. Den sista kategorin berör det output i form av olika psykologiska reaktioner som kan observeras hos den drabbade och som kan exemplifieras med oro, sorg eller olika stressreaktioner (Green, 1990). Då PTSD-problematiken studeras kan det vara mycket vunnet med att hålla isär dessa olika aspekter för att undvika begreppsförvirring och sammanblandning av olika typer av prediktorer. Vanligtvis utgår man i denna typ av forskning från en enskild händelse eller kategori av händelser, den första kategorin, och ser till vilka psykologiska reaktioner som uppvisas i en viss population, den sista kategorin. Dessa reaktioner söker man sedan förklara utifrån vissa prediktorer eller riskfaktorer som eftersöks i såväl den första som den andra kategorin. Det är viktigt att inte förbise tidsfaktorn då man studerar PTSD-problematik. Först och främst kan konstateras att problematiken, som nämnts ovan, måste ha varat i mer än månad för att diagnos överhuvudtaget skall kunna ställas, vilket fastställs under kriterium E (APA, 2002). Så som konstaterats av Kessler med medarbetare (1995) då de undersökte förekomsten av PTSD i den amerikanska befolkningen sker ett spontant tillfrisknande hos merparten av dem som drabbas av PTSD. Man fann i denna studie att ca. 60% av de som uppvisar en PTSD- problematik återhämtar sig. Av studien framkom vidare att den genomsnittliga varaktigheten för PTSD var 36 månader hos dem som erhållit någon form av behandling och 64 månader hos dem som ej behandlats. Här kan påminnas om att PTSD betecknas som kronisk då symtomen varat tre månader eller längre och att problematiken då ofta tenderar att bli mycket långvarig (Foa, Stein & McFarlane, 2006). Att ett tillfrisknande sker i merparten av fallen

9

måste naturligtvis tas i beaktande då man genomför en PTSD-studie. Om studien inte görs relativt lång tid efter den traumatisk händelse så kan man på goda grunder anta att en relativt stor andel av den PTSD-problematik som framkommer också mer eller mindre spontant kommer att klinga av. Att olika mätpunkter kan ge stora skillnader i resultat lyfts även fram av en av konstruktörerna av det mätinstrument som använts i denna studie för att undersöka förekomsten av posttraumatiska stressymtom, Impact of Event Scale-Revised (IES-R). En av dess konstruktörer framhåller att det kan vara svårt att vid en viss tidpunkt avgöra om den observerade problematiken är ett tecken på PTSD eller om det kan anses vara en icke-patologisk traumatisk reaktion (Weiss, 2004). Därmed inte sagt att man inte skall försöka lindra och förkorta lidandet för dem som drabbats av denna typ av problematik.

Teoretiska förklaringsmodeller

Stress response syndrome-teorin Beträffande de förklaringsmodeller som presenterats i modern tid rörande PTSD-syndromet synes det lämpligt att utgå från Mardi Horowitz stress response syndrome-teori, vilken först presenterades i mitten av 1970-talet. I denna fokuseras på de två ingående symtomkriterierna vid posttraumatisk stress, påträngande återupplevande av den traumatiska händelsen och känslostumhet. Det förra kriteriet härleder Horowitz ur det psykologiska behovet hos individen av att få tidigare inhämtad information att stämma överens med den som tillkommit p.g.a. traumat. Så länge ingen sådan assimilation skett kommer de nya minnena att fortsätta att tränga sig på, d.v.s. medvetandegöras, för fortsatt psykologiskt bearbetning. Den känslomässiga stumheten såg Horowitz, felaktigt, som ett komplementärt men icke samtidigt tillstånd till återupplevandet och förklarades med att psyket hos den traumadrabbade befann sig i ett tillstånd av överbelastning varvid olika former av undvikande inträdde som en form av psykologiskt försvar. Av den senare delen av förklaringsmodellen framgår att Horowitz utgick från den psykodynamiska synen på denna typ av problematik. Pendlandet mellan de två beskrivna tillstånden såg han som kärnan i tillfriskningsprocessen, då jaget på detta sätt skyddas mot överbelastning men samtidigt ges tillfälle att successivt bearbeta den nya information som framkommit. Noterbart är att Horowitz lyfte fram de kognitiva aspekterna inom den traumarelaterade problematiken då han i sin förklaringsmodell involverade traumats påverkan på individens bild av sig själv, av omvärlden och av framtiden liksom i det att han lyfte fram inslaget av kognitiv förändring i återhämtningsprocessen (Brewin & Holmes, 2003). Beteendeteoretisk förklaringsmodell En annan av de förklaringsmodeller som formulerats för PTSD och som i viss mån återspeglas i Janoff-Bulmans och Ehlers och Clarks modeller, vilka presenteras nedan, är den beteendeteoretiska förklaringsmodellen, som baseras på inlärningsteori. Grunden för denna teori är Hobart Mowrers tvåfaktormodell som förenar teorierna kring klassisk och operant betingning. Den klassiska betingningen innebär i detta sammanhang att den starka känslomässiga reaktion i form av rädsla och ångest som kan uppstå i samband med en traumatisk situation associeras till en del av de stimuli som omedelbart föregick situationen. Sådana stimuli kan ha en mängd olika karaktäristika och behöver inte vara en del av det omedelbara hotet, utan kan också vara en del av den omgivande kontexten. Neutrala stimuli som genom temporal association kommit att förknippas med hotfulla stimuli betecknas som betingade. Denna betingning fortgår sedan även efter det att den traumatiska situationen upphört genom att nya neutrala stimuli associeras med olika betingade stimuli och de emotionella reaktioner dessa väcker. Den operanta betingning som kompletterar modellen innebär att de betingade stimuli som uppstått kommer att bibehålla sin rädslo- och

10

ångestgenererande förmåga genom att de på olika sätt undviks. Undvikandet leder till att den drabbade inte får möjlighet till nyinlärning utan istället upplever en kortsiktig positiv konsekvens i form av ångestreduktion. Den inlärning som därmed uppkommer innebär en bekräftelse av uppfattningen att olika betingade stimuli signalerar verklig fara och att undvikandet av dessa är funktionellt för att faran skall minska. Problematiken kommer enligt denna förklaringsmodell att vidmakthållas så länge ingen ny inlärning sker som kan leda till att betingade stimuli åter blir neutrala (Brewin & Holmes, 2003). Theory of shattered assumptions Ronnie Janoff-Bulman tar i sin förklaringsmodell, benämnd theory of shattered assumptions, fasta på antagandet om en psykologisk oförmåga att hantera ny information som inte överensstämmer med individens tidigare antaganden om sig själv och sin omvärld. Hon lägger fram tre grundantaganden som särskilt betydelsefulla då man försöker förstå en traumatisk händelses inverkan. Dessa rör händelsens påverkan på individens upplevelse av omvärlden som välvillig, på omvärlden som meningsfull och på individens inställning till värdet hos det egna jaget (Janoff-Bulman, 1992). Man kan i Janoff-Bulmans teori spåra tydliga influenser från andra s.k. schemamodeller vilka tar sin utgångspunkt i personlighets- och socialpsykologi. Schemana utgörs av de grundantaganden och föreställningar som styr vår perception och tolkning av inkommande information. Gemensamt för dessa modeller är antaganden om att traumatiska händelser ofta är inkompatibla med sedan tidigare existerande antaganden och att bearbetandet av en traumatisk upplevelse kräver någon form av modifiering av tidigare antaganden. Sådan modifiering sker antingen genom assimilation, d.v.s. ett införlivande av ny information i ett befintligt schema, eller ackommodation som innebär att ett befintligt schema förändras som ett resultat av den nytillkomna informationen. Fyra generella grundantaganden har föreslagits av Seymour Epstein: att världen är välvillig, att den är meningsfull, att det egna jaget har ett värde och att andra människor går att lita på. Dessa antaganden antas bli fundamentalt ifrågasatta vid en traumatisk händelse, vilket kan resultera i att den drabbade omvärderar delar av händelsen, t.ex. sin egen roll i det inträffade, för att upplevelsen skall kunna assimileras med tidigare antaganden. Alternativt kan den drabbade anpassa vissa av sina grundantaganden så att den traumatiska upplevelsen överensstämmer bättre med dessa, s.k. ackommodation (Cahill & Foa, 2007). Att vissa händelser får en så kraftig och långvarig effekt beror enligt Janoff-Bulman på att den drabbade både reagerar med ett mycket stort mått av ångest och rädsla inför det omedelbara hotet, vilket ofta innebär ett hot mot det egna eller någon annans liv, och med en inre, existentiell ångest som ett resultat av upplevelsen att ens tidigare föreställningar om den egna förmågan och omvärlden inte längre gäller. Janoff-Bulman benämner detta som the double dose of anxiety. Beträffande naturkatastrofer konstaterar hon att dessa ofta rubbar individens världsuppfattning p.g.a. sin slumpmässighet, men att de i regel inte har så stor negativ inverkan på tilltron till andra människor. I övrigt ansluter hon sig till inlärningsteorins antaganden om första och andra gradens betingning som förklaring till hur vissa stimuli kan komma att få en så starkt ångestframkallande effekt hos traumatiserade individer (Janoff-Bulman, 1992). Mer allmänt kan antas att om man som bemästringsstrategi primärt fokuserar på den egna förmågans betydelse för hur man klarar sig i en kritisk situation, så ökar risken för att en traumatisk upplevelse resulterar i ett tvivel på ens egna resurser. Ett sådant ifrågasättande av den egna förmågan bör med utgångspunkt i ovanstående modell i sin tur leda till ett större mått av PTSD-symtom. Ehlers och Clarks kognitiva modell Utpräglat kognitiva förklaringsmodeller baseras på antagandet att det är tolkningen av det som sker, snarare än händelsen i sig, som väcker de känslomässiga reaktionerna. Då

11

ångestreaktionen blir mer intensiv än nödvändigt eller pågår längre än vad som kan förväntas menar man inom denna teoribildning att det beror på tolkningsfel eller dysfunktionella tolkningar av det man upplever (Cahill & Foa, 2007). Anke Ehlers och David M. Clarks kognitiva modell för samman två kognitiva element. Det ena elementet är den traumautsattes tolkning av externa omvärldsrelaterade hot och interna självbildsrelaterade hot. Det andra elementet är den ofullständiga och icke integrerade minnesbilden som kan uppkomma vid ett trauma. Grundläggande för förklaringen till att vissa traumadrabbade individer inte återhämtar sig är antagandet om att de inte uppfattar det hot de utsatts för under den traumatiska händelsen som avgränsat i tiden. Det upplevs istället som ständigt pågående, även efter det att den drabbade lämnat den hotfulla situationen. Hotet får därför en karaktär av att vara kontinuerligt, övergripande och med vittgående konsekvenser för den drabbades framtid. Tolkningar görs, enligt Ehlers och Clark, i samband med traumatiska händelser av en mängd olika intryck. Dessa kan emanera från själva händelsen i sig och dess förlopp, de egna initiala psykiska reaktionerna, omgivningens samtidiga och påföljande reaktioner samt sekundära traumarelaterade stressorer, t.ex. fysiska men och psykosociala konsekvenser. Om tolkningarna är av negativ art tar de sig uttryck i de olika negativa känslor som utmärker syndromet. Dessa negativa känslor vidmakthålls sedan av de copingstrategier och de olika former av undvikande som individen använder sig av för att minska sitt lidande. Konsekvensen blir att de ursprungliga tolkningarna och minnesbilderna ej blir ifrågasatta och omvärderade. Enligt Ehlers och Clark, leder denna bristande bearbetning av den traumatiserande händelsen och ofullständiga minnesintegreringen till att PTSD-reaktionen kvarstår. Den ofullständiga integreringen av de traumatiska minnena förklarar enligt dem de svårigheter den drabbade kan ha att på eget initiativ återhämta minnen från den inträffade händelsen, samtidigt som sådana minnen återkommer utanför den drabbades kontroll. Likaså förklarar det varför minnena upplevs i nutid snarare än i dåtid och varför det är svårt att koppla dem till påföljande information om händelsens konsekvenser, liksom varför de så lätt väcker fysiska reaktioner som liknar dem som den drabbade upplevde under den traumatiska händelsen. Man ansluter sig vidare inom denna teoribildning till det inlärningsteoretiska synsättet i sitt antagande att det vid traumatiska händelser sker en särskilt stark koppling mellan obetingade och betingade stimuli, samt mellan stimuli och respons. Detta är, menar man, en adaptiv funktion för att människan snabbt skall varslas om fara, men som även kan få den maladaptiva följden att mycket vaga stimuli liksom stimuli som påverkar individen utan att denne är medveten om dem kan generera en stark fysisk och psykisk respons. Om den under traumat mottagna informationen bearbetas utifrån samtidigt inkommande sensoriska intryck, s.k. datastyrd bearbetning, är risken för en bristande integrering av händelsen i den autobiografiska minnesbanken avsevärt större, menar man, än om den mottagna informationen bearbetas konceptuellt, d.v.s. utifrån situationens betydelse för den drabbade och med syftet att organisera och förankra informationen i den rådande kontexten. En sådan datastyrd bearbetning leder i sin tur till en förhöjd risk för långvariga PTSD-symtom (Ehlers & Clark, 2000). Utifrån denna modell kan antas att om en katastrofdrabbad förälder tolkar sin upplevelse under traumat som en otillräcklig förmåga att skydda sitt barn, så är risken stor att detta leder till starka negativ känsloupplevelser och bristfälligt integrerade minnen av det inträffade. Detta kan i sin tur lägga grunden för en långvarig PTSD-problematik. Emotional processing theory Emotional processing theory tar sin utgångspunkt i två fundamentala antaganden. Det ena innebär att ångestproblematik ses som en konsekvens av i minnet bevarade patologiska rädslostrukturer. Sådana strukturer innehåller sammanlänkade representationer av fruktade stimuli och rädsloresponser, samt den betydelse som dessa ges. Då information från omgivningen matchar någon del av den information som lagrats i en sådan minnesstruktur

12

aktiveras denna, vilket resulterar i kognitiva, beteendemässiga och fysiologiska ångestreaktioner, såsom flykt- eller undvikandebeteenden och stresspåslag. Denna aktivering blir patologisk då stimuli som ingår i rädslostrukturen inte utgör en korrekt återgivning av omvärlden. Detsamma gäller då i sig ofarliga stimuli involverats i rädslostrukturen och på så vis väcker olika former av ångestreaktioner eller då de väckta reaktionerna motverkar ett mer adaptivt beteende. Modellens andra antagande slår fast att en framgångsrik behandling av en ångestproblematik implicerar ett modifierande av den patologiska rädslostrukturen. Detta uppnås genom att ny information, som inte är kompatibel med den tidigare lagrade felaktiga informationen, integreras i rädslostrukturen. Den felaktiga och patologiserande informationen kommer därmed att korrigeras eller elimineras, varvid problematiken klingar av (Cahill & Foa, 2007). Dual-representation theory Dual-representation theory utgår från antagandet om två parallella minnes- eller representationssystem, verbalt åtkomligt minne, verbally accessible memory (VAM), och minnen som är åtkomliga via situationsrelaterade faktorer, situationally accessible memory (SAM). Åtskiljande för dessa minnessystem är i vilken utsträckning den i minnessystemet lagrade informationen initialt processats på en medveten nivå. De minnen som lagras i VAM kan återhämtas om och när så önskas och de kan även kommuniceras verbalt till omgivningen. Dessa minnen har genomgått en relativt lång bearbetningsprocess på medveten nivå, varför de är relativt väl integrerade i den autobiografiska minnesbanken och den individuella kontexten. Dock är de inte så informationsmässigt omfattande eftersom de bygger på inkodning genom aktiv uppmärksamhet, en uppmärksamhet som kan vara såväl splittrad som avgränsad i en traumatisk och hotfull situation. Inkodningen i detta minnessystem, VAM, kräver också medveten bearbetning av stimuli i arbetsminnet, vars kapacitet ofta är begränsad då man upplever ett stort stresspåslag. Denna typ av minnen inbegriper både sådana primära emotionella upplevelser som väcks i den hotfulla situationen, t.ex. rädsla, hjälplöshet och ångest, och de sekundära emotionella upplevelser som uppstår som en konsekvens av det inträffade och den tolkning av detta som individen gör, t.ex. sorg och skuld. Till detta läggs även information om olika fysiska reaktioner, sensoriska intryck och den mening den drabbade ger det inträffade om sådan information medvetet noterats under traumat. De minnen som integrerats i SAM, vilka är mer omfattande och mindre disparata till sin karaktär, baseras på intryck som blivit avsevärt mindre bearbetade på en medveten nivå. Exponeringen för dessa intryck, vilka t.ex. utgörs av synintryck och dofter, var allt för kortvarig eller perifer för att de skulle väcka den drabbades uppmärksamhet och de kom därför inte att ingå i VAM. Utmärkande för dessa minnen är att de ofta återkommer hos den drabbade som s.k. flashbacks, d.v.s. det som i DSM specificeras som påträngande och plågsamma minnesbilder, tankar eller perceptioner relaterade till den traumatiska händelsen. Dessa flashbacks skiljer sig från vanliga minnen i det att de är mer detaljerade och känsloladdade. De minnen som lagrats i SAM har p.g.a. det låga måttet av bearbetning inte kodats verbalt och kan därför inte heller nås på viljestyrd väg så som de minnen som lagrats i VAM. Återhämtandet av dessa minnen sker istället automatiskt, som ett resultat av att den traumatiserade individen befinner sig i en kontext som till sin karaktär eller innebörd påminner om den tidigare upplevda traumatiska händelsen. Denna likhet kan utgöras av såväl inre tillstånd och tankar hos den drabbade som av intryck som uppträder i den yttre miljön. Den autobiografiska integreringen av SAM-minnena är inte heller lika omfattande, varför de kan upplevas som fristående från andra mer ideografiskt förankrade minnen. De kan inte heller på samma sätt som VAM-minnena påverkas av nya intryck. De emotionella reaktioner som lagras i detta minnessystem utgörs endast av de s.k. primära emotioner som den drabbade upplevde under den traumatiska händelsen. Dock kan dessa även innefatta känsloupplevelser

