kementerian agama r.i direktorat jenderal · pdf filebagian perencanaan dan sistem informasi...
TRANSCRIPT
Nomor Statistik Madin :
Nama Madrasah Diniyah :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
IDENTITAS MADRASAH DINIYAH
KEMENTERIAN AGAMA R.I
MADINDIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI
FORMULIR PENDATAAN MADRASAH DINIYAH
TAHUN PELAJARAN ………………/…………………
1. Identitas
Nomor Statistik Lama :
Nomor Statistik Baru :
Nama Lembaga :
NPWP :
No Telepon :
Alamat :
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Kode Pos :
Alamat Website (jika ada) :
Email (jika ada) :
Tahun Berdiri :
No. SK Ijin operasional :
Tgl SK Ijin operasional : / /
Nomor SK Lembaga :
Tanggal SK Lembaga : / /
Penyelenggara Madin : Organisasi keagamaan Yayasan Perorangan
Nama Penyelenggara :
Afiliasi Org. Keagamaan : NU Muhammadiyah Al Washliah
Persis Mathlaul Anwar Al Khairat
Hidayatullah Nahdlatul Wathon DDI
Perti GUPPI Mandiri
PUI Lainnya
KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan Madrasah Diniyah
Data Umum
Petunjuk Umum : Gunakan Tinta Hitam dan Huruf Cetak.Petunjuk Pengisian Tabel Identitas:1. Isikan Nomor Statistik Lama (NSM yang pertama kali dimiliki).2. Isikan Nomor Statistik Baru (NSM terakhir yang dimiliki).3. Isikan Nama Lembaga. Contoh penulisan: MD. An Nur4. Isikan NPWP lembaga.5. Isikan Nomor Telepon yang dimiliki Lembaga. Contoh : 021-34833235.6. Isikan Alamat Lengkap Lembaga.7. Isikan Propinsi lokasi bangunan lembaga berdiri.8. Isikan Kabupaten/Kota lokasi bangunan lembaga berdiri.9. Isikan Kecamatan lokasi bangunan lembaga berdiri.10. Isikan Desa/Kelurahan lokasi bangunan lembaga berdiri.11. Isikan Kode Pos lokasi bangunan lembaga berdiri.
13. Isikan Alamat E-mail Lembaga (bila memilikinya).14. Isikan Tahun Berdiri Lembaga dalam masehi.15. Isikan No. SK Ijin Operasional.16. Isikan Tanggal SK Ijin Operasional.17. Isikan Nomor SK Lembaga secara lengkap. 18. Isikan Tanggal SK Lembaga. Contoh 01/01/2010.19. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan
penyelenggara madin.20. Tuliskan nama penyelenggaranya.21. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah
satu pilihan jawaban Afiliasi Organisasi
TA......./.........
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1
2. Lokasi
Geografis : Pantai Dataran Rendah Dataran Tinggi
Potensi Wilayah : Pertanian Perikanan Kehutanan/Perkebunan
Perindustrian Pertambangan Lainnya
Jika Lainnya, sebutkan :
Wilayah : Pedesaan Transisi Desa - Kota Kota
Terpencil Perbatasan Negara
Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km
21 - 40 Km > 40 Km
Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km
21 - 40 Km > 40 Km
Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km
21 - 40 Km > 40 Km
Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km
21 - 40 Km > 40 Km
Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km
21 - 40 Km > 40 Km
Jarak ke RA Terdekat : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km
21 - 40 Km > 40 Km
Jarak ke MD Terdekat : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km
21 - 40 Km > 40 Km
Jarak ke MI Terdekat : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km
21 - 40 Km > 40 Km
Jarak ke MTs Terdekat : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km
21 - 40 Km > 40 Km
Jarak ke MA Terdekat : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km
21 - 40 Km > 40 Km
Jarak ke PTAI Terdekat : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km
21 - 40 Km > 40 Km
Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya
3. Kelembagaan dan Data Personal
Tipologi lembaga Dalam Pondok Pesantren Luar Pondok Pesantren
Jenjang Madrasah Ula Wustha Ulya
Tipologi Madrasah/Pendidikan Diniyah berdasarkan fungsi (pilih salah satu)
Suplemen (Madin yang sebagian besar santrinya dari madrasah/sekolah)
Komplemen (Madin yang merupakan kegiatan wajib bagi siswa madrasah/sekolah)
jika komplemen, sebutkan asal madrasah/sekolah
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2
Data Personal
Petunjuk Pengisian Data Personal Madrasah Diniyah :
