kepada yth. 10-04-59... · 2019. 12. 13. · diagnosis dan penanganan kasus mata merah sederhana...
TRANSCRIPT
Perihal : Permohonan kredensial, rincian kewenangan klinis dan
penugasan klinis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth.
Direktur RSUD Batara Guru
Di tempat
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan kredensial, rincian kewenangan
klinis dan penugasan klinis.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Fotokopi SK terakhir
2. Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai
3. Fotokopi ijazah dokter spesialis dan transkrip nilai
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)
6. Surat Keterangan Berbadan Sehat
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
Belopa, 28 Desember 2017
Pemohon
dr. Fahmiyanti Arsi, Sp.M, M.Kes
19800702 200903 2 005
KETERANGAN
Keterangan Kemampuan klinis : (1) mengenali gambaran klinis sesuai penyakit (2) membuat diagnosis klinis (3) mendiagnosis klinis dan memberi terapi pendahuluan (4) mampu mendiagnosis sampai menangani secara tuntas
Keterangan Keterampilan klinis : (1) memiliki pengetahuan teoritis (2) pernah melihat atau didemonstrasikan
(3) menerapkan dibawah supervisi (4) mampu melakukan secara mandiri
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS MATA
dr. Fahmiyanti Arsi, Sp.M, M.Kes
No Rincian Kewenangan Klinis
Permintaan kewenangan klinis
Disetujui kewenangan klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
A. Kemampuan klinis
1 Pemeriksaan refraksi subjektif dan objektif √
2
Pemeriksaan mata eksternal dan slit lamp
biomikroskop, termasuk gambaran
segmen anterior
√
3 Pemeriksaan keratometri √
4 Pemeriksaan biometri √
5 Pemeriksaan eksoftalmometer hertel √
6 Pemeriksaan dan interpretasi hasil USG
mata
√
7 Interpretasi hasil foto rontgen, CT-Scan
dan MRI sederhana
√
8 Pemeriksaan forced duction test √
9
Pengukuran tekanan intraokuler (Palpasi,
aplanasi, tonopen, schiotz,
pneumotonometry)
√
10 Pemeriksaan hitung jumlah sel endotel
kornea
√
11 Pengujian sederhana sensasi kornea √
12
Melakukan tes untuk mendiagnosis mata
kering (modifikasi tes schirmer, penilaian
tear break-up time, pengujian tes
fluorscein, pewarnaan rose Bengal)
√
13 Pemeriksaan pengukuran fungsi kelopak
mata (fungsi levator, posisi palpebra)
√
14 Pemeriksaan lapangan pandang dengan
cara konfrontasi
√
15
Pemeriksaan lapangan pandang dengan
perimetry goldman dasar, perimetri
Humpry dan menafsirkan hasil
√
16 Pemeriksaan gonioskopi dasar √
17 Pemeriksaan stereopsis saraf optic
menggunakan lensa 78 D dan 90 D
√
18 Menginterpretasi teknik imaging dasar
(USG B Scan dan OCT)
√
19
Diagnosis dan terapi koreksi kelainan
refraksi seperti myopia, hipermetrop,
astigmat dan presbiopia
√
20
Diagnosis dan penanganan kasus mata
merah sederhana (konjungtivitis,
episkleritis, keratitis, ulkus kornea tanpa
√
KETERANGAN
Keterangan Kemampuan klinis : (1) mengenali gambaran klinis sesuai penyakit (2) membuat diagnosis klinis (3) mendiagnosis klinis dan memberi terapi pendahuluan (4) mampu mendiagnosis sampai menangani secara tuntas
Keterangan Keterampilan klinis : (1) memiliki pengetahuan teoritis (2) pernah melihat atau didemonstrasikan
(3) menerapkan dibawah supervisi (4) mampu melakukan secara mandiri
No Rincian Kewenangan Klinis
Permintaan kewenangan klinis
Disetujui kewenangan klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
komplikasi, uveitis)
21
Diagnosis dan penanganan awal kasus
glaucoma akut, sudut terbuka dan sudut
tertutup primer dan sekunder
√
22 Diagnosis dan penanganan kasus katarak
senile
√
23 Diagnosis dan penanganan awal kasus
endoftalmitis
√
24
Diagnosis dan penanganan awal
komplikasi pasca operasi katarak (TASS,
endoftalmitis)
√
25 Diagnosis dan penanganan awal kasus
trauma pada mata (adneksa dan okuler)
√
26 Pemeriksaan dan penanganan kasus
