katherine gómez
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Trabajo de Fin del Máster en
Optometría Avanzada y Ciencias de la Visión
EVALUACIÓN DE LA BIOMECÁNICA CORNEAL POST CIRUGÍA DE CATARATA
MEDIANTE EL OCULAR RESPONSE ANALYZER
Alumno: Alix Katherine Gómez Garaviño OD
Tutor: Dra. Mercedes Hurtado Sarrió, MD, PhD, FEBO
Fecha: 11 Junio de 2012
TABLA DE CONTENIDO
PAG
1. RESUMEN 1
2. INTRODUCCION 2
3. MARCO TEORICO 3
3.1. CIRUGIA DE CATARATA 3
3.1.1. Evolución de la cirugía de catarata 3
3.2. BIOMECANICA CORNEAL 7
3.2.1. La Córnea 7
3.2.2. Fisiología corneal 7
3.2.3. Histéresis corneal 8
3.3. OCULAR RESPONSE ANALYZER (ORA) 10
4. ESTUDIO “EVALUACION DE LA BIOMECANICA POST CIRUGIA DE CATARATA
CON EL OCULAR RESPONSE ANALYSER – ORA” 14
4.1. Justificación 14
4.2. Hipótesis 14
4.3. Materiales y métodos 16
4.4. Resultados 16
4.5. Discusión 25
4.6. Conclusiones 28
5. BIBLIOGRAFIA 29
6. ANEXOS 31
LISTA DE TABLAS
PAG
Tabla 1.Valores CRF 18
Tabla 2. Valores CH 21
LISTA DE FIGURAS
PAG
Figura 1. Couching 4
Figura 2. Extracción intracapsular de catarata (EICC) 4
Figura 3. Extracción extracapsular de catarata (EECC) 5
Figura 4. Facoemulsificación 6
Figura 5. Femtosegundo 6
Figura 6. Detección de aplanación 10
Figura 7. Detección de aplanación (simulador) 11
Figura 8. Interpretación de una grafica con valores normales 12
Figura 9. Edad promedio 16
Figura 10. División por sexo 17
Figura 11. Promedios CRF 19
Figura 12. Grafica radial valores CRF-1, CRF-2, CRF-3 19
Figura 13. Grafica de barras múltiples CRF 20
Figura 14. Promedio CH 22
Figura 15. Grafica radial valores CH-1, CH-2, CH-3 22
Figura 16. Grafica de barras múltiples CH 23
1. RESUMEN
El Ocular Response Analyzer (ORA) es el primer aparato que nos permite medir
las propiedades de la cornea “in vivo” mediante el método de aplanación bidireccional;
adicionalmente incluye medidas como PIO de Goldman, PIOcc (compensada),
histéresis corneal (CH) y factor de resistencia corneal (CRF). Es importante conocer
las propiedades de la córnea y dentro de ellas su capacidad viscoelástica, que se
define en el campo de la histéresis corneal, un nuevo concepto incluido en la
realización de diversos estudios del segmento anterior, como lo es el queratocono,
Post-Lasik, queratoplastia, crosslinking, implantes de anillos intraestromales, etc.
Esta capacidad viscoelástica se refleja en los resultados del ORA donde CH (histéresis
corneal) evalúa la viscosidad corneal y la relaciona con la CRF (factor de resistencia
corneal) que valora la elasticidad.
El objetivo de este estudio tiene como fin evaluar los posibles basándonos en
los valores de CH y CRF mediante el ORA (Ocular Response Analyzer).
ABSTRACT
The Ocular Response Analyzer (ORA) is the first device that allows us to
measure the properties of the cornea "in vivo" by bidirectional applanation method,
further includes measures such as Goldman IOP, PIOcc (compensated), corneal
hysteresis (CH) and corneal resistance factor (CRF). It is important to know the
properties of the cornea and within viscoelastic capacity, which is defined in the field of
corneal hysteresis, including a new concept in the realization of various studies of the
anterior segment, such as keratoconus, Post-Lasik , keratoplasty, crosslinking,
intrastromal ring implants, etc..
This capability is reflected in the viscoelastic results of ORA where CH (corneal
hysteresis) assesses corneal viscosity and related to the CRF (corneal resistance
factor) that values elasticity.
The aim of this study is to evaluate the potential based on the values of CH and CRF
by the ORA (Ocular Response Analyzer).
2. INTRODUCCION
La córnea es una estructura altamente resistente, no sólo por su anatomía
elástica, sino por cada una de las propiedades de sus capas, que juntas contribuyen al
mantenimiento de la fisiología ocular. Se trata de un tejido viscoelástico con 2
propiedades fundamentales; la primera es su elasticidad, definida como la capacidad
que tiene la córnea para deformarse independientemente de la fuerza que se aplique
sobre ella. Por otra parte, la resistencia viscosa o amortiguamiento, interpretada como
la resistencia a una fuerza, la cual depende de la velocidad y duración del estimulo; es
decir que para evaluar las propiedades físicas de la córnea es necesario evaluar su
viscoelasticidad mediante la aplicación de determinada fuerza y tiempo.
Actualmente existen numerosos procedimientos quirúrgicos que actúan sobre
la córnea, por lo tanto es necesario conocer sus propiedades biomecánicas, para así
poder predecir el comportamiento y los resultados que derivan de nuestras
actuaciones sobre esta estructura ocular.
