kenali gejala stroke & penanganannya...konstipasi : enema (bab belum 4 hari ) atasi pendarahan...
TRANSCRIPT
Kenali gejala Stroke & penanganannya
dr Neimy Novitasari Sp.NSMF Neurology RSU Haji SurabayaRS National Hospital
Pendahuluan : Stroke
• Pertahun : 795.000 penduduk mengalami stroke baru
• Prevalensi : • 87 % stroke iskemik
• 10 % stroke perdarahan intraserebral
• 3 % pendarahan SAH
• Angka kematian stroke di Asia lebih tinggi dibanding Amerika
Insiden (Konsensus Nasional Neurointervensi 2020)
● Kematian no 2 di dunia, setelah penyakit jantungkoroner
● Insiden stroke tiap tahun 17 juta per tahun
● Penyebab ketiga disabilitas dan penurunan mobilitasdiatas usia 65 thn
● Beban ekonomi meningkat (menurunnyaproduktivitas)
Problem ????????
• Informasi tentang gejala stroke
• Sarana dan prasarana dalam penanganan kasus Stroke
Definisi STROKE berdasarkanAHA - ASA 2019 & Konsensus Nasional Neurointervensi
• Infark susunan saraf pusat adalah infark pada otak , medula spinalis atau retinayang ditandai dengan adanya iskemia sampai kematian sel.
• Berdasarkan hal hal berikut :• Patologi, imaging, atau bukti objektif lainnya → menunjukkan adanya cedera iskemia fokal
pada otak, medula spinalis, retina yang mengikuti distribusi vaskular.
• Bukti klinis : gejala , mendadak -menetap akibat iskemia fokal pada otak , medspin atauretina yang menetap sampai > 24 jam atau berakhir dengan kematian. Tak ada penyebab lainselain vaskular
Stroke disebabkan o.k
• Gangguan pembuluh darah→ akut - mendadak
Jenis STROKE80 % Stroke Iskemik (penyumbatan
pembuluh darah ) : Trombosis , Emboli
I5 % - 20 % Stroke perdarahan / haemorhagik(intracerebral , intraventricular, subarachnoid)
Stroke iskemik (penyumbatan pembuluh darah) KELUHAN : ● Kelemahan separuh tubuh
● Tebal / geringgingan separuh tubuh
● Bicara pelo
● Wajah menceng
● Nyeri kepala satu sisi
● Sulit menelan
● Sulit bicara
● Sulit berkomunikasi
● Kejang
● Gangguan lapangan pandang/ penglihatan
● Gangguan BAK – BAB
● Gerakan Extrapiramidal / menari satu sisi
● Kesadaran menurun
● Vertigo / dizzines
● ataxia , vomiting
Yang terjadi secara Mendadak
Patofiologi Stroke Infark : trombosis
Patofisiologi Stroke infark Iskemia : ADO↓
50% of ischemic stroke is caused by large-artery atherosclerosis25%, small-vessel disease20%, cardiac embolism5%, a miscellany of causes such as arterial dissection
• Tidak Dapat Dimodifikasi• Umur
• Jenis Kelamin• Ras/Bangsa• Genetik
• Dapat Dimodifikasi• Hipertensi
• DM• Penyakit Jantung
• Transient Ischemic Attack (TIA)• Obesitas (BMI)
• Hiperkolesterolemia• Merokok• Alkohol
• Penyalahgunaan Obat• < aktivitas olah raga (4 jam / minggu)
• Psikososial stress• Proses inflamasi
• infeksi
Penyebab Stroke Iskemik : EmboliEmboli Arterogenik Emboli
CardiogenikEmboli Sistemik
• Plak A. Carotis• Stenosis Carotis• Plak Arcus Aorta
• Atrial Fibrilasi• Kelainan katub( mitral stenosis, katub jantung, Regurgitasi )• Endokarditis• Infark miocard•Miksoma
arterial
• Dikenal denganEmboli
paradoksikal• Defect atrial
septal• Fistula arteri
vena pulmonalis• Tindakan
operadi bedah• arteriografi
Stroke Hemorrhage
Anatomi Hemodinamik Hemostatik
•AVM ( ArteriVenousMalformation )•Aneurisma
Mikroangioma
•Hipertensi Kronik • IdiopatikTrombositopenia
Purpura•Pemakaian Obat
antikoagulan
● Nyeri kepala akut ( ICH, IVH )
● Nyeri kepalaThunderclap headache (SAH)
● Muntah
● Kejang
● Kesadaran menurun
● GG bahasa (bicara, pengertian )
Siriraj Stroke Score
Modalitas diagnostik : pemeriksaan neuroimaging Stroke
• Ct Scan kepala (Class 1 , LOE A)
• MRI kepala (Class 1, LOE B)
• CT angiografi (CTA) intra & ekstrakranial (Class 1 , LOE A)
• MR Angiografi (MRA) intra & ekstrakranial (Class 1 , LOE A)
• CT Perfusion (CTP)
• MR Perfusi – MR DWI (Class 1 , LOE A)
• Digital Substraction Angiografi (Class 1, LOE A)
STROKE
CT Scan Hiperakut Stroke iskemik
Hyperdense Vessel Sign Intraluminal thrombus
Loss of insular ribbon sign Cytotoxic edema
Obscuration lentiform nucleus Cytotoxic edema
Loss of Gray – White matter distinction Cytotoxic edema
Area hypoattenuation Irreverible tissue damage
Sulcal effacement Mass effect
Magnetic Resonance Sequences in Strokeiskemik : saat kejadian yang ????
