KEMENTERTAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGIJalan Veteran, Malang 65145, Indonesia

Telp. 0341- 576161 Email : fkg@ub.ac.id Http:llwww.fkg.ub.ac.id

SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN KEGIATANPENGABDIAI{ YARAKAT

Nomor : 934 AIN10.Fl0/PN/2020

Pada hari ini Selasa tanggal 16 juni tahun dua ribu dua puluh, kami yang bertandatangan dibawah

lnl

1. Dr. drg. Nur Permatasari, MS Dekan Fakultas Kedokteran gtgi UniversitasBrawijaya, dalam hal ini bertindak untuk dan atas

nama Universitas Brawij aya,yang berkedudukandi Jl. Veteran Malang, untuk selanjutnya disebut

PIHAK PERTAMA.

2. drg. Ratih Pusporini, M.Si Dosen Fakultas Kedokteran gigi UniversitasBrawijaya, dalam hal ini bertindak sebagai

pengusul dan Ketua Pelaksana Pengabdian

Masyarakat PNBP Tahun Anggaran 2020 untukselanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak telah sepakat mengadakan perjanjian pelaksanaan kegiatan Pengabdian

Masyarakat dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal l

pIHAK pERTAMA memberi tugas kepada PIIIAK KEDUA untuk melaksanakan dan

menyelesaikan kegiatan Pengabdian Masyarakat yang berjudul Upaya Edukasi Mengenai Jenis

Obai Antibiotik, Obat Keras, dan Obat Bebas Pada Masyarakat Di Kota Malang

Dengan susunan Tim Pengabdian Masyarakat Sebagai berikut :

Ketua Peneliti drg. Ratih Pusporini, M.Si

1. drg. Merlya.M.MRS2. Nurlina Hasyyati3. Shofi Ramadhani

Pasal2Dana Pengabdian MasYarakat

(l) Besarnya dana untuk melaksanakan Pengabdian Masyarakat dengan judul sebagaimana

dimaksud pada pasal I adalah sebesar Rp. 9.850.ffi0 (sembilan Juta Delapan Ratus Lima Puluh

Ribu Rupiah) Sudahtermasuk Pajak(2)Dana Pengabdian Masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibebankan pada Daftar

Isian Pelaksanaan Anggaran PNBP 2020

Pasal3

fata Cara Pembayaran I)ana Pengabdian Masyarakat

(1) pIHAK PERTAMA akan membayarkan Dana Pengabdian Masyarakat kepada PIHAKKEDUA secara bertahap dengan ketentuan sebagai berikut:

PIHAK I PIHAX IIt^

"()

a. Pembayaran Tahap Pertama sebesar 70o/o dari total dana Pengabdian Masyarakat yaituT}o/o

x Rp. 9.850.000,- : Rp. 6,895,000,- (enam juta delapan ratus sembilan puluh limn riburupiah), yang akan dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIIIAK KEDUA setelah

membuat dan melengkapi rancangan pelaksanaan Pengabdian Masyarakat yang memuatjudul Pengabdian Masyarakat, pendekatan dan metode Pengabdian Masyarakat yang

digunakan, data yang akan diperoleh, anggaran yang akan digunakan, dan tujuan

Pengabdian Masyarakat berupa luaran yang akan dicapai dalam proposal.

b. Pembayaran Tahap Kedua sebesar 30% dari total dana Pengabdian Masyarakat yaitu 30o/o

x Rp. 9.850.000,- : Rp. 2,955,000,- (dua juta sembilan ratus lima puluh limn ribu rupiah),

dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA setelah PIHAK KEDUAmenyerahkan Laporan Akhir dan laporan Keuangan Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat

serta luaran pengabdian masyarakat.

