ketamínv pediatrickej intenzívnej a resuscitačnej · 2019. 2. 22. · ketamínv pediatrickej...
TRANSCRIPT
-
Ketamín v pediatrickej intenzívnej a resuscitačnej
starostlivosti
Nosáľ, S., Zoľák, V., Bělohlávek, T.
Klinika detskej anestéziológie a intenzívnej medicíny JLF UK a UN Martin
XXI. Colours of sepsis – Ostrava 2019
-
Procedurálna sedácia
Používame ju na urgentnom príjme, JIS, KDAIM, operačnom sále z rôznych
príčin:
• bezpečnosť pacientov,
• obmedzenie pohybu pacienta počas výkonov,
• kontrola úzkosti,
• obmedzenie psychickej traumy,
• minimalizácia fyzickej bolesti a nepohodlia,
• ideálne má byť krátkotrvajúca,
• často využívame kombináciu sedatív a analgetík
-
Procedurálna sedácia
dôležitý je:
• výber vhodného sedatíva a analgetika,
• cesta aplikácie,
• rýchlosť nástupu a dĺžka účinku,
• vedľajšie a nežiadúce účinky,
• úroveň požadovanej sedácie.
Úroveň sedácie Odpoveď na stimuly Ovplyvnenie dýchacích
ciest
Ovplyvnenie dýchania Hemodynamika
Minimálna (anxiolýza) Verbálna a taktilná Neovplyvnené Neovplyvnené Stabilná
Stredná Verbálna a taktilná Neovplyvnené Neovplyvnené Stabilná
Hlboká Taktilná Ovplyvnené Ovplyvnené Stabilná
Celková anestézia Žiadna Ovplyvnené Ovplyvnené Ovplyvnená
-
Mierna a stredná sedácia – analgosedácia
✓ Je liekmi indukovaná depresia vedomia, počas ktorej pacient reaguje na
verbálne pokyny, spontánne dýcha a má stabilizované kardiovaskulárne
funkcie.
✓ Pacienti ktorí sú klasifikovaní ASA I a ASA II
✓ Ketamín je v pediatrii jedným z najčastejších liekov používaných k miernej a
strednej sedácii (analgosedácii) na urgentných príjmoch a PICU.
Amarican Society of Anesthesiologists physical status classification
Klasifikácia Definícia
I. Normálny zdravý pacient
II. Pacient s miernym systémovým ochorením
III. Pacient s ťažkým systémovým ochorením
IV. Pacient s ťažkým systémovým ochorením, ktoré konštantne ohrozuje jeho
život
V. Moribundný pacient, ktorý nie je v stave prežiť bez operácie
-
analgéza sedácia amnézia anxiolýza Respiračný efekt
Hemodynamický
efekt
Chloral hydrát X X
Klonidin X X X
Dexmedetomidin X X X X
Etomidat X
Fentanyl X X X
Hydromorfín X X X
Ketamin X X X X X
Lorazepam X X X X X
Midazolam X X X X X
Morfin X X X X
Pentobarbital X X X X
Propofol X X X X
Beckman, EJ: Analgesia and sedation in hospitalized children, PedSAP 2017 Book
Lieky využívané k procedurálnej sedácii / analgosedácii
-
Intermitentná dávka Kontinuálna i.v. infúzia
Chloral hydrát 0,5 - 5 µg/kg (po,pr) ---
Klonidin 0,5 - 5 µg/kg (po) ---
Dexmedetomidin 1 - 4 µg/kg (in) 0,5 - 1 µg/kg (iv)
0,3 - 1,9 µg/kg (iv)
0,2 - 0,7 µg/kg/hod
0,25 - 1,14 µg/kg/hod
Etomidat 0,1 - 0,3 mg/kg (iv) 02 - 0,6 mg/kg (iv)
--- 0,3 – 1,2 mg/kg/hod
