kementerian hukum dan hak asasi manusia … ttg... · pejabat atau petugas pada kantor imigrasi,...
TRANSCRIPT
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL IMIGRASI
NOMOR IMI-1868.PR.08.01 TAHUN 2010
TENTANG
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
MANAJEMEN BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR JENDERAL IMIGRASI,
Menimbang : a. bahwa manajemen blangko dokumen keimigrasian yang terstandardisasi merupakan bagian dari Sistem Informasi Manajemen Keimigrasian yang dibangun Direktorat Jenderal Imigrasi dalam rangka memberikan kejelasan prosedur permohonan, registrasi, distribusi, dan penggunaan blangko dokumen keimigrasian secara terpadu dengan menerapkan teknologi informasi dan komunikasi;
b. bahwa untuk menjamin kejelasan, keseragaman alur permohonan, dan ketaatan terhadap prosedur registrasi, distribusi, dan penggunaan blangko dokumen keimigrasian bagi pejabat atau petugas pada kantor imigrasi, Divisi Keimigrasian Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia, Subdirektorat Visa, Subdirektorat Fasilitas Keimigrasian, Subdirektorat Dokumen Perjalanan Tenaga Kerja Indonesia, Subdirektorat Izin Tinggal, Subdirektorat Detensi dan Deportasi, dan Subdirektorat Registrasi, Distribusi dan Penggunaan Dokumen Keimigrasian pada Direktorat Jenderal Imigrasi, Perwakilan Republik Indonesia, dan Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia di luar negeri, perlu adanya standardisasi ketatalaksanaan operasional prosedur manajemen blangko dokumen keimigrasian;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi tentang Standar Operasional Prosedur Manajemen Blangko Dokumen Keimigrasian;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1992 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 33, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3474) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 37 Tahun 2009 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2009 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1992 tentang Keimigrasian Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 145, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5064);
- 2 -
2. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4843);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1994 tentang Visa, Izin Masuk, dan Izin Keimigrasian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1994 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3563) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2005 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1994 tentang Visa, Izin Masuk, dan Izin Keimigrasian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 95, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4541);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 1994 tentang Surat Perjalanan Republik Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1994 Nomor 65, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3572);
5. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan, Tugas, dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan Organisasi, Tugas, dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara;
6. Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor M.09-PR.07.10 Tahun 2007 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor M.HH-10.OT.01.01 Tahun 2009 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Hukum dan HAM Nomor M.09-PR.07.10 Tahun 2007 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia;
7. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman Umum Pelayanan Publik;
8. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor PER/20/M.PAN/04/2006 tentang Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Publik;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR JENDERAL IMIGRASI TENTANG STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR MANAJEMEN BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN.
Pasal 1
(1) Standar operasional prosedur manajemen blangko dokumen keimigrasian merupakan pedoman ketatalaksanaan bagi pejabat atau petugas keimigrasian dalam prosedur permohonan, registrasi, distribusi, dan penggunaan blangko dokumen keimigrasian di dalam maupun di luar negeri.
- 3 -
(2) Blangko dokumen keimigrasian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas:
a. paspor biasa;
b. paspor untuk orang asing;
c. surat perjalanan laksana paspor untuk warga negara Indonesia;
d. surat perjalanan laksana paspor untuk orang asing;
e. pas lintas batas;
f. kartu izin tinggal tetap;
g. kartu izin tinggal terbatas;
h. surat keterangan keimigrasian;
i. surat keterangan (affidavit) kewarganegaraan ganda terbatas;
j. stiker visa perwakilan Republik Indonesia;
k. stiker visa kunjungan saat kedatangan/Visa on Arrival ;
l. stiker visa kunjungan saat kedatangan on board/on shipping;
m. voucher visa kunjungan saat kedatangan;
n. buku pengawasan orang asing;
o. permohonan dokumen keimigrasian (Perdim);
p. kartu kedatangan/keberangkatan untuk warga negara Indonesia; dan
q. arrival/departure card untuk warga negara asing.
Pasal 2
(1) Standar operasional prosedur sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) dilaksanakan pejabat atau petugas imigrasi pada:
a. Direktorat Jenderal Imigrasi;
b. Divisi Keimigrasian, Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia;
c. kantor imigrasi;
d. kantor Perwakilan Republik Indonesia; dan
e. kantor dagang dan ekonomi Indonesia di luar negeri.
(2) Pejabat atau petugas keimigrasian pada Direktorat Jenderal Imigrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dilaksanakan oleh:
a. Subdirektorat Visa;
b. Subdirektorat Fasilitas Keimigrasian;
c. Subdirektorat Dokumen Perjalanan Tenaga Kerja Indonesia;
d. Subdirektorat Izin Tinggal;
e. Subdirektorat Detensi dan Deportasi, dan
f. Subdirektorat Registrasi, Distribusi dan Penggunaan Dokumen Keimigrasian.
(3) Standar operasional prosedur pada Kantor Perwakilan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d dan Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e dilaksanakan setelah terintegrasinya sistem E-Office antara Kantor Perwakilan Republik Indonesia dan Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia dengan Sistem Informasi Manajemen Keimigrasian pada Direktorat Jenderal Imigrasi.
- 4 -
Pasal 3 Tata cara, alur kerja, format permohonan, registrasi, distribusi, dan penggunaan blangko dokumen keimigrasian sebagaimana tercantum dalam Lampiran dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi ini.
Pasal 4
Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal
Plt. DIREKTUR JENDERAL IMIGRASI,
Dr. MUHAMMAD INDRA, SH., MH. NIP. 19520831 197803 1 001
Lampiran I Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
MANAJEMEN BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN
I. UMUM
Seiring dengan perkembangan teknologi informasi, mendorong kebutuhan akan peningkatan pelayanan yang efektif dan efisien melalui penerapan sistem aplikasi berbasis teknologi informasi dan komunikasi yang memberikan kejelasan, kepastian, keamanan dan kemudahan dalam manajemen blangko dokumen keimigrasian.
Sistem aplikasi elektronik manajemen blangko dokumen keimigrasian merupakan bagian dari Sistem Informasi Manajemen Keimigrasian yang dibangun oleh Direktorat Jenderal Imigrasi dalam memfasilitasi kebutuhan pelayanan permohonan, registrasi, distribusi, pelaporan, serta penggunaan dokumen keimigrasian oleh pelaksana fungsi keimigrasian pada pada kantor imigrasi, Divisi Keimigrasian Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia, Subdirektorat Visa, Subdirektorat Fasilitas Keimigrasian, Subdirektorat Dokumen Perjalanan Tenaga Kerja Indonesia, Subdirektorat Izin Tinggal, Subdirektorat Detensi dan Deportasi, dan Subdirektorat Registrasi, Distribusi dan Penggunaan Dokumen Keimigrasian pada Direktorat Jenderal Imigrasi, serta Perwakilan Republik Indonesia, dan Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia di luar negeri.
Untuk memberikan kejelasan dan kepastian keseragaman alur, serta kemudahan pemahaman pelaksanaan sistem aplikasi elektronik dalam prosedur permohonan, registrasi, distribusi, pelaporan, serta penggunaan dokumen keimigrasian, diperlukan pedoman ketatalaksanaan yang terstandardisasi bagi pejabat atau petugas imigrasi dalam Standar Operasional Prosedur Manajemen Dokumen Keimigrasian.
II. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Standar operasional prosedur manajemen blangko dokumen keimigrasian merupakan pedoman ketatalaksanaan dalam prosedur permohonan, registrasi, distribusi, serta penggunaan blangko dokumen keimigrasian bagi pelaksana fungsi keimigrasian di dalam maupun di luar negeri, yang terdiri atas:
a. kantor imigrasi;
b. Divisi Keimigrasian pada Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia;
c. Direktorat Jenderal Imigrasi:
1) Subdirektorat Visa;
2) Subdirektorat Fasilitas Keimigrasian;
3) Subdirektorat Dokumen Perjalanan Tenaga Kerja Indonesia;
4) Subdirektorat Izin Tinggal;
5) Subdirektorat Detensi dan Deportasi, dan
2
6) Subdirektorat Registrasi, Distribusi dan Penggunaan Dokumen Keimigrasian;
d. kantor Perwakilan Republik Indonesia; dan
e. kantor Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia di luar negeri.
2. Tujuan
Terciptanya standardisasi pelaksanaan manajemen blangko dokumen keimigrasian yang aman, lancar, tertib, terukur, terkendali, dan akuntabel.
III. RUANG LINGKUP TUGAS DAN KEWENANGAN
1. Kantor Imigrasi, meliputi:
a. Pengajuan permohonan blangko dokumen keimigrasian;
b. Penerimaan blangko dokumen keimigrasian;
c. Pemeriksaan, penyimpanan, pengamanan, pengeluaran dan penggunaan blangko dokumen keimigrasian;
d. Pelaporan penerimaan dan penggunaan blangko dokumen keimigrasian;
e. Pelaporan blangko dokumen keimigrasian yang rusak, cacat, atau hilang; dan
f. Rekapitulasi dan rekonsiliasi blangko dokumen keimigrasian.
2. Divisi Keimigrasian pada Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia, meliputi:
a. Pengajuan permohonan blangko dokumen keimigrasian;
b. Penerimaan blangko dokumen keimigrasian;
c. Pemeriksaan, penyimpanan, pengamanan, dan pendistribusian blangko dokumen keimigrasian;
d. Pelaporan penerimaan dan pendistribusian blangko dokumen keimigrasian;
e. Pelaporan blangko dokumen keimigrasian yang rusak, cacat atau hilang; dan
f. Rekapitulasi blangko dokumen keimigrasian.
3. Subdirektorat Dokumen Perjalanan Tenaga Kerja Indonesia, Subdirektorat Fasilitas Keimigrasian, Subdirektorat Visa, Subdirektorat Izin Tinggal, Subdirektorat Detensi dan Deportasi pada Direktorat Jenderal Imigrasi, meliputi:
a. Pengajuan permohonan blangko dokumen keimigrasian;
b. Penerimaan blangko dokumen keimigrasian;
c. Pemeriksaan, penyimpanan, pengamanan, dan penggunaan blangko
dokumen keimigrasian;
d. Pelaporan penerimaan dan penggunaan blangko dokumen keimigrasian;
e. Pelaporan blangko dokumen keimigrasian yang rusak, cacat, atau hilang; dan
f. Rekapitulasi blangko dokumen keimigrasian.
4. Subdirektorat Registrasi, Distribusi dan Penggunaan Dokumen Keimigrasian, meliputi:
a. Pengajuan usulan kebutuhan blangko dokumen keimigrasian;
b. Penerimaan blangko dokumen keimigrasian;
c. Pemeriksaan, penyimpanan, pengamanan, dan pendistribusian blangko
dokumen keimigrasian;
d. Pelaporan penerimaan dan pendistribusian blangko dokumen keimigrasian;
3
e. Pelaporan blangko dokumen keimigrasian yang rusak, cacat, atau hilang; dan
f. Rekapitulasi blangko dokumen keimigrasian.
5. Kantor Perwakilan Republik Indonesia dan Kantor Dagang dan ekonomi Indonesia di luar negeri, meliputi:
a. Pengajuan permohonan blangko dokumen keimigrasian;
b. Penerimaan blangko dokumen keimigrasian;
c. Pemeriksaan, penyimpanan, pengamanan, dan penggunaan blangko dokumen keimigrasian;
d. Pelaporan penerimaan dan penggunaan blangko dokumen keimigrasian;
e. Pelaporan blangko dokumen keimigrasian yang rusak, cacat, atau hilang; dan
f. Rekapitulasi blangko dokumen keimigrasian.
IV. TATA LAKSANA
1. Kantor Imigrasi.
a. Pengajuan permohonan blangko dokumen keimigrasian.
1) Kepala Kantor Imigrasi u.p. Kepala Bagian Tata Usaha/Kepala Subbagian Tata Usaha/Kepala Urusan Umum mengajukan permohonan blangko dokumen keimigrasian kepada Kepala Divisi Keimigrasian secara elektronik dan manual apabila persediaan blangko dokumen keimigrasian tersisa 20% (dua puluh persen) dari kebutuhan rata-rata perbulan;
2) Format surat permohonan blangko dokumen keimigrasian sebagaimana tercantum dalam lampiran II.
b. Penerimaan blangko dokumen keimigrasian.
1) Dalam hal blangko dokumen keimigrasian dikirim kepada kantor imigrasi, Kepala Kantor Imigrasi memerintahkan Kepala Bagian Tata Usaha/Kepala Subbagian Tata Usaha/Kepala Urusan Umum menerima blangko dokumen keimigrasian, kemudian menandatangani dan mengirim kembali surat pengantar bukti penerimaan tersebut kepada Kepala Divisi Keimigrasian secara elektronik dan manual;
2) Dalam hal blangko dokumen keimigrasian diambil di Divisi Keimigrasian Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia, Kepala Kantor Imigrasi atau melalui Kepala Bagian Tata Usaha/Kepala Subbagian Tata Usaha/Kepala Urusan Umum atau pegawai yang ditunjuknya menerima blangko dokumen keimigrasian tersebut, yang kemudian menandatangani surat pengantar bukti penerimaan;
3) Kepala Kantor Imigrasi memerintahkan Kepala Bagian Tata Usaha/Kepala Subbagian Tata Usaha/Kepala Urusan Umum untuk memeriksa, menyimpan dan mengamankan secara fisik dan memasukkan data blangko dokumen keimigrasian tersebut ke dalam inventori sistem manajemen blangko dokumen keimigrasian.
c. Pemeriksaan, penyimpanan, pengamanan, pengeluaran dan penggunaan blangko dokumen keimigrasian.
1) Blangko dokumen keimigrasian yang diterima atau diambil dari Divisi Keimigrasian Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia, harus dihitung dan diperiksa satu per satu kondisi fisiknya oleh Kepala Bagian Tata Usaha/Kepala Subbagian Tata Usaha/Kepala Urusan Umum atau pegawai yang ditunjuk. Apabila ditemukan kekurangan atau
4
kelebihan jumlah blangko dokumen keimigrasian, maupun rusak atau cacat untuk dicatat dan dilaporkan kepada Kepala Kantor Imigrasi;
2) Blangko dokumen keimigrasian yang sudah diperiksa disimpan dalam tempat penyimpanan berupa brankas di ruang Kepala Kantor Imigrasi. Khusus untuk Perdim, Kartu Keberangkatan dan Kedatangan bagi warga negara Indonesia, serta Arrival/Departure Card bagi warga negara asing disimpan di ruang Kepala Bagian Tata Usaha/Kepala Subbagian Tata Usaha/Kepala Urusan Umum;
3) Blangko dokumen keimigrasian dikeluarkan dari tempat penyimpanan oleh Kepala Bagian Tata Usaha/Kepala Subbagian Tata Usaha/Kepala Urusan Umum atas permintaan tertulis dari kepala bidang/kepala seksi sesuai dengan tugas pokok dan fungsi masing-masing untuk digunakan dalam penerbitan perizinan keimigrasian.
4) Format neraca penerimaan, pengeluaran dan penggunaan blangko dokumen keimigrasian sebagaimana tercantum dalam lampiran III.
d. Pelaporan blangko dokumen keimigrasian yang rusak, cacat, atau hilang.
1) Rusak atau cacat karena proses produksi:
a) Blangko dokumen keimigrasian yang rusak atau cacat karena proses produksi dilaporkan dan dikembalikan oleh Kepala Kantor Imigrasi kepada Kepala Divisi Keimigrasian Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia untuk diteruskan dan dikembalikan kepada Direktur Sistem Informasi Keimigrasian secara utuh tanpa dilakukan pengguntingan dan/atau tindakan lainnya yang dapat mengaburkan sebab terjadinya kerusakan atau cacat;
b) Format laporan kerusakan atau cacat blangko dokumen keimigrasian karena proses produksi sebagaimana tercantum dalam lampiran IV.
2) Rusak atau cacat karena proses penerbitan:
a) Blangko dokumen keimigrasian yang rusak karena proses penerbitan di kantor imigrasi maupun pada Tempat Pemeriksaan Imigrasi ataupun Pos Pemeriksaan Lintas Batas Imigrasi yang berada di wilayah kerja kantor imigrasi yang bersangkutan, disebabkan antara lain oleh matinya sumber daya listrik, gagal uji kualitas, gagal cetak, kerusakan perangkat, dan/atau ditolak sistem dilaporkan kepada Kepala Divisi Keimigrasian Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia dengan tembusan kepada Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi, Direktur Sistem Informasi Keimigrasian, dan Direktur Dokumen Perjalanan Visa dan Fasilitas Keimigrasian;
b) Format laporan kerusakan atau cacat blangko dokumen keimigrasian karena proses penerbitan sebagaimana tercantum dalam lampiran V.
3) Rusak karena kesalahan petugas.
a) Blangko dokumen keimigrasian yang rusak karena kesalahan petugas yang terjadi di kantor imigrasi maupun pada Tempat Pemeriksaan Imigrasi ataupun Pos Pemeriksaan Lintas Batas Imigrasi yang berada di wilayah kerja kantor imigrasi yang bersangkutan, dilaporkan kepada Kepala Divisi Keimigrasian Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia dengan tembusan kepada Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi, Direktur Dokumen Perjalanan Visa dan Fasilitas Keimigrasian dan Direktur Sistem Informasi Keimigrasian disertai dengan Berita Acara Pemeriksaan;
5
b) Format laporan kerusakan blangko dokumen keimigrasian karena kesalahan petugas sebagaimana tercantum dalam lampiran VI.
4) Rusak karena pemohon memberikan keterangan tidak benar.
a) Blangko Paspor, Kartu Izin Tinggal Tetap atau Kartu Izin Tinggal Terbatas yang rusak karena pemohon memberikan keterangan tidak benar yang mengakibatkan Paspor, Kartu Izin Tinggal Tetap atau Kartu Izin Tinggal Terbatas menjadi tidak berlaku karena duplikasi yang terjadi di kantor imigrasi dilaporkan kepada Kepala Divisi Keimigrasian Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia dengan tembusan kepada Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi, Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian, Direktur Izin Tinggal dan Status Keimigrasian, Direktur Penyidikan dan Penindakan Keimigrasian, Direktur Intelijen Keimigrasian, dan Direktur Sistem Informasi Keimigrasian;
b) Blangko Paspor yang rusak karena pemohon memberikan keterangan tidak benar yang mengakibatkan Paspor menjadi tidak berlaku karena duplikasi yang terjadi di Subdirektorat Dokumen Perjalanan Tenaga Kerja Indonesia dilaporkan kepada Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian dengan tembusan kepada Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi, Direktur Penyidikan dan Penindakan Keimigrasian, Direktur Intelijen Keimigrasian, dan Direktur Sistem Informasi Keimigrasian;
c) Format laporan kerusakan blangko dokumen keimigrasian karena pemohon memberikan keterangan tidak benar sebagaimana tercantum dalam lampiran VII.
