kẾt quẢ bƯỚc ĐẦu ĐiỀu trỊ tiÊu sỢi ... · kẾt quẢ bƢỚc ĐẦu ĐiỀu...

KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI

HUYẾT CHO BỆNH NHÂN KẸT VAN HAI LÁ

NHÂN TẠO CƠ HỌC DO HUYẾT KHỐI TẠI

BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

Ths.Bs. Nguyễn Xuân Tuấn

Ths.Bs. Ngô Chí Hiếu

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

Đặt vấn đề

Thay van tim là chỉ định bắt buộc cho bn tổn

thƣơng van tự nhiên suy tim.

Thấp tim là nguyên nhân chủ yếu gây tổn thƣơng

van tim ở VN, số lƣợng bệnh nhân có nhu cầu

thay van tim rất lớn.


Đặt vấn đề

Hai loại van dùng để thay: VNTCH và VNTSH

VNTCH (tuổi thọ cao hơn) đƣợc dùng phổ biến hơn. Có 3

loại chính của VNTCH đã đƣợc sử dụng trên thế giới là:

van bi lồng, van đĩa nghiêng và van hai cánh van

Ở Việt Nam đang sử dụng loại van có hai cánh van

(st.Jude, Sorin ...). Đây là những van thế hệ mới, có

nhiều ƣu điểm về mặt huyết động (chênh áp qua van

thấp, tỷ lệ huyết khối bám van thấp...).


Đặt vấn đề

Dù VNTCH đã đƣợc cải tiến nhiều, huyết khối bám

van nhân tạo vẫn gặp trên lâm sàng, đặc biệt

VHLNTCH

Bệnh nhân huyết khối VNTCH đến viện sẽ có ba

biện pháp xử lý: điều trị thuốc chống đông

(Heparin), điều trị thuốc tiêu sợi huyết hoặc phẫu

thuật.


Đặt vấn đề

Trên thế giới: dùng điều trị TSH có hiệu quả cao

Viện tim Hà Nội (2007-2010) chúng tôi bắt đầu điều

trị tiêu sợi huyết cho Bn kẹt VHLNTCH và đã thu

đƣợc những kết quả bƣớc đầu.


Mục tiêu nghiên cứu

1. Bước đầu đánh giá hiệu quả của việc dùng thuốc

tiêu sợi huyết trên bệnh nhân kẹt van hai lá nhân tạo

do huyết khối.

2. Nhận xét một số biến chứng và tác dụng phụ của

thuốc tiêu sợi huyết trên bệnh nhân.


Tổng quan

Van bi lồng (caged-ball valve)

Van có một cánh van (van đĩa nghiêng-titling

disc)

Van có hai cánh van (bileafllet

valve)


Triệu chứng lâm sàng của kẹt VHLNTCH

Triệu chứng cơ năng: Chia thành 4 nhóm

Nhóm 1: bệnh nhân có triệu chứng lâm sàngthầm nặng, đƣợc chấn đoán bằng siêu âm tim.

Nhóm 2: bệnh nhân có biểu hiện đột quỵ , tai biếnmạch máu não thoáng qua hay tắc mạch ngoại biêndo huyết khối.

Nhóm 3: bệnh nhân có triệu chứng có rối loạnhuyết động và bằng chứng của kẹt van hai lá cơhọc: nhóm này phổ biến nhất trên lâm sàng.

Nhóm 4: bệnh nhân có biểu hiện tắc mạch máuvà rối loạn huyết động cũng nhƣ bằng chứng củakẹt van trên lâm sàng.


Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng thực thể

Nghe tim: tiếng van mờ, thổi tâm thu. Nếu phù

phổi có thể nghe thấy ran ẩm.

Khám thần kinh: phát hiện các triệu chứng

của tai biến mạch máu não (liệt, yếu chi,

đồng tử giãn...)

Bắt mạch ngoại biên: phát hiện tắc mạch chi...


Cận lâm sàng

Soi bằng tia X : nhìn sự di động và đóng mở của đĩa

van

Siêu âm tim qua thành ngực : đo chênh áp qua van,

nhìn hoạt động của cánh van, đôi khi nhìn thấy HK.

Siêu âm tim qua thực quản: thấy sự hoạt động của

các lá van, đo kích thƣớc của HK, phân biệt với kẹt

van do màng viêm.

