kebijakan dan optimalisasi pelayanan kesehatan jkn pada ... · kebijakan dan optimalisasi pelayanan...
TRANSCRIPT
Kebijakan dan Optimalisasi Pelayanan Kesehatan JKN pada
era Revolusi Industri 4.0
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
Disampaikan oleh:dr Elisa Adam, MPH
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Jakarta Utara
Jakarta, 24 Agustus 2019
1
0102
04
PENDAHULUAN
UTILISASI PELAYANAN PRIMER
PENUTUP
AGENDA PRESENTASI
03 DIGITALISASI SEBAGAI ADAPTASI ERAREVOLUSI INDUSTRI 4.0
2
01 PENDAHULUAN
AGENDA PRESENTASI
3
JKN-KIS
InfrastrukturManusia
Kebijakan Ekonomi
Fokus Pembangunan
JKN Wujud Nawacita
Amanah Negara (UU no 40/2004)
BPJSK sebagai Penyelenggara(UU no 24/2011)
5
INDONESIA MENUJU CAKUPAN SEMESTA
+84% penduduk sudahtercakup dalam program
JKN-KIS
TUJUAN AKHIR UHC (WHO)
Memberikan akses pelayanan kesehatansesuai kebutuhan, tanpa dibatasi olehkemampuan bayar maupun kendala geografis
Pelayanan kesehatan yang diterima harusmemenuhi standar kualitas untuk menjadiefektif.
Memberi jaminan bahwa pelayanankesehatan yang diterima tidak akanmembebani masyarakat secara finansial
AKSES
KUALITAS
PROTEKSIFINANSIAL
Pembiayaan Kesehatan yang Efisien & Efektif
JKN-KIS DAN DAMPAKNYA PADA PEREKONOMIAN INDONESIA
Nawa Cita-5: Kami akan meningkatkankualitas hidup manusia Indonesia melalui…peningkatan layanan kesehatanmasyarakat dengan menginisiasi kartu"Indonesia Sehat"
4. Productivity & Economic Growth
Program JKN bukan cost, melainkansebuah investasi.Dalam jangka pendek, program JKN dapatmeningkatkan output dan tenaga kerjasektor lainnya.Dalam jangka panjang program JKN dapatmeningkatkan modal manusia melaluipeningkatan angka harapan hidup. Padaakhirnya program JKN akan meningkatkanpertumbuhan ekonomi.
Sumber: LPEM FEB UI, 2016
Program JKN dapat meningkatkan akses terhadap jasa layanan kesehatan. Kenaikan kepemilikan JKN akan meningkatkan pemanfaatan rawat jalan dan rawat inap, serta durasi rawat selama 0.86 hari
Pencapaian Universal Health Coverage akan meningkatkan angka harapan hidup (AHH)sebesar 2.9 tahun
Kenaikan 1% kepesertaan JKN akan meningkatkan PDRB per kapita sebesar 1 juta rupiah
Pencapaian UHC di tahun 2019 akan menghasilkan output sebesar 269 triliun rupiahdan berkontribusi terhadap penciptaan lapangan kerja sebesar 2.3 juta
6
DEMAND VS AKSES
7
31.8% peserta berusia di atas 40 tahun à meningkatkan risiko peningkatan utilisasiPelkes setiap tahunnya à dibutuhkan penambahan akses terhadap pelayanankesehatan yang bermutu
734.73052,32% 00
669.68447,68%
JUMLAH PESERTA JKN-KIS sd Feb 20191.404.414
0500
10001500200025003000
N.A
.DSU
MU
TSU
MBA
RRI
AUJA
MBI
SUM
SEL
BEN
GKU
LULA
MPU
NG
BABE
LD
KI JA
KART
AJA
WA
BARA
TJA
WA
TEN
GA
HD
I Y
OG
YAKA
RTA
JAW
A TI
MU
RBA
NTE
NBA
LIN
.T.B
N.T
.TKA
LBAR
KALT
ENG
KALS
ELKA
LTIM
SULU