(2) Dana Pengabdian Masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) akan disalurkan olehPIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA ke rekening sebagai berikut:

Nama

Nomor Rekening

Nama Bank

Ratih Pusporini144001475s331

Bank lVlandiri

(3) PIIIAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas keterlambatan dan/atau tidak terbayamya

sejumlah dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang disebabkan karena keterlambatan

Bagian Keuangan FKG UB menyalurkan dana Pengabdian Masyarakat danlatau kesalahan

PIHAK KEDUA dalam menyampaikan data peneliti, nama bank, nomor rekening, dan

persyaratan lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan.

Pasal 4Jangka Waktu

Jangka waktu pelaksanaan Pengabdian Masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal I sampai

selesai l0}o , adalah terhitung sejak 16 juni 2020 dan berakhir pada 31 November 2020

Pasal5Target Luaran

(l) PIHAK KEDUA LuaranWajib :

1. Laporan Pengabdian Masyarakat dan Keuangan2. Accepted paper pada jurnal nasional /jurnal nasional terakreditasi

(2) PIIIAK KEDUA berkewajiban untuk melaporkan perkembangan pencapaian target luaran

sebagaimana dimaksud pada ayat (l) kepada PIIIAK PERTAMA.

Pasal6Hak dan Kewajiban Para Pihak

(l)Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA:

a. PIHAK PERTAMA berhak untuk mendapatkan dari PIHAK KEDUA luaran Pengabdian

Masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5.

PIHAK I PIHAGTI

1 (

b. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk memberikan dana Pengabdian Masyarakatkepada PIHAK KEDUA dengan jumlah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (l)dan dengan tatzcara pembayaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3.

(2) Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA

a. PIHAK KEDUA berhak menerima dana Pengabdian Masyarakat dari PIIIAKPERTAMA dengan jumlah sebagaimana dimaksud dalam Pasal2 ayat (1)

b. PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA luaranPengabdian masyarakat sesuai yang di maksud pasal 5 ayat (1).

c. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk bertanggungjawab dalam penggunaan dana

Pengabdian Masyarakat yang diterimanya sesuai dengan proposal kegiatan yang telah

disetqui.d. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menyampaikan kepada PIIIAK PERTAMA

laporan penggunaan dana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7.

Pasal T

Laporan Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat

(1) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA berupa

laporan kemajuan, laporan akhir dan luaran Pengabdian Masyarakat serta rekapitulasi

penggunaan anggaran sesuai dengan jumlah dana yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA

yang tersusun secara sistematis sesuai pedoman yang ditentukan oleh PIHAK PERTAMA'

(2) PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan Hardcopy Laporan Kemajuan dan Rekapitulasi

Penggunaan Anggaran T}YokepadaPIIIAK PERTAMA, paling lambat Oktober 2020

(3) PIIIAK KEDUA berkewajiban menyerahkan Hardcopy Laporan Akhir, Laporan Keuangan dan

Rekapitulasi Penggunaan Anggman l00o/o kepada PIHAK PERTAMA, paling lambat 31

November 2020

(4) Laporan hasil Pengabdian Masyarakat sebagaiman tersebut pada ayat (4) harus memenuhi

ketentuan sebagai berikut:

a. Bentuk/ukuran kertas ,{4.

b. Di bawah bagian cover ditulis:

DibiaYai oleh:Fakultas Kedokteran Gigi

Melalui Dana Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) FKG Universitas Brawijaya2020

Pasal S

Monitoring dan Evaluasi

pIHAK pERTAMA dalam rangka pengawasan, berkewajiban melakukan Monitoring dan Evaluasi

intemal terhadap kemajuan pelaksanaan Pengabdian Masyarakat Tahun Anggaran 2A20.

Pasal9Penilaianluaran

(1) penilaian luaran pengabdian Masyarakat dilakukan oleh Komite Penilai/Reviewer Luaran sesuai

dengan ketentuan yang berlaku.

PIHAK I PIHAI'+I

\ - /')/(.

Pasal l0Perubahan Susunan Tim Pelaksana dan Substansi Pelaksanaan

Perubahan terhadap susunan tim pelaksana dan substansi pelaksanaan Pengabdian Masyarakat inidapat dibenarkan apabila telah mendapat persetujuan tertulis dari Ketua BPPM FKG UB.

