kepner_ tregoe completo

Otávio Augusto/Qualidade

Análise de Problema e Tomada de Decisão

Método Kepner-Tregoe ( KT )

Conteúdo programático

1- Introdução2- Análise da situação ( AS ) 3- Definição de prioridade : método GUT ( Gravidade x Urgência x Tendência ) 4- Análise de problema ( AP ) 5- Análise de decisão ( AD ) 6- Análise de problema potencial ( APP )

Bibliografia Livro : O Novo Administrador Racional Autores : Charles H. KEPNER e Benjamin B. TREGOEMakron Books

Otávio Augusto de Souza / GGDP/GTQL

6- APP5- AD4- AP3- GUT2- AS1- Introdução

Revisão 1 : 13/07/04


1- Introdução

Observações dos autores // Os gestores mais eficientes ...1. Utilizam de variações de quatro métodos ou padrões de pensamento distintos no lidar com problemas e decisões ;2. Encaram o trabalho de gerenciar de uma forma ordenada ; 3. Tiram prioridades com rapidez e precisão ;4. São os melhores investigadores ;5. Parecem seguir uma fórmula clara tanto na sequência metódica quanto na qualidade de suas perguntas ;6. Fazem perguntas notavelmente similares ;7. Têm uma qualidade diferenciada na lógica aplicada sobre a informação ;8. Constrõem um caminho melhor para detectar problemas do futuro .

Gestores mais

eficientesusam :

AS

AP

AD

APP

AS= análise da situaçãoAP = análise de problemaAD = análise de decisãoAPP= análise de problema potencial


Ambiente Gerencial

Pressãoexterna

Informaçãolimitada

Pessoaspedemações

Não hámuito tempo

Gestor

1- Introdução

Boa decisãoAnálise correta

Resultado


Truncadas

Erradas

Incompletas

Vagas

Políticas

Direcionadas

Atrasadas

Corretas

Informações

Corretas

Incorretas

20%

80%

1- Introdução

Somente 20 % das informações nas empresas são totalmente corretas ...Kepner-Tregoe


CAUSA REAL(ou CAUSA RAIZ) CAUSAS PROVÁVEIS PROBLEMA

Motor departida com

defeito

Bateriadescarregou

Rompimentode um cabo

1- Introdução

Situação real

Carronão pega


Ação Imediata Alternativas de Ação Consequências Adversas /

Utilização do carro da esposa.

1- Trocar o motor

2- Consertar o motor

3- Comprar um carro novo

Existe este motor nomercado ?

Quanto tempo + OK ?

Seguro,quantos US$ ?

Problemas Potenciais

1- Introdução

Situação real


IMPORTANTE

O problema tem que ser bem definido.

Causas + prováveis Efeito

Decisõesprecipitadas.

Especulaçãoa respeito da causa.

Uso de ações interinas de maneira

permanente .

Uso inadequado da informação ou não uso da informação .

1- Introdução

Queda daeficácia

administrativa


Descobrir a causa Escolher uma ação

Por em execuçãoum plano

Definir o problema

Desenvolver possíveis causas

Testar as causas

Estabelecer objetivos

Considerar opções

Verificar consequências adversas

Antecipar problemaspotenciais

Estabelecer ações preventivas

Estabelecer ações que

Seqüência lógica para a solução de problemas

EFEITO

1- Introdução


Realidade

PadrãoDeveria

Desvio

Mudança

Anomalia: conceito

Anomalia = Deveria - Realidade e

causa desconhecida .

1- Introdução


Análise de Situação - AS1 - Reconheça as situações de trabalho

Pergunte: O que tenho para fazer ?

O que está pendente?

Que desvios existem?

O que posso melhorar?

?

2- AS


Análise de Situação - AS2 -Separe as situações

Pergunte: O que está sendo afetado nesta situação ?

O que me preocupa nesta situação ?

O que você quer dizer com isto?

O que mais? Onde mais? Quem mais?

2- AS

?


3 -Estabeleça prioridadesGravidade TendênciaUrgência

Impacto decorrente da situação

Pressão x

Exequibilidade

Evolução natural da situação

O dano decorrente é ...

Sinto pressões... Se não agir a situação vai...

Muito Importante

Importância Relativa

Desprezível1

10

1

10

1

10Muitas

Algumas

Nenhuma

Piorar Rapidamente

Permanecer

Melhorar

2- AS

Análise de Situação - AS


Definição Habilidades Significado Por quê ? Como ?

Análise

de

Situações(AS)

É tudo aquilo que me preocupa e requer deminha parte uma ação.

1- Reconhecer e listar preocupações

2- Separar

3- Estabelecer prioridades

Tornar-se consciente deoportunidades e de problemas.

É dividir em partes uma preocupação.

É estabelecer o que é mais importante e requer de minha parte uma ação imediata.

Para sentir necessidade de

ação.

Para poder resolvermais facilmente.

Para delegar respon-sabilidades.

Para esclarecer.

Para controlar.

Para alocar melhoro tempo.

Mão-de-obra

Tempo

Dinheiro

Observando,escutando,sentindo, testando, etc.

Verificando o queestá errado.

Quem está afetado.

Baseando-se em:

Gravidade(impacto,importância,seguran-ça);

Urgência (tempo);

Tendência (cresci-mento).

2- AS

AS


ROTINA

O que tenho para fazer ?

O que está pendente?

Que desvios existem ?

O que posso melhorar ?

O que está sendo afe-tado nesta situação ?

O que me preocupa nesta situação ?

O que você quer dizercom isto ?

O que mais ?Onde mais ?Quem mais ?

Gravidade Urgência Tendência

IMPACTO DECOR-RENTE DA SITUA-ÇÃO.

PRESSÃOX

EXEQUIBILIDADE

EVOLUÇÃO NATU-RAL DA SITUAÇÃO

O DANODECORRENTE É ...

SINTO PRESSÕES ...

SE NÃO AGIR,A SITUAÇÃO VAI ...