TSU
LTEN
GSU
LSEL
SULT
ARA
GO
RON
TALO
MA
LUKU
MA
LUKU
UTA
RAPA
PUA
PAPU
A BA
RAT
SULB
ARKE
PULA
UAN
…KA
LUT
SEBARAN FKTP KERJASAMA NASIONAL
RS D PRATAMA
PKM
DRG
K. TNI
K. PRATAMA
K. POLRI
DPP8
FKTP KERJA SAMARERATA RATIO PESERTA PER JENIS FKTP
Sumber : Aplikasi BI diolah, tanggal 21 Agustus 2019Puskesmas memiliki proporsi peserta terdaftarterbanyak (84%) dan rasio peserta terdaftar terbanyakdibandingkan jenis faskes lainnya
FKTP Peserta TerdaftarDokter Praktik Mandiri 1 46 46 Klinik Polri 7 8,566 1,224 Klinik Pratama 52 246,642 4,743 Klinik TNI 9 21,929 2,437 Puskesmas 55 1,576,195 28,658 Total 124 1,853,378 37,107
Jenis FKTP Jumlah Rasio FKTP - Peserta
FKTP PUSKESMAS DPP KLINIK
78,900%
78,600%
79,100% 79,100%
79,60%
78,60%
80,40%
79,70%
80,00% 80,10%
80,30%
79,60%
2016 2017 2018
KEPUASAN PESERTA TERHADAP LAYANAN FKTP
HASIL SURVEY Customer Satisfaction Indeks2016-2018
Terjadi peningkatan capaian kepuasan peserta yang signifikan pada puskesmas (80,1%). Sedangkan pada Klinik dan DPP cenderung terjadi penurunan, namun angka kepuasan di DPP
masih paling tinggi di antara FKTP lain.9
02 UTILISASI PELAYANANPRIMER
AGENDA PRESENTASI
10
Jenis FKTP Jan-19 Feb-19 Mar-19 Apr-19 Mei-19 Jun-19 Jul-19
PUSKESMAS 21,95 18,41 18,39 19,67 18,31 21,68 20,32
KLINIK SWASTA 14,99 13,57 13,85 14,27 14,48 16,66 16,16
KLINIK TNI 48,12 53,7 50,75 46,21 29,43 46,53 42,92
POLRI 30,51 31,01 29,8 24,43 23,19 25,28 26,09
11
21,9518,41 18,39 19,67 18,31 21,68
20,32
14,99 13,57 13,85 14,27 14,48 16,66 16,16
48,1253,7
50,7546,21
29,43
46,5342,92
30,51 31,01 29,824,43 23,19 25,28 26,09
0
10
20
30
40
50
60
J A N - 1 9 F E B - 1 9 M A R - 1 9 A P R - 1 9 M A Y - 1 9 J U N - 1 9 J U L - 1 9
RASIO RUJUKAN PER JENIS FKTP
PUSKESMAS KLINIK SWASTA KLINIK TNI POLRI
RASIO RUJUKAN PER JENIS FKTPBULAN JANUARI-JULI 2019
Target 14% Belum mencapai target
Rasionalisasi RasioRujukan melalui :
1. PeningkatanKepatuhan EntriKunjungan padaAplikasi Pcare
2. In depth analysispenyebab diagnosayang sering dirujuk(kompetensiataukah sarpras)
3. Lengkapi sarprasyang menunjangtuntas diagnosa
4. Tingkatkankompetensi dokter
12
20 Diagnosa RNS
99
111
113
116
123
140
164
166
167
178
202
206
211
225
248
256
281
291
377
992
0 200 400 600 800 1000 1200
Presbyopia
Dyspepsia
Otitis media, unspecified
Dermatitis, unspecified
Urinary tract infection, site not specified
Bronchitis, not specified as acute or chronic
Asthma, unspecified
Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologically confirmed
Benign lipomatous neoplasm, unspecified
Anaemia, unspecified
Dengue fever [classical dengue]
Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications
Impacted cerumen
Non-insulin-dependent diabetes mellitus
Disorders of refraction and accommodation
Typhoid fever
Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or without…