Diffusion Weighted Imaging (DWI)
Sensitif terhadap difusi airApperent Difussion Coefficient (ADC) map
Fluid Attenuated Inversion recovery (FLAIR)Sensitif
Sensitif terhadap edema
DWI – FlAIR Mismatch
FLAIR • Odem• Beberapa jam setelah onsat• Tak rutin
DWI – FLAIR mismatch(infark terlihat di DWI bukan pada FLAIR)
• Memperkirakan onset stroke saat wake up stroke / unwitnessed stroke
• Menentukan terapi pilihan
Infark kurang dari beberapajam
Infark +
•Pencegahan Primer Stroke
•Penanganan pra hospital
•Tatalaksana Khusus Stroke Akut
•Penanganan Sekunder Stroke
Pencegahan Primer STROKE
Pencegahan Primer StrokePemeriksaan Kesehatan Secara Teratur dan Taat Anjuran Dokter dalam Hal Diet dan Obat
• Hipertensi : target tekanan darah : 140/90 mmHgDiabetes mellitus / penyakit ginjal kronis : 130/80 mmHg (Class 1, LOE : A), DM : HbA1C <7%.
• Kolesterol : LDL <100 mg/Dl , resiko tinggi stroke : target kolesterol LDL sebaiknya <70 mg/• Infeksi/inflamasi :hsCRP atau Lp-PLA2 (kronik : Rheumatoid Arthritis (RA), Systemic Lupus Erythematosus (SLE)• Vascular aterosklerotik ( jantung koroner, gagal jantung, atau klaudikasio intermiten)→ antiagregasi platelet• Hentikan merokok (AHA/ASA, Class 1, Level of evidence B) , Alkohol :<2gelas/hari• Atrial fibrilation : non-valvular atrial fibrillation
• AF risiko rendah - risikosedang, risiko kemungkinan terjadinya perdarahan : aspirin• AF - katup jantung prostetik perlu : antikoagulan (ESO, Class II, LOE B)
• Pascainfark miokard - elevasi segmen ST (ST elevation Miocardial Infarct, STEMI) - trombus mural ventrikel kiri untuk mencegah terjadinya stroke : warfarin
• Ax genetik • Asymptomatic Carotid Stenosis : ≥60% angiografi, ≥70% USG doppler, >80% CTA / MRA → CEA /Stenting (II, A)• Sickle Cell Disease (SCD) :Anak, TCD, Terapi transfusi (dengan target penurunan HbS dari >90 % menjadi <30%)
2019 Guidelines for Management of AIS
Pencegahan Primer Stroke
• Kolesterol diturunkan• Serat larut biji (beras merah,
jagung, gandum)• Oat (beta glucan) menekan nafsu
makan ,dimakan dipagi hari(memperlambat pengosongan usus)
• Kacang kedelai, biji kenari, kacangmede
• Mencegah homosistein : asamfolat,vitamin B6, B12,riboflavin
• Susu - protein, kalsium, seng(Zn),B12
• omega-3, eicosapperitenoic acid(EPA) docosahexonoic acid (DHA) :ikan tuna, salmon
• vitamin C,E, betakaroten (sayur hijau ,buah jeruk - apel, biji)
• Teh hitam dan teh hijau (antioksidan)• Hipertensi : natrium ≤2,3, kalium ≥4,7
gram/hari• Hindari tinggi lemak jenuh, trans fatty
acid ( kue, crackers, telur, makanandigoreng, mentega
• Hindari kalori tinggi, nutrisi rendah• Makanan polisakarida (roti, nasi,
pasta, sereal,kentang. Hindari makanan+ gula
• Istirahat 6-8 jam sehari• Hindari Sleep disorder disease,
migren, merokok• BMI) <25 kg/m2, garis lingkar