1. Isikan Kepala Madin berdasarkan Jenis Kelamin.
2. Isikan Jumlah Ustadz/Guru berdasarkan Jenis Kelamin.
3. Isikan Jumlah pegawai di bidang administrasi/TU berdasarkan Jenis Kelamin.
4. Isikan Jumlah petugas perpustakaan berdasarkan Jenis Kelamin.
5. Isikan Jumlah personel lainnya bila memiliki, (Tidak termasuk penjaga sekolah, tukang kebun) berdasarkan Jenis Kelamin.
Catatan :
1. Kolom Jumlah merupakan penjumlahan dari kategori Jenis Kelamin untuk masing-masing pertanyaan.
2. Baris Total merupakan penjumlahan dari masing-masing kolom Kategori Jenis Kelamin dari masing-masing pertanyaan.
1. Jumlah santri berdasarkan kelas dan jenis kelamin
2. Jumlah santri berdasarkan asal madrasah/sekolah
3. Jumlah lulusan
Jumlah total siswa dan lulusan tahun pendidikan sebelumnya
Jumlah
Total
Personal
Kepala Madin
Data Siswa
Ustadz/Guru
TU/Adm
Petugas perpustakaan
Lainnya
No
1.
2.
4.
3.
Lk. Pr.
5.
Kelas/Jenjang
Pendidikan
Awaliyah/Ula Wustha Ulya Total
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Jml
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Total
Awaliyah/ula
Total
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Jml
Kelas/Jenjang
Pendidikan
MI/SD MTs/SMP MA/SMA Tdk Sekolah
Ulya
Wustha
Jenjang Pendidikan Siswa Lulus
Total
Ulya
Total
Awaliyah/ula
Wustha
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3
4. Latar Belakang Keadaan Sosial Ekonomi Orang Tua
Jumlah Siswa (Harus sama dengan jumlah total siswa di tabel 1)
Pendidikan Terakhir orang tua Pekerjaan Orang Tua
Penghasilan Orang Tua perbulan
Petunjuk Pengisian :
1. Isilah jumlah siswa (harus sama dengan jumlah santri di tabel 1 bagian Data siswa)
2. Isilah jumlah orang tua berdasarkan pendidikan terakhir
3. Isilah jumlah orang tua berdasarkan pekerjaan
4. Isilah jumlah orang tua berdasarkan penghasilan
5. Jumlah total orang tua harus sama dengan jumlah total siswa
Hasil Usaha Madrasah :
Orang tua murid :
Bantuan
- Pemerintah pusat :
- Pemerintah Daerah :
- Sumbangan Tetap :
- Sumbangan Tidak Tetap :
- Lain-lain :
1. Data Keuangan
Uang pangkal (awal masuk) per siswa :
Iuran/SPP setiap siswa per bulan (rata-rata) :
Honor Ustadz(ah) per bulan (rata-rata) :
Uraian Jumlah
1. Tidak tamat SD 1. PNS (Non guru/Dosen)
No Uraian Jumlah No
3. SMP/MTs/Sederajat b. Gol. III keatas
2. SD/MI/ Sederajat a. Gol. I dan II
5. Diploma/Akademi a. Tamtama dan Bintara
4. SMA/MA/Sederajat 2. TNI / Polri
4. Pegawai swasta
5. Pedagang/Wiraswasta
Total 3. Guru/Dosen
6. Sarjana (S1, S2, S3) b. Perwira
1. < 500.000 7. Nelayan
No Uraian Jumlah 6. Petani
3. 1.000.001 - 2.500.000 9. Tidak Tetap
2. 500.000 - 1.000.000 8. Buruh
Total Total
4. > 2.500.000 10. Lain-lain
Rp.