5) Rusak karena bencana alam.
a) Blangko dokumen keimigrasian yang rusak karena bencana alam seperti banjir atau kebakaran, dibuatkan Berita Acara Kerusakan, kemudian dilaporkan kepada Kepala Divisi Keimigrasian Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia dengan tembusan kepada Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi dan Direktur Sistem Informasi Keimigrasian;
b) Format laporan kerusakan blangko dokumen keimigrasian karena bencana alam sebagaimana tercantum dalam lampiran VIII.
6) Hilang karena pencurian atau perampokan.
a) Blangko dokumen keimigrasian yang hilang karena pencurian atau perampokan, dilaporkan kepada kantor kepolisian setempat pada kesempatan pertama dan dibuatkan Berita Acara Kehilangan, selanjutnya dilaporkan kepada Kepala Divisi Keimigrasian Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia dengan tembusan kepada Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi, Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian, Direktur Izin Tinggal dan Status Keimigrasian, Direktur Penyidikan dan Penindakan Keimigrasian, Direktur Intelijen Keimigrasian, serta Direktur Sistem Informasi Keimigrasian;
b) Format laporan blangko dokumen keimigrasian yang hilang sebagaimana tercantum dalam lampiran IX.
6
e. Statistik blangko dokumen keimigrasian yang rusak, cacat, atau hilang.
Format statistik blangko dokumen keimigrasian yang rusak atau cacat karena proses produksi, proses penerbitan, kesalahan petugas, pemohon memberikan keterangan tidak benar, bencana alam, atau hilang sebagaimana tercantum dalam lampiran X.
f. Rekapitulasi dan rekonsiliasi blangko dokumen keimigrasian.
1) Kepala Kantor Imigrasi melakukan rekapitulasi dan rekonsiliasi pengeluaran blangko dokumen keimigrasian meliputi blangko Paspor Biasa 24 (dua puluh empat) Halaman, Paspor Biasa 48 (empat puluh delapan) Halaman, Paspor RI untuk Orang Asing, Surat Perjalanan Laksana Paspor RI untuk warga negara Indonesia, Surat Perjalanan Laksana Paspor RI untuk Orang Asing, Buku Pas Lintas Batas, Kartu Izin Tinggal Tetap, Kartu Izin Tinggal Terbatas, Surat Keterangan Keimigrasian, dan blangko Stiker Visa Kunjungan Saat Kedatangan, melalui pencocokan jumlah register pengeluaran dan Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) pada setiap awal minggu hari kerja;
2) Format tabel rekapitulasi dan rekonsiliasi sebagaimana tercantum dalam lampiran XI.
2. Divisi Keimigrasian pada Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia.
a. Pengajuan Permohonan blangko dokumen keimigrasian.
1) Kepala Divisi Keimigrasian setiap waktu memeriksa secara fisik dan/atau elektronik persediaan blangko dokumen keimigrasian.
2) Apabila sisa persediaan blangko dokumen keimigrasian 50% (lima puluh persen) dari kebutuhan rata-rata per bulan, Kepala Divisi Keimigrasian mengajukan permohonan blangko dokumen keimigrasian kepada Direktur Sistem Informasi Keimigrasian.
3) Format permohonan blangko dokumen keimigrasian, sebagaimana tercantum dalam lampiran XII.
b. Penerimaan blangko dokumen keimigrasian.
1) Dalam hal blangko dokumen keimigrasian dikirim, Kepala Divisi Keimigrasian menandatangani bukti penerimaan dan menerima blangko dokumen keimigrasian, kemudian mengirim kembali surat tersebut kepada Direktur Sistem Informasi Keimigrasian.
2) Dalam hal blangko dokumen keimigrasian diambil, Kepala Divisi Keimigrasian atau pegawai yang ditunjuk menandatangani bukti penerimaan dan menerima blangko dokumen keimigrasian.
c. Pemeriksaan dan penyimpanan blangko dokumen keimigrasian.
1) Setelah menerima blangko dokumen keimigrasian, Kepala Divisi Keimigrasian memerintahkan pegawai yang ditunjuk untuk menghitung dan memeriksa jumlah keseluruhan boks tersegel yang memuat blangko dokumen keimigrasian dan mencatat nomor perforasi atau seri yang tertera pada label boks tersegel yang dimuat dalam tas pengiriman.
2) Blangko dokumen keimigrasian yang sudah diperiksa disimpan dalam tempat penyimpanan berupa brankas di ruang Kepala Divisi Keimigrasian. Perdim, Kartu Keberangkatan dan Kedatangan bagi warga negara Indonesia serta, Arrival/Departure Card bagi warga negara asing disimpan di ruang Kepala Bidang Intelijen, Penindakan, dan Sistem Informasi Keimigrasian.
7
3) Format neraca penerimaan dan pengeluaran blangko dokumen keimigrasian sebagaimana tercantum dalam lampiran XIII.
d. Pelaporan blangko dokumen keimigrasian berupa blangko Paspor Biasa, Paspor untuk Orang Asing, Surat Perjalanan Laksana Paspor RI untuk warga negara Indonesia, Surat Perjalanan Laksana Paspor RI untuk Orang Asing, Buku Pas Lintas Batas, Kartu Izin Tinggal Tetap, Kartu Izin Tinggal Terbatas, Surat Keterangan Keimigrasian, Stiker Visa Kunjungan Saat Kedatangan, dan blangko Buku Pengawasan Orang Asing yang rusak atau cacat karena proses produksi:
1) Laporan yang diterima dari kantor imigrasi tentang dokumen keimigrasian yang rusak atau cacat:
a) karena proses produksi diinventarisasi, dilaporkan, dan dikembalikan oleh Kepala Divisi Keimigrasian kepada Direktur Sistem Informasi Keimigrasian dengan tembusan kepada Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi;
b) karena proses penerbitan diinventarisasi dan dilaporkan oleh Kepala Divisi Keimigrasian kepada Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi dengan tembusan kepada Direktur Sistem Informasi Keimigrasian;
c) karena kesalahan petugas diinventarisasi dan dilaporkan oleh Kepala Divisi Keimigrasian kepada Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian dengan tembusan kepada Direktur Sistem Informasi Keimigrasian;
d) karena memberikan keterangan tidak benar diinventarisasi dan dilaporkan oleh Kepala Divisi Keimigrasian kepada Direktur Penyidikan dan Penindakan Keimigrasian dengan tembusan kepada Direktur Intelijen Keimigrasian dan Direktur Sistem Informasi Keimigrasian;
e) karena bencana alam diinventarisasi dan dilaporkan oleh Kepala Divisi Keimigrasian kepada Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi dengan tembusan kepada Direktur Sistem Informasi Keimigrasian;
f) karena hilang diinventarisasi dan dilaporkan oleh Kepala Divisi Keimigrasian kepada Direktur Penyidikan dan Penindakan Keimigrasian dengan tembusan kepada Direktur Intelijen Keimigrasian dan Direktur Sistem Informasi Keimigrasian.
2) Format laporan kerusakan atau cacat blangko dokumen keimigrasian karena proses produksi sebagaimana tercantum dalam lampiran XIV.
3) Format laporan blangko dokumen keimigrasian yang rusak karena proses penerbitan, kesalahan petugas, pemohon memberikan keterangan tidak benar, bencana alam sebagaimana tercantum masing-masing dalam lampiran XV, lampiran XVI, lampiran XVII, dan lampiran XVIII.
4) Blangko dokumen keimigrasian yang rusak atau cacat yang dilaporkan oleh Kantor Imigrasi dicatat dan dirinci (rekapitulasi) dalam aplikasi blangko dokumen keimigrasian yang rusak atau cacat.
e. Blangko dokumen keimigrasian yang hilang karena pencurian atau perampokan:
1) Dilaporkan kepada kantor kepolisian setempat pada kesempatan pertama dan dibuatkan Berita Acara Kehilangan, yang selanjutnya dilaporkan kepada Direktorat Jenderal Imigrasi u.p. Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi dengan tembusan Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian, Direktur Izin Tinggal dan Status Keimigrasian,
8
Direktur Penyidikan dan Penindakan Keimigrasian, Direktur Intelijen Keimigrasian, serta Direktur Sistem Informasi Keimigrasian;
2) Format laporan blangko dokumen keimigrasian yang hilang sebagaimana tercantum dalam lampiran XIX.
f. Format statistik laporan blangko dokumen keimigrasian yang rusak atau cacat karena proses produksi, proses penerbitan, kesalahan petugas, pemohon memberikan keterangan tidak benar, bencana alam, atau hilang yang dilaporkan oleh kantor imigrasi sebagaimana dalam lampiran XX.
g. Pengiriman atau pengambilan blangko dokumen keimigrasian.
1) Permohonan blangko dokumen keimigrasian yang telah mendapat persetujuan dari Direktur Sistem Informasi Keimigrasian u.p. Kepala Subdirektorat Registrasi, Distribusi dan Penggunaan Dokumen Keimigrasian:
a) Kepala Subdirektorat Registrasi, Distribusi dan Penggunaan Dokumen Keimigrasian u.p. Kepala Seksi Registrasi dan Distribusi Dokumen Keimigrasian mengirim blangko dokumen keimigrasian melalui perusahaan jasa pengiriman dokumen dan barang ditujukan kepada Kepala Divisi Keimigrasian yang memohon; atau
b) Kepala Divisi Keimigrasian memerintahkan Kepala Bidang Intelijen, Penindakan, dan Sistem Informasi Keimigrasian u.p. Kepala Subbidang Sistem Informasi Keimigrasian untuk mengambil blangko dokumen keimigrasian di Direktorat Jenderal Imigrasi.
3. Subdirektorat Dokumen Perjalanan Tenaga Kerja Indonesia, Subdirektorat Fasilitas Keimigrasian, Subdirektorat Visa, Subdirektorat Izin Tinggal, Subdirektorat Detensi dan Deportasi pada Direktorat Jenderal Imigrasi.
a. Pengajuan permohonan blangko dokumen keimigrasian.
1) Masing-masing Kepala Subdirektorat, yaitu:
a) Kepala Subdirektorat Dokumen Perjalanan Tenaga Kerja Indonesia setiap waktu memeriksa secara fisik dan/atau elektronik persediaan blangko Paspor Biasa 24 (dua puluh empat) Halaman dan Perdim 11;
b) Kepala Subdirektorat Fasilitas Keimigrasian setiap waktu memeriksa secara fisik dan/atau elektronik persediaan blangko A/D Card untuk warga negara asing dan Stiker Visa Kunjungan Saat Kedatangan (VKSK);
c) Kepala Subdirektorat Visa setiap waktu memeriksa secara fisik dan/atau elektronik persediaan Perdim 21;
d) Kepala Subdirektorat Izin Tinggal setiap waktu memeriksa secara fisik dan/atau elektronik persediaan Perdim 29; dan
e) Kepala Subdirektorat Detensi dan Deportasi setiap waktu memeriksa secara fisik dan/atau elektronik persediaan Perdim 25.
2) Apabila sisa persediaan blangko dokumen keimigrasian 20% (dua puluh persen) dari kebutuhan rata-rata per bulan, masing-masing Kepala Subdirektorat sebagaimana dimaksud pada angka 1) harus segera mengajukan permohonan blangko dokumen keimigrasian berupa Perdim berkaitan dengan tugas pokok dan fungsinya kepada Direktur Sistem Informasi Keimigrasian.
3) Format surat permohonan blangko dokumen keimigrasian, sebagaimana tercantum dalam lampiran XXI.
9
b. Pengambilan dan penerimaan blangko dokumen keimigrasian.
1) Kepala Subdirektorat Dokumen Perjalanan Tenaga Kerja Indonesia, Kepala Subdirektorat Fasilitas Keimigrasian, Kepala Subdirektorat Visa, Kepala Subdirektorat Izin Tinggal, Kepala Subdirektorat Detensi dan Deportasi memerintahkan pegawai yang ditunjuk untuk mengambil dan menerima blangko dokumen keimigrasian.
2) Kepala Subdirektorat Dokumen Perjalanan Tenaga Kerja Indonesia, Kepala Subdirektorat Fasilitas Keimigrasian, Kepala Subdirektorat Visa, Kepala Subdirektorat Izin Tinggal, Kepala Subdirektorat Detensi dan Deportasi atau pegawai yang ditunjuk menerima blangko dokumen keimigrasian dan menandatangani bukti penerimaan.
c. Pemeriksaan, penyimpanan dan pengeluaran blangko dokumen keimigrasian.
1) Blangko dokumen keimigrasian yang diterima atau diambil dari Direktorat Sistem Informasi Keimigrasian, dihitung dan diperiksa satu per satu kondisi fisiknya oleh pegawai yang ditunjuk. Apabila ditemukan kekurangan atau kelebihan jumlah blangko dokumen keimigrasian, maupun kerusakan atau cacat untuk dicatat dan dilaporkan kepada masing-masing Kepala Subdirektorat.
2) Untuk blangko Paspor Biasa dan Stiker VKSK yang sudah diperiksa disimpan dalam tempat penyimpanan berupa brankas di ruang masing-masing Kepala Subdirektorat, sedangkan untuk Perdim disimpan di ruang Kepala Seksi.
3) Format neraca penerimaan dan pengeluaran blangko dokumen keimigrasian sebagaimana tercantum dalam lampiran XXII.
d. Pelaporan blangko dokumen keimigrasian yang rusak atau cacat.
1) Rusak atau cacat karena proses produksi:
a) Blangko Paspor Biasa atau Stiker VKSK yang rusak atau cacat karena proses produksi dilaporkan dan dikembalikan oleh Kepala Subdirektorat Dokumen Perjalanan Tenaga Kerja Indonesia atau Kepala Subdirektorat Fasilitas Keimigrasian kepada Direktur Sistem Informasi Keimigrasian secara utuh tanpa dilakukan pengguntingan dan/atau tindakan lainnya yang dapat mengaburkan sebab terjadinya kerusakan atau cacat dengan tembusan kepada Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian;
b) Format laporan kerusakan atau cacat blangko dokumen keimigrasian karena proses produksi sebagaimana dalam lampiran XXIII.
2) Rusak atau cacat karena proses penerbitan:
a) Blangko Paspor Biasa yang rusak karena proses penerbitan di Subdirektorat Dokumen Perjalanan Tenaga Kerja Indonesia yang disebabkan antara lain oleh matinya sumber daya listrik, gagal uji kualitas, gagal cetak, kerusakan perangkat, dan/atau ditolak sistem dilaporkan kepada Direktur Dokumen Perjalanan Visa dan Fasilitas Keimigrasian dengan tembusan kepada Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi dan Direktur Sistem Informasi Keimigrasian;
b) Format laporan kerusakan atau cacat blangko Paspor Biasa karena proses penerbitan sebagaimana tercantum dalam lampiran XXIV.
3) Rusak karena kesalahan petugas:
a) Blangko Paspor Biasa yang rusak karena kesalahan petugas yang terjadi di Subdirektorat Dokumen Perjalanan Tenaga Kerja Indonesia dilaporkan kepada Direktur Dokumen Perjalanan Visa dan Fasilitas
10
Keimigrasian dengan tembusan kepada Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi dan Direktur Sistem Informasi Keimigrasian disertai dengan Berita Acara Pemeriksaan;
b) Format laporan kerusakan blangko Paspor Biasa karena kesalahan petugas sebagaimana tercantum dalam lampiran XXV.
4) Rusak karena pemohon memberikan keterangan tidak benar:
a) Blangko Paspor Biasa yang rusak karena pemohon memberikan keterangan tidak benar yang mengakibatkan paspor menjadi tidak berlaku karena duplikasi yang terjadi di Subdirektorat Dokumen Perjalanan Tenaga Kerja Indonesia dilaporkan kepada Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian dengan tembusan kepada Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi, Direktur Penyidikan dan Penindakan Keimigrasian, Direktur Sistem Informasi Keimigrasian dan Direktur Intelijen Keimigrasian;
b) Format laporan kerusakan blangko Paspor Biasa karena pemohon memberikan keterangan tidak benar sebagaimana tercantum dalam lampiran XXVI.
5) Rusak karena bencana alam:
a) Blangko Paspor Biasa atau stiker VKSK yang rusak karena bencana alam seperti banjir atau kebakaran dibuatkan Berita Acara Kerusakan, kemudian dilaporkan kepada Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian dengan tembusan kepada Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi dan Direktur Sistem Informasi Keimigrasian;
b) Format laporan kerusakan blangko Paspor Biasa/stiker VKSK yang rusak karena bencana alam sebagaimana tercantum dalam lampiran XXVII.
6) Hilang karena pencurian atau perampokan:
a) Blangko Paspor Biasa atau stiker VKSK yang hilang karena pencurian atau perampokan, dilaporkan kepada kantor kepolisian setempat pada kesempatan pertama dan dibuatkan Berita Acara Kehilangan, yang selanjutnya dilaporkan kepada Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian dengan tembusan kepada Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi, Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian, Direktur Izin Tinggal dan Status Keimigrasian, Direktur Penyidikan dan Penindakan Keimigrasian, Direktur Intelijen Keimigrasian, serta Direktur Sistem Informasi Keimigrasian;
b) Format laporan blangko paspor biasa atau stiker VKSK yang hilang sebagaimana tercantum dalam lampiran XXVIII.
e. Statistik Paspor Biasa atau stiker VKSK yang rusak, cacat, atau hilang
Format statistik blangko Paspor Biasa atau stiker VKSK yang rusak atau cacat karena proses produksi, proses penerbitan, kesalahan petugas, pemohon memberikan keterangan tidak benar, bencana alam, atau hilang sebagaimana tercantum dalam lampiran XXIX.
f. Rekapitulasi dan rekonsiliasi blangko Paspor Biasa.
1) Kepala Subdirektorat Dokumen Perjalanan Tenaga Kerja Indonesia melakukan rekapitulasi dan rekonsiliasi pengeluaran blangko Paspor Biasa melalui pencocokan jumlah register pengeluaran dan Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) pada setiap awal minggu hari kerja.
11
2) Format tabel rekapitulasi dan rekonsiliasi Paspor Biasa pada Subdirektorat Dokumen Perjalanan Tenaga Kerja Indonesia sebagaimana tercantum dalam lampiran XXX.
4. Subdirektorat Registrasi, Distribusi dan Penggunaan Dokumen Keimigrasian pada Direktorat Sistem Informasi Keimigrasian
a. Direktorat Sistem Informasi Keimigrasian Ditjenim u.p. Kepala Subdirektorat Registrasi, Distribusi dan Penggunaan Dokumen Keimigrasian menerima, menyimpan persediaan blangko dokumen keimigrasian.
1) Blangko dokumen keimigrasian diterima dari Sekretariat Jenderal Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia atau Sekretariat Direktorat Jenderal Imigrasi disertai tanda bukti penerimaan yang ditandatangani oleh Kepala Subdirektorat Registrasi, Distribusi dan Penggunaan Dokumen Keimigrasian.