13

som uppstått genom en mer komplex, om än icke medveten, situationsbearbetning, såsom t.ex. ilska och skam. Efter traumat följer vad man betecknar som en emotionell processfas vilken kan få tre olika utfall: fullbordan eller integrering, de traumatiska minnena har då tillfullo processats och integrerats i förståelsen av det inträffade, av den egna personen och av omvärlden; fortsatt kroniskt emotionellt processande av de minnen som lagrats i VAM och SAM; alternativt förtida inhibition av det emotionella processandet som är ett resultat av olika undvikandestrategier (Brewin, Dalgleish & Joseph, 1996; Brewin & Holmes, 2003).

Förlust och PTSD Förlust i form av dödsfall PTSD bör särskiljas från andra psykologiska störningar utlösta av förluster av närstående då man numera inte per automatik betraktar sådana förluster som potentiella stressorer. Som framgått i redovisningen av hur definitionen av PTSD har förändrats har ett fokusskifte skett mot ett större betonande av den traumatiserande händelsens karaktäristika och den drabbades emotionella reaktion. Detta har medfört att händelser som i sig inte är att betrakta som extraordinära kan vara potentiellt traumatiserande då man tar de specifika omständigheterna och reaktionerna i beaktande. Dock framgår det av DSM-kriterierna för PTSD att exponering för död och dödsfall betraktas som en uttalad riskfaktor för vidare utvecklande av denna störning. Noterbart är att många av de symtom som är vanligt förekommande i samband med förlust av en nära anhörig sammanfaller med de symtom som är utmärkande för PTSD. Exempel på detta kan vara återkommande och påträngande minnesbilder, återkommande, oroande drömmar och dissociativa flashbackupplevelser, psykisk smärta då man på olika sätt blir påmind om den omkomne samt annan psykisk påverkan som t.ex. sömn- och koncentrationsproblem och irritabilitet (Rando, 1993; Stamm, 1999). Denna iakttagelse bekräftas av Eileen E. Rinear i hennes studier av föräldrar till barn som mördats. Hon konstaterar att dessa föräldrars reaktioner i större utsträckning liknar de man förknippar med PTSD än de symtom som förknippas med sorg och sorgearbete (Stevens-Guille, 1999). Det kan vidare vara på sin plats att framhålla distinktionen mellan PTSD och komplicerad sorg, complicated grief, tidigare benämnt traumatic grief. PTSD och komplicerad sorg visar upp en stor överensstämmelse. Båda syndromen inbegriper t.ex. olika former av återupplevande, undvikande och överdriven vaksamhet, men dessa likheter tar sig i viss mån olika uttryck. Återupplevande behöver vid komplicerad sorg exempelvis inte leda till förhöjd ångest utan kan i stället vara ett sätt att söka tröst genom att minnas den bortgångne. Likaså skiljer sig undvikandekriteriet åt ur ett kvalitativt perspektiv i det att det vid komplicerad sorg tar sig uttryck i ett socialt tillbakadragande emedan det vid PTSD utgör undvikanden av ångestväckande stimuli och snarare kan ta sig uttryck i form av emotionell stumhet. Den överdrivna uppmärksamhet som utgör ett symtom i båda syndromen tycks vid komplicera sorg syfta till att söka i omgivningen efter stimuli som kan återuppväcka minnet av den döda. Vid PTSD syftar det istället till att undvika stimuli som kan generera ångest (Gray, Prigerson & Litz, 2004). Riskfaktorer i samband med förlust Generellt har fyra kategorier lyfts fram rörande potentiella riskfaktorer i samband med förlust p.g.a. dödsfall. Dessa omfattar vilken typ av dödsfall det rör sig om, vilken relation den efterlevande hade till den omkomna, utmärkande karaktäristika hos den efterlevande samt sociala omständigheter kring den efterlevande (Parkes, 1985). Som ytterligare en riskfaktor kan man lägga till utmärkande karaktäristika hos den omkomna.

14

Typ av dödsfall Att svåra och plötsliga förluster kan ge upphov till allvarlig psykiatrisk problematik är väl känt (Parkes, 1985; Raphael, Martinek & Wooding, 2004). I en studie av en svensk population rörande sjuklighet hos efterlevande i samband med plötsliga dödsfall fann man att dödsfall beroende på olyckshändelse gav en signifikant förhöjd psykiskt relaterad sjuklighet, vilket däremot inte gällde för dödsfall efter en lång tids sjukdom (Lundin, 1984). I en annan svensk studie kring PTSD i hela befolkningen, med avseende på prevalens och riskfaktorer, kunde man konstatera att plötslig och oväntad förlust av en närstående tycktes kunna predicera förekomsten av PTSD. Till denna iakttagelse kan läggas det resultat som i samma studie pekar mot att PTSD-problematik prediceras av hur uppskakande, distressing, den traumatiska händelsens var för den drabbade (Frans, 2003). Noteras kan att då faktorerna plötslighet i förlusten, suddenness, och typ av dödsfall, som i sin tur delats upp i subgrupperna våldsamt, violent, eller naturligt, natural, studeras var för sig har man funnit att det är typ av dödsfall som är den faktor som tycks predicera eventuell PTSD-problematik (Kaltman & Bonanno, 2003). Det finns vidare indikationer på att inte bara direkt utan även indirekt exponering för ett plötsligt och oväntat dödsfall i familjen kan resultera i PTSD, d.v.s. man kan utveckla denna typ av problematik utan att själv ha behövt bevittna hur familjemedlemmen omkom (Amick-McMullan, Kilpatrick & Resnick, 1991). En förklaring till att plötslighet i dödsfallet har denna påverkan kan vara att den drabbade inte får samma tid på sig att mobilisera sina egna resurser, varvid denne upplever ett förhöjt mått av hjälplöshet (Rando, 1993). Detta kan i sin tur resultera i en mer negativ tolkning av den traumatiska händelsen. Något som enligt Ehlers och Clark torde öka risken för PTSD. Då Norris, Friedman, Watson, Byrne et al. (2002) gjorde en sammanställning av 160 katastrofrelaterade studier kunde man konstatera att den vanligaste psykiatriska konsekvensen som framkom av dessa var PTSD. Man har vidare funnit att det tycks föreligga ett signifikant samband mellan förekomsten av dödsfall eller skador bland närstående och utvecklandet av PTSD då man drabbas av en naturkatastrof (Armenian, Morikawa, Melkonian, et al., 2000; Basoglu, Salcioglu & Livanou, 2002; Caldera, Palma, Penayo & Kullgren, 2001). Relation till den omkomne: förlust och hot om förlust av barn Att mista ett barn har likaså konstaterats utgöra en typ av förlust som förhöjer risken för psykisk problematik (e.g. Lundin, 1984). Dock skall framhållas att resultaten från en stor del av de studier som gjorts på området kan ifrågasättas på metodologiska grunder, varför denna typ av förlusts verkliga inverkan till stor del fortfarande är outredd (Dijkstra, 2000). Att denna typ av förlust ändå skulle kunna vara särskilt problematisk kan bero på den speciella typ av ömsesidiga och känslomässiga bindning som finns mellan förälder och barn (Sanders, 1993). Denna bindning mellan barnet och föräldern har kommit att benämnas anknytning, attachment bond, och har i sin etologiska form utvecklats av John Bowlby. Han ansluter sig i denna teori till ståndpunkten att det yttersta syftet med våra medfödda beteenden, inklusive anknytningen mellan barn och föräldrar, är att säkra det genetiska arvet vilket bärs vidare av vår biologiska avkomma. Anknytningens främsta funktion är att påverka barnets och förälderns beteenden så att barnet på ett adaptivt sätt skyddas mot yttre hot (Bowlby, 1997; Cassidy, 1999). Bowlby fokuserade så gott som uteslutande på barnets anknytningsbeteenden då han formulerade sin teori. Förälderns beteenden mot barnet, vilket ofta är en spontan reaktion på barnets anknytningsbeteenden, benämnde han som omvårdnadsbeteenden, caregiving behavior. Bland dessa lyftes inte minst förälderns beredskap för att vid behov snabbt kunna återknyta den fysiska närheten till sitt barn fram (Bowlby, 1997). Denna del av teoribildningen har främst vidareutvecklats av Carol George och Judith Solomon. De utgår, liksom Bowlby, från ett etologiskt perspektiv och antar på samma sätt som han att det överordnade syftet med detta beteende är att skydda avkomman och fortlevnaden av de egna

15

generna. Enligt George och Solomon aktiveras omvårdnadsbeteendet av att föräldern uppfattar de intryck som emanerar från barnet eller den situation barnet befinner sig i som ett tecken på att barnet är utsatt för fara. De intryck som främst aktiverar denna typ av beteende är separationer, hot mot barnet och olika verbala och icke-verbala signaler från barnet då dessa indikerar obehag eller att barnet behöver hjälp. Ofrivillig separation och oförmåga att erbjuda skydd väcker känslor av ångest, sorg, ilska och förtvivlan hos föräldern. George och Solomon påpekar dock att man inte kan uttala sig om könsskillnader mellan föräldrarna inom ramen för denna teori eftersom fädernas interaktion med sina barn inte blivit tillräckligt undersökt (George & Solomon, 1999). Ju större hot mot barnets välbefinnande, desto starkare reaktioner, framför allt ångest, kan man anta väcks hos föräldern. Noterbart är även att föräldern snarare prioriterar att skydda sitt barn än sig själv, då den upplever att barnets eller bådas säkerhet är hotad (Weiss, 1993). Att föräldrar tycks ha ett starkt behov av att vara nära sitt barn i en traumatisk situation bekräftas av en studie som gjorts med utgångspunkt i det norska enkätmaterial som insamlats efter flodvågskatastrofen. Av denna framgår det att föräldrar som reste tillsammans med barn uppvisade fler posttraumatiska symtom om de inte varit tillsammans med och haft ansvar för sitt barn då flodvågen drog in än om man varit ansvarig för sitt barn (Nilsen, 2007). Detta resultat kan tas som intäkt för att man som frånvarande förälder upplever ett större mått av hjälplöshet än den förälder som var med då flodvågen kom. Då man undersökt anknytningens betydelse för reaktionen på ett plötsligt dödsfall har man funnit att anknytningen till den omkomne har en större påverkan än den relation denna och den efterlevande hade (Reed & Greenwald, 1991). Noteras kan att Bowlby anser att just naturkatastrofer har en särskild inverkan på föräldrar i det att de väcker ett mycket starkt och långvarigt behov av att hålla samman med eller söka återförening med sina barn, för att därigenom minska rädsloreaktionen hos föräldern (Bowlby, 1998). Att inte enbart förlust av barn utan även hot mot ens barns liv kan ge upphov till PTSD synes resultatet av en mindre studie peka mot. Denna studie jämförde två grupper av föräldrar vars barn antingen ansågs löpa en låg eller en hög risk att omkomma då de skrevs in för sjukhusvård. Av resultatet framgår att föräldrarna i högriskgruppen uppvisade en signifikant högre grad av PTSD än föräldrarna i lågriskgruppen. Noterbart är att föräldrarna i högriskgruppen uppvisade fler PTSD-symtom än de barn som ingick i samma grupp (Landolt, Boehler, Schwager, et al., 1998). Att föräldrar tycks reagera starkare än sina barn då deras barn utsätts för en traumatisk händelse har även bekräftats av andra studier (Barakat, Kazak, Meadows, et al., 1997; Stuber, Gonzales, Meeske, et al., 1994). Ett antagande som kan göras i detta sammanhang är att föräldrarna till barn som är under livshot utsätts för multipla trauman i det att detta hot väcker flera olika parallella reaktioner. Man torde i en sådan situation uppleva mycket starka negativa känslor av såväl skräck som hjälplöshet. Befinner man sig dessutom själv i en livshotande situation bör dessa starka känslor accentueras än mer. Det är därför rimligt att anta att de som samtidigt konfronteras med hot mot sitt eget liv och mot sitt barns liv bör uppvisa en större grad av posttraumatiska stressymtom än de som på samma sätt uppfyller kriterium A för PTSD, men som inte behöver uppleva att även deras barn är hotat. Som ett stöd för detta antagande kan framhållas det resultat som framkommit i en metastudie av Ozer, Best, Lipsey och Weiss (2003) och som indikerade att intensiva emotionella peritraumatiska responser som rädsla, skräck, hjälplöshet, skuld och skam medför signifikant fler PTSD-symtom eller en större risk för fullskalig PTSD. En annan metastudie som gjorts på området pekar mot att traumats svårighetsgrad, trauma severity, utgör en större riskfaktor för utvecklandet av PTSD än t.ex. pretraumatiska faktorer. I denna studie, som omfattade en

16

sammanställning av 49 studier, fann man att just denna riskfaktors korrelation med PTSD var .23 (Brewin, Andrews & Valentine, 2000). Till den psykobiologiska förklaringen av föräldrars starka reaktion på att förlora eller separeras från sitt barn kan en kulturell läggas, vilken tar fasta på den i västvärlden radikalt minskade barnadödligheten. Denna kan ha bidragit till att vi idag lägger avsevärt större vikt vid ett barns frånfälle än man gjorde under tidigare epoker eller gör i andra typer av samhällen. Detta kan exemplifieras med att vi numera arrangerar ungefär samma ceremonier för barn som för vuxna då de dör, vilket inte var kutym under tidigare århundraden, och att man vinnlägger sig om att bevara det omkomna barnets minne på olika sätt (Blauner, 2007). Med utgångspunkt i ovanstående kan konstateras att förlustdrabbade föräldrars uppvisar en särskilt stor sårbarhet och att verklig förlust och hot om förlust är två skilda förklarings-faktorer. Då denna sårbarhet antas överskugga riskerna med eventuell peritraumatisk separation och ovisshet om närståendes öde har de frågeställningar som formulerats kring dessa två variabler avgränsats till att endast omfatta de icke förlustdrabbade föräldrarna. Det är således hot om förlust som därmed studerats. Utmärkande karaktäristika hos den efterlevande och den omkomne Omkommer barnet under våldsamma omständigheter kan detta ge upphov till långvarig PTSD-problematik. Denna problematik tycks dock skilja sig åt mellan kvinnor och män i det att kvinnor rapporterar ett initialt högre mått av PTSD. Det kan vidare existera en interaktion mellan kön och tid, då det finns indikationer på att männens problem ökar över tid emedan kvinnornas minskar (Murphy, Braun, Tillery, et al., 1999; Murphy, Johnson, & Lohan, 2002). Att kvinnor kan antas ha en större sårbarhet med avseende på PTSD har bekräftats av en nationell PTSD-studie som genomförts i USA. Man kunde av denna utläsa att kvinnor i större utsträckning än män rapporterade PTSD-symtom som en följd av naturkatastrofer och livshotande olyckor (Kessler, Sonnega, Bromet, et al., 1995). Det till synes större måttet av sårbarhet hos kvinnor bekräftades av en svensk studie i vilken man fann att kvinnors högre prevalens av PTSD kvarstod även då man kontrollerade för typ av trauma (Frans, 2003). Detta resultat har också framkommit vid ett flertal andra studier (Olff, Langeland, Draijer et al., 2007; Tolin & Foa, 2006). Betydelsen av det omkomna barnets respektive föräldrarnas ålder för föräldrarnas sorgereaktion har också undersökts varvid en korrelation mellan dessa två faktorer har framkommit. Resultaten pekar mot att ju äldre barnet är då det omkommer, desto starkare reagerar föräldrarna. Å andra sidan tycks föräldrarnas ålder då de förlorat ett barn ha en negativ korrelation med påföljande psykologisk problematik, d.v.s. ju högre ålder på föräldrarna desto lägre mått av problematik (Dijkstra, 2000; Gamino, Sewell & Easterling, 1998). En föreslagen förklaring till att det omkomna barnets ålder skulle korrelera med föräldrarnas reaktion är att den ömsesidiga anknytningen mellan barn och föräldrar blir starkare ju äldre barnet blir. Detta kan i sin tur bero på att barnets s.k. reproduktiva värde ökar ju äldre det blir. Med reproduktivt värde avses här i vilken utsträckning ens barn potentiellt kan antas bidra till kommande generationers fortlevnad. Denna förväntan antar man utvecklas kurvlinjärt och bör vara som högst under den tidigare delen av vuxenlivet. Motsvarande förväntan finns f.ö. på föräldrarna, vars reproduktiva värde sjunker ju äldre de blir. Denna teori kan även användas för att förklara könsskillnader i den psykologiska reaktionen (Archer, 1999). Att föräldrars reaktion korrelerar negativt med deras ålder har förklarats med att de med ökande ålder också tillgodogör sig fler och mer effektiva copingstrategier vilka de kan använda sig av för att hantera sin reaktion på förlusten (Dijkstra, 2000).

