TINJAUAN PUSTAKAA. DefinisiKejangSebelum kita memahami definisi mengenai kejang, perlu kita ketahui tentang seizure dan konvulsi .Yang dimaksud dengan seizure adalah cetusan aktivitas listrik abnormal yang terjadi secara mendadak dan bersifat sementara di antara saraf-saraf diotak yang tidak dapat dikendalikan. Akibatnya, kerja otak menjadi terganggu. Manifestasi dari seizure bisa bermacam-macam, dapat berupa penurunan kesadaran,gerakan tonik (menjadi kaku) atau klonik (kelojotan), konvulsi dan fenomena psikologis lainnya. Kumpulan gejala berulang dari seizure yang terjadi dengansendirinya tanpa dicetuskan oleh hal apapun disebut sebagai epilepsi (ayan). Sedangkan konvulsi adalah gerakan mendadak dan serentak otot-otot yang tidak bias dikendalikan, biasanya bersifat menyeluruh. Hal inilah yang lebih sering dikenal orang sebagai kejang. Jadi kejang hanyalah salah satu manifestasi dari seizure.4 Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh( suhu rektal lebih dari 38ºC) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium.

Mengenai definisi kejang demam ini masing-masing peneliti membuat batasan-batasan sendiri, tetapi pada garis besarnya hampir sama. Menurut Consensus Statement on Febrile Seizures, kejang demam adalah suatu kejadian pada bayi atau anak, biasanya terjadi antara umur antara umur 3 bulan dan 5 tahun, berhubungan dengan demam tetapi tidak terbukti adanya infeksi intrakranial atau penyebab tertentu.1,2

Anak yang pernah kejang tanpa demam dan bayi berumur kurang dari 4 minggu tidak termasuk. Derajat tingginya demam yang dianggap cukup untuk diagnosis kejang demam ialah 38ºC ataulebih, tetapi suhu sebenarnya saat kejang tidak diketahui.1

Anak yang pernah mengalami kejang tanpa demam, kemudian kejang demam kembali tidak termasuk dalam kejang demam. Kejang disertai demam pada bayi usia kurang dari 1 bulan tidak termasuk kejangdemam. (konsensus)

B. Epidemiologi

Kejadian kejang demam diperkirakan 2-4% di Amerika Serikat, Amerika Selatan,dan Eropa Barat. Di Asia dilaporkan lebih tinggi. Kira-kira 20% kasus merupakan kejang demam kompleks. Umumnya kejang demam timbul pada tahun kedua kehidupan (17-23 bulan). Kejang demam sedikit lebih sering terjadi pada laki-laki.

3

C. Faktor RisikoFaktor risiko kejang demam pertama adalah demam. Selain itu terdapat faktor riwayat kejang demam pada orangtua atau saudara kandung, perkembangan terlambat, problem pada masa neonatus, anak dalam perawatan khusus dan kadar natrium rendah.3

Setelah kejang demam pertama kira kira 33% anak akan mengalami satu kali rekurensi (kekambuhan), dan kira kira 9 % anak mengalami rekurensi 3 kali atau lebih,resiko rekurensi meningkat dengan usia dini, cepatnya anak mendapat kejang setelahdemam timbul, temperatur yang rendah saat kejang, riwayat keluarga kejang demam, danriwayat keluarga epilepsi.1,2,3

Kejang demam sangat tergantung pada umur, 85% kejang pertama sebelum berumur 4 tahun, terbanyak diantara 17-23 bulan. Hanya sedikit yang mengalami kejangdemam pertama sebelum berumur 5-6 bulan atau setelah berumur 5-8 tahun. Biasanyasetelah berumur 6 tahun pasien tidak kejang demam lagi, walaupun pada beberapa pasien masih dapat mengalami sampai umur lebih dari 5-6 tahun. Kejang demam diturunkansecara dominan autosomal sederhana.1

D. KlasifikasiDahulu Livingston membagi kejang demam menjadi 2 golongan yaitu kejangdemam sederhana (

simple febrile convulsion) dan epilepsi yang diprovokasi oleh demam(epilepsi triggered of by fever ). Definisi ini tidak lagi digunakan karena studi prospektif epidemiologi membuktikan bahwa risiko berkembangnya epilepsi atau berulangnya kejang tanpa demam tidak sebanyak yang diperkirakan.3

Di Sub Bagian Saraf Anak Bagian IKA FK UI-RSCM Jakarta, kriteria Livingston tersebut setelah dimodifikasi dipakai sebagai pedoman untuk membuat diagnosis kejang demam sederhana ialah:2

1. Umur anak ketika kejang antara 6 bulan dan 4 tahun

2. Kejang hanya berlangsung sebentar saja, tidak lebih dari 15 menit.

3. Kejang bersifat umum.

4. Kejang timbul setalah 16 jam pertama setelah timbulnya demam.

5. Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal.

6. Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya 1 minggu sesudah suhu normal tidak menunjukkan kelainan.

7. Frekuensi bangkitan kejang didalam 1 tahun tidak melebihi 4 kali.

Kejang demam yang tidak memenuhi salah satu atau lebih dari ketujuh kriteriamodifikasi Livingston diatas digolongkan pada epilepsi yang diprovokasi oleh demam.Kejang kelompok kedua ini mempunyai suatu dasar kelainan yang menyebabkantimbulnya kejang, sedangkan demam hanya merupakan faktor pencetus saja.

Akhir-akhir ini kejang demam diklasifikasikan menjadi 2 golongan,yaitu :a.Kejang demam sederhana (Simple Febrile Seizure) yaitu kejang menyeluruh yang berlangsung kurang dari 15, menit dan tidak berulang dalam 24 jam. b.Kejang demam kompleks (Complex Febrile Seizure) yaitu kejang fokal (hanyamelibatkan salah satu bagian tubuh), berlangsung lebih dari 15 menit dan atau berulang dalam waktu singkat ( selama demam berlangsung).Disini anak sebelumnya dapat mempunyai kelainan neurologi atau riwayat kejang demamatau kejang tanpa demam dalam keluarga.3,6,7

E. EtiologiHingga kini belum diketahui secara pasti. Demam sering disebabkan infeksi saluran pe rna fa san   a t a s ,   o t i t i s  med i a ,   pneumon ia ,   ga s t roen t e r i t i s   dan   i n f eks i  s a lu r an  kemih . Kejang tidak selalu timbul pada suhu yang tinggi, kadang-kadang demam yang tidak  begitu tinggi dapat menyebabkan kejang.1,2,3.F. PatofisiologiP a d a   k e a d a a n   d e m a m   k e n a i k a n   s u h u   1 º C   a k a n   m e n g a k i b a t k a n  k e n a i k a n metabolisme basal 10%-15% dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada seorang

anak berumur 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh tubuh, dibandingkandengan orang dewasa yang hanya 15%. Jadi pada kenaikan suhu tubuh tertentu dapatt e r j ad i   pe rubahan  ke se imbangan  da r i  membran   s e l   neu ron  dan  da l am  wak tu   s i ngka t terjadi difusi dari ion kalium maupun ion natrium melalui membran

tadi, dengan akibatterjadinya lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehinggadapat meluas keseluruh sel maupun membran sel tetangganya dengan bantuan bahanyang disebut neurotransmitter dan terjadilah kejang.2T iap anak mempunya i ambang ke j ang yang be rbeda dan t e rgan tung da r i t i ngg i rendahnya ambang kejang seseorang anak menderita kejang pada kenaikan suhu tertentu.Pada anak dengan ambang ke j ang yang r endah , ke j ang t e l ah t e r j ad i pada suhu 38 º C sedangkan pada anak dengan ambang kejang tinggi , kejang baru terjadi pada suhu 40ºCatau lebih. Dari kenyataan ini dapatlah disimpulkan bahwa terulangnya kejang demamlebih sering terjadi pada ambang kejang yang rendah sehingga dalam penanggulangannya perlu diperhatikan pada tingkat suhu berapa penderita kejang.2Ke jang  demam  yang  be r l angsung   s i ngka t   umumnya   t i dak  be rbahaya  dan   t i dak  menimbulkan gejala sisa. Tetapi kadang kejang yang berlangsung lama ( lebih dari 15menit) biasanya disertai terjadinya apne, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energiuntuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapni, asidosis laktatdisebabkan oleh metabolisme anaerobik, hipotensi arterial disertai denyut jantung yangtidak teratur dan suhu tubuh makin meningkat disebabkan meningkatnya aktifitas ototdan selanjutnya menyebabkan metabolisme otak meningkat.2Rangka i an  ke j ad i an  d i a t a s   ada l ah   f ak to r   penyebab  h ingga   t e r j ad inya  ke rusakan neuron otak selama berlangsungnya kejang lama. Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah yang mengakibatkan hipoksemia sehingga meninggikan permeabilitaskapiler dan timbul edem otak yang mengakibatkan kerusakan sel neuron otak.2Kerusakan pada daerah mesial lobus temporalis setelah mendapat serangan kejangyang berlangsung lama dapat menjadi matang dikemudian hari, sehingga terjadi seranganepilepsi yang spontan. Jadi kejang demam yang berlangsung lama dapat menyebabkankelainan anatomis diotak sehingga terjadi epilepsi.2G. Manifestasi klinis

Ter j ad inya  bangk i t an  ke j ang  pada  bay i   dan   anak  kebanyakan  be r samaan  dengn kenaikan suhu badan yang tinggi dan cepat yang disebabkan oleh infeksi diluar susunansaraf pusat, misalnya tonsilitis, otitis media akuta, bronkitis, furunkulosis, dan lain-lain.