MUITO IMPORTANTE

IMPORTÂNCIARELATIVA

DESPREZÍVEL

MUITAS

ALGUMAS

NENHUMA

PIORARRÁPIDAMENTE

PERMANECER

MELHORAR1 1

10

1

10 10

DESVIO

AMEAÇA FUTURA

OPORTUNIDADE DEDESENVOLVIMENTO

1 - Reconheça as situaçõesde trabalho

2- Separe 3- Estabeleça prioridades

(GUT)

AP

AD

APP

Análise de Situações

4- Identifique o processo racional

2- AS


Análise de Situação - AS3 - Identifique o Processo Racional (KT)

AS

Prioridade

Desvio? Causa conhecida?

Desvios futuros

avaliados?

Ação definida?

Executar

AP

AD

APP

S

N

S

N

S

N S

N

2- AS


Matriz GUT

GUT Relação com: Valor: de 1 a 5Gravidade Resultado

Análise de Pareto

Urgência Prazo

Tendência Evolução com o tempoPiora/Melhora/Desaparece

GUT = G x U x TAnálise comparativa

1 = Baixa relação

5 = Elevada relação

3- GUT


Matriz GUTPrioridade - Critérios

Prioridade Conceito0 Imediato

1 Tem data

2 Pendência

3 Quando puder

Procedimento para estabelecer uma prioridade

Critério: GUT=Gravidade x Urgência x Tendência

AssuntoAvaliação

Gravidade Urgência Tendência

N o de pontos( G x U x T ) Prioridade do assunto

3- GUT


PontuaçãoFator Conceito5 4 3 2 1

O dano é:Gravidade

G

Tudo aquilo que afetaprofundamente o

resultado daempresa. Extremamente

importanteMuito

importanteImportante Relativamente

importantePouco

importante

Tenho que tomar uma ação:

UrgênciaU

É o resultado dapressão do tempo

que o sistema sofre.Sua avaliação

decorre do tempoque se dispõe paraatacar a situação.

Está relacionado aoprazo.

Bastanteurgente

Urgente Relativamenteurgente

Posso aguardar Não há pressa

Se não fizer algo a situação vai:

TendênciaT

É o padrão dedesenvolvimento da

situação.Está relacionado ao

estado que asituação apresentará,

caso não se aloqueesforços e recursos.

Piorar muito Piorar Permanecer Melhorar Desaparecer

Matriz GUTDica :Análise de Pareto

3- GUT


4- AP

Análise de Problema(AP)

1-O método AP fornece as habilidades necessárias para se explicar qualquer situação em que um esperado nível de desempenho não tenha sido alcançado e na qual a causa do desempenho inaceitável seja desconhecida .

2- Solucionar problemas requer raciocínio de causa e efeito . 3- Um problema é o efeito visível de uma causa que está em algum lugar no passado .

Mudança

desempenho desempenho

Estrutura de um problema

Deveria

Passado Presente

Desvio

Deveria

Fonte : Fig.1,pág.36 , autores : Kepner-Tregoe, O Novo Administrador Racional .


4- AP

ENUNCIADO

INFORMAÇÕES

ESPECIFICAÇÃO

DIFERENÇAS

MUDANÇAS

H. C.

TESTE

C. M. P.

VERIFICAÇÃO

HC = hipótese de causaCMP=causa + provável

Análise de Problema - A.P.Fluxo do processo


Passos da boa correção:

1. Definir claramente o problema.

2. Descobrir a causa do problema.

3. Corrigir a causa do problema .

4. Pensar além do reparo, perguntando:

a) Que outros objetos/situações similares podem apresentar o mesmo problema?

b) Que outros problemas podem ter nascido deste?

c) Qual a causa da causa?

4- AP


ANÁLISE DE PROBLEMA - APPROBLEMA: DESVIO DE CAUSA DESCONHECIDA

PADRÃO

REALIDADE

HOJE

DE

SV

IO

MUDANÇA

CAUSA

1. Enunciado • Descreva claramente: Objeto e Defeito

2. Especificação • Faça perguntas nas dimensões:

QUE, ONDE, QUANDO e QUANTO. É e NÃO É

3. Diferenças • Compare o É com o NÃO É, e registre as características exclusivas do É.

4. Mudanças • Registre o que mudou nas diferenças ou relacionado à elas. Anote as datas das mudanças.

4- AP


5. Hipóteses de causa ( HC )

• Pergunte: Como a mudança causou o defeito?

• Construa as frases a partir de:

- mudança - mudança + mudança - mudança + diferença - experiência

6. Teste

• Avalie se a H.C. explica a ocorrência do problema no “É”; e a ausência no “NÃO É”.

• Pergunte:

Se a “HC” é verdadeira; é aceitável que o “problema” só ocorra no “É” e não ocorra no “NÃO É”? Algo impede?

4- AP


7. Verificação

Certifique-se: A causa mais provável é a verdadeira?

• Factual: Busque novas evidências .

• Realidade: Teste em laboratório, experimente quando possível.

• Resultado: Acompanhe e quantifique os resultados .

Ações frente a um desvio atual

- Corretiva: Elimina a causa do problema definitivamente .

- Adaptativa: Ameniza o efeito e convive com a causa .

- Interina: Atua na causa momentaneamente. Servem para ganhar tempo.

4- AP


4- AP

ESPECIFICAÇÃO

Objetivo da especificação Focalizar a procura de informações e conservar-nos na pista das causas.

Identidade

Objeto

Defeito

Pergunta: 1- Que OBJETO apresenta DEFEITO ?

Conceito: Coisa ou unidade que apresenta o DEFEITO.

Pergunta: 2- Que DEFEITO apresenta o OBJETO ?

Conceito: É a natureza do DESVIO.

Localização

Do Objeto

No Objeto

Pergunta: 3- Onde (em que lugar) foi observado o OBJETO com DEFEITO ?

Conceito: Posição física do objeto.

