RM..FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTAUNIT PENYAKIT ANAKNO. RMANAMNESISNama: An. RUmur: 2 tahun 1 bulanRuang : Cempaka AtasKelas : II

Nama lengkap : An. RTempat dan tanggal lahir : sukoharjo, 18 Juni 2010Nama Ayah : Tn. ZPekerjaan Ayah : SwastaNama Ibu : Ny. WPekerjaan Ibu : Ibu Rumah TanggaAlamat : Paseban, KaranganyarMasuk RS tangal : 2 Agustus 2012Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 2 tahun 1 bulanUmur : 33 tahunPendidikan Ayah : SMAUmur : 32 tahunPendidikan Ibu : SD

Diagnosis Masuk : Febris Confulsi

Dokter yang merawat : dr. Isna Nurhayati, Sp.AKo. Asisten : Alifa Indriana

Tanggal : 3 Agustus 2012KELUHAN UTAMA : Kejang disertai demamKELUHAN TAMBAHAN : batuk, pilek1. Riwayat penyakit sekarang (secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap) 1 Hari SMRSPasien mengalami batuk-batuk disertai pilek. Batuk awalnya biasa saja, kemudian menjadi batuk berdahak dan terus menerus, pilek juga semakin memberat. Batuk disertai dahak yang susah keluar. Dari hidung keluar sekret kental berwarna jernih. Sesak tidak dikeluhkan. Kemudian muncul demam yang awalnya sumer-sumer dan kemudian semakin meninggi. Mual dan muntah tidak dikeluhkan, nafsu makan berkurang, minum masih seperti biasa. Kencing dan berak tidak dikeluhkan. pasien tidak rewel. HMRSMalam hari pasien mengalami kejang. Kejang terjadi 5 menit, kejang seperti kaki dan tangan terkejat-kejat disertai mata melirik keatas. setelah kejang selesai pasien sadar penuh dan menangis. Kejang kedua terjadi pada pagi hari, kejang terjadi 10 menit, , kejang seperti kaki dan tangan terkejat-kejat disertai mata melirik keatas. setelah kejang yang kedua selesai pasien menangis kemudian tertidur. Saat kejang terjadi badan pasien panas. Mual dan muntah tidak dikeluhkan. Kencing dan berak tidak dikeluhkan. Seketika pasien langsung dibawa ke UGD RSUD Sukoharjo untuk nendapatkan penanganan lebih lanjut.

Kesan: Kejang disertai demam sebanyak 2x selama 3-10 menit dan dapat berhenti sendiri. Kejang seperti kaki dan tangan terkejat-kejat disertai mata melirik keatas. Setelah kejang pasien sadar penuh dan menangis, penurunan kesadaran (-) Demam sumer-sumer hari ke-1 dan semakin tinggi. Pasien batuk dengan dahak susah keluar, pilek sejak 2 hari yang lalu. Keluhan lain pasien makan menurun

2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan dengan penyakit sekarang) Riwayat kejang dengan demam : disangkal Riwayat kejang tanpa demam : disangkal Riwayat lemah jantung : disangkal Riwayat demam pada lingkungan: disangkal Riwayat alergi makanan dan obat: disangkal Riwayat batuk pilek pada keluarga: disangkal Riwayat batuk lama di sekitar: disangkalKesan: Tidak terdapat riwayat penyakit pada keluarga yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang

3. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *) ikhtisar keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.)

Keterangan:: Laki-laki: Perempuan: Pasien

Kesan : Tidak terdapat pnyakit keluaarga yang berhubungan dengan pnyakit pasien

RIWAYAT PRIBADI1. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko berhubungan dengan penyakit/ kelainan yang dapat)a. Riwayat kehamilan ibu pasienIbu G1P1A0 hamil anak pertama saat usia 30 tahun, Ibu memeriksakan kehamilannya saat usia 1 bulan, selanjutnya ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan. Tidak ada riwayat trauma maupun infeksi saat hamil. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi jamu dan obat-obatan kecuali yang diberikan bidan . Tekanan darah ibu dinyatakan normal, berat badan ibu dinyatakan normal dan perkembangan kehamilan dinyatakan normal. Terdapat riwayat mondok 2x dengan indikasi Hyperemesisgrafidarum pada umur kehamilan 2 bulan dan pendarahan pada usia kehamilan 6 bulan.