1,2,3,5S e r a n g a n   k e j a n g   b i a s a n y a   t e r j a d i   d a l a m   2 4   j a m   p e r t a m a   s e w a k t u   d em a m ,  berlangsung singkat dengan sifat bangkitan kejang dapat berbentuk tonik-klonik bilateral,tonik, klonik, fokal atau akinetik. Bentuk kejang yang lain dapat juga terjadi seperti mataterbalik keatas dengan disertai kekakuan atau kelemahan, gerakan semakin berulangtanpa didahului kekakuan atau hanya sentakan atau kekakuan fokal.1,2,3,45Sebagian kejang berlangsung kurang dari 6 menit dan kurang dari 8% berlangsunglebih dari 15 menit. Seringkali kejang berhenti sendiri. Setelah kejang berhenti anak tidak memberi reaksi apapun untuk sejenak, tetapi setelah beberapa detik atau menit, anak kemba l i   t e rbangun  dan   s ada r   kemba l i   t anpa  de f i s i t   neu ro log i s .  Ke j ang  dapa t   d i i ku t i hemiparesis sementara (hemiparesis Todd )   yang  be r l angsung  bebe rapa   j am   sampa i  beberapa hari. Kejang unilateral yang lama dapat diikuti oleh hemiparesis yang menetap.Bangkitan kejang yang lama lebih sering terjadi pada kejang demam yang pertama. Jikakejang tunggal berlangsung kurang dari 5 menit, maka kemungkinan cedera otak ataukejang menahun adalah kecil.3Perkembangan mental dan neurologis umumnya tetap normal pada penderita yangsebe lumnya  no rma l .  Ke l a inan  neu ro log i s   t e r j ad i   pada   s ebag i an  kec i l   pende r i t a ,   i n i  biasanya terjadi pada penderita dengan kejang lama atau berulang baik umum atau fokal.Gangguan intelek dan gangguan belajar jarang terjadi pada kejang demam sederhana. IQleb ih   r endah  d i t emukan  pada  pende r i t a   ke j ang  demam  yang  be r l angsung  l ama  dan mengalami komplikasi. Risiko retardasi mental menjadi 5 kali lebih besar apabila kejangdemam diikuti terulangnya kejang tanpa demam.H. DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan adanya kejang pada seorang anak yang mengalamidemam dan sebelumnya tidak ada riwayat epilepsi. Selanjutnya dilakukan pemeriksaanl a n j u t a n   y a n g   p e r l u   d i l a k u k a n   j i k a   d i d a p a t k a n  k a r a k t e r i s t i k   k h u s u s   p a d a anak,1,2,3,4,5,6,7yaitu:1. Pungsi lumbal

Pungs i   l umba l   ada l ah  pemer ik saan   ca i r an   s e r eb rosp ina l   yang  d i l akukan  un tuk  menyingkirkan menigitis terutama pada pasien kejang demam pertama. Pada bayi-bayikecil seringkali gejala meningitis tidak jelas sehingga pungsi lumbal harus