17

Sammanförande av vissa riskfaktorer hos den aktuella populationen Vid en tidigare korrelationsanalys av det datamaterial som ligger till grund för denna studie har man funnit en kumulativ effekt av exponeringsgraden på rapporterade PTSD-symtom. Exponeringsgraden operationaliserades då som upplevt livshot och eventuell förlust av nära anhörig eller vän. Ett för den här föreliggande studien särskilt intressant resultat var att den grupp som uppvisade den mest förhöjda risken för posttraumatisk stressreaktion var den som rapporterat förlust av barn (Bergh Johannesson, Lundin, Michel, et al., submitted manuscript). I en parallell studie med ett annat sample ur samma population fann man inte samma starka påverkan av förlust av en viktig person, loss of a significant person. I denna studie hade i stället exponeringsfaktorn livshot en större effekt på efterkommande PTSD-symtom. Dock fann man även här en kumulativ effekt av olika stressorer, där faktorn förlust av en viktig person bidrog till att höja risken för PTSD då den lades till upplevt faktorerna livshot och vistelseplats då flodvågen drog in (Wahlström, Michélsen, Schulman & Backheden, 2008). Som ytterligare bekräftelse på föräldrars sårbarhet i detta sammanhang kan noteras att det av en norsk studie av tsunamins psykologiska effekter framgår att av de i studien ingående föräldrarna som rest med barn mellan 6 och 18 år uppvisade 20 % en hög grad av posttraumatiska symtom 10 till 12 månader efter katastrofen. Denna andel hade dock sjunkit till 6 % då en uppföljningsstudie gjordes 30 månader efter tsunamin (Jensen, Dyb, Hafstad, et al., 2008). Noterbart är att denna studie inte primärt riktade sig till föräldrar som förlorat barn i samband med tsunamin, utan till de barn och föräldrar som tillsammans drabbats av och överlevt katastrofen. Sociala omständigheter kring den efterlevande Det kan vara av intresse att påpeka att man har funnit skillnader då man undersökt psykologiska reaktioner på att förlora en maka eller make och att förlora ett barn under våldsamma omständigheter. Vid jämförelse av de båda grupperna med matchade kontroller som inte drabbats av någon förlust fann man att de som förlorat sin maka eller make redovisade ett större mått av problem än de som förlorat ett barn. Detta kan enligt författarna till studien möjligen bero på att förlusten av en partner samtidigt innebär ett minskat mått av trygghet, mindre tillgång till socialt stöd samt exponering för fler posttraumatiska stressorer, t. ex. ekonomiska problem. Dock påpekar man att skillnaden även kan bero på en skevhet i urvalet där de som förlorat ett barn och som klarat denna förlust relativt väl var överrepresenterade. Denna studie var inte heller inriktad mot att undersöka eventuella PTSD-symtom (Lehman, Wortman & Williams, 1987). Resultatet är dock samstämmigt med det som Holmes och Rahe (1967) kom fram till då de i en studie ställde olika livshändelser mot varandra. Det konstaterades i denna att den allra svåraste händelsen att hantera förmodligen skulle vara förlust p.g.a. dödsfall av en maka eller make. En händelse som bl.a. ställdes mot förlust av en annan nära familjemedlem, dock inte explicit mot förlust av barn.

18

Syfte och frågeställningar Huvudsyftet med studien är att undersöka om man som förälder är särskilt sårbar jämfört med andra drabbade då man utsätts för ett trauma motsvarande den tsunami som överraskade så många svenskar julen 2004. Det är således en risk- eller skyddsfaktoranalys som kommer att utgöra studiens huvudsakliga fokus. Skillnader i reaktion och återhämtning mellan olika grupper av föräldrar och andra tsunamidrabbade kommer att undersökas, med avseende på posttraumatisk stressreaktion (fråga 1). Till denna första övergripande frågeställning fogas sedan tio underliggande frågeställningar. Dessa lyder:

2. Finns det skillnader inom föräldragruppen och mellan denna grupp och andra grupper med avseende på bakgrundsvariablerna kön och utbildning?

3. Predicerar åldern hos föräldrar som reste med barn skillnader i den posttraumatiska stressreaktionen?

4. Finns det en skillnad i den posttraumatiska stressreaktionen mellan de föräldrar som reste tillsammans med sina barn och de föräldrar som reste själva?

5. Finns det en skillnad i nivån på den posttraumatiska stressreaktionen mellan de föräldrar som förlorade barn och de som inte förlorade barn?

6. Finns det en korrelation mellan ålder och posttraumatisk reaktion hos de förlustdrabbade föräldrarna? Här avses såväl det omkomna barnets ålder som föräldrarnas ålder vid förlusten.

7. Finns det en skillnad i icke förlustdrabbade föräldrars alternativt förlustdrabbade föräldrars reaktion om de har haft eget, delat eller inget ansvar för barn då de drabbades av tsunamin?

8. Uppvisar de icke förlustdrabbade föräldrarna skillnader i sin posttraumatiska reaktion då de delas upp i olika grupper med avseende på eventuell peritraumatisk separation från barnet?

9. Hur kan olika grad av ovisshet om ens barns öde, med avseende på varaktighet i tiden, ha påverkat de icke-förlustdrabbade föräldrarnas reaktion?

10. Finns det en korrelation mellan den typ av bemästringsstrategi som man som drabbad anger som orsak till att man överlevde tsunamin och det mått av PTSD-problematik som man redovisar?

11. Finns något samband mellan föräldraskap och vilken bemästringsstrategi som man attribuerar sin överlevnad till?

Utfallsvariabeln som undersökts i samtliga fall är rapporterade PTSD-symtom. Eftersom två enkäter hunnit distribuerats då studien genomförs kommer även undersökning av vissa variablers förändring över tid att göras.

Hypotes 1 De föräldrar som drabbats av förlust av barn kommer att rapportera signifikant förhöjda värden på den skala som mäter posttraumatisk stress (IES-R), jämfört med icke förlustdrabbade föräldrar. Hypotes 2 Ju större vikt man lägger vid den egna förmågan att klara sig i samband med mycket hotfulla händelser, såsom den här undersökta flodvågskatastrofen, desto högre genomsnittlig nivå av PTSD-symtom rapporterar man.

19

Metod Design Studien har en mellangrupps-design genom att det undersökta samplet initialt delats in i olika grupper dels med avseende på föräldraskap och dels utifrån olika egenskaper hos föräldrarna. Till detta har en longitudinell inomgrupps-design lagts i form av en jämförelse mellan och inom grupperna baserat på de data som erhållits vid två i tiden skilda mätningar. Urval Det empiriska material studien baseras på är hämtat från de data som insamlats av Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri, KcKP, vid Institutionen för neurovetenskap, Uppsala universitet, i samarbete med Enheten för kris- och katastrofpsykiatri, Stockholms läns landsting och Institutionen för medicinsk epidemiologi och statistik vid Karolinska institutet. Materialet har insamlats i form av enkäter vilka sänts ut i två omgångar, 14 månader samt 34 månader efter flodvågskatastrofen i Sydostasien julen 2004. Ingen ersättning har utgått till deltagarna. Tsunamistudien har godkänts av etikprövningsnämnden. Efter flodvågskatastrofen upprättade Rikskriminalen en lista över dem som anlände till Sverige mellan 27 december 2004 och 15 januari 2005. Totalt kom 16 079 personer att upptas på denna lista, varav 12 840 var 18 år eller äldre vid registreringstillfället. Urvalet för de båda enkätundersökningarna baseras på de personer som ursprungligen registrerats på Rikskriminalens lista och som var hemmahörande i någon av de tre stora sjukvårdsregionerna Stockholm, Göteborg och Malmö eller i något av de sju mindre landstingsområden som kom att ingå i undersökningen. Den första enkätomgången resulterade efter en påminnelse i totalt 4818 svar från personer i den aktuella åldersgruppen, vilket motsvarar en svarsfrekvens på 50% (Bergh Johannesson, Michel, Arnberg et al., 2006). Den andra enkäten resulterade i 3270 svar, vilket innebär en svarsfrekvens på 71%. För denna studie har ett urval gjorts för att skilja ut de svarande som inte direkt eller endast i låg grad exponerats för flodvågskatastrofen, beroende t.ex. på att de endast mellanlandat i Thailand eller rest dit efter att katastrofen inträffat för att leta efter anhöriga. För att åstadkomma detta urval har tre inklusionskriterier upprättats. För att ingå i studien måste man:

1. svarat på båda av de genomförda enkäterna. 2. svarat jakande på fråga 4.1 i den första enkäten: ”Då Tsunamin kom, uppehöll du dig

då på en plats som geografiskt drabbades av Tsunamin?”. 3. svarat på ett sätt som indikerar att man exponerades för flodvågen på minst en av de

särskiljande frågor som inkluderats i den första enkäten och som relaterar till exponeringsgraden hos den drabbade, Tabell 2.

20

Tabell 2 Inklusionskriterier baserade på exponeringsgrad (fråga nr.) Fråga

Svar

Hamnade du själv i vattnen (4.12)

Ja, jag förlorade all fysisk kontroll

Var du vittne till att någon annan drogs med av Tsunamin (4.13)

Ja

Förlorade du familjemedlemmar, andra närstående eller vänner i Tsunamin (2.1)

Ja

Upplevde du situationen som livshotande för egen del när vågen kom (4.11)

Ja

Upplevde du situationen som livshotande för dina närstående när vågen kom (4.15)

Ja

Hjälpte du några andra (6.2)

Ja

Blev du kroppsligt skadad, och hur allvarliga var i så fall skadorna (7.3)

Ja, allvarliga skador

Blev någon eller några av dina närstående skadade, och hur allvarliga var i så fall skadorna (7.4)

Ja, allvarliga skador

Nedanstående frågor relaterar till upplevda påfrestningar under de första dygnen efter flodvågen: Var du osäker på någon av dina närmastes öde (7.2.6)

Ja

Var du vittne till något av följande: Mängder med omkomna (7.2.4) alt. ett fåtal omkomna (7.2.5)

Ja

Överlevande med allvarliga kroppsskador (7.2.3)

Ja

Övergivna barn (7.2.2)

Ja

Efter detta initiala urval återstod 2212 svarande vilka genom olika kompletterande urval fördelades över de olika oberoende variablerna. Totalt har 1137 svarande på basis av deras svarsmönster identifierats som föräldrar resande med barn. I denna grupp ingår även 84 svarande som kan antas vara mor- eller farföräldrar resande med barn då deras ålder liksom att de angett att de reste med såväl barn som barnbarn tyder på detta. Dessa har i studien inkluderats i den grupp som omfattar föräldrar resande med barn som var 18 år eller äldre. För 94 av dem som i den första enkäten har angett att de reste med barn finns inga data om dessa barns ålder, t.ex. för att barnen ej bodde med föräldrarna vid tillfället för enkäten. Dessa svarande har därför uteslutits ur studien.

21

Deskriptiva data Åldern hos de svarande varierade från 18 till 88 år och könsfördelningen var 58 % kvinnor och 42 % män. Majoriteten av de svarande, 94 %, hade vuxit upp i Sverige och 47 % hade fullgjort en universitets- eller högskoleutbildning. Samplet delades vidare upp i två huvudkategorier med utgångspunkt i om man på något sätt uppgett att man var förälder vid tiden för flodvågskatastrofen eller ej. Föräldragruppen delades sedan in i ytterligare kategorier där de föräldrar som reste med något barn under 18 år separerades från dem som endast reste med barn över 18 år. Ytterligare en kategori kom att utgöras av dem som vid tiden för den första enkäten angett att de levde med barn i hemmet som var födda före 2005, men att dessa barn inte var med på resan, Tabell 3. Tabell 3 Deskriptiva data för de olika undersökningsgrupperna Kön Ålder Undersökningsgrupp

Kvinnor Antal / %

Män Antal / %

Kvinnor/Män Medelvärde (SD)

Föräldrar resande med barn under 18 år (N=853)

509/60%

344/40%

42 (6)/45 (7)

Föräldrar resande med barn 18 år eller äldre (N=182)

118/65%

64/35%

58 (9)/57 (8)

Föräldrar resande utan barn (N=71)

34/48%

37/52%

44 (7)/48 (9)

Övriga resande över 18 år (N=1012)

577/57%

435/43%

38 (15)/42 (16)

Total (N=2118)

1238/58%

880/42%

42 (13)/44 (13)

Förlust av barn drabbade 39 av föräldrarna i urvalet, vilka sammantaget förlorade 48 barn. Dessa barn hade en genomsnittlig ålder av 13 år. De förlustdrabbade föräldrarnas genomsnittliga ålder var 45 år. Av de 984 föräldrar som reste med barn, men som inte förlorade barn, blev 127 vittne till att barnet eller barnen drogs med av flodvågen. Av dessa 127 angav 62 att de var tillsammans med sina närstående då tsunamin kom, men att man sedan kom ifrån varandra. Av dessa icke förlustdrabbade föräldrar uppgav 13 att de inte visste vad som hänt deras närstående under ett dygn eller mer efter katastrofen. Av de föräldrar som exponerades för tsunamin och som förlorade barn hade tre stycken ensamt ansvar för tillsyn av barn då flodvågen kom och 27 föräldrar hade ansvar tillsammans med andra vuxna. Av de föräldrar som inte förlorade barn hade 120 ensamt ansvar och 715 delat ansvar. I Bilaga 2 redovisas de urvalsfrågor i den första enkäten som använts för att operationalisera de olika variablerna som ingår i denna studie.

