BAB I

PENDAHULUAN

Menghadapi wanita yang dalam proses persalinan (in partu), harus mengetahui letakdan posisi janin di dalam kandungan. Hal ini penting untuk menentukan apakahpersalinan dapat berlangsung normal / spontan, atau diperlukan tindakan lain untukmembantu menyelesaikan proses persalinan.1.1. SIKAP / HABITUSMerupakan hubungan antara bagian-bagian badan fetus satu sama lain. Biasanyafetus berada dalam sikap fleksi, membentuk ovoid mengikuti bentuk kavum uteri(ruangan fundus lebih luas dari serviks).Fleksi yang terjadi pada keadaan normal adalah fleksi maksimal kepala, punggungmembungkuk, kedua tangan bersilang di depan dada dan kedua tungkai bersilang didepan perut. Tali pusat terletak di antara kedua lengan dan tungkai.1.2. LETAK / SITUSHubungan antara sumbu fetus dengan sumbu jalan lahir.1. Letak memanjangSumbu fetus searah / sejajar sumbu jalan lahir.2. Letak melintangSumbu fetus tegak lurus sumbu jalan lahir.3. Letak oblikSumbu fetus dalam sudut tertentu dengan sumbu jalan lahir.Prognosis keberhasilan persalinan spontan pervaginam terbesar adalah pada janinletak memanjang, dan nilai prognosis akan berbanding terbalik dengan sudut antarasumbu fetus dengan jalan lahir (letak lintang memiliki nilai prognosis persalinanspontan pervaginam yang terkecil).1.3. PRESENTASIBagian tubuh fetus yang terdapat di bagian terbawah jalan lahir.1. Letak lintang atau oblik : dapat presentasi bahu atau punggung.2. Letak memanjang : dapat presentasi kepala, atau sungsang / presentasi bokong.13. Presentasi kepala : kemungkinan presentasi belakang kepala, puncak kepala, dahiatau muka, tergantung kepada sikap kepala terhadap badan janin.Pada persalinan normal, janin letak memanjang dengan presentasi belakang kepala.Terdapat beberapa kemungkinan :1. Presentasi bokong sempurna (complete breech).Fetus berada dalam posisi duduk dalam jalan lahir tetapi bokong masihmerupakan presenting part. Seluruh anggota gerak janin fleksi sempurna(tungkai dan lutut fleksi).2. Presentasi bokong murni (frank breech).Bagian terbawah (presenting part) dari fetus adalah bokong, kedua tungkaidalam fleksi dan sejajar toraks (lutut ekstensi).3. Presentasi kaki (footlink breech / incomplete breech).Salah satu atau kedua kaki lebih inferior dibandingkan dengan bokong dan akanmenjadi bagian pertama yang lahir.1.4. POSISIHubungan antara bagian tertentu fetus (ubun-ubun kecil, dagu, mulut, sakrum,punggung) dengan bagian kiri, kanan, depan, belakang, atau lintang, terhadap jalan

lahir.Ubun-ubun kecil (belakang kepala) bentuk segitiga. Ubun-ubun besar (depankepala/dahi) bentuk segiempat/wajik.2BAB IIPEMBAHASAN2. DEFINISI DAN KLASIFIKASI KELAINAN LETAK JANIN2.1. LETAK SUNGSANGA) DEFENISILetak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang / membujurdengan kepala di fundus uteri dan bokong di bagian bawah cavum uteri.Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni :1. Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) : 5 - 10 %.Fetus berada dalam posisi duduk dalam jalan lahir tetapi bokong masihmerupakan presenting part. Seluruh anggota gerak janin fleksi sempurna (tungkaidan lutut fleksi). (1,4)2. Presentasi bokong murni (frank breech) : 50 - 70 %.Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat keatas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengandemikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong. (1,4)3. Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete orfootlink) : 10 - 30 %.(1,4)Gambar 1. Berbagai Posisi Letak SungsangB) PREVALENSIKejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3 - 4% dari seluruh persalinantunggal.(1,3) Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan3presentasi bokong sebanyak 4 - 4,5%.(1) Di Parkland Hospital 3,5% dari seluruh136.256 persalinan tunggal.Pada kehamilan setelah 37 minggu, didapatkan 5-7% letak sungsang / presentasibokong. Pada kehamilan trimester ke 2 (21-24 minggu) 33%. Pada awal trimester ke3 (29-32 minggu) 14%.Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematianperinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripadapresentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenispresentasi bokong.Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia, traumapersalinan, prematuritas dan kelainan kongenital.Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3%pada presentasi kepala.(1,2,4)C) PATOFISIOLOGILetak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangdalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketubanrelative lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa.Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letaksungsang atau letak lintang.(6)Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketubanrelative berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruangan yang lebih kecil disegmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan

belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilancukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.(6)D) ETIOLOGIFactor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang adalahprematuritas, multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previadan panggul sempit. Kadang-kadang juga disebabkan oleh kelainan uterus (sepertifibroid) dan kelainan bentuk uterus (malformasi). Plasenta yang terletak di daerah4cornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasentamengurangi luas ruangan di daerah fundus. Kelainan fetus juga dapat menyebabkanletak sungsang, seperti malformasi CNS, massa di leher, aneuploidi.(1)E) TANDA DAN GEJALAKehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwakehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuhdibagian atas dan gerakan lebih banyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertamakalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaanya. Dapat ditelusuri dari riwayatkehamilan sebelumnya apakah ada sungsang.Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan palpasi dan auskultasi ditemukanbahwa :1. Leopold I : akan teraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala.2. Leopold II : teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain.3. Leopold III - IV : teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadangbokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolaholahkepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudahkepala.4. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebihtinggi daripada umbilicus, yang pada keadaan normal berada di bawah umbilicus.Pada pemeriksaan dalam apabila didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapatdibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban banyak.Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanyasacrum, kedua tuberositas ischii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harusdibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tanganditemukan ibu jari yang letaknya lebih sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jarikurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokongmengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong denganmuka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jariyang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yangdimasukkan ke dalam mulut, akan teraba tulang rahang dan alveola tanpa adahambatan, mulut dan dan pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan5tuberositas ischii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong sempurna, keduakaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidaksempurna hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling akuratberdasarkan lokasi sacrum dan proses untuk diagnosis sendiri.(1)F) PEMERIKSAAN PENUNJANGDilakukan jika masih ada keraguan dari pemeriksaan luar dan dalam, sehingga harusdi pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan Ultrasonografi (USG) atauMagnetic Resonance Imaging (MRI). Pemeriksaan USG diperlukan untukkonfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letakplasenta, menentukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu)

untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin, serta fleksi kepala,menentukan kelainan bawaan anak.(1,2,4)G) DIAGNOSISDiagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Diagnosis ditegakkanberdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yangdilakukan.Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuhbagian atas dan gerakan anak lebih banyak dibagian bawah rahim. Dari rwayatkehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang. Dsamping itu,pemeriksaan fisik Leopold dan penunjang seperti USG dan rontgent juga diperlukanuntuk menegakkan diagnosis.H) DIAGNOSIS BANDINGKehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan letak muka.Pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan kemiripan. Inidibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan didapatkan jariyang dimasukkan ke dalam anus mengalami ringtangan otot dan anus dengantuberosis ischii sesuai garis lurus.6Pada letak muka, jari yang masuk kedalam mulut akan meraba tulang rahang danalveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. Sedangkandengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan.(1,4)I) PENATALAKSANAAN1. Dalam KehamilanPada umur kehamilan 28 – 30 minggu, mencari kausa daripada letak sungsang yaknidengan USG, seperti plasenta previa, kelainan congenital, kehamilan ganda, kelainanuterus, dan lain-lain. Jika tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan kneechest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi).(1)Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada umumnya versiluar sebelum minggu 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janindapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukankarena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relative telah berkurang. Sebelummelakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantungjanin harus dalam keadaan baik.Kontraindikasi untuk melakukan versi luar :1. Panggul sempit2. Perdarahan antepartum3. Hipertensi4. Hamil kembar5. Plasenta previa. (1,2,4)Keberhasilan versi luar 35-86% (rata-rata 58%). Peningkatan keberhasilan terjadipada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman membuatprediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian Bhisop skor (Bhisop-likescore).Tabel 1. Bhisop-like scoreSkor 0 1 2 3Pembukaan serviks 0 1 - 2 3 - 4 5+Panjang serviks 3 2 1 0Station -3 -2 -1 +1, +2Konsistensi Kaku Sedang Lunak7

Position Posterior Mid AnteriorArtinya : keberhasilan 0% jika nilai < 2 dan 100% jika nilai > 9.Kalau versi gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut,penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain :1. Narkosis harus dalam,2. Lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit3. Digunakannya tenaga yang berlebihanHal diatas membuat penggunaan narkosis dihindari pada versi luar.(4)2. Dalam PersalinanMenolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dankesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama hendaknyaditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, sepertikesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul.(4)Pada kasus dimana versi luar gagal / janin tetap letak sungsang, makapenatalaksanaan persalinan harus lebih waspada. Persalinan pada letak sungsangdapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (secsio sesaria). Pervaginamdilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong.(1,4)Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang :1. Bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech),2. Pelvimetri,3. Klinis yang adekuat,4. Janin tidak terlalu besar,5. Tidak ada riwayat seksia sesaria dengan indikasi CPD (Cephalo-PelvicDisproportion),6. Kepala fleksi.Mekanisme persalinan letak sungsang melalui 3 tahap, yaitu :1. Persalinan bokonga. Bokong masuk PAP dalam posisi melintang atau miring,b. Setelah trochanter belakang mencapat dasar panggul, terjadi putaran paksidalam sehingga trochanter depan berada di bawah simphisis, (Gambar 2A)8c. Penurunan bokong dengan trochanter belakangnya berlanjut, sehinggadistansia bitrochanterica janin berada di PBP. (GAmbar 2B)d. Terjadi persalinan bokong, dengan trochanter depan sebagai hipomoklion,e. Setelah trochanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinantrochanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir, (Gambar 2C)f. Terjadi putaran paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perutibu,g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir. (Gambar2D)Gambar 2. Mekanisme persalinan bokong2. Persalinan bahua. Bahu janin memasuki PAP dalam posisi melintang atau miring,b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul,c. Terjadi putaran paksi dalam yang menempatkan bahu depan di bawahsymphisis dan bertindak sebagai hipomoklion,d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang,e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depansehingga seluruh bahu janin lahir,9

(A) (B)(C) (D)f. Kepala janin masuk PAP dengan posisi melintang atau miring,g. Bahu melakukan putaran paksi luar.3. Persalinan kepalaa. Kepala janin masuk PAP dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu berada dibagian posterior,b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahanoleh synphisis, kemudian terjadi putaran paksi dalam dan menempatkansuboksiput sebagai hipomoklion,c. Persalinan kepala berturut-turut lahir : dagu, mulut, hidung, mata, dahi danmuka seluruhnya,d. Setelah muka lahir, badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayidapat lahir,e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan napas bebas dari lenderdan mekoneum untuk memperlancar pernapasan.Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebihdari 8 (delapan) menit.(1,5)J) JENIS - JENIS PERSALINAN SUNGSANG1. Persalinan PervaginamBerdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinanpervaginam dibagi menjadi 3, yaitu :1. Persalinan Spontan,2. Manual Aid,3. Ekstraksi Sungsang.2. Persalinan SpontanPersalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan dantenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut Cara Bracht.Tahapan :1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat(scapula depan).102. Tahapan kedua : fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnyamulut.3. Tahapan ketiga : fase lambat, yaitu mulai dari lahirnya mulut sampai seluruhkepala lahir.Teknik :1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan, penolong harus memperhatikan sekalilagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran, janinharus selalu disediakan Cunam Piper.2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedangkan penolong berada di depan vulva.Ketika timbul His, ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha.Pada saat bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikkan 2 - 5 unitOksitosin i.m.3. Episiotomy dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir,bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbupanjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul.4. Pada setiap His, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampakteregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan hiperlordosispada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin

didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpamelakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya beratbadan janin. Bersamaan dengan dilakukannya hiperlordosis, seorang asistenmelakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul.Dengan gerakan hiperlordosis ini, berturut-turut lahir pusar, perut, badan, lengan,dagu, mulut dan akhirnya kepala. (Gambar 3)5. Janin yang baru lahir segera diletakkan di perut ibu. Bersihkan jalan napas danrawat tali pusat.Keuntungan :Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong tidak ikutmasuk ke dalam jalam lahir. Dan cara ini yang paling mendekati persalinanfisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.Kerugian :11Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapatdipimpin secara Bracht. Terutama terjadi pada keadaan panggul sempit, janin besar,jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan mengungkit ataumenunjuk.Gambar 3. Hiperlordosis pada persalinan spontan3. Manual AidManual Aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin dilahirkansebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenagapenolong.Indikasi :Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan, misalnyaterjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudahdirencanakan untuk manual aid.Tahapan :1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatandan tenaga ibu sendiri.2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.Cara / teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :a. Klasik (Deventer)b. Muellerc. Lovsetd. Bickenbach3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan cara :12a. Mauriceau (Veit - Smellie)b. Najouksc. Wigand Martin - Winckeld. Parague terbalike. Cunam PiperTeknik :Tahap pertama persalinan secara Bracht sampai tali pusar lahir. Tahap keduamelahirkan bahu dan lengan oleh penolong :1. Cara KlasikPrinsip : melahirkan lengan belakang terlebih dahulu, karena lengan belakangberada di ruang yang luas (sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yangberada di bawah symphisis.

Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangankakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekatiperut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalanlahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossacubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lenganbawah mengusap muka janin.Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangankanan penolong dan ditarik cunam ke bwah sehingga punggung janin mendekatipunggung ibu.Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. Keuntungan cara klasik adalahpada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang, tetapikerugiannya lengan janin janin relatif tinggi di dalam panggunl, sehingga jaripenolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat menimbulkan infeksi.13Gambar 4. Cara Klasik2. Cara MuellerPrinsip : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, barukemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvic, yaitu kedua ibu jari penolongdiletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca danjari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke cunam kebawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah symphisis danlengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depandan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tanganpenolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.Gambar 5. Cara Mueller3. Cara LovsetPrinsip : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak - balik sambildilakukan traksi cunam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang akhirnya lahir dibawah symphisis dan lengan dapat dilahirkan.14Gambar 6. Cara LovsetKeuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semualetak sungsang, dan minimal bahaya infeksi. Cara lovset tidak dianjurkandilakukan pada sunsang dengan primigravida, janin besar, dan panggul sempit.4. Cara BickhenbachPrinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan caraklasik.Tahap ketiga melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)1. Cara MauriceauTangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalanlahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk, sementara jarikeempat mencengkram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawahpenolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketigapenolong yang lain mencengkram leher janin dari punggung. Kedua tanganpenolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asistenmelakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolongyang mencengkram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampakdibawah symphisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagaihipomoklion sehingga berturut-turut dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun

besar dan akhirnya seluruh kepala janin lahir.Gambar 7. Cara Mauriceau (Veit – Smellie)152. Cara NajouksTeknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidakdimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang mencengkramleher janin menarik bahu curam ke bawah dan bersamaan dengan itu seorangasisten mendorong kepala janin ke arah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagikarena menimbulkan trauma yang berat.3. Cara Prague TerbalikTeknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekatsacrum dan muka janin menghadap symphisis. Satu tangan penolongmencengkram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapaktangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki,kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perutjanin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapatdilahirkan.Gambar 8. Cara Prague Terbalik4. Cara Cunam PiperSeorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janindiletakkan di punggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehinggapunggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper samaprinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala, hanya saja cunamdimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelahoksiput tampak di bawah symphisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan16suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi danakhirnya seluruh kepala janin lahir.Gambar 9. Cara Cunam Piper4. Ekstraksi SungsangEkstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya denganmemakai tenaga penolong.Teknik :1. Teknik Ekstraksi KakiTangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuribokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi padapaha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang yang di luarmendorong fundus uteri ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kakidipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampaibatas lutut. Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditasrik cunam ke bawahsampai pangkal paha lahir.17Pangkal paha dipengang, kemudian tarik cunam ke bawah, trochanter depan lahir.Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehinggatrochanter belakang lahir dan bokong pun lahir.Setelah bokong lahir, maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknikpegangan femuro-pelvik, badan janin ditarik curam kebawah sampai pusar lahir.Selanjutnya, untuk melahirkan badan janin yang lainnya, dilakukan carapersalinan yang sama seperti manual aid.2. Teknik Ekstraksi Bokong.

Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada didasar panggul sehingga sukar menurunkan kai. Jari telunjuk tangan penolongyang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan dipelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarikcuram kebawah, sehingga trochanter tampak dibawah symphisis, maka jaritelunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha, ditarik curamkebawah sampai bokong lahir.Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelvik kemudian janindapat dilahirkan dengan cara manual aid5. Persalinan perabdominal (Seksio Sesaria)Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaikditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsangpervaginam member trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal ini tidakberarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominal.Persalinan diakhiri dengan seksio sesar, bila :1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (Disproporsi Feto-Pelvic atau scor Zachtuchni Andros ≤ 3).18Tabel 2. Scor Zachtuchni AndrosParameter Nilai0 1 2Paritas Primi Multi -Pernah letak sungsang Tidak 1 x ≥ 2 xTBBJ > 3650 gr > 3649 – 3176 gr < 3176 grUsia kehamilan > 39 minggu 38 minggu < 37 mingguPenurunan < -3 -2 -1 atau >Pembukaan serviks 2 cm 3 cm ≥ 4 cmKeterangan :· ≤ 3 : persalinan perabdominal.· 4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya BBJ, bila nilai tetap dapatdilahirkan pervaginam· > 5 : dilahirkan pervaginam.2. Tali pusat menumbung pada primi / multigravida3. Didapatkan distosia4. Umur kehamilan :· Prematur (EFBW = 2000 gr)· Post date (umur kehamilan ≥ 42 minggu).5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan)Riwayat persalinan yang lalu : riwayat persalinan buruk, nilai social janin tinggi.6. Komplikasi kehamilan dan persalinan :· Hipertensi dalam persalinan· Ketuban Pecah Dini.Kerugian Seksio Sesar pada persalinan letak sungsang :· Menimbulkan kecacatan pada otot rahim yang merupakan lokus minorisresistensi.· Terjadi infeksi· Perdarahan.Keuntungan Seksio sesar pada persalinan sungsang :· Perdarahan dan trauma persalinan dapat dikendalikan· Morbiditas dan mortalitas bayi rendah.

19K) KOMPLIKASIKomplikasi persalinan letak sungsang (trias komplikasi) antara lain :1. Dari faktor ibu :· Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir, atonia uteri, sisa plasenta.· Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritis).· Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, symphisidiolisis.2. Dari faktor bayi :· Perdarahan, seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahanalat-alat vital intra-abdominal.· Infeksi karena manipulasi· Trauma persalinan seperti dislokasi / fraktur ekstremitas, persendian leher,rupture alat-alat vital intra-abdominal, kerusakan pleksus brachialis danfacialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alatvital (mata, telinga, mulut), asfiksia sampai lahir mati.(1,3,4)L) PROGNOSISAngka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkandengan letak kepala. Sebab kematian perinatal yang terpenting akibat terjepitnya talipusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul sertaakibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepalalahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit umbilicus dilahirkan, akanmembahayakan kehidupan janin. Selain itu bila janin bernafas sebelum hidung danmulut lahir dapat membahayakan karena mucus yang terhisap dapat menyumbatjalan napas.Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal ini seringdijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna,tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong.(1,7)2.2. LETAK LINTANGA) PENGERTIAN LETAK LINTANG.Letak lintang dalam kehamilan adalah suatu keadaan dimana janin melintang didalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong pada sisi yang20lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin,sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin dapat berada didepan (dorsoanterior), di belakang (dorsoposterior) atau di bawah (dorsoinferior).Atau letak lintang adalah Bila sumbu memanjang janin menyilang sumbu memanjang ibusecara tegak lurus atau mendekati 90 derajat dimana janin melintang di dalam uterus dengankepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Dari beberapapendapat para ahli dapat disimpulkan bahwa letak lintang adalah keadaan dimana posisijanin melintang.B) INSIDEN LETAK LINTANG.Angka kejadian letak lintang berkisar antar 0,5 sampai 2%. Dari beberapa jumlah rumahsakit pendidikan di Indonesia dilaporkan : Medan 0,6%, Jakarta 0,1% (1948), Bandung1,9%,. Greenhill melaporkan 0,3% .C) ETIOLOGI LETAK LINTANG.Sebab terpenting dari letak lintang adalah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yanglembek. Pada kehamilan prematur, hidramnion dan kehamilan kembar, janin sering dijumpaidalam letak lintang. Keadaan ini yang dapat menghalangi turunnya kepala ke dalam ronggapanggul seperti misalnya panggul sempit, tumor di daerah panggul dan plasenta previa.Demikian pula kelainan bentuk rahim seperti uterus arkutus atau uterus subseptus.

D) DIAGNOSIS LETAK LINTANG.Letak lintang sering sudah dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus tampak lebih lebardan fundus uteri lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilannya. Pada palpasi fundusuteri kosong, kepala janin berada di samping, dan di atas simfisis juga kosong, kecuali bilabahu turun ke dalam panggul. Denyut jantung janin ditemukan di sekitar umbilikus.Pada pemeriksaan dalam teraba tulang iga, scapula, dan kalau tangan menumbung terabatangan. Untuk menentukan tangan kanan atau kiri lakukan dengan cara bersalaman. Terababahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan atau ke kiri. Bila kepala terletak di kiri, ketiakmenutup ke kiri. Letak punggung ditentukan dengan adanya scapula, letak dada denganklavikula. Pemeriksaan dalam agak sukar dilakukan bila pembukaan kecil dan ketuban intak,namum pada letak lintang biasanya ketuban cepat pecah.21E) MEKANISME PERSALINAN LETAK LINTANG.Anak normal dan cukup bulan tidak mungkin lahir secara spontan dalam letak lintang. Janinhanya dapat lahir spontan, bila kecil atau premature, sudah mati dan menjadi lembek ataupanggul luas. Pada cara Deman bahu tertahan pada simpisis dan dengan fleksi kuat dibagian bawah tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di ronggapanggul dan lahir, kemudian disusul badan bagian atas dan kepala. Pada cara Douglas bahumasuk ke dalam rongga panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki, sehingga bahu,bokong dan kaki lahir, selanjutnya disusul oleh lahirnya kepala. Dua cara tersebutmerupakan variasi suatu mekanisme lahirnya janin dalam letak lintang, akibat fleksi lateralyang maksimal dari tubuh janin.F) PENANGANAN LETAK LINTANG.Apabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakanmengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Sebelum melakukan versi luar harusdilakukan pemeriksaan teliti ada tidaknya panggul sempit, tumor dalam pnggul, atauplasenta previa, sebab dapat membahayakan janin meskipun versi luar berhasil, janinmungkin akan memutar kembali. Untuk mencegah janin memutar kembali ibu dianjurkanmenggunakan korset, dan dilakukan pemeriksaan antenatalulangan untuk menilai letak janin.Pada seorang primigravida bila versi luar tidak berhasil, sebaiknya segera dilakukan seksiosesarea. Pada setiap kunjungan antenatal dokter seharusnya memeriksa letak,presentasi dan mendengarkan DJJ. Jika pemeriksaan USG tidak mendeteksi plasentaprevia, pemeriksaan vagina dapat dilakukan untuk mendeteksi abnormalitas pelvikseperti, pengerutan pelvis. Pemeriksaan USG dapat mendeteksi abnormalitas fetusdan uterus.Ketika paru-paru bayi prematur, ibu seharusnya datang ke RS untuk dilakukan versichepalik eksternal yang dilakukan ditempat kelahiran. Hal ini mungkin diikutidengan induksi persalinan dengan oksitosin. Penekanan pada sisi lateral dapatditerapkan untuk membantu uterus dalam mempertahankan letak memanjang. DJJdan kontraksi uterus dimonitor secara elektrik dan jika memungkinkan kondisi ibubenar-benar diperhatikan. Dalam persalinan ketika kepala bayi memasuki ronggapelvis membran dapat ruptur. Persalinan seharusnya dapat berjalan dengan normal.Pada beberapa kasus dimana wanita mempunyai riwayat obstetri yang urut, atau22terdapat komplikasi dalam persalinan, SC merupakan cara yang paling aman untukmelahirkan.Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung pada beberapa faktor.Apabila riwayat obstetric wanita yang bersangkutan baik, tidak didapatkan kesempitanpanggul, dan janin tidak seberapa besar, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaanserviks lengkap untuk kemudian melakukan versi ekstrasi. Selama menunggu ketuban harus

diusahakan supaya utuh dan melarang untuk meneran dan bangun. Apabila ketuban pecahsebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolaps funikuli, harus dilakukan seksio sesarea.Dan apabila ketuban pecah, tetapi tidak terjadi prolaps funikuli, maka bergantung kepadatekanan, dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap kemudian dilakukan versi ekstrasi ataudengan seksio sesarea. Pada letak lintang ksep atau persalinan lama, versi ekstrasi akanmengakibatkan rupture uteri, sehingga bila janin masih hidup, hendaknya dilakukan seksiosesarea dengan segera, sedangkan pada janin mati dilahirkan secara pervaginam dengandekapitasi.2.3. LETAK MUKA/ PRESENTASE MUKAA) PENGERTIANPada presentasi muka, kepala berada dalam posisi hiperekstensi sehingga oksipt menempelpada punggung bayi dan dagu (mentum) menjadi bagian terbawah janin. Pada janin aterm,kemajuan biasanya terhalang oleh presentasi muka mentum osterior karena dahi janintertekan simfisis ibu. Banyak presentasi mentum posterior yang berubah spontan menjadipresentasi mentum anterioir pada tahap akhir persalinan. Posisi ditentukan oleh dagu( mento ), jadi ada posisi :· Left Mento Anterior ( LMA ) = dagu kiri depan· Right Mento Anterior ( RMA ) = dagu kanan depan· Left Mento Posterior ( LMP ) = dagu kiri belakang· Right Mento posterior ( RMP ) = dagu kanan belakangB) DIAGNOSAPresentasi muka didiagnosa melalui pemeriksaan dalam (vaginal touche) dan palpasi bagianmuka yang jelas seperti mulut dan hidung, tulang pipi dan terutama tonjolan tulang orbita.Pemeriksaan radiologi menunjukkan kepala bayi dalam posisi hiperekstensi dan tulang-23tulang muka yang berada pada atau sedikit dibawah pinti atas panggul merupakan gambaranyang cukup khas.C) ETIOLOGIPenyebab sangat banyak dan factor apapun yang menyebabkan ekstensi atau menghalangifleksi kepala seperti pada kasus-kasus luar biasa, pembesaran leher yang nyata atau lilitantali pusat sekitar leher, janin anensefalus, panggul sempit atau janin besar. Pada wanitamultipara, perut gantung adalah faktor predisposisi untuk presentasi muka.D) MEKANISMEBeberapa gerakan utama pada presentasi muka yaitu penurunan kepala, putaran paksi dalam,fleksi dan gerakan tambahan seperti ekstensi dan putaran paksi luar. Kelahiran kepala jelastidak mungkin terjadi kecuali bila bahu telah masuk panggul pada saat yang sama, yaitukalau bayi sangat kecil atau sudah mengalami maserasi. Oksiput ada pada poros kepala yanglebih panjang. Dagu menghadap langsung ke posterior.Persalinan pervaginam tidak mungkin terjadi kecuali dagu memutar ke anterior. Edemasering mengacaukan bentuk muka secara mencolok. Pada saat yang sama tengkorakmengalami molase yang nyata, yang ditandai bertambah panjangnya diameteroksipitomentalis kepala.E) PENATALAKSANAANPersalinan pervaginam bisa berhasil jika panggul tidak sempit dan terjadi persalinan secaraefektif. Pemantauan frekuensi denyut jantung janin sebaiknya dilakukan untuk menghindarikerusakan pada muka dan mata.Usaha mengubah secara manual presentasi muka menjadi presentasi puncak kepala denganrotasi manual atau dengan posisi dagu posterior persisten menjadi posisi mentum anteriordan kemudian versi podalik intena serta ekstraksi sangat berbahaya dan sebaiknya tidakdilakukan.

2.4. PRESENTASE DAHIA) PENGERTIANPresentasi yang sangat jarang dijumpai. Didiagnosa bila bagian kepala janin yang beradadiantara tonjolan orbita dengan ubun-ubun besar tampak pada pintu atas panggul.24B) ETIOLOGIPada prinsipnya sama dengan presentasi muka. Presentasi dahi tidak stabil dan akan berubahmenjadi presentasi muka atau oksiput.C) DIAGNOSADapat diketahui dengan palpasi abdomen bila oksiput atau dagu dapat diraba dengan mudahtapi pemeriksaan dalam (vaginal touche) juga penting dilakukan.D) MEKANISME PERSALINANPada bayi yang sangat kecil dan panggul yang sangat besar, persalinan biasanya berlangsungdengan mudah. Tetapi pada bayi yang besar umumnya kelahiran sangat sulit. Diperlukanmolase berat untukpersalinan pervaginam dengan presentasi dahi persisten secara khas akanmenyebabkan deformitas kepala bayi. Kaput suksadenum terbentuk diatas dahi dan bisabegitu besar sehingga palpasi untuk identifikasi dahi tidak mungkin dilakukan.E) PROGNOSISTergantung pada presentasi terakhir. Jika presentasi dahi persisten maka prognosispersalinan pervaginam jelek, kecuali bila bayi kecil atau jalan lahir sangat besar.F) PENATALAKSANAANPada prinsipnya sama dengan presentasi muka. Bila persalinan spontan berlangsung tanpatanda gawat janin dan tanpa adanya kontraksi uterus yang sangat kuat, maka tidakdiperlukan tindakan intervensi.2.5. KELAINAN LETAK PADA KEPALAA) PRESENTASI PUNCAK KEPALAPada pemeriksaan dalam teraba UUB yang paling rendah dan UUb berputarkedepan. Menurut statistik hal ini terjadi pada 1 % dari seluruh persalinan.B) ETIOLOGILetak defleksi ringan ini disebabkan :· Kelainan panggul ( panggul picak )· Kepala bentuknya bundar· Anak kecil atau mati25· Kerusakan dasar panggulC) DIAGNOSISPada pemeriksaan dalam didapati UUB paling rendah dan berputar kedepan atausesudah anak lahit caput terdapat di daerah UUB.Dalam memimpin partus, kita harussabar menunggu sambil mengobservasi. Karena kira-kira 75% dapat lahir spontan.Untuk menolong perputaran, ibu miring kearah punggung anak. Bila ada indikasidapat ditolong dengan ekstraksi forcep atau vakum.D) KOMPLIKASIPada ibu dapat terjadi partus yang lama atau robekan jalan lahir yang lebih luas.Selain itu karena partus lama dan moulage yang hebat. Sehingga mortalitas anak 9%.26BAB IIIKESIMPULANDisebut letak sungsang apabila janin membujur dalam rahim dengan bokong / kakipada bagian bawah. Tergantung dari bagian terendah dapat dibedakan menjadi :presentasi bokong murni, bokong kaki, dan kaki.

Diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik, yaitu palpasi Leopold I didapatkankepala / ballottement di fundus, Leopold II teraba punggung di satu sisi dan bagiankecil sisi lain, Leopold III – IV bokong serta dibagian bawah rahim dan foto rontgen.Penanggulangan letak sungsang, yakni :1. Waktu hamil (antenatal) yaitu untuk kehamilan 28-30 minggu dilakukan untukmencari kausa dengan USG, jika tidak ada kelainan dapat dilakukan knee chestposition atau dengan versi luar.2. Waktu persalinan yaitu dapat pervaginam dengan cara spontan Bracht, ManualAid, Total ekstraksi. Persalinan perabdominal (SC) dipilih jika persalinanpervaginam sukar dan berbahaya (ZA skor ≤ 3), tali pusat menumbung pada primi/ multigravida, distosia, premature / postmatur, riwayat obstetric buruk, nilai janintinggi dan terdapat komplikasi kehamilan ddan persalinan seperti hipertensi dalamkehamilan, ketuban pecah dini.27DAFTAR PUSTAKA1. Cunningham, F.G et al. 2005. Breech Presentation and Delivery In : WilliamsObstetrics, 22th Edition. New York : Mc Graw Hill Medical PublishingDivisions, 509-503.2. Kampono, Nugroho, dkk. 2008. Persalinan Sungsang. Available from :http://Geocities.com/abudims/cklobpt9.hmtl. (Accessed : 10 Agustus 2012).3. Manuaba, I.B. 1995. Persalinan Sungsang, dalam : Operasi KebidananKandungan dan Keluarga Berencana untuk Dokter Umum. Jakarta : PenerbitBuku Kedokteran EGC, 174-201.4. Bari Saifuddin, Abdul, dkk. 2009. Malpresentasi dan Malposisi, dalam Ilmukebidanan Sarsono Prawirahardjo, edisi keempat, cetakan kedua. Jakarta : BT.Bina Pustaka Sarwono Prawirahardjo, 581-597.5. Mochtar, Rustam. 1998. Letak Sungsang, dalam Sinopsis Obstetri, edisi kedua,jilid 1. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 350-365.6. Available from : www.scribs.com7. Available from : www.docstoc.com28