2) Direktur Sistem Informasi Keimigrasian, setelah menerima blangko dokumen keimigrasian memerintahkan Kepala Subdirektorat Registrasi, Distribusi dan Penggunaan Dokumen Keimigrasian atau pegawai yang ditunjuk untuk memeriksa jumlah keseluruhan boks tersegel yang memuat blangko dokumen keimigrasian dan mencatat nomor perforasi atau seri yang tertera pada label boks tersegel pembungkus (boks) dan surat pengantar pengiriman.
3) Blangko dokumen keimigrasian yang diterima dicatat dalam aplikasi penerimaan dan pendistribusian blangko dokumen keimigrasian.
4) Blangko dokumen keimigrasian yang diterima disimpan pada rak penyimpanan di ruang gudang penyimpanan dokumen keimigrasian, yang kemudian disusun berdasarkan nomor urut dan jenis blangko.
5) Apabila sisa persediaan blangko dokumen keimigrasian sebanyak 50% (lima puluh persen) dari kebutuhan rata-rata per bulan, Kepala Seksi Registrasi dan Distribusi Dokumen Keimigrasian melaporkan kondisi persediaan blangko dokumen keimigrasian tersebut kepada Kepala Subdirektorat Registrasi, Distribusi dan Penggunaan Dokumen Keimigrasian.
6) Kepala Subdirektorat Registrasi, Distribusi dan Penggunaan Dokumen Keimigrasian meneruskan laporan sisa persediaan blangko dokumen keimigrasian kepada Direktur Sistem Informasi Keimigrasian:
a) dalam hal persediaan blangko Paspor Biasa, Paspor untuk Orang Asing, Surat Perjalanan Laksana Paspor RI untuk warga negara Indonesia, Surat Perjalanan Laksana Paspor RI untuk Orang Asing dan Perdim disampaikan kepada Kepala Biro Perlengkapan Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia melalui Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi;
b) untuk blangko keimigrasian lainnya disampaikan Kepada Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi.
b. Pendistribusian blangko dokumen keimigrasian.
1) Direktur Sistem Informasi Keimigrasian atau Kepala Subdirektorat Registrasi, Distribusi dan Penggunaan Dokumen Keimigrasian setelah menerima surat permohonan blangko dokumen keimigrasian dari Kepala Divisi Keimigrasian, Kepala Subdirektorat Dokumen Perjalanan Tenaga Kerja Indonesia, Kepala Subdirektorat Fasilitas Keimigrasian, Kepala Subdirektorat Visa, Kepala Subdirektorat Izin Tinggal, dan Kepala Subdirektorat Detensi dan Deportasi pada Direktorat Jenderal Imigrasi,
12
serta Kepala Perwakilan Republik Indonesia atau Kepala Kantor Dagang dan Ekonomi di luar negeri, memerintahkan Kepala Seksi Registrasi dan Distribusi Dokumen Keimigrasian mempersiapkan surat pengantar, bukti penerimaan, dan fisik blangko dokumen keimigrasian yang akan didistribusikan dengan menyebutkan jenis dan jumlah blangko.
2) Format surat pengantar dan bukti penerimaan blangko dokumen Keimigrasian yang masing-masing ditujukan kepada:
a) Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Kepala Divisi Keimigrasian adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran XXXI;
b) Direktur di lingkungan Direktorat Jenderal Imigrasi:
(1) Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian u.p. Kepala Subdirektorat Dokumen Perjalanan Tenaga Kerja Indonesia atau u.p. Kepala Subdirektorat Visa;
(2) Direktur Izin Tinggal dan Status Keimigrasian u.p. Kepala Subdirektorat Izin Tinggal; atau
(3) Direktur Penyidikan dan Penindakan Keimigrasian u.p. Kepala Subdirektorat Detensi dan Deportasi.
adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran XXXII;
c) Kepala Perwakilan Republik Indonesia atau Kepala Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia di luar negeri adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran XXXIII.
3) Kepala Seksi Registrasi dan Distribusi Dokumen Keimigrasian dan staf gudang penyimpanan mempersiapkan blangko dokumen keimigrasian yang terbungkus dalam boks tersegel (packing) dengan memperhatikan keamanan, yang selanjutnya diserahterimakan:
a) kepada perusahaan jasa pengiriman dokumen dan barang untuk dikirim ke alamat masing-masing Kepala Divisi Keimigrasian;
b) kepada Kepala Subdirektorat Dokumen Perjalanan Tenaga Kerja Indonesia, Kepala Subdirektorat Visa, Kepala Subdirektorat Fasilitas Keimigrasian, atau Kepala Subdirektorat Izin Tinggal;
c) kepada Kepala Perwakilan Republik Indonesia melalui Kementerian Luar Negeri atau Kepala Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia melalui Sekretariat Jenderal Kementerian Perdagangan, dengan fasilitas kantong diplomatik (diplomatic bag), disertai tanda bukti penerimaan yang ditandatangani oleh Kepala Subbagian Tata Usaha Direktorat Konsuler, Direktorat Jenderal Protokol dan Konsuler atau Kepala Subbagian di lingkungan Sekretariat Kementerian Perdagangan yang ditunjuk dan bertanggung jawab mengenai kegiatan Kantor Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia di luar negeri.
c. Pelaporan penerimaan dan pendistribusian blangko dokumen keimigrasian.
1) Staf gudang penyimpanan, setiap hari kerja membuat laporan penerimaan dan pendistribusian blangko dokumen keimigrasian.
2) Format laporan harian penerimaan dan pendistribusian blangko dokumen keimigrasian sebagaimana tercantum dalam lampiran XXXIV.
3) Kepala Seksi Registrasi dan Distribusi Dokumen Keimigrasian, setiap awal bulan membuat laporan penerimaan dan pendistribusian blangko dokumen keimigrasian.
13
4) Format statistik penerimaan dan pendistribusian blangko dokumen keimigrasian sebagaimana tercantum dalam lampiran XXXV.
5) Kepala Subdirektorat Registrasi, Distribusi dan Penggunaan Dokumen Keimigrasian, setiap awal tahun membuat laporan statistik penerimaan dan pendistribusian masing-masing blangko dokumen keimigrasian.
6) Format statistik penerimaan dan pendistribusian blangko dokumen keimigrasian sebagaimana tercantum dalam lampiran XXXVI dan lampiran XXXVII.
d. Pemeriksaan surat permohonan dan fisik blangko dokumen keimigrasian.
1) Staf gudang penyimpanan blangko dokumen keimigrasian setiap hari kerja membuka dan memeriksa laporan status permohonan blangko dokumen keimigrasian dalam aplikasi serta menyiapkan administrasi pendistribusian blangko untuk diperiksa oleh Kepala Seksi Registrasi dan Distribusi Dokumen Keimigrasian.
2) Surat pengantar pendistribusian blangko dokumen keimigrasian ditanda tangani:
a) Direktur Sistem Informasi Keimigrasian u.p. Kepala Subdirektorat Registrasi, Distribusi dan Penggunaan Dokumen Keimigrasian, menandatangani surat pengantar pendistribusian blangko dokumen keimigrasian, meliputi blangko Paspor Biasa, Paspor untuk Orang Asing, Surat Perjalanan Laksana Paspor RI untuk warga negara Indonesia, Surat Perjalanan Laksana Paspor RI untuk Orang Asing, Kartu Izin Tinggal Tetap, Kartu Izin Tinggal Terbatas, Buku Pas Lintas Batas, dan blangko Stiker Visa.
b) Kepala Subdirektorat Registrasi, Distribusi dan Penggunaan Dokumen Keimigrasian u.p. Kepala Seksi Registrasi dan Distribusi Dokumen Keimigrasian menandatangani surat pengantar pendistribusian blangko dokumen keimigrasian, meliputi Surat Keterangan Keimigrasian, Buku Pengawasan Orang Asing, Perdim, Kartu Keberangkatan dan Kedatangan bagi warga negara Indonesia, serta, Arrival/Departure Card bagi warga negara asing.
e. Pengamanan dan ruangan penyimpanan blangko dokumen keimigrasian.
1) Staf gudang penyimpanan blangko dokumen keimigrasian setiap hari kerja menerima dan memeriksa pengiriman blangko dokumen keimigrasian dari Sekretariat Jenderal Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia atau Sekretariat Direktorat Jenderal Imigrasi, untuk kemudian disimpan dan disusun di gudang serta dicatatkan ke dalam aplikasi.
2) Staf gudang penyimpanan blangko dokumen keimigrasian setiap hari kerja melakukan pengamanan blangko dokumen keimigrasian.
3) Staf gudang penyimpanan blangko dokumen keimigrasian setiap hari kerja memelihara keamanan dan ketertiban, kebersihan ruangan, serta menjaga temperatur ruangan pada 23°C (dua puluh tiga derajat Celcius).
f. Penerimaan dan Penyampaian blangko dokumen keimigrasian yang rusak atau cacat karena proses produksi.
1) Penerimaan blangko dokumen keimigrasian yang rusak atau cacat karena proses produksi yang diterima dari Kepala Divisi Keimigrasian dicatat dalam aplikasi blangko dokumen keimigrasian yang rusak atau cacat.
a) blangko Dokumen Perjalanan Republik Indonesia yang rusak atau cacat karena proses produksi oleh Perusahaan Umum Percetakan Uang Republik Indonesia yang selanjutnya disingkat Perum Peruri,
14
dicatat dan dilakukan penginventarisasiannya disertai surat pengantar yang kemudian disampaikan dan dikembalikan kepada Perum Peruri agar dapat dilakukan penggantian dengan nomor urut pencetakan berikutnya, secara berkala setiap 6 (enam) bulan sekali.
b) blangko dokumen keimigrasian selain Dokumen Perjalanan Republik Indonesia yang rusak atau cacat karena proses produksi oleh perusahaan percetakan lain, dicatat dan dilakukan penginventarisasiannya disertai surat pengantar yang kemudian disampaikan dan dikembalikan kepada perusahaan percetakan bersangkutan agar dapat dilakukan penggantian dengan nomor urut pencetakan berikutnya, yang disampaikan setiap terjadi kerusakan pada saat blangko diterima.
c) format surat pengembalian blangko paspor biasa yang rusak atau cacat karena proses produksi ke Perum Peruri atau Perusahaan percetakan lain sebagaimana tercantum dalam lampiran XXXVIII.
5. Perwakilan Republik Indonesia atau Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia di luar negeri.
a. Pengajuan permohonan blangko dokumen keimigrasian.
1) Kepala atau pelaksana fungsi keimigrasian pada Perwakilan Republik Indonesia atau Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia di luar negeri mengajukan permohonan blangko dokumen keimigrasian berupa Paspor Biasa, SPLP, dan Stiker Visa kepada Direktur Jenderal Imigrasi u.p. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian secara elektronik dan manual apabila persediaan blangko dokumen keimigrasian tersisa 20% (dua puluh persen) dari kebutuhan rata-rata perbulan;
2) Format surat permohonan blangko dokumen keimigrasian sebagaimana tercantum dalam lampiran XXXIX.
b. Penerimaan blangko dokumen keimigrasian.
1) Dalam hal blangko dokumen keimigrasian dikirim kepada Perwakilan Republik Indonesia atau Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia di luar negeri, Kepala atau pelaksana fungsi keimigrasian pada Perwakilan Republik Indonesia atau Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia memerintahkan pegawai yang ditunjuk menerima blangko dokumen keimigrasian, kemudian menandatangani dan mengirim kembali surat pengantar bukti penerimaan tersebut kepada Direktur Sistem Informasi Keimigrasian, Direktorat Jenderal Imigrasi secara elektronik dan manual;
2) Dalam hal blangko dokumen keimigrasian diambil di Direktorat Jenderal Imigrasi, Kepala atau pelaksana fungsi keimigrasian pada Perwakilan Republik Indonesia atau Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia di luar negeri atau pegawai yang ditunjuk menerima blangko dokumen keimigrasian tersebut, yang kemudian menandatangani surat pengantar bukti penerimaan;
3) Kepala atau pelaksana fungsi keimigrasian pada Perwakilan Republik Indonesia atau Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia di luar negeri memerintahkan pegawai yang ditunjuk untuk memeriksa, menyimpan dan mengamankan secara fisik dan memasukkan data blangko dokumen keimigrasian tersebut ke dalam inventori sistem manajemen blangko dokumen keimigrasian.
15
c. Pemeriksaan, penyimpanan, pengamanan, pengeluaran dan penggunaan blangko dokumen keimigrasian.
1) Blangko dokumen keimigrasian yang diterima atau diambil dari Direktorat Jenderal Imigrasi, dihitung dan diperiksa satu per satu kondisi fisiknya oleh pegawai yang ditunjuk oleh Kepala atau pelaksana fungsi keimigrasian pada Perwakilan Republik Indonesia atau Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia di luar negeri. Apabila ditemukan kekurangan atau kelebihan jumlah blangko dokumen keimigrasian, maupun rusak atau cacat untuk dicatat dan dilaporkan kepada Kepala Perwakilan Republik Indonesia atau Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia di luar negeri;
2) Blangko dokumen keimigrasian berupa Paspor Biasa dan Stiker Visa pada Perwakilan Republik Indonesia atau Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia di luar negeri, yang sudah diperiksa disimpan dalam tempat penyimpanan berupa brankas di ruang pelaksana fungsi keimigrasian sedangkan Perdim dapat disimpan secara aman di ruangan lain yang ditunjuk/ditetapkan Kepala atau pelaksana fungsi keimigrasian;
3) Blangko dokumen keimigrasian dikeluarkan dari tempat penyimpanan oleh pelaksana fungsi keimigrasian untuk digunakan dalam penerbitan dokumen keimigrasian dan pelayanan keimigrasian lainnya.
4) Format neraca penerimaan, pengeluaran dan penggunaan blangko dokumen keimigrasian sebagaimana tercantum dalam lampiran XXXX.
d. Pelaporan blangko dokumen keimigrasian yang rusak, cacat, atau hilang.
1) Rusak atau cacat karena proses produksi:
a) blangko dokumen keimigrasian yang rusak atau cacat karena proses produksi dilaporkan dan dikembalikan oleh pelaksana fungsi keimigrasian kepada Direktur Jenderal Imigrasi u.p. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian secara utuh tanpa dilakukan pengguntingan dan/atau tindakan lainnya yang dapat mengaburkan sebab terjadinya kerusakan atau cacat;
b) format laporan kerusakan atau cacat blangko dokumen keimigrasian karena proses produksi sebagaimana tercantum dalam lampiran XXXXI.
2) Rusak atau cacat karena proses penerbitan:
a) blangko dokumen keimigrasian yang rusak karena proses penerbitan yang disebabkan antara lain oleh matinya sumber daya listrik, gagal uji kualitas, gagal cetak, kerusakan perangkat, dan/atau ditolak sistem dilaporkan kepada Direktur Sistem Informasi Keimigrasian, dan Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian;
b) format laporan kerusakan atau cacat blangko dokumen keimigrasian karena proses penerbitan sebagaimana tercantum dalam lampiran XXXXII.
3) Rusak karena kesalahan petugas.
a) blangko dokumen keimigrasian yang rusak karena kesalahan petugas dilaporkan kepada Direktur Jenderal Imigrasi u.p. Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi dengan tembusan kepada Direktur Dokumen Perjalanan Visa dan Fasilitas Keimigrasian dan Direktur Sistem Informasi Keimigrasian disertai dengan Berita Acara Pemeriksaan;
16
b) format laporan kerusakan blangko dokumen keimigrasian karena kesalahan petugas sebagaimana tercantum dalam lampiran XXXXIII.
4) Rusak karena pemohon memberikan keterangan tidak benar.
a) blangko Paspor yang rusak karena pemohon memberikan keterangan tidak benar yang mengakibatkan menjadi tidak berlaku karena duplikasi dilaporkan kepada Direktur Jenderal Imigrasi u.p. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian dengan tembusan kepada Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi, Direktur Penyidikan dan Penindakan Keimigrasian, Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian, dan Direktur Intelijen Keimigrasian;
b) format laporan kerusakan blangko dokumen keimigrasian karena pemohon memberikan keterangan tidak benar sebagaimana tercantum dalam lampiran XXXXIV.
5) Rusak karena bencana alam.
a) blangko dokumen keimigrasian yang rusak karena bencana alam seperti banjir atau kebakaran, dibuatkan Berita Acara Kerusakan, kemudian dilaporkan kepada Direktur Jenderal Imigrasi u.p. Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi dengan tembusan kepada Direktur Sistem Informasi Keimigrasian;
b) format laporan kerusakan blangko dokumen keimigrasian karena bencana alam sebagaimana tercantum dalam lampiran XXXXV.
6) Hilang karena pencurian atau perampokan.
a) blangko dokumen keimigrasian yang hilang karena pencurian atau perampokan, dilaporkan kepada kantor kepolisian negara setempat pada kesempatan pertama dan dibuatkan Berita Acara Kehilangan, selanjutnya dilaporkan kepada Direktur Jenderal Imigrasi u.p. Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi dengan tembusan kepada Direktur Penyidikan dan Penindakan Keimigrasian, Direktur Sistem Informasi Keimigrasian, Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian, serta Direktur Intelijen Keimigrasian;
b) format laporan blangko dokumen keimigrasian yang hilang sebagaimana tercantum dalam lampiran XXXXVI.
e. Statistik blangko dokumen keimigrasian yang rusak, cacat, atau hilang.
Format statistik blangko dokumen keimigrasian yang rusak atau cacat karena proses produksi, proses penerbitan, kesalahan petugas, pemohon memberikan keterangan tidak benar, bencana alam, atau hilang sebagaimana tercantum dalam lampiran XXXXVII.
f. Rekapitulasi dan rekonsiliasi blangko dokumen keimigrasian.
1) Pelaksana fungsi keimigrasian atau pegawai yang ditunjuk melakukan rekapitulasi dan rekonsiliasi pengeluaran blangko dokumen keimigrasian meliputi blangko Paspor Biasa 24 (dua puluh empat) Halaman, Paspor Biasa 48 (empat puluh delapan) Halaman, SPLP, dan blangko Stiker Visa, melalui pencocokan jumlah register pengeluaran dan Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) pada setiap awal minggu hari kerja;
2) Format tabel rekapitulasi dan rekonsiliasi sebagaimana tercantum dalam lampiran XXXXVIII.
17
V. FORMAT ALUR KERJA
Format alur kerja prosedur permohonan, registrasi, distribusi, dan pelaporan Dokumen Keimigrasian sebagaimana tercantum dalam lampiran XXXXIX.
VI. PENUTUP
Standar Operasional Prosedur ini dibuat untuk mendukung kejelasan dan kepastian keseragaman alur, serta kemudahan pemahaman pelaksanaan manajemen blangko dokumen keimigrasian, dan mengikat bagi para pihak yang terkait dengan Sistem Aplikasi E-Office dalam prosedur permohonan, registrasi, distribusi, pelaporan, serta penggunaan dokumen keimigrasian.
Plt. DIREKTUR JENDERAL IMIGRASI,
Dr. MUHAMMAD INDRA, SH., MH NIP.19520831 197803 1 001
Lampiran II Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA KANTOR WILAYAH ...