Dengue haemorrhagic fever
Myopia
Essential (primary) hypertension
TOP 20 RUJUKAN DIAGNOSA NON SPESIALISTIK
13
PESERTA PRB AKTIF DI FKTPSampai dengan Bulan Pelayanan Juli 2019
Sumber data: SSBI, DimPesertaPRB diakses 20 Agustus 2019
Pengelolaan Peserta PRB di FKTP
Terdapat peningkatan jumlah dan % Peserta PRB aktif tetapi belum mencapai target PRB aktif 65%
FKTP wajib mendorong peserta PRB untuk aktif berkunjung ke FKTP dan mengambil obat di apotek guna memastikan kontinuitas pengobatan
14
Evaluasi Pencapaian ProlanisSd Juli 2019
58.06% FKTP KERJA SAMA
TELAH MEMILIKI KLUB
PROLANIS
Baru 11,14% dari penderita DMyang terdaftar Peserta Prolanis
(Target 35%)
Hanya 5,46% dari penderita HTyang terdaftar Peserta Prolanis
(Target 40%)
FKTP melakukan pemantauan status kesehatan
peserta Prolanis agar terkendali melalui:
a. Konsultasi, pemeriksaan kesehatan, dan
pemberian obat
b. Pemeriksaan penunjang; dan
c. Evaluasi status kesehatan
Kegiatan kelompok merupakan kegiatan penunjang
Prolanis berupa aktivitas fisik dan edukasi kesehatan
10.426
1.161 Proporsi Jumlah peserta Prolanis DM
Peserta terdiagnosa Peserta Prolanis
30.953
1.264 Proporsi Jumlah peserta Prolanis Hipertensi
Peserta terdiagnosa Peserta Prolanis
Sumber : Aplikasi Pcare diolah
&
AGENDA PRESENTASI
03 DIGITALISASI SEBAGAI ADAPTASI ERAREVOLUSI INDUSTRI 4.0
15
Era Revolusi Industri 4.0 menuntut semua pihak untuk mampu beradaptasi
Data yang di input oleh FKTP pada Aplikasi HFIS à dasar besaran Kapitasi per Jiwa per Bulan per FKTPProfil & Kapitasi
Data yang di input oleh Faskes pada Aplikasi HFIS à operasionalisasi rujukan berbasis kompetensi online dari PCareProfil & Rujukan
Peserta memilih FKTP tempat terdaftar melalui Mobile JKNData profil FKTP pada Mobile JKN berdasarkan HFISPeserta Pilih FKTP
Data nomor Rekening dan NPWP pada Faskes
Terkoneksi dengan sistem pembayaran, keuangan, dan perpajakanPembayaran
(proses) interoperabilitas sistem 1 data pemanfaatan bersama:
- HFIS, PCare, Vclaim, SISRUTE, SGV 1.4, ASPAK, Reg.KKI, SI SDMKInteroperabilitas
Teknologi Informasi Penunjang Pelayanan
16
PENGEMBANGAN APLIKASI DI ERA REVOLUSI INDUSTRI 4.0
1. Pengembangan aplikasi HFIS2. Pengembangan Aplikasi untuk Bidan Jejaring3. Integrasi aplikasi Vclaim – Pcare – Apotek Online4. Sistem Antrian dan Finger Print5. E-claim Primer
17
Aplikasi Bantu Pelayanan Primer
HFISProfiling FKTP
PCare
BOAApotek Online
Lupis
*) Pcare à entry data pelayanan danpenagihan klaim non kapitasi*) Apotek Online à penagihan obatPRB*) Lupis à Penagihan Protesa gigi, dan skrining sekkunder
1) Rujukan Berjenjang2) Optimalisasi PRB VClaim
1*
2*
Pembayaran
18
Verifikasi Primer
1. Pengembangan Aplikasi HFIS Bagi FKTP
Pencatatan data jumlah SDM (Dokter Umum dan Dokter Gigi) di FKTP besertaform Pakta Integritas yang berasal dari luaran HFIS dan terkoneksi ke KC sebagaidasar penetapan norma kapitasi