dilakukan pada bayi berumur kurang dari 6 bulan dan dianjurkan untuk yang berumur kurang dari18 bulan. Berdasar penelitian yang telah diterbitkan, cairan cerebrospinal yang abnormalumumnya diperoleh pada anak dengan kejang demam yang:-Memiliki tanda peradangan selaput otak (contoh: kaku kuduk).-mengalamikomplek partial seizure.-Kunjungan ke dokter dalam 48 jam sebelumnya (sudah sakit dalam 48 jam sebelumnya).-Kejang saat tiba di IGD.-Keadaan post ictal (pasca kejang) yang berkelanjutan. Mengantuk hingga sekitar 1 jamsetelah kejang demam adalah normal.-kejang pertama setelah usia 3 tahun.Pada anak dengan usia lebih dari 18 bulan, pungsi lumbal dilakukan jika tampak tanda peradangan selaput otak, atau ada riwayat yang menimbulkan kecurigaan infeksi sistemsarap pusat. Pada anak dengan kejang demam yang telah menerima terapi antibiotikk  sebelumnya, gejala meningitis dapat tertutupi, karena itu pada kasus seperti itu pungsi lumbal sangat dianjurkan untuk dilakukan.72. EEGEEG adalah pemeriksaan gelombang otak untuk meneliti ketidaknormalan gelombang.Pemeriksaan ini tidak dianjurkan untuk dilakukan pada kejang demam yang baru terjadisekali tanpa adanya defisit neurologis.2,3Tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwaEEG yang dilakukan saat kejang demam atau segera setelahnya atau sebulan setelahnyadapa t mempred ik s i akan t imbu lnya ke j ang t anpa demam d i masa yang akan da t ang . Walaupun dapat diperoleh gambaran gelombang yang abnormal setelah kejang demam,gambaran tersebut tidak bersifat prediktif terhadap risiko berulangnya kejang demam ataurisiko epilepsi.2,3,4,5EEG dapat memperlihatkan gelombang lambat  didaerah belakangyang yang bilateral, sering asimetris, kadang-kadang unilateral. Perlambatan ditemukan pada 88% pasien bila EEG dikerjakan pada hari kejang dan ditemukan pada 33% pasien bila EEG dilakukan tiga sampai tujuh hari setelah serangan kejang.1Saat ini pemeriksaanEEG tidak dianjurkan untuk pasien kejang demam sederhana.1,7

3. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan seperti pemeriksaan darah rutin, kadar elektrolit., kalsium, fosfor,m a g n e s i u m ,   a t a u   g u l a   d a r a h   t i d a k   r u t i n   d i l a k

u k a n   p a d a   k e j a n g   d e m a m   p e r t a m a . Pemeriksaan laboratorium harus ditujukan untuk mencari sumber demam, bukan sekedar sebagai pemeriksaan rutin.6,74. Pemeriksaan ImagingPemeriksaan imaging (CT Scan atau MRI) dapat dindikasikan pada keadaan:a .Adanya r iwaya t dan t anda k l i n i s t r auma kepa l a .  b.Kemungkinan adanya lesi struktural diotak (mikrosefali, spastik).c . A d a n y a   t a n d a   p e n i n g k a t a n   t e k a n a n   i n t r a k r a n i a l   ( k e s a d a r a n  m e n u r u n ,   m u n t a h  berulang, fontanel anterior membonjol, paresis saraf otak VI, edema papil).6I. Diagnosis BandingMenghadapi seorang anak yang menderita  demam dengan kejang, harus dipikirkanapakah penyebab dari kejang itu didalam atau diluar susunan saraf pusat (otak). Kelainandidalam otak biasanya karena infeksi, misalnya meningitis, ensefalitis, abses otak danlain-lain.2O l e h   s e b a b   i t u   p e r l u   w a s p a d a   u n t u k   m e n y i n g k i r k a n   d a h u l u   a p a k a h  a d a kelainan organis di otak. Baru sesudah itu dipikirkan apakah kejang demam ini tergolongda l am ke j ang demam sede rhana a t au ep i l eps i yang d ip rovokas i o l eh demam. In f eks i s u s u n a n   s a r a f   p u s a t   d a p a t   d i s i n g k i r k a n   d e n g a n   p e m e r i ks a a n   k l i n i s   d a n   c a i r a n cerebrospinal. Kejang demam yang berlangsung lama kadang-kadang diikuti hemiparesissehingga sukar dibedakan dengan kejang karena proses intrakranial. Sinkop juga dapatd ip rovokas i o l eh demam, dan suka r d ibedakan dengan ke j ang demam. Anak dengandemam   t i ngg i   dapa t  menga l ami  de l i r i um,  mengg ig i l ,   puca t   dan   s i anos i s   s eh ingga menyerupai kejang demam.1J. Perjalanan PenyakitBeberapa hal yang harus dievaluasi adalah mortalitas, perkembangan mental danneurologis, berulangnya kejang demam dan risiko terjadinya epilepsi dikemudian hari.Mortalitas pada kejang demam sangat rendah, hanya rendah, hanya sekitar 0,64-0,74%.1