hifema traumatik
√
B. Keterampilan Klinis
1 Kapsulotomi menggunakan Nd YAG laser √
2 Operasi trabekulektomi pertama rutin
dengan atau tanpa anti metabolit
√
3 Eviserasi dengan atau tanpa DFG √
4 Enukleasi dengan atau tanpa DFG √
5
Penanganan dasar lakrimal (contoh:
dilatasi pungtum, probing lakrimal,
probing kanalikuli, dan irigasi lakrimal)
√
6
Pengangkatan lesi tumor jinak palpebra
(kuret kalazion atau eksisi hordeolum,
biopsy konjungtiva)
√
7 Penanganan trikiasis (epilasi) √
8 Penanganan trauma okuli perforasi dan
non perforasi
√
9 Operasi eksisi pterigium dengan graft √
10 Ekstraksi corpus alienum konjungtiva dan
kornea
√
11 Operasi katarak dengan teknik Intra
Capsular Cataract Extraction (ICCE)
√
12 Operasi katarak dengan teknik Ekstra
Capsular Cataract Extraction (ICCE)
√
13 Operasi katarak dengan small incision
cataract surgery (SICS)
√
14 Operasi katarak dengan
Phacoemulsification
√
15
Implantasi lensa intra okuler (IOL)
sekunder dengan fiksasi sclera dan atau
iris claw
√
KETERANGAN
Keterangan Kemampuan klinis : (1) mengenali gambaran klinis sesuai penyakit (2) membuat diagnosis klinis (3) mendiagnosis klinis dan memberi terapi pendahuluan (4) mampu mendiagnosis sampai menangani secara tuntas
Keterangan Keterampilan klinis : (1) memiliki pengetahuan teoritis (2) pernah melihat atau didemonstrasikan
(3) menerapkan dibawah supervisi (4) mampu melakukan secara mandiri
No Rincian Kewenangan Klinis
Permintaan kewenangan klinis
Disetujui kewenangan klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
16 Reposisi IOL √
17 Operasi Entropion/ Ektopion √
18 Blepharoplasty √
19 Laser fotokoagulasi retina √
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU BELOPA
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994 Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : [email protected]
Belopa, 03 Januari 2018
Nomor : /RSUD-BG/I/2018
Sifat : Biasa
Lampiran : 5 Exp
Perihal : Permintaan Kredensial
Yth. Ketua Komite Medik
RSUD Batara Guru
Di –
Belopa
Sehubungan dengan adanya Dokter Spesialis Mata yang bertugas di RSUD
Batara Guru maka bersama ini kami meminta kepada Komite Medik RSUD Batara
Guru untuk melakukan kredensial terhadap :
Nama : dr. Fahmiyanti Arsi, Sp.M, M.Kes
NIP : 19800702 200903 2 005
Pangkat/Golongan : Penata / III C
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Fotokopi SK terakhir
2. Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai
3. Fotokopi ijazah dokter spesialis dan transkrip nilai
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima
kasih.
Direktur RSUD Batara Guru
dr. Hj. Fatriawati Rifai
Pangkat : Pembina Tk.I
NIP : 19630807 200212 2 001
KANTOR RSUD BATARA GURU BELOPA
KOMITE MEDIK Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300 Email : [email protected]
REKOMENDASI
NOMOR : /RSUD-BG/I/2018
Berdasarkan hasil Kredensial terhadap :
Nama : dr. Fahmiyanti Arsi, Sp.M, M.Kes
Jabatan : Dokter Spesialis Mata
Dengan ini dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter
Spesialis Mata dengan rincian sebagaimana terlampir.
Belopa, 11 Januari 2018
Ketua Sub Komite Kredensial
dr. Alviah Hairuddin, M.Kes, Sp.KJ
19691225 200112 2 004
KANTOR RSUD BATARA GURU BELOPA
KOMITE MEDIK Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300 Email : [email protected]
Belopa, 12 Januari 2018
Nomor : /RSUD-BG/I/2018
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Dokter Spesialis
Kepada Yth.
Direktur RSUD Batara Guru
Di -
Belopa
Bersama ini disampaikan kepada Ibu Direktur berdasarkan hasil kredensial
dari Sub Komite Kredensial maka :
Nama : dr. Fahmiyanti Arsi, Sp.M, M.Kes
Jabatan : Dokter Spesialis Mata
Dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter
Spesialis Mata. Sebagaimana hal tersebut mohon untuk diterbitkan Surat
Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis.