Xquang: ứ huyết phổi

Một số hình ảnh về kẹt van

Hình ảnh XQuang

Hình ảnh ứ huyết phổi ở bệnh nhân kẹt van


Điều trị

Có 3 phƣơng pháp điều trị (*)

1. Phẫu thuật

2. Điều trị tiêu sợi huyết

3. Điều trị thuốc chống đông

(*) (Guidelines for Management of Left-Sided Prosthetic Valve Thrombosis: A Role for Thrombolytic Therapy), Journal of the American college of cardiology, 1997, 30(15), 1521-1526.


Điều trị

Chỉ định phẫu thuật:

1. Kẹt van có biểu hiện khó thở nhiều (NYHA 4) và

không có nguy cơ cao khi phẫu thuật

2. Huyết khối lớn, di động, phát triển vào trong nhĩ

trái

3. Huyết khối bám trên khối sùi của viêm nội tâm

mạc nhiễm khuẩn

4. Thất bại hoàn toàn khi dùng liệu pháp TSH

5. Kẹt van hai lá do pannus (màng viêm).


Điều trị

Chỉ định điêu trị tiêu sợi huyết:

+ Cho bệnh nhân nặng, khó thở NYHA (4) có nguy

cơ cao khi phẫu thuật

+ Kích thƣớc của huyết khối từ 5-10mm (<0.8 cm2),

không di động


Điều trị

Điều trị thuốc chống đông:

+ Khi huyết khối <5 mm, không kẹt van, NYHA 1,2:

+ Trƣờng hợp điều trị tiêu sợi huyết thành công một

phần (partial successful), dùng Heparin tiêm dƣới da

(aPTT từ 50s-80s) kết hợp với Wafarin (INR 2.5-3.5)

trong vòng 3 tháng.


Điều trị

Quan điểm mới về điều trị thuốc tiêu sợi huyết : với

quan điểm mới ngày nay thì ƣu tiên việc điều trị bằng

tiêu sợi huyết hơn là phẫu thuật, bất kể mức độ khó thở

và kích thƣớc cuc huyết khối (*)

(*) Lengyel and et…(2008), “Diagnosis and treatment of left sided prosthetic valve thrombosis”, Expert Review of cardiovascular Therapy, 6, pp. 85-93.


Cơ chế tác dụng của thuốc TSH


Các loại thuốc tiêu sợi huyết và

biến chứng

Phổ biến: Streptokinase (SK) và Urokinase (UK).

Ngoài ra có thể dùng rt-PA

Thời gian truyền: từ 2-120 giờ

Biến chứng có thể gặp: Tắc mạch ngoại biên, tắc

mạch não, chảy máu.


Đối tƣợng và

phƣơng pháp nghiên cứu

Bệnh nhân kẹt VHLNTCH do huyết khối (SA tim….)

Dùng thuốc tiêu sợi huyết SK

Đánh giá Triệu chứng trên LS

SÂ tim qua thành ngực 3h/lần

XN đông máu mỗi 6h

SÂ tim qua TQ sau 24h

Sử lý SL thu được bằng SPSS 17.0

Phác đồ nhanh

Phác đồ chậm


Liều và cách dùng SK (*)

Với bệnh nhân có huyết động ổn định: theo phác đồ truyền kéo dài:

Truyền 500.000 UI trong 20 phút, sau đó là 1.500.000 UI trong 10 -24 giờ.

Với bệnh nhân huyết động không ổn định:

Truyền 1.500.000 UI trong 1 giờ.

(*) (Raymond Roudaut and et (2007),” thrombosis of prosthetic heart valve: diagnosis and therapeutic consideration”, Heart, 93, pp:137-142.)


Đánh giá kết quả điều trị

Thành công hoàn toàn: Lâm sàng bn hết

các triệu chứng: khó thở, hồi hộp, đau

ngƣc…Siêu âm tim qua thành ngực các

cánh van hoạt động tốt, chênh áp qua van

thấp nhƣ lúc bn ra viện, siêu âm TQ

không còn HK


Đánh giá kết quả điều trị

Thành công một phần: chênh áp có giảm nhƣng

không về mức bình thƣờng, lá van di động còn

hạn chế…

Thất bại: chênh áp không giảm, còn huyết khối

trên SÂ tim, bn vẫn khó chịu hoặc nặng lên


Kết quả nghiên cứu và bàn luận

1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân

2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân

3. Các thông số trên siêu âm tim của bệnh nhân

4. Phác đồ và thời gian dùng thuốc tiêu sợi huyết.

5. Một số tác dụng phụ, biến chứng của thuốc tiêu sợi

huyết


Tình hình bệnh lý kẹt van tại Viện Tim Hà Nội

• Tổng số bệnh nhân mổ 5000 ca, trong đó 1600 ca mổ thay van, thay VHL 1350 ca.