KANTOR IMIGRASI KELAS ... Jalan ...
Telp. ... , Faks. ...
Nomor : ... ... , ...
Lampiran : ...
Hal : Permohonan Blangko Dokumen Keimigrasian Yth, Kepala Kantor Wilayah
Kementerian Hukum dan HAM ...
u.p. Kepala Divisi Keimigrasian
di -
...
Sehubungan dengan kebutuhan persediaan blangko dokumen keimigrasian, bersama ini dengan hormat mohon dapat dikirimkan:
1. Paspor Biasa 48 halaman sebanyak : ... buku.
2. ... sebanyak : ... ...
3. ... sebanyak : ... ...
Mohon blangko dokumen keimigrasian tersebut dapat kami terima dalam waktu yang tidak terlalu lama.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Kantor,
... NIP. ...
Tembusan Kepada Yth.: 1. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian;
2. ...
3. ...
Lampiran III Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH ... KANTOR IMIGRASI KELAS ...
Jalan ... Telp. ... , Faks. ...
NERACA PENERIMAAN, PENGELUARAN DAN PENGGUNAAN BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN BULAN : ... TAHUN ...
NO. JENIS
BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN
SISA BULAN LALU
PENERIMAAN BULAN ...
PENGELUARAN DAN
PENGGUNAAN BULAN ...
SISA BULAN ...
NOMOR SERI/PERFORASI
JU
MLA
H
NOMOR SERI /PERFORASI
JU
MLA
H
NOMOR SERI/PERFORASI
JU
MLA
H
NOMOR SERI/PERFORASI
JU
MLA
H
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Paspor Biasa 48 (empat
puluh delapan) Halaman
(CONTOH)
V000001 sd. V000050 50 V000501 sd. V001000 500
V000001 sd. V000050
V000501 sd. V000900 450 V000901 sd. V001000 100
2. Paspor Biasa 24 (dua puluh empat) Halaman
3. Paspor RI untuk Orang
Asing
4. SPLP RI untuk warga
negara Indonesia
5. SPLP RI untuk Orang Asing
6. Buku PLB Indonesia-
Malaysia
7. Buku PLB Indonesia-
Philipina
8. Buku PLB Indonesia-PNG
9. Buku PLB Indonesia-Timor Leste
10. Kartu Izin Tinggal Tetap
11 Kartu Izin Tinggal
Terbatas
12. Surat Keterangan Keimigrasian
13. Stiker Visa Perwakilan RI
14. Stiker VKSK Biasa
15. Voucher VKSK 25 USD (dollar)
16.
Voucher VKSK 10 USD (dollar) (khusus
Batam, Bintan dan
Karimun)
17. Stiker VKSK On Board
18. Stiker VKSK On Shipping
19. Buku Pengawasan Orang Asing (BPOA)
20. Perdim 11
21. Perdim 12
22. Perdim 13
23. Perdim 14
24. Perdim 15
25. Perdim 16
26. Perdim 21
27. Perdim 21a
28. Perdim 22
29. Perdim 23
30. Perdim 24
31. Perdim 25
32. Perdim 26
33. Perdim 27
34. Perdim 28
35. Perdim 29
36. Kartu Keberangkatan/
Kedatangan WNI
37. Arrival/Departure Card warga negara asing
Tembusan Kepada Yth.: 1. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian;
2. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian; 3. Direktur Izin Tinggal dan Status Keimigrasian.
..., ...
Kepala Kantor,
... NIP. ...
Lampiran IV Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH ... KANTOR IMIGRASI KELAS ...
Jalan ... Telp. ... , Faks. ...
Nomor : ... ..., ...
Lampiran : ...
Hal : Laporan Kerusakan atau Cacat Blangko Dokumen Keimigrasian Karena Proses Produksi
Yth, Kepala Kantor Wilayah
Kementerian Hukum dan HAM ...
u.p. Kepala Divisi Keimigrasian
di - ...
Sehubungan dengan blangko dokumen keimigrasian yang rusak/cacat karena
proses produksi yang kami terima, bersama ini dengan hormat dikirimkan kembali blangko dimaksud untuk diteruskan kepada Direktorat Jenderal Imigrasi.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Kantor,
... NIP. ...
Tembusan Kepada Yth.:
1. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian; 2. ...
Lampiran Surat
Nomor : ...
Tanggal : ...
DAFTAR BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN YANG RUSAK/CACAT KARENA PROSES PRODUKSI
NO. JENIS DOKUMEN JUMLAH NOMOR
SERI/PERFORASI KETERANGAN
1 2 3 4 5
1. Blangko Paspor Biasa
48 (empat puluh delapan) Halaman
1 V481973
(contoh)
Nomor halaman ganda
2. Blangko Paspor Biasa
24 (dua puluh empat) Halaman
1 AL481974 Tidak ada plastik
laminasi
3. Blangko Kartu Izin
Tinggal Terbatas
10 …. Cetakan tidak jelas
4. dst. ... ... ...
Kepala Kantor,
... NIP. ...
Lampiran V Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA KANTOR WILAYAH ...
KANTOR IMIGRASI KELAS ... Jalan ...
Telp. ... , Faks. ...
Nomor : ... ..., ...
Lampiran : ...
Hal : Laporan Kerusakan atau Cacat Blangko Dokumen Keimigrasian Karena Proses Penerbitan
Yth, Kepala Kantor Wilayah
Kementerian Hukum dan HAM ...
u.p. Kepala Divisi Keimigrasian
di - ...
Sehubungan dengan blangko dokumen keimigrasian yang rusak atau cacat karena proses penerbitan sebagaimana terlampir, bersama ini dengan hormat dilaporkan data dimaksud.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Kantor,
... NIP. ...
Tembusan Kepada Yth.: 1. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian;
2. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian.
Lampiran Surat
Nomor : ...
Tanggal : ...
DAFTAR BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN YANG RUSAK/CACAT KARENA PROSES PENERBITAN
NO. JENIS DOKUMEN JUMLAH NOMOR SERI/
PERFORASI
KETERANGAN
1 2 3 4 5
1. Blangko Paspor Biasa 48
(empat puluh delapan) Halaman
1 V481973
(contoh)
Halaman Paspor yang
dicetak rusak karena
listrik mati
2. Blangko Paspor Biasa 24
(dua puluh empat) Halaman
1 AL487319 Paspor yang dilaminasi
rusak karena listrik mati
3 dst. ... ... ...
Kepala Kantor,
... NIP. ...
Lampiran VI Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA KANTOR WILAYAH ...
KANTOR IMIGRASI KELAS ... Jalan ...
Telp. ... , Faks. ...
Nomor : ... ..., ...
Lampiran : ...
Hal : Laporan Kerusakan atau Cacat Blangko Dokumen Keimigrasian Karena Kesalahan Petugas
Yth, Kepala Kantor Wilayah
Kementerian Hukum dan HAM ...
u.p. Kepala Divisi Keimigrasian
di - ...
Sehubungan dengan blangko dokumen keimigrasian yang rusak/cacat karena kesalahan petugas, bersama ini dengan hormat dilaporkan data blangko dimaksud beserta Berita Acara Pemeriksaan terhadap petugas bersangkutan.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Kantor,
... NIP. ...
Tembusan Kepada Yth.: 1. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian; 2. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian.
Lampiran Surat
Nomor : ...
Tanggal : ...
DAFTAR BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN YANG RUSAK/CACAT KARENA KESALAHAN PETUGAS
NO. JENIS DOKUMEN JUMLAH
NOMOR SERI/
PERFORASI
KETERANGAN
1 2 3 4 5
1. Blangko Paspor Biasa 48
(empat puluh delapan) Halaman
1 V481973
(contoh)
Halaman Paspor terkena
tumpahan air kopi
2. Blangko Paspor Biasa 24 (dua
puluh empat) Halaman
1 AL197348 Halaman Paspor terkena
api rokok
3. Blangko Kartu Izin Tinggal Terbatas
1 …. Kesalahan memasukkan
data nama pemohon
4. dst. ... ... ...
Kepala Kantor,
... NIP. ...
Lampiran VII Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA KANTOR WILAYAH ...
KANTOR IMIGRASI KELAS ... Jalan ...
Telp. ... , Faks. ...
Nomor : ... ..., ...
Lampiran : ...
Hal : Laporan Kerusakan Blangko Dokumen Keimigrasian Karena Keterangan Tidak Benar
Yth, Kepala Kantor Wilayah
Kementerian Hukum dan HAM ...
u.p. Kepala Divisi Keimigrasian
di - ...
Sehubungan dengan blangko dokumen keimigrasian yang rusak karena pemohon memberikan keterangan yang tidak benar, bersama ini dengan hormat dilaporkan data dan fotokopi dokumen keimigrasian dimaksud.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Kantor,
... NIP. ...
Tembusan Kepada Yth.: 1. Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi; 2. Direktur Penyidikan dan Penindakan Keimigrasian;
3. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian; 4. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Faslitas Keimigrasian;
5. Direktur Izin Tinggal dan Status Keimigrasian;
6. Direktur Intelijen Keimigrasian.
Lampiran Surat
Nomor : ...
Tanggal : ...
DAFTAR BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN YANG RUSAK KARENA PEMOHON MEMBERIKAN KETERANGAN TIDAK BENAR
NO. JENIS DOKUMEN JUMLAH NOMOR SERI/
PERFORASI
KETERANGAN
1 2 3 4 5
1.
Blangko Paspor Biasa
48 (empat puluh delapan) Halaman
1 V481973
(contoh)
Blangko Paspor sudah
ditandatangani pemohon
tetapi setelah diverifikasi ternyata sebelumnya pernah
memperoleh Paspor Biasa di
Kanim lain
2. Blangko Paspor Biasa 24 (dua puluh empat)
Halaman
1 AL197348 Blangko Paspor sudah
ditandatangani pemohon tetapi setelah diverifikasi
ternyata sebelumnya pernah memperoleh Paspor Biasa di
Kanim lain
3. Blangko Kartu Izin Tinggal Terbatas
... ... ...
4 dst. ... ... ...
Kepala Kantor,
... NIP. ...
Lampiran VIII Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA KANTOR WILAYAH ...
KANTOR IMIGRASI KELAS ... Jalan ...
Telp. ... , Faks. ...
Nomor : ... ..., ...
Lampiran : ...
Hal : Laporan Kerusakan Blangko Dokumen Keimigrasian Karena Bencana Alam
Yth, Kepala Kantor Wilayah
Kementerian Hukum dan HAM ...
u.p. Kepala Divisi Keimigrasian
di - ...
Sehubungan dengan blangko dokumen keimigrasian yang rusak karena bencana alam, bersama ini dengan hormat dilaporkan data dimaksud beserta Berita Acara Kerusakan.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Kantor,
... NIP. ...
Tembusan Kepada Yth.: 1. Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi; 2. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian.
Lampiran Surat
Nomor : ...
Tanggal : ...
DAFTAR BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN YANG RUSAK KARENA BENCANA ALAM
NO. JENIS DOKUMEN JUMLAH NOMOR
SERI/PERFORASI KETERANGAN
1 2 3 4 5
1. Blangko Paspor Biasa 48 (empat puluh
delapan) Halaman
10 V4819731 sd. V481983
(contoh)
Blangko Paspor rusak
terendam air
2. Blangko Paspor Biasa 24 (dua puluh empat)
Halaman
10 AL197348 sd. AL197358 Blangko Paspor rusak
terendam air
3. Blangko Pas Lintas Batas
10 ..... Blangko Pas Lintas Batas
rusak terendam air
4. Blangko Kartu Izin
Tinggal Terbatas
10 ..... Blangko Kartu Izin Tinggal
Terbatas rusak terendam
air
5. dst. ... ... ...
Kepala Kantor,
... NIP. ...
Lampiran IX Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA KANTOR WILAYAH ...
KANTOR IMIGRASI KELAS ... Jalan ...
Telp. ... , Faks. ...
Nomor : ... ..., ...
Lampiran : ...
Hal : Laporan Kehilangan Blangko Dokumen Keimigrasian Yth, Kepala Kantor Wilayah
Kementerian Hukum dan HAM ...
u.p. Kepala Divisi Keimigrasian
di -
...
Sehubungan dengan blangko dokumen keimigrasian yang hilang karena pencurian atau perampokan*), bersama ini dengan hormat dilaporkan data dimaksud beserta Berita Acara Kehilangan dan surat keterangan Kepolisian setempat.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Kantor,
... NIP. ...
Tembusan Kepada Yth.: 1. Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi;
2. Direktur Penyidikan dan Penindakan Keimigrasian; 3. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian;
4. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Faslitas Keimigrasian; dan
5. Direktur Intelijen Keimigrasian.
*) pilih sesuai alasan kehilangan
Lampiran Surat
Nomor : ...
Tanggal : ...
DAFTAR BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN YANG HILANG
NO. JENIS DOKUMEN JUMLAH NOMOR
SERI/PERFORASI KETERANGAN
1 2 3 4 5
1. Blangko Paspor Biasa 48 (empat puluh
delapan) Halaman
10 V481973 sd. V481983
(contoh)
Blangko Paspor hilang
dicuri
2. Blangko Paspor Biasa 24 (dua puluh empat)
Halaman
10 AL197348 sd. AL197358 Blangko Paspor hilang
dicuri
3. Blangko Kartu Izin Tinggal Terbatas
10 …. Blangko Kartu Izin
Tinggal Terbatas hilang dicuri
4. dst. ... ... ...
Kepala Kantor,
... NIP. ...
Lampiran X Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA KANTOR WILAYAH ...
KANTOR IMIGRASI KELAS ... Jalan ...
Telp. ... , Faks. ...
STATISTIK BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN YANG RUSAK ATAU CACAT
TAHUN ...
NO. JENIS BLANGKO DOKUMEN
KEIMIGRASIAN KETERANGAN
B U L A N
JUMLAH
JA
N
FE
B
MA
R
AP
R
ME
I
JU
N
JU
L
AG
T
SE
P
OK
T
NO
V
DE
S
1 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1. Paspor Biasa 48 (empat puluh delapan) Halaman
Proses Produksi
Proses Penerbitan
Kesalahan Petugas
Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Hilang
2. Paspor Biasa 24 (dua puluh empat) Halaman Proses Produksi
Proses Penerbitan
Kesalahan Petugas
Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Hilang
3. Paspor RI Untuk Orang Asing Proses Produksi
Proses Penerbitan
Kesalahan Petugas
Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Hilang
4. Surat Perjalanan Laksana Paspor RI untuk warga negara Indonesia
Proses Produksi
Proses Penerbitan
Kesalahan Petugas
Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Hilang
5. Surat Perjalanan Laksana Paspor RI untuk Orang Asing
Proses Produksi
Proses Penerbitan
Kesalahan Petugas
Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Hilang
6. Buku Pas Lintas Batas (Buku PLB)
Proses Produksi
Proses Penerbitan
Kesalahan Petugas
Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Hilang
7. Kartu Izin Tinggal Tetap (Kitap) Proses Produksi
Proses Penerbitan
Kesalahan Petugas
Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Hilang
8. Surat Keterangan Keimigrasian (Skim) Proses Produksi
Proses Penerbitan
Kesalahan Petugas
Bencana Alam
Hilang
9. Kartu Izin Tinggal Terbatas (Kitas)
Proses Produksi
Proses Penerbitan
Kesalahan Petugas
Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Hilang
10. Stiker Visa Kunjungan Saat Kedatangan Proses Produksi
Proses Penerbitan
Kesalahan Petugas
Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Hilang
11. Buku Pengawasan Orang Asing
(Buku POA)
Proses Produksi
Proses Penerbitan
Kesalahan Petugas
Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Hilang
12. Arrival/Departure Card (A/D Card)
Proses Produksi
Proses Penerbitan
Kesalahan Petugas
Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Hilang
13. dan seterusnya
JUMLAH
JUMLAH TOTAL
..., ...
Kepala Kantor,
... NIP. ...
Tembusan Kepada Yth.: 1. Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi;
2. Direktur Penyidikan dan Penindakan Keimigrasian; 3. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian;
4. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Faslitas Keimigrasian; 5. Direktur Izin Tinggal dan Status Keimigrasian;
6. Direktur Intelijen Keimigrasian.
Lampiran XI Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA KANTOR WILAYAH ...
Jalan ... Telp. ... , Faks. ...
TABEL
REKAPITULASI DAN REKONSILIASI BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN, REGISTER, DAN PNBP
NO. TANGGAL
PASPOR BIASA PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
(Rp) KETERANGAN NOMOR SERI/PERFORASI NOMOR REGISTER
48 HALAMAN 24 HALAMAN 48 HALAMAN 24 HALAMAN 48 HALAMAN 24 HALAMAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. 01-01-2010 V481973 (contoh)
- 1A11J10001-GVV - 200.000 - OK
2. 01-01-2010 - A197348 - 1A21J10001-GQT - 50.000 OK
3. 01-01-2010 V481974 - 1A15J10001-GQT - 200.000 - OK
4. 01-01-2010 - A197449 - 1A25J10002-GQP - 50.000 OK
5. … … … … … … … …
JUMLAH 2 2 2 2 400.000 100.000
JUMLAH TOTAL 4 4 500.000
Kepala Kantor,
...
NIP. ...
Tembusan Kepada Yth.:
1. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian;
2. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian.
Lampiran XII Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor :IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA KANTOR WILAYAH ...
Jalan ... Telp. ... , Faks. ...
Nomor : ... ..., ...
Lampiran : ...
Hal : Permohonan Blangko Dokumen Keimigrasian Yth, Direktur Sistem Informasi Keimigrasian
u.p. Kepala Subdirektorat Registrasi, Distribusi dan Penggunaan Dokumen Keimigrasian
di - J a k a r t a
Sehubungan dengan kebutuhan persediaan blangko dokumen keimigrasian, bersama ini dengan hormat mohon dapat dikirimkan:
1. Paspor Biasa 48 halaman sebanyak : ... buku.
2. ... sebanyak : ... ...
3. ... sebanyak : ... ...
Mohon blangko dokumen keimigrasian tersebut dapat kami terima dalam waktu yang tidak terlalu lama.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
a.n. Kepala Kantor Wilayah Kepala Divisi Keimigrasian,
... NIP. ...
Lampiran XIII Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH ... Jalan ...
Telp. ... , Faks. ...
NERACA PENERIMAAN, PENGELUARAN DAN PENGGUNAAN BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN BULAN : ... TAHUN ...
NO. JENIS BLANGKO DOKUMEN
KEIMIGRASIAN
SISA BULAN LALU
PENERIMAAN BULAN ...
PENGELUARAN DAN PENGGUNAAN
BULAN ...
SISA BULAN ...