Demikian surat permohonan ini dibuat. Atas kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
Ketua Komite Medik
dr. Alauddin Jusuf, Sp.An, M.Kes 19791216 200604 1 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU BELOPA
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994 Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : [email protected]
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BATARA GURU
NOMOR : 800/125/RSUD-BG/I/2018
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Fahmiyanti Arsi, Sp.M, M.Kes
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BATARA GURU
MENIMBANG :
1. Bahwa Rumah Sakit merupakan pelayanan kesehatan tingkat lanjut yang
melaksanakan pelayanan medis umum, gigi dan spesialistik
2. Bahwa setiap bidang keahlian memiliki standar kompetensi tertentu
3. Bahwa sesuai rekomendasi Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan
Surat Keputusan Penugasan Klinis atas nama dr. Fahmiyanti Arsi, Sp.M,
M.Kes sebagai staf medis Rumah sakit sebagaimana surat nomor :
005/B-KM/RSUD-BG/I/2018 tanggal 12 Januari 2018 Perihal : Permohonan
surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis
4. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir 1
sampai 3 tersebut di atas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur
Rumah Sakit
Mengingat :
1. Undang-undang nomor 29 tahun 1959 tentang Pembentukan daerah-
daerah tingkat II di Sulawesi (Lembaran negara Republik Indonesia tahun
1959 Nomor 74, tambahan lembaran Negara Republik Indonesia nomor
1822) ;
2. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit ( Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor 153, Tambahan lembaran
Negara Republik Indonesia nomor 5027);
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU BELOPA
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994 Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : [email protected]
3. Undang-undang nomor 12 tahun 2011 tentang Pembentukan peraturan
Perundang-undangan ( Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2011
Nomor 82, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5234);
4. Undang-undang nomor 23 tahun 2014 tentang pemerintah daerah
(Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2014 nomor 244, Tambahan
lembaran negara Republik Indonesia nomor 5587) sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan undang-undang nomor 9 tahun 2015
tentang perubahan kedua atas undang-undang nomor 23 tahun 2014
tentang pemerintah daerah (Lembaran negara Republik Indonesia tahun
2015 nomor 58, Tambahan lembaran negara Republik Indonesia nomor
5679);
5. Peraturan Pemerintah noor 60 tahun 2008 tentang sistem pengendalian
intern pemerintah (Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2008 nomor
127, tambahan lembaran negara Republik Indonesia nomor 4890);
6. Peraturan menteri dalam negeri nomor 61 tahun 2007 tentang pedoman
teknis pengelolaan keuangan badan layanan umum daerah
7. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia nomor
755/Menkes/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik rumah
Sakit
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
595/Menkes/SK/VII/1990 tentang Standar Pelayanan Medis
9. Keputusan menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor
983/Menkes/SK/X/1992 tentang Pedoman Organisasi rumah Sakit Umum
10. Keputusan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
11. Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 112 Tahun 2016 tentnag
Struktur Organisasi/Tata Kerja Satuan Perangkat Daerah Pemerintah
Daerah Kabupaten Luwu
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU BELOPA
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994 Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : [email protected]
12. Peraturan Bupati Luwu Nomor 117 Tahun 2016 tentang Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Darah Rumah Sakit Umum Daerah
Batara Guru Belopa Kabupaten Luwu
13. Keputusan Bupati Luwu Nomor 577/XII/2016 tentang Penerapan Pola
Pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum
Daerah Batara Guru Belopa
MENETAPKAN :
KESATU : Memberikan penugasan klinis kepada dr. Fahmiyanti Arsi,
Sp.M, M.Kes sesuai dengan rincian kewenangan klinis
tersebut
KEDUA : Memberikan rincian kewenangan klinis kepada dr. Fahmiyanti
Arsi, Sp.M, M.Kes sebagai dokter spesialis mata di Rumah
Sakit dengan rincian kewenangan klinis terlampir dan menjadi
kesatuan dalam surat keputusan ini.