• Số bệnh nhân kẹt van: 18 ca (0,011%)

• Tỷ lệ bệnh nhân kẹt VHLNTCH:16/18

• Tỷ lệ kẹt VĐMCNT: 2/18

• Tỷ lệ kẹt VNT do huyết khối: 14/18

• Tỷ lệ kẹt van do pannus (màng viêm): 4/18

(Theo số liệu của phòng KHTH Viện Tim Hà Nội)

Đặc điểm chung của bệnh nhân

• Giới tính: nữ chiếm

phần lớn 9/11 (81,82%)

• Tuổi: 42,5 ± 9,9 năm,

tuổi thấp nhất 25, cao

nhất là 55 tuổi.

18.18%

81.82%

Nam Nữ

Biểu đồ : Phân bố giới tính

Đặc điểm chung của bệnh nhân

• Phần lớn bệnh nhân tuân thủ theo đơn

của bs: 8/11 (72,7%)

• Tỷ lệ INR của bệnh nhân đạt liều điều

trị chiếm tỷ lệ thấp 4/11 (36,4%)

• Thời gian từ khi thay van đến lúc mắc

bệnh trung bình 35,9 ± 34,9 tháng, ca

sớm nhất là 1 tháng, ca muộn nhất là

120 tháng (5 năm)

Lý do đến khám bệnh

Lý do đến khám

Số lượng BN Tỷ lệ %

Khó thở 6 54,5 %

Theo hẹn 4 36,4 %

Lý do khác 1 9,1 %

Tổng 11 100 %

Triệu chứng cơ năng

Thời gian

Thông số

Trước điều trị

N %

Sau điều trị

N %

Khó thở:NYHA1,2

NYHA3

NYHA4

5 45,5 %

5 45,5 %

1 9 %

11 100%

0 0%

0 0%

Đau ngực 4 36,4 % 0 0%

Hồi hộp 5 45,5 % 0 0%

Tiếng van mờ 6 54,5 % 0 0%


Thời gian

Thông số


N %

Sau điều trị

N %

Rung nhĩ 4 36,4% 3 27,3%

Tiếng van mờ 5 45,5% 0 0%

Thổi tâm thu 2 18,2% 0 0%

Ran ẩm ở phổi 3 27,3% 1 9%

Ứ huyết phổi (XQ)

8 72,7% 4 36,4%



(N=11)

Sau điều trị

(N=11)

P

Tần số tim

(nhịp/p)

107,9 18,2 82,9 12,7 0,03

HA tt (mmHg)

114,7 12,3 107,5 14 0,198

HA tr (mmHg)

72,1 9,1 62,7 9,3 0,048

(HA tt: huyết áp tâm thu; HA tr: Huyết áp tâm trương)

Các thông số trên siêu âm tim

Thời gian

Chỉ số


(N=11)

Sau điều trị

(N=11)

p

Chênh áp tối đa

(X SD mmHg)

24,25 9,89 9,71 3,28 0,001

Chênh áp TB

(X SD mmHg)

15,36 7,92 4,89 2,13 0,002

Áp lực ĐMP TT

(X SD mmHg)

43,82 12,26 30,09 4,64 0,001

Phân suất tống máu (EF)

62,27 9,07 58,82 9,41 0,148


Thời gian

Chỉ số


N %

Sau điều trị

N %

HoHL: không

nhẹ

vừa

nặng

2 18,2%

8 72,7%

1 9,1 %

0 0 %

10 90,9%

1 9,1%

0 0 %

0 0 %

HoBL: nhẹ

vừa

nặng

10 90,9%

0 0 %

1 9,1%

10 90,9%

1 9,1%

0 0 %


Thời gian

Chỉ số


N %

Sau điều trị

N %

Tư thế kẹt van:

Đóng

Mở

Cả hai

5 45,5%

2 18,2%

4 36,4%

3 27,3%

0 0 %

0 0 %

Lá van bị kẹt:

Lá trước

Lá sau

Cả hai

2 18,2%

5 45,5%

4 36,4%

0 0 %

3 27,3%

0 0 %


Kích thƣớc HK đo trên SÂ TQ

Kích thƣớc cục huyết khối gây kẹt van trung bình

là 8x6 mm, nhỏ nhất 5x4 mm, lớn nhất 14 x 13

mm.