Pergunta: 4- Onde foi observado o DEFEITO no OBJETO ?

Conceito: Refere-se a posição do defeito no próprio objeto.

Tempo

Pergunta: 5- Quando foi observado o OBJETO com DEFEITO ?Data

Está associado ao ciclo de vida do OBJETO. Tem relação com o histórico da falha desde seu início, suas oscilações desde que começou.

Circuns-tâncias Exemplos

Após x toneladas processadas ocorreu o DEFEITO.

Sempre no primeiro turno ocorre o DEFEITO.

De 3 em 3 horas ocorre o DEFEITO / DESVIO.

Pergunta: 6- Quando foi observado o DEFEITO no OBJETO ?

Extensão

Quantidade

Dimensão

Pergunta: 7- Quantos OBJETOS apresentam DEFEITOS ?

Pergunta: 8- Quanto de DEFEITO apresenta o OBJETO ?

Conceito :Refere-se ao tamanho do DEFEITO.

Especificação do problema ou anomalia ( identificação + observação )


ESPECIFICAÇÃO

Que

Onde

Quando

Quanto

1. Que OBJETO apresenta DEFEITO ?

2.Que DEFEITO apresenta o OBJETO ?

3.Onde (lugar) foi observado o OBJETO com DEFEITO ?

4.Onde foi observado o DEFEITO no OBJETO ?

5.Quando ( dia,mês,hora) foi observado o OBJETO com DEFEITO ?

6.Quando ( circunstancialmente )foi observado o DEFEITO no OBJETO ?

7.Quantos OBJETOS apresentam DEFEITO ?

8.Quanto de DEFEITO apresenta o OBJETO (dimensão do defeito) ?

Definição do Problema ou Anomalia

Objeto Defeito ou Desvio

4- AP

Importante !


Exemplo de Relato de Anomalia

ESPECIFICAÇÃO

Que

Onde

Quando

Quanto

1. Que OBJETO apresenta DEFEITO ?

2.Que DEFEITO apresenta o OBJETO?

3.Onde (lugar) foi observado o OBJETO com DEFEITO ?

4.Onde foi observado o DEFEITO no OBJETO?

5.Quando ( dia,mês,hora) foi observado o OBJETO com DEFEITO?

6.Quando ( circunstancialmente )foi observado o DEFEITO no OBJETO?

7.Quantos OBJETOS apresentam DEFEITO?

8.Quanto de DEFEITO apresenta o OBJETO (dimensão do defeito)?

Embalagem de 100 cm

Quebradas

No laboratório daqualidade

No gargalo

6 /3/96 às 9:00h

Sempre no turno 1

300 em 1000 fabricadas

Saliências de 25 mm

Definição do ProblemaObjeto Defeito ou Desvio

Embalagens Quebradas

Gargalo

Corpo

Fundo

100 cm

25 mmDefeito

4- AP


Exercício

(1) - O Caso do Ferro de Passar Roupa

Dona Maria chegou apavorada ao meu escritório . O motivo foi o ferro de passar

roupa que começou a enfumaçar no quarto de empregada . Ela contou-me que este

problema não é novo , pois aconteceu exatamente igual na casa do seu Eduardo com

um ferro da mesma marca . Na minha casa o problema ocorreu às 9 h : 30 min

de 9/6/96 . O fato curioso foi que a fumaça só estava saindo entre o suporte do

ferro e o fio . Dona Maria ficou preocupada porque o aparelho ( marca X )

era novo. Lamentavelmente o almoço atrasou em função do incidente . Um

pouco mais tranqüila ela disse : - “ Tivemos sorte porque apesar de tudo foi possível

trabalhar durante 2:00 h ,antes que o problema se iniciasse’’ .

Frente ao ocorrido , faça o relato do problema segundo a metodologia .


Exercício

(2) - O Caso do Estouro do Pneu

Silva é orgulhoso proprietário de dois carros marcas X e Y. Ele corre o risco de andara pé porque está com problemas de estouros de pneus. Houve cinco estouros nos últimos dezoito meses. Nunca tivera nenhum antes.Três estouraram enquanto suaesposa dirigia e dois enquanto ele estava ao volante. Tudo aconteceu de repente,enquanto o carro estava em velocidade moderada para alta . Por duas vezes elesmal puderam escapar de um acidente. Em todos os acidentes o defeito ocorreu naparte lateral provocando estouro perigoso e sério. Não sei se foi sorte ou azar,masos acidentes só apresentaram-se no carro X com os pneus direito traseiros.Frente ao ocorrido,faça o relato do problema segundo a metodologia .


Exercício

(3) - O Caso da Bobina Desviada

O chefe da inspeção de produtos laminados a quente informou apavorado ao gerente deprodução que uma das bobinas de 2,65mm de espessura tinha sido desviada da encomendaoriginal , pois não atendia as necessidades do cliente X . Informou também que o topo da bobina, cerca de 10% de sua extensão, apresentava espessura de 2,50 mm. É importanteobservar que a tolerância desse material é de mais ou menos 0,10mm .

O gerente mandou, então, que o supervisor que processou essa bobina relatasse o ocorridodurante a laminação , a fim de sugerir soluções para esse problema. A bobina desviada foi ano. 245972-010 e passou pelo laminador em 12/09 às 7h30 min, no início do turno. Foi lembrado pelos operadores que naquele dia se processou muitas bobinas de 2,50mm e a bobina desviada foi a primeira de 2,65mm de espessura. Foi possível acompanhar melhor oocorrido pois existia o registro das espessuras ao longo das bobinas na carta gráfica existente na cabine de operação da área do acabamento da linha de laminação.


ESPECIFICAÇÃO PARA ANÁLISE DE PROBLEMA (AP)ENUNCIADO: Deve ser preciso e conciso. Deve aparecer o OBJETO e o DEFEITO

Per-gun-

taÉ NÃO É DIFERENÇAS MUDANÇAS-DATA

QUE

ONDE

QUANDOQUANTO

HIPÓTESES DE CAUSA

- Elabora frases baseadas: nas mudanças, combinação de mudanças ou combinação de mudanças com diferenças, usando sua experiência ou de quem mais está intimamente ligado ao problema.