Pe rkembangan  men ta l   dan  neu ro log i s   umumnya   t e t ap  no rma l   pada  pa s i en  yangsebe lumnya  no rma l .  Pene l i t i   l a i n  me l akukan  pene l i t i an   r e t ro spek t i f   dan me lapo rkan kelainan neurologis pada sebagian kecil kasus. Kelainan neurologis yang terbanyak ialahhemiparesis, disusul diplegia, koreoatetosis atau rigiditas serebrasi. Kelainan ini biasanyaterjadi pada pasien dengan kejang lama atau kejang berulang baik umum maupun fokal.11%  pas i en  ke j ang  menun jukkan  h ipe rak t i v i t a s  wa l aupun   t i dak  d ibe r i  pengoba t an fenobarbital.1Gangguan intelek dan gangguan belajar jarang terjadi pada kejang demam sederhana.Ellenberg dan Nelson melaporkan bahwa IQ pada 42 pasien kejang demam tidak berbedadibandingkan dengan saudara kandungnya yang tidak menderita kejang demam. IQ lebihrendah ditemukan pada pasien kejang demam yang berlangsung lama dan mengalamikomplikasi. Risiko retardasi mental menjadi 5 kali lebih besar apabila kejang demamdiikuti terulangnya kejang tanpa demam. Angka kejadian kejang tanpa demam atauepilepsi berbeda-beda tergantung kepada cara penelitian, pemilihan kasus dan definisi.Sebagian peneliti melaporkan angka sekitar 2-5%.1L iv ings ton me lakukan pengama tan s e l ama 1 t ahun l eb ih . I a mendapa tkan bahwa diantara 201 pasien kejang demam sederhana hanya 6 (3%) yang menderita kejang tanpademam   (ep i l eps i ) ,   s edangkan  d i an t a r a   297  pa s i en  yang  d igo longkan   epi l eps i   yang d i p r o v o k a s i   o l e h   d e m a m   2 7 6 ( 9 3 % )   m e n d e r i t a   e p i l e p s i .   P ri c h a r d   d a n   M c   G r e a l mendapatkan angka epilepsi 2 % pada kejang demam sederhana dan 30% pada kejangdemam atipikal. Diindonesia, Lumbantobing melaporkan 5 (6,5%) diantara 83 pasienkejang demam menjadi epilepsi.1Angka kejadian epilepsi pada pasien kejang demam kira-kira 2-3 kali lebih banyak dibandingkan populasi umum dan pada pasien kejang demam berulang kemungkinanterjadinya epilepsi adalah 2 kali lebih sering dibandingkan dengan pasien yang tidak mengalami berulangnya kejang demam. Faktor risiko terjadinya epilepsi adalah:1 ) S e b e l u m   k e j a n g   d e m a m   y a n g   p e r t a m a   s u d a h   a d a   k e l a i na n   n e u r o l o g i s   a t a u  perkembangan.2 ) A d a n y a   r i w a y a t   k e j a n g   t a n p a   d e ma m   ( e p i l e p s i )   p a d a   o r a n g t u a   a t a u   s a u d a r a kandung.3)Kejang berlangsung lama lebih dari 15 menit atau kejang fokal.

Bila hanya satu faktor risiko kemungkinan timbulnya epilepsi adalah 2-3, sedangkanapab i l a   t e rdapa t   2   da r i   3   f ak to r   d i a t a s ,   kemungk inan  men j ad i   ep i leps i   ada l ah  13%. Epilepsi yang terjadi setelah kejang demam dapat bermacam-macam, yang paling seringadalah epilepsi motor umum yaitu kira-kira 50%. Kejang demam yang lama biasanyadiikuti oleh epilepsi parsial kompleks. Sebanyak 30-35% pasien mengalami berulangnyakejang demam. Sebagian besar hanya berulang 2- 3 kali kecuali pada 9-17% kasus yang be ru l ang l eb ih da r i 3   ka l i . Se t engahnya be ru l ang da l am  6  bu l an  pe r t ama  dan 75%  berulang dalam 1 tahun. Nelson dan Ellenberg melaporkan berulangnya kejang demam pada 35% diantara 1706 pasien. Berulangnya kejang demam lebih sering bila serangan pertama terjadi pada bayi berumur kurang dari 1 tahun yaitu sebanyak 50%. Bila kejangdemam pertama terjadi pada usia lebih dari 1 tahun risiko berulangnya kejang adalah28%. Be ru l angnya ke j ang mu l t i pe l j uga l eb ih s e r i ng t e r j ad i pada bay i . Anak dengan  perkembangan abnormal atau mempunyai riwayat epilepsi dalam keluarga juga lebih sering tmengalami berulangnya kejang demam.1K. PenatalaksanaanDalam penanggulangan kejang demam ada 3 faktor yang perlu dikerjakan, yaitu:  pengoba t an   f a se   aku t ,  menca r i   dan  mengoba t i   penyebab ,   dan  pengoba t an  p ro f i l ak s i s terhadap berulangnya kejang demam..2,31. Pengobatan fase akut Se r ingka l i   ke j ang  be rhen t i   s end i r i .   Pada  wak tu  ke j ang  pa s i en  d imi r i ngkan  un tuk  m e n c e g a h   a s p i r a s i   l u d a h   a t a u   m u n t a h a n .   J a l a n   n a f a s   h a r u s   b eb a s   a g a r   o k s i g e n a s i terjamin. Perhatikan keadaan vital seperti kesadaran, tekanan darah, suhu, pernafasan danfungs i   j an tung .  Suhu   t ubuh  yang   t i ngg i   d i t u runkan  dengan  kompres   a i r  d ing in  dan  pemberian antipiretik.2,3,9Obat yang paling cepat untuk menghilangkan kejang adalah diazepam yang diberikansecara intravena atau intrarektal. Kadar diazepam tertinggi dalam darah akan tercapaidalam waktu 1-3 menit apabila diazepam diberikan intrvena dan dalam waktu 5 menitapabila diberikan intrarektal. Dosis diazepam intravena 0,3-0,5 mg/kgBB perlahan-lahandengan kecepa t an 1 -2 mg /men i t a t au da l am wak tu l eb ih da r i 2 men i t , dengan dos i s maksimal 20 mg. Apabila kejang tidak berhenti dapat diberikan diazepam lagi dengan