Pencatatan data data nomor Rekening dan NPWP pada FKTP dan terkoneksidengan sistem pembayaran, keuangan, dan perpajakan
Early Warning System pemantauan SIP dan SIO tenaga kesehatan di FKTP
Pencatatan profil FKTP sebagai dasar operasionalisasi rujukan horizontal danrujukan berbasis kompetensi online
19
[ Early Warning System ]
REMINDER
• SIOP 3 bulan sebelum HABIS MASA BERLKU• SIP 3 bulan sebelum HABIS MASA BERLKU• Sampai dengan data di update
BLOCKING
• SIOP habis berlaku• SIP habis berlaku
Meningkatkan awareness FKTP
terhadap validitas
berkas administrasi
(kriteria mutlak)
Hak Akses terbatas BIDAN Jejaring• Cek Status Peserta• Entri Pelayanan dan Tindakan• Entri Tagihan Klaim ke FKTP Induk
Tantangan Bidan Jejaring• Infrastruktur pendukung
• NPWP Pribadi dan Rekening Bank
Sistem Pemantauan SIP / SIO dan Bidan Jejaring
20
PENTING!!1. Pastikan FKTP mengentri data Bidang Jejaring
yang valid, terutama NPWP+Rek Bank.2. KC Memastikan approval HFIS sesuai dengan
PKS.3. Data yang terdapat pada Aplikasi HFIS adalah
data yang akan dipergunakan oleh Bag.Keuangan untuk proses administrasi pembayaran hingga perpajakan.
4. Proses penerbidan hak akses pcare bidang jejaring
( 1 BJ = 1 Kode = 1 Hak Akses Akun)
21
HFIS PCARE
Kantor Cabang
FKTP Induk
Bidan Jejaring
HFIS:Pengajuan update data Bidan Jejaring :• Nama• NIK• SIPB• NPWP• Data Rekening
Bank• No. HP
PCARE:Pengajuan klaim dari Bidan Jejaring ke FKTP
PCARE:• Status Peserta• Entri pelayanan
dan tindakan• Entri tagihan dan
pengajuan ke FKTP
HFIS:Memberikan persetujuan atas pengajuan update data Bidan Jejaring dari FKTP
PCARE:Melakukan proses verifikasi penagihan sampai dengan proses di Aplikasi BOA
Aplikasi Registrasi:Menerbitkan hak akses akun Aplikasi PCare dari Bidan Jejaring FKTP.
Pembayaran Langsung
Pengajuan klaim
Pengajuan Update HFISPengajuan klaim
2. Pengembangan Aplikasi Untuk Bidan jejaring
3. Integrasi aplikasi Vclaim –Pcare – Apotek Online
22
Optimalisasi PRB
PCARE
A
B
KONDISI EKSISTING
PCARE
A
B
KONDISI IDEAL YANG DIHARAPKAN
Jika peserta belum ada rekaman sidik jari
A : Peserta yang memanfaatkan Mobile JKNB : Peserta yang tidak memanfaatkan Mobile JKN
Sistem Antrian Online
Sistem Antrian Online + Finger Print
Finger Print
Mobile JKN
Mobile JKN
FO FKTP
FO FKTP
Ruang Tunggu Sebelum Poli Layanan
Ruang Tunggu Sebelum Poli Layanan
4. SISTEM ANTRIAN DAN FINGER PRINT
1 Of 2 23
Kepuasan Faskes Th 2018 tidaktercapai
76,9% à target 79%
• Berkas pendukung klaimyang banyak
• Proses verifikasi manual
Temuan berulang
REFORM
ASI
Digitalisasi Klaim Non Kapitasi melalui e-claim Primer
Merupakan proses perekaman dataklaim secara elektronik yang bertujuanuntuk menyederhanakan proses pengajuanklaim non kapitasi oleh FKTP (simplifikasipengajuan klaim) sehingga verifikasi klaimmenjadi cepat dan akurat *)