Fentanyl 1 - 2 µg/kg (in) 0,1 - 3 µg/kg (iv) 1 - 3 µg/kg (iv)
0,1 - 2 µg/kg/hod
1 - 20 µg/kg/hod
Hydromorfín 0,01 - 0,01 mg/kg (iv) 0,003 - 0,005 mg/kg/hod
Ketamín 5 - 10 mg/kg (im) 3 - 5 mg/kg (in)
0,5 - 3 mg/kg (iv) 5 - 8 mg/kg (po)
0,25 - 5 mg/kg (iv)
0,3 - 0,6 mg/kg/hod (5 - 10 µg/kg/min)
1 - 2 mg/kg/hod
Lorazepam 0,05 - 0,1 mg/kg (iv) 0,05 mg/kg (po) 0,05 mg/kg (iv)
0,05 mg/kg/hod
0,025 mg/kg/hod
Midazolam 0,05 - 0,15 mg/kg (im) 0,2 - 0,3 mg/kg (in) 0,05 - 0,1 mg/kg (iv) 0,25 - 0,5 mg/kg (po) 0,1 – 0,2 mg/kg (iv)
0,03 - 0,12 mg/kg/hod
0,03 – 0,4 mg/kg/hod
Morfin 0,03 - 0,2 mg/kg (iv) 0,05 – 0,2 mg/kg (iv)
0,01 - 0,04 mg/kg/hod 0,005 – 0,03 mg/kg/hod
Pentobarbital 2 - 6 mg/kg (im) 1 - 2 mg/kg (iv)
1,5 - 6 mg/kg (po, pr) 1 - 6 mg/kg (iv)
0,5 - 1 mg/kg/hod
1 - 2 mg/kg/hod
Propofol 0,5 - 2 mg/kg (iv)
0,5 - 3 mg/kg (iv)
1,2 - 4,8 mg/kg/hod (20 - 80 µg/kg/min)
5 -10 µg/kg/min 50 - 200 µg/kg/min
Beckman, EJ: Analgesia and sedation in hospitalized children, PedSAP 2017 Book
Phelps, S.: Pediatric injectable drugs. Teddy Bear Book, 2016
-
Ketamín
Ketamín je rýchlo účinkujúca látka so sedatívnymi, hypnotickými, analgetickými,
amnestickými účinkami, stabilizuje KVS a výrazne netlmí dýchanie.
Už pri nízkych dávkach pozorujeme disociačný a analgetický účinok ketamínu
(subanestetická dávka).
Ketamín sa može aplikovať u detí samostatne alebo v kombinácii s ďalšími liekmi.
Adekvátna sedácia ketamínom je zvyčajne indikovaná stratou odpovede na
slovné stimuly a nystagmom. Srdcová frekvencia, krvný tlak a frekvencia dýchania
sa môžu mierne zvýšiť. Môže sa pozorovať lakrimácia alebo slinenie.
-
Ketamín
• Účinky lieku sa objavujú zvyčajne 1-2 minúty po i.v. dávke a 5 minút po dávke i.m.
• Optimálna dávka ketamínu je 1-1,5 mg/kg i.v.
• Dávka 1 mg/kg je vhodná pre krátke výkony (do 5 minút), pomaly i.v.
• Dávku 1,5 mg/kg využívame u dlhších výkonov (10 minút), pomaly i.v.
• Doplňujúca dávka 0,5 mg/kg pomaly i.v.
Ketamín 5 - 10 mg/kg (im)
3 - 5 mg/kg (in)
0,5 - 3 mg/kg (iv)
5 - 8 mg/kg (po)
0,25 - 5 mg/kg (iv)
0,3 - 0,6 mg/kg/hod
(5 - 10 µg/kg/min)
1 - 2 mg/kg/hod
Intermitentná dávka Kontinuálna i.v. infúzia
Beckman, EJ: Analgesia and sedation in hospitalized children, PedSAP 2017 Book
Phelps, S.: Pediatric injectable drugs. Teddy Bear Book, 2016
-
Účinky ketamínu:
• môže zvýšiť TK a frekvenciu srdca,
• má vazodilatačný účinok,
• jeho indirektná sympatomimetická aktivita zachováva kardiálny výdaj
• je akceptovaný ako ideálna voľba u detí s hemodynamickou instabilitou,
• u detí s traumatickým poškodením mozgu a zvýšeným ICP je ketamím podávaný veľmi
zriedkavo. Wang 2014 poukázal na kardiovaskulárnu neutralitu ketamínu a jeho
bezpečnosť u detí so zvýšeným ICP.
