keputihan, peranan probiotik dalam pencegahan rekurensi pit idi 2014
DESCRIPTION
Keputihan, peranan probiotik dalam pencegahan rekurensi dr. H. Inayatullah Rifai SpOG PIT VII IDI Kota Bogor, 1-2 November 2014TRANSCRIPT
KEPUTIHAN:
PERANAN PROBIOTIK
UNTUK PENCEGAHAN
REKURENSI
Oleh:
dr. H. Inayatullah Rifai SpOG
Bagian Kebidanan & Penyakit Kandungan
RS Azra - BOGOR
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
“KEPUTIHAN” DI
MASYARAKAT
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
KEPUTIHAN
1. Keputihan Fisiologis
2. Keputihan Patologis
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
KEPUTIHAN FISIOLOGIS
Biasanya berwarna bening - dapat juga putih susu
kadang berupa cairan kental lendir (mukus).
tidak berlebihan,
tidak berbau
tidak gatal,
banyak pada saat mendapat rangsangan seksual, disaat
sekitar ovulasi, demikian juga saat sebelum dan sesudah
haid.
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
KEPUTIHAN PATOLOGIS
jumlahnya berlebihan
berwarna kuning kehijauan, terkadang putih
seperti serbuk
kental, lengket
berbau amis atau menyengat,
terasa gatal
rasa terbakar di bibir kemaluan
rasa nyeri saat hubungan seks atau berkemih
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
KOMPONEN CAIRAN
VAGINA NORMAL
1. Cairan sekresi kelenjar kanal serviks
2. Sel-sel epitel dinding vagina yang mengalamipelepasan (deskuamasi)
3. Flora mikroorganisme setempat
• Berpenampilan dalam kelompok (flocculent) putih dantidak berbau (no foul, no odor, no fishy)
• Cairan normal tidak homogen dan tidak tergenang diforniks posterior dan tidak tampak di introitus vagina
• Ada sel lekosit (sedikit)
• pH 3,8-4,4
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
FLORA VAGINA NORMAL
Vagina bukan organ yang harus steril.
Terdapat 100.000-10.000.000 organisme per 1 cm2 dinding vagina yang tumbuh dalamsimbiosis seimbang.
Mikroba dominan:laktobasilus (Bacildoderlain).
Laktobasilus menghasilkan asam laktat: reaksi asam dalam vagina memperkuat dayatahan vagina.
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
FLORA
NORMAL
DI
TUBUH
MANUSIA
DAFTAR MIKROORGANISME
VAGINA FISIOLOGIS
NO NAMA MIKROBA Prosentase
1 Lactobacilus (Bacil Doderlain) (Gram + Bacil, Aerobik) 60-80 %
2 Streptococcus β Grup (Gram + Cocci, Aerobic) 10-20 %
3 Mycoplasma Hominis 20-35 %
4 Ureaplasma Urealyticum 35-85 %
5 Gardnerella Vaginalis (Gram + Bacil, Cocco Bacil, Aerobic) 40-60 %
6 Bacteroides (Gram – Bacil, Anaerobic) 10-20 %
7 Peptococcus/peptostreptococcus (Gram + Cocci, Anaerobik) 6-10 %
8 Batang Anaerob Gram Positip 4-10 %
9 Aerob Gram negatip 1-2 %
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Flora vagina
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Dalam kondisi
ekosistem vagina
yang seimbang,
bakteri patogen
tidak akan
mengganggu
(Ekofriendly)
Ekosistem dalam vagina
• Ekosistem adalah : lingkaran kehidupan
• Ekosistem dalam vagina diatur oleh
Estrogen dan Lactobacillus
Estrogen menentukan kadargula dalam bentukglikogen: makanan
Lactobacillus
Lactobacillus menjaga kestabilan
pH vagina agar tetap di 3.8 – 4.2:
bakteri patogen mati
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
95 % Lactobacillus
1. Berperan penting menjagakeseimbangan mikroflora
2. Memproduksi anti bakterinatural: hidrogen peroksida
3. Mengubah glikogen menjadiasam laktat, sehingga pH vagina tetap terpelihara
4. pH vagina berkisar: 3,8 – 4,2
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Keseimbangan ekosistem
vagina
Keseimbanganekosistem
estrogen
keseimbanganmikroflora
Kebersihanindividual
Kesehatan
individual
Gangguan terhadap
salah satu faktor
Gangguan Keseimbangan
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Kesehatan vagina
estrogen
membentuk
glikogen
Lactobacillus
Keseimbangan
mikroflora
Vagina
sehat
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Lactobacillus sp
"Friendly Bacteria"
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Keseimbangan mikroflora
dipengaruhi:
Sperma (pH sperma
basa)
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
PENYEBAB KEPUTIHAN
PATOLOGIS
flora
• Perubahan kondisi flora normal Perubahan
kondisi flora normalormal
dominasi• Komposisi dominasi berubah
keputihan• Vaginitis non spesifik
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
VAGINITIS
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Vaginitis
Definisi :
• peradangan pada vagina yang dapat mengakibatkangatal, nyeri dan keluarnya cairan dari vagina.