22

Bortfall Det externa bortfallet i den första enkäten omfattar dels 385 personer som svarade att de inte önskade delta, dels de som inte anmälde att de inte önskade delta men inte heller svarade på den utskickade enkäten. Ungefär hälften av dessa, 199 stycken, motiverade sitt beslut med att de inte befunnit sig i ett område som drabbades av tsunamin. De som helt valt att avstå från att svara analyserades med avseende på kön, ålder och hemvist. Det framkom då att det var signifikant fler män än kvinnor (OR = 1.83, p = .001, baserat på samtliga deltagare) som avstått från att svara och att äldre hade en större svarsbenägenhet än yngre (Arnberg, 2007; Bergh Johannesson, Michel, Arnberg et al., 2006). Hos de svarande som utelämnat svar på IES-R-skalan i någon av de båda enkäterna, men som har besvarat mer än 70 % av påståendena, d.v.s. minst 16 av 22, har värden för de återstående dataluckorna beräknats genom att medelvärdena för de avgivna svaren har använts så att en totalsumma har kunnat räknas fram. Därmed kom samplet för vilka man erhöll en totalpoäng på denna skala i både de utskickade enkäterna och som inkluderats utifrån de kriterier som beskrivits ovan att uppgå till 2088 svarande. Mätinstrument För att i de båda genomförda enkäterna undersöka självrapporterade symtom som kan indikera PTSD har man bl.a. använt sig av Impact of Event Scale-Revised (IES-R), ett mätinstrument som baseras på det instrument som ursprungligen utvecklades av Horowitz, Impact of Event Scale (IES) (Weiss & Marmar, 1997). Det ursprungliga instrumentet, IES, var initialt avsett att mäta sorgereaktioner men kom snart att användas för att undersöka psykiska reaktioner på olika typer av händelser. Då denna skala inte primärt konstruerades för att mäta PTSD och tillkom innan detta syndrom inkluderats i DSM kom den endast att innehålla underskalor som täckte två av de tre symtomkriterierna, nämligen återupplevande och undvikande (Sundin & Horowitz, 2002). För att komplettera skalan konstruerade Weiss och Marmar IES-R i vilken de även inkluderade påståenden som avser att mäta symtomkriteriet överspändhet. Denna skala har översatts till svenska vid Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri, Bilaga 3. Totalt innehåller IES-R 22 påståenden varav åtta rör återupplevande, åtta rör undvikande, samt sex påståenden rör överspändhet. Påståendena besvaras på en femgradig Likert-skala med instruktionen att den svarande skall ta ställning till hur störande de beskrivna symtomen varit under de senaste sju dagarna, från ”inte alls” till ”väldigt mycket”. Svaren värderas därefter mellan noll och fyra poäng varvid det teoretiskt maximala totalpoängen som kan uppnås är 88. På rekommendation av Weiss används medelvärden istället för summapoäng då skalan analyseras och presenteras med hänvisning till att det p.g.a. syndromets komplexitet inte upprättats några diagnostiska gränsvärden (Weiss, 2004). Dock har ett gränsvärde etablerats som anses motsvara en avsevärt förhöjd posttraumatisk reaktionsnivå. Detta gränsvärde motsvarar en genomsnittlig poäng på 1.89 räknat över hela skalan (Bergh Johannesson, Michel, Hultman et al., in press). De psykometriska egenskaperna hos IES-R har visat sig vara goda. Den interna stabiliteten har i olika studier fastställts till mellan .89 och .96 (Cronbachs α) för hela skalan och till liknande värden för de olika delskalorna. Motsvarande värde för den svenska översättningen av IES-R som använts i detta sammanhang har beräknats till .95 (Arnberg, 2007). Likaså har test-retest-reliabiliteten för hela skalan framstått som god då denna undersökts (Spearmans r = .86; Asukai, Kato, Kawamura, et al., 2002). Vidare framhåller Weiss att detta test besitter ett tillfredställande mått av såväl konvergent som divergent validitet då det uppvisar en relativt hög korrelation med ett annat test som även det utvecklats för att mäta PTSD-symtom, Mississippi Scale for Combat- Related PTSD, Civilian Version, emedan korrelationen med ett konceptuellt icke-relaterat test, Michigan Alcohol Screening Test, var låg (Weiss, 2004). I en

23

svensk studie där man undersökte de psykometriska egenskaperna för en strukturerad diagnostisk intervju rörande PTSD, Clinician-Administered PTSD Scale-Diagnostic Version, genom att bl.a. jämföra detta instrument med en annan svensk översättning av IES-R fann man en generell korrelation mellan de båda mätinstrumentens på .78 (Paunović & Öst, 2005). Statistiska analyser De statistiska analyserna gjordes med hjälp av programvaran Statistical Package for Social Sciences for Windows, SPSS 16.0, (SPSS Inc., 2007). Olika typer av variansanalys användes för att beräkna hur utfallsmåttets nivåer förhöll sig till varandra. Detta gjordes dels för att kunna jämföra den posttraumatiska stressreaktionen hos de olika undersökningsgrupperna, dels för att undersöka de bakomliggande variablerna kön och utbildnings eventuella inverkan på denna typ av reaktion. Samma typ av analysmetod användes även för att undersöka nivåerna hos de grupper som fördelades över de oberoende variablerna förlust, ansvar för tillsyn av barn samt peritraumatisk separation och eventuell påföljande ovisshet om närståendes öde. Den signifikansnivå (α) som använts är 0.05, då inget annat anges. Den beräknade effektstorleken som i samtliga fall redovisas är eta i kvadrat (η2) eller partiell eta i kvadrat (ηp

2). På rekommendation av Pallant (2007) används Cohens (1988) riktvärden som indikation på effektens storlek där .01 motsvarar en liten effekt, .06 en medelstor effekt och .14 en stor effekt. För att undersöka om åldern hos de föräldrar som reste med barn under 18 år hade någon påverkan på deras rapporterade posttraumatiska reaktioner, samtidigt som andra bakomliggande variabler kontrollerades för, användes hierarkisk linjär regressionsanalys. Samma metod kom även att användas vid analys av sambandet mellan åldern hos de omkomna barnen och deras föräldrars posttraumatiska reaktion, liksom för analys av sambandet med föräldrarnas egen ålder vid förlusttillfället. För att undersöka förekomsten av bemästringsstrategier bland de drabbade och deras korrelation med rapporterad PTSD-problematik användes bl.a. fråga 6.1 i den första enkäten, Bilaga 2. Som ett första moment för att förbereda denna fråga för vidare analys gjordes en principalkomponentanalys med ortogonal rotation (varimax) av de 14 påståendena där inklusionskriteriet sattes till ett egenvärde motsvarande ett eller större. Då det första svarsalternativet för de i frågan ingående påståendena var ”ej aktuellt för mig” bedömdes detta som ett blankt svar och de som svarat på detta sätt på ett påstående uteslöts parvis. Därefter undersöktes korrelationen mellan deltagarnas faktorpoäng och rapporterad posttraumatisk stress vid den första mätningen med hjälp av Pearsons produktmomentkorrelationskoefficient. Deltagarna grupperades vidare utifrån vilken faktor de hade högst poäng så att en kompletterande variansanalys kunde genomföras. För att undersöka om det fanns någon korrelation mellan vilken faktorgrupp deltagarna ingick i och föräldraskap användes Spearmans Rho. Då fokus för detta examensarbete var posttraumatisk stressreaktion användes de svarandes totala medelvärde på skalan IES-R i de båda enkäterna som beroendevariabel eller kriterievariabel i samtliga analyser.

24

Resultat Reaktion och återhämtning De första analyserna som genomfördes syftade till att närmare belysa den grundläggande frågeställningen rörande tsunamins påverkan på föräldrar visavi övriga drabbade, med avseende på rapporterad posttraumatisk stressreaktion vid de två mättillfällena. Dessa analyser inbegrep även de kompletterande frågeställningar som ställts upp rörande bakgrundsvariablerna kön, utbildning och ålder, då dessa i tidigare forskning kring PTSD har visat sig vara relaterade till denna typ av problematik.

Fråga 1 och 4 Föräldraskap För att utröna om det fanns några skillnaden mellan föräldrars och icke föräldrars posttraumatiska reaktion gjordes initialt två envägs-ANOVA för de olika IES-resultaten hos gruppernas olika IES-resultat vid de båda mätningarna, Tabell 4. Tabell 4 Undersökningsgruppernas posttraumatiska stressreaktioner (IES-R) 14 månader (T1) och 34 månader(T2) efter katastrofen Undersökningsgrupp

mT1 (SD)

Min. Max. (T1)

FT1

(3, 2084)

pT1

mT2

(SD)

Min. Max. (T2)

FT2 (3, 2084)

pT2

Icke-föräldrar (n = 994)

1.091 (.85)

0.00 4.00

3.63

.012

.772 (.73)

0.00 3.57

2.86

.036

Föräldrar resande utan barn (n = 71)

1.12 (.81)

0.00 3.41

.81 (.77)

0.00 3.41

Föräldrar resande med barn under 18 år (n = 846)

.971 (.77)

0.00 3.73

.682 (.65)

0.00 3.32

Föräldrar resande med barn, alla 18 år eller äldre (n = 177)

.99 (.83)

0.00 3.41

.68 (.70)

0.00 3.14

1, 2 = signifikant skillnad vid post hoc-analyserna

Av analysen framkom en signifikant skillnad mellan de olika grupperna vid båda mättillfällena. Beräkning av effektstorlekarna resulterade i η2

T1= .01 respektive η2T2= .00,

d.v.s. små eller mycket små effekter. Den grupp som rapporterade de genomsnittligt starkaste reaktionerna vid de båda mättillfällena var föräldrar resande utan barn (mT1=1.12, mT2=.81), en skillnad som dock inte är signifikant säkerställd. Påföljande post hoc-analyser visade att de två grupper som på ett signifikant sätt skilde sig åt vid båda mättillfällena var icke-föräldrar och föräldrar resande med barn under 18 år. Det högsta rapporterade skalvärdet återfanns i gruppen icke-föräldrar (4.00, d.v.s. högsta möjliga poäng). För att undersöka vilken eventuell påverkan föräldraskapet kan ha haft på den posttraumatiska stressreaktionen över tid användes en tvåvägs mixad ANOVA. Inomgruppsvariabeln tid uppvisade en signifikant huvudeffekt,

25

F (1, 2084)= .0023, p<.0005, ηp2=.10. Denna huvudeffekt tar sig uttryck i en minskning av

posttraumatiska stressymtom för samtliga grupper mellan de båda mätningarna. Mellangruppsvariabeln uppvisade likaså en signifikant huvudeffekt, F (3, 2084)=3.75, p=.011, som dock visade sig vara förhållandevis liten (ηp

2=.005). Någon interaktionseffekt mellan variablerna föräldragrupp och tid återfanns däremot inte, F (3, 2084)= .52, p= .67, ηp

2=.00. Som ett komplement till dessa iakttagelser gjordes en kartläggning av de värst drabbade. Av denna framgick det att kvinnor som inte ingick i någon av föräldragrupperna tycktes vara de som hade störst posttraumatiska besvär 14 månader efter katastrofen, Tabell 5. Tabell 5 Andel av undersökningsgrupperna som 14 månader efter katastrofen rapporterade avsevärt förhöjda posttraumatiska stressymtom (IES-R ≥ 1.89) Undersökningsgrupp

Antal kvinnor / % m (SD)

Antal män / % m (SD)

Totalt

Föräldrar resande med barn under 18 år

88/17% 2.45 (.47)

27/8% 2.48 (.46)

115/14% 2.46 (.47)

Föräldrar resande med barn 18 år eller äldre

22/19% 2.56 (.43)

6/10% 2.33 (.35)

28/16% 2.51 (.42)

Föräldrar resande utan barn

4/12% 2.78 (.54)

6/16% 2.51 (.38)

10/14% 2.62 (.44)

Icke-föräldrar

151/26% 2.51 (.49)

41/10% 2.50 (.46)

192/19% 2.51 (.48)

26

Fråga 2 Kön Den oberoende variabeln kön analyserades med hjälp av en tvåvägs-ANOVA, där de oberoende variablerna utgjordes av typ av föräldraskap (grupp) respektive könstillhörighet (kön). Även i detta fall gjordes analyser utifrån de nivåer av posttraumatisk stress som framkommit i såväl enkät ett (T1) som två (T2), Tabell 6a och 6b. Tabell 6a Kvinnors och mäns posttraumatiska stressreaktioner (IES-R) 14 månader efter katastrofen (T1) Undersökningsgrupp

m (SD)

FGrupp

(3, 2080)

pGrupp

FKön (1, 2080)

pKön

Icke-föräldrar, kvinnor (n = 567)

1.281 (.89)

3.95

.008

17.25

.000

Icke-föräldrar, män (n = 427)

.841 (.74)

Föräldrar resande utan barn, kvinnor (n = 34)

1.06 (.80)

Föräldrar resande utan barn, män (n = 37)

1.17 (.83)

Föräldrar resande med barn under 18 år, kvinnor (n = 504)

1.091 (.85)

Föräldrar resande med barn under 18 år, män (n = 342)

.801 (.70)

Föräldrar resande med barn, alla 18 år eller äldre, kvinnor (n = 114)

1.12 (.86)

Föräldrar resande med barn, alla 18 år eller äldre, män (n = 63)

.75 (.71)

1 = signifikant skillnad vid post hoc-analysen

Båda variablerna kön och grupp uppvisade små men signifikanta huvudeffekter (ηp

2Grupp=.006, ηp

2Kön=.008). Likaså framkom en signifikant interaktionseffekt dem emellan

(F [3, 2080]= 3.35, p=.018), som dock var liten (ηp2=.005). Post hoc-analysen bekräftade det

tidigare resultatet att den signifikanta skillnaden i genomsnittlig reaktionsnivå fanns mellan icke-föräldrar och föräldrar resande med barn under 18 år (p=.009).

27

Tabell 6b Kvinnors och mäns posttraumatiska stressreaktioner (IES-R) 34 månader efter katastrofen (T2) Undersökningsgrupp

m (SD)

FGrupp

(3, 2080)

pGrupp

FKön (1, 2080)

pKön

Icke-föräldrar, kvinnor (n = 567)

.881 (.76)

3.00

.029

12.98

.000

Icke-föräldrar, män (n = 427)

.611 (.66)

Föräldrar resande utan barn, kvinnor (n = 34)

.84 (.82)

Föräldrar resande utan barn, män (n = 37)

.77 (.73)

Föräldrar resande med barn under 18 år, kvinnor (n = 504)

.751 (.67)

Föräldrar resande med barn under 18 år, män (n = 342)

.581 (.61)

Föräldrar resande med barn, alla 18 år eller äldre, kvinnor (n = 114)

.76 (.70)

Föräldrar resande med barn, alla 18 år eller äldre, män (n = 63)

.54 (.69)

1 = signifikant skillnad vid post hoc-analysen

Vid denna andra analys av variablerna grupptillhörighet respektive kön kvarstod de signifikanta huvudeffekterna, som dock fortfarande var små, ηp

2=.004 för grupp och ηp2=.006

för kön. Däremot framkom ingen signifikant interaktionseffekt. Kompletterande post hoc-analys gav vid handen att det även här var grupperna icke-föräldrar och föräldrar resande med barn under 18 år som stod för den signifikanta nivåskillnaden (p= .043). För att utröna om tidsvariabeln hade någon signifikant inverkan på utvecklingen av de posttraumatiska symtomen gjordes en kompletterande trevägs mixad ANOVA som inbegrep variablerna grupptillhörighet, kön och tid. Därmed kunde konstateras att även tidsvariabeln uppvisade ett signifikant resultat vars effektstorlek dessutom var relativt stor, F(1, 2080)= .0021, p <.0005, ηp

2=.092. Någon signifikant interaktionseffekt mellan de oberoende variablerna framkom dock inte. Utbildningsnivå Den andra bakgrundsvariabeln som undersöktes var utbildning. Även denna variabel undersöktes med hjälp av en tvåvägs-ANOVA för vart och ett av de båda mättillfällena, Tabell 7a och 7b. För att ge en mer överskådlig bild av de olika variablerna slogs olika grupper ihop. Icke-föräldrar förenades med föräldrar resande utan barn och föräldrar resande

28

med barn under 18 år förenades med föräldrar endast resande med barn över 18 år. Den andra oberoende variabeln utgjordes av högsta fullföljda utbildning. Tabell 7a Posttraumatiska stressreaktioner (IES-R) hos olika utbildningsgrupper 14 månader efter katastrofen (T1) Undersökningsgrupp

m (SD)

FGrupp

(1, 2066)

pGrupp

FUtb (2, 2066)

pUtb

Icke-föräldrar (inkl. föräldrar resande utan barn) - grundskola/folkskola (n = 154)

1.23 (.91)

3.71

.054

11.95

.000

Icke-föräldrar (inkl. föräldrar resande utan barn) - gymnasium/realskola (n = 443)

1.14 (.87)

Icke-föräldrar (inkl. föräldrar resande utan barn) - universitet/högskola (n = 460)

1.01 (.81)

Föräldrar – grundskola/folkskola (n = 105)

1.22 (.91)

Föräldrar – gymnasium/realskola (n = 389)

1.01 (.81)

Föräldrar – universitet/högskola (n = 521)

.90 (.71)

Vid analysen av utbildningsnivåns inverkan framkom en liten huvudeffekt för den oberoende variabeln utbildning (ηp

2=.011), men däremot inte för variabeln grupptillhörighet med avseende på de posttraumatiska reaktionerna som redovisades i den första enkäten. Någon interaktionseffekt mellan grupptillhörighet och utbildning återfanns däremot inte. Post hoc-analysen påvisade signifikanta skillnader mellan samtliga utbildningsgrupper vid detta mättillfälle (T1).