• stabilizuje laryngeálne reflexy a umožňuje spontánnu ventiláciu – výhoda pri
procedurálnej sedácii,
• !!! pri rýchlej i.v. aplikácii vysokej dávky využívanej v úvode do anestézie, ketamín môže
indukovať tranzientnú hypoventiláciu a apnoe,
• Ketamín je účinný aj ako bronchodilatačná látka. Inhibuje vagový tonus a priamo relaxuje
hladké svalstvo DC.
-
Indikácie použitia ketamínu v detskej intenzívnej a
resuscitačnej starostlivosti
✓ Procedurálna analgosedácia
• Šitie rán v lokálnej anestéze
• Extrakcia cudzích telies
• Náprava zlomenín
• Ošetrenie popálenín
• Lumbálna punkcia
• Endoskopické výkony
• Punkcia kostnej drene
• Drenáž abscesu
• Hrudná drenáž
• Inzercia CVK
✓ Prolongovaná sedácia (analgosedácia)
✓ Pooperačná analgézia
✓ Liečba chronickej bolesti
✓ Rýchla sekvenčná intubácia
✓ Liečba opioidmi indukovanej hyperalgézie
-
Nežiadúce účinky
• Prechodné kožné alergické prejavy (rash) 10%
• Nepríjemné pocity a sny 10% detí
• Lakrimácia a excesívna salivácia 10%
• Zvracanie (5-10 %) – pri použití ondasetronu klesá % výskytu.
• Prechodné klonické pohyby < 5%
• Delírium 2% detí
• Agitácia a emočná labilita
• Nystagmus
• Laryngospazmus 0,3%
• Desaturácia
-
Liekové interakcie
• Súčasné podávanie ketamínu a liekov tlmiacich CNS alebo spôsobujúcich
depresiu dýchania spôsobuje aditívny efekt a predlžuje ich účinok.
• Podanie ketamínu a barbiturátov do jednej striekačky/i.v.kanyly/CVK portu
vedie k jeho vyzrážaniu.
Monitoring
• Kontinuálne alebo intermitentné monitorovanie vitálnych funkcii: RR, fr.srdca,
NIBP, EKG, pulzná oxymetria, kapnografia
-
Kontraindikácie
• Vysoké riziko laryngospazmu (aktívna respiračná infekcia).
• Nestabilné alebo abnormálne dýchacie cesty. Tracheálna chirurgia alebo stenóza
• Predpokladaný zákrok v ústach alebo hltane
• Pacienti s vážnymi poruchami kognitívnych funkcii
• Závažné ochorenie srdca (angína, zlyhanie srdca, malígna hypertenzia)
• Nedávne závažné poranenie hlavy alebo znížená úroveň vedomia
• Intrakraniálna hypertenzia s obštrukciou CSF
• Vnútroočná patológia (glaukóm, penetrujúce poranenie)
• Predchádzajúce psychotické ochorenie
• Nekontrolovaná epilepsia
• Hypertyroidizmus alebo lieky používané pri ochorení štítnej žľazy
• Porfyria
• Predchádzajúca nežiaduca reakcia na ketamín
-
Použitie v intenzívnej starostlivosti
• Ketamín je užitočným doplnkom k multimodálnym a analgetickým režimom u detí
vyžadujúcich mechanickú ventiláciu.
• Zvýšenie koncentrácií katecholamínu spôsobuje bronchodilatáciu, čo môže byť
užitočné pre deti s bronchospazmom alebo status asthmaticus (vyššia dávka
ketamínu).
• Znižuje vývoj opioidnej tolerancie alebo zmierňuje symptómy opiátov.
• U pacientov s hypotenziou kontinuálne tlmených midazolamom došlo po pridaní
ketamínu kontinuálne i.v. 0,24 mg/kg/hod. k stabilizácii TK. A ani po 26 hodinovej
terapii nepozorovali vedľajšie účinky. (Tobias a kol, 2009)
-
Inzercia CVK
Ketamín a procedurálna sedácia pri inzercii CVK. (Silva, Pediatr Anaesth, 2007)
Porovnanie Midazolam+Fentanyl v.s. Midazolam+Ketamín.
• Pri kombinácii M+F sa výraznejšie redukoval počet dychov.