NOMOR SERI/PERFORASI
JU
MLA
H
NOMOR SERI /PERFORASI
JU
MLA
H
NOMOR SERI/PERFORASI
JU
MLA
H
NOMOR SERI/PERFORASI
JU
MLA
H
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Paspor Biasa 48 (empat puluh delapan) Halaman
(CONTOH) V000001 sd. V000050
50 V000501 sd. V001000 500 V000001 sd. V000050 V000501 sd. V000900
450 V000901 sd. V001000 100
2. Paspor Biasa 24 (dua puluh empat)
Halaman
3. Paspor RI untuk Orang Asing
4. Surat Perjalanan Laksana Paspor RI untuk warga negara Indonesia
5. Surat Perjalanan Laksana Paspor RI untuk Orang Asing
6. Buku Pas Lintas Batas Indonesia-Malaysia
7. Buku Pas Lintas Batas Indonesia-Philipina
8. Buku Pas Lintas Batas Indonesia-Papua New Guinea
9. Buku Pas Lintas Batas Indonesia-Timor Leste
10. Kartu Izin Tinggal Tetap
11 Kartu Izin Tinggal Terbatas
12. Surat Keterangan Keimigrasian
13. Stiker Visa Perwakilan RI
14. Stiker VKSK Biasa
15. Voucher VKSK 25 USD (dollar)
16.
Voucher VKSK 10
USD (dollar)
(khusus Batam, Bintan dan Karimun)
17. Stiker VKSK On Board
18. Stiker VKSK On Shipping
19. Buku Pengawasan Orang Asing
20. Perdim 11
21. Perdim 12
22. Perdim 13
23. Perdim 14
24. Perdim 15
25. Perdim 16
26. Perdim 21
27. Perdim 21a
28. Perdim 22
29. Perdim 23
30. Perdim 24
31. Perdim 25
32. Perdim 26
33. Perdim 27
34. Perdim 28
35. Perdim 29
36. Kartu Keberangkatan dan Kedatangan
warga negara Indonesia
37. Arrival/Departure Card warga negara
asing
..., ...
a.n. Kepala Kantor Wilayah Kepala Divisi Keimigrasian,
... NIP. ...
Tembusan Kepada Yth.: 1. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian;
2. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian; 3. Direktur Izin Tinggal dan Status Keimigrasian.
Lampiran XIV Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA KANTOR WILAYAH ...
Jalan ... Telp. ... , Faks. ...
Nomor : ... ..., ...
Lampiran : ...
Hal : Laporan Kerusakan atau Cacat Blangko Dokumen Keimigrasian Karena Proses Produksi
Yth, Direktur Sistem Informasi Keimigrasian
u.p. Kepala Subdirektorat Registrasi, Distribusi dan Penggunaan Dokumen Keimigrasian
di - J a k a r t a
Sehubungan dengan adanya laporan dan pengembalian blangko yang rusak atau cacat karena proses produksi, bersama ini dengan hormat disampaikan blangko dokumen keimigrasian yang dikembalikan oleh Unit Pelaksana Teknis bersangkutan kepada Direktorat Jenderal Imigrasi.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
a.n. Kepala Kantor Wilayah Kepala Divisi Keimigrasian,
... NIP. ...
Tembusan Kepada Yth.:
Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi.
Lampiran Surat
Nomor : ...
Tanggal : ...
DAFTAR BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN YANG RUSAK ATAU CACAT KARENA PROSES PRODUKSI
NO. KANTOR IMIGRASI JENIS
DOKUMEN JUMLAH
NOMOR
SERI (PERFORASI)
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1.
2.
...
Kanim Kelas I Semarang
Kanim Kelas I Surakarta
...
Blangko
Paspor Biasa 48 Halaman
Blangko
Paspor Biasa
24 Halaman
Blangko Kartu
Izin Tinggal Terbatas
...
1
1
1
...
V 481973
AL197348
...
...
Nomor halaman
ganda/tidak
lengkap. Plastik laminasi
rusak.
Tidak ada plastik
laminasi.
Nomor perforasi
tidak tembus di cover belakang
Cetakan tidak jelas
…
a.n. Kepala Kantor Wilayah
Kepala Divisi Keimigrasian,
... NIP. ...
Lampiran XV Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor :IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA KANTOR WILAYAH ...
Jalan ... Telp. ... , Faks. ...
Nomor : ... ... , ...
Lampiran : ...
Hal : Laporan Kerusakan atau Cacat Blangko Dokumen Keimigrasian Karena Proses Penerbitan
Yth, Direktur Sistem Informasi Keimigrasian
u.p. Kepala Subdirektorat Registrasi, Distribusi dan Penggunaan Dokumen Keimigrasian
di - J a k a r t a
Sehubungan dengan adanya blangko dokumen keimigrasian yang rusak atau
cacat karena proses penerbitan disebabkan putusnya sambungan daya (listrik mati), bersama ini dengan hormat dilaporkan data dokumen keimigrasian yang rusak atau cacat dimaksud yang diterima dari Unit pelaksana Teknis beserta fotokopi blangko bersangkutan.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
a.n. Kepala Kantor Wilayah
Kepala Divisi Keimigrasian,
... NIP. ...
Tembusan Kepada Yth.:
Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi.
Lampiran Surat
Nomor : ...
Tanggal : ...
DAFTAR BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN YANG RUSAK ATAU CACAT KARENA PROSES PENERBITAN
NO. KANTOR IMIGRASI JENIS
DOKUMEN JUMLAH
NOMOR
SERI (PERFORASI)
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1.
2.
Kanim Kelas I Semarang
Kanim Kelas I Surakarta
Blangko
Paspor Biasa 48 Halaman
Blangko Paspor Biasa
24 Halaman
1
1
S 481973
AL197348
Halaman paspor
yang dicetak
rusak karena sambungan daya
terputus
Paspor yang
dilaminasi rusak
karena sambungan daya
terputus
a.n. Kepala Kantor Wilayah
Kepala Divisi Keimigrasian,
... NIP. ...
Lampiran XVI Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor :IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA KANTOR WILAYAH ...
Jalan ... Telp. ... , Faks. ...
Nomor : ... ... , ...
Lampiran : ...
Hal : Laporan Kerusakan atau Cacat Blangko Dokumen Keimigrasian Karena Kesalahan Petugas (human error)
Yth, Direktur Jenderal Imigrasi
u.p. Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi
di -
J a k a r t a
Sehubungan dengan adanya blangko yang rusak atau cacat karena kesalahan petugas (human error), bersama ini dengan hormat dilaporkan data blangko yang rusak atau cacat dimaksud yang diterima dari Unit Pelaksana Teknis beserta Berita Acara Pemeriksaan terhadap petugas bersangkutan.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
a.n. Kepala Kantor Wilayah
Kepala Divisi Keimigrasian,
... NIP. ...
Tembusan Kepada Yth.: Direktur Sistem Informasi Keimigrasian.
Lampiran Surat
Nomor : ...
Tanggal : ...
DAFTAR BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN YANG RUSAK ATAU CACAT KARENA KESALAHAN PETUGAS (HUMAN ERROR)
NO. KANTOR
IMIGRASI
JENIS
DOKUMEN JUMLAH
NOMOR SERI
(PERFORASI)
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1.
2.
Kanim Kelas I
Semarang
Kanim Kelas I Surakarta
Blangko
Paspor Biasa 48 halaman
Blangko Paspor Biasa
24 halaman
Blangko Kartu
Izin Tinggal Terbatas
1
1
1
S481973
AL197348
…
Halaman Paspor
terkena tumpahan
air kopi
Halaman Paspor
terkena api rokok
Kesalahan
memasukkan data nama pemohon
a.n. Kepala Kantor Wilayah
Kepala Divisi Keimigrasian,
... NIP. ...
Lampiran XVII Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor :IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA KANTOR WILAYAH ...
Jalan ... Telp. ... , Faks. ...
Nomor : ... ..., ...
Lampiran : ...
Hal : Laporan Kerusakan atau Cacat Blangko Dokumen Keimigrasian Karena Keterangan Tidak Benar
Yth, Direktur Jenderal Imigrasi
u.p. Direktur Penyidikan dan Penindakan Keimigrasian
di -
J a k a r t a
Sehubungan dengan adanya blangko dokumen keimigrasian yang rusak karena pemohon memberikan keterangan tidak benar, bersama ini dengan hormat dilaporkan data blangko yang rusak atau cacat dimaksud dari Unit Pelaksana Teknis beserta fotokopi blangko yang sudah ditandatangani oleh pemohon, serta bukti verifikasi dari Pusat Data Keimigrasian (Pusdakim).
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
a.n. Kepala Kantor Wilayah
Kepala Divisi Keimigrasian,
... NIP. ...
Tembusan Kepada Yth.:
Direktur Sistem Informasi Keimigrasian.
Lampiran Surat
Nomor : ...
Tanggal : ...
DAFTAR BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN YANG RUSAK ATAU CACAT KARENA KETERANGAN TIDAK BENAR
NO. KANTOR IMIGRASI JENIS
DOKUMEN JUMLAH
NOMOR SERI
(PERFORASI)
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
Kanim Kelas I Surakarta
Kanim Kelas II
Wonosobo
dst.
Blangko Paspor Biasa
48 halaman
Blangko
Paspor Biasa 24 halaman
1
1
S481973
AL197348
Blangko Paspor
sudah ditandatangani pemohon tetapi
setelah diverifikasi
ternyata sebelumnya pernah memperoleh
Paspor Biasa di Kanim lain
Blangko Paspor
sudah ditandatangani pemohon tetapi
setelah diverifikasi ternyata sebelumnya
pernah memperoleh Paspor Biasa di
Kanim lain
a.n. Kepala Kantor Wilayah
Kepala Divisi Keimigrasian,
... NIP. ...
Lampiran XVIII Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor :IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA KANTOR WILAYAH ...
Jalan ... Telp. ... , Faks. ...
Nomor : ... ..., ...
Lampiran : ...
Hal : Laporan Kerusakan atau Cacat Blangko Dokumen Keimigrasian Karena Bencana Alam
Yth, Direktur Jenderal Imigrasi
u.p. Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi
di - J a k a r t a
Sehubungan dengan adanya blangko dokumen keimigrasian yang rusak karena bencana alam disebabkan banjir, bersama ini dengan hormat dilaporkan data blangko yang rusak dimaksud dari Unit Pelaksana Teknis beserta fotokopi blangko dan surat keterangan dari Kepolisian setempat.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
a.n. Kepala Kantor Wilayah
Kepala Divisi Keimigrasian,
... NIP. ...
Tembusan Kepada Yth.: Direktur Sistem Informasi Keimigrasian.
Lampiran Surat
Nomor : ...
Tanggal : ...
DAFTAR BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN YANG RUSAK ATAU CACAT KARENA BENCANA ALAM
NO. KANTOR
IMIGRASI
JENIS
DOKUMEN JUMLAH
NOMOR SERI
(PERFORASI)
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
Kanim Kelas I Bandung
Kanim Kelas II
Karawang
dst.
Blangko Paspor Biasa
48 halaman
Blangko
Paspor Biasa 24 halaman
Blangko Kartu Izin
Tinggal Terbatas
10
10
10
S481973 sd.
S481983
AL197348 sd.
AL197358
….
Blangko Paspor
rusak terendam air
Blangko Paspor
rusak terendam air
Blangko Kartu Izin
Tinggal Terbatas
rusak terendam air
a.n. Kepala Kantor Wilayah
Kepala Divisi Keimigrasian,
... NIP. ...
Lampiran XIX Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor :IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA KANTOR WILAYAH ...
Jalan ... Telp. ... , Faks. ...
Nomor : ... ... , ...
Lampiran : ...
Hal : Laporan Kehilangan Blangko Dokumen Keimigrasian Yth, Direktur Jenderal Imigrasi u.p. Direktur Penyidikan dan Penindakan Keimigrasian
di -
Jakarta
Sehubungan dengan kejadian hilangnya blangko dokumen keimigrasian karena pencurian, bersama ini dengan hormat dilaporkan data blangko yang hilang dimaksud yang diterima dari Unit Pelaksana beserta Berita Acara Kehilangan dan surat keterangan dari Kepolisian setempat.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
a.n. Kepala Kantor Wilayah
Kepala Divisi Keimigrasian,
... NIP. ...
Tembusan Kepada Yth.: Direktur Sistem Informasi Keimigrasian.
Lampiran Surat
Nomor : ...
Tanggal : ...
DAFTAR BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN YANG HILANG
NO. KANTOR
IMIGRASI JENIS
DOKUMEN JUMLAH
NOMOR SERI
(PERFORASI)
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
Kanim Kelas I
Semarang
Kanim Kelas I Surakarta
Kanim Kelas II
Pati
Blangko
Paspor Biasa 48 halaman
Blangko Paspor Biasa
24 halaman
Blangko Kartu
Izin Tinggal Terbatas
10
10
10
S197348 sd.
S197358
AL481973 sd.
AL481983
….
Blangko Paspor
hilang dicuri
Blangko Paspor
hilang dicuri
Blangko Paspor hilang dicuri
a.n. Kepala Kantor Wilayah
Kepala Divisi Keimigrasian,
... NIP. ...
Lampiran XX Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA KANTOR WILAYAH ...
Jalan ... Telp. ... , Faks. ...
STATISTIK BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN YANG RUSAK, CACAT, ATAU HILANG DARI PELAPORAN KANTOR IMIGRASI
TAHUN ...
NO.
KANTOR IMIGRASI JENIS BLANGKO
DOKUMEN KEIMIGRASIAN
KETERANGAN
BULAN
JU
MLA
H
JA
N
FE
B
MA
R
AP
R
ME
I
JU
N
JU
L
AG
T
SE
P
OK
T
NO
V
DE
S
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1. Kanim Kelas I Surakarta Paspor Biasa 48 Halaman Proses Produksi
Proses Penerbitan Kesalahan Petugas Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Hilang
Paspor Biasa 24 Halaman Proses Produksi
Proses Penerbitan Kesalahan Petugas Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam Hilang
Paspor untuk Proses Produksi
Proses Penerbitan
Orang Asing Kesalahan Petugas Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Hilang
SPLP untuk warga negara Indonesia
Proses Produksi Proses Penerbitan Kesalahan Petugas Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Hilang
SPLP untuk Orang Asing Proses Produksi
Proses Penerbitan Kesalahan Petugas Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Hilang
Buku Pas Lintas Batas Proses Produksi
Proses Penerbitan Kesalahan Petugas Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Hilang
Kartu Izin Tinggal Tetap Proses Produksi
Proses Penerbitan Kesalahan Petugas Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Hilang
Kartu Izin Tinggal Terbatas
Proses Produksi Proses Penerbitan Kesalahan Petugas Bencana Alam
Hilang
Surat Keterangan Proses Produksi
Proses Produksi
Keimigrasian Proses Penerbitan Kesalahan Petugas Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Stiker Visa Kunjungan Saat Kedatangan
Hilang Proses Produksi Proses Penerbitan Kesalahan Petugas
Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Buku Pengawasan Orang Asing
Hilang Proses Produksi Proses Penerbitan Kesalahan Petugas Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
JUMLAH
2. Kanim Kelas I Semarang Paspor Biasa 48 Halaman Proses Produksi
Proses Penerbitan Kesalahan Petugas Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Hilang
Paspor Biasa 24 Halaman Proses Produksi
Proses Penerbitan Kesalahan Petugas Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Hilang
Paspor untuk Orang Asing
Proses Produksi
Proses Penerbitan
Kesalahan Petugas Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Hilang
SPLP untuk warga negara Indonesia
Proses Produksi Proses Penerbitan Kesalahan Petugas Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Hilang
SPLP untuk Orang Asing Proses Produksi
Proses Penerbitan Kesalahan Petugas Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Hilang
Buku Pas Lintas Batas Proses Produksi
Proses Penerbitan Kesalahan Petugas Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Hilang
Kartu Izin Tinggal Tetap Proses Produksi
Proses Penerbitan Kesalahan Petugas Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Hilang
Kartu Izin Tinggal Terbatas
Proses Produksi Proses Penerbitan Kesalahan Petugas Bencana Alam
Hilang
Surat Keterangan Proses Produksi
Proses Produksi
Keimigrasian Proses Penerbitan Kesalahan Petugas
Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Stiker Visa Kunjungan Saat Kedatangan
Hilang
Proses Produksi
Proses Penerbitan
Kesalahan Petugas
Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Buku Pengawasan Orang Asing
Hilang
Proses Produksi
Proses Penerbitan
Kesalahan Petugas
Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
JUMLAH
JUMLAH TOTAL (angka 1. + angka 2.)
..., ...
a.n. Kepala Kantor Wilayah
Kepala Divisi Keimigrasian,
... NIP. ...
Lampiran XXI Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor :IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI
Jalan H.R. Rasuna Said Kav. 8-9, Jakarta Selatan Telp. ... , Faks. ...
Nomor : ... ... , ...
Lampiran : ...
Hal : Permohonan Blangko ...
Yth, Direktur Sistem Informasi Keimigrasian u.p. Kepala Subdirektorat Registrasi, Distribusi
dan Penggunaan Dokumen Keimigrasian di -
J a k a r t a Sehubungan dengan terbatasnya persediaan blangko ..., bersama ini dengan
hormat mohon kiranya dapat dikirimkan:
1. Paspor Biasa 24 Halaman sebanyak : ... (...) buku;*) contoh
2. Perdim 11 sebanyak : ... (...) lembar;
3. ... : ... (...) ...
Mohon pengiriman blangko dokumen keimigrasian tersebut dapat kami terima dalam waktu yang tidak terlalu lama.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
a.n. Direktur ... Kepala Subdirektorat ...,
... NIP. ...
Tembusan Kepada Yth.:
Direktur ... (sebagai laporan).
Lampiran XXII Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI Jalan H.R. Rasuna Said Kav. 8-9, Jakarta Selatan
Telp. ... , Faks. ...
NERACA PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BLANGKO ... *)contoh: PASPOR BIASA 24 HALAMAN
SUBDIREKTORAT ... *)Contoh: SUBDIREKTORAT DOKUMEN PERJALANAN TENAGA KERJA INDONESIA
BULAN ... TAHUN ...
NO. JENIS BLANGKO DOKUMEN
KEIMIGRASIAN
SALDO BULAN AGUSTUS
PENERIMAAN BULAN SEPTEMBER
PENGELUARAN BULAN OKTOBER
SALDO BULAN NOVEMBER
NOMOR
SERI/PERFORASI
JU
MLA
H
NOMOR
SERI/PERFORASI
JU
MLA
H
NOMOR
SERI/PERFORASI
JU
MLA
H
NOMOR
SERI/PERFORASI
JU
MLA
H
1 2 4 5 6 7 8 9 10
1. Paspor Biasa 24 (dua puluh
empat) Halaman
EF000001 sd. EF000050 50 EF000501 sd. EF001000 500 EF000001 sd. EF000050 EF000501 sd. EF000900
450 EF000901 sd. EF001000 100
2. Perdim 11
3. dst.
... , ...
a.n. Direktur ... Kepala Subdirektorat ...,
...
NIP. ...