Penyebab :
• biasanya karena terdapat perubahan dalamkeseimbangan normal bakteri pada vagina atau infeksi
• kadar estrogen yang berkurang setelah menopause
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
TIGA BESAR KEPUTIHAN
PATOLOGIS (VAGINITIS)
1. Vaginosis Bakterial
2. Jamur Kandidosis Vulvovaginal
3. Trichomonas
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Vaginosis Bakterial
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Bakterial Vaginosis
• Sindroma klinik akibat pergantian Laktobasillus Spp penghasil H2O2 yang merupakan flora normal vagina dengan bakteri anaerob dalam konsentrasi yang tinggi
• Bakteri anaerob tersebut antara lain :– Bacteroides
– Mobiluncus
– Gardnerella vaginalis
– Mycoplasma hominnis
Gardnerella vaginalis Lactobacillus
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Gejala BV
• Gejala paling sering adalah : KEPUTIHAN yang
bisa “kekuningan” atau “keabuan” dan berbau"fishy" smell (amis)
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Diagnosis
Diagnosis
Clinical criteria (Amsel)
Symptom
Vaginal pH
Clue Cells
Amine/whifttest
Gold Standard Nugent
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Diagnosis BV (Kriteria Amsel)
Diagnosis BV ditegakkan bila ada 3 dari 4:
1. Adanya Clue Cell pada pemeriksaan mikroskopis
2. Ada bau amis setelah penetesan KOH 10% pada sekret vagina
(whift/amine test)
3. Sekret homogen, kental, warna seperti susu.
4. pH vagina > 4.5 diperiksa dengan phenaphthazine paper
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Diagnosis BV
Adanya clue cells
pH > 4.5 dengan pH paperSekret homogen, kental, warna seperti susu
Whift test (+)
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Nugent Scores
• Nugent's criteria meng-evaluasi 3 tipe bakteria melalui
pewarnaan gram : Lactobacillus,
Bacteroides/Gardnerella, and Mobiluncus.