VERIFICAÇÃOTESTE

- Após o lançamento destas frases, teste-as contra a especificação ou seja É e NÃO É, horizontalmente. Para fazer este teste, faça a pergunta: SE...HC...PROVOCOU O DEFEITO, É ACEITÁVEL QUE ESTE DEFEITO APAREÇA NO É e não apareça no NÃO É. Algo impede?

- C.M.P. é aquela frase que testada contra a especificação, justifica informações registradas no É e no NÃO É.

- A verificação é tudo aquilo que se faz para confirmar se a Causa Mais Provável foi efetivamente a causa do problema.

- Factual: - novos fatos que comprovem ou não a C.M.P.

- Realidade: testes, simulações, etc.

- Resultados: - acompanhamento, após a ação tomada.

1. Que objeto apresenta defeito?

2. Que defeito apresenta o objeto?

3. Onde (geograficamente) foi observado o objeto com defeito?

4. Onde foi observado o defeito no objeto?

5. Quando (dia, mês, hora) foi observado o objeto com defeito?

6. Quando (circunstâncias) foi observado o defeito do objeto?

7. Quantos objetos apresentam defeito?

8. Quanto de defeito apresenta o objeto (dimensão do defeito)?

Que objeto não apresenta defeito, mas bem que poderia apresentar?Que defeito não apresenta o objeto, mas bem que poderia apresentar?

Onde não foi observado o objeto com defeito, mas bem que poderia ter sido?Onde não foi observado o defeito no objeto,mas bem que poderia ter sido?

Quando não foi observado o objeto com defeito, mas bem que poderia ter sido?

Em quais circunstâncias não foi observadoo defeito no objeto, mas bem que poderiater sido?

Quantos objetos não apresentam defeito,mas bem que poderiam apresentar?

Quanto defeito não apresenta o objeto,masbem que poderia apresentar?

- Compare horizontalmente o É com o NÃO É. - Identifique nesta com- paração as diferenças do É.- Para facilitar esta identi- ficação, faça a pergunta: O QUE É CARACTERÍSTICO, PRÓPRIO, PECULIAR, DIFE- RENTE, DO QUE É “PROBLEMA”, QUANDO COMPARADO COM O QUE “NÃO É O PROBLEMA”.

- Esta pergunta serve para: QUE, ONDE, QUANDO e QUANTO.

- Coloque nesta co- luna todas as mu- danças ocorridas nas DIFERENÇAS ou relacionadas a elas.

- Para encontrar mu- danças, faça a pergunta: O QUE MUDOU NES- TA DIFERENÇA ou relacionada a ela?

- Após a identifica- ção das mudanças, coloque a data, de quando mudou.


Análise de Problema (AP) - roteiro

1- ENUNCIADO OBJETIVO + DEFEITO

PERGUNTA É DIFERENÇAS MUDANÇAS - DATA

3 - DIFERENÇAS

QUE1

2

ONDE3

4

QUANDO5

6

QUANTO7

8

NÃO É

4 - MUDANÇAS

TESTE

1 2 3 4 5 6 7 8

6 - TESTE

HIPÓTESES DE CAUSA (HC)

5 - HIPÓTESES DE CAUSA

ESPECIFICAÇÃO

2ESPECIFICAÇÃO

4- AP

Importante !


Análise de Problema - (AP)

Real = EsperadoMudança

META

REAL= DESVIO

1- EnunciadoDo Problema

2- EspecificarEspecificar o problema

3- Desenvolver possíveis causas

4- Testar 5- Verificar a maisprovável causa

Descrição completa,rigorosa do problema.

Procurar

Diferenças+

Mudanças

Utilizar a especifica-ção do problema.

Encontrar acausa verdadeira

OBJETO

+

DEFEITO

O QUE

ONDE

QUANDO

QUANTO

É

+

NÃO É

DIFERENÇAS

MUDANÇAS

Compare o É como NÃO É.

Registre as características

do É.

Registre o que mudou nas diferenças.

Anote as datasdas mudanças

HCexplica o É ea ausência no

NÃO É

HIPÓTESES

DE

CAUSA

HHCC

Mudança

Mudança + Mudança

Mudança + Diferença

Experiência

4- AP

Importante !

A descrição completa doproblema é 50% da solução !

CMP( causa +provável )


OBJETO DEFEITO

1- ENUNCIADO: EMBALAGENS QUEBRADAS

2 3 4 5

1

2

4

3

5

6

7

8

ESPECIFICAÇÃO

QUE

ONDE

QUANDO

QUANTO

Embalagem de 100 cm

Quebradas

Controle de Qualidade

No gargalo

6 de Março

Primeiro turno

30% das embalagens (março)26% das embalagens (7/março)32% das embalagens (8/março)Tendência variável

Quebrada com saliênciasde 25mmSaliências desiguais

Embalagem de 50, 150 ou 250cm

Descobertas, sujas

No depósito ou clientes

Na base, nos lados

Antes de 6 de março

Segundo turno

Rejeição normal de 2%, todas as embalagens

Quebra uniforme

Tamanho

SupervisãoOperadoresTemperatura

(= supervisor mês anterior)

(= temperatura mês anterior)

É NÃO É DIFERENÇAS MUDANÇAS

2 novos operadores admitidos em 1º março

6 – – Hipótese de causa (HC)1 2 3 4 5 6 7 8

7 -Causa + provável

Desenho da nova embalagem (15 de fevereiro)Mudanças de temperatura causam fadiga de materialNovos operadores não operam a linha a uma vel constante.