Pasal 11

Penggantian Ketua Pelaksana

(1) Apabila PIHAK KEDUA selaku Ketua Pelaksana tidak dapat melaksanakan PengabdianMasyarakat ini, maka PIIIAK KEDUA wajib mengusulkan pengganti Ketua Pelaksana yangmerupakan salah satu anggota tim kepada PIHAK PERTAMA.

(2) Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan tugas dan tidak ada pengganti ketuasebagaimana dimaksud pada ayat(l), maka PIHAK KEDUA harus mengembalikan danaPengabdian Masyarakat kepada PIHAK PERTAMA yang selanjutnya disetor ke RekeningRektor UB.

(3) Bukti setor sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disimpan oleh PIHAKPERTAMA.

Pasal 12Sanksi

(1) Apabila sampai dengan batas waktu yang telah ditetapkan untuk melaksanakan PengabdianMasyarakat ini telah berakhir, namun PIIIAK KEDUA belum menyelesaikan tugasnya,terlambat mengirim laporan Kemajuan, dan/atau terlambat mengirim laporan akhir sertalaporan keuangan, maka PIHAK KEDUA tidak dapat mengajukan proposal PengabdianMasyarakat sampai diselesaikan laporan akhir sesuai kontrak.

(2) Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat mencapai target luaran sebagaimana dimaksud dalamPasal 5, maka kekurangan capaian target luaran tersebut akan dicatat sebagai hutang PIHAKKEDUA kepada PIHAK PERTAMA yang apabila tidak dapat dilunasi oleh PIHAKKEDUA, akan berdampak pada kesempatan PIHAK KEDUA untuk mendapatkan pendanaanPengabdian Masyarakat atau hibah lainnya yang dikelola oleh PIIIAK PERTAMA.

Pasal 13Pembatalan Perjanjian

(1) Apabila dikemudian hari, judul Pengabdian Masyarakat sebagaimana dimaksud dalam pasal Iditemukan adanya duplikasi dengan Pengabdian Masyarakat lain dan/atau ditemukan adanyaketidakjujuran, itikad tidak baik, dan/atau perbuatan yang tidak sesuai dengan kaidah ilmiahdari atau dilakukan oleh PIIIAK KEDUA, maka perjanjian Pengabdian Masyarakat inidinyatakan batal dan PIIIAK KEDUA wajib mengembalikan dana Pengabdian Masyarakatyang telah diterima kepada PIIIAK PERTAMA yang selanjutnya akan disetor ke RekeningRektor UB.

(2) Bukti setor sebagaimana dimaksud padaayat(l) disimpan oleh PIIIAK PERTAMA.

Pasal 14

Pajak-PajakHal-hal dan/atau segala sesuatu yang berkenaan dengan kewajiban pajak berupa PPN dan/atau pphmenjadi tanggungjawab PIIIAK KEDUA dan harus dibayarkan oleh PIIIAK KEDUA ke kantorpelayanan pajak setempat sesuai ketentuan yang berlaku.

PIHAK I PIHAK II

Pasal 15

Pasal 15Peralatan danl alat Hasil Pen gabd ian Masya rakat

Hasil Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat ini yang berupa peralatan danJataualatyangdibeli daripelaksanaan Pengabdian Masyarakat ini adalah milik Negara yang dapat dihibahkan kepadaFakultas/Instansi/ sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 16

Penyelesaian Sengketa

Apabila te{adi perselisihan attaraPIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam pelaksanaanperjanjian ini akan dilakukan penyelesaian secara musyawarah dan mufakat, dan apabila tidaktercapai penyelesaian secara musyawarah dan mufakat maka penyelesaian dilakukan melalui proseshukum

Pasal 17Lain-lain

(1) PlllAKKBDUAmenjaminbahwaPengabdianMasyarakatdenganjudultersebutdiatasbelumpernah dibiayai dan/atau diikutsertakan pada Pendanaan Pengabdian Masyarakat lainnya, baikyang diselenggarakan oleh instansi, lembaga, perusahaan atauyayasan, baik di dalam maupundi luar negeri.