• Perhitungan dinilai berdasarkan skala 1-4 :
– 1+ : < 1 sel per LP (lapang pandang)
– 2+ : 1-5 sel per LP
– 3+ : 6-30 sel per LP
– 4+ : >30 sel per LP
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Nugent Scores
• Total scores kemudian dihitung :
– 0-3 (normal)
– 4-6 (intermediate bacterial count)
– 7-10 (bacterial vaginosis)
Identitas Kunjungan
Tanggal Pengumpulan
Morfotipe
Laktobasitus(Lingkari Skor) 1
Morfotipe Gardnella dan
Bakteroides (Lingkari Skor) 1
Batang Lengkung Gram
Variasi Mobilinkus (Lingkari Skor) 1
Skor Nugent
(0-10) 2
0 1+ 2+ 3+ 4+
4 3 2 10
0 1+ 2+ 3+ 4+
0 1 2 1 0
0 1+/2+ 3+/4+
0 1 2
1 1+ 2+ 3+ 4+
4 3 2 10
0 1+ 2+ 3+ 4+
0 1 2 1 0
0 1+/2+ 3+/4+
0 1 2
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Milk-like Fluor
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Clue Cell
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Individual squamous cells covered by a layer of bacteria that obscures
the cell membrane (clue cells)
Perubahan menuju vaginosis
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
BV pada kehamilan
• Konsentrasi Gardnerella vaginalis
dan bakteri anaerob lainnya : 100-
1000 X lebih tinggi pada wanita
hamil
•
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
BV pada Kehamilan
• 40-50% infeksi vagina disebabkan
oleh bacterial vaginosis
• 70 % nya berulang
• Di Indonesia, kasus BV : +/-
3.000.000 kasus
800.000 KEJADIAN SAAT HAMIL
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
BV pada kehamilan
• BV saat kehamilan
dapat berakibat :
1. Amnionitis (infeksi
pada cairan ketuban)
2. KPD (ketuban pecah
dini)
3. Persalinan preterm
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
MANAJEMEN
• Terapi BV terutama diperlukan
pada wanita hamil
• Antibiotika efektif 85-90%
• Yang paling sering dipakai :
– Metronidazole 500mg
• Tablet : 2x /hari, selama 7 hari
• Supositoria : 1x/hari, selama 7 hari
– Klindamisin 300mg
• 2 x 1 Capsul (7 hari).
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
• Metronidazol dapat diberikan pada wanitahamil, tidak mempunyai efek teratogenik. Obat ini dapat diberikan pada trimester I, II dan III, walaupun mungkin lebih disukaiobat per vaginal.
• Dengan terapi yang adekuat vaginosisbaketrial mudah disembuhkan.
• Tetapi kekambuhan sering terjadi, 80%dalam waktu 9 bulan (Hillier)
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Pengobatan Mitra seksual
• Vaginosis Bakterial merupakan infeksi alat
reproduksi wanita yang bersifat endogen bukan
merupakan infeksi menular seksual, sehingga
pengobatan mitra seksual bukan jawaban
(pasangan pria tidak simtomatik, tidak diberi
terapi rutin). Pemberian terapi pada pria tidak
mencegah kekambuhan atau reinfeksi. Tetapi
bila pada wanita terjadi kekambuhan berkali-kali
mitra seksual diterapi dengan rejimen sama.
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Nasihat
Mengurangi atau
menghilangkan faktor
predisposisi seperti
penggunaan bahan
antiseptik/bahan antibiotik
vaginal atau pembilas vagina
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Kontrol Bau Secara Cepat
• Pasien dapat secara efektif
mengontrol bau dengan cara
douching dengan cairan asam atau
H2O2 2x sehari tidak lebih 5 hari.
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
KANDIDIASIS VULVOVAGINAL
1. Perasaaan sangat gatal/panas iritasi di vulva
2. Tidak berbau atau berbau asam
3. Cairan berwarna keputih-putihan (putih keju) seperti kepala
susu/krim (susu pecah)
4. Pengeluaran cairan meningkat
5. Ditemukan tanda-tanda radang pada vulva: iritasi, hiperemis
(eritema), edema , maserasi (basah), pseudomembaran, fisura, lesi
satelit papulopustula
6. Sel lekosit melebihi jumlah sel epitel vagina
7. Pada dinding vagina biasanya dijumpai seperti gumpalan keju
(cottage cheese)
8. pH < 4,510 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Candida Spp
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Manajemen Candidiasis
• Semua pasien simptomatik harus diobati,
tanpa peduli tak ditemukannya temuan
mikroskopik. Demikian pula pasien
asimptomatik tetapi ditemukan temuan
mikroskopik pseudohyfa harus diobati.
• Kandidiasis diobati dengan preparat azol
(miconazol, clotrimazol, terconazol,
butoconazol) atau nistatin, tetapi azol lebih
efektif daripada nistatin.