XX X

OOO

OOO

OOO

OOO O

OOO

O

O O

XO

X - NOK

O - OK

4- AP

CMP

Especificação completa de um problema


ETAPA 1

ETAPA 2

Enunciar o problema ||Problema= OBJETO + DESVIO OU DEFEITO

OBJETOCoisa concreta

Pessoa

Processo

Departamento

Natureza do desvio

OBJETO

EXEMPLOS

Embalagens de 100 cm

Área X

Mário

Processo de entrega do produto X

quebradas.

com estoque alto.

c/ reclamações a seu respeito.

com atraso .

Especificar o problema

O que (identidade)

Local (onde)

Período de Tempo (quando)

Magnitude (mensurável) (quanto)

Em termos geográficos.No objeto.Em termos de data.Ciclo de vida = Circustância

Tamanho, grau e forma do desvio.

Elementos constitutivosdo problema

DESVIO / DEFEITO

4- AP


IMPORTANTE: Ter sempre a informação MAIS ESPECÍFICA POSSÍVEL .

Exemplo da Localização:

Situação Específica Informação

+ GERAL

+ ESPECÍFICO

Linha 2

Fábrica 1

Máquina 278 e 584

4- AP


Desenvolver Possíveis Causas

(i) Aspecto distintivo ( diferente ) entre o “É” e o “ NÃO É”.(ii) A causa verdadeira precisa estar relacionada com algum detalhe do problema É.

Pergunta-Chave: O que existe de diferente no É quando comparado com o NÃO É do problema?

Ex.:

É NÃO É

1O turno 2O turno

ÉÉ NÃO ÉNÃO É

ÉÉNÃO ÉNÃO É

4- AP

Importante !


Verificação da Verdadeira Causa

1- A prova lógica

2- A realidade

3- A verificação dos resultados

Teste do É / NÃO É.

Toma-se uma ação e checa-se o resultado.

Verificação dos registros para constatar.

No local.

Método de Verificação

Causa Real

+

4- AP


Dificuldades Especiais Conseqüências Solução

Falta de informações.

Muitas causas possíveis passando na especificação(É / NÃO É).

Nenhuma das causas prová-veis passou pela especifica-ção.

Não se resolve o problema .

CUSTO

Tem que testar todas as causaspossíveis aprovadas no É / NÃO É.

Não se resolve o problema.

Especificação mais rígida através do: “Que”, “Onde”, “Quando”e “Quanto”.

Combinar distinções e mudan-ças .Procurar mudanças graduais.Aprimorar o uso do “NÃO É”.

4- AP


Teste da Causa Mais Provável

Testar criticamente as CAUSAS MAIS PROVÁVEIS

Perguntas-chave

1- Como esta CAUSA explica a ocorrência do problema em cada uma das dimensões do É ?

2- Como ela explica porque o problema não ocorre nas dimen-sões do NÃO É ?

4- AP


Estudo de caso : Fábrica produtora de óleo de milho e de soja

Nosso cliente é um importante produtor de alimentos. Uma das fábricas da companhia produz óleo de milho e de soja. As cinco unidades que filtram o óleo estão localizadas em um prédio. Quando o problema foi observado pela primeira vez,há três dias, um capataz correu para o escritório de seu supervisor e disse : “O filtro número um está vazando. Há óleo por todo o chão da casa de filtro.”

Filtro = escotilha + válvulas+tubos+mecanismos de trava

Gaxeta = peça de metal com que se completa a vedação nas juntas de canalizações,tampas de cilindro ou impede o escapamento de fluido por uma junta móvel .

Escotilha= abertura de grande ou médio tamanho com a finalidade de drenar o óleo.

O capataz supôs que o vazamento fosse causado por válvulas soltas pela vibração. Isso já havia acontecido antes. “O número um fica no canto superior direito da casa de filtro ,local onde foi visto o vazamento, bem ao lado da bomba de água principal e trepida mais que os outros filtros.” Tal fato reforçava a idéia de que a causa do problema tivesse relação com a vibração. Um mecânico tentou descobrir o vazamento ,mas não pôde dizer muito, porque já haviam limpado o óleo. Os parafusos da tampa pareciam em ordem. Depois de examinar tubos, válvulas e as paredes do compartimento do filtro, o mecânico concluiu que o óleo tinha entornado de outra fonte.

No dia seguinte havia mais óleo. Um outro mecânico seguiu o vazamento até a escotilha de limpeza, mas isso não ajudou muito. Por que a escotilha de limpeza deveria vazar? Ela parecia perfeitamente em ordem. Só para garantir ele substituiu a gaxeta embora parecesse nova. A escotilha continuava a vazar. “O pessoal da manutenção simplesmente não a está fechando o suficiente, depois de limpá-la”,opinou alguém. “Há uns caras novos aqui na manutenção, desde que foram trocados os turnos, mês passado. Eu me pergunto se eles estão usando uma chave inglesa como deveriam. Isso já nos aconteceu uma vez por que alguém não usava uma chave inglesa.” Ninguém podia dizer com certeza.

A equipe de manutenção , diariamente , abre e aperta a escotilha de limpeza , a cada turno . Os registros indicavam que antes do início do turno de três dias atrás , houve uma checagem mensal para manutenção do sistema .

4- AP


Estudo de caso ( continuação ) No dia seguinte um operário escorregou no chão liso e machucou as costas. A tarefa da limpeza estava se tornando mais do que cansativa, segundo alguns comentários ouvidos casualmente pelo capataz. Algumas pessoas começaram a resmungar a respeito de promessas feitas na última reunião de segurança sobre aprimoramento de condições na casa de filtros. Dois dias mais tarde o gerente da fábrica ficou a par da situação, convocou o superior e o capataz e deixou claro que esperava uma solução para a confusão do óleo naquele dia. Desde que que começou o problema , observou-se continuamente o vazamento em todos os turnos ,tendo o seu início assim que o óleo entrava no filtro, no início do turno . Este fato acarretava uma perda de 20 a 40 litros de óleo por turno .