KETIGA : Keputusan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di Belopa
Pada Tanggal 15 Januari 2018
dr. Hj. Fatriawati Rifai
NIP : 19630807 200212 2 001
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Ketua Komite Medik
2. Yang bersangkutan
Bagian I. Kewenangan Klinis ( Clinical Appointment )
Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Ilmu Kesehatan Mata di Rumah Sakit umum Daerah Batara Guru Belopa berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien
NO. JENIS TINDAKAN Diminta (yang bersangkutan)
Rekomendasi disetujui oleh peer group
Disetujui / Disetujui dengan Catatan / Tidak disetujui
Kewenangan Tindak Medik
1 Kemampuan klinis √ √
2 Pemeriksaan refraksi subjektif dan
objektif √ √
3
Pemeriksaan mata eksternal dan slit
lamp biomikroskop, termasuk gambaran
segmen anterior
√ √
4 Pemeriksaan keratometri √ √
5 Pemeriksaan biometri √ √
6 Pemeriksaan eksoftalmometer hertel √ √
7 Pemeriksaan dan interpretasi hasil USG
mata √ √
8 Interpretasi hasil foto rontgen, CT-Scan
dan MRI sederhana √ √
9 Pemeriksaan forced duction test √ √
10
Pengukuran tekanan intraokuler
(Palpasi, aplanasi, tonopen, schiotz,
pneumotonometry)
√ √
11 Pemeriksaan hitung jumlah sel endotel
kornea √ √
12 Pengujian sederhana sensasi kornea √ √
13
Melakukan tes untuk mendiagnosis
mata kering (modifikasi tes schirmer,
penilaian tear break-up time, pengujian
tes fluorscein, pewarnaan rose Bengal)
√ √
14 Pemeriksaan pengukuran fungsi kelopak
mata (fungsi levator, posisi palpebra) √ √
15 Pemeriksaan lapangan pandang dengan
cara konfrontasi √ √
16
Pemeriksaan lapangan pandang dengan
perimetry goldman dasar, perimetri
Humpry dan menafsirkan hasil
√ √
17 Pemeriksaan gonioskopi dasar √ √
18 Pemeriksaan stereopsis saraf optic
menggunakan lensa 78 D dan 90 D √ √
19 Menginterpretasi teknik imaging dasar
(USG B Scan dan OCT) √ √
20
Diagnosis dan terapi koreksi kelainan
refraksi seperti myopia, hipermetrop,
astigmat dan presbiopia
√ √
21
Diagnosis dan penanganan kasus mata
merah sederhana (konjungtivitis,
episkleritis, keratitis, ulkus kornea tanpa
komplikasi, uveitis)
√ √
22
Diagnosis dan penanganan awal kasus
glaucoma akut, sudut terbuka dan sudut
tertutup primer dan sekunder
√ √
23 Diagnosis dan penanganan kasus
katarak senile √ √
24 Diagnosis dan penanganan awal kasus
endoftalmitis √ √
25
Diagnosis dan penanganan awal
komplikasi pasca operasi katarak
(TASS, endoftalmitis)
√ √
26 Diagnosis dan penanganan awal kasus
trauma pada mata (adneksa dan okuler) √ √
Keterampilan Klinis
1 Kapsulotomi menggunakan Nd YAG
laser √ √
2 Operasi trabekulektomi pertama rutin √ √
dengan atau tanpa anti metabolit
3 Eviserasi dengan atau tanpa DFG √ √
4 Enukleasi dengan atau tanpa DFG √ √
5
Penanganan dasar lakrimal (contoh:
dilatasi pungtum, probing lakrimal,
probing kanalikuli, dan irigasi lakrimal)
√ √
6
Pengangkatan lesi tumor jinak palpebra
(kuret kalazion atau eksisi hordeolum,
biopsy konjungtiva)
√ √
7 Penanganan trikiasis (epilasi) √ √
8 Penanganan trauma okuli perforasi dan
non perforasi √ √
9 Operasi eksisi pterigium dengan graft √ √
10 Ekstraksi corpus alienum konjungtiva
dan kornea √ √
11 Operasi katarak dengan teknik Intra
Capsular Cataract Extraction (ICCE) √ √
12 Operasi katarak dengan teknik Ekstra
Capsular Cataract Extraction (ICCE) √ √
13 Operasi katarak dengan small incision
cataract surgery (SICS) √ √
14 Operasi katarak dengan
Phacoemulsification √ √
15
Implantasi lensa intra okuler (IOL)
sekunder dengan fiksasi sclera dan atau
iris claw
√ √
16 Reposisi IOL √ √
17 Operasi Entropion/ Ektopion √ √
18 Blepharoplasty √ √
19 Laser fotokoagulasi retina √ √
Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari
Disetujui
YA
Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui
Tanggal 11 Januari 2018
Catatan
Daftar Mitra Bestari
No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan
1
dr. Andi Tenrisanna Devi, Sp.M
Spesialis Mata
Bagian III. Komite Medik/ Sub Komite Kredensial
Disetujui
YA
Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui
Tanggal 11 Januari 2018
Catatan
Ketua Komite Medik
dr. Alauddin Jusuf, Sp.An, M.Kes
19791216 200604 1 009
Ketua Sub Komite Kredensial
dr. Alviah Hairuddin, M.Kes,
Sp.KJ
19691225 200112 2 004