Rp.
Rp.
Data Keuangan
Rp.
Sumber PendanaanRp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4
Apakah madrasah membayar setiap kelebihan jam mengajar dari guru ?
Ya Tidak
Jika ya, berapa jumlah honor untuk setiap jam pel. :
2. Kebutuhan Tambahan
Tambahan Ruang Belajar : Unit
Tambahan Guru : Orang
Tambahan Buku Mata Pelajaran : Eksemplar
Tambahan Alat Bantu Pengajaran : Unit
Tambahan Asrama : Unit
Tambahan Biaya Operasional Sekolah (BOS) : / Siswa
Tambahan Tempat Ibadah : Unit
Tambahan Ruang UKS : Unit
Tambahan Ruang Laboratorium : Unit
Tambahan Ruang MCK : Unit
Petunjuk Pengisian Data Keuangan :
1. Isikan Jumlah sumber pendanaan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga.
2. Isikan Jumlah data keuangan sesuai dengan pertanyaan berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga.
3. Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Sarana & Prasarana yang pernah diterima oleh lembaga.
4. Isikan informasi yang berkaitan dengan bantuan pendidikan yang pernah diterima oleh lembaga.
Catatan :
1. SPP rata-rata santri perbulan 5. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja.
2. Gaji merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tetap.
3. Honor merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tidak Tetap.
4. Insentif merupakan upah yang diterima oleh pegawai diluar Gaji dan Honor.
Bantuan Sarana dan Prasarana
No. Jenis BantuanTahun
BantuanNilai Peruntukan
Organisasi
Pemberi
Rp.
Rp.
2.
1.
5.
3.
4.
2.
1.
3.
4.
5.
6.
Bantuan Pendidikan
No. Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai Jumlah Penerima
6.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5
1. Tanah
Luas Tanah Seluruhnya : m²
2. Luas Tanah Menurut Sumber Pengadaan
m² m²
m² m²
m² m²
m² m²
m² m²
m²
3. Luas Penggunaan Tanah
m²
m²
m²
m²
m²
m²
4. Kondisi Bangunan dan Ruangan
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana :
1. Isikan Jumlah Luas Tanah Total, Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi, dan penggunaan tanah.
2. Isikan Jumlah Unit Ruangan berdasarkan kategori pengunaannya beserta kondisi masing-masing ruangan tersebut.
3. Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya.
Catatan :
1. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2.
2. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 3.
3. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 2 harus sama dengan Tabel 3.
4. Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3, jika bangunan lebih dari satu tingkat, maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar.