Aquela tarde alguém perguntou: “Como é que esta gaxeta no filtro número um tem cantos vivos? Elas costumavam ter cantos arredondados.” Uma rápida verificação nos filtros revelou que os outros quatro filtros ainda tinham gaxetas de cantos arredondados. Isso levou à descoberta de que a gaxeta de cantos vivos do filtro número um havia sido instalado na noite anterior ao primeiro vazamento. Ela havia vindo de um lote novo, adquirido de um novo fornecedor, que cobrava 10 cents a menos por unidade. Isso levou à pergunta: “Como eles podem vendê-la por 10 cents a menos?.” E a subsequente observação: ”Por que elas não prestam?.”

A nova gaxeta foi selecionada e comprada com as velhas gaxetas. Era fácil de ver que a nova gaxeta era mais fina e irregular. Estava igualmente claro que essa gaxeta nunca foi projetada para ser usada nesse tipo de unidade de filtro. Qual é a causa mais provável ( CMP ) ?

4- AP




O novo pessoal de manutençãoUma gaxeta nova,mais fina,de cantos vivos,colocada nofiltro um há três dias,durante a inspeção mensal de manutenção .

XX X

OXO

OOO

XO

XOO O

OOO

O

O O

OO

X - NOK

O - OK

4- AP

CMP

É



3. Onde (geograficamente) foi observado o filtro 1 com vazamento?

5. Quando (dia, mês, hora) foi observado o filtro 1 com vazamento ?

6. Quando (circunstâncias) foi observado o vazamento do filtro 1?

7.Quantos filtros apresentam vazamento?

8. Quanto de vazamento apresenta ofiltro 1 (dimensão do defeito)?

NÃO É Diferenças Mudanças-data

Filtro No. 1 No.2 - 5

Vazamento de óleo

4. Onde foi observado o vazamento no filtro 1?

No canto superiordireito da casa defiltro

Na escotilhade limpeza .

Instaladas gaxetas de cantos vivos na noite anterior ao vazamento .

Há 3 dias .

Outro defeito

Outras locaçõesde filtros .

Em válvulas , tubos,mecanismo de trava .

Antes de 3 dias .

Assim que o óleoentra no filtro, noinício do turno.

Em tempo posteriorno turno.

Somente um filtro(filtro 1 ) .

Quatro filtros(filtros 2-5) .

20-40 litros por turno .

Menos de 20 nem mais de 40 l/turno .

Está mais próxima da bomba deágua da caldeira,expondoo filtro 1 a um nível de vibração + alto .

A escotilha é aberta e apertada , diariamente, a cada turno .

Houve uma checagem mensal para manutenção exatamente antes do início do turno há 3 dias.

Esse é o primeiro momento em queo óleo entra no filtro sob pressão .

Especificação do problema

Não .Local e nível de vibração tem sido os mesmos por anos .

Não. Sempre foiassim . Gaxetas de novo tipo,decantos vivos,instalada há3 dias pela primeira vez.

Não .Sempre foiassim.

Vibração da bomba de água O




X - NOK

O - OK

4- AP

É



3. Onde (geograficamente) foi observado o objeto com defeito?

5. Quando (dia, mês, hora) foi observado o objeto com defeito ?

6. Quando (circunstâncias) foi observado o defeito no objeto?

7. Quantos objetos apresentam defeito?

8. Quanto de defeito apresenta oobjeto (dimensão do defeito)?

NÃO É Diferenças Mudanças-data

4. Onde foi observado o defeito no objeto?

Especificação do problema Modelo padrão de relatório de “Análise de Problema” ( AP )


5- AD

Análise de Decisão ( AD )

1- O processo AD capacita o gestor a reduzir a incidência de erros , por fornecer um quadro sistemático para avaliar alternativas .

2- Principais elementos da análise de decisão 2.1- O propósito da decisão Perguntas-chave : 2.1.1-Com que finalidade ? 2.1.2-Qual? 2.1.3-Como?3- Os objetivos para a decisão Conceito : são medidas claras dos fins que queremos alcançar . 3.1 - Objetivos obrigatórios 3.2 - Objetivos desejáveis

4- Alternativas Devemos avaliar cada alternativa disponível medindo-a perante todos os nosso objetivos.

5- Conseqüências da escolha Conceito : é a procura de possíveis conseqüências adversas para todas as alternativas possíveis .


Análise de Decisão - AD

1 - Estabeleça o propósito da decisão

Defina:

Verbo de ação

Ajuste o nível do propósito para atender a necessidade .

Objeto alvo

Agente modificador

5- AD

Ex: Comprar um carro novo .

Verbo de ação = ComprarObjeto alvo = carro Agente modificador = novo



2 - Fixe os objetivos

Liste-os:Resultados esperados

( Importância relativa/ Peso de 1 a 10 )

Restrições a respeitar

(Indispensável, mensurável, limitante e realista)

Classifique em :

Desejáveis

5- AD

Obrigatórios



3 - Gere alternativas

Pesquise as disponíveis .

Avalie quais passam pelos obrigatórios (Passa/Não Passa) ;

Construa ou projete as alternativas .

4 - Compare as alternativas

Avalie o desempenho delas frente aos desejáveis ;

Atribua pontos de 0 a 10 ;

Obtenha o escore total de cada alternativa .

5- AD



5 - Conseqüências adversas

Identifique as ameaças que acompanham as alternativas

Pergunte: Se optarmos por ... O que poderá sair errado?

Avalie o Risco:

Probabilidade de ocorrer: (A/M/B)

A=alta /M=média/B=baixa

Gravidade, se ocorrer: (A/M/B)

6 - Escolha finalAvalie qual alternativa oferece o melhor grau de conforto:

Benefício x Risco

5- AD


* Avalie quais passam pelos

OBRIGATÓRIOS ( Passa / Não Passa ).

* Avalie o desempenho das alternativas

frente aos DESEJÁVEIS.

* Atribua notas 10 a 0.

* Obtenha o escore total de cada

alternativa ( Peso x Nota ).

Identifique as ameaças que

acompanham as alternativas.

