Kop sekolah+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

Surat Keterangan Tugas Mengajar dan Masa Kerja Nomor : .Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat tanggal lahir : .. Jabatan : Kepala Sekolah . Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama Nomor NUPTK Tempat tanggal lahir Jumlah jam mengajar Status Guru TMT sbg guru GTT/GTY1.

: .. : . : : jam per minggu : GTT/GTY :

Yang bersangkutan aktif bertugas sebagai pengajar di .. sejak tanggal .. bulan . Tahun seampai dengan sekarang tanpa putus, sesuai dengan SK nomor : dan SK Nomor .. 2. Pada tahun Pelajaran 2011/2012 yang bersangkutan bertugas sebagai guru . Dengan beban kerja mengajar .. jam tatap muka per minggu, sesuai dengan SK Nomor .. Demikian Surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian nagara, maka saya bersedia meananggung kerugian tersebut.

Surabaya, 28 Maret 2012 Kepala

( .. ) NIP.