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
(Lanjutan)
• Kandidiasis vaginal dapat diberi tablet anti jamur vaginal,
1x1 pervaginal selama 7 hari berturut-turut.
• Kandidiasis vulva dapat diberi krim tiokonazol 6,5%
(diperlukan kombinasi preparat vaginal dan preparat
vulva), atau
• Terapi oral Flukonazol 150mg dosis tunggal.
• Kekambuhan/kronis/reinfeksi berulang: oleskan gentian
violet atau tablet asam borat 2x sehari pervaginal
• Profilaksis: hari I atau hari II haid (awal haid) minum
flukonazol 150mg 1x1.
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Mitra seksual
• Kandidiasis vulvovaginal umumnya tidakditularkan melalui hubungan seks. Makamitra tidak selalu perlu mendapatpengobatan yang sama. Akan tetapidianjurkan terapi bila sering terjadikekambuhan pada wanitanya.
• Gunakan kondom untuk mencegahreinfeksi terutama saat sedang terapi.
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Nasihat
• Faktor predisposisi dan faktor risiko harusdiperhatikan dan dikendalikan agar tidakmudah kambuh.
• Harus dicari penyakit diabetes mellitus, obesitas, imunosupresi padakekambuhan.
• Penggunaaan celana dalam harus katundan berganti tiap 6 jam.
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
TRICHOMONIASIS
Cairan banyak dan berbau busuk.
Warna cairan yang klasik adalah kekuningan kehijauan dan berbuih.
Cairan yang banyak tersebut sering menimbulkan keluhan gatal dan
perih pada kulit vulva dan sekitarnya.
Pada keadaan akut sering tampak edema dan eritema pada
vulva/labium, pada pangkal paha kadang-kadang ada abses-abses
kecil dan maserasi.
Pada portio tampak gambaran strawberry mark yang khas untuk
trichomoniasis
Pemeriksaan pH >4,5
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Trichomonas vaginalis
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Patogenesis dan etiologi
• Trichomoniasis merupakan penyakit infeksi
protozoa yang disebabkan oleh Trichomonas
vaginalis biasanya hampir selalu ditularkan lewat
hubungan seksual.
• Trichomonas vaginalis dapat hidup di handuk dan
pakaian, sehingga diduga dapat pula penularan
lewat tukar handuk dan pakaian antar orang,
• Trichomonas vaginalis cepat mati bila mengering
terkena sinar matahari dan terpapar air selama
35-40 menit.
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Manajemen
• Diagnosis trikomoniasis ditegakkan
setelah ditemukan protozoa ini pada
sediaan langsung (sediaan basah) atau
biakan.
• Pengobatan trichomoniasis harus
diberikan kepada semua penderita baik
yang menunjukkan gejala maupun yang
tidak.
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Terapi Obat
Metronidazol 2 gram sekali minum tunggal, atau
Metronidazol 500mg 2x1 tablet os 7 hari
Pasangan seks:Harus diobati dengan rejimen metronidazol 2x500mg 7
hari. Dosis tunggal kurang efektif.
Kehamilan:Kehamilan bukan kontraindikasi terapi trikomonas.
Dapat diberi dengan dosis efektif di semua trimester.
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
IKHTISAR
VAGINAL DISCHARGE
pH ≤ 4,5
Lactobacillus > Bakteri Lain
Lekosit sedikit sekali, epitelvagina lebih banyak
Normal
pH > 4,5
Bakteri lain > Lactobacillus dan tampakClue Cell
Lekosit sedikit sekali, epitelvagina lebih banyak
Vaginosis Bakterial
(konfirmasi dengan bau amindan adanya clue cell)
Lekosit lebih banyak daripadaepitel vagina
Kandidiasis,
Trikomonas, atau
Infeksi Menular
Seksual lain
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
FAKTA & KESIMPULAN
• Because no one knows exactly
what causes BV, it's hard to say
how you can protect yourself
Penyebab perubahan ?