Pero el estudio “in vivo” de la biomecánica corneal no es sencillo, hasta la fecha, sólo
ha sido desarrollada una opción en la clínica que intenta conseguir mediciones de
estas propiedades corneales.
El analizador de respuesta ocular (OCULAR RESPONSE ANALYZER,
conocido por su sigla ORA) desarrollado por Reichert (Depew, New York, Estados
Unidos) que utiliza un procedimiento de aplanación bi-direccional dinámica para medir
las propiedades biomecánicas de la córnea y la presión intraocular. Existen
diferentes estudios publicados sobre el comportamiento corneal empleando el ORA en
patologías como el queratocono, el glaucoma, o en cirugías refractivas, pero es
insuficiente la documentación acerca del comportamiento corneal tras la cirugía ocular
más frecuente como es la cirugía de la catarata.
A pesar de su relevancia oftálmica, no existe un acuerdo establecido sobre las
propiedades biomecánicas detalladas de la córnea, por lo que se trata de un campo de
investigación abierto en el que se están desarrollando numerosas iniciativas, una de
ellas el objetivo de nuestra investigación; la evaluación de la histéresis corneal tras la
cirugía de catarata por facoemulsificación.
3. MARCO TEORICO
3.1. CIRUGIA DE CATARATA
3.1.1. Evolución de la cirugía de catarata
La cirugía de la catarata es un procedimiento que se realiza desde hace más
de 4000 años; las modalidades quirúrgicas para la cirugía de catarata surgieron en
forma casi simultánea en pueblos de Medio Oriente y Asia central para ser luego
divulgadas en Grecia y Roma, conservadas y modificadas por los árabes en los años
del oscurantismo y reintroducidas en Europa durante la Edad Media.
A lo largo de los siglos, se pueden identificar cinco etapas en la progresión de las
técnicas quirúrgicas desde sus inicios de manera rudimentaria hasta nuestros tiempos
con altos estándares de la calidad y tecnología.
1. Couching
2. Extracción intracapsular de cataratas (EICC)
3. Extracción extracapsular de cataratas (EECC)
4. Facoemulsificación
5. Femtosegundo
COUCHING
El procedimiento quirúrgico consistía en el reclinamiento del cristalino, donde el
cirujano se colocaba delante del paciente y un ayudante sostenía desde atrás su
cabeza y abría los párpados, luego con una aguja de Couching se desinsertaban las
fibras de la zónula hasta que el cristalino quedaba reclinado, a través de una
esclerotomía realizada "en un punto medio entre la pupila y el ángulo externo".
Muchas veces se utilizaba un instrumento para incidir la esclera y otro romo para
desinsertar las fibras de la zónula sin romper la cápsula. La cirugía se realizaba sin
anestesia ni procedimientos de asepsia. Las complicaciones eran desde ya muy
variadas y frecuentes.
Figura 1. Couching
EXTRACCIÓN INTRACAPSULAR DE CATARATA (EICC)
Hacia 1747 Jacques Daviel (1696-1762) en Francia realizó la primera cirugía
programada de este tipo sin anestesia, ni métodos de asepsia, ni suturas. Incidió el
limbo en su parte inferior en 180° con un querátomo y tijeras (favorecido por el
fenómeno de Bell del paciente), hizo una Capsulotomía anterior y extrajo la catarata
presionando sobre el globo ocular. Luego Pamard de Avignon la modificó incidiendo el
limbo superior; Himly aplicó la midriasis farmacológica y Mooren de Düsseldorf agregó
una iridectomía para evitar el bloqueo pupilar.
Figura 2. Extracción intracapsular de catarata (EICC)
EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR DE CATARATA (EECC)
La necesidad de un soporte adecuado para la colocación de lentes
intraoculares condujo a la cirugía extracapsular. Se necesitaba la cápsula del cristalino
para sostener la lente intraocular. Diversos intentos frustrados de colocación de lentes
intraoculares se llevaron a cabo, hasta que se comprobó la tolerancia ocular al
plexiglass. No obstante, no fue sino hasta el desarrollo de ciertas innovaciones, como
la sustancia viscoelástica y nuevos diseños de lentes intraoculares, que esta técnica
suplantó a la anterior.
Figura 3. Extracción extracapsular de catarata (EECC)
FACOEMULSIFICACIÓN
En 1967 Charles Kelman desarrolló en New York un aparato para producir la
fragmentación ultrasónica del núcleo del cristalino a través de una incisión más
pequeña que la utilizada para la EECC, aunque en un principio esta tecnología no
sumó adeptos por sus potenciales complicaciones. Sin embargo, se requirió la idea de
la capsulorrexis circular continua de Neuhann, en Alemania, y Gimbel, en Estados
Unidos, y de la hidrodisección e hidrodelaminación, entre otras modificaciones, para
dar impulso a la facoemulsificación. Numerosas alternativas para dividir el núcleo del
cristalino surgieron desde entonces, pero solo unas pocas son realmente necesarias
para llevar al éxito esta cirugía. Se destacan las técnicas de Divide and conquer, el
chip and flip, el stop and chop y el facocrack. La elección de la técnica debe adecuarse
al tipo de catarata. La facoemulsificación es hoy en día la mejor opción para el
tratamiento de la mayor parte de las cataratas.