Rýchla sekvenčná intubácia – úlohou je tak rýchlo ako sa dá indukovať
bezvedomie a svalovú relaxáciu s cieľom zabezpečiť dýchacie cesty
a ventiláciu.
• Hemodynamická stabilita pacienta hrá úlohu pri výbere medikácie (ketamín,
etomidat, fentanyl).
• Odporúčanie „pediatric shock group“ – použiť ketamín v kombinácii
s atropínom pri intubácii ktiticky chorých detí
-
Prolongovaná sedácia (analgosedácia)
• Výber medikácie záleží na požadovanej dĺžke sedácie, hladine sedácie,
klinickom stave, orgánovej funkcii a predpokladaných vedľajších účinkov.
• Chýbajú valídne data podporujúce výber preferovaných látok pre
prolongovanú sedáciu. Fentanyl je najčastejšie predpisovaným opioidom
(66%). Midazolam najčastejším prvolíniovým sedatívom (86%).
• Propofol a Dexdor majú určité reštrikcie pre závažné vedľajšie účinky a cenu.
• Priestor pre indikáciu ketamínu
-
„Pediatric Sedation Research Consortium“ – analýza 22 000 detí, ktoré dostali pri procedurálnej sedácii
ketamín (mimo operačnej sály).
• ketamín i.v. 92%, ketamín i.m. 5,6%
• Nežiadúce účinky boli popísané u 7,3% výkonov
• Závažné nežiadúce účinky boli u 1,7% výkonov (obštrukcia DC, laryngospazmus, nutnosť zabezpečiť
priechodnosť DC, aspirácia, zástava srdca.
• Miesto kde boli zaznamenané závažné nežiadúce účinky: urgentný príjem (najnižší počet komplikácii
0,71%, PICU 1,38%, intervenčná kardiológia 2,62%, stomatológia 3,75%,
• Ketamín (1 mg/kg) v.s. Ketamín+Propofol (oba lieky 0,5 mg/kg) (ortopedické úrazy): monoterapia mala
dlhší čas sedácie a dlhší čas povýkonového zotavenia
• Ketamín+Midazolam v.s. Midazolam+Fentanyl (detská ortopédia): K+M mali menej prípadov hypoxie,
hypoxické epizódy boli kratšie, nižšie „Pain skóre“ v.s. M+F
• Popáleniny. Ketamín+Propofol v.s. Ketamín+Dexdor. Neboli rozdiely v skóre sedácie, saturácii O2, hodnote
diastolického tlaku. Systolický tlak sa zvýšil v skupine K+D. Útlm dýchania bol častejší pri K+P
-
Procedurálna sedácia pri intervenčnej rádiológii.
• Propofol+Fentanyl v.s. Propofol+Fentanyl+Ketamín.
• Pridanie ketamínu vedie k zníženiu počtu bolusov propofolu a k zníženiu počtu
desaturácii. (Erden, 2009)
9657 detí na urgentnom príjme vyžadujúcich analgosedáciu. (Pullen, Medscape MedicalNews, 2017)
• Ketamín v.s. Ketamín+Propofol v.s. Fentanyl
• Použitie len ketamínu malo menej závažných nežiadúcich účinkov počas
zákrokov (0,4%), K+P (2,1%), F (3,2%)
-
Pooperačná analgézia
Asadi a kol. ketamín+acetaminophen v.s. acetaminofén pri kontrole bolesti po adeno
a tonzilektomii.
98 detí (3 - 12 rokov)
• acetaminophen v dávke 15 mg/kg i.v. 15 minút pred koncom výkonu a následne
každých 6 hodín.
• V druhej skupine sa pridal ketamín 0,25 mg/kg i.v. 15 minút pred koncom výkonu.
• Pacienti v skupine ketamín + acetaminofén mali významne nižšie skóre bolesti.
• Autori dospeli k záveru, že aj nízka dávka ketamínu je prospešná pri znižovaní
pooperačnej bolesti bez nežiaducich účinkov.
-
Opioidmi indukovaná hyperalgézia
Hyperalgézia je zvýšenie senzitivity na bolesť pri liečbe opioidmi.
Etiológia ešte nie je presne preskúmaná.
Prevencia a liečba je stále nejasná.