5. Kondisi Sarana Mebeleir
1. Pemerintah
2. Mandiri/Beli Sendiri
Data Sarana dan Prasarana
No. Sumber TanahStatus Kepemilikan
Sudah Sertifikat Belum Sertifikat
Total
No. Penggunaan Luas
3. Wakaf/Sumbangan/Hibah
4. Pinjam/Sewa
3. Kebun
4. Dipakai Lainnya
1. Bangunan
2. Lap. Olahraga
No. UraianKondisi (Unit) Usia
BangunanBaik Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah
5. Belum Digunakan
Total
2. Ruang Kep. Madrasah
1. Ruang Kelas
4. Ruang Tata Usaha
3. Ruang Guru
6. Ruang Aula
5. Perpustakaan
8. Kantin
7. Masjid/Musholla
10. WC Siswa
9. WC Guru
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6
6. Kondisi Sarana Administrasi
7. Sarana Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan)
Daya listrik : watt
1. Alokasi waktu kegiatan belajar, ekstrakurikuler, dan evaluasi ustadz/guru
Kurikulum Kemenag Modifikasi Susun sendiri Lainnya
Waktu belajar Pagi Sore Malam Kombinasi
Jam masuk belajar Jam : Menit
Jam keluar belajar Jam : Menit
Lama belajar jam/minggu
2. Kegiatan belajar, jam pelajaran perminggu (JP)
No. Jenis Kondisi (Unit)
Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah
2. Kursi Siswa
1. Meja Siswa
4. Meja Pengajar
3. Papan Tulis
No. Jenis Kondisi (Unit)
Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah
6. Lemari Pengajar
5. Kursi Pengajar
2. Komputer
1. Mesin Tik
4. Mesin Stensil
3. Pengeras Suara
6. Faksimil
5. Fotocopy
No. UraianKondisi (Unit)
Baik Rusak Jumlah
8. Printer
7. Kursi dan Meja
2. Sumur
1. PDAM
4. Sungai
3. Sumur Bor
6. Penerangan PLN
5. Mata Air
8. Penerangan Minyak
7. Penerangan Generator
Jenis Kursus / Ekstrakulikuler
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7
Satuan waktu per-jam pelajaran < 30 menit 30 - 45 menit > 45 menit
Petunjuk Pengisian
1. Isikan sesuai dengan pilihan yang ada
2. isikan Jam pelajaran perminggu
3. Isikan JP berdasarkan Mata pelajaran
*) Beri tanda cheklist (v) jika ada
Diperiksa dan disetujui oleh:
Kepala Madrasah Diniyah
(……………………………………..)
No Mata PelajaranAwaliyah/ula Wustha Ulya
Ada/Tdk JP Ada/Tdk JP Ada/Tdk JP
2. Aqidah Akhlak
1. Al Qur'an dan Hadist
4. Bhs Arab
3. Fiqih
6. Lainnya
5. Sejarah Keb. Islam
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8
NIK/Nomor KTP *) :
NUPTK :
NIP/NO. Karyawan *) :
Nama Lengkap *) :
Gelar Akademik : Depan : Drs Dra Ir Dr
: Belakang : AP. A.Ma A.Md BA B.Sc
L.L.B L.L.M Lc S.Ag S.E
S.E.I S.H S.H.I S.Hum S.Hut
S.IP S.Ked S.KG S.KH S.KM
S.Kom S.P S.Pd S.PdI S.Pi
S.Psi S.Pt S.S S.Si S.Sn
S.Sos S.T S.TP M.A M.Ag
M.Ag M.B.A M.Ec M.Ed M.Eng
M.M M.Kes M.Kom M.Hum M.P
M.Pd M.Pd.I M.Sc M.Si M.T
M.Th Ed.D Ph.D Th.D
Tempat Lahir *) :
Tanggal Lahir *) : / /
Jenis Kelamin *) : Laki-laki Perempuan
Agama *) : Islam Katholik Protestan Hindu
Budha Konghucu Lainnya
Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Duda Janda
Jumlah Anak Kandung : Orang
Alamat Rumah *) :
RT/RW *) : / Kode Pos :
Propinsi *) :
Kabupaten/Kota *) :
Kecamatan *) :
Kelurahan *) :
Jenis Tempat Tinggal : Rumah Sendiri Sewa/Kontrak
Rumah Dinas Rumah Family
Golongan Darah : A B AB O
Telepon : -
Handphone :
Identitas Personal (Data Pribadi)
KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan Personal Madin
Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu, silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi. Contohnya Ir dan Dr, maka silahkan pilih Dr, atau S.Pd dengan M.Pd, silahkan pilih
*) Wajib Diisi.BIlamana NIP/NO. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO. KTP.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1
Alamat E-mail :
No. Karpeg (PNS) :
Nama Ibu Kandung *) :
Petunjuk Umum:
1. Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas
Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi:
1. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya.
2. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *), maka pertanyaan tersebut wajib diisi.
Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian:
1. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian).
2. Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut:
a. Calon PNS b. PNS c. Perbantuan d. Diperbantukan e. Dipekerjakan f. Pindah
g. Pensiun h. Berhenti dgn Hormat i. Berhenti dengan Tidak Hormat j. Non PNS
k. Tetap l. Tidak tetap/Honor
3. Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut:
a. Satuan Pendidikan b. Yayasan Penyelenggara Pendidikan c. Kementerian Lainnya
d. Pemda e. Kementerian Agama
4. Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut.
5. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format.
6. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut:
a. I/a b. I/b c. I/c d. I/d e. II/a f. II/b g. II/c h. II/d
i. IIII/a j. III/b k. III/c l. III/d m. IV/a n. IV/b o. IV/c p. IV/d q. IV/e
7. Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan:
a. Aktif b. Cuti Tanggungan Negara c. Tugas Belajar
d. Cuti Besar e. Masa Persiapan Pensiun (MPP)
Riwayat Status Kepegawaian
Status
Kepegawaian
Instansi yang
mengangkatNo. SK Tanggal SK Gol.TMT
Status
KeaktifanNo.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2
Tanggal Ijazah : / /
Tahun Lulus :
Kepemilikan Akta : Akta I Akta II Akta III Akta IV Tdk Memiliki
No. Ijazah :
Tingkat Pendidikan : SD SMP SMA/SMK D1 D2 D3 D4
S1 S2 S3
Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.
Fakultas : Tarbiyah Ushuluddin Syariah Dakwah
Adab Keguruan & IP MIPA Teknik
Ekonomi Bhs & Sastra Hukum Sospol
Lainnya h
Jurusan : PAI Bhs Arab Studi Islam Aqidah Filsafat
Perb. Agama Tafsir Hadist Dakwah Peradilan Agm
Muamalah Penerangan Islam Penyiaran Ag. Islm Sej. Keb. Islam
Sastra Arab Hukum Islam Qur'an Hadist Ilmu Agama
Kepend. Islam Ahwls. Syahsiyah Perb. Mhz & Hkm Statistik
Matematika Fisika Kimia Biologi
Tadris IPA Ekonomi Akuntansi Administrasi
Filsafat Manajemen Sejarah Geografi
Sosial & Politik Anthropologi Tata Negara Sosiologi
PPKn/Pancasila Komunikasi Tadris IPS Bhs. Indonesia
Bhs. Inggris Bhs. Asing Lainnya Ilmu Pendidikan PGTK
PGSD PGSLP Kesenian Penjaskes
Elektronik Psikologi Hukum Komputer
PAI Fiqih Lainnya
Jenis PT : PTAI PTU
Kategori : Universitas Isntitut Sekolah Tinggi Akademi
Status : Negeri Swasta
Nama Sekolah/PT :
Alamat Sekolah/PT :
Nama Kepala :
IP/Nilai Rata-rata :
Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum :
1. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi.
Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2.
2. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.
3. Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status
dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.
4. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00
Riwayat Pendidikan Umum
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3
Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren :
1. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut:
a. Tafsir/Ulumul Qur'an b. Hadist/Ulumul Hadist c. Ilmu Kalam d. Akhlaq/Tasawuf
e. Fiqh/Ushl Fiqh f. Ilmu Faraid g. Nahwu Sharaf h. Ilmu Falaq i. Lainnya
2. Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun.
3. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy).
Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut.
Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.
4. Isikan Tanggal selesai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy).
Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut.
Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.
8.
7.
Kode
Penataran
Penyeleng-
gara
Angk-
atanNo.
3.
4.
5.
6.
Riwayat Penataran
1.
2.
Tgl Mulai Tgl Selesai No.Sertifikat Tgl. Sertif
8. Tahun
Nama
Penataran
7. Tahun
6. Tahun
Tahun
5. Tahun
4. Tahun
Riwayat Pendidikan Pesantren
No. Takhasus/Konsentrasi Lama Pendidikan Tgl Mulai Tgl Selesai
1. Tahun
3. Tahun
2.
3. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb:a. Kemenag Pusat (Psdiklat).b. Balai Diklat. c. Perg. Tinggi.d. Kemendiknas. e. Lbg. Swasta. f. Lainnya.