Figura 4. Facoemulsificación
FEMTOSEGUNDO
Es la más innovadora técnica para la cirugía de catarata y todavía no
popularizada, consiste en un rayo laser de longitud de onda que está fuera del
espectro visible, por lo tanto el rayo es invisible y sólo son percibidos sus efectos,
básicamente lo que hace es cortar, produce una concentración de energía instantánea
en un punto pequeño del espacio. Al realizar disparos muy rápidos en puntos
contiguos, siguiendo una línea o un plano, corta el tejido. Es una especie de bisturí
invisible, muy rápido y muy exacto. Además, corta exactamente en el punto que se ha
programado, ni por delante ni por detrás, y atraviesa sin problemas sólidos y fluidos
siempre que sean transparente.
También aparecen burbujas, debido a que el tejido cortado se vaporiza en
parte. Algunos físicos dedicados al tema de la óptica, mencionan las consecuencias a
largo plazo que estas burbujas de energía puedan resultar perjudiciales al quedar
atrapadas dentro del globo ocular.
Figura 5. Femtosegundo
3.2. BIOMECANICA CORNEAL
3.2.1. La córnea
Funcionalmente, la cornea representa el poder refractivo más alto de todo el
sistema visual y es además la estructura ocular con mayor número de terminaciones
nerviosas del cuerpo humano; adicionalmente, junto con la lágrima forman un sistema
de barrera metabólica y de protección a factores externos. Por tanto, paradójicamente
es un tejido en gran manera resistente y a su vez considerablemente vulnerable (12).
3.2.2. Fisiología corneal
La córnea está formada por (78%) agua, (15%) colágeno y (7%) sustancia
fundamental. Su inervación esta densamente dada por los nervios sensitivos (nervios
ciliares), que corresponden a las ramas terminales de la rama oftálmica del V par
craneal. Carece de vasos pero mantiene su proceso metabólico por varias fuentes: -
Vasos anexos (conjuntivales, epiesclerales y esclerales) - La presión atmosférica, a
través de la lagrima y por ultimo - el humor acuoso mediante la superficie endotelial.
Histológicamente la córnea esta compuesta por 6 capas (12):
1. Epitelio
2. Membrana basal
3. Capa de Bowman
4. Estroma
5. Membrana de Descemet
6. Endotelio
El epitelio representa un 10% del espesor de la córnea, es un epitelio
pluriestratificado no queratinizado que se encuentra constantemente bañado por la
lágrima. Presenta gran actividad metabólica siendo su principal metabolito la glucosa,
que degrada mediante el proceso de glucolisis. La vida media de sus células es de 7
días lo cual es explicable si se tiene en cuenta que las células basales presentan una
continua actividad mitótica.
La membrana basal es secretada por las células epiteliales, compuesta
principalmente por fibras de colágeno tipo IV; provee una matriz en donde las células
epiteliales pueden migrar, por lo que es importante para mantener un epitelio bien
organizado. Por debajo de esta membrana esta la capa de Bowman con un espesor
entre 8-14 micras, es una condensación de colágeno y proteoglicanos, esta capa no
se regenera y aun se hacen estudios acerca de sus funciones.
El estroma corneal ocupa el 80% de la córnea, es un tejido conjuntivo denso
constituido por una variedad de células (queratocítos, linfocitos, macrófagos y
polimorfos), fibras colágenas y sustancia fundamental amorfa (mucopolisacáridos y
glucoproteínas) su funcionalidad principal es la transparencia, fuerza corneal y
constancia en la forma (19).
La membrana de Descemet o membrana basal del endotelio, esta formada por
colágeno y glucoproteínas; no se regenera, pero las células endoteliales migran a
cubrir el defecto, su resistencia hace que en ulceraciones donde no queda estroma,
protruye debido a la PIO (descematocele).
El endotelio es una capa fundamental para mantener la bomba endotelial
(Na/K) que transporta cierto porcentaje de oxigeno al resto de la córnea, además de
regular el contenido de agua del estroma (78%) manteniendo la hidratación corneal
(12, 13).
Si conocemos las bases químicas que compone cada una de las capas de la
córnea, es más sencillo comprender el concepto de biomecánica, histológicamente la
cornea nos da una interpretación del comportamiento del tejido ante diversos factores
de agresión, ya sean quirúrgicos, traumáticos o ambientales. La bioquímica corneal se
basa fundamentalmente en las moléculas de colágeno, estas moléculas forman fibras
flexibles pero al mismo tiempo gran resistencia a la tracción, además de interactuar
con la matriz extracelular tanto mecánica como químicamente, lo que produce
notables efectos sobre la arquitectura tisular (19,5). Así, distintas fuerzas actúan sobre
las fibrillas de colágeno que se han secretado, ejerciendo tracciones y
desplazamientos sobre ellas, lo que provoca su compactación y su estiramiento. La
biomecánica corneal es entonces, “la facultad de resistencia y flexión simultanea de
las moléculas de colágeno en las diferentes capas de la cornea”.
3.2.3. Histéresis corneal
Fenómeno identificado en 1890 por James Alfred Ewin. Inicialmente se
implementó en el campo de la electromagnética definida como: “la propiedad de
aquellos sistemas físicos que no reaccionan de manera inmediata cuando se aplica
una fuerza sobre ellos, sino que reacciona lentamente, incluso no llegan a volver al
estado normal que tenían previo a la deformación” (19). El tejido corneal humano es
una compleja estructura viscoelástica. La histéresis corneal es un indicador de la
capacidad de amortiguación de la córnea, es la capacidad del tejido de absorber y
disipar energía (13,14).