Lampiran XXIII Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor :IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI
Jalan H.R. Rasuna Said Kav. 8-9, Jakarta Selatan
Nomor : ... ... , ... Lampiran : ... Hal : Laporan Kerusakan atau Cacat Blangko
Paspor Biasa 24 Halaman/Stiker VKSK Karena Proses Produksi
Yth, Direktur Sistem Informasi Keimigrasian
u.p. Kepala Subdirektorat Registrasi dan
Penggunaan Dokumen Keimigrasian
di - J a k a r t a
Sehubungan dengan adanya blangko Paspor Biasa 24 Halaman/stiker VKSK yang rusak atau cacat karena proses produksi dan telah kami terima, bersama ini dengan hormat dikembalikan blangko paspor/stiker VKSK dimaksud dengan data sebagaimana tercantum dalam lampiran surat ini.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
a.n. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian
Kepala Subdirektorat Dokumen Perjalanan TKI/Fasilitas Keimigrasian,
...
NIP. ...
Tembusan Kepada Yth.: 1. Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi;
2. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian (sebagai laporan).
Lampiran Surat
Nomor : ...
Tanggal : ...
DAFTAR BLANGKO PASPOR BIASA 24 HALAMAN/STIKER VKSK YANG RUSAK ATAU CACAT KARENA PROSES PRODUKSI
NO. JENIS DOKUMEN JUMLAH NOMOR
SERI (PERFORASI)
KETERANGAN
1 2 3 4 5
1.
2.
Blangko Paspor Biasa
24 halaman
Stiker VKSK
2
...
AL762001 sd. AL762002
...
Tidak ada plastik
laminasi
No. Perforasi tidak
tembus di cover belakang
Tidak ada nomor visa
a.n. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian
Kepala Subdirektorat Dokumen Perjalanan TKI/Fasilitas Keimigrasian,
... NIP. ...
Lampiran XXIV Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor :IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI
Jalan H.R. Rasuna Said Kav. 8-9, Jakarta Selatan
Nomor : ... ... , ...
Lampiran : ...
Hal : Laporan Kerusakan atau Cacat Blangko Paspor Biasa 24 Halaman Karena Proses Penerbitan
Yth, Direktur Jenderal Imigrasi
u.p. Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi
di -
J a k a r t a
Sehubungan dengan adanya blangko Paspor Biasa 24 Halaman yang rusak atau cacat karena proses penerbitan disebabkan putusnya sambungan daya (listrik mati), bersama ini dengan hormat dilaporkan data blangko beserta fotokopi paspor dimaksud.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
a.n. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian
Kepala Subdirektorat Dokumen Perjalanan TKI,
... NIP. ...
Tembusan Kepada Yth.:
1. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian (sebagai laporan);
2. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian.
Lampiran Surat
Nomor : ...
Tanggal : ...
DAFTAR BLANGKO PASPOR BIASA 24 HALAMAN YANG RUSAK ATAU CACAT KARENA PROSES PENERBITAN
NO. JENIS DOKUMEN JUMLAH
NOMOR
SERI (PERFORASI)
KETERANGAN
1 2 3 4 5
1.
Blangko Paspor Biasa 24 Halaman
1
EF481973
Halaman Paspor
yang dicetak rusak karena
listrik mati
a.n. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian
Kepala Subdirektorat Dokumen Perjalanan TKI,
... NIP. ...
Lampiran XXV Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor :IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI
Jalan H.R. Rasuna Said Kav. 8-9, Jakarta Selatan
Nomor : ... ... , ...
Lampiran : ...
Hal : Laporan Kerusakan atau Cacat Blangko Paspor Biasa 24 Halaman Karena Kesalahan Petugas (human error)
Yth, Direktur Jenderal Imigrasi
u.p. Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi di -
J a k a r t a
Sehubungan dengan adanya blangko Paspor Biasa 24 Halaman yang rusak atau cacat karena kesalahan petugas (human error) disebabkan tertumpah air, bersama ini dengan hormat dilaporkan data paspor dimaksud beserta Berita Acara Pemeriksaan terhadap petugas bersangkutan.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
a.n. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian
Kepala Subdirektorat Dokumen Perjalanan TKI,
... NIP. ...
Tembusan Kepada Yth.: 1. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian (sebagai laporan);
2. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian.
Lampiran Surat
Nomor : ...
Tanggal : ...
DAFTAR BLANGKO PASPOR BIASA 24 HALAMAN YANG RUSAK ATAU CACAT KARENA KESALAHAN PETUGAS (HUMAN ERROR)
NO. JENIS DOKUMEN JUMLAH NOMOR
SERI
(PERFORASI) KETERANGAN
1 2 3 4 5
1.
Blangko Paspor Biasa 24
halaman
1
AL481973
Halaman Paspor terkena tumpahan air
kopi
a.n. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian
Kepala Subdirektorat Dokumen Perjalanan TKI,
... NIP. ...
Lampiran XXVI Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor :IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI
Jalan H.R. Rasuna Said Kav. 8-9, Jakarta Selatan
Nomor : ... ... , ...
Lampiran : ...
Hal : Laporan Kerusakan atau Cacat Blangko Paspor Biasa 24 Halaman Karena Keterangan Tidak Benar
Yth, Direktur Jenderal Imigrasi
u.p. Direktur Penyidikan dan Penindakan Keimigrasian
di -
J a k a r t a
Sehubungan dengan adanya blangko Paspor Biasa 24 Halaman yang rusak atau
cacat karena pemohon memberikan keterangan tidak benar, bersama ini dengan hormat dilaporkan data fotokopi paspor yang rusak atau cacat dimaksud yang sudah ditandatangani oleh pemohon, serta bukti verifikasi dari Pusat Data Keimigrasian (Pusdakim).
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
a.n. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian
Kepala Subdirektorat Dokumen Perjalanan TKI,
... NIP. ...
Tembusan Kepada Yth.:
1. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian (sebagai laporan);
2. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian.
Lampiran Surat
Nomor : ...
Tanggal : ...
DAFTAR BLANGKO PASPOR BIASA 24 HALAMAN YANG RUSAK ATAU CACAT KARENA KETERANGAN TIDAK BENAR
NO. JENIS DOKUMEN JUMLAH NOMOR
SERI
(PERFORASI) KETERANGAN
1 2 3 4 5
1.
Blangko Paspor Biasa 24 halaman
1
AL481973
Blangko Paspor sudah
ditandatangani pemohon tetapi setelah
diverifikasi ternyata sebelumnya pernah
memperoleh Paspor
Biasa di Kanim lain
a.n. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian
Kepala Subdirektorat Dokumen Perjalanan TKI,
... NIP. ...
Lampiran XXVII Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI
Jalan H.R. Rasuna Said Kav. 8-9, Jakarta Selatan
Nomor : ... ... , ...
Lampiran : ...
Hal : Laporan Kerusakan atau Cacat Blangko Paspor Biasa 24 Halaman/Stiker VKSK Karena Bencana Alam
Yth, Direktur Jenderal Imigrasi
u.p. Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi
di -
J a k a r t a
Sehubungan dengan adanya blangko Paspor Biasa 24 Halaman/Stiker VKSK
yang rusak karena bencana alam yang disebabkan banjir, bersama ini dengan hormat dilaporkan data blangko Paspor yang rusak dimaksud beserta fotokopinya dan surat keterangan dari Kepolisian setempat.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
a.n. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian
Kepala Subdirektorat Dokumen Perjalanan TKI/Fasilitas Keimigrasian,
... NIP. ...
Tembusan Kepada Yth.:
1. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian (sebagai laporan);
2. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian.
Lampiran Surat
Nomor : ...
Tanggal : ...
DAFTAR BLANGKO PASPOR BIASA 24 HALAMAN/STIKER VKSK YANG RUSAK ATAU CACAT KARENA BENCANA ALAM
NO. JENIS DOKUMEN JUMLAH NOMOR
SERI
(PERFORASI) KETERANGAN
1 2 3 4 5
1.
2.
Blangko Paspor Biasa 24 halaman
Stiker VKSK
10
...
AL481973 sd. AL481983
...
Blangko Paspor rusak terendam air
...
a.n. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian
Kepala Subdirektorat Dokumen Perjalanan TKI/Fasilitas Keimigrasian,
... NIP. ...
Lampiran XXVIII Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI
Jalan H.R. Rasuna Said Kav. 8-9, Jakarta Selatan
Nomor : ... ... , ...
Lampiran : ...
Hal : Laporan Kehilangan Blangko Paspor Biasa 24 Halaman/Stiker VKSK
Yth, Direktur Jenderal Imigrasi
u.p. Direktur Penyidikan dan Penindakan Keimigrasian
di - J a k a r t a
Sehubungan dengan blangko Paspor Biasa 24 Halaman/stiker VKSK yang hilang karena pencurian atau perampokan*), bersama ini dengan hormat dilaporkan data Paspor hilang dimaksud beserta Berita Acara Kehilangan dan surat keterangan Kepolisian setempat.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
a.n. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian
Kepala Subdirektorat Dokumen Perjalanan TKI/Fasilitas Keimigrasian,
... NIP. ...
Tembusan Kepada Yth.:
1. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian (sebagai laporan); 2. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian.
*)
pilih sesuai alasan kehilangan
Lampiran Surat
Nomor : ...
Tanggal : ...
DAFTAR BLANGKO PASPOR BIASA 24 HALAMAN/STIKER VKSK YANG HILANG
NO. JENIS DOKUMEN JUMLAH NOMOR
SERI
(PERFORASI) KETERANGAN
1 2 3 4 5
1.
2.
Blangko Paspor Biasa 24 halaman
Stiker VKSK
12
...
AL487301 sd. AL487312
...
Blangko Paspor hilang dicuri
...
a.n. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian
Kepala Subdirektorat Dokumen Perjalanan TKI/Fasilitas Keimigrasian,
... NIP. ...
Lampiran XXIX Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI
Jalan H.R. Rasuna Said Kav. 8-9, Jakarta Selatan
STATISTIK BLANGKO PASPOR 24 HALAMAN/STIKER VKSK YANG RUSAK ATAU CACAT DARI PELAPORAN SUBDIREKTORAT DOKUMEN PERJALANAN TENAGA KERJA INDONESIA/FASILITAS KEIMIGRASIAN
TAHUN ...
NO.
SUBDIREKTORAT JENIS BLANGKO
DOKUMEN KEIMIGRASIAN
KETERANGAN
BULAN
JU
MLA
H
JA
N
FE
B
MA
R
AP
R
ME
I
JU
N
JU
L
AG
T
SE
P
OK
T
NO
V
DE
S
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1. Subdirektorat Dokumen Perjalanan Tenaga Kerja
Indonesia
Paspor Biasa 24 Halaman Proses Produksi Proses Penerbitan Kesalahan Petugas Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Hilang
JUMLAH
2. Subdirektorat Fasilitas
Keimigrasian Stiker VKSK
Proses Produksi Proses Penerbitan Kesalahan Petugas Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Hilang
JUMLAH
JUMLAH TOTAL (angka 1. + angka 2.)
..., ...
a.n. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa
dan Fasilitas Keimigrasian
Kepala Subdirektorat Dokumen Perjalanan TKI/Fasilitas Keimigrasian,
... NIP. ...
Lampiran XXX Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI
Jalan H.R. Rasuna Said Kav. 8-9, Jakarta Selatan
TABEL REKAPITULASI DAN REKONSILIASI BLANGKO PASPOR BIASA 24 HALAMAN, REGISTER, DAN PNBP DARI PELAPORAN SUBDIREKTORAT DOKUMEN PERJALANAN
TENAGA KERJA INDONESIA
NO. TANGGAL
NOMOR BLANGKO PASPOR
BIASA 24 HALAMAN
NOMOR REGISTER PASPOR
BIASA 24 HALAMAN
PNBP BLANGKO PASPOR
BIASA 24 HALAMAN
(RP)
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1. 04-08-2010 A021271 1A21JK0001-GVV 50.000 OK
2. 04-08-2010 A021272 1A22JK0002-GPP 50.000 OK
3. 04-08-2010 A021273 1A23JK0003-GQQ 50.000 OK
4. 04-08-2010 A021274 1A24JK0004-GQP 50.000 OK
5. 04-08-2010 A021275 1A21JK0005-GQT 50.000 OK
6. 04-08-2010 A021276 1A21JK0006-GQT 50.000 OK
7. 04-08-2010 A021277 1A21JK0007-GQT 50.000 OK
JUMLAH 7 7 300.000 KURANG PNBP
... , ...
a.n. Kepala Subdirektorat Dokumen Perjalanan TKI
Kasi Pengendalian dan Pemberian Paspor Tenaga kerja Indonesia,
... NIP. ...
Tembusan Kepada Yth.: 1. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian;
2. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian;
3. Kepala Subdirektorat Dokumen Perjalanan Tenaga Kerja Indonesia.
Lampiran XXXI Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI
Jalan H.R. Rasuna Said Kav. 8-9, Jakarta Selatan
Yth, Kepala Kantor Wilayah ... u.p. Kepala Divisi Keimigrasian
di -
...
SURAT PENGANTAR DAN BUKTI PENERIMAAN BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN
Nomor ...
NO. JENIS DOKUMEN JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4
1.
2.
Blangko Paspor Biasa 48 halaman
Blangko Paspor Biasa 24 halaman
1.500 Buku
S487000 sd. S488500
500 Buku
AL487301 sd. AL487800
Merujuk surat Nomor W... tanggal
..., bersama ini kami kirimkan dokumen keimigrasian untuk
memenuhi kebutuhan Unit
Pelaksana Teknis di wilayah saudara, agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.
... , ...
a.n. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian
Kepala Subdirektorat Registrasi, Distribusi dan Penggunaan Dokumen Keimigrasian,
... NIP. ...
Tembusan Kepada Yth.: BUKTI PENERIMAAN: 1. Direktur Sisinfokim (sebagai laporan); setelah diperiksa Blangko DOKIM tersebut
2. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Faskim. sesuai/tidak*) sesuai jumlah maupun nomor perforasi/seri dan dalam keadaan baik/rusak*)
DITERIMA tanggal, 00-00-0000 (dd/mm/yyyy)
Catatan : Harap bukti penerimaan ini ... di faksimile dan asli dikirim. Tanda Tangan, Nama, NIP, Cap Dinas
* ) Coret yang tidak perlu
Lampiran XXXII Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI
Jalan H.R. Rasuna Said Kav. 8-9, Jakarta Selatan
Yth, Direktur ...
u.p. Kepala Subdirektorat ...
di - J a k a r t a
SURAT PENGANTAR DAN BUKTI PENERIMAAN BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN
Nomor ...
NO. JENIS DOKUMEN JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4
1.
2
Blangko Paspor Biasa 24 halaman (contoh)
Perdim 11 (contoh)
dst...
500 Buku
AL487301 sd. AL487300
500 Lembar
Merujuk surat Nomor ...
tanggal ..., bersama ini kami kirimkan blangko paspor
biasa serta perdim untuk memenuhi kebutuhan
Saudara, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
... , ...
a.n. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian
Kepala Subdirektorat Registrasi, Distribusi dan Penggunaan Dokumen Keimigrasian,
... NIP. ...
Tembusan Kepada Yth.: BUKTI PENERIMAAN: 1. Direktur Sisinfokim (sebagai laporan); setelah diperiksa Blangko DOKIM tersebut
2. Direktur ... sesuai/tidak*) sesuai jumlah maupun nomor perforasi/seri dan dalam keadaan baik/rusak*)
DITERIMA tanggal, 00-00-0000 (dd/mm/yyyy)
Catatan : Harap bukti penerimaan ini ... di faksimile dan asli dikirim. Tanda Tangan, Nama, NIP, Cap Dinas
*) Coret yang tidak perlu, serta tujuan Direktur/Kasubdit sesuai jenis dokim .
Lampiran XXXIII Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor :IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI
Jalan H.R. Rasuna Said Kav. 8-9, Jakarta Selatan
... , ...
Yth, Kepala Perwakilan RI/Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsulat Jenderal RI/Konsulat
di -
...
SURAT PENGANTAR DAN BUKTI PENERIMAAN BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN
Nomor ...
NO. JENIS DOKUMEN JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4
1.
2.
Blangko Paspor Biasa 48 halaman
Blangko Paspor Biasa 24 halaman
1.500 Buku
S487000 – S488500
500 Buku
AL487301 – AL487800
Merujuk surat Nomor W... tanggal ..., bersama ini kami
kirimkan dokumen keimigrasian untuk memenuhi kebutuhan
Saudara, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
... , ...
a.n. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian
Kepala Subdirektorat Registrasi, Distribusi dan Penggunaan Dokumen Keimigrasian,
... NIP. ...
Tembusan Kepada Yth.: BUKTI PENERIMAAN: 1. Direktur Sisinfokim (sebagai laporan); setelah diperiksa Blangko DOKIM tersebut
2. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Faskim. sesuai/tidak*) sesuai jumlah maupun nomor perforasi/seri dan dalam keadaan baik/rusak*)
DITERIMA tanggal, 00-00-0000 (dd/mm/yyyy)
Catatan : Harap bukti penerimaan ini ... di faksimile dan asli dikirim. Tanda Tangan, Nama, NIP, Cap Dinas
* ) Coret yang tidak perlu
Lampiran XXXIV Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI
Jalan H.R. Rasuna Said Kav. 8-9, Jakarta Selatan
LAPORAN HARIAN PENERIMAAN DAN PENDISTRIBUSIAN BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN
TANGGAL ...
NO. JENIS BLANGKO DOKUMEN
KEIMIGRASIAN
PENERIMAAN DARI PERURI ATAU
PERUSAHAAN LAIN PENDISTRIBUSIAN
SALDO BLANGKO
KE
TE
RA
NG
AN
NOMOR DAN
TANGGAL
SURAT
NOMOR SERI/PERFORASI
(JUMLAH)
ASAL PERMOHONAN
NOMOR DAN
TANGGAL
SURAT
NOMOR SERI/PERFORASI
(JUMLAH) AWAL AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Paspor Biasa 48 Halaman Peruri/01… /04-08-2010
R000001-R010000 (10.000 Buku)
Kantor Wilayah DI Yogyakarta
W.../04-08-2010 R000001-R005000 (5.000 Buku)
150.000 155.000
2. Paspor Biasa 24 Halaman
3. Paspor RI untuk Orang Asing
4. SPLP RI untuk warga negara Indonesia
5. SPLP RI untuk Orang Asing
6. Buku Pas Lintas Batas
7. Kartu Izin Tinggal Tetap
8. Kartu Izin Tinggal Terbatas
9. Surat Keterangan Keimigrasian
10. Buku Pengawasan Orang Asing (BPOA)
11. Stiker Visa Kunjungan Saat Kedatangan (VKSK)/VoA
12. Stiker Visa Kunjungan, Visa Tinggal Terbatas
13. Voucher VKSK/VoA 25 USD (dollar)
14. Voucher VKSK 10 USD (dollar) (khusus
Batam, Bintan dan Karimun)
15. Stiker VKSK On Board
16. Stiker VKSK On Shipping
17. Kartu Keberangkatan dan Kedatangan untuk warga negara Indonesia
18. Arrival|Departure Card untuk warga negara asing
19. Perdim 11
20. Perdim 12
21. Perdim 13
22. Perdim 14
23. Perdim 15
24. Perdim 16
25. Perdim 21
26. Perdim 21a
27. Perdim 22
28. Perdim 23
29. Perdim 24
30. Perdim 25
31. Perdim 26
32. Perdim 27
33. Perdim 28
34. Perdim 29
... , ...
a.n. Kepala Subdirektorat
Registrasi, Distribusi dan Penggunaan Dokim, u. b.
