Kazuistika č. 1/1

• pacientka Š.V., 1990, bydlisko - východné Slovensko

• DM 1 od 12/2001 - IIT 3x Actr.HMP, 1x Ins.HMP

• od 12/2002 opakované ťažké hypoglykémie s bezvedomím

• 5/2003 - hospitalizácia v regionálnej NsP - ťažké hypoglykémie aj na oddelení, napriek znižovaným dávkam inzulínov, realizované vyšetrenia kompletného hormonálneho profilu - bez objasnenia príčin hypoglykémií, CT pankreasu negatívne

• 6/2003 - odoslaná na hospitalizáciu do DDC SR

Kazuistika č. 1/2

• už 2.deň vyslovený predpoklad „tajného“ dopichávania si inzulínu, rodičia tento fakt odmietajú

• 3.deň po rozhovore s ošetrujúcim lekárom dievča priznáva dopichávanie, uzatvárame dohodu s dievčaťom o spoločnom postupe (pomoc klinickej psychologičky), dávky inzulínu prispôsobujeme potrebám organizmu

• rodičia sice ťažko, ale predsa, prijímajú fakt dopichávania a zmierujú sa s ním

• dievča je po nastavení dávok inzulínov po týždni prepustené domov, doma bez hypoglykémií

• po 2 mesiacoch od hospitalizácie sa zúčastňuje na diatábore, tam absolútne bez problémov

Kazuistika č. 2/1

• pacientka H.J., 1990, bydlisko stredné Slovensko• DM 1 od 2/2002, od 8/2002 kompletná postiniciálna

remisia (inzulín vysadený)• od 2/2003 opakované ťažké hypoglykémie s bezvedomím• 5/2003 hospitalizácia v regionálnej NsP, kompletné

vyšetrenia hormónov, CT i MR - všetko negatívne, C-peptid nízky, hypoglykémie aj na oddelení

• 7/2003 - mesačná hospitalizácia na DK FN, opakované všetky dostupné vyšetrenia s negatívnymi výsledkami, ťažké hypoglykémie na oddelení aj na IIS

• 11/2003 - odoslaná na hospitalizáciu do DDC SR

Kazuistika č. 2/2

• už 1.deň a noc hypoglykémie, 2.deň postprandiálne ťažké hyperglykémie, v noci 2.dňa opätovne hypá

• vyslovený predpoklad dopichávania si inzulínu (podľa výskytu hypoglykémií pravdepodobne intermediárny inzulín), dievča skutočnosť popiera, matka (zdravotná sestra) a otec sú striktne proti

• dievča bez predchádzajúceho upozornenia umiestnené na metabolickú jednotku, presun realizovaný pri návrate z cvičenia bez možnosti kontaktu s osobnými vecami, počas pobytu na MJ iba hyperglykémie, dievča pri priateľskom rozhovore s ošetrujúcim lekárom priznáva „občasné“ dopichávanie doma, popiera dopichávanie v nemocnici

Kazuistika č. 2/3

• v čase pobytu pacientky na MJ skúsená detská sestra (sama má DM od raného detstva) za prítomnosti lekára nachádza uschovaný inzulín Humulin N so striekačkou v balíčku papierových vreckoviek v špinavej bielizni dievčaťa

• pod argumentom nájdeného inzulínu dievča priznáva dopichávanie a vysvetľuje jeho príčinu

• v ten istý deň rodičia prichádzajú na naše pracovisko a agresívnym spôsobom sa správajú voči zdravotníkom, neprijímajú vysvetlenie ani samotnej dcéry, počas cesty domov dcéra pre pokoj v rodine popiera pôvodné priznanie dopichávania si inzulínu

Kazuistika č. 2/4

• regionálna detská diabetologička opätovne prijíma fakt „nejasnej etiológie“ hypoglykémií a po 8 mesiacoch odosiela dievča do diatábora bez podávania inzulínu

• pri pobyte v diatábore prvé dve noci ťažké hypoglykémie, preto lekári (upozornení na situáciu diabetológom DDC SR) robia prehliadku u dievčaťa a nachádzajú ukryté v osobných veciach flakóny inzulínu, tentokrát Insulatardu