Pergunta: Se optarmos por ...

o que poderá sair errado?

Avalie o

Risco

Probabilidade

( de ocorrer )

( A / M / B )

Gravidade

( se ocorrer )

( A / M / B )

Avalie qual alternativa

oferece o melhor grau

de conforto:

BENEFÍCIO x RISCOS

4- Compare as alternativas

5- Conseqüências adversas

6- Escolha final

1- Estabeleça o propósito da decisão

Pesquise as disponíveis,

construa ou projete as

alternativas.

2- Fixe objetivos 3- Gere alternativas

Resultados esperados

Restrições a respeitarListe os

Classifique

Obrigatórios

Desejáveis

Indispensável, mensurável,

limitante ou realista

Importância relativa

1 <= Peso <= 10

Peso = 1 ( menos importante )

Peso = 10 ( mais importante )

Verbo de Ação

+

Objeto Alvo

+

Agente Modificador

AJUSTE o nível do

PROPÓSITO para

atender a necessidade

5- AD


Propósito da decisão(Verbo de ação + objeto + agente modificador)Requisitos

Gostaria de...Estou limitado a...Obrigatório /Desejável

RequisitosGostaria de...Estou limitado a...

Obrigatório /Desejável

OpçõesRequisitos

A B C

Obrigatórios Informações Passan. passa

Informações Passan. passa

Informações Passan. passa

Desejável Peso(1 a 10) Infor. Nota Escore Infor. Nota Escore Infor. Nota Escore

Opção OpçãoConseqüências adversas P G Conseqüências adversas P G

5- AD

Importante !

Modelo padrão de relatório de “Análise de Decisão” ( AD )


6- APP

Análise de Problema Potencial - APP

( Fluxo do processo )

1 Plano de ação

2 Problema potencial específico ( Prob. x Grav.)

Causa provável3

3 Causa provável

4

4

Ação preventiva(reduz a probabilidade do problema )

Ação preventiva

Ação contingente(reduz a gravidade do problema)

5


Análise de Problema Potencial - APP1 - Enunciar a Atividade

Descrever claramente:

O que vai ser feito?

Onde vai ser feito?

Quando vai ser feito?

Quanto vai ser feito?2 - Etapas2.1 - Divida a atividade nas etapas necessárias para alcançar o objetivo.2.2 - Identifique as etapas mais críticas.

6- APP



3 - Problemas Potenciais

3.1 - Identifique os “Problemas Potenciais” das etapas críticas perguntando:

O que poderá sair de errado, ao implantar esta etapa?

3.2 - Identifique os “Problemas Potenciais” mais críticos, avaliando: Probabilidade: A(alta),M(média),B(baixa) Gravidade: A,M,B

6- APP



4 - Causas Potenciais

4.1 - Identifique as “Causas Potenciais” das etapas críticas perguntando:

O que poderá provocar esses “Problemas Potenciais” ?

4.2 - Identifique as “Causas Potenciais Mais Críticas”, avaliando: Probabilidade: A,M,B

6- APP



5 - Estabelecer Ações

5.1 - Prevenção: Objetivo:Reduzir a probabilidade do Problema Potencial ocorrer. Começam a agir antes do início da atividade. Perguntando:

Que ações posso tomar para evitar essa Causa Potencial? Definir: Um responsável pela ação.

O prazo para estar funcionando .

6- APP



5 - Estabelecer Ações

5.2 - Proteção:

Objetivo:Minimizar a gravidade do Problema Potencial, atuando no efeito. Começam a agir quando o Problema Potencial ocorrer.

Perguntando: Que ações posso tomar para minimizar os efeitos se a Causa Potencial acontecer?

Definir:Um responsável pelo acompanhamento e acionamento da ação.

O prazo para estar funcionando

6- APP


Modelo padrão de relatório de “Análise de Problema Potencial” - APP

Enunciado P. P. +Crítica Etapas Etapa +

Crítica Problemas potenciais P G

ProblemasPotenciaisCríticos

Causas Potenciais C P +Crítica P

Prevenção Proteção

6- APP

Importante !


6- APP

Estudo de caso : Transporte de um fogueteA nossa fábrica foi contratada para construir 6 foguetes espaciais , a serem utilizados em pesquisas meteorológicas. A ordem foi colocada , há seis meses , pelo Centro Federal de Pesquisas Espaciais ( Divisão meteorológica). Ainda que a nossa empresa tenha experiência nesse tipo de construção , nesta oportunidade certos inconvenientes não nos permitiram cumprir com a data estabelecida pelo CFPE.Todotipo de esforço foi feito para terminar o primeiro foguete ontem ,mas ainda assim com uma semana de atraso. O primeiro lançamento estáprogramado para o dia 21 deste mês, portanto temos 48 horas para entregar o foguete no Centro de Lançamentos, que fica 250 km distantede nossa fábrica .

Habitualmente ,este tipo de transporte é feito por via terrestre e , por medida de segurança,são utilizadas estradas secundárias e só se pode viajar à noite ( das20:00 às 5:00horas ). Essas estradas não têm muito tráfego, tornando assim seu controle mais fácil. Antes de cada transporte desse tipo,as estradas a serem utilizadas,bem como os túneis e pontes são revisados em sua totalidade.

Como em outras oportunidades, temos reservado um caminhão especial,alugado numa firma especializada em transportes pesados e delicados.Só falta comunicar à essa empresa, a data e hora,em que deverá ser enviado o caminhão ao pátio de carregamento de nossa fábrica .Devido ao atraso já existente,não podemos protelar mais a entrega e portanto todo esforço financeiro que se fizer necessário,serádispendido para cumprir com êxito a primeira remessa, porque a rentabilidade da operação justifica qualquer tipo de investimento .