Kepala Seksi Registrasi dan Distribusi Dokumen Keimigrasian,
... NIP. ...
Lampiran XXXV Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI
Jalan H.R. Rasuna Said Kav. 8-9, Jakarta Selatan
STATISTIK HARIAN PENERIMAAN DAN PENDISTRIBUSIAN BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN
BULAN : ... TAHUN ...
NO.
JENIS BLANGKO DOKUMEN
KEIMIGRASIAN
SISA BULAN LALU
TANGGAL PENERIMAAN DAN PENDISTRIBUSIAN
1 2 3 4 5 6 7
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
SIS
A
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
SIS
A
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
SIS
A
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
SIS
A
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
SIS
A
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
SIS
A
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
SIS
A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1. PP Biasa 48 Hal. 4.000 15000 10000 9.000 500 500 9.000 800 500 9.300 100 50 9.350 NIL 5000 4.350 250 NIL 4.600 NIL NIL 4.600
2. PP Biasa 24 Hal. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. PP Untuk OA 0 0 0 0 0 0 0
4. SPLP Untuk WNI 0 0 0 0 0 0 0
5. SPLP Untuk OA 0 0 0 0 0 0 0
6. Buku PLB 0 0 0 0 0 0 0
7. Stiker VKSK 0 0 0 0 0 0 0
8. Stiker VK, Vitas 0 0 0 0 0 0 0
9. Buku POA 0 0 0 0 0 0 0
10. Kitap 0 0 0 0 0 0 0
11. Kitas 0 0 0 0 0 0 0
12. Skim 0 0 0 0 0 0 0
13. Voucher VKSK/VoA 25 USD (dollar)
0 0 0 0 0 0 0
14. Voucher VKSK 10 USD (dollar) (khusus Batam, Bintan dan Karimun)
0 0 0 0 0 0 0
15. Stiker VKSK On Board
0 0 0 0 0 0 0
16. Stiker VKSK On Shipping
0 0 0 0 0 0 0
17. Kartu Keberangkatan dan Kedatangan untuk warga negara Indonesia
0 0 0 0 0 0 0
18. Arrival|Departure Card untuk warga negara asing
0 0 0 0 0 0 0
19. Perdim 11 0 0 0 0 0 0 0
20. Perdim 12 0 0 0 0 0 0 0
21. Perdim 13 0 0 0 0 0 0 0
22. Perdim 14 0 0 0 0 0 0 0
23. Perdim 15 0 0 0 0 0 0 0
24. Perdim 16 0 0 0 0 0 0 0
25. Perdim 21 0 0 0 0 0 0 0
26. Perdim 21a 0 0 0 0 0 0 0
27. Perdim 22 0 0 0 0 0 0 0
28. Perdim 23 0 0 0 0 0 0 0
29. Perdim 24 0 0 0 0 0 0 0
30. Perdim 25 0 0 0 0 0 0 0
31. Perdim 26 0 0 0 0 0 0 0
32. Perdim 27 0 0 0 0 0 0 0
33. Perdim 28 0 0 0 0 0 0 0
34. Perdim 29 0 0 0 0 0 0 0
Halaman 2
NO.
JENIS BLANGKO DOKUMEN
KEIMIGRASIAN
SISA BULAN LALU
TANGGAL PENERIMAAN DAN PENDISTRIBUSIAN
8 9 10 11 12 13 14
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
SIS
A
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
SIS
A
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
SIS
A
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
SIS
A
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
SIS
A
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
SIS
A
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
SIS
A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1. PP Biasa 48 Hal. 4.000 15000 10000 9.000 500 500 9.000 800 500 9.300 100 50 9.350 NIL 5000 4.350 250 NIL 4.600 NIL NIL 4.600
2. PP Biasa 24 Hal. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. PP Untuk OA 0 0 0 0 0 0 0
4. SPLP Untuk WNI 0 0 0 0 0 0 0
5. SPLP Untuk OA 0 0 0 0 0 0 0
6. Buku PLB 0 0 0 0 0 0 0
7. Stiker VKSK 0 0 0 0 0 0 0
8. Stiker VK, Vitas 0 0 0 0 0 0 0
9. Buku POA 0 0 0 0 0 0 0
10. Kitap 0 0 0 0 0 0 0
11. Kitas 0 0 0 0 0 0 0
12. Skim 0 0 0 0 0 0 0
13. Voucher VKSK/VoA 25 USD (dollar)
0 0 0 0 0 0 0
14. Voucher VKSK 10 USD (dollar) (khusus Batam, Bintan dan Karimun)
0 0 0 0 0 0 0
15. Stiker VKSK On Board
0 0 0 0 0 0 0
16. Stiker VKSK On Shipping
0 0 0 0 0 0 0
17. Kartu Keberangkatan dan Kedatangan untuk warga negara Indonesia
0 0 0 0 0 0 0
18. Arrival|Departure Card untuk warga negara asing
0 0 0 0 0 0 0
19. Perdim 11 0 0 0 0 0 0 0
20. Perdim 12 0 0 0 0 0 0 0
21. Perdim 13 0 0 0 0 0 0 0
22. Perdim 14 0 0 0 0 0 0 0
23. Perdim 15 0 0 0 0 0 0 0
24. Perdim 16 0 0 0 0 0 0 0
25. Perdim 21 0 0 0 0 0 0 0
26. Perdim 21a 0 0 0 0 0 0 0
27. Perdim 22 0 0 0 0 0 0 0
28. Perdim 23 0 0 0 0 0 0 0
29. Perdim 24 0 0 0 0 0 0 0
30. Perdim 25 0 0 0 0 0 0 0
31. Perdim 26 0 0 0 0 0 0 0
32. Perdim 27 0 0 0 0 0 0 0
33. Perdim 28 0 0 0 0 0 0 0
34. Perdim 29 0 0 0 0 0 0 0
Halaman 3
NO.
JENIS BLANGKO DOKUMEN
KEIMIGRASIAN
SISA BULAN LALU
TANGGAL PENERIMAAN DAN PENDISTRIBUSIAN
15 16 17 18 19 20 21
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
SIS
A
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
SIS
A
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
SIS
A
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
SIS
A
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
SIS
A
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
SIS
A
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
SIS
A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1. PP Biasa 48 Hal. 4.000 15000 10000 9.000 500 500 9.000 800 500 9.300 100 50 9.350 NIL 5000 4.350 250 NIL 4.600 NIL NIL 4.600
2. PP Biasa 24 Hal. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. PP Untuk OA 0 0 0 0 0 0 0
4. SPLP Untuk WNI 0 0 0 0 0 0 0
5. SPLP Untuk OA 0 0 0 0 0 0 0
6. Buku PLB 0 0 0 0 0 0 0
7. Stiker VKSK 0 0 0 0 0 0 0
8. Stiker VK, Vitas 0 0 0 0 0 0 0
9. Buku POA 0 0 0 0 0 0 0
10. Kitap 0 0 0 0 0 0 0
11. Kitas 0 0 0 0 0 0 0
12. Skim 0 0 0 0 0 0 0
13. Voucher VKSK/VoA 25 USD (dollar)
0 0 0 0 0 0 0
14. Voucher VKSK 10 USD (dollar) (khusus Batam, Bintan dan Karimun)
0 0 0 0 0 0 0
15. Stiker VKSK On Board
0 0 0 0 0 0 0
16. Stiker VKSK On Shipping
0 0 0 0 0 0 0
17. Kartu Keberangkatan dan Kedatangan untuk warga negara Indonesia
0 0 0 0 0 0 0
18. Arrival|Departure Card untuk warga negara asing
0 0 0 0 0 0 0
19. Perdim 11 0 0 0 0 0 0 0
20. Perdim 12 0 0 0 0 0 0 0
21. Perdim 13 0 0 0 0 0 0 0
22. Perdim 14 0 0 0 0 0 0 0
23. Perdim 15 0 0 0 0 0 0 0
24. Perdim 16 0 0 0 0 0 0 0
25. Perdim 21 0 0 0 0 0 0 0
26. Perdim 21a 0 0 0 0 0 0 0
27. Perdim 22 0 0 0 0 0 0 0
28. Perdim 23 0 0 0 0 0 0 0
29. Perdim 24 0 0 0 0 0 0 0
30. Perdim 25 0 0 0 0 0 0 0
31. Perdim 26 0 0 0 0 0 0 0
32. Perdim 27 0 0 0 0 0 0 0
33. Perdim 28 0 0 0 0 0 0 0
34. Perdim 29 0 0 0 0 0 0 0
Halaman 4
NO.
JENIS BLANGKO DOKUMEN
KEIMIGRASIAN
SISA BULAN LALU
TANGGAL PENERIMAAN DAN PENDISTRIBUSIAN
22 23 24 25 26 27 28
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
SIS
A
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
SIS
A
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
SIS
A
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
SIS
A
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
SIS
A
PEN
ER
IMAAN
DIS
TR
IBU
SI
SIS
A
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
SIS
A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1. PP Biasa 48 Hal. 4.000 15000 10000 9.000 500 500 9.000 800 500 9.300 100 50 9.350 NIL 5000 4.350 250 NIL 4.600 NIL NIL 4.600
2. PP Biasa 24 Hal. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. PP Untuk OA 0 0 0 0 0 0 0
4. SPLP Untuk WNI 0 0 0 0 0 0 0
5. SPLP Untuk OA 0 0 0 0 0 0 0
6. Buku PLB 0 0 0 0 0 0 0
7. Stiker VKSK 0 0 0 0 0 0 0
8. Stiker VK, Vitas 0 0 0 0 0 0 0
9. Buku POA 0 0 0 0 0 0 0
10. Kitap 0 0 0 0 0 0 0
11. Kitas 0 0 0 0 0 0 0
12. Skim 0 0 0 0 0 0 0
13. Voucher VKSK/VoA 25 USD (dollar)
0 0 0 0 0 0 0
14. Voucher VKSK 10 USD (dollar) (khusus Batam, Bintan dan Karimun)
0 0 0 0 0 0 0
15. Stiker VKSK On Board
0 0 0 0 0 0 0
16. Stiker VKSK On Shipping
0 0 0 0 0 0 0
17. Kartu Keberangkatan dan Kedatangan untuk warga negara Indonesia
0 0 0 0 0 0 0
18. Arrival|Departure Card untuk warga negara asing
0 0 0 0 0 0 0
19. Perdim 11 0 0 0 0 0 0 0
20. Perdim 12 0 0 0 0 0 0 0
21. Perdim 13 0 0 0 0 0 0 0
22. Perdim 14 0 0 0 0 0 0 0
23. Perdim 15 0 0 0 0 0 0 0
24. Perdim 16 0 0 0 0 0 0 0
25. Perdim 21 0 0 0 0 0 0 0
26. Perdim 21a 0 0 0 0 0 0 0
27. Perdim 22 0 0 0 0 0 0 0
28. Perdim 23 0 0 0 0 0 0 0
29. Perdim 24 0 0 0 0 0 0 0
30. Perdim 25 0 0 0 0 0 0 0
31. Perdim 26 0 0 0 0 0 0 0
32. Perdim 27 0 0 0 0 0 0 0
33. Perdim 28 0 0 0 0 0 0 0
34. Perdim 29 0 0 0 0 0 0 0
Halaman 5
NO. JENIS BLANGKO DOKUMEN
KEIMIGRASIAN
SISA BULAN LALU
TANGGAL PENERIMAAN DAN PENDISTRIBUSIAN
29 30 31
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
SIS
A
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
SIS
A
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
SIS
A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. PP Biasa 48 Hal. 4.000 15000 10000 9.000 500 500 9.000 800 500 9.300
2. PP Biasa 24 Hal. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. PP Untuk OA 0 0 0
4. SPLP Untuk WNI 0 0 0
5. SPLP Untuk OA 0 0 0
6. Buku PLB 0 0 0
7. Stiker VKSK 0 0 0
8. Stiker VK, Vitas 0 0 0
9. Buku POA 0 0 0
10. Kitap 0 0 0
11. Kitas 0 0 0
12. Skim 0 0 0
13. Voucher VKSK/VoA 25 USD (dollar)
0 0 0
14. Voucher VKSK 10 USD (dollar) (khusus Batam, Bintan dan Karimun)
0 0 0
15. Stiker VKSK On Board 0 0 0
16. Stiker VKSK On Shipping 0 0 0
17. Kartu Keberangkatan dan Kedatangan untuk warga negara Indonesia
0 0 0
18. Arrival|Departure Card untuk warga negara asing
0 0 0
19. Perdim 11 0 0 0
20. Perdim 12 0 0 0
21. Perdim 13 0 0 0
22. Perdim 14 0 0 0
23. Perdim 15 0 0 0
24. Perdim 16 0 0 0
25. Perdim 21 0 0 0
26. Perdim 21a 0 0 0
27. Perdim 22 0 0 0
28. Perdim 23 0 0 0
29. Perdim 24 0 0 0
30. Perdim 25 0 0 0
31. Perdim 26 0 0 0
32. Perdim 27 0 0 0
33. Perdim 28 0 0 0
34. Perdim 29 0 0 0
... , ...
a.n. Kepala Subdirektorat
Registrasi, Distribusi dan Penggunaan Dokim, u. b.
Kepala Seksi Registrasi dan Distribusi Dokumen Keimigrasian,
... NIP. ...
Lampiran XXXVI Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI
Jalan H.R. Rasuna Said Kav. 8-9, Jakarta Selatan
STATISTIK BULANAN PENERIMAAN DAN PENDISTRIBUSIAN BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN
TAHUN ...
NO.
JENIS BLANGKO DOKUMEN
KEIMIGRASIAN
BULAN PENERIMAAN DAN PENDISTRIBUSIAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
PEN
ER
IMAAN
DIS
TRIB
USI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 9 10 9 10 9 10 9 10 9 10 9 10 9 10 9 10
1. Paspor Biasa 48 Halaman 15. 000
10. 000
500
500
500
500
500
500
2. Paspor Biasa 24 Halaman 150.
000
50.
000
NIL 50.
000
5.000 NIL
3. Paspor untuk Orang Asing
4. SPLP Untuk warga negara Indonesia
5. SPLP Untuk Orang Asing
6. Buku PLB
7. Stiker VKSK
8. Stiker VK, Vitas
9. Buku POA
10. Kitap
11. Kitas
12. Skim
13. Voucher VKSK/VoA 25 USD (dollar)
14. Voucher VKSK 10 USD (dollar) (khusus Batam, Bintan dan Karimun)
15. Stiker VKSK On Board
16. Stiker VKSK On Shipping
17. Kartu Keberangkatan dan Kedatangan untuk warga negara Indonesia
18. Arrival|Departure Card untuk warga negara asing
19. Perdim 11
20. Perdim 12
21. Perdim 13
22. Perdim 14
23. Perdim 15
24. Perdim 16
25. Perdim 21
26. Perdim 21a
27. Perdim 22
28. Perdim 23
29. Perdim 24
30. Perdim 25
31. Perdim 26
32. Perdim 27
33. Perdim 28
34. Perdim 29
... , ...
a.n. Kepala Subdirektorat
Registrasi, Distribusi dan Penggunaan Dokim, u. b.
Kepala Seksi Registrasi dan Distribusi Dokumen Keimigrasian,
... NIP. ...
Lampiran XXXVII Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI
Jalan H.R. Rasuna Said Kav. 8-9, Jakarta Selatan
STATISTIK PENERIMAAN DAN PENDISTRIBUSIAN BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN
TAHUN ...
NO. JENIS BLANGKO
DOKUMEN KEIMIGRASIAN
SALDO AKHIR
TAHUN 2009
PENERIMAAN
TAHUN 2010
PENDISTRIBUSIAN
TAHUN 2010
SALDO AKHIR
TAHUN 2010
1 2 3 4 5 6
1. Paspor Biasa 48 Halaman
2. Paspor Biasa 24 Halaman
3. Paspor untuk Orang Asing
4. SPLP Untuk warga negara Indonesia
5. SPLP Untuk Orang Asing
6. Buku PLB
7. Stiker VKSK
8. Stiker VK, Vitas
9. Buku POA
10. Kitap
11. Kitas
12. Skim
13. Voucher VKSK/VoA 25 USD (dollar)
14. Voucher VKSK 10 USD (dollar) (khusus
Batam, Bintan dan Karimun)
15. Stiker VKSK On Board
16. Stiker VKSK On Shipping
17. Kartu Keberangkatan dan Kedatangan untuk
warga negara Indonesia
18. Arrival|Departure Card untuk warga negara
asing
19. Perdim 11
20. Perdim 12
21. Perdim 13
22. Perdim 14
23. Perdim 15
24. Perdim 16
25. Perdim 21
26. Perdim 21a
27. Perdim 22
28. Perdim 23
29. Perdim 24
30. Perdim 25
31. Perdim 26
32. Perdim 27
33. Perdim 28
34. Perdim 29
... , ...
a.n. Kepala Subdirektorat Registrasi, Distribusi dan Penggunaan Dokim,
u. b. Kepala Seksi Registrasi dan Distribusi Dokumen Keimigrasian,
...
NIP. ...
Lampiran XXXVIII Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI
Jalan H.R. Rasuna Said Kav. 8-9, Jakarta Selatan
Nomor : ... ... , ... Lampiran : ... (...) berkas Hal : Pengembalian Blangko Paspor Biasa Rusak atau
Cacat Karena Proses Produksi Yth, Direksi Pemasaran Perum Peruri
Jl. Falatehan No. 4 Blok. K-V, Kebayoran Baru
di -
Jakarta Selatan Sehubungan dengan adanya blangko Paspor Biasa yang rusak atau cacat
karena proses produksi yang didistribusikan kepada Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia periodisasi ... s/d. ... 20..., bersama ini dengan hormat dikembalikan blangko rusak tersebut kepada Saudara dengan rincian sebagai berikut:
NO. BLANGKO
PASPOR BIASA
NOMOR SERI/
PERFORASI KETERANGAN
1 2 3 4
1. 24 (dua puluh empat) Halaman
AL481973
“contoh” : halaman 5 tidak ada nomor perforasi
2. 48 (empat puluh delapan) Halaman
A197348
“contoh”: cover bagian belakang cacat
Merujuk hal tersebut, diminta perhatian Saudara agar meningkatkan pengawasan mutu (quality control) serta melaksanakan pemeriksaan ulang setelah proses produksi sebelum dikirimkan kepada Direktorat Jenderal Imigrasi, dan sebagai penggantinya diminta dengan urutan nomor perforasi baru selanjutnya.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih.
