Ketoasidosis Diabetik

I. Pendahuluan

Keto-Asidosis Diabetik (KAD) merupakan salah satu komplikasi akut diabetes

melitus akibat defisiensi (absolut ataupun relative) hormone insulin yang tidak

dikenal dan bila tidak mendapat pengobatan segera akan menyebabkan

kematian.

Faktor yang dapat menjadi pencetus keadaan ini adalah infeksi yang

merupakan pencetus paling sering, karena pada keadaan infeksi kebutuhan

tubuh akan insulin tiba-tiba meningkat. Infeksi yang sering dijumpai adalah

infeksi saluran kemih dan pneumonia. Factor pencetus lain adalah infark

miokard akut dan penghentian insulin.

Sesuai dengan patofisisologi KAD, akan dijumpai pasien dalam keadaan

ketoasidosis dengan pernapasan epat dan dalam (kussmaul), dehidrasi dan

kadang disertai syok.

Kriteria diagnosis KAD dapat ditegakkan dengan beberapa pemeriksaan,

dimulai dengan anamnesis yang baik dan tepat dengan menanyakan

diantaranya riwayat penyakit terdahulu. Pada pemeriksaan

adanya/terciumnya napas yang khas berbau keton, tekanan darah menurun,

gula darah yang meningkat , dapat juga disertai penurunan kesadaran. KAD

harus dibedakan dengan koma hyperosmolar hiperglikemik nonketotik dan

asidosis laktat.

Pemantauan juga pada pasien dengan ulkus pada kaki yang menjadi

komplikasi akut pula pada penerita diabetes melitus. Pengobatan pada KAD

bertujuan untuk mengantikan garam dan cairan, mengatasi stress, menekan

lipolysis pada sel lemak, pengobatan dapat diberikan cairan berupa Nacl

0,9%, insulin baru bisa diberikan pada jam kedua, antibiotic bisa diberikan

jika terdapat infeksi.

Komplikasi yang dapat terjadi antara lain infark miokard akut, edema otak.

Kematian bisa terjadi walau hanya kurang 5%.1-6

1

II. Definisi

Ketoasidosis diabetic adalah keadaan dekompensasi-kekacauan metabolic

yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis, dan ketosis, terutama

disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif.

KAD dan hipoglikemia merupakan komplikasi akut diabetes mellitus (DM)

yang serius dan membutuhkan pengelolaan gawat darurat. Akibat dieresis

osmotik, KAD biasanya mengalami dehidrasi berat dan bahkan dapat sampai

menyebabkan syok.

III. Anamnesis

Karena pasiennya dalam keadaan koma, jadi kita melakukan anamnesis

secara allo-anamnesis. Ada pun pertanyaan yang ditanyakan adalah

1. Apakah Pasien menderita DM?

2. Bagaimana Pernapasannya? Pada KAD, pernapasan cepat dan dalam

(Kussmaul)

3. Bagaimana keadaan kulit pasien? Pada KAD, turgor kulit kurang, lidah

dan bibir kering.

4. Apakah pasien suka mengeluh buang air kecil yg terlalu sering?

5. Apakah pasien banyak minum?

6. Apakah pasien suka menderita demam atau infeksi?

7. Apakah pasien suka muntah-muntah? Pada KAD, gejala ini sering di

jumpai.

IV. Pemeriksaan

Pemeriksaan fisik

a. Tanda-tanda Umum

- Kulit kering

- Selaput lender kering

- Penurunan tugor kulit

- Penurunan reflex

b. Tanda-tanda vital

2

- Takikardi

- Hipotensi

- Takipnea

- Hipotermia

- Demam, jika terdapat infeksi

c. Tanda-tanda khusus

- Napas berbau khas

- Kebingungan

- Koma

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan darah

Glukosa serum

Kadar glukosa minimal pada KAD adalah 250 mg/dl. Untuk menegakan

diagnosis segera dapat dilakukan pemeriksaan dengan finger stick

terlebih dahulu sebelum dilakukan pemeriksaan di laboratorium.2,4,5,6

Keton

Pemeriksaan dengan Acetest dan Ketosix hanya memeriksa asam

asetoasetat dan aseton dalam darah, sehingga dapat mengakibatkan

perburukan bila pasien tidak segera ditangani karena pemeriksaan

tersebut tidak memeriksa kadar beta hidroksi butirat yang merupakan

produk keton lebih umum meningkat. Untuk beta hidroksi burirat dapat

diperiksa dengan pemeriksaan laboratorium, N-bultisix dan Labstix. Beta

hidroksibutirat serum atau kapiler dapat digunakan mengindikasikan perlu

tidaknya pengobatan. Kadar yang lebih besar dari 0,5 mmol / l dianggap

abnormal, sedangkan untuk kadar 3 mmol / l mengindikasikan kebutuhan

pengobatan.2-6

Elektrolit (Na+, K+)