SIO Habis, Masih
dikerjasamakan
Tem
uan
Beru
lang
SIP Dokter/ Dokter Gigi Habis, Tidak Terkontrol
Mutasi Doktertidak diketahui
Klaim Irisan FKTP - FKRTL,
Terbayarkan
Penambahan hari rawat
(RITP), Terbayarkan
Klaim Tidak sesuai ketentuan (klaim pra rujukan, klaim persalinan dg emergensi dasar, klaim persalinan oleh dokter), Terbayarkan
Klaim Ganda, Terbayarkan
Memperlama proses pembayaran klaim *) Perlu awareness dari FKTP untuk
memastikan validitas entri à sebagai dokumentasi catatan pelayanan Peserta
5. E-Claim Primer
04 PENUTUP
AGENDA PRESENTASI
25
Lansekap Hubungan BPJS Kesehatan &
Pemangku Kepentingan Lainnya
klinisi
klinisi
MANAJEMEN FASKESSEBAGAI PENANGGUNG JAWAB
(termasuk remunerasi)
Asosiasi
Organisasi profesi
Akademisi
Input
ns
bidan
Coder/
PIC
entri
adm
RM
KONTRAK
Verifikasi
Audit klaim
WTA (mutu)
Pembayaran Faskes
80 - 90 % pasien Faskes = JKN
akses, quality, cost
BPJS Kesehatan
Peserta JKN
Peserta JKN
Proses output
Standardisasi
FungsiStrategic
Purchasing
Tenaga
KesehatanStaf adm Faskes
Basis : value, output,
medis, non medis
BPJS KESEHATAN MEWAKILI KEPENTINGAN PESERTABPJS KESEHATAN SEBAGAI PEMBELI STRATEGIS
TKMKB, DPM
FKTP/RS
Mendorong
Memastikan
Efisiensi &
Efektifitas
Dinkes / Pemda / owner Faskes swasta
27
Peran dan Fungsi IDIDalam Skema JKN
Organisasi Profesi
1. Sebagai anggota Komite Nasionalpenyusunan daftar obat, alatkesehatan dan BMHP untukPeserta JKN(Perpres 82/2018 Pasal 59 ayat (3))
2. Anggota Tim Pertimbangan Klinikyang dibentuk oleh Menteri(Permenkes 71/2013 pasal 35 ayat (2))
3. Anggota Tim Kendali Mutu KendaliBiaya yang dibentuk BPJSKesehatan(Permenkes 71/2013 pasal 38 ayat (2))
Asosiasi Faskes*
1. Bersama dengan BPJS Kesehatan memberikan masukan kepada Menteri dalam penetapan standar tarif (Perpres 82/2018 pasal 69 ayat (2))
2. Koordinasi terkait pelaksanaan pemerataan peserta terdaftar di FKTP (Perpres 82/2018 pasal 7 ayat (7))
3. Anggota Tim Penyelesaian Keberatan untuk menindaklanjuti keberatan Faskes terhadap hasil kredensialing/rekredensialing (Pemenkes 71/2013 pasal 11 ayat (3))
4. Melakukan kesepakatan dengan BPJS Kesehatan terkait besaran pembayaran
(Permenkes 71/2013 pasal 32 ayat (2))5. Seleksi dan Kredensialing
(Permenkes 71/2013 pasal 9 ayat (2b))
I D I
* IDI ditetapkan sebagai Asosiasi faskes perwakilan praktek perorangan Dokter(Kepmenkes Nomor HK.02.02/Menkes/252/2016 tentang Asosiasi Fasilitas Kesehatan)
1. Perpres 82/2018 ttg Jaminan Kesehatan2. Permenkes 71/2013 ttg Pelayanan
Kesehatan pada JKN3. Permenkes 36/2015 ttg pencegahan
kecurangan pada Program JKN
HARAPAN
1.Dukungan semua pihak dalam implementasi kebijakan pelayanan kesehatan
2.Partisipasi aktif Semua pihak Dalam MendukungProgram Jaminan Kesehatan
28
29