os i s   dan   ca r a   yang   s ama .  Apab i l a   suka r  menca r i   vena  dapa t   d ibe r i kan  d i azepam intrarektal dengan dosis 0,5-0,75mg/kgBB atau sebanyak 5 mg pada anak dengan berat badan kurang dari 10kg dan 10 mg untuk berat badan lebih dari 10 kg. Bila kejang tidak  berhenti diberikan fenitoin dengan dosis awal 10-20 mg/kgBB secara intravena perlahan-l a h a n   d e n g a n   k e c p a t a n   1   m g / k g / m e n i t   a t a u   k u r a n g   d a r i   5 0   mg / k g / m e n i t .   D o s i s selanjutnya diberikan 4-8 mg/kg/hari, 12-24 jam setelah dosis awal.Dalam waktu 30-60 menit kadar diazepam dalam otak sudah menurun dan pasiendapa t   ke j ang  kemba l i .  O l eh  ka rena   i t u   s e t e l ah  ke j ang  be rhen t i   ha rus  d ibe r i kan  oba t dengan masa kerja yang lama misalnya valproat atau fenobarbital. Fenobarbital diberikansecara intramuskular dengan loading dose. Dosis awal 10-20 mg/kg dan dosis selanjutnya4-8 mg/kg/hari. Diberikan 24 jam setelah dosis awal.Fenobarbital dosis tinggi intravena dapat menyebabkan depresi pernafasan, hipotensi,letargi dan somnolen, sehingga pemberian harus dipantau dengan ketat. Diazepam jugamempunyai  efek samping hipotensi dan depresi pernafasan,sebab itu setelah pemberianfenobarbital dosis tinggi jangan diberikan diazepam.2,3,7,82. Mencari dan Mengobati PenyebabPemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk meyingkirkan kemungkinanmeningitis, terutama pada pasien kejang demam yang pertama,. Walaupun demikiank e b a n y a k a n   d o k t e r   m e l a k u k a n   p u n g s i   l u m b al   h a n y a   p a d a   k a s u s   y a n g   d i c u r i g a i mengalami meningitis atau bila kejang demam berlangsung lama. Pada bayi kecil seringmanifestasi meningitis tidak jelas, sehingga pungsi lumbar harus dilakukan pada bayi  berumur kurang dari 6 bulan dan dianjurkan pada pasien berumur kurang dari 18 bulan.Pemeriksaan laboratorium lain perlu dilakukan untuk mencari penyebab.1,2,33. Pengobatan profilaksisPencegahan berulangnya kejang demam perlu dilakukan karena menakutkan dan bilasering berulang menyebabkan kerusakan otak menetap. Ada 2 cara profilaksis, yaitu:1 .P ro f i l ak s i s i n t e rmi t t en t pada wak tu demam. 2.Profilaksis terus menerus dengan antikonvulsan tiap hari (rumatan). Profilaksis intermittent Ant ikonvu l san  hanya  d ibe r i kan pada  wak tu pa s i en  demam dengan ke t en tuan orangtua pasien atau pengasuh mengetahui dengan cepat adanya demam pada pasien.

Obat yang diberikan harus cepat diabsorpsi dan cepat masuk ke otak. Hal yang demikiansebena rnya   suka r   d ipenuh i .  Pene l i t i - pene l i t i   s eka rang   t i dak  mendapa t   ha s i l   dengan fenobarbital intermittent. Diazepam intermittent memberikan hasil lebih baik karena penyerapannya cepat. Dapat digunakan diazepam intrarektal tiap 8 jam sebanyak 5 mguntuk pasien dengan berat badan kurang dari 10 kg dan 10 mg untuk pasien dengan berat badan lebih dari 10 kg, setiap pasien menunjukkan suhu 38,50 C atau lebih. Diazepamdapat pula diberikan oral dengan dosis 0,5 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis padaw a k t u   p a s i e n   d e m a m .   E f e k   s a m p i n g   d i a z e p a m   a d a l a h   a t a ks i a ,   m e n g a n t u k   d a n hipotonia.1,2,3,7,8Kepustakaan lain menyebutkan bahwa pemberian diazepam tidak selalu efektif karena kejang dapat terjadi pada onset demam sebelum diazepam sempat diberikan. Efek sedasi diazepam juga dikhawatirkan dapat menutupi gejala yang lebih berbahaya, sepertiinfeksi sistem saraf pusat.10 Profilaksis terus menerus dengan antikonvulsan tiap hari ( rumatan)Profilaksis terus menerus berguna untuk mencegah berulangnya kejang demam beratyang dapat menyebabkan kerusakan otak tapi tidak dapat mencegah terjadinya epilepsidikemudian hari. Profilaksis setiap hari terus menerus  dengan fenobarbital 4-5 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis. Obat lain yang digunakan adalah asam valproat dengandosis 15-40 mg/kgBB/hari.1Antikonvulsan terus menerus diberikan selama 1-2 tahun setelah kejang terakhir dan dihentikan bertahap selama 1-2 bulan.Profilaksis terus menerus dapat dipertimbangkan bila ada 2 kriteria ( termasuk poin 1atau 2) yaitu:1 . S e b e l u m   k e j a n g   d e m a m   y a n g   p e r t a m a   s u d a h   a d a   k e l a i n an   n e u r o l o g i s   a t a u  perkembangan ( misalnya serebrl palsy atau mikrosefal).2 . K e j a n g   d e m a m   l e b i h   l a m a   d a r i   1 5   m e n i t ,   f o k a l ,   a t au   d i i k u t i   o l e h   k e l a i n a n neurologis sementara atau menetap.3.Ada riwayat kejang tanpa demam pada orangtua atau saudara kandung.4 .B i l a   ke j ang demam t e r j ad i pada bay i be rumur ku rang da r i 12  bu l an a t au t e r j ad i kejang multipel dalam satu episode demam.Bila hanya memenuhi satu kriteria saja dan ingin memberikan pengobatan jangka panjang, maka berikan profilaksis intermittent yaitu pada waktu anak demam dengandiazepam oral atau rektal tiap 8 jam disamping antipiretik.1,3

ALGORITMA PENGOBATAN MEDIKAMENTOSA SAAT KEJANG11

5 – 15 menitKEJANG

Perhatikan jalan nafas, kebutuhanO2 atau bantuan pernafasanBila kejang menetap 3-5 menit,Diazepam rektal 0,5mg/kgdosis 5 - 10 kg > 10 kg : 10 mg rektiol AtauDiazepam intravena dosis rata-rata (0,2 – 0,5 mg/kg/dosis)

dapat diulang dengan dosis/cara yang sama dengan interval 5 - 10 menit

15-20 m3nit Pencarian akses vena dan pemeriksaan labolatorium sesuai indikasi

Kejang (-) Kejang (+)

Fenitoin IV (15-20mg/KgBB)

Diencerkan dengan NaCl 0,9% diberikan selama 20-30 menit atau dengan kecepatan 50 mg/menit

30 menit : status konvulsus

Kejang (-)

Dosis pemeliharaan

L. RujukanPasien kejang demam dirujuk atau dirawat di rumah sakit pada keadaan berikut:a . K e j a n g d e m a m k o m p l e k s   b . H i p e r p i r e k s i a c . U s i a   d i b a w a h 6   b u l a n d . K e j a n g d e m a m p e r t a m a e . D i j u m p a i k e l a i n a n n e u r o l o g i sM. PrognosisDengan penanggulangan yang tepat dan cepat, prognosisnya baik dan tidak perlumenyebabkan kematian.2,3Dua penyelidikan masing-masing mendapat angka kematian0,46% dan 0,74%. Dari penelitian yang ada, frekuensi terulangnya kejang berkisar antara25%-50% yang umumnya terjadi pada 6 bulan pertama.2 Berdasarkan kepustakaan lainnya, risiko berulangnya kejang apabila terjadi demamlagi kira-kira 40-50%. Angka kejadian berulangnya kejang meningkat apabila onsetnyakurang dari umur 19 bulan, riwayat kejang dalam keluarga positif, terdapat kelainan

neurologis ( meskipun minimal), kejang awal gambarannya unilateral, kejang berhentilebih dari 30 menit atau berulang karena penyakit yang sama.4Apabila melihat kepada umur, jenis kelamin dan riwayat keluarga, lennox-Buchtal(1973) mendapatkan:-Pada anak berumur kurang dari 13 tahun, terulangnya kejang pada wanita 50% dan pria33%.-Pada anak berumur antara 14 bulan dan 3 tahun dengan riwayat keluarga adanya kejang,terulangnya kejang adalah 50%, sedang pada tanpa riwayat kejang adalah 25%.Berdasarkan penelitian Livingston didapati golongan kejang demam sederhana hanya2,9 % yang menjadi epilepsi dan dari golongan epilepsi yang diprovokasi oleh demamte rnya t a   97%  yang  men jad i   ep i l eps i .  R i s i ko  yang   akan  d ihadap i   o l eh  s eo rang   anak   sesudah menderita kejang demam tergantung dari faktor:a .R iwaya t ke j ang t anpa demam da l am ke lua rga .   b . K e l a i n a n   d a l a m   p e r k e m b a n g a n   a t a u   k e l a i n a n   s a r a f   s e b e lu m   a n a k   m e n d e r i t a kejang demam.c .Ke j ang yang be r l angsung l ama a t au ke j ang foka l . Bila terdapat paling sedikit 2 dari 3 faktor tersebut diatas, maka dikemudian hari akanmengalami serangan kejang tanpa demam sekitar 13%, dibanding bila hanya terdapat 1atau tidak sama sekali faktor tersebut diatas, serangan kejang tanpa demam hanya 2-3%saja (

Consensus Statement on Febrile Seizure, 1981).N. PencegahanKejang bisa terjadi jika suhu tubuh naik atau turun dengan cepat. Pada sebagian besar kasus, kejang terjadi tanpa terduga atau tidak dapat dicegah. Dulu digunakan obat antike j ang   s ebaga i   t i ndakan  pencegahan  pada   anak -anak  yang   s e r i ng  menga l ami  ke j ang demam. Tetapi hal ini sekarang sudah jarang dilakukan.Kepada anak-anak yang cenderung mengalami kejang demam, pada saat menderita demam, bisa diberikan diazepam ( baik yang melalui mulut maupun melalui rektal).

DAFTAR PUSTAKA1 . S , S o e t o m e n g g o l o ;   T a s l i m ; I s m a i l , S . Buku Ajar Neurologis Anak . CetakanKedua. BP. IDAI. Jakarta: 2000; Hal 244-251.2 . S t a f   P e n g a j a r   I l m u   K e s e h a t a n   A n a k . Buku Kuliah 2. Ilmu Kesehatan Anak .Bagian IKA FK UI. Jakarta: 1985; Hal 847-855.3 . M a n s j o e r , A ; S u p r o h a i t a ; W a r d h a n , W . I ; S e t i o w u l a n , W .Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi Ketiga. Media Aesculapius. FK UI. Jakarta: 2000; Hal434-437.4 . S h o r t ,   J h o n   R ;   G r a y ,   J . P ;   D o d g e ,   J . A . Ikhtisar Penyakit Anak .   E d i s i Keenam. Jilid Dua. Binarupa Aksara. Jakarta: 1994; hal 62-63.

 5 . B e h r m a n , K l i e g m a n , A r v i n k a . Nelson. Ilmu Kesehatan Anak . Vol 3. Edisi15. EGC. Jakarta: 1999;6 . P u s p o n e g o r o , H . D , d k k .Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak . EdisiI. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta: 2004; Hal 210-211.7.http://aappolicy.aappublication.org/cgi/content/abstract/pediatrics ;  8.http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=febrile%20convulsion9.www.health.nsw.gov.au/fcsd/rmc/cib/circulars/2004/cir2004-66.pdf   1 0 . C o m m i t t e e o n Q u a l i t y I m p r o v e m e n t a n d S u b c o m m i t t e o n F e b r i l e S e i z u r e. Practice Parameter: Long Term Treatment of The Child with Simple Febrile Seizure. Pediatrics.1999; 103:1307-1309.1 1 . S a s t r o a s m o r o ,   S ,   d k k ,   P a n d u a n   P e l a y a n a n   M ed i s   D e p a r t m e n   I l m u Penyak i t  Anak .  Ce t akan  Pe r t ama .  RSUP  Nas iona l  Dr  C ip tomangunkusumo . Jakarta: 2007; Hal 252