KEMOTERAPİNİN SİNİR SİSTEMİ VE PSİKOLOJİK

GEÇ YAN ETKİLERİ

DR. FİLİZ ÇAY ŞENLER

A.Ü.T.F. TIBBİ ONKOLOJİ B.D.

PLAN

• Kemoterapiye bağlı geç gelişen ya da kronik nöropsikiyatrik toksisiteleri tanımlamak

• Ayırıcı tanı ve tanısal yaklaşım

• Korunmaya yönelik önlemler

KEMOTERAPİDE GEÇ NÖROLOJİK SORUNLAR

• İnsidans tam olarak bilinmiyor ancak, artış var. Nedenleri:

1- Yüksek doz kemoterapi uygulamaları 2- Yaşam sürelerinde uzama 3- Yeni nörotoksik ajanlar • Geç dönemde nörotoksisite geri

dönüşsüz ve progresif, bazen ölümcüldür

DEMANS VE ENSEFALOPATİ

• Bilişsel işlevlerde progresif bozulmadır

• Demans, koma ve ölüme doğru ilerler

• Konvülsiyonlar seyrektir ve kötü prognozu gösterir

• Lökoensefalopati:Beyaz cevherde histolojik değişim ( aksonal ödem+demiyelinizasyon)

DEMANS VE ENSEFALOPATİ KLİNİĞİ

• Bellek, oryantasyon, mantık yürütme ve yüksek kortikal işlevler bozuktur

• Ayırıcı tanı: Alzheimer, vasküler patolojiler, vit B1, B12 yetersizliği, SSS nüksü

• Disleksi, kişilik değişiklikleri ve emosyonel labilite eşlik eder

DEMANS VE ENSEFALOPATİDE ETYOLOJİ

• SSS ile ilişkili bir tedavi sonrasında 6.-24. aylarda gelişebilir

• Ajanlar: İntratekal MTX, ara- C, tiyotepa; yüksek doz MTX, ara- C; intraarteriyel BCNU, sisplatin; ifosfamid

• Riski artıran durum: Kraniyal RT

SEREBELLAR DİSFONKSİYON

Ajanlar: 5-FU, ara- C Histoloji: Serebellar Purkinje hücrelerinde

spesifik, irreversibıl hasar Klinik: Ataksi, disartri, nistagmus,bulgular

simetriktir MRG bulguları: Erken dönemde normaldir,

aylar sonra serebellar atrofi görülür

KRANİYAL NÖROPATİ

• Kemoterapiye bağlı gelişim çok seyrektir • Vinkristin kraniyal sinir felci yapabilir,

ekstra oküler göz hareketleri kısıtlanabilir

• Sisplatinle optik diskte ödem ve optik nöropati gözlenebilir

• Sisplatinle 8. sinir toksisitesi, kulak çınlaması, yüksek frekanslı seslere karşı işitme kaybı gelişebilir

SPİNAL KORD TOKSİSİTESİ

İntratekal MTX ve ara- C ile fokal miyelopati gelişebilir

Belirtiler tedaviden saatler ya da günler sonra başlayabilir

Duyu kaybı, alt ve üst motor nöron disfonksiyonları, Lhermitte sendromundaki gibi ağrı atakları, idrar ya da gaita enkontinansı

Gecicidir , bazen paraplejiye doğru ilerleyebilir

FOKAL MİYELOPATİDE AYIRICI TANI

• Erken işaret: Radiküler sırt ağrısı • Ayırıcı tanıda spinal kord basısı yapan

tümör, paraneoplasitik miyelitis, epidural kanama ya da abse dışlanmalıdır

• Spinal MRG’de ödem vardır • BOS’da miyelin bazlı protein düzeyleri

artmıştır

PERİFERİK NÖROPATİ-1

Sisplatin- yaygın duyusal nöropati (vibrasyon, derin duyu), DST

Ara- C- simetrik duyusal ve motor nöropati

Oksaliplatin- yaygın duyusal nöropati (vibrasyon, derin duyu) DST,hipereksitabilite sendromu

Taksanlar- duyusal ve motor nöropati, DST

PERİFERİK NÖROPATİ-2

Vinkristin- otonomik (erken işaret, kabızlık,ileus), duyusal ve motor nöropati, DST, var olan nöropatiyi artırır