Estudios sugieren que los pacientes con histéresis corneales bajas (“córneas
blandas”), son probables candidatos a una variedad de enfermedades oculares y
complicaciones post cirugía refractiva.
Muchos experimentos han sido llevados a cabo con el propósito de encontrar
correlaciones fuertes entre CH y algún otro parámetro ocular como: espesor corneal
central, topografía corneal, longitud axial, etc. Sin embargo, el hecho de que no haya
correlación significativa con ninguno de ellos, es una prueba de que se trata de un
nuevo parámetro. Se considera que la histéresis corneal es independiente de la
curvatura corneal, el astigmatismo corneal, la agudeza visual o la longitud axial
(13,14).
3.3. OCULAR RESPONSE ANALYZER – ORA
El ORA actúa como un tonómetro de no contacto, registrando y analizando las
propiedades biomecánicas de la córnea, cuando ésta es sometida a una fuerza
inducida por un pulso de aire. Utiliza un rápido impulso de aire de corta duración (20
milisegundos) para aplanar la córnea y un avanzado sistema electroóptico para
monitorizar esta deformación producida por la fuerza del soplo de aire en el centro de
la córnea (3 mm centrales). El sistema electroóptico está formado por un diodo emisor
de luz y un receptor que alcanza su mayor nivel de captación cuando la córnea está
aplanada. El preciso y colimado impulso de aire lleva a la córnea a modificar su
curvatura, siguiendo la secuencia de convexidad – aplanamiento – concavidad –
aplanamiento – convexidad.
En un primer tiempo el chorro de aire provoca progresivamente un movimiento de la
córnea hacia adentro, un aplanamiento posterior y finalmente una ligera concavidad.
Milisegundos después de la aplanación el impulso de aire se corta, la presión
desciende en forma suave y a medida que esto sucede la córnea recupera su
configuración normal. En el proceso la córnea retorna a su configuración inicial
pasando por una segunda etapa de aplanamiento.
Es en estos dos momentos de aplanamiento cuando el receptor capta las señales que
quedarán registradas.
Figura 6. Detección de aplanación
Figura 7. Detección de aplanación (simulador)
La diferencia entre la presión de aplanamiento en inward y la presión de
aplanamiento en outward es la histéresis corneal.
Los dos valores de presión en mmHg obtenidos, uno en el momento del primer
aplanamiento y el otro en el segundo aplanamiento, corresponden a la presión
intraocular según la ley de Imber Fick, pero no coinciden, esto es debido a la
naturaleza dinámica del flujo de aire y a las propiedades viscosas de la córnea (2).
Es de esperarse que estos valores de presión sean exactamente iguales sin embargo,
durante la naturaleza dinámica del impulso de aire, la amortiguación dinámica de la
córnea provoca una demora entre al aplanamiento corneal en inward y outward
resultando en dos diferentes valores de presión.
La diferencia entre estos dos valores de presión es lo que se ha llamado histéresis
corneal.
(CH: P1 – P2)
El promedio entre estas dos presiones se considera un valor reproducible a la presión
intraocular obtenida con tonómetro de Goldmann (IOPg).
Un valor llamado presión intraocular corneal compensada (IOPcc), se obtiene
mediante la fórmula:
P2- K x P1
Donde P1 y P2 reflejan, respectivamente, la primera y segunda presión de
cada evento de aplanamiento y K es una constante cuyo valor es 0,43.
La IOPcc, representaría un valor de presión intraocular sin estar influenciado por la
resistencia corneal durante el fenómeno de aplanamiento, es decir sería una IOP
independiente de las propiedades cornéales (4). La IOPcc tiene una correlación
escasa o nula 6-8 con la paquimetría corneal central (CCT) en ojos normales y se
mantiene constante tras cirugía LASIK (8,9). La IOPcc tiene ventajas con respecto a la
IOPg; estas son: que no es afectada por la paquimetría ni por el grado de rigidez
corneal, es más precisa en los pacientes que presentan queratocono, distrofia de
Fuchs, glaucoma de presión normal (1).
Por último, el ORA también proporciona la medición del factor de resistencia corneal
(CRF), calculado con la siguiente fórmula:
P1 – 0,7 x P2
Es un indicador que engloba tanto la viscosidad como la elasticidad de los
tejidos cornéales. Este se correlaciona significativamente con la CCT y la IOPg pero
no con la IOPcc. La diferencia entre la CH y CRF, radica principalmente en que la CH,
representa la capacidad de los tejidos cornéales de absorber energía cuando se aplica
a estos una fuerza, en cambio el CRF, abarca toda la respuesta de la córnea frente a
la misma fuerza aplicada, incluyendo, por lo tanto, la resistencia elástica (2,4) . La CH
no se correlaciona fuertemente con la IOP, sin embargo, el CRF se relaciona
significativamente con ésta. Valores normales y patológicos
El valor medio de CH en un población con córnea “normal” es de 12,36 mmHg.
Figura 8. Interpretación de una gráfica con valores normales
Una córnea con una CH baja sería teóricamente una cornea con menos
capacidad de amortiguar la energía del pulso de aire. Una córnea con una CRF baja
indicaría que su rigidez total (o resistencia) es menor. Entonces se plantea una
hipótesis todavía sin demostrar: un paciente con ojos normales pero con CH o CRF
bajas tendría más riesgo de desarrollar una enfermedad corneal.