29

Tabell 7b Posttraumatiska stressreaktioner (IES-R) hos olika utbildningsgrupper 34 månader efter katastrofen (T2) Undersökningsgrupp

m (SD)

FGrupp

(1, 2066)

pGrupp

FUtb (2, 2066)

pUtb

Icke-föräldrar (inkl. föräldrar resande utan barn) - grundskola/folkskola (n = 154)

.891 (.75)

5.70

.017

6.12

.002

Icke-föräldrar (inkl. föräldrar resande utan barn) - gymnasium/realskola (n = 443)

.78 (.76)

Icke-föräldrar (inkl. föräldrar resande utan barn) - universitet/högskola (n = 460)

.721 (.70)

Föräldrar – grundskola/folkskola (n = 105)

.791 (.70)

Föräldrar – gymnasium/realskola (n = 389)

.70 (.67)

Föräldrar - universitet/högskola (n = 521)

.641 (.64)

1 = signifikant skillnad vid post hoc-analysen

Båda variablerna grupp och utbildning uppvisade signifikanta huvudeffekter, om än små (ηp

2Grupp=.003 respektive ηp

2Utb.=.006), vid den andra mätningen. Någon interaktionseffekt

återfanns däremot inte variablerna emellan. Post hoc-analysen påvisade denna gång endast signifikanta skillnader mellan två utbildningsgrupper, de med grundskola/folkskola och de med universitet/högskola som högsta avslutade utbildning. En kompletterande trevägs mixad ANOVA användes för att undersöka om tidsvariabeln resulterade i några signifikanta skillnader mellan undersökningsgrupperna föräldrar resande med barn respektive övriga. Tidsvariabeln uppvisade en stor huvudeffekt (F [1, 2066]= .0052, p<.0005, ηp

2=.202). Till detta kom en mycket liten interaktionseffekt mellan variablerna tid och utbildning (F [2, 2066]= 3.9, p=.020, ηp

2=.004).

Fråga 3 Ålder Den sista bakgrundsvariabeln som undersöktes var ålder. Denna variabel analyserades med hjälp av en hierarkisk multipel regressionsanalys där åldern på de föräldrar som rest med barn användes som prediktorvariabel, samtidigt som kön, utbildning och tidigare upplevda potentiellt traumatiska händelser konstanthölls, Tabell 8. Av de erhållna signifikansnivåerna framkom det att de konstanthållna faktorerna på ett signifikant sätt predicerade den posttraumatiska reaktionen. Föräldrarnas ålder hade inget prediktivt värde utöver dessa variabler.

30

Tabell 8 Hierarkisk regression av ålder hos föräldrar resande med barn för posttraumatiska stressreaktioner (IES-R) 14 månader efter katastrofen (T1)

B

β

R2

Justerat R2

p

∆R2

Kontrollvariabler

- Kön - Utb1 - Utb2 - Tid. pot.

trauman

.313 .310 .132 .146

.197** .121** .082* .070*

.058

.053

.000

Ålder

-.004

-.041

.060

.054

.192

.002

Utb1= grundskola/folkskola; Utb2= gymnasium/realskola; *p<.05; **p<.001

Fråga 5 Förlust Då de bakgrundsfaktorer som kunde vara av särskilt intresse hade undersökts övergick analysen till att belysa de i denna studie specifika frågeställningarna. Den första aspekt som då hamnade i fokus var förlust av barn. Denna variabel undersöktes med hjälp av en envägs ANOVA, där förlust av barn utgjorde den oberoende variabel, Tabell 9. Tabell 9 Posttraumatiska stressreaktioner (IES-R) som rapporterats 14 månader (T1) respektive 34 månader(T2) efter katastrofen av föräldrar som förlorat respektive inte förlorat barn Undersökningsgrupp

mT1 (SD)

Min. Max. (T1)

FT1

(1, 1021)

pT1

mT2 (SD)

Min. Max. (T2)

FT2 (1, 1021)

pT2

Förlustdrabbade föräldrar (n = 39)

1.69 (.70)

.23 2.91

35.16

.000

1.31 (.72)

.09 2.91

37.60

.000

Icke-förlustdrabbade föräldrar (n = 984)

.95 (.77)

.00 3.73

.65 (.65)

.00 3.32

Den grupp som vid båda mättillfällena uppvisade de signifikant högsta responsnivåerna var de förlustdrabbade föräldrarna, även om man kan notera att de högsta värdena på IES-R skalan återfanns bland de icke-förlustdrabbade föräldrarna. Effektstorlekarna vid de båda mätningarna var små till medelstora, η2

T1= .03 respektive η2T2= .04. Även i detta fall

undersöktes tidsvariabelns inverkan, vilken befanns vara signifikant (F (1, 1021)= 60.99, p<.0005), med en liten till medelstor effektstorlek (ηp

2=.056). Någon signifikant interaktionseffekt återfanns däremot inte.

31

Fråga 6 För att undersöka om åldern hos de förlustdrabbade föräldrarna på ett signifikant sätt kunde predicera deras posttraumatiska reaktion vid det första mättillfället gjordes en hierarkisk multipel regressionsanalys där åldern på de omkomna barnen användes som prediktorvariabel, samtidigt som det kontrollerades för variablerna kön, utbildning samt tidigare upplevda potentiellt traumatiska händelser, Tabell 10. Tabell 10 Hierarkisk regression av ålder hos förlustdrabbade föräldrar för posttraumatiska stressreaktioner (IES-R) 14 månader efter katastrofen (T1)

B

β

R2

Justerat R2

p

∆R2

Kontrollvariabler

- Kön - Utb1 - Utb2 - Tid. pot.

trauman

.174 .654 .406 .346

.126 .149 .276 .230

.222

.104

.124

Ålder

-.005

-.053

.224

.078

.792

.002

Utb1= grundskola/folkskola; Utb2= gymnasium/realskola; Inga signifikanta resultat (α =.05) Av analysen framkom inga signifikanta resultat, varken hos kontrollvariablerna eller hos prediktorvariabeln. Till detta lades ytterligare en hierarkisk regressionsanalys för att undersöka om de omkomna barnens ålder kan ha haft någon inverkan på föräldrarnas reaktion såsom den framträdde vid det första mättillfället, Tabell 11. Tabell 11 Hierarkisk regression av ålder hos de omkomna barnen för posttraumatiska stressreaktioner (IES-R) hos deras föräldrar 14 månader efter katastrofen (T1)

B

β

R2

Justerat R2

p

∆R2

Kontrollvariabler

- Kön - Utb1 - Utb2 - Tid. pot.

trauman

.161 .822 .396 .378

.116 .188 .269 .252

.222

.104

.124

Ålder

-.016

-.208

.247

.106

.305

.026

Utb1= grundskola/folkskola; Utb2= gymnasium/realskola; Inga signifikanta resultat (α =.05)

32

Inte heller vid denna analys framkom det några signifikanta resultat hos vare sig kontrollvariablerna eller prediktorvariabeln.

Fråga 7 Ansvar För att undersöka huruvida eventuellt ansvar för tillsyn av barn påverkade föräldrarnas reaktion användes återigen envägs-ANOVA. Först undersöktes gruppen icke-förlustdrabbade föräldrar, Tabell 12. Tabell 12 Posttraumatisk reaktion (IES-R) hos icke-förlustdrabbade föräldrar som inte hade, delade eller hade eget ansvar för tillsyn av barn 14 månader (T1) respektive 34 månader (T2) efter katastrofen Undersökningsgrupp

mT1 (SD)

Min. Max. (T1)

FT1

(2, 975)

pT1

mT2 (SD)

Min. Max. (T2)

FT2 (2, 975)

pT2

Ej ansvar (n = 143)

.86 (.72)

.00 3.05

1.52

.219

.57 (.58)

.00 3.14

2.81

.061

Delat ansvar (n = 715)

.95 (.77)

.00 3.73

.65 (.63)

.00 3.32

Eget ansvar (n = 120)

1.02 (.79)

.00 3.18

.76 (.79)

.00 3.30

Av resultatet framkom att de olika ansvarsgruppernas medelvärden för de posttraumatiska reaktionerna inte skilde sig åt på något signifikant sätt, vare sig vid den första eller vid den andra mätningen.

33

Ansvar för tillsyn av barn undersöktes även hos de förlustdrabbade föräldrarna, Tabell 13. Tabell 13 Posttraumatisk reaktion (IES-R) hos förlustdrabbade föräldrar som inte hade, delade eller hade eget ansvar för tillsyn av barn 14 månader (T1) respektive 34 månader (T2) efter katastrofen Undersökningsgrupp

mT1 (SD)

Min. Max. (T1)

FT1

(2, 35)

pT1

mT2 (SD)

Min. Max. (T2)

FT2 (2, 35)

pT2

Ej ansvar (n = 8)

1.48 (.94)

.23 2.59

.98

.387

1.39 (1.08)

.09 2.91

.37

.690

Delat ansvar (n = 27)

1.72 (.66)

.55 2.91

1.25 (.65)

.27 2.52

Eget ansvar (n = 3)

2.14 (.17)

2.00 2.33

1.61 (.45)

1.10 1.95

Inte heller för denna grupp, d.v.s. föräldrar som förlorat ett eller flera barn i tsunamin, tycktes typ av ansvar för tillsyn av barn sammanhänga med nivån på deras posttraumatiska reaktion.

Fråga 8

Separation Ytterligare en aspekt som undersöktes var eventuell peritraumatisk separation. Då det vid tidigare analys (se Tabell 9) framkommit att de förlustdrabbade föräldrarna tycktes ha drabbats hårdare än de icke-förlustdrabbade föräldrarna och det även kan antas att den förra gruppens förlust av barn bör ha överskuggat en eventuell separation med avseende på deras reaktion gjordes denna analys uteslutande på de data som erhållits från de icke-förlustdrabbade föräldrarna. Analysen utgjordes även denna gång av en envägs-ANOVA för vartdera mättillfället, Tabell 14.

34

Tabell 14 Posttraumatisk reaktion (IES-R) hos icke-förlustdrabbade föräldrar som hade eller inte hade drabbats av peritraumatisk separation från närstående(inkl. barn) 14 månader (T1) respektive 34 månader (T2) efter katastrofen Undersökningsgrupp

mT1 (SD)

Min. Max. (T1)

FT1

(2, 981)

pT1

mT2 (SD)

Min. Max. (T2)

FT2 (2, 981)

pT2

Resande med barn – ej separerats från barn (n = 922)

.931 (.76)

.00 3.73

4.54

.011

.631 (.64)

.00 3.32

7.50

.001

Resande med barn under 18 år – separerats från barn (n = 52) 1

1.251 (.78)

.05 3.09

.971 (.77)

.00 3.05

Resande med barn alla 18 år eller äldre – separerats från barn (n = 10)

1.12 (.85)

.23 3.00

.91 (.77)

.14 2.14

1= signifikant skillnad vid post hoc-analyserna Analysen visade att dessa gruppers genomsnittliga posttraumatiska reaktion skilde sig åt vid såväl det första som det andra mättillfället. Effektstorlekarna var dock små, η2

T1= .01 respektive η2

T2= .02. Post hoc-test visade att det var grupperna resande med barn som ej separerats från närstående respektive resande med barn under 18 år som separerats från närstående som gav upphov till den signifikanta effekten.

Fråga 9

Ovisshet Den sista variabeln som analyserades var ovisshet kring närståendes öde. Denna undersöktes hos föräldrar som ej drabbats av förlust av barn, men som sett sina barn dras med av tsunamin och som rapporterat att de separerats från närstående. Analysen gjordes med hjälp av en envägs-ANOVA för vart och ett av mättillfällena, Tabell 15. Tabell 15 Posttraumatisk reaktion (IES-R) hos icke-förlustdrabbade föräldrar som separerats från närstående (inkl. barn) och som varit ovissa om närståendes öde 14 månader (T1) respektive 34 månader (T2) efter katastrofen Undersökningsgrupp

mT1 (SD)

Min. Max. (T1)

FT1

(1, 57)

pT1

mT2 (SD)

Min. Max. (T2)

FT2 (2, 981)

pT2

Ovisshet < 1 dygn (n = 46)

1.26 (.83)

.05 3.09

.04

.848

.95 (.77)

.00 3.00

.48

.490

Ovisshet ≥ 1 dygn (n = 13)

1.21 (.71)

.32 3.00

1.12 (.78)

.45 3.05

35

Av analysen kunde inte utläsas att det skulle vara någon skillnad i posttraumatisk reaktion mellan den grupp som upplevt en kortare tid av ovisshet och den grupp som upplevt en längre ovisshet. En kompletterande tvåvägs mixad ANOVA visade dock på en signifikant huvudeffekt för tid, F (1, 57)=5.32, p= .025, ηp

2=.085. Däremot kunde ingen signifikant interaktion mellan de båda variablerna ovisshet och tid påvisas.

Fråga 10 Bemästringsstrategier och PTSD För att återfinna eventuella svarsmönster under fråga 6.1 i den första enkäten som skulle kunna tyda på att de drabbade ansett sig gjort bruk av olika bemästringsstrategier för sin överlevnad gjordes en principalkomponentanalys av de 14 påståendena, Tabell 16. Som ett resultat av denna analys extraherades fyra komponenter med ett egenvärde över 1. Den femte komponentens egenvärde beräknades till .788. Den kumulativa förklarade variansen hos de extraherade komponenterna uppgick till 63.8%. Den enda dubbelladdning som uppträdde återfanns för påståendet ”att du hade kunskaper eller förmåga som du kunde använda” som förklaring till att man överlevde tsunamin. I övrigt var komponenterna väl definierade utifrån de olika påståendena.