b. Riwayat persalinan ibu pasienIbu melahirkan anak pertama dibantu oleh dokter SpOG di rumah sakit. Umur kehamilan 7 bulan lebih 1 minggu, persalinan sectio cecaria (SC) atas indikasi plasenta previa, presentasi kepala, bayi langsung menangis, warna kulit kemerahan. Berat badan lahir 1700 gram, tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.c. Riwayat pasca persalinanBayi laki-laki berat badan 1700 gram, setelah lahir langsung menangis, gerak tidak aktif, warna kulit kemerahan, tidak ada demam atau kejang. Bayi semapat dirawat di NICU selama 58 hari karena berat bayi lahir rendah dan semapat kuning kemudaian mendapat penyinaran sebanyak 2 kali masing-masing 10 jam. Berat badan pulang 1400 gr. ASI keluar pada hari ke-1, bayi tidak langsung menetek pada ibu.Kesan: Riwayat ANC kurang, persalinan SC dan riwayat PNC kurang

RM.03. 2. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas) 0 -35 hari : ASI 35 hari- 6 bulan : susu formula 6 9 bulan : susu formula semaunya, bubur susu 3 sendok makan 2-3 kali sehari + jus buah (jeruk, jambu merah) + sayur ( bayam, kacang panjang, wortel, kentang) 9 12 bulan : Susu formula semaunya + bubur nasi piring 3 kali sehari + jus buah (jeruk, jambu merah) + sayur ( bayam, kacang panjang, wortel, kentang) 12 bulan- sekarang : Susu formula + bubur tim 1 mangkok 3x sehari + nasi biasa + sayur 3x sehari dengan lauk pauk (tahu, tempe,telur, ikan ) kadang diberikan pisang atau pepayaKesan: Pasien tidak mendapat ASI eksklusif, kuantitas makanan cukup, kualitas makanan cukup

3. Perkembangan dan kepandaian : uraikan secara kronologis sejak lahir sampai sekarang)

Motorik Kasar: Sosial: 3 bulan tengkurap - 3 bulan tersenyum 9 bulan duduk - 12 bulan tepuk tangan 15 bulan berdiri dengan pegangan -24 bulan memakai pakaian sendiri 24 bulan belum bisa berjalanMotorik Halus: 5 bulan mengamati benda 13 bulan mencoret-coretBicara: 3 bulan dapat tertawa 7 bulan memanggil ayah ibu 19 bulan menunjuk gambarKesan: motorik kasar tidak sesuai usia , motorik halus, bahasa dan personal sesuai usia

4. Vaksinasi

A. Dasar B. Ulangan

Hepatitis B :

BCG :

DPT : 3 kaliPada umur : 2,4,6 bulandi : rumah sakitPada umur :

Polio : 4 kaliPada umur : 2,4,6 bulandi : rumah sakitPada umur : 18

Campak : 1 kaliPada umur : 9 bulandi : rumah sakitPada umur :

Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap sesuai PPI dan sudah mendapat ulangan

5. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat demam: disangkal Riwayat berak cair & muntah: disangkal Riwayat batuk pilek: diakui Riwayat alergi : disangkal Riwayat asma: disangkal Riwayat kejang dengan demam: disangkal Riwayat kejang tanpa demam: disangkal Kesan: Terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang yaitu riwayat batuk dan pilek.6. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:a. Sosial ekonomi: Ayah bekerja sebagai buruh pabrik dengan penghasilan Rp. 700.000,- tiap bulannya dan ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga. Menurut ibu pasien, penghasilan keluarga kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari-harib. Lingkungan: Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya, kakek dan neneknya. Rumah terdiri dari 3 kamar tidur, ruang tamu, dapur dan 1 kamar mandi. WC menyatu dengan kamar mandi. Atap terbuat dari genteng, dinding dari semen, lantai dari semen. sumber air yang digunakan adalah air sumur timba yang bening dan tidak berbau. Jarak septic tank dan sumur sekitatar 10 meter. Dirumah pasien memelihara kambing. Sampah tidak pernah di timbun, langsung dibuang/ dibakar. Kamar mandi di kuras dan dibersihkan 1x seminggu.Kesan: keadaan sosial ekonomi kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari & kondisi lingkungan rumah baik. 7. Anamnesis sistem : Serebrospinal : Demam (+), kejang (+) Kardiopulmoner : Nyeri dada (-), pucat (-), sianosis (-) Respiratorius : Pilek (+), batuk (+), sesak napas (-) Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), BAB (+) normal, susah makan (+) Urogenital : BAK (+) normal Integumentum : Bintik merah pada kulit (-) Muskuloskeletal : Nyeri sendi (-)Kesan: Terdapat masalah pada sistem cerebrospinal, respiratorius dan gastrointestinal

PEMERIKSAANJASMANINama : Umur : Ruang : Kelas :

Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini

KESAN UMUMTanda utama : CM, rewelHr : 137x/mnt, kuat dan teraturSuhu badan : 36,6 CPernapasan : 32x/mnt Tipe : Thoracoabdominal Kesan: Ku tampak rewell, composmentis Status Gizi Berat badan : 9 kg Tinggi badan: 75 cm ( % baku) Menurut WHO: Index quetelet : BB = 9 kg x 100 = 12 IMT: BB =9 Kg = 15,01 BB/U= BB kurang TB = 75 cm TB2= (0,75)2m TB/U= TB kurang Lingkar Kepala: 42 cm TB/BB= normal Lingkar lengan atas (kiri) = 13 cm kanan = 13 cmKesimpulan status gizi : baik / cukup/ sedang/ kurang/ kurang sekali *)

Kulit : Sawo matang, turgor kulit normal, petekie (-), ikterik (-), sianosis (-)Kelenjar limfe : Tidak didapatkan pembesaran limfonodiOtot : Tidak didapatkan kelemahan, atrofi maupun hipertrofiTulang : Tidak didapatkan deformitas tulangSendi : Gerakan bebas

Kesan : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN KHUSUS:Leher : Simetris, tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormalThoraks : Simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)Jantung : batas jantung jelaskan : Kanan atas : SIC II LPS dekstra Inspeksi: Iktus cordis tak tampak Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra Kiri atas : SIC II LPS sinistra Palpasi : Kuat angkat Kiri bawah : SIC IV-V LMC sinistraSuara jantung : Suara jantung 1-2 interval regular (+), bising jantung (-)Kesan: Leher, thoraks dalam batas normal

Paru-paru : Kanan KiriDepan : Ketinggalan gerak (-) : Inspeksi : Ketinggalan gerak (-) Fremitus kanan kiri sama : Palpasi : Fremitus kanan dan kiri sama Sonor (+) : Perkusi : sonor (+) Vesikuler (+) normal, Rh -/-, Wh -/- : Auskultasi : Vesikuler (+) normal, Rh -/-, Wh -/-Belakang : ketinggalan gerak (-) : Inspeksi : ketinggalan gerak (-) Fremitus kanan kiri sama : Palpasi : fremitus kanan kiri sama sonor : Perkusi : sonor (+) Vesikuler (+) normal, Rh -/-, wh-/- : Auskultasi : Vesikuler (+) normal, Rh -/-, wh -/-Kesan: paru dalam batas normal Abdomen : - Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-) Auskultasi : Peristaltik (+) normal Perkusi : Timpani (+) Palpasi : Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-), turgor kulit baikHati (terangkan) : Tak teraba membesarLimpa : Tak teraba membesarAnogenital : Penis : ada, warna kulit coklat muda, bengkak (-), phimosis (-), skrotum tidak bengkak, testis teraba 2 pada skrotum . Anus (+) Kesan : Abdomen dalam batas normal

Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-), ikterik (-) tungkai : lengan : Kanan Kiri Kanan Kiri Gerakan : Bebas Bebas Bebas BebasTonus : Normal Normal Normal Normal Trofi : Eutrofi Eutrofi Eutrofi EutrofiClonus : Tidak didapatkan klonus Reflek fisiologis : Patella (+) normal, Achiles (+) normal, Biseps (+) normal, Triceps (+) normalRefleks patologis : Babinski (-), Chadock (-), openheim (-), Gordon (-)Meningeal Sign : Kaku kuduk (-), brudzinski I (-), Budzinkski II (-), Kernig (-)Sensibilitas : Normal (-)Kesan: Ekstremitas dan status neorologis dalam batas normal

Kepala : Normocephal, Bentuk : MesocephalUbun-ubun : Sudah menutup, tidak cekungMata : CA (-/-), SI (-/-), cowong (-/-), air mata (+/+), reflek cahaya (+/+) isokorHidung : Sekret (+), mukosa hidung hiperemis (+)Telinga : Sekret (-), mukosa hiperemis (-)Mulut : Mukosa bibir kering (-), stomatitis (-), sianosis (-)Pharing : hiperemis (-), tonsil hiperemis (-)Gigi : tidak terdapat caries maupun calkulusKesan: Terdapat sekret pada hidung

PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PENUNJANGNama :Umur : Ruang :Kelas :

Hasil Laboratorium (2 Agustus 2012) Haemoglobin: 11,4 g/dl Eritrosit : 4,6.106 Hematokrit 33,8 % Leukosit : 21,5.103 Trombosit : 334.000 Golongan darah: A MCV :78,8 L/fl MCH : 23,8 L/fl MCHC : 33,9 Limfosit : 9,1 % Monosit : 1,0Kesan: Terdapat leukositosis

RINGKASAN ANAMNESIS &PEMERIKSAAN JASMANINama : Umur : Ruang :Kelas :

Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnya meliputi data dasar singkat dari anamnesis/pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasarAnamnesisPemeriksaan FisikPemeriksaan Laboratorium

Demam sejak sore HSMRSKU: CM, lemahLeukositosis

Pilek sejak 2 HSMRS

Batuk (+)Hidung: sekret (+), mukosa hiperemi (+)

Nyeri saat menelan (-)

Mual muntah (-)Meningeal sign (-)

LemasRefleks patologis (-)

Kejang 2x dirumah

Tanda-tanda perdarahan (-)

Riwayat pijat dan trauma (-)

Daftar masalah (aktif dan inaktif) Aktif: # Inaktif : Kejang 2x dalam 24 jam motorik kasar tidak sesuai dengan usia Demam HSMRS imunisasi dasar belum lengkap Pilek dan batuk status gizi kurang Sekret hidung (+), mukosa hidung hiperemi (+)

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) : Kejang Demam kompleks ISPA dd Rhinitis

Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana terapi, dan edukasi) sesuai dengan masalah yang ada a. Rencana tindakan: Nilai dan perbaiki airway, breathing dan circulation Observasi KU & VS Observasi kejang Pengendalian suhu (kompres jika demam) b. Rencana penegakan diagnosis: Pemeriksaan laboratoriumc. Rencana terapi:O2 1lInfuse D1/2 NS Kejang demam kompleks:a. Anti kejang:Diazepam oral 0,1-0,3 mg/kgbb/ dosis tiap 8 jamDiazepam IV 0,5-1 mg/kgbb/ dosis (bila kejang) diberikan secara pelan-pelan.b. Anti piretikParacetamol 10-15 mg/kgbb/ dosis tiap 4-5 jam ISPA dd rhinitis:a. Psudoefedrin 1 mg/kgbb/dosis tiap 4-6 jam Puyer Batuk pilek : 3 x pulv 1 Salbutamol (0,1mg/kgBB) = 1mg Ambroxol (0,5mg/kgBB) = 4mg Efedrin 2mg

d. Rencana edukasi: Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada keluarganya Memberitahu cara pencegahan kejang dengan selalu sedia obat penurun panas Tidak memberikan makanan atau minuman apapun saat kejang Kompres air hangat atau berikan obat penurun panas setiap anak demam Segera obati pasien jika sakit agar tidak berkepanjangan Memberikan informasi kemungkinan kejang kembali, sedia thermometer dan obat penurun panas di rumah Segera bawa anak ke RS jika kejang