4. ESTUDIO “EVALUACION DE LA BIOMECANICA POST CIRUGIA DE
CATARATA CON EL OCULAR RESPONSE ANALYSER – ORA”
OBJETIVO
Determinar las propiedades biomecánicas de la cornea tras la cirugía de catarata
mediante el Ocular Response Analyzer (ORA).
4.1. JUSTIFICACION
Visto que la cirugía de catarata es una de las intervenciones quirúrgicas a nivel
oftálmico con mayor numero de casos diariamente, nos ha interesado conocer el
comportamiento biomecánico de la cornea tras realizar este procedimiento; la inclusión
del concepto histéresis corneal y la medición de estas propiedades in vivo mediante el
Ocular Response Analyzer nos permite por primera vez medir estos parámetros.
Conocer de antemano este comportamiento de la córnea podría ser un indicador
preventivo en corneas con alteraciones en las propiedades biomecánicas que a largo
plazo puedan sufrir complicaciones para el paciente. Sin embargo, es necesario
realizar mas estudios que evalúen la importancia clínica y relación de la biomecánica
corneal con todo el funcionamiento visual, usar diferentes tipos de aparatos de
diagnostico y hacer una correlación clínica que pueda definir pautas precisas y
predecibles del efectos biomecánicos en la cornea ante la cirugía de catarata, lo cual
solo ha sido estudiado en un articulo que referiremos mas adelante.
4.2. HIPOTESIS
A pesar que el Ocular Response Analyzer (ORA) es la única herramienta que
disponemos para medir las propiedades de la cornea in vivo, podemos predecir que la
mecánica de medición física que se aplica es una forma acertada de respuesta de la
cornea ante un pulso de aire y la recuperación de su forma tras unos segundos; es la
manera mas básica de medir su viscoelastidad, no obstante, creemos que existen
algunos factores que podrían sesgar la fiabilidad de esa prueba, una de ellas es la
presión que ejerce el parpadeo involuntario ante el disparo de aire, nos deja la duda
si la información que recibe el aparato ante la recuperación de la forma de la cornea al
ser amortiguada compensa de manera satisfactoria los milisegundos que toma para
obtener los resultados del segundo pico y con esta calcular el resultado de la histéresis
corneal.
En este estudio hemos realizado todas las pruebas con la máxima disciplina y orden
fundamental, es decir la misma hora, examinador y cirujano para todos los casos.
Según estudios, se ha demostrado la presencia de edema corneal tras la
cirugía de catarata, este hinchamiento podría aumentar directamente la
viscoelasticidad de la córnea y por lo tanto valores de CH y CRF podrían ser más
altos. Aun así planteamos la necesidad de crear un calculo matemático entre el
espesor pre y post la cirugía de catarata y según el porcentaje de edema compensarlo
con el cambio real en la histéresis corneal para obtener un valor de histéresis corneal
independiente del espesor central de la córnea.
Afirmando la hipótesis sobre que el la cirugía de catarata produce cambios en
la biomecánica corneal, manejamos dos hipótesis.
Hipótesis nula: No existe ningún cambio en los valores de CRF y CH que puedan
indicar una alteración en la biomecánica corneal.
Hipótesis alternativa: Existe una significativa disminución de los valores de CRF y CH
tras la cirugía de catarata
4.3. MATERIALES Y METODOS
Este estudio prospectivo comprende 20 ojos con catarata senil que han sido operados
de cirugía de catarata en el Hospital la Fé de Valencia, España. El estudio sigue los
principios de la declaración de Helsinki. Todos los casos fueron intervenidos por el
mismo cirujano y con la misma técnica de facoemulsificación e implante de LIO (lente
intraocular) plegable siguiendo los pasos estándar:
- Paracentesis de servicio
- Inyección de sustancia viscoelástica en cámara anterior
- Incisión principal corneal biselada de 2.8 mm
- Capsulorrexis circular
- Hidrodisección e hidrodelineación del cristalino
- Facoemulsificación del núcleo cristaliniano
- Irrigación-aspiración del córtex cristaliniano
- Inyección de material viscoelástico
- Implantación de LIO plegable inyectada desde la incisión principal
- Lavado del material viscoelástico
- Inyección de burbuja de aire y acetil-colina
- Hidratación de la incisión principal
- Inyección de cefuroxima intracamerular a través de la paracentesis
Los pacientes con algún tipo de alteración en segmento anterior han sido excluidos
de este estudio. Todos los pacientes fueron sometidos a la misma rutina de
observación ocular: Agudeza visual, refracción, Biomicroscopía, tonometría,
oftalmoscopia, CH, CRF y PIO fueron valoradas mediante el ORA (ocular response
Analyzer) previo a la cirugía, 1 semana después 1 mes después de la intervención.
Los datos obtenidos con el ORA fueron tomados 4 veces para cada ojo, con una
escala de precisión sobre 7.0.
4.4. RESULTADOS
Descripción de la población
La población en estudio (21 ojos con catarata senil) compuesta por 13 mujeres y 7
hombres para un total de 20 pacientes; de los cuales solo en un caso se evaluaron
ambos ojos operados de una paciente. De edad promedio 74 años para el caso de las
mujeres y 72 años para los hombres (edades entre 65 y 81 años).