36

Tabell 16 Principalkomponentanalys av påståendena under fråga 6.1 i den första enkäten

Komponent Påstående

I

II

III

IV

Att du klarade av att uppfatta hur farlig situationen var

.754

Att du blev varnad av andra

.685

Att du klarade av att värdera olika handlingsmöjligheter

.740

Din egen styrka/uthållighet

.758

Din goda simförmåga/vattenvana

.814

Att du klarade av att hålla dig fast i något

.684

Att du hade tur att komma undan

.643

Att du valde ut en plats som visade sig vara trygg

.619

Att du hade kunskaper eller förmåga som du kunde använda

.599

.494

Att du samarbetade med andra i din närhet

.634

Att du gjorde likadant som andra

.787

Att du fick hjälp av andra

.749

Att du fick skydd av träd, hus eller liknande

.496

Bara tillfälligheter

.847

Egenvärde

5.037

1.576

1.175

1.139

Förklarad varians (%)

35.976

11.255

8.390

8.134

Faktorladdningar under .45 har utelämnats. Extraheringsmetod: Principalkomponentanalys (PCA). Rotationsmetod: Varimax. Rotationen konvergerade efter sju iterationer. De fyra extraherade komponenterna kan utifrån de påståenden som kom att ingå i dem ses som kvalitativt skilda från varandra med avseende på vilken bemästringsstrategi som den

37

svarande anser sig ha tillämpat för sin överlevnad. Den första bemästringsstrategin tycks fokusera på att man tog hjälp av andra i den kritiska situationen. I den andra bemästringsstrategin läggs tonvikten på den egna förmågan till aktiv handling. Den tredje bemästringsstrategin lyfter liksom den andra fram den egna insatsen. Denna strategi betonar dock, till skillnad från den föregående, den svarandes bedömningsförmåga eller kognitiva förmåga i det att alla påståendena som laddar på denna komponent relaterar ens överlevnad till vilka bedömningar eller val som man gjort i den kritiska situationen. I den fjärde bemästringsstrategin är det tur eller tillfälligheter som i huvudsak tros har bidragit till ens överlevnad. Om man hänvisar till denna strategi har man alltså inte förlitat sig till vare sig sin egen eller andras förmåga. För vidare studie av olika bemästringsstrategiers samband med rapporterad posttraumatisk problematik användes resultatet från faktoranalysen till att ge varje deltagare en faktorpoäng. Denna faktorpoängs korrelation med deltagarnas rapporterade värde på IES-R skalan vid den första mätningen undersöktes därefter. Samtliga komponenter visade sig då upp en signifikant korrelation med den rapporterade posttraumatiska stressnivån (α= .01). Detta resultat motiverade en fortsatt analys och deltagarna grupperades som nästa steg utifrån vilken faktor de hade högst poäng på. Denna gruppindelning fick utgöra en oberoende variabel som användes för att en envägs-ANOVA med syftet att undersöka om det fanns några skillnader i medelvärden mellan de olika grupperna och deras genomsnittliga posttraumatiska stressymtom, Tabell 17. Tabell 17 Posttraumatisk reaktion (IES-R) 14 månader (T1) efter katastrofen hos olika grupper indelade efter högsta faktorpoäng Undersökningsgrupp

m (SD)

Min - Max

F

(3, 1722)

p

Högst poäng på komponent I (n = 394)

1.01 (.76)

.00 - 3.55

8.54

.000

Högst poäng på komponent II (n = 411)

1.031 (.79)

.00 - 3.73

Högst poäng på komponent III (n = 439)

1.142 (.85)

.00 - 4.00

Högst poäng på komponent IV (n = 482)

.871, 2 (.76)

.00 – 3.45

1= signifikant skillnad vid post hoc-analys; 2= signifikant skillnad vid post hoc-analys

En signifikant skillnad, med en liten effektstorlek (η2=.015), återfanns mellan de olika grupperna och en kompletterande post hoc-analys förtydligade resultatet genom att indikera att denna skillnad i genomsnittligt skattad post traumatisk stress fanns mellan de som hade högst poäng på faktor fyra och de som hade högst poäng på faktor två eller tre.

38

Fråga 11 Bemästringsstrategier och föräldraskap Då en skillnad i nivåer på den posttraumatiska reaktionen återfanns mellan olika grupper som hänvisat till olika bemästringsstrategier kompletterades analysen med att undersöka om det finns något samband mellan föräldraskap och vilken bemästringsstrategigrupp man ingick i. För att undersöka detta beräknades Spearmans rho för de båda variablerna. Ingen signifikant korrelation återfanns dock mellan om man var förälder eller ej och vilken bemästringsstrategi-faktor som man fick högst poäng på (rho = .005, p = .832).

39

Diskussion

Resultatet från denna studie visar att om man drabbas av en katastrof av ett slag liknande tsunamin som inträffade 2004 och är förälder som är tillsammans med sitt minderåriga barn så återspeglar sig det i en skillnad i nivån av posttraumatisk stress jämfört med om man inte är förälder. Skillnaden tar sig uttryck i att föräldrarna redovisar lindrigare symtom än icke-föräldrarna, ett resultat som återfanns vid båda de genomförda mätningarna. Värst utsatt tycks gruppen kvinnor som inte är föräldrar vara. Att kvinnor har rapporterat den starkaste reaktionen bekräftas då bakgrundsvariablerna kön, utbildning och ålder undersöks. Nivåskillnader i posttraumatisk stressreaktion återfanns även mellan olika utbildningsnivåer. Däremot predicerar inte ålder denna typ av reaktion då andra relevanta bakgrundsvariabler konstanthålls. Ålderns påverkan på föräldrarnas reaktion undersöktes även specifikt för de föräldrar som förlorat barn i samband med tsunamin, både med avseende på föräldrarnas som barnens ålder vid katastrofen. Inte heller hos denna grupp lämnar dock ålder något bidrag till de undersökta variablernas förklaringsvärde. Däremot skiljer sig den genomsnittliga nivån på de förlustdrabbade föräldrarnas posttraumatiska reaktion från nivån hos de föräldrar som inte förlorat något barn. Ansvar för tillsyn av barn resulterar inte i några skillnader i den genomsnittliga nivån på den posttraumatiska reaktionen, vare sig hos förlust- eller icke förlustdrabbade föräldrar. Icke förlustdrabbade föräldrar som separerades från barn då de träffades av flodvågen reagerade dock starkare än de som klarade av att hålla ihop. Däremot framkom inte något som tydde på att nivån på den posttraumatiska reaktionen skulle skilja sig åt beroende på hur lång ovisshet kring sitt barns öde som man utsätts för efter en sådan peritraumatisk separation. Eftersom de svarande då denna studie genomförs har svarat på två enkäter har även tidsvariabelns inverkan kunnat studeras. Resultatet visade att de posttraumatiska symtomen minskade med tiden i samtliga fall där denna variabel undersökts. Typ av bemästringsförmåga korrelerar med posttraumatisk stress och olika uppskattningar av den egna förmågan motsvaras av skillnader i nivån hos självskattad posttraumatisk stress. De som skattar tur och tillfälligheter högst är de som också rapporterar den lägsta nivån 14 månader efter katastrofen.

Frågeställningar och resultat Fråga 1 Föräldrar som reste med minderåriga barn löpte i viss utsträckning mindre risk att drabbas av posttraumatisk problematik än de resande som inte var föräldrar. Föräldragruppen var alltså mindre sårbar än de som inte var föräldrar. En förklaring till detta fynd kan vara att föräldrarnas tilltro till den egna kompetensen stärktes av det faktum att de lyckades klara sina barn genom en katastrof av detta slag. Ytterligare en förklaring till detta kan möjligen vara att dessa föräldrar efter traumat hade ett ansvar inte bara för sin egen återhämtning utan även för sina barns. Man hade således ett starkt incitament att så snart det gick försöka återgå till den normala vardag som man levt i före katastrofen. Till denna iakttagelse kan läggas en studie som företagits i Norge kring föräldrars och barns reaktion efter tsunamin i vilken det framkommit att sammanhållningen inom familjen i många fall stärkts av det inträffade. De

40

flesta föräldrar i denna studie konstaterade vidare att de upplevde ett positivt stöd från sina barn efter katastrofen (Jensen, Dyb, Hafstad, et al., 2008). Detta kan i sin tur ha resulterat i ett större mått av upplevt socialt stöd hos denna grupp än hos dem som inte hade barn att dela sina minnen med då de kom hem. Möjligen hade resultatet i den nu aktuella studien blivit annorlunda om den första enkätundersökningen hade genomförts i närmare anslutning till den inträffade katastrofen, då det omedelbara hotet mot barnen fanns i färskt minne hos föräldrarna. Fråga 2 Som tidigare PTSD forskning visat så utgör såväl kön som utbildning riskfaktorer med avseende på den posttraumatiska reaktionen. Utifrån resultaten i denna studie kan man konstatera att föräldrar inte skiljer sig från andra populationer i dessa avseenden, d.v.s. kvinnor och lågutbildade är de som redovisar de högsta symtomnivåerna. Detta kan vara viktigt att ta i beaktande i framtida studier av denna grupp. Noteras kan dock att effektstorleken i skillnaderna mellan olika utbildningsgrupper var liten. Nämnas kan att Frans (2003) i sin studie av livstidsprevalensen av PTSD i den svenska befolkningen inte fann något samband mellan utbildning och denna typ av störning. Fråga 3 Ingen ålderseffekt kunde påvisas. Föräldrar drabbas alltså lika, oavsett vilken ålder de är i då den traumatiska händelsen inträffar. Detta resultat är för övrigt i överensstämmelse med det som framkom i ovan nämnda studie av Frans (2003). Fråga 4 De resande som gick att identifiera som föräldrar resande utan barn, d.v.s. de som hade uppgett att de inte hade barn med på resan men som samtidigt noterat att de hade barn boende i hushållet vid tiden för enkäten, utmärkte sig inte från de övriga grupperna i sin posttraumatiska reaktionsnivå. Detta resultat tyder på att det inte är föräldraskapet som sådant som kan relateras till den här aktuella psykologiska reaktionen, utan kanske i stället om man delat erfarenheten med sitt barn eller ej. Fråga 5 och hypotes 1 Förlust av barn tycks vara nära förknippat med en förhöjd PTSD-nivå, så långt som 34 månader efter traumat. Denna iakttagelse är helt i överensstämmelse med tidigare forskning och de resultat som tidigare presenteras kring den första enkäten i tsunamistudien. Att resultaten återfinns även inom föräldragruppen motiverar en åtskillnad mellan de föräldrar som förlorat barn och de som inte behövt utstå en sådan förlust då föräldrarnas peritraumatiska upplevelser undersöks. Detta resultat innebär att hypotes 1 stöds. Fråga 6 Denna fråga kring ålder och posttraumatisk reaktion hos förlustdrabbade föräldrar är särskilt intressant ur ett omvårdnadsperspektiv i det att den aktualiserar frågan om det band som finns mellan barn och föräldrar stärks eller försvagas ju äldre barnen eller föräldrarna blir. Resultatet av undersökningen skulle även kunna ge en indikation på om föräldrarnas copingstrategier förändras med ökande ålder, så som antytts i tidigare studier på området. Dock kunde inte ålder hos vare sig förälder eller barn då barnet omkom utifrån de här föreliggande resultaten anses predicera den traumatiska stressreaktionen. Här kan påminnas om att det i denna studie endast är eventuell PTSD-problematik som undersökts, vilken kan skilja sig i såväl uttryck som intensitet från annan psykisk problematik som kan följa på en traumatisk förlust, såsom exempelvis komplicerad sorg.

41

Fråga 7 Ansvarsfrågan kan kopplas till föräldrarnas omvårdnadsbeteende, då ansvar för tillsyn av barn kan sägas vara en form av operationalisering av hur stort behov av detta beteende som fanns i den traumatiska situationen. I resultatet från studien finns dock inget som tyder på att föräldrarnas behov av omvårdnadsbeteende skulle kunna kopplas till deras posttraumatiska stressreaktion, vare sig hos de föräldrar som miste barn eller hos de vars barn överlevde. Det är däremot rimligt att anta att resultatet även i detta fall skulle ha sett annorlunda ut om den första enkäten hade gjorts i närmare anslutning till katastrofen, då bearbetningen av erfarenheterna från den traumatiska händelsen inte hade hunnit pågå så länge. Det kan också vara värt att notera att det är gruppen förlustdrabbade föräldrar med eget ansvar för tillsyn av barn som i båda mätningarna rapporterar de genomsnittligt högsta värdena på IES-R-skalan, av alla grupper som blivit föremål för undersökning i denna studie. Fråga 8 Såsom konstaterats under fråga 4 ovan så skiljer sig förlustdrabbade och icke förlustdrabbade föräldrar kvantitativt åt i den genomsnittliga nivån på sin PTSD-reaktion. Därmed bekräftas antagandet att man bör skilja på dessa grupper då man undersöker deras peritraumatiska upplevelse, vilket alltså gjorts inför besvarandet av denna fråga. Den peritraumatiska separationen kan ses som ett direkt förhindrande av förälderns omvårdnadsbeteende i en mycket hotfull situation. Med utgångspunkt i de teorier som presenterats kring detta beteende så finns det fog för att anta att föräldrar som drabbas av en sådan frustration också skulle uppleva ett starkare ångestpåslag med påföljande posttraumatisk problematik än de föräldrar som inte behöver utstå detta. Resultaten pekar mot att så är fallet, även om effektstorlekarna är små. Intressant att notera är vidare att det är gruppen föräldrar med minderåriga barn som står för den signifikanta skillnaden gentemot de föräldrar som reste med barn men som inte separerades från dessa. Detta resultat kan därmed ses som en bekräftelse på teorin rörande föräldrars omvårdnadsbeteende, då det är föräldrar med minderåriga barn som är de som bör uppvisa det största måttet av sådana beteenden. Giltigheten i resultatet bekräftas av att liknande resultat har erhållits i en studie av tsunamidrabbade föräldrar i Norge (Nilsen, 2007). Fråga 9 Av den ovan nämnda studien framgår att det var den tid som föräldrarna var separerade från sina barn som de minns som den allra svåraste upplevelsen under tsunamin (Nilsen, 2007). Att denna erfarenhet upplevdes som en så negativ erfarenhet hänger otvetydigt samman med att detta innebar en tid av ovisshet om barnens öde. Upplevelsen av frustration med avseende på omvårdnadsbeteendet varade därmed längre, vilket kan vara upphovet till de starka känslorna. Det är därför inte orimligt att anta att de föräldrar som rapporterat en högre nivå av posttraumatisk stress också skulle vara de som upplevt en längre tid av ovisshet. Så är dock inte fallet. En anledning till att inga signifikanta resultat uppnås kan vara att brytpunkten, ovisshet under mer eller mindre än ett dygn, är godtyckligt satt emedan det inte gått att finna några teorier eller empiriska studier som talar för någon speciell tidsgräns. Ytterligare en anledning skulle kunna vara att urvalet i detta fall är relativt litet, vilket gör det svårare att uppnå signifikanta resultat. Fråga 10 och 11 samt hypotes 2 Faktoranalysen av fråga 6.1 i den första enkäten visade att det gick att extrahera fyra komponenter eller bemästringsstrategier. Vissa påståenden avvek dock från de övriga inom dessa till synes kvalitativt åtskilda strategier. I den första komponenten utgör det sista påståendet, ” att du fick skydd av träd, hus eller liknande”, ett avsteg från den gemensamma

42

nämnaren för de övriga påståendena, d.v.s. att man tog hjälp av andra i den kritiska situationen. Detta påstående fokuserar på samma sätt som de övriga inom ramen för denna strategi på externa faktorer, men i detta fall utgörs dessa faktorer inte av andra människor. En förklaring till att denna faktor laddar på denna komponent kan vara att det är just de externa faktorerna som utgör en viktig skiljelinje mellan denna och de övriga bemästringsstrategierna. Även den andra bemästringsstrategin, som kännetecknas av att man fokuserar på den egna förmågan till aktiv handling, uppvisar ett avvikande påstående då utsagan ”att du hade kunskaper eller förmåga som du kunde använda” laddar både på denna och en annan komponent. Att denna dubbelladdning uppträder kan ha sin förklaring i att påståendet egentligen innehåller två aspekter eller ställningstaganden, de egna kunskaperna respektive den egna förmågan, vilket kan vara två skilda ting. I den nu diskuterade bemästringsstrategin bör det vara den egna förmågan till konkret handling som är det väsentliga. Denna tvetydighet färgar även av sig på den tredje bemästringsstrategin i det att nämnda påstående laddar även på denna komponent. Detta torde kunna förklaras med att ens kunskaper, som utgör en del av påståendet ifråga, otvetydigt är en resurs som kan kopplas till de val och bedömningar man gör. Då resultatet från den vidare analysen visade att det fanns en korrelation mellan de extraherade bemästringsstrategierna och posttraumatisk stress befanns det motiverat att komplettera analysen med en undersökning av vilka nivåskillnader i PTSD-symtom som de svarande uppvisade då de fördelats över de olika bemästringsstrategierna. Det visade sig då att de som lagt högst vikt vid den fjärde bemästringsstrategin också var de som rapporterade den lägsta nivån av PTSD-symtom. Detta kan ha sin förklaring i att det är denna grupp som bör ha upplevt det lägsta måttet av ifrågasättande av den egna förmågan eller behov av att förändra den. De som tycks ha upplevt störst posttraumatisk problematik var istället de som på olika sätt förlitade sig till den egna förmågan, i form av handling eller bedömningar och överväganden. Något som går i linje med de kognitiva teorier som tidigare presenterats. Därmed får även den andra hypotesen anses ha fått stöd. Däremot tycks inte föräldraskap innebära att man är mer benägen att tillämpa någon av de här studerade bemästringsstrategierna.