Protocol dùng SK cho bệnh nhân

• protocol kéo dài

dùng phổ biến hơn

với lý do là bệnh

nhân vào thường

trong tình trạng HĐ

ổn định

Số bn Tỷ lệ %

Protoc kéo dài

8 72,7%

Protoc ngắn

3 27,3%


Thời gian dùng thuốc TSH

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian trung

bình truyền thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân

là 12,86 ± 3,37 giờ, ca truyền có hiệu quả sớm

nhất mất 4,5 giờ, 3 ca truyền mất thời gian nhiều

nhất là 16 giờ.

Biến chứng

Giới-tuổi Protocol

SK

NYHA Gvhl

(mmHg)

Kích thước

HK

Biến chứng

Nữ 55t Protocol

Ngắn

4: phù phổi cấp

42/27 8x8

(mm)

NMN (đồi thị)

Tác dụng phụ của thuốc TSH

Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Đâu đầu 3 27,3 %

Chóng mặt 3 27,3%

Buồn nôn 2 18,2%

Đau bụng 1 9,1%

Hiệu quả về huyết động

Tôi Lengyel Rinaldi Dhiraj Gupta

Thành công hoàn toàn

8/11

(72,7%)

80% >80% 90/110

(81%)

Thành công một phần

3/11

(27,3%)

11/110

(10%)

Thất bại hoàn toàn

0/11

(0%)

9/110

(8,2%)

Phân tích về biến chứng

Tôi Lengyel Rinaldi Dhiraj Gupta

Tai biến mạch não 1/11

9,1%

6/110

(5,5%)

Tắc mạch 1/11

9,1%

10% 10% 21/110

(19,1%)

Chảy máu 1/11

9,1%

Tử vong 0

0%

4% 7% (4,5%)

Tổng kết 3 ca thành công không hoàn toàn

G-vhl

trước ĐT

G-vhl

Sau ĐT

Lá van

kẹt

TG thay

van

Case 1:

(Nữ 32t)

16/10

(mmHg)

12.5/7.5

(mmHg)

Lá sau-

đóng

01 tháng

Case 2:

(Nữ 39t)

13/6.1

(mmHg)

12/6

(mmHg)

Lá sau-

đóng

01 tháng

Case3:

(Nữ 34t)

17.5/9

(mmHg)

12/4.9

(mmHg)

Lá sau-

đóng

30 tháng

Hình ảnh một ca bệnh nhân

• Bệnh nhân nữ 36 tuổi, được thay hai

van (VHL và van ĐMC) 3/2008. bệnh

nhân khám theo hẹn đầy đủ để điều

chỉnh thuốc chống đông, vào viện

(29/10/2008) với triệu chứng mệt và

đau đầu. XN: INR = 2,76; PT=25,9.

• SÂ: HoHL 1.5/4, HoBL:1/4, Kẹt cả 2 lá

van do HK, kích thước HK (16 x 11

mm); G-VHL:27/20 mmHg.

Hình ảnh một ca bệnh nhân

Phim XQ phổi: phù nề mô kẽ

Siêu âm tim: có chênh áp qua VHL

Một ca kẹt van do HK

Đo kích thước hyuết khối xác định lá van kẹt

Hình ảnh SA qua TQ

Một ca lâm sàng

Siêu âm tim sau điều trị: Giảm chênh áp qua VHL sau điều trị

Bệnh nhân tốt hơn nhiều sau điều trị


Kết luận

Tiêu sợi huyết là một thuốc có hiệu quả cao cho

điều trị kẹt VHLNTCH do HK, với tỷ lệ thành công

100% về mặt huyết động, trong đó 72,7% thành công

hoàn toàn, không có ca nào thất bại hoàn toàn

Biến chứng gây tử vong bệnh nhân không có ca

nào, 1 ca nhồi máu đồi thị do tắc mạch.

kẾt quẢ bƯỚc ĐẦu ĐiỀu trỊ tiÊu sỢi ... · kẾt quẢ bƢỚc ĐẦu ĐiỀu...

Documents