Figura 9. Edad promedio
7172
7374
Hombres
Mujer
72
74
Edad Promedio
Figura 10. División por sexo
Valoración previa a la cirugía de catarata
Todos las pacientes fueron valorados y diagnosticados previamente de Catarata Senil
sin ninguna patología asociada, por la Dra. Mercedes Sarrió en consulta externa del
Hospital la Fé de Valencia. Del mismo modo la cirugía y la valoración postoperatoria
se realizo en mencionada institución y cirujano (Dra. Mercedes Sarrió). Los pacientes
que sufrieron complicaciones durante la cirugía y/o tras la semana de control
postoperatorio fueron excluidos de este estudio.
Valoración CRF-CH (Ocular Response Analyzer- ORA)
Se tomaron datos de la CRF y CH previo a la cirugía de catarata, tras una semana
(posterior al control postoperatorio en consulta externa) y un mes después de
realizada la cirugía. Estos parámetros fueron evaluados mediante el ORA (Ocular
Response Analyzer).
Hombres 33%
Mujer 67%
Division por Sexo
Tabla 1. Valores CRF
Preoperatorio Postoperatorio
PACIENTE CRF-1 CRF-2 CRF-3
1 12.1 11.4 10.5
2 10.9 8.7 9.9
3 10.7 9.9 10.0
4 7.1 7.0 7.3
5 9.0 8.5 9.0
6 13.5 14.5 11.5
7 10.9 9.5 9.4
8 9.5 6.9 7.6
9 10.0 9.8 9.2
10 8.9 8.4 6.4
11 11.1 11.0 10.1
12 10.0 9.3 9.4
13 11.2 9.1 12.1
14 12.2 9.1 11.8
15 9.7 9.0 9.3
16 9.9 7.7 10.0
17 10.0 9.9 10.8
18 10.7 11.3 10.6
19 11.7 11.9 11.3
20 13.5 9.2 13.4
21 10.1 7.4 11.6
CRF: Factor de resistencia corneal; CRF-1: Preoperatorio; CRF-2: 1 semana; CRF-3: 1 mes
10,60
9,50
10,06
8,80
9,00
9,20
9,40
9,60
9,80
10,00
10,20
10,40
10,60
10,80
CRF-1 CRF-2 CRF-3
PROMEDIOS CRF
CRF
-
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
16,00Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Paciente 5
Paciente 6
Paciente 7
Paciente 8
Paciente 9
Paciente 10Paciente 11Paciente 12
Paciente 13
Paciente 14
Paciente 15
Paciente 16
Paciente 17
Paciente 18
Paciente 19
Paciente 20
Paciente 21
ESTUDIO DE LA BIOMECANICA CORNEAL POST CIRUGIA DE CATARATA MEDIANTE EL OCULAR RESPONSE ANALYZER
CRF-1
CRF-2
CRF-3
Figura 11. Promedios CRF
Figura 12. Grafica radial valores CRF-1, CRF-2, CRF-3
CRF-1
-
5,00
10,00
15,00
mm
Hg
Paciente
ESTUDIO DE LA BIOMECANICA CORNEAL POST CIRUGIA DE CATARATA MEDIANTE EL OCULAR RESPONSE ANALYZER
CRF-1
CRF-2
CRF-3
Figura 13. Grafica de barras múltiples CRF
Tabla 2. Valores CH
Preoperatorio Postoperatorio
PACIENTE CH-1 CH-2 CH-3
1 12.4 11.7 11.0
2 10.0 7.6 9.4
3 10.6 10.8 9.2
4 6.0 6.0 6.4
5 9.0 7.9 8.1
6 11.9 13.4 11.0
7 10.8 8.6 9.3
8 9.9 6.9 6.9
9 11.3 11.4 9.6
10 10.4 10.5 5.4
11 8.7 7.8 9.1
12 9.7 8.0 8.7
13 7.8 7.6 8.2
14 12.0 9.4 12.5
15 10.5 9.3 9.0
16 6.8 2.9 8.1
17 10.1 10.6 11.1
18 11.0 10.6 11.8
19 11.2 9.1 10.4
20 11.6 7.1 11.0
21 11.4 8.2 9.8
CH: Histéresis corneal; CH-1: Preoperatorio; CH-2: 1 semana; CH-3: 1 mes
10,15
8,83
9,33
8,00
8,50
9,00
9,50
10,00
10,50
CH-1 CH-2 CH-3
PROMEDIOS CH
CH
-
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Paciente 5
Paciente 6
Paciente 7
Paciente 8
Paciente 9
Paciente 10Paciente 11Paciente 12
Paciente 13
Paciente 14
Paciente 15
Paciente 16
Paciente 17
Paciente 18
Paciente 19
Paciente 20
Paciente 21
ESTUDIO DE LA BIOMECANICA CORNEAL POST CIRUGIA DE CATARATA MEDIANTE EL OCULAR RESPONSE ANALYZER
CH-1
CH-2
CH-3
Figura 14. Promedio CH
Figura 15. Grafica radial valores CH-1, CH-2, CH-3
CH-1
-
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
Pac
ien
te 1
Pac
ien
te 2
Pac
ien
te 3
Pac
ien
te 4
Pac
ien
te 5
Pac
ien
te 6
Pac
ien
te 7
Pac
ien
te 8
Pac
ien
te 9
Pac
ien
te 1
0
Pac
ien
te 1
1
Pac
ien
te 1
2
Pac
ien
te 1
3
Pac
ien
te 1
4
Pac
ien
te 1
5
Pac
ien
te 1
6
Pac
ien
te 1
7
Pac
ien
te 1
8
Pac
ien
te 1
9
Pac
ien
te 2
0
Pac
ien
te 2
1
mm
Hg
Paciente
ESTUDIO DE LA BIOMECANICA CORNEAL POST CIRUGIA DE CATARATA MEDIANTE EL OCULAR RESPONSE ANALYZER
CH-1
CH-2
CH-3
Figura 16. Graficas de barras múltiples CH
Análisis de resultados CRF
Partiendo que el valor estimado de normalidad para el factor de resistencia
corneal (CRF) es de 12.34 mmHg, se observa que, los 21 ojos evaluados presentan
un 14.5% por debajo de este valor, dicha muestra revela 10.60 mmHg como rango
promedio de la toma de datos preoperatoria. Este valor para efectos de este estudio se
considera el estado inicial.