pinggang <80 cm u/ wanita dan<90 cm u/ laki-laki
• Aktiv fisik : aerobik (sedang) 150menit / minggu, berat 75 menit /minggu
• Pikiran positif
Penanganan Stroke Prahospital
Penanganan Stroke Prahospital Unit gawat darurat - pada fasilitas prahospital
Time is brain
PENATALAKSANAAN KHUSUS STROKE AKUT
Code Stroke
Hyperacute ischemic stroke : masih memungkinkan dilakukan
reperfusi - recanalisali
AHA – ASA 2019
< 4,5 Jam 4,5 – 6 jam 6 – 24 jam
I.V Trombolisis
Small Vessel Large vessel
Observation &Medical
treatment
DSA : Neurointerventional
Procedure(Thrombectomy)
CT scan
CTAMRA
Rekomendasi : Hyperacute Ischemic stroke
• IV recombinant Tissue Plasminogen Activator dosis 0,9 mg/KgBB (maksimum 90 mg)
• 10% dari dosis total diberikan sebagai bolus inisial, dan sisanya diberikan sebagai infus selama 60 menit
rTPA harus segera hentikan bila terdapat perdarahan yang dianggap serius
Grading Scale
LARIO Score Large Artery Intracranial Occlusion
3
• CT scan normal : SKOR ASPECTS 10 poin• Menilai : Hypoattenuation , Pembengkakan otak fokal pada area ACM• 1 poin dikurangkan untuk area dengan perubahan iskemik awal,
seperti pembengkakan fokal, atau hipoattenuasi parenkim• SKOR ASPECTS 7 atau < 7 : risiko perdarahan intraserebral dengan
alteplase 14 kali lipatnya pasien dengan skor lebih dari 7.• SKOR di atas 7 : tingkat keberhasilan alteplase tinggi, tingkat
intracerebral simptomatik perdarahan 1%
Alberta Stroke Programme Early CT Score (ASPECTS)
Terapi Umum – Khusus Breath Blood Brain Bowel Bladder
• Amankan jalan nafas, oksigenasi
• Sumbatan jalannafas, cegahaspirasi →
dimiringkan
Hipertensi• 10/5 mmHg,- tekanan
darah normal didefinisikan <120/80 mmHg
• Tensi > 220/11O : pada stroke iskemik
• Tensi >140/100 :Pada stroke ICH
TIK meningkat (T.D naik, bradikardi, bradipnea)• Head Up 30 • Terapi hiperosmolar :
manitol• Operasi dekompresi
(ICH)• Extraventricular
drainage (IVH)• Aneurisma : clipping,
coiling (SAH)
Infus cairan NS sesuaikebutuhan tubuh 25-30cc/kg
Kebutuhan kalori : 25-30 kkal/kgbb
Puasa 24 jam pertama
Disfagia : Nasogastric tube
Konstipasi : enema (babbelum 4 hari )
Atasi pendarahan GI
Fx saluran kemih :
◦ inkontinensiaurin → hindaridekubitus
◦ Retensi urin → TIK ↑
(kateter jika px tak bak > 6 jam)
Gula darah Cegah hiperglikermia, hipoglikemia
Indikasi operasi Stroke perdarahan• Pendarahan ICH +
kelainan struktural• Pendarahan vol 60 cc• GCS > 6 • GCS < 4 pendarahan
cerebellum ǿ 3 cm , kompresi B.O
• Area terjangkau
Indikasi Non operasi• Vol 10 cc• GCS<4
(kecuali ich cerebelum)
• Ich deep area
Terapi tambahan - simptomatis
• Neuroprotektan (pirasetam, citicolin) (Rekomendasi II, LOE: A)
• Anti platelet (aspirin , clopidogrel)
• Anti hipertensi
• Anti mual
• Anti kejang
• Anti nyeri
• Vitamin
• Dll.
Terima kasih