4. Isikan Angkatan dari penataran tsb.5. Isikan Tgl Mulai/Selesai, dgn format DD/MM/YYYY.6. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut.7. Isikan Tanggal Sertifikat tersebut.
Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran:1. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti.2. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb:
a. Pendalaman Mapel. b. Kurikulum (KTSP, KBK).c. Inovasi Pembelajaran. d. Pengembangan Ekskul PAI.e. Penelitian (PTK). f. Lainnya.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4
Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? Sudah Belum
Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ? Sudah Belum Masih Proses
Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini !
Sertifikasi Mapel/Bidang Studi :
PAI Al Qur'an & Hadist Aqidah & Akhlak Fiqih
Sejarah Keb. Ind (SKI) PKn Bhs. Indonesia Bhs. Daerah
Bhs. Arab Bhs. Inggris Bhs. Jerman Bhs. Perancis
Bhs. Asing Lainnya Matematika IPA Fisika
Kimia Biologi Tek. Info & Komunikasi (TIK) IPS
Sejarah Nas. & Umum Geografi Ekonomi Sosiologi
Tata Negara Anthropologi Kerajinan Tangan & Kesenian Penjaskes
Program Keterampilan Kegiatan Khusus Muatan Lokal (Mulok) Ushul Fiqh
Hadist/Ulumul Hadits Ushul Fiqh Balaghah Ilmu Mantiq
Ilmu Falaq Ilmu Faraidh Tafsir/Ilmu Tafsir Ilmu Hadist
Tasawuf Ilmu Kalam Praktek Ibadah Doa Harian
Kalimat Thoyibah Huruf Hijaiyah Surat Pendek Al Qur'an Kognitif
Sosial Emosional/Akhlaq Fisik (Motorik Halus & Kasar) Lainnya
Tanggal Lulus Serifikasi : / /
Nomor Registrasi Guru :
Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi :
1. Formulir ini wajib diisi baik yang sudah, sedang, dan yang belum ikut sertifikasi.
2. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi
3. Isikan dengan status kelulusan sertifikasi
4. Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia.
5. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy.
6. Isikan Nomor registrasi Guru, jika sudah mendapatkannya.
Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama :
1. Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb:
a. Kyai/Nyai b. Bdal Kyai c. Ustadz d. Lainnya
2. Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi
3. Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut.
4. Isikan lama Mengajar Mata Pelajaran
5.
3.
4.
1.
2.
Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi)
Riwayat Penugasan Tempat Tugas Utama
No.Jumlah Jam
MengajarTugas Pokok Mapel Utama
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5
Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di Lembaga Tempat Tugas Utama
1. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb :
a. Kepala Asrama b. Pembina santri c. Pembina keg. Usaha lainnya d. Lainnya
2. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.
Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya :
1. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. RA b. MI c. MTs d. MA e. Pontren f. Madin
2. Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing.
3. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi.
4. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut.
Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar
Riwayat Tugas Tambahan di Madin Utama
No.
1.
2.
16.
7.
18.
20.
19.
10.
13.
17.
14.
12.
15.
11.
8.
9.
6.
5.
4.
3.
Jampel/MingguJenjang
Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya
3.
4.
5.
2.
1.
No. Jml Lembaga Mata Pelajaran
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6
Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama
1. Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama).
2. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb :
a. Kepala Asrama b. Pembina santri c. Pembina keg. Usaha lainnya d. Lainnya
3. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.
Tugas Utama Non-Guru : Kepala asrama Pembina santri
Pembina keg. Usaha lainnya Lainnya
Tugas Tambahan : Kepala asrama Pembina santri
Pembina keg. Usaha lainnya Lainnya
Saya, …………………………………………………... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap
menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
………………………… , ………………20
Mengetahui:
Kepala Madrasah Diniyah Personal Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) ( ___________________________ )
Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru)
Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru)
PERNYATAAN KEBENARAN DATA
No. Jenjang Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar
1.