Hiperglikemi akan menyebabkan efek osmotic sehingga cairan

ekstravaskuler akan berpindah ke intravaskuler. Setiap peningkatan

3

kadar glukosa 100 mg/dl akan menurunkan kadar natrium kira-kira 1,6

mEq/l.5,6

Kalium harus diperiksa secara berkala, karena dengan pengobatan

kadar kalium dapat dengan cepat menurun. EKG juga perlu diperiksa

untuk melihat adanya gangguan kontraksi jantung akibat perubahan

kadar kalium. Kadar kalium serum awalnya tinggi atau dalam kisaran

normal karena pertukaran kalium ekstraseluler dengan hidrogen, yang

terakumulasi pada keadaan asidosis, meskipun sebenarnya kalium

total tubuh terkuras.2,5,6

Bicarbonat (HCO3)

Kadar bicarbonate dalam darah biasanya rendah. Kadar bicarbonate juga

digunakan untuk menghitung anion gap.3,5

Analisa gas darah dan pH

Menunjukan adanya asidosis yaitu pH yang rendah (<7,35) dan kadar

bicarbonat yang rendah. Pemeriksaan pH darag vena digunakan menjadi

pemeriksaan berkala untuk pemantauan. Brandenburg dan Dire

menyatakan pH darah vena denfan arteri hanya berbeda 0,03, oleh sebab

itu tidak perlu dilakukan pengambilan darah vena terus menerus untuk

melakukan pemantauan pH karena pengambilan darah arteri membuat

pasien tidak nyaman. Sedangkan tidal CO2 juga dapat digukanan untuk

menilai asidosis.5,6

Anion gap

Terjadi peningkatan anion gap dimana [Na + K] - [Cl + HCO3] >13 mEq/L.2-

6

Kadar klor dan fosfor biasanya pada keadaan rendah. Bila pasien

memiliki factor resiko untuk memiliki kadar fosfor yang rendah, maka perlu

dilakukan pemeriksaan berkala. Keadaan yang beresiko mengakibatkan

kadar fosfor yang rendah adalah nutrisi tidak adekuar dan alkoholisme.5,6

4

Osmolaritas plasma akan meningkat >290 mOsm/l. Bila kadar

osmolaritas plasma tidak dapat diukur gunakan rumus 2 (Na + K) + BUN/3

+ glucose/18. Untuk pasien koma kadar osmolaritas plasma mencapai

>330 mOsm/l, bila pasien koma namun kadar osmolaritas plasma tidak

mencapai >330 mOsm/l, maka perlu dicari penyebab lain dari koma.3-6

BUN (Blood Ureum Nitrogen) pada umumnya meningkat.6

Pemeriksaan darah lengkap diperlukan untuk mengidentifikasi adanya

infeksi. Bila didapati kadar leukosit meningkat sampai >15x109/l dengan

pergeseran ke kiri, maka mengindikasikan adanya infeksi.5,6

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan kadar glukosa dan keton urin

Hasil pemeriksaan urin adalah peningkatan kadar glukosa urin dan benda

keton positif di urin. Pada keadaan uang tidak biasa benda keton dapat

tidak terdeteksi pada urin, hal ini karena test yang dilakukan hanya

menguji asam asetoasetat, sedangkan keton yang sering berperan pada

KAD adalah beta hidroksi butirat. Pada keadaan ini benda keton baru

positif saat keadaan klinis membaik karena pada saat tersebut terjadi

perubahan bentuk benda keton menjadi asam asetoasetat. Pemeriksaan

benda keton pada urin memerlukan fungsi ginjal yang baik. Benda keton

akan terus positif di urin meskipun asidosis telah usai.2-6

Kultur

Untuk mengidentifikasi bakteri penyebab infeksi.5,6

V. Working Diagnosis

Diagnosis Keto-Asidosis Diabetik harus dibedakan dengan ketosis diabetic

ataupun hiperglikemia hyperosmolar nonketotik. Beratnya hiperglikemia,

ketonemia dan asidosis dapat dipakai dengan kriteria diagnosis KAD.

Langkah pertama yang harus diambil pada pasien dengan KAD terdiri dari

anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti dan cepat dengan terutama

memperhatikan jalan napas, status mental, ginjal, kardiovaskuler dan status

dehidrasi. 1

5

Kriteria diagnosis KAