RSUP. DR. SARDJITO RAWAT INAP NO . RM :

REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama :Umur : Jenis Kelamin :

Kelas : Lantai : Ruang : Instalasi :

TGLSHIFJAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH

KOLABORASI

PERENCANAAN KEPERAWATAN EVALUASI HASIL DAN TANGGAL

TERATASI TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN

Kelebihan Volume Cairan (00026) berhubungan dengan Asupan cairan berlebih Berkurangnya curah jantung Hipertensi pulmonal Mekanisme pengaturan melemah

Data subyektif Sesak nafas Oliguri Kecemasaan ………………………………………

….

Data subyektif Berat badan meningkat pada waktu

yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas,

dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal Rales atau crakles pleura effusien

Azotemia, perubahan status mental ………………………………………

…..

Keseimbangan cairan (0601)Setelah perawatan selama ....……….......................tercapai keseimbangan cairan & elektrolit, dengan kriteria hasil : Tekanan darah dalam kisaran 120/80

mmHg Rata – rata tekanan arteri normal Tekanan vena sentral dan tekanan

paru normal Nadi perifer teraba Tidak ada hipotensi ortostik Keseimbangan intake dan out dalam

24 jam Tidak ada suara nafas tambahan Berat badan stabil, tidak ada asites,

tidak ada edema perifer. Tidak ada distensi vena jugularis Kelembaban kulit dan membran

mukosa baik Nilai hematrokit dalam kisaran 37-47

mEq/L Berat jenis urine dbnKeseimbangan elektrolit asam basa (0600) HR klien dalam kisaran :

(0– 3 bln : 85 -200 x/mt), (3 bl-2 th : 100–190x/mt), (2 th-10 th : 60-140 x/mt), dewasa 60-100 x/mnt

Respirasi Rate klien dalam kisaran :25-60x/mnt (bayi), 20-30 x/mnt (1-4 tahun), 14-25 x/mnt (5-14 tahun), 11-24x/mnt (>14 tahun),

Na 135-145 mEq/L, K 3,5-5 mEq/L,

Cl 98-106 mEq/L, Ca 4,5-5,8 mEq/L, Mg 1,5-2,5 mEq/L, BUN 7-18 mEq/L,

Manajemen cairan (4120) Catat intake dan output dengan akurat Pasang urin kateter jika perlu Lakukan terapi IV dan deuretik Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatremi dilusi

dengan serum Na < 130 mEq/I Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Monitor status hidrasi (kelembaban mebran mukosa,

nadi adekuat, tekanan darah) Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan

( BUN Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinarnik Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,

CVP,edema, distensi vena leher, asites) Monitor BB sebelum dan setelah dialisis Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

atau memburuk Monitor cairan (4130)

Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi

Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jan.tung, diaporesis, disfungsi hati, dll).

Monitor Berat Badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum albumin dan protein total Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan

irama jantung, Catat dan monitor warna, jumlah dan karakteristik

urine Monitor adanya distensi leher, ronchi, oedem perifer

dan penambahan BB Kolaborasi tentang perlunya hemodialisis.

Nama Paraf

Nama Paraf Nama Paraf

Creat 0,6-1,3 mEq/L. Bikarbonat serum 24-28 mEq/L pH urin DBN*) Ketegangan otot tidak ada Irritabilitas neuromuskular Tidak terdapat rasa geli pada

ekstrimitas