• dievča počas pobytu nastavené na IIT (3x Actrapid HMP, 1x Insulatard HMP), glykemické profily bez hypoglykémií

• matka pri ukončení diatábora skutočnosť podávania inzulínu opätovne neprijíma

Kazuistika č. 3/1

• pacient B.R., 1986, bydlisko západné Slovensko

• 12/2003 matka exitovala na komplikácie DM

• chlapec nemá stanovenú diagnózu DM

• od 1/2004 opakované ťažké hypoglykémie s bezvedomím, stav riešený RZP a i.v. glukózou, hospitalizácia v regionálnej NsP, stav ťažkých hypoglykémií aj na oddelení

• séria vyšetrení neodhaľuje príčinu hypoglykémií

• 3/2004 - odoslaný na hospitalizáciu do DDC SR

Kazuistika č. 3/2

• urobené kompletné vyšetrenia hormonálneho profilu - bez patológie

• USG brušných orgánov, MR mozgu a pankreasu - negatívny nález

• psychiatrické vyš.: zmiešaná úzkostná a depresívna reakcia

• psychologické vyš.: adolescentná osobnosť, simplexná emotivita, IQ na dolnej hranici normy, afektívne prežívanie, je rád stredobodom pozornosti. Skresľuje skutočnosti v snahe javiť sa v lepšom svetle, získať poľutovanie okolia, resp. výhody.

Kazuistika č. 3/3

• predpoklad tajného podávania si inzulínu, chlapec pri priamych otázkach striktne popiera, pri vhodne vedenom rozhovore s ošetrujúcim diabetológom sa preriekol a nepriamo priznal pichanie inzulínu

• po stave ťažkej hypoglykémie v nočných hodinách požiadaná detská sestra (rovnaká ako v kazuistike č.2) o prehliadku vecí a prostredia pacienta. Objavené 2 ampulky inzulínu (Insulatard a Monotard) so striekačkami vo ventilátorovej šachte v kúpeľni izby pacienta

• chlapec sa pod dôkazmi nálezu priznáva k pichaniu si inzulínu

• od prepustenia domov sa hypoglykémie už neobjavujú

Príčiny tajného podávania inzulínu

• kazuistika č. 1 - zlá adaptácia na ochorenie, neschopnosť dodržiavať prísny diétny režim.

• kazuistika č. 2 - psychické problémy matky dievčaťa po objavení sa diabetu, nutná jej liečba na psychiatrii, po nástupe kompletnej remisie sa matke vrátilo „plné zdravie“. Dievča chcelo, aby matka bola v poriadku.

• kazuistika č. 3 - snaha vyniknúť, získať poľutovanie a výhody u simplexnej osobnosti

Prognóza do budúcnosti

• kazuistika č. 1 - bez obáv, správny prístup rodičov, ktorí sa k udalostiam už nevracajú, dievča v súčasnosti výrazne povahovo zmenené, v tohoročnom diatábore nadviazala množstvo priateľstiev

• kazuistika č.2 - absolútne chybný postup rodičov znemožnil prijatie faktu dopichávania si inzulínu, dievča naďalej klame, máva stavy ťažkých hypoglykémií, ktoré môžu v budúcnosti spôsobiť vážny problém (epilepsia)

• kazuistika č. 3 - odhalením príčiny hypoglykémií sa stav upravil, nie je predpoklad jeho opakovania sa v budúcnosti

Závery kazuistík

• Pri vyčerpaní všetkých vyšetrovacích možností, ktoré by mohli viesť k objasneniu príčin hypoglykémií, je nutné myslieť aj na tajné dopichávanie si, či pichanie, inzulínu

• Dôležitú úlohu zohráva priateľský rozhovor ošetrujúceho lekára s pacientom s naznačením možnej cesty

• Nutná úzka spolupráca medzi celým ošetrovateľským tímom - lekári, sestry, klinický psychológ. Absolútne chybný postoj rodičov v prípade č.2 môže spôsobiť v budúcnosti tragédiu dievčaťa