Nama dan tanda tangan Co Ass

Alifa Indriana Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh : Supervisor dari pavilion/ ruangan : Dokter pavilion/ ruangan : Tanggal ..jam..: Tanggaljam::.. Tanda tangan, Tanda tangan,

( ) ( dr. Isna Nurhayati, Sp.A., M.Kes ) Nama lengkap Nama lengkap

Diskusi Presentasi

1. Mengkaji riwayat makanan yang benar sesuai umur pasien. Tugas riwayat macam makanan berdasarkan umur:0 6 bulan: ASI Eksklusif6 9 bulan: ASI sekehendakBuah dalam bentuk cair 3xMakanan lumat 3x9 12 bulan: ASI sekehendakMakanan lumat 1xMakanan lembik 2-3xTelur 1xBuah 1x12 24 bulan: ASI sekehendakMakanan lembik 2-3xMakanan dewasa 1-2xTelur 1xBuah 1-2x2. Menambahkan penyebab ISPA dd Rhinitis akut (ec virus atau bakteri?) berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik, laboratorium, sifat sekret didapatkan bahwa ISPA dd Rhinitis akut ec Virus dd bakteri.3. Merubah tabel riwayat makanan sesuai dengan umur pasien4. Dalam tabel perkembangan dan kepandaian terdapat hubungan antara pasien yang belum bisa berjalan dengan riwayat pasien lahir premature5. Menanyakan kembali riwayat vaksinasi yang didapatkan pasien. Didapatkan pasien belum mendapatkan vaksinasi dasar yang lengkap dan ada juga yang belum mendapatkan ulangan6. Menambahkan keterangan pada pemeriksaan anogenital dan kepala7. Menambahkan keterangan tentang riwayat pribadi pasien meliputi, lama dirawat di NICU, riwayat kuning dan berat badan saat pulang dari rumah sakit8. Menambahkan masalah aktif dan inaktif9. Perbedaan rhinitis, rhinofaringitis/commoncold, influenza- Rhinitis adalah suatu inflamasi ( peradangan ) pada membran mukosa di hidung- Rhinofaringitis / common cold adalah salah satu bentuk infeksi saluran pernafasan akut bagian atas yang bermanifestasi inflamasi pada hidung, faring, dan tonsil.- Influenza adalah penyakit menular tergolong dalam kategori penyakit yang self limiting.10. hubungan lahir premature dengan terjadinya kejang demam Dimana prematuritas, BBLR dapat menyebabkan asfiksia mengakibatkan hipoksia sehingga dapat terjadi rusaknya faktor inhibisi dan meningkatnya fungsi neuron eksitasi sehingga mudah timbul kejang bila ada rangsangan yang memadai. Sesuai dengan penelitian yang dilakukan Hurington et al (2004), penelitian dilakukan di New York , terhadap 102 anak yang kejang demam ditemukan bukti bahwa bayi yang lahir premature dengan usia kurang dari 36 minggu memicu kejadian kejang demam sebanyak 21 (20,6%) Plsenta previa disertai eklamsi dapat menyebabkan asfiksia Ini didukung oleh penelitian yang dilakukan Vestergard et al (2003) dalam penelitiannya mengidentifikasaikan sebanyak 7,13% anak yang mengalami kejang demam di Denmark pada tahun 1998 terjadi lebih sering pada kehamilan pertama, jenis klamin laki-laki, usia kehamilan pendek (prematur), jarak kelahiran pendek dan bayi BBLR BBLR dapat terjadi gangguan metabolism yaitu hipoglikemia dan hipoksemia dapat menyebabkan kerusakan otak pada periode perinatal yang menyebabkan kejang pada perkembangan selanjutnya.