Prokarbazin,interferonlar- geçici parestezi

Talidomid- Duyusal ve motor aksonal polinöropati, ilacın süre ve dozuyla ilişkili

PERİFERİK NÖROPATİDE AYIRICI TANI

• Paraneoplastik sendromlar (sıktır) • Tiroid disfonksiyonu • Alkolik nöropati • Vit B12 eksikliği • Tanısal yaklaşım:Nörolojik muayene,

ENMG, BOS incelemesi

GEÇ NÖROTOKSİSİTEDE ÖNLEYİCİ YAKLAŞIMLAR

• Spesifik tedavi ya da önlem yoktur

• Amaç: İyi izlem, toksisiteyi monitorize

ederek şiddetini minimum tutmaktır

1-Erken nörolojik bulgu ve işaretlerin izlemi

2-İlaç doz modifikasyonları

3-Koruyucu ajanlar

4-Yüksek riskli hasta gruplarının

belirlenmesi

ERKEN NÖROLOJİK İŞARETLERİN İZLEMİ

Vinkristin için otonomik nöropati (kabızlık)

İntratekal kemoterapi ajanları için uygulama sırasında radiküler sırt ağrısı

• İntratekal ya da sistemik MTX tedavisi kraniyal RT ile birlikte uygulanmazsa nörolojik toksisite azalır

• İfosfamidden önce sisplatin uygulaması ifosfamidin nörotoksisitesini artırır

• Sisplatin ve taksan kombinasyonlarında toksisite beklendiği kadar çok değil

İLAÇ DOZ MODİFİKASYONLARI

KORUYUCU AJANLAR

• ORG 2766: Sentetik kortikotropin analoğu, sisplatin nörotoksisitesinde etkinlik

• Amifostin: Organik tiyofosfat, paklitaksele bağlı nöropatide etkinlik

• Glutamin: Paklitaksele bağlı nöropatide etkinlik

• WR 2721?, Nerve growth factor?

YÜKSEK RİSKLİ HASTALARIN BELİRLENMESİ

1. Altta yatan başka nöropati durumu (DM)

2. Leptomeningeal tutulumun varlığı

3. İç kulak ya da temporal loba radyoterapi (sisplatin ototoksisitesi)

Tedavi ile ilişkili nörotoksisitenin derecelendirilmesi-1

G1 G2 G3 G4 Duyusal nöropati

Hafif paresteziDTR kaybı

Orta derecede hipoestezi

Ciddi hipoestezi, parestezi

Görme Subtotal görme kaybı

Tam körlük

İşitme Odyometri ile saptanan kayıp

Tinnitus Cihazla düzeltile-bilir kayıp

Düzeltile-mez kayıp

Tedavi ile ilişkili nörotoksisitenin derecelendirilmesi-2

G1 G2 G3 G4 Motor nöropati

Subjektif güçsüzlük

Hafif güçsüzlük, işlevler normal

Parezi Pleji

Kabızlık Diyet ve yumuşatıcılara yanıtlı

Laksatif gerektirir

Lavman gerektirir

İleus>96 saat

Tedavi ile ilişkili nörotoksisitenin derecelendirilmesi-3 G1 G2 G3 G4

Nörokorti-kal

Hafif sommno-lans yada ajitasyon

Ilımlı sommno-lans ya da ajitasyon

Konfüzyon,

dezoryantasyon,hallüsi-nasyon

Koma, psikoz, konvülsiyon

Psikolojik durum

Hafif anksiyete ya da depresyon

Ilımlı anksiyete ya da depresyon

Şiddetli anksiyete ya da depresyon

İntihar düşüncesi

Serebellar işlevler

Hafif inkoordi-nasyon

Tremor dismetri nistagmus

Motor ataksi

Serebellar nekroz

SONUÇ

• Kemoterapiye bağlı geç nöropsikiyatrik toksisite ilerleyici, kalıcı ve bazen ölümcüldür

• Bu yönden hastaların yakın izlemi çok önemlidir

• Amaç, ciddi toksisite gelişmeden önlem almaktır