Pridaním nízkej dávky ketamínu (0,25-5 mg/kg) a antagonistov glutamátových
receptorov boli popísané úspešné prípady terapie hyperalgézie (Anand 2010)
-
Liečba chronickej bolesti
Ketamínové infúzie na liečbu chronickej bolesti.
Štúdia 63 detí (priemer 15 rokov),
• Väčšina pacientov (37%) sa liečila na komplexné bolestivé syndrómy, pričom zvyšní
pacienti boli liečení na chronické bolesti hlavy alebo fibromyalgiu.
• infúzie ketamínu 0,1-0,3 mg/kg/deň i.v. počas 4 až 8 hodín denne.
• Aplikovaných 277 ketamínových podaní.
• Dosiahli významné zníženie skóre bolesti.
• V 37% liečby spôsobil ketamín 20% a viac % zníženie skóre bolesti.
• Ketamín bol dobre tolerovaný, bez významných psychotropných alebo
hemodynamických nežiadúcich účinkov. (Sheehy a kol., 2015)
-
Cena balenia Cena 1 mg/µg 10 kg pacient
Sedácia (cena) Intubácia (cena)
Propofol 1% (5x20 ml = 1000 mg) 11,14 € 0,011 € 0,11 € (10 mg) 0,44 € (40 mg)
0,22 € (20 mg)
Midazolam 5 mg (10x1ml = 50 mg) 3,94 € 0,079 € 0,079 €
Sufentanil 10 µg (5x2 ml = 50 µg) 6,23 € 0,075 € 0,075 € (0,1 µg/kg) 0,19 € (2,5 µg)
Ketamin 500 mg (5x10 ml = 2500 mg) 20,38 € 0,008 € 0,04 € (0,5 mg/kg)
0,08 € (1,0 mg/kg)
0,12 € (1,5 mg/kg)
Farmakoekonomika
-
Vás srdečne pozývajú na
2.Valčianske nástrahy
22. – 24. mája 2019
SNOWLAND
Valčianska dolina
Bližšie informácie nájdete na: www.ozkdaim.eu
Jesseniova lekárska fakulta Univerzity Komenského v Martine
Univerzitná nemocnica Martin
Klinika detskej anestéziológie a intenzívnej medicíny JLF UK a UNM
Sekcia pediatrickej intenzívnej starostlivosti SPS
OZ na pomoc kriticky chorým deťom severného Slovenska
-
Choré deti majú bolesti, plačú, sú nekľudné, vystresované a agitované.
Ďalšími stresovými faktormi sú: oddelenie od rodičov, cudzie prostredie,
poruchy spánku, invazívne diagnostické a terapeutické procedúry.
Aplikácia sedatív a analgetík vedie k vytvoreniu komfortu, bezpečného
prostredia pre pacienta a ošetrujúci personál, zvyšuje pacientovu
toleranciu k medicínskym intervenciám
-
Záver
Liečba kriticky chorých detí má byť komplexná, bezpečná, efektívna spolu s adekvátnou analgosedáciou.
Dávky odporúčané na analgosedáciu sú navrhnuté tak, aby pacientovi umožnili udržať si priechodné dýchacie
cesty a spontánne dýchať.
Neexistuje žiadny dôkaz o tom, že je nižšie riziko komplikácii, ak je dieťa nalačno, avšak tradičná anestetická
prax uprednostňuje obdobie nalačno pred akýmkoľvek sedatívnym postupom. Urgentný stav dieťaťa vyžaduje
zvážiť naliehavosť postupu, ale nedávny príjem potravy by sa nemal považovať za absolútnu kontraindikáciu
používania ketamínu.
Ketamín by mali používať len lekári, ktorí majú skúsenosti s jeho používaním a sú schopní zvládnuť akékoľvek
komplikácie, najmä obštrukciu dýchacích ciest, apnoe a laryngospazmus.
Dieťa by malo byť analgosedované v priestore, kde je možné použiť intenzívne a resuscitačné postupy.
Monitorovanie by malo zahŕňať EKG, krvný tlak, dýchanie a pulznú oximetriu. Kyslík musí byť k dispozícii.
Je nevyhnutné zaviesť systém dokumentácie a auditu.