(2) Segala sesuatu yang belum cukup diatur dalam Pe{anjian ini dan dipandang perlu diatur lebihlanjut dan dilakukan perubahan oleh PARA PIHAK maka perubahan-perubahannya akandiatur dalam perjanjian tambahan atau perubahan yang merupakan satu kesatuan dan bagianyang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PIHAK I PIHAI?M

1 q

Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani olehdibuat dalam rangkap 2 (dua) dan bermeteraimasing-masing mempunyai kekuatan hukum

PIHAK PERTAMA

1-prrrr:p l{

t 11Dr. drg. Nur Permatasari, MS.NIP. 19601005 1991032001

PIHAK pada hari dan tanggal tersebut di atas,

sesuai dengan ketentuan yang berlaku, yangsarna.

PIHAK KEDUA

Pusporini, M.SiNrK. 201 4058202 I 71 2001

PIHAK I PIHAK II^

4 A

drg. Ratih

Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani olehdibuat dalam rangkap 2 (dua) dan bermeteraimasing-masing mempunyai kekuatan hukum

PIHAK PERTAMA

tr1Permatasari, MS.

NIP, 19601 005 1991032001 t1

PIHAK pada hari dan tanggal tersebut di atas,

sesuai dengan ketentuan yang berlaku, yangsama.

PIHAK KEDUA

drg. Ratih Pusporini, M.SiNIK. 20 I 4 05820217 12401

PIHAK I PIHAK-[

5 6-,>' 4

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTI.AK

PENUGASAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT PNBP

TAHUN 2O2O

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap

NrP / NIDN

Fakuhas

Kedudukan

Judul

*e. .C-H\" vfi,M-tiOo t+oe-tzot

€p.d,

fKg.Y9- .

..0.t"^.2.*-* (e-[atr+a'-o'

LLmga tA.tua$Db);+''iU a';;""J;';lri Wota, Wavng

.**is...gP-+ ...44i bGh'k /QalAa H.aSTaraLa-F

Jumlah dana disetuiui : Rpq^L€o 'ooO

Menyatakan dengan sesusungguhnya bahwa :

1. Bertanggung jawab mutlak dalam pembelaniaan dana Penugasan Pelaksanaan Program

pengabdian kepada Masyarakat dan berkewajiban untuk menyimpan semua bukti-bukti

pengeluaran sesuaidengan jumlah dana yang diberikan

2. Berkewajiban mengembalikan sisa dana yang tidak dibelanjakan ke keuangan fakultas

3. Bertanggung jawab penuh atas data administrasi pelaksana penerima dana penugasan

Pelaksanaan Program Pengabdian Kepada Masyarakat

4. Berkewajiban untuk menindaklanjuti dan mengupayakan hasil Penugasan Pelaksanaan

program pengabdian Kepada Masyarakat yang dilakukan dapat terlaksana secara efektif

dan efisien

5. Bersedia menyerahkan hardcopy ke Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat

(BppM) Universitas Brawijaya sesuai batas waktu yang ditentukan berupa : Catatan Harian

(Logbook), Laporan Kemajuan, Laporan Pertanggungiawaban Penggunaan Keuangan (copy)

dan Laporan Akhir penugasan Pelaksanaan Program Penelitian dan Pengabdian Kepada

MasYarakat

6. Hasil penelitian / Karya tlmiah yang dipublikasikan adalah benar-benar EEBAS PtAGIASI dan

apabila dikemudian hari terbukti terdapat plagiat dalam hasil penelitian / Karya llmiah

tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-

undangan Yang berlaku

Malang,

Mengetahui,Dekan

r*fs..l

Ketua

(

l.PIHAK I

tu' drl' l0w Qorua\usn,ttAf f . !a.ti L 8.lgo"ir^-,tt4- h)