Una semana después que se ha practicado la cirugía, se toma el segundo dato
(CRF-2), este valor ha descendido de 10.60 mmHg a 9.50 mmHg revelando un 11%
de disminución.
Trascurrido un mes se han citado nuevamente los pacientes sometidos a la
cirugía y que previamente se les había practicado las dos tomas anteriores (CRF-1,
CRF-2) encontrando una recuperación parcial del estado inicial de CRF, es decir, un
incremento de 6%, culminando en un estado final (CRF-3) 10.06 mmHg.
Análisis de resultados CH
Para el caso de la histéresis corneal (CH), el valor estimado de normalidad es
de 12.36 mmHg, se observa que, los 21 ojos evaluados presentan un 18% por debajo
de este valor, dicha muestra revela 10.15 mmHg como rango promedio de la toma de
datos previo a la cirugía de catarata. Este valor para efectos de este estudio se
considera el estado inicial.
Una semana después que se ha practicado la cirugía, se toma el segundo dato
(CH-2), este valor ha descendido de 10.15 mmHg a 8.83 mmHg revelando un 13% de
disminución.
Trascurrido un mes se han citado nuevamente los pacientes sometidos a la
cirugía y que previamente se les había practicado las dos tomas anteriores (CH-1, CH-
2) encontrando una recuperación parcial del estado inicial de CH, es decir, un
incremento de 6%, culminando en un estado final (CH-3) 9.33 mmHg.
Ninguno de los 21 ojos evaluados ha presentado complicaciones
postquirúrgicas.
4.5. DISCUSION
La histéresis corneal (CH) y el factor de resistencia corneal (CRF) son parámetros
que actualmente nos permite conocer el estado biomecánico de la cornea, no obstante
se deben considerar otros factores que correlacione un estado real de dicha
propiedad, como el espesor corneal y la PIO, ya sea compensada o por el método de
Goldman (1). El concepto de biomecánica corneal o reología corneal se ha
mencionado en el campo de la contactología con gran anterioridad a la inclusión de la
cirugía refractiva, debido a que tras la adaptación de lentillas permeables (PMMA) los
optometristas notaron considerables cambios en pacientes miopes tras el uso
frecuente de estas lentillas; en ellas se producía una reducción del poder refractivo
tras un aplanamiento mecánico. Pero tras suspender su uso, la cornea recuperaba el
estado normal y el paciente las dioptrías correspondientes.
Existen investigaciones que valoran la biomecánica corneal en casos de pacientes
postoperatorios de Queratotomía radial y/o queratoplastia, glaucoma, queratocono,
crosslinking, implantación de anillos intraestromales y otras patologías del segmento
anterior, y en ellas coincide la teoría que la biomecánica corneal depende de otros
factores como el espesor central, la presión intraocular y viceversa. Es decir, un valor
fiable de presión intraocular debe estar relacionado con la elasticidad de la cornea,
esto cuando no usamos el método de Goldman para conocer el valor de la misma.
Sushmita et al. Menciona que a pesar que los valores de CH y CRF aíslan el factor de
riesgo de glaucoma, no son un método que pueda remplazar el método tradicional de
Goldman y este autor le brinda mayor fiabilidad al espesor corneal; lo cual creemos
paradójico en casos de edema corneal que no esta asociado a glaucoma, pero
recordemos también el edema en pacientes con glaucoma severo. Entonces
establecemos que no es una teoría totalmente acertada (1,2).
Touboul et al que encuentra una relación moderada entre los valores de CH, CRF,
paquimetría y PIO para determinar una alteración en la biomecánica corneal. Al
mencionar “moderada” consideramos que no es posible confirmar la exactitud de esto,
debido a que tras la cirugía de catarata se produce un edema postoperatorio y este
hinchamiento produciría en la cornea un engrosamiento y directamente valores
elevados de CRF y CH pero no sucede de esta manera, la respuesta es totalmente
contradictoria, así que coindice con nuestra teoría (1).
Finalmente consideramos que para definir un estado real de la biomecánica corneal
tras la cirugía de catarata es necesario tener varios factores en cuenta que el ORA no
posee; en primer lugar la edad del paciente, en el estudio hemos observado que los
parámetros obtenidos de los 21 ojos están por debajo de los rangos de normalidad,
esto debido a que son ojos de pacientes mayores donde la fisiología corneal no se
conserva de la misma manera, posteriormente coincidimos con Sushmita et al en
mencionar que el método de aplanación de Goldman es una herramienta mas fiable
para medir la PIO, y por ultimo el aparato (ORA) que hemos utilizado para realizar las
pruebas no evalúa el espesor de la cornea. Entonces, es imprescindible conocer estos
valores antes de diagnosticar una cornea con alteraciones en la biomecánica corneal,
se deben tomar los parámetros de paquimetría, tonometría de Goldman, CH y CRF
(ORA) por separado y luego crear una formula física que determine un estado real de
la biomecánica corneal (1).