Direktur Sistem Informasi Keimigrasian,
... NIP. ...
Tembusan Kepada Yth.: 1. Direktur Jenderal Imigrasi (sebagai laporan);
2. Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi;
3. Kepala Biro Perlengkapan Setjen Kementerian Hukum dan HAM RI.
Lampiran XXXIX Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA/KANTOR DAGANG DAN EKONOMI INDONESIA/KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA/ KONSULAT …*) pilih salah satu
Address: ... Phone: ... Faks: ...
Email: ...
Nomor : ... ... , ...
Lampiran : ...
Hal : Permohonan Blangko Dokumen Keimigrasian Yth, Direktur Jenderal Imigrasi
u.p. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian
di -
J a k a r t a
Sehubungan dengan kebutuhan persediaan blangko dokumen keimigrasian, bersama ini dengan hormat mohon dapat dikirimkan:
1. Paspor Biasa 48 halaman sebanyak : ... buku.
2. ... sebanyak : ... ...
3. ... sebanyak : ... ...
Mohon blangko dokumen keimigrasian tersebut dapat kami terima dalam waktu yang tidak terlalu lama.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal .../
Konsul .../pelaksana fungsi keimigrasian ...,
...
Lampiran XXXX Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA/KANTOR DAGANG DAN EKONOMI INDONESIA/KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA/KONSULAT …*) pilih salah satu
Address: ... Phone: ... Faks: ...
Email: ...
NERACA PENERIMAAN, PENGELUARAN DAN PENGGUNAAN BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN BULAN : ... TAHUN ...
NO. JENIS
BLANGKO DOKUMEN
KEIMIGRASIAN
SISA
BULAN LALU PENERIMAAN
BULAN ...
PENGELUARAN DAN PENGGUNAAN
BULAN ...
SISA
BULAN ...
NOMOR
SERI/PERFORASI
JU
MLA
H
NOMOR SERI /PERFORASI
JU
MLA
H
NOMOR SERI/PERFORASI
JU
MLA
H
NOMOR SERI/PERFORASI
JU
MLA
H
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Paspor Biasa 48 (empat puluh delapan) Halaman
(CONTOH) V000001 sd. V000050
50 V000501 sd. V001000 500 V000001 sd. V000050 V000501 sd. V000900
450 V000901 sd. V001000 100
2. Paspor Biasa 24 (dua
puluh empat) Halaman
3. SPLP RI untuk warga
negara Indonesia
4. Stiker Visa Perwakilan RI
5. Perdim 14
6. Perdim 22
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal .../ Konsul .../pelaksana fungsi
keimigrasian ...,
...
Lampiran XXXXI Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor :IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA/KANTOR DAGANG DAN EKONOMI INDONESIA/KONSULAT JENDERAL REPUBLIK
INDONESIA/KONSULAT …*) pilih salah satu Address: ...
Phone: ... Faks: ... Email: ...
Nomor : ... ..., ...
Lampiran : ...
Hal : Laporan Kerusakan atau Cacat Blangko Dokumen Keimigrasian Karena Proses Produksi
Yth, Direktur Jenderal Imigrasi
u.p. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian
di - J a k a r t a
Sehubungan dengan blangko dokumen keimigrasian yang rusak/cacat karena
proses produksi yang kami terima, bersama ini dengan hormat dikirimkan kembali blangko dimaksud untuk diteruskan kepada Direktorat Jenderal Imigrasi.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal/Konsul .../pelaksana
fungsi keimigrasian ...,
...
Lampiran Surat
Nomor : ...
Tanggal : ...
DAFTAR BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN YANG RUSAK/CACAT KARENA PROSES PRODUKSI
NO. JENIS DOKUMEN JUMLAH NOMOR
SERI/PERFORASI KETERANGAN
1 2 3 4 5
1. Blangko Paspor Biasa 48 (empat puluh
delapan) Halaman
1 V481973
(contoh)
Nomor halaman ganda
2. Blangko Paspor Biasa 24 (dua puluh empat)
Halaman
1 AL481974 Tidak ada plastik
laminasi
3. Blangko Stiker Visa Perwakilan RI
10 …. Cetakan tidak jelas
4. dst. ... ... ...
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal/Konsul .../pelaksana
fungsi keimigrasian ...,
...
Lampiran XXXXII Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA/KANTOR DAGANG DAN EKONOMI INDONESIA/KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA/KONSULAT …*) pilih salah satu
Address: ... Phone: ... Faks: ...
Email: ...
Nomor : ... ..., ...
Lampiran : ...
Hal : Laporan Kerusakan atau Cacat Blangko Dokumen Keimigrasian Karena Proses Penerbitan
Yth, 1. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian
2. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian
di - J a k a r t a
Sehubungan dengan blangko dokumen keimigrasian yang rusak atau cacat karena proses penerbitan sebagaimana terlampir, bersama ini dengan hormat dilaporkan data dimaksud.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal/Konsul .../pelaksana
fungsi keimigrasian ...,
...
Lampiran Surat
Nomor : ...
Tanggal : ...
DAFTAR BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN YANG RUSAK/CACAT KARENA PROSES PENERBITAN
NO. JENIS DOKUMEN JUMLAH NOMOR SERI/
PERFORASI
KETERANGAN
1 2 3 4 5
1. Blangko Paspor Biasa 48
(empat puluh delapan)
Halaman
1 V489173
(contoh)
Halaman Paspor yang
dicetak rusak karena
listrik mati
2. Blangko Paspor Biasa 24 (dua puluh empat) Halaman
1 AL481974 Paspor yang dilaminasi
rusak karena listrik mati
3 dst. ... ... ...
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal/Konsul .../pelaksana
fungsi keimigrasian ...,
...
Lampiran XXXXIII Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA/KANTOR DAGANG DAN EKONOMI INDONESIA/KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA/KONSULAT …*) pilih salah satu
Address: ... Phone: ... Faks: ...
Email: ...
Nomor : ... ..., ...
Lampiran : ...
Hal : Laporan Kerusakan atau Cacat Blangko Dokumen Keimigrasian Karena Kesalahan Petugas
Yth, Direktur Jenderal Imigrasi
u.p. Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi
di - J a k a r t a
Sehubungan dengan blangko dokumen keimigrasian yang rusak/cacat karena kesalahan petugas, bersama ini dengan hormat dilaporkan data blangko dimaksud beserta Berita Acara Pemeriksaan terhadap petugas bersangkutan.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal/Konsul .../pelaksana
fungsi keimigrasian ...,
...
Tembusan Kepada Yth.:
1. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian;
2. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian.
Lampiran Surat
Nomor : ...
Tanggal : ...
DAFTAR BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN YANG RUSAK/CACAT KARENA KESALAHAN PETUGAS
NO. JENIS DOKUMEN JUMLAH
NOMOR SERI/
PERFORASI
KETERANGAN
1 2 3 4 5
1. Blangko Paspor Biasa 48
(empat puluh delapan) Halaman
1 V481973
(contoh)
Halaman Paspor terkena
tumpahan air kopi
2. Blangko Paspor Biasa 24 (dua
puluh empat) Halaman
1 AL481974 Halaman Paspor terkena
api rokok
3. Blangko Stiker Visa Perwakilan RI
1 ….dst Kesalahan memasukkan
data nama pemohon
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal/Konsul .../pelaksana
fungsi keimigrasian ...,
...
Lampiran XXXXIV Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor :IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA/KANTOR DAGANG DAN EKONOMI INDONESIA/KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA/KONSULAT …*) pilih salah satu
Address: ... Phone: ... Faks: ...
Email: ...
Nomor : ... ..., ...
Lampiran : ...
Hal : Laporan Kerusakan Dokumen Keimigrasian Karena Keterangan Tidak Benar
Yth, Direktur Jenderal Imigrasi
u.p. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian
di - J a k a r t a
Sehubungan dengan blangko paspor atau stiker visa yang rusak karena pemohon memberikan keterangan yang tidak benar, bersama ini dengan hormat dilaporkan dokumen keimigrasian dimaksud.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal/Konsul .../pelaksana
fungsi keimigrasian ...,
...
Tembusan Kepada Yth.: 1. Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi;
2. Direktur Penyidikan dan Penindakan Keimigrasian;
3. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Faslitas Keimigrasian; 4. Direktur Intelijen Keimigrasian.
Lampiran Surat
Nomor : ...
Tanggal : ...
DAFTAR BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN YANG RUSAK KARENA PEMOHON MEMBERIKAN KETERANGAN TIDAK BENAR
NO. JENIS DOKUMEN JUMLAH NOMOR
SERI/ PERFORASI
KETERANGAN
1 2 3 4 5
1.
Blangko Paspor Biasa
48 (empat puluh
delapan) Halaman
1 V489173
(contoh)
Blangko Paspor sudah
ditandatangani pemohon
tetapi setelah diverifikasi
ternyata yang bersangkutan bukan WNI
2. Blangko Paspor Biasa
24 (dua puluh empat) Halaman
1 AL481974 Blangko Paspor sudah
ditandatangani pemohon
tetapi setelah diverifikasi ternyata yang bersangkutan
bukan WNI
3. Blangko Stiker Visa
Perwakilan RI
... ... Diketahui menggunakan
Paspor palsu
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal/Konsul .../pelaksana
fungsi keimigrasian ...,
...
Lampiran XXXXV Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor :IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA/KANTOR DAGANG DAN EKONOMI INDONESIA/KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA/KONSULAT …*) pilih salah satu
Address: ... Phone: ... Faks: ...
Email: ...
Nomor : ... ..., ...
Lampiran : ...
Hal : Laporan Kerusakan Blangko Dokumen Keimigrasian Karena Bencana Alam
Yth, Direktur Jenderal Imigrasi
u.p. Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi
di - J a k a r t a
Sehubungan dengan blangko dokumen keimigrasian yang rusak karena bencana alam, bersama ini dengan hormat dilaporkan data dimaksud beserta Berita Acara Kerusakan.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal/Konsul .../pelaksana
fungsi keimigrasian ...,
...
Tembusan Kepada Yth.: Direktur Sistem Informasi Keimigrasian.
Lampiran Surat
Nomor : ...
Tanggal : ...
DAFTAR BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN YANG RUSAK KARENA BENCANA ALAM
NO. JENIS DOKUMEN JUMLAH NOMOR
SERI/PERFORASI KETERANGAN
1 2 3 4 5
1. Blangko Paspor Biasa 48 (empat puluh
delapan) Halaman
10 V481973 sd. V481983
(contoh)
Blangko Paspor rusak
terendam air
2. Blangko Paspor Biasa 24 (dua puluh empat)
Halaman
10 AL740801 sd. AL740810 Blangko Paspor rusak
terendam air
3. Blangko Stiker Visa Perwakilan RI
10 ..... Blangko Stiker Visa rusak
terendam air
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal/Konsul .../pelaksana
fungsi keimigrasian ...,
...
Lampiran XXXXVI Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor :IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA/KANTOR DAGANG DAN EKONOMI INDONESIA/KONSULAT JENDERAL REPUBLIK
INDONESIA/KONSULAT …*) pilih salah satu Address: ...
Phone: ... Faks: ... Email: ...
Nomor : ... ..., ...
Lampiran : ...
Hal : Laporan Kehilangan Blangko Dokumen Keimigrasian Yth, Direktur Jenderal Imigrasi
u.p. Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi
di -
J a k a r t a
Sehubungan dengan blangko dokumen keimigrasian yang hilang karena pencurian atau perampokan*), bersama ini dengan hormat dilaporkan data dimaksud beserta Berita Acara Kehilangan dan surat keterangan Kepolisian setempat.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal/Konsul .../pelaksana
fungsi keimigrasian ...,
...
Tembusan Kepada Yth.: 1. Direktur Penyidikan dan Penindakan Keimigrasian;
2. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian;
3. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Faslitas Keimigrasian; dan
4. Direktur Intelijen Keimigrasian.
*) pilih sesuai alasan kehilangan
Lampiran Surat
Nomor : ...
Tanggal : ...
DAFTAR BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN YANG HILANG
NO. JENIS DOKUMEN JUMLAH NOMOR
SERI/PERFORASI KETERANGAN
1 2 3 4 5
1. Blangko Paspor Biasa 48 (empat puluh
delapan) Halaman
10 V481973 sd. V481983
(contoh)
Blangko Paspor hilang
dicuri
2. Blangko Paspor Biasa 24 (dua puluh empat)
Halaman
10 AL740801 sd. AL740810 Blangko Paspor hilang
dicuri
3. Blangko Stiker Visa Perwakilan RI
10 …. Blangko Stiker Visa
hilang dicuri
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal/Konsul .../pelaksana
fungsi keimigrasian ...,
...
Lampiran XXXXVII Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA/KANTOR DAGANG DAN EKONOMI INDONESIA/KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA/KONSULAT …*) pilih salah satu Address: ...
Phone: ... Faks: ... Email: ...
STATISTIK
BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN YANG RUSAK ATAU CACAT
TAHUN ...
NO. JENIS BLANGKO DOKUMEN
KEIMIGRASIAN KETERANGAN
B U L A N
JUMLAH
JA
N
FE
B
MA
R
AP
R
ME
I
JU
N
JU
L
AG
T
SE
P
OK
T
NO
V
DE
S
1 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1. Paspor Biasa 48 (empat puluh delapan) Halaman
Proses Produksi
Proses Penerbitan
Kesalahan Petugas
Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Hilang
2. Paspor Biasa 24 (dua puluh empat) Halaman Proses Produksi
Proses Penerbitan
Kesalahan Petugas
Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Hilang
4. Surat Perjalanan Laksana Paspor RI untuk warga negara Indonesia
Proses Produksi
Proses Penerbitan
Kesalahan Petugas
Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Hilang
Proses Penerbitan
Kesalahan Petugas
Bencana Alam
Hilang
5. dan seterusnya
JUMLAH
JUMLAH TOTAL
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal/Konsul .../pelaksana
fungsi keimigrasian ...,
... Tembusan Kepada Yth.:
1. Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi;
2. Direktur Penyidikan dan Penindakan Keimigrasian; 3. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian;
4. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Faslitas Keimigrasian; 5. Direktur Izin Tinggal dan Status Keimigrasian;
6. Direktur Intelijen Keimigrasian.
Lampiran XXXXVIII Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA/KANTOR DAGANG DAN EKONOMI INDONESIA/KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA/KONSULAT …*) pilih salah satu Address: ...
Phone: ... Faks: ... Email: ...
TABEL
REKAPITULASI DAN REKONSILIASI BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN, REGISTER, DAN PNBP
NO. TANGGAL
PASPOR BIASA PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
(Rp) KETERANGAN NOMOR SERI/PERFORASI NOMOR REGISTER
48 HALAMAN 24 HALAMAN 48 HALAMAN 24 HALAMAN 48 HALAMAN 24 HALAMAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. 01-01-2010 V481973 (contoh)
- 1A11J10001-GVV - 200.000 - OK
2. 01-01-2010 - A197348 - 1A21J10001-GQT - 50.000 OK
3. 01-01-2010 V481974 - 1A15J10001-GQT - 200.000 - OK
4. 01-01-2010 - A197448 - 1A25J10002-GQP - 50.000 OK
5. … … … … … … … …
JUMLAH 2 2 2 2 400.000 100.000
JUMLAH TOTAL 4 4 500.000
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal .../Konsul .../pelaksana
fungsi keimigrasian ...,
...
Tembusan Kepada Yth.: 1. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian;
2. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian.
Lampiran XXXXIX Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor : IMI-1868.PR.08.01
Tanggal : 08 November 2010
FORMAT ALUR KERJA PROSEDUR PERMOHONAN, REGISTRASI, DISTRIBUSI DAN PELAPORAN DOKUMEN KEIMIGRASIAN
1. Pelaporan penerimaan dan pengeluaran Blangko Dokim;
2. Pelaporan & pengembalian Blangko Dokim yang rusak/cacat karena proses produksi;
3. Pelaporan Blangko Dokim yang rusak karena hal lain.
Pengajuan Permohonan Blangko
Dokim ke Kadivim
Penerimaan/
Pengambilan Blangko Dokim dari Kanwil
Pemeriksaan,
Penyimpanan, Pengeluaran Blangko
Dokim
Pengawasan Silang
Pengeluaran Blangko Dokim, Register & PNBP
KANIM
1. Pelaporan penerimaan dan pengeluaran Blangko Dokim;
2. Pelaporan Blangko Dokim yang rusak/cacat karena proses produksi ke Dir.
Sisinfokim;
3. Pelaporan Blangko Dokim yang rusak karena hal lain ke Sesditjenim/ Dir.Lain
Pengajuan Permohonan Blangko Dokim ke Dir.
Sisinfokim
Penerimaan/Pengambilan Blangko Dokim dari Dit.
Sisinfokim
KANWIL
1. Penerimaan Blangko Dokim dari Peruri/ Perusahaan lain;
2. Distribusi Blangko Dokim ke Kanwil, Subdit Dokjal,
Perwakilan RI, dan KDEI
Pemeriksaan No.
Perforasi/ Seri Dokim pada label
boks tersegel
Penyimpanan dan
pengamanan dalam gudang Ditjenim
Pelaporan (statistik)
penerimaan & pendistribusian Blangko
Dokim
Pengumpulan
Blangko Dokim yang rusak/cacat
karena proses
produksi
SUBDIT.
PD DITJENI IMIGRASI
Pengajuan Permohonan Blangko
Dokim
ke Dir. Sisinfokim
Penerimaan/ Pengambilan Blangko
Dokim dari Dit.
Sisinfokim
Pemeriksaan, Penyimpanan,
Pengeluaran Blangko Dokim
Pengawasan Silang Pengeluaran Blangko Dokim,
Register & PNBP
1. Pelaporan penerimaan & pengeluaran Dokim Hal;
2. Pelaporan & pengembalian Blangko Dokim yang rusak/cacat karena proses produksi ke
Dir. Sisinfokim; 3. Pelaporan Blangko Dokim Hal yang rusak
karena hal lain ke Setditjenim/Dir. Lain.
PERWAKI- LAN RI/
KDEI
R.
I.
Pemeriksaan, Penyimpanan,
Pengeluaran Blangko
Dokim
1. Pelaporan penerimaan dan pengeluaran Blangko Dokim;
2. Pelaporan & pengembalian Blangko Dokim yang rusak/cacat karena proses
produksi ke Dir. Sisinfokim;
3. Pelaporan Blangko Dokim yang rusak karena hal lain ke Setditjenim/Dir. Lain.
Pengembalian
ke Perum Peruri/
Perusahaan lain
Pemeriksaan No. Perforasi/Seri Dokim pada label boks tersegel,
Penyimpanan dan Distribusi Blangko Dokumen Keimigrasian
ke Kanim
DIT. SISINFOKIM
Pengajuan Permohonan Blangko Dokim Melalui
Kemenlu
Ke Dir. Sisinfokim
Penerimaan/Pengambilan Blangko Dokim dengan
fasilitas
Diplomatic bag dari Dit. Sisinfokim