As autoridades Federais e Estaduais estão avisadas do transporte que devemos fazer e darão todo o tipo de apoio que for necessário ,paraassegurar o êxito de nossa missão. No meio do trajeto entre a fábrica e o Centro de Lançamento,há uma pequena cidade ,cujas autoridadesnão nos informaram sobre o tipo de apoio que prestarão durante nossa passagem , que é obrigatória por essa área. O percurso pela cidadenão durará mais de que 20 minutos,em tráfego normal.

A velocidade calculada para este tipo de carga não poderá exceder a média de 30km/h, o que é crítico em virtude do pouco tempo ,que temos disponível . Existem algumas preocupações ,não muito justificadas pela informação, de que um grupo de estudantes de ciências sociais, muito liberais ,estarão acompanhando nos arredores do caminho a ser percorrido obrigatoriamente .

Esses movimentos liberais têm causado alguns inconvenientes em outras regiões, mas ainda não conhecemos a índole deste grupo .As autoridades locais já foram advertidas de nossa preocupação.

Todo esforço deverá ser feito para assegurar o êxito do transporte e consequentemente dar o máximo de satisfação ao nosso importantecliente,cujas atividades são de interesse nacional .


6- APP

Estudo de caso : Transporte de um foguete ( continuação)Podemos adiantar os seguintes dados técnicos :Transporte : Comprimento total do caminhão carregado .........................................................28 m Largura total do caminhão carregado ...................................................................4,15 m Peso total do caminhão carregado ....................................................................... 30 t Altura total do caminhão carregado ...................................................................... 4,30 m Estrada : Total entre os pontos extremos a cobrir ...............................................................250 km A cidade , pela qual deveremos passar, está distante de nossa fábrica ................125 km Altura máxima dos túneis .......................................................................................4,70 m Largura máxima dos túneis .................................................................................... 5,00 m

Meteorologia : A previsão para os próximos 5 dias são de : frio,vento e neve .


Enunciado : P. P. +Crítico Etapas Etapa +

Crítica Problemas potenciais P G

ProblemasPotenciaisCríticos

Causas Potenciais C P +Crítica P

Prevenção Proteção

Transporte de um foguete da fábrica à base em 48h, distante 250 km.

1.Contatar transportadora

2. Carregar foguete

3. Transportar

4. Descarregar

Acidente

Falhas mecânicas

Estrada interditada por neve

Cidade não deixa passar

Estudante fazendo movimento

B A

B A

A A

M A

A A

3.Transportar

Estrada interditada por neve

Estudante fazendo movimento

Falta de um limpa neve .

Falta de sal .

A

A

Ideologia .

Falta de informação .

M

A

Levar um limpa neve.(Silva)Levar sal+distribuidor.(Silva )

------

Comitê entre transportadorae estudante p/ discutir o assunto. ( João )

Levar pessoal p/ combater.(Souza)

Identificar caminhõescompletos disponíveisno trajeto , como reserva . (José)


Resultado alcançado

Seqüência lógica para a solução de problemas

PROBLEMA(AP)

DECISÃO(AD)

PROBLEMA POTENCIAL( APP)

Achar a CAUSA. Selecionar a MELHOR AÇÃO.

Planejar a adoçãoEFICAZ.

Análise de :

Importante !

6- APP


Resumo do método Kepner-Tregoe ( KT )


SITUAÇÕES

GUT

HÁ DESVIO

NÃO CONHECEA CAUSA

AP AÇÃO NÃODEFINIDA

AÇÃODEFINIDA

NÃO AVALIADOSDESVIOS FUTUROS

AÇÃO NÃODEFINIDA

NÃO HÁ DESVIO

CONHECEA CAUSA

AÇÃO DEFINIDA

AVALIADOSDESVIOS FUTUROS

AVALIADOSDESVIOS FUTUROS

NÃO AVALIADOSDESVIOS FUTUROS

APP

APP

AD

FLUXOGERAL AP AD APP EXECUÇÃO

AD

CONVENÇÃO:

AP = Análise de problemaAD = Análise de decisãoAPP = Análise de problema potencial


Propósito da Decisão

- Finalidade-Nível

Análise deDecisões

-Escolher linha de ação

Estabelecer Objetivos

-Resultados-Recursos

Gerar Alternativas

- Números- Alcance

Comparar e EscolherObrigatório, desejável e

conseqüências adversas

Classificar Objetivos

Obrigatório: LimiteDesejável: Peso

Fornecer Informações

-Relatar progresso-Disparar ação contingente

Escolher AçãoPreventiva:

Eliminar causaContingente:

Reduzir efeitos

Análise deProblemasPotenciais

Assegurar êxito da ativi-

dade

Antecipar ProblemasFixar Prioridades

-Probabilidade-Gravidade

Antecipar Prováveis

Causas

-Probabilidade

Enunciado do plano de

ação-Passos-Tempo

DesenvolverPossíveis causas

Distinções e mudanças

EspecificarTestar para encontrar a causa mais

provável

Explicar o É e o Não é

Análise deProblemas-Explicar um

desvioEnunciado do Desvio

Deveria Realidade

Desvio

Verificar

-Lógica-Realidade

Seu Trabalho

-Reconhecer-Separar

-Priorizar (GUT )-Classificar: AP, AD ou APP

É Não é Que(m) Onde Quando

Extensão


Análise da Situação

Como reconhecer as situações de preocupação ou de oportunidade?Algumas destas situações requer separação ou detalhamento?Qual é a sua prioridade relativa ou seqüência?Onde na seqüência de ação você começa com cada uma ?

Análise de Problemas Potenciais

Que poderia sair errado com este plano ou atividade?Que você poderia fazer para prevenir cada problema potencial?Que você poderia fazer para reduzir osefeitos?Como você controlará este plano ouatividade?

Análise de Decisões

Qual o propósito para tomar esta decisão?Que objetivos você deve considerar?Existem outra alternativas?Que poderia sair errado com esta alternativa?

Análise de Problemas

Qual é o desvio?Como você descreveria ou especificariao desvio?Quais causas possíveis deveriam serconsideradas?Qual a causa mais provável e verdadeira?

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