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
FAKTA & KESIMPULAN
• Di vagina,
Lactobacillus
memproduksi
asam laktat
mencegah bakteri
patogen tumbuh
BV
Jumlah laktobasilus
menurun
Keasamanvagina berubah
Bakteri patogentumbuh
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
FAKTA & KESIMPULAN
• Antibiotika tidak dapat mencegah
kekambuhan
• Kita memakai produk feminine
hygiene, untuk mencegah bau agar
nyaman
• tapi produk tersebut justru
mengganggu keseimbangan flora
normal vagina
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
PROBIOTIK UNTUK VAGINA
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Mengapa Probiotik ?
Ada beberapa pertimbangan menggunakan
probiotik untuk BV
Lactobacillus dilaporkan memproduksi biosurfactan yang
memproduksi “colagen-binding protein” yang dapat menghambat
perlekatan bakteri patogen di sel epitel
Probiotik memproduksi antimikroba (hidrogen peroksida,
bakteriosin, asam laktat) yang menghambat pertumbuhan bakteri
patogen
Probiotik meningkatkan sistem imun.
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Probiotik untuk V area
• Lactobacillus species terbukti menjaga ekosistem
kesehatan vagina dengan memproduksi antimikroba.
• Defisiensi Lactobacillus dapat menyebabkan BV
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
• Intravaginaladministration Lactobacillus for 6-7 days cures women with BV
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Produksiasam laktat
Produksisubstansi
anti mikroba
Lactobacillus
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Probiotik dalam gel10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Probiotik fermentasi dalam
gel
Komposisi : Lactobacillus ferment (dari L. plantarum), propylene glycol, glycerin, hydroxypropyl methylcellulose, phenethyl alcohol,caprylyl glycol, parfum
• Sediaan : gel
• Kemasan : airless pump container 30 gram
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Lactobacillus ferment
Lactobacillus ferment adalah :
• Produk yang dihasilkan dari
fermentasi bakteri Lactobacillus
– Fermentasi adalah proses produksi energi dalam sel dalam
keadaan tanpa oksigen (anaerobik).
– Beberapa contoh hasil fermentasi seperti etanol, asam laktat
dan hidrogen.
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Lactobacillus plantarum
• Lactobacillus plantarum merupakan member dari bakteri penghasil asam laktat
• Sering digunakan untuk fermentasi makanan
Lactobacillus plantarum
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Manfaat fermentasi
• Fermentasi menyebabkan unsur-
unsur makro bisa menjadi lebih
kecil (mikro) sehingga mudah
untuk diserap oleh tubuh.
• Pada Fermentasi dengan media
Probiotik (Bakteri Laktobasilus)
menghasilkan asam laktat
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Fermentasi dengan probiotik
Fermentasidengan
probiotik
MenghasilkanAsam laktat
Menjaga pH tetap asam
Menghambatbakteri
patogen
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Manfaat probiotik gel
Probiotik gel memberikan manfaat antara lain :
• Menjaga bagian luar daerah vagina darikekeringan, iritasi dan rasa tidak nyaman
• Memiliki efek pelembab ekstra sehingga akanmengurangi kekeringan dan iritasi di daerahvagina
• Menjaga keasaman pH
• Mencegah tumbuhnya bakteri yang patogen.
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Rekomendasi pemakaian probiotik
• Probiotik direkomendasikan dipakai untuk :
– Menjaga kebersihan area vagina
– Mengurangi gejala iritasi bagian luar daerah vagina
– Membantu mengurangi risiko terjadinya keputihan, saat :
• Terapi antibiotika (INGAT !!! Antibiotika membunuh semua
bakteri)
• Saat travelling dimana kebersihan kurang terjaga
• Setelah menstruasi
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Apakah Probiotik gel
diperlukan ?
FAKTA :
• Metronidazole/Clindamycin menyembuhkan keputihan akibat BV, tapitidak dapat mencegah kekambuhan
• Kita tidak tahu jumlah pasti Lactobacillus, cukup atau tidak
• Faktor endogen yang tak dapat dihindari : siklus menstruasi/kehamilan/menopause.
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
HATUR NUHUN