5.
2.
3.
4.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 10
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 11
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 12
Nomor Induk Siswa Lokal :
Nomor Induk Siswa Nasional :
Nama Lengkap Siswa :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : / /
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Urutan dalam Keluarga Anak ke: dari bersaudara
Tempat Tinggal Siswa
Alamat :
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Nomor Telepon :
Status Tempat Tinggal : Ikut Orangtua Ikut Saudara/Kerabat
Rumah Kos (Kontrak/Sewa) Asrama
Yang Membiayai Sekolah : Orangtua Kandung Wali (Saudara/Ortu Asuh)
Tanggungan Sendiri Lainnya
Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan : < Rp. 500.000
Rp. 500.001 s/d Rp. 1.000.000
Rp. 1.000.001 s/d Rp. 2.000.000
Rp. 2.000.001 s/d Rp. 3.000.000
Rp. 3.000.001 s/d Rp. 5.000.000
> Rp. 5.000.000
Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa
1. Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.
2. Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah Diniyah Lembaga tempat belajar.
3. Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya).
4. Isikan dengan lengkap Nama Lengkap, Tempat dan Tanggal Lahir Siswa.
5. Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.
6. Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung.
7. Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap.
8. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.
9. Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.
10. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.
KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan Personal Siswa Madin
Data Siswa
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1
1. Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah
Nama Orangtua :
Status : Masih Hidup Sudah Meninggal Dunia
Pendidikan Terakhir : Tidak Tamat SD/MI/Sederajat SD/MI/Sederajat
SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat
Diploma Sarjana (S1)
Magister (S2) Doktor (S3)
Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja Pensiunan PNS
TNI/POLRI Pengajar Honorer Karyawan Swasta
Pengusaha Pedagang Eceran Buruh Tani
Nelayan Pekerja Pabrik Sopir/Kondektur
Tukang Bangunan Lainnya, sebutkan ……………………………
Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b)
berikut ini :
a. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda
Guru/Dosen Dokter/Perawat
TU Sekolah/Madrasah TNI/Polisi
Lainnya : ………………………………………………..
b. Pangkat/Gol : Golongan I/II Golongan III Golongan IV
Tamtama Bintara Perwira
Alamat Tempat Tinggal :
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Negara :
Nomor Telepon :
Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa
1. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.
2. Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah).
3. Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi.
4. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi.
5. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya.
6. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya.
7. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.
8. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.
9. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.
10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.
11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.
Data Orangtua Siswa
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2
2. Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu
Nama Orangtua :
Status : Masih Hidup Sudah Meninggal Dunia
Pendidikan Terakhir : Tidak Tamat SD/MI/Sederajat SD/MI/Sederajat
SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat
Diploma Sarjana (S1)
Magister (S2) Doktor (S3)
Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja Pensiunan PNS
TNI/POLRI Pengajar Honorer Karyawan Swasta
Pengusaha Pedagang Eceran Buruh Tani
Nelayan Pekerja Pabrik Sopir/Kondektur
Tukang Bangunan Lainnya, sebutkan ……………………………
Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b)
berikut ini :
a. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda
Guru/Dosen Dokter/Perawat
TU Sekolah/Madrasah TNI/Polisi
Lainnya : ………………………………………………..
b. Pangkat/Gol : Golongan I/II Golongan III Golongan IV
Tamtama Bintara Perwira
Alamat Tempat Tinggal :
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Negara :
Nomor Telepon :
Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa
1. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.
2. Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu).
3. Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi.
4. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi.
5. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya.
6. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya.
7. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.
8. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.
9. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.
10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.