The corneal hysteresis (CH) and corneal resistance factor (CRF) are parameters that
currently allows us to know the status of the corneal biomechanical, however they must
consider other factors that correlate a real state of the property, such as corneal
thickness and IOP, whether compensated or by the method of Goldman (1). The
concept of corneal or rheology corneal biomechanics mentioned in the field of contact
lens with great before the inclusion of refractive surgery, because after adjusting lenses
permeable (PMMA) optometrists considerable changes noted in patients after myopic
frequent use of these lenses, in them there was a reduction in refractive power after a
mechanical flattening. But after stopping its use, the cornea recovered the normal state
and the diopter for the patient.
There is research to assess corneal biomechanics in cases of postoperative patients of
radial keratotomy and / or keratoplasty, glaucoma, keratoconus, crosslinking,
implantation of intrastromal rings and other pathologies of the anterior segment, and
they match the theory that depends on other corneal biomechanical factors such as the
center thickness, intraocular pressure and vice versa. That is, a reliable value of
intraocular pressure should be related to the elasticity of the cornea, that when we do
not use the method of Goldman to know the value of it. Sushmita et al. He mentions
that although the CH and CRF values isolate the risk factor of glaucoma, there is a
method that can replace the traditional method of Goldman and this author gives more
reliability to the corneal thickness, which we believe paradoxical edema cornea that is
not associated with glaucoma, but remember also the edema in patients with severe
glaucoma. Then we establish that a theory is not entirely accurate (1.2).
Touboul et al who found a moderate relationship between values of CH, CRF,
pachymetry and IOP to determine a change in corneal biomechanics. Citing
"moderate" we see is not possible to confirm the accuracy of this, because after
cataract surgery is a postoperative edema and swelling occur in this corneal thickening
and directly elevated CRF and CH but does not happen Thus, the answer is totally
contradictory, so coindice with our theory (1).
Finally, we consider that to define a real state of corneal biomechanics after cataract
surgery is necessary to take several factors into account that the BAR does not have:
first the patient's age, the study we observed that the parameters obtained from the 21
eyes are below the normal range, that because older patients are eyes where corneal
physiology is not conserved in the same way, then we agree with Sushmita et al
mention that the Goldman applanation method is another tool reliable for measuring
IOP, and finally the device (ORA) that we used for testing does not assess the
thickness of the cornea. So it's essential to know these values before diagnosing
corneal alterations in corneal biomechanics should be taken pachymetry parameters,
Goldman tonometry, CH and CRF (ORA) separately and then create a formula that
determines a state physical real- of corneal biomechanics (1).
4.6. CONCLUSIONES
Los parámetros de CRF y CH disminuyen tras una semana de realizar el
procedimiento de facoemulsificación mas implante de LIO; luego de un mes de
observación hallamos un incremento de ambos valores, acercándose a los parámetros
preoperatorios, lo que confirma la capacidad viscoelástica de la cornea luego de ser
sometida a una intervención quirúrgica; sin embargo haría falta un estudio mas
profundo que evalúe el estado real de la biomecánica corneal teniendo en cuenta el
espesor central y los valores de PIO con el método de aplanación de Goldman.
Adicionalmente, consideramos un seguimiento a los 3 meses y/o 6 meses tras
ser practicada la intervención.
CONCLUSIONS
The parameters of CRF and CH decrease after a week of performing the
phacoemulsification procedure but IOL implantation, after a month of observation we
find an increase in both values, approaching the preoperative parameters, confirming
the ability of the cornea after viscoelastic of being subjected to surgery, but would
require a more thorough study to assess the actual state of corneal biomechanics
considering the central thickness and IOP with Goldman applanation method.
Additionally, we consider a follow-up at 3 months and / or 6 months after the
intervention being practiced.
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6. ANEXOS
Anexo 1. Formato datos de paciente
Anexo 2. Formato consentimiento informado
Anexo 3. Interpretación de resultados
Anexo 1. Formato datos de paciente
PACIENTE SEXO EDAD OJO OPERADO PRE CONTROL 1 SEMANA CONTROL 1 MES
1 FECHA CH CRF
FECHA CH CRF FECHA CH CRF
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Anexo 2. Formato consentimiento informado
Estudio: EVALUACION DE LA BIOMECANICA CORNEAL POSTCIRUGIA DE
CATARATA MEDIANTE EL OCULAR RESPONSE ANALYZER-ORA-
Yo……………………………………………………………….. DNI……………………… he
leído la hoja de información que se me ha entregado. He podido hacer preguntas
sobre el estudio. He hablado con: Dra. Mercedes Hurtado Sarrió y Alix Katherine
Gómez Garaviño OD.
Comprendo que mi participación es voluntaria. Comprendo que puedo retirarme del
estudio:
1. Cuando quiera
2. Sin tener que dar explicaciones
3. Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos
Presto libremente mi conformidad para participar en este estudio.
Fecha y firma Fecha y firma
Paciente Investigador (es)