Metoddiskussion

Validitet och reliabilitet

Denna studie bygger på ett datamaterial som utgår från olika typer av självskattningar. Observationerna rörande det inträffade och de påföljande reaktionerna är alltså subjektiva snarare än objektiva, vilket naturligtvis påverkar validiteten. P.g.a. att studien i detta fall inriktat sig på att studera traumautsatta är det särskilt påkallat att man är uppmärksam på att hur en händelse rekapituleras i viss mån är beroende av vilken effekt denna händelse fått på individen (Dohrenwend, 2006). Har en händelse lett till ett stort mått av psykiskt lidande kommer den att betraktas som allvarligare än om den inte fått några dramatiska konsekvenser, vilket kan förklaras av människans behov av att attribuera sina upplevelser för att göra konsekvenserna av dessa förståeliga. Detta motiverar användandet av objektiva mått såsom i vilken utsträckning man förlorat närstående, materiell förlust, fysisk skada, bevittnande av skadade och döda samt exponeringens varaktighet (McFarlane & de Girolamo, 1996). Detta har tagits i beaktande då frågeställningarna för den här föreliggande studien har valts ut. Frågorna kring eventuella bemästringsstrategier, 9 och 10, utgör ett undantag från denna rekommendation. Sådana undantag kan dock motiveras med att subjektiva bedömningar av t.ex. emotionella peritraumatiska upplevelser som rädsla, skräck, hjälplöshet, skuld och skam,

43

inte får negligeras då dessa medför signifikant fler PTSD-symtom och en förhöjd risk för utvecklandet av PTSD (Ozer, Best, Lipsey & Weiss, 2003). Reliabiliteten vid självskattningen av posttraumatisk problematik kan vidare påverkas negativt av de peritraumatiska upplevelserna och reaktionerna hos de drabbade. T.ex. lyfts känslomässiga reaktioner och dissociation vid den traumatiska exponeringen fram som faktorer som kan moderera de efterföljande symtomen och hur de återrapporteras (Weiss, 2004).

Extern validitet

Då resultatet från denna studie värderas bör man ta i beaktande att den drabbade populationen inte var representativ för befolkningen i sin helhet då den t.ex. bestod av en oproportionerligt stor andel högutbildade. Detta är viktigt att notera eftersom låg utbildning i denna och tidigare studier har visat sig vara en riskfaktor för posttraumatisk problematik (Brewin, Andrews & Valentine, 2000). Ytterligare en aspekt som gjorde denna katastrof unik var att de som ingår i denna studie inte levde i det katastrofdrabbade området. De undgick därmed att exponeras för riskfaktorer som förlust av egendom och evakuering från hemmet vilka visat sig korrelera med den posttraumatiska problematiken (Norris, Friedman, Watson, et al., 2002). Att populationen även kan skilja sig från andra traumautsatta grupper beträffande det sociala stöd de fått efter traumat skall heller inte glömmas i sammanhanget (Arnberg, 2007). Analysproblematik En grupp som p.g.a. den första enkätens utformning inte kunnat urskiljas med hjälp av de frågor som ställts är de resande som var föräldrar, men som reste utan sina barn och där barnen inte bodde i hushållet vid tiden för enkäten. Denna grupp kom därför att ingå i gruppen icke-föräldrar och inte i gruppen föräldrar resande utan barn, där de egentligen har sin hemvist. Gruppen kan t.ex. utgöras av föräldrar med vuxna barn som flyttat hemifrån eller frånskilda föräldrar som inte har vårdnaden om sina barn. Ur ett teoretiskt perspektiv kan man dock anta att denna kategori föräldrar upplevde ett trauma som mer liknade icke-föräldrarnas än föräldrarnas i det att de inte exponerades för hot mot både sig själva och sina barn. Av de föreliggande resultaten kan man emellertid inte utläsa att föräldrar resande utan barn skulle ha reagerat annorlunda än övriga i studien ingående grupper. En annan grupp som det kan råda en viss tveksamhet kring är de föräldrar som i studien kom att antas ha separerats från sina barn (fråga 6). Denna variabel konstruerades med hjälp av en sammanslagning av två enkätfrågor, fråga 4.14 (rörande relation till annan som drogs med av tsunamin) och fråga 5.1 (rörande om man var tillsammans med närstående och lyckades hålla ihop då tsunamin kom), där svarsalternativen ”barn” respektive ”vi var tillsammans då tsunamin kom men kom sedan från varandra” har antagits indikera att det är ens barn som man separerats från. Närmare sanningen än så gick det inte att komma i det datamaterial som stod till buds eftersom ingen direkt fråga ställts kring vilka närstående det var man separerades från. Samma validitetsproblematik kom även att kasta sin skugga över fråga 7, som avsåg att belysa ovisshet om ens barns ödes påverkan på den posttraumatiska reaktionen. Ett sätt att lösa problemet kunde ha varit att uteslutande inkludera föräldrar som angett att de endast sett sina barn, men inga andra närstående svepas med av tsunamin. Denna kategori var dock försvinnande liten, endast 14 stycken av alla de som angett att de reste med barn, varför denna lösning förkastades. Att frågeställningarna ändå undersöktes på detta sätt kan motiveras med att det torde vara få av dem som angett att de sett sina barn dras med av tsunamin som ändå lyckats hålla ihop med dessa samtidigt som de skildes från andra anhöriga. Ytterligare en problematisk aspekt som kan nämnas i detta sammanhang är felskrivningen i fråga 5.4 som riktar sig till dem som skilts från närstående som överlevde men där man samtidigt ombeds

44

utgå från det dödsfall där ovissheten varade längst. Hur detta påverkade de svarande är dock svårt att uttala sig om, särskilt som felskrivningen inte ingår i den grundläggande frågeställningen, utan i ett klargörande av denna. Generellt kan konstateras att det utfallsmått som använts, IES-R, i praktiken mäter skattade symtom på ordinalskalenivå. Resultatet behandlas dock i de statistiska analyserna som om det befann sig på kvotskalenivå, något man bör ha i åtanke då man studerar resultaten från skattningsskalan. Att behandla data på detta sätt, t.ex. vid varians- och regressionsanalys, är dock i viss mån accepterat inom den psykologiska forskningen (Clark-Carter, 2004).

Framtida studier Förståelsen av de här på kvantitativ väg uppnådda resultaten skulle kunna fördjupas med hjälp av kompletterande kvalitativa studier, såsom man gjort i Norge. T.ex. skulle intervjuundersökningar kunna genomföras med såväl föräldrar som förlorat barn som med föräldrar vars barn inte omkom. Ytterligare en aspekt som inte belysts i denna studie men som är nära relaterad till det som här undersökts är förlusten av make, maka eller andra anhöriga i relation till förlust av barn. Denna aspekt kan anses relevant inte minst i ljuset av vad som kommit fram i andra liknande undersökningar där det visat sig att förlust av make eller maka haft en större negativ effekt på den efterlevande än förlust av barn (Lehman, Wortman & Williams, 1987). Ytterligare ett område som utifrån de här framkomna resultaten torde vara av intresse att undersöka är föräldrars omvårdnadsbeteenden och hur dessa beteenden kan kopplas till olika typer av posttraumatisk problematik. Ett antagande som kan göras är att ju större hot som ens barn utsätts för, d.v.s. ju större behov av aktivering av omvårdnadsbeteendet som föreligger, och ju svårare det är för föräldern att utöva detta beteende, desto större blir den psykologiska morbiditet som följer på traumat. Dock får man i detta sammanhang inte glömma det posttraumatiska stöd som föräldrar tycks få från sina barn, en aspekt som i sig är väl värd att undersöka i kommande studier. Resultatet från sådana studier skulle på olika sätt kunna bidra till att adekvata insatser sätts in för att hjälpa olika föräldragrupper som genomgått traumatiska händelser. Att de olika bemästringsstrategier som återfunnits i denna studie har kunnat relateras till den posttraumatiska stressnivån motiverar ytterligare studier kring dessa då sådana kan ge värdefulla bidrag till hur denna typ av problematik kan förklaras. Vidare studier av dessa strategier kan även bidra till förståelsen för hur posttraumatisk stress liknar respektive skiljer sig från annan psykisk problematik som kan följa på ett trauma.

Slutsatser Att söka efter särskilda grupper som kan löpa en förhöjd risk att utveckla PTSD kan motiveras av att man med detta ökar möjligheten att i ett tidigare skede bemöta och lindra denna typ av problematik och de följdverkningar den kan få (Wahlström, Michélsen, Schulman & Backheden, 2008). Föräldraskap kan ses som såväl en skydds- som en riskfaktor för PTSD då man genomgår potentiellt traumatiserande händelser så som den tsunami som inträffade den 26 december 2004. Den avgörande aspekten tycks vara om man förlorat barn eller ej. Har man förskonats från en sådan förlust är man som förälder mindre sårbar än de drabbade som inte är föräldrar.

45

Förlustdrabbade föräldrar är däremot mer sårbara och utgör de som i denna studie uppvisar de högsta nivåerna av posttraumatiska stressymtom. Föräldrarnas omvårdnadsbeteende låter sig också sammanlänkas med den posttraumatiska reaktionen genom att föräldrar som separerats från sina minderåriga barn och därmed kan antas ha upplevt stark frustration med avseende på nämnda beteende rapporterar högre värden på IES R-skalan än de föräldrar som reste med barn men som inte separerats från dessa och som därmed i större utsträckning kunde utför olika omvårdnadsbeteenden. Att olika bemästringsstrategier tillämpas då man utsätts för dödshot i samband med en naturkatastrof av detta slag bekräftas av den faktoranalys som genomförts. Dessa bemästringsstrategier är också relaterade till de PTSD-symtom som man rapporterar att man har. Dock kan man utifrån de här framkomna resultaten inte uttala sig om man som drabbad mår bättre p.g.a. att man lägger mindre vikt vid sin egen kompetens i en kritisk situation eller om det bättre måendet beror av att man efter händelsen har dragit slutsatsen att man själv inte kunde påverka utgången i någon större utsträckning.

46

Referenser Amick-McMullan, A., Kilpatrick, D. G., & Resnick, H. S. (1991). Homicide as a risk factor

for PTSD among surviving family members. Behavior Modification, 15, 545-559. American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental

disorders (3rd ed.). Washington: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental

disorders (3rd rev.). Washington: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. (2002). Mini-D IV. Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV-

TR (J. Herlofson & M. Landqvist, övers.). Danderyd: Pilgrim Press. Arnberg, F. (2007). Sambandet mellan socialt stöd och posttraumatisk stress: Fjorton

månader efter flodvågskatastrofen. Unpublished master’s thesis, Uppsala universitet, Uppsala, Sweden.

Archer, J. (1999). The nature of grief: The evolution and psychology of reactions to loss.

London: Routledge. Armenian, H. K., Morikawa, M., Melkonian, A. K., Hovanesian, A. P., Haroutunian, N.,

Saigh, P. A., Akiskal, K., & Akiskal, H. S. (2000). Loss as a determinant of PTSD in a cohort of adult survivors of the 1988 earthquake in Armenia: Implications for policy. Acta Psychiatrica Scandinavica, 102, 58-64.

Asukai, N., Kato, H., Kawamura, N., Kim, Y., Yamamoto, K., Kishimoto, J., Miyake, Y., &

Nishizono-Maher, A. (2002). Reliability and validity of the Japanese-language version of the Impact of Event Scale-Revised (IES-R-J): Four studies of different traumatic events. The Journal of Nervous and Mental Disease, 190, 175-182.

Barakat, L. P., Kazak, A. E., Meadows, A. T., Casey, R., Meeske, K., & Stuber, M.L. (1997).

Families surviving childhood cancer: a comparison of posttraumatic stress symptoms with families of healthy children. Journal of Pediatric Psychology, 22, 843-860.

Basoglu, M., Salcioglu, E., & Livanou, M. (2002). Traumatic stress responses in earthquake

survivors in Turkey. Journal of Traumatic Stress,15, 269–276. Bergh Johannesson, K., Lundin, T., Michel, P-O., Lindam, A., Dyster-Aas, J., Arnberg, F., &

Hultman, C. M., (submitted manuscript). The effect of traumatic bereavement on tsunami exposed survivors.

Bergh Johannesson, K., Michel, P-O., Hultman, C. M., Lindam, A., Arnberg, F., & Lundin, T.

(in press). Impact of exposure to trauma on PTSD symptomatology in Swedish tourist tsunami survivors. Journal of Nervous and Mental Disease.

Bergh Johannesson, K., Michel, P-O., Arnberg, F., Lundin, T., Schulman, A., & Hultman, C.

(2006). Uppföljning av svenska resenärer efter tsunamin 2004. Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri, Institutionen för neurovetenskap, Uppsala universitet, Uppsala, Sweden.

47

Blauner, R. (2007). Death and social structure. In Kenneth J. Doka (Ed.). Death, dying and

bereavement : major themes in health and social welfare. Vol. I, The human encounter with death (pp. 19-43). New York: Routledge.

Bowlby, J. (1997). Attachment and loss: Vol. 1. Attachment. London: Pimlico. Bowlby, J. (1998). Attachment and loss: Vol. 2. Separation: Anger and anxiety. London:

Pimlico. Breslau, N., Davis, G. C., Peterson, E. L., & Schultz L. (1997). Psychiatric sequelae of

posttraumatic stress disorder in women. Archives of General Psychiatry, 54, 81–87. Brewin, C. R. (2003). Posttraumatic stress disorder: Malady or myth? New Haven: Yale

University Press. Brewin, C. R., Andrews, B., & Valentine, J. D. (2000). Meta-analysis of risk factors for

posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 748-766.

Brewin, C. R., Dalgleish, T., & Joseph, S. (1996). A dual representation theory of

posttraumatic stress disorder. Psychological Review, 103, 670-686. Brewin, C. R., & Holmes, E. A. (2003). Psychological theories of posttraumatic stress

disorder. Clinical Psychology Review, 23, 339–376. Burnett, P., Middleton, W., Raphael, B., & Martinek, N. (1997). Measuring core bereavement

phenomena. Psychological Medicine, 27, 49-57. Cahill, S. P., & Foa, E. B. (2007). Psychological theories of PTSD. In M. J. Friedman, T.M.

Keane & P.A. Resick (Eds.), Handbook of PTSD: Science and practice (pp. 55-77). New York: The Guilford Press.

Caldera, T., Palma, L., Penayo, U., & Kullgren, G. (2001). Psychological impact of the

Hurricane Mitch in Nicaragua in a one-year perspective. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 36, 108–114.

Cassidy, J. (1999). The nature of the child’s ties. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.),

Handbook of attachment: Theory, research, and clinical applications (pp. 3-20). New York: The Guilford Press.

Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioural sciences (2nd ed.). Hillsdale:

Lawrence Erlbaum Associates, Inc. Dijkstra, I. C. (2000). Living with loss: Parents grieving for the death of their child. Thesis,

Utrecht University, Utrecht, The Netherlands. Dohrenwend, B. P. (2006). Inventorying stressful life events as risk factors for

psychopathology: Toward resolution of the problem of intracategory variability. Psychological Bulletin, 132, 477-495.

48

Dyregrov, A. (2002). Katastrofpsykologi. Lund: Studentlitteratur. Ehlers, A., & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder.

Behaviour Research and Therapy, 38, 319-345. Foa, E. B., Stein, D. J., & McFarlane, A. C. (2006). Symptomatology and psychopathology of

mental health problems after disaster. Journal of Clinical Psychiatry, 67, 15-25. Frans, Ö. (2003). Posttraumatic stress disorder (PTSD) in the general population. Acta

Universitatis Upsaliensis. Comprehensive Summaries of Uppsala Dissertations from the Faculty of Social Sciencis 129.

Friedman, M. J., Resick, P. A., & Keane, T. M. (2007). PTSD: Twenty-five years of progress

and challenges. In M. J. Friedman, T.M. Keane & P.A. Resick (Eds.), Handbook of PTSD: Science and practice (pp. 3-18). New York: The Guilford Press.

Gamino, L. A., Sewell, K. W., & Easterling, L. W. (1998). Scott & White grief study: An

empirical test of predictors of intensified mourning. Death Studies, 22, 333-355. George, C., & Solomon, J. (1999). Attachment and caregiving. The caregiving behavioral

system. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment: Theory, research, and clinical applications (pp. 649-670). New York: The Guilford Press.

Gray, M. J., Prigerson, H. G., & Litz, B. T. (2004). Conceptual and definitional issues in

complicated grief. In B. T. Litz (Ed.), Early intervention for trauma and traumatic loss (pp. 65-84). New York: The Guilford Press.

Green, B. L. (1990). Defining trauma: Terminology and generic stressor dimensions. Journal

of Applied Social Psychology, 20, 1632-1642. Holmes, T. H., & Rahe, R. H. (1967). The Social readjustment rating scale. Journal of

Psychosomatic Research, 11, 213-218. Janoff-Bulman, R. (1992). Shattered assumptions: towards a new psychology of trauma. New

York: Free Press. Jensen, T. K., Dyb, G., Hafstad, G. S., Nygaard, E., & Vibe Lindgaard, C. (2008). Tsunamien: Berørte barn og deres familier. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk

stress A/S. Jones, E., & Wessely, S. (2007). A paradigm shift in the conceptualization of psychological

trauma in the 20th century. Journal of Anxiety Disorders, 21, 164-175. Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., & Nelson, C. B. (1995). Posttraumatic

stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52, 1048-1060.

Kaltman, S., & Bonanno, G. A. (2003). Trauma and bereavement: Examining the impact of

sudden and violent deaths. Journal of Anxiety Disorders, 17, 131-147.

49

Landolt, M.A., Boehler, U., Schwager, C., Schallberger, U., & Nuessli, R. (1998). Post-

traumatic stress disorder in paediatric patients and their parents: An exploratory study. Journal of Paediatric Child Health, 34, 539-543.

Layne, C. M., Warren, J. S., Watson, P. J., & Shalev, A. Y. (2007). Risk, vulnerability,

resistance, and resilience. In M. J. Friedman, T.M. Keane & P.A. Resick (Eds.), Handbook of PTSD: Science and practice (pp. 497-520). New York: The Guilford Press.

Lehman, D.R., Wortman,C.B., & Williams, A. F. (1987). Long-term effects of losing a

spouse or child in a motor vehicle crash. Journal of Personality and Social Psychology, 52, 218-231.

Lundin, T. (1984). Morbidity following sudden and unexpected bereavement. British Journal

of Psychiatry, 144, 84-88. McFarlane, A. C., & de Girolamo, G. (1996). The nature of traumatic stressors and the

epidemiology of posttraumatic reactions. In B. A. van der Kolk, A. C. McFarlane & L. Weisaeth (Eds.), Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind, body, and society (pp. 129-154). New York: The Guilford Press.

Murphy, S. A., Braun, T., Tillery, L., Cain, K. C., Johnson, L. C., & Beaton R. D. (1999).

PTSD among bereaved parents following the violent deaths of their 12- to 28-year-old children: A longitudinal prospective analysis. Journal of Traumatic Stress, 12, 273-291.

Murphy, S. A., Johnson, L. C., & Lohan, J. (2002). The aftermath of the violent death of a

child: an integration of the assessments of parent’s mental distress and PTSD during the first 5 years of bereavement. Journal of Loss and Trauma, 7, 203-222.

Nilsen, B. (2007). Posttraumatic stress disorder (PTSD) in adults. Illustrated through an

empirical study of adults travelling with their children in the affected areas of the 2004 Southeast Asia tsunami. Unpublished master’s thesis, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark.

Norris, F. H., Friedman, M. J., & Watson, P. J. (2002). 60,000 disaster victims speak: Part II.

Summary and implications of the disaster mental health research. Psychiatry, 65, 240-260. Norris, F. H., Friedman, M. J., Watson, P. J., Byrne, C. M., Diaz, E., & Kaniasty, K. (2002).

60,000 disaster victims speak: Part I. An empirical review of the empirical literature, 1981–2001. Psychiatry, 65, 207-239.

Olff, M., Langeland, W., Draijer, N., & Gersons, B. P. R. (2007). Gender differences in

posttraumatic stress disorder. Psychological Bulletin, 133, 183-204. Ozer, E. J., Best, S. R., Lipsey, T. L., & Weiss, D. S. (2003). Predictors of posttraumatic

stress disorder and symptoms in adults: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 129, 52-73.

Pallant, J. (2007). SPSS Survival Manual (3rd ed.). Maidenhead: Open University Press.

50

Parkes, C. M. (1985). Bereavement. British Journal of Psychiatry, 146, 11-17. Paunović, N., & Öst, L-G. (2005). Psychometric properties of a Swedish translation of the

Clinician-Administered PTSD Scale-Diagnostic Version. Journal of Traumatic Stress, 18, 161-164.

Perkonigg, A., Kessler, R. C., Storz, S., & Wittchen, H-U. (2000). Traumatic events and

post-traumatic stress disorder in the community: Prevalence, risk factors and comorbidity. Acta Psychiatrica Scandinavica, 101, 46-59.

Prigerson, H. G., & Jacobs, S. C. (2001). Traumatic grief as a distinct disorder: A rationale,

consensus criteria, and a preliminary empirical test. In M. S. Stroebe, R. O. Hansson, W. Stroebe & Schut, H. (Eds.), Handbook of bereavement research: Consequences, coping, and care. Washington: American Psychological Association.

Rando, T. A. (1993). Treatment of complicated mourning. Champaign: Research Press. Raphael, B., Martinek, N., & Wooding, S. (2004). Assessing traumatic bereavement. In J. P.

Wilson & T. M. Keane (Eds.), Assessing psychological trauma and PTSD (2nd ed., pp. 492–510). New York: The Guilford Press.

Read, J. D. (1999). The recovered/false memory debate: Three steps forward, two steps back?

Expert Evidence, 7, 1–24. Reed, M. D., & Greenwald, J. Y. (1991). Survivor-victim status, attachment and sudden death

bereavement. Suicide and Life-Threatening Behavior, 21, 385-401. Rosen, G. M., & Lilienfeld, S. O. (2008). Posttraumatic stress disorder: An empirical

evaluation of core assumptions. Clinical Psychology Review, 28, 837–868. Saigh, P. A., & Bremner, J. D. (1999). The history of posttraumatic stress disorder. In P. A.

Saigh & J. D. Bremner (Eds.), Posttraumatic stress disorder: A comprehensive text (pp. 1-17). Needham Heights: Allyn and Bacon.

Sanders, C. M. (1980). A comparison of adult bereavement in the death of a spouse, child,

and parent. Omega, 10, 303-322. Sanders, C. M. (1993). Risk factors in bereavement outcome. In M. S. Stroebe, W. Stroebe &

R. O. Hansson (Eds.), Handbook of bereavement: Theory, research, and intervention (pp. 255-267). New York: Cambridge University Press.

Scheeringa, M. S., & Zeanah, C. H. (2008). Reconsideration of harm’s way: Onsets and

comorbidity patterns of disorders in preschool children and their caregivers following Hurricane Katrina. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 37, 508–518.

Scott, W. J., (1990). PTSD in DSM-III: A case in the politics of diagnosis and disease. Social

Problems, 37, 294-310. Smeets, T., Merckelbach, H., Horselenberg, R., & Jelicic, M. (2005). Trying to recollect past

events: Confidence, beliefs, and memories. Clinical Psychology Review, 25, 917–934.

51

Spitzer, R. L., First, M. B., & Wakefield, J. C. (2007). Saving PTSD from itself in DSM-V.

Journal of Anxiety Disorders, 21, 233–241. SPSS Inc. (2007). SPSS 16.0 for Windows. Stamm, B. H. (1999). Conceptualizing death as trauma: A preliminary endeavor. In C.R.

Figley (Ed.), Traumatology of grieving: Conceptual, theoretical, and treatment foundations (pp. 3-17). Philadelphia: Brunner/Mazel.

Stevens-Guille, M. E. (1999). Intersection of grief and trauma: Family members’ reaction to

homicide. In C.R. Figley (Ed.), Traumatology of grieving: Conceptual, theoretical, and treatment foundations (pp. 53-69). Philadelphia: Brunner/Mazel

Stuber, M.L., Gonzales, S., Meeske, K., et al. (1994). Posttraumatic stress after childhood

cancer II. A family model. Psycho-Oncology, 3, 305-312. Sundin, E. C., & Horowitz, M. J. (2002). Impact of Event Scale: psychometric properties.

British Journal of Psychiatry, 180, 205-209. Tolin, D. F., & Foa, E. B. (2006). Sex differences in trauma and posttraumatic stress disorder:

A quantitative review of 25 years of research. Psychological Bulletin, 132, 959-992. van der Kolk, B. A., Weisaeth, L., & van der Hart, O. (1996). History of trauma in psychiatry.

In B. A. van der Kolk, A. C. McFarlane & L. Weisaeth (Eds.), Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind, body, and society (pp. 47-74). New York: The Guilford Press.

Vogt, D. S., King, D. W., & King, L.A. (2007). Risk pathways for PTSD. In M. J. Friedman,

T.M. Keane & P.A. Resick (Eds.), Handbook of PTSD: Science and practice (pp. 99-115). New York: The Guilford Press.

Wahlström, L., Michélsen, H., Schulman., A., & Backheden, M. (2008). Different types of

exposure to the 2004 tsunami are associated with different levels of psychological distress and posttraumatic stress. Journal of Traumatic Stress, 21, 463–470.

Weiss, D. S. (2004). The Impact of Event Scale-Revised. In J. P. Wilson & T. M. Keane

(Eds.), Assessing psychological trauma and PTSD (2nd ed., pp. 168–189). New York: The Guilford Press.

Weiss, D. S., & Marmar, C. R. (1997). The Impact of Event Scale-Revised. In J. P. Wilson &

T. M. Keane (Eds.), Assessing psychological trauma and PTSD (pp. 399–411). New York: The Guilford Press.

Weiss, R. S. (1993). Loss and recovery. In M. S. Stroebe, W. Stroebe & R. O. Hansson (Eds.),

Handbook of bereavement: Theory, research, and intervention (pp. 271-284). New York: Cambridge University Press.

Wilson, J. P. (1994). The historical evolution of PTSD diagnostic criteria. From Freud to

DSM-IV. Journal of Traumatic Stress, 7, 681-698.

52

Bilagor Bilaga 1 Diagnostiska kriterier för ASD i DSM-IV (APA, 2002) Kriterium A. Personen har varit utsatt för en traumatisk händelse där följande ingått i bilden:

(1) personen upplevde, bevittnat eller konfronterats med en händelse eller serie av händelser som innebar död, allvarlig skada (eller hot om detta), eller ett hot mot egen eller andras fysiska integritet

(2) personen reagerade med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck.

B. Tre eller fler av följande dissiociativa symtom förekom under eller efter den

traumatiska händelsen:

(1) känsla av bedövning, likgiltighet eller oförmåga till känslomässig respons (2) minskad uppmärksamhet på omgivningen (t.ex. ”leva som i en dimma”) (3) derealisation (4) depersonalisation (5) dissociativ amnesi (d.v.s. oförmåga att minnas någon viktig del av

händelsen) C. Den traumatiska händelsen återupplevs gång på gång på minst ett av följande

sätt: återkommande minnesbilder, tankar, drömmar, illusioner, flashbackupplevelser eller en känsla av att återuppleva händelsen, eller ett starkt obehag inför händelser som påminner om traumat.

D. Tydligt undvikande av stimuli som återkallar minnen av traumat (t.ex. tankar,

känslor samtal, handlingar, platser eller personer). E. Påtagliga symtom på ångest eller ökad retbarhet (t.ex. sömnsvårigheter,

irritabilitet, koncentrationssvårigheter, överdriven vaksamhet, lättskrämdhet, rastlöshet).

F. Störningen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete,

socialt eller i andra viktiga avseenden eller medför nedsatt förmåga att klara av nödvändiga uppgifter, t.ex. skaffa sig hjälp eller mobilisera personliga resurser genom att berätta för familjemedlemmar om den traumatiska upplevelsen.

G. Störningen varar minst två dagar men inte mer än fyra veckor och inträffar inom

fyra veckor efter den traumatiska händelsen. H. Störningen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t.ex.

missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada, förklaras inte bättre med diagnosen kortvarig psykos, och utgör inte enbart en försämring av någon tidigare axel I- eller axel II-störning.

53

Bilaga 2 Urvalsfrågor för fördelning över de oberoende variablerna

Oberoende

variabel

Fråga (fråga nr.)

Svar Föräldraskap (inkl. far- eller morföräldrar)

Om du var tillsammans med någon närstående: Vilken/vilka närstående var du tillsammans med? (3.5) Hur många barn bor i ditt hushåll idag? Vi ber dig för varje barn uppge barnets födelseår, och om barnet var med på resan. (2.4)

Barn alt. Barnbarn

Inget barn i hushållet/ Födelseår / Var med på resan: Ja alt. Nej

Förlust av barn

Förlorade du familjemedlemmar, andra närstående eller vänner i Tsunamin? (2.1) Vem förlorade du? Om du har förlorat barn eller barnbarn ber vi dig också att uppge barnets/barnens födelseår. (2.2)

Ja alt. Nej

Barn alt. Barnbarn / Födelseår

Peritraumatisk separation från sitt/sina barn

Var du vittne till att någon annan drogs med av Tsunamin? (4.13) Vilken/a relation/er hade du till denna/dessa personer? (4.14) Tsunamin ledde för många till att man kom bort från sina närstående då Tsunamin drabbade. Vilka av följande alternativ stämmer bäst in på din situation? (5.1)

Ja alt. Nej

Barn

Vi var tillsammans då Tsunamin kom men kom sedan ifrån varandra

Ovisshet efter peritraumatisk separation

Om du blev skild från någon av dina närstående som överlevde: Hur lång tid tog det innan du fick veta att de hade överlevt? Om fler än en, utgå från det dödsfall (sic) där ovissheten varade längst. (5.4)

Ej aktuellt / Upp till en timme / Upp till 1 dygn / Upp till 3 dygn / Upp till 1 vecka / Mer än 1 vecka

54

Bilaga 2 (forts.) Urvalsfrågor för fördelning över de oberoende variablerna

Oberoende

variabel

Fråga (fråga nr.)

Svar Ansvar för tillsyn av barn

Hade du ansvar för tillsyn av barn då Tsunamin kom? (4.6)

Nej, hade inte ansvar för barn / Ja, jag hade ensamt ansvar / Ja, jag hade ansvar tillsammans med andra vuxna

Omständigheter som antagits bidragit till ens överlevnad

I vilken grad tror du följande omständigheter bidrog till att du överlevde? (6.1) Att du klarade av att uppfatta hur farlig situationen var. (6.1.1) Att du blev varnad av andra. (6.1.2) Att du klarade av att värdera olika handlingsmöjligheter. (6.1.3) Din egen styrka/uthållighet. (6.1.4) Din goda simförmåga/vattenvana. (6.1.5) Att du klarade av att hålla dig fast i något. (6.1.6) Att du hade tur att komma undan. (6.1.7) Att du valde ut en plats som visade sig vara trygg. (6.1.8) Att du hade kunskaper eller förmåga som du kunde använda. (6.1.9) Att du samarbetade med andra i din närhet. (6.1.10) Att du gjorde likadant som andra. (6.1.11) Att du fick hjälp av andra. (6.1.12) Att du fick skydd av träd, hus eller liknande. (6.1.13) Bara tillfälligheter. (6.1.14)

Ej aktuellt för mig /

Inte alls viktigt /

Ganska viktigt /

Mycket viktigt

55

Bilaga 3 Impact of Event Scale-Revised (IES-R) – svensk version

TACK

Mina handledare: Timo Hursti, för dina relevanta synpunkter och för att du ställde

upp då jag behövde det som mest. Kerstin Bergh Johannesson, för att du på ett så generöst sätt har bidragit med ditt stora kunnande inom det psykotraumatologiska området och för kontinuerlig uppmuntran.

Min examinator: Lennart Melin, för att du tog dig an denna förmodligen ganska krävande uppgift.

Mina ”kollegor” på Kunskapscentrum för Katastrofpsykiatri: Tom Lundin, Johan Dyster-Aas, Per-Olof Michel, Mats Uttervall,

Ewa Johansson, Lena Tillander, Anna Lindam, för att ni har fått mig att känna mig som ”en i gänget”.

Ett särskilt tack till: Filip Arnberg, också vid Kunskapscentrum för Katastrofpsykiatri,

för det signifikanta stöd du har gett mig i det statistiska analyserandet.

Samt: Hanna, Vera och Maja, för att ni finns där för mig.