11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3
3. Orangtua Wali
Nama Wali :
Status : Masih Hidup Sudah Meninggal Dunia
Pendidikan Terakhir : Tidak Tamat SD/MI/Sederajat SD/MI/Sederajat
SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat
Diploma Sarjana (S1)
Magister (S2) Doktor (S3)
Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja Pensiunan PNS
TNI/POLRI Pengajar Honorer Karyawan Swasta
Pengusaha Pedagang Eceran Buruh Tani
Nelayan Pekerja Pabrik Sopir/Kondektur
Tukang Bangunan Lainnya, sebutkan ……………………………
Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b)
berikut ini :
a. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda
Guru/Dosen Dokter/Perawat
TU Sekolah/Madrasah TNI/Polisi
Lainnya : ………………………………………………..
b. Pangkat/Gol : Golongan I/II Golongan III Golongan IV
Tamtama Bintara Perwira
Alamat Tempat Tinggal :
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Negara :
Nomor Telepon :
Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa
1. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.
2. Isikan Nama Wali.
3. Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi.
4. Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi.
5. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya.
6. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya.
7. Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.
8. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap.
9. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.
10. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.
11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4
Kelas/Tingkat saat ini : Tidak Berkelas Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3
Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6
Tanggal Mulai Masuk : / /
Jenjang : Tidak/Belum ada jenjang Awaliyah/Ula Wustha Ulya
Kelas Paralel : 1 6 A F Tidak Berparalel
2 7 B G
3 8 C H
4 9 D I
5 10 E J
Status siswa saat ini : Naik dari kelas/tingkat sebelumnya
Mengulang
Pindah masuk/Siswa baru
Drop out kembali
Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa
1. Isikan kelas/tingkat saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi
2. Isikan Tanggal Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang.
3. Isikan jenjang yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi
4. Isikan kelas paralel yang diikuti siswa ybs dengan memilih salah satu opsi
5. Isikan status siswa ybs saat ini.
Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ? Ya Tidak
Jika Ya, silahkan isi data berikut ini
Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa
1. Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan
2. Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut:
a. TK b. SD c. SMP d. SMA/SMK e. RA/BA
f. MI g. MTs h. MA i. Madin Awaliyah/Ula j. Madin Wustha
k. Madin Ulya l. Pesantren m. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ).
3. Isikan Tahun Mulai Belajar dengan pilihan sebagai berikut
4. Isikan Frekuensi Belajar dengan pilihan sebagai berikut
a. Setiap Hari b. Seminggu 2-3 d. Seminggu Sekali e. Tidak Rutin
5
4
3
2
1
No. Jenis LembagaTahun Mulai
Belajar
Frek.
Belajar
Data Aktivitas Siswa
Data Pendidikan Lain Siswa
Nama Lembaga Pendidikan
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5
Petunjuk Pengisian Data Beasiswa
1. Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima.
2. Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut :
a. Pemerintah b. Perusahaan/Yayasan c. Perorangan
3. Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa.
4. Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah.
Petunjuk Pengisian Data Prestasi
1. Isikan Tahun lomba yang diikuti
2. Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti.
3. Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut :
a. Akademis b. Ekskul/Non-Akademis
4. Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut.
5. Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut:
a. Kabupaten/Kota b. Propinsi c. Nasional d. Internasional
5. Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut.
Data Prestasi Siswa
Tahun Nama Lomba Jenis Lomba Nama Penyelenggara Lomba Tingkat Peringkat
Data BeasiswaTahun Nama Beasiswa Jenis Instansi Nama Instansi Pemberi Jumlah
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6
Status Keaktifan : Aktif Tidak Aktif
Jika Tidak Aktif, silahkan isi data berikut ini:
Alasan Tidak Aktif : Lulus/Tamat Belajar
Pindah Keluar
Drop Out
Tanggal Mulai Tidak Aktif : / /
Kelas/Tingkat akhir tidak aktif Tidak berkelas Kelas 1 Kelas 2
Kelas 3 Kelas 4
Petunjuk Pengisian Data Prestasi
1. Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada.
2. Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada.
3. Isikan Tanggal Mulai tidak aktif
4. Isikan kelas/tingkat akhir siswa pada saat tidak aktif
Mengetahui Diisi oleh Orangtua/Wali
Kepala Madin
Nama :………………………….. Nama :…………………..
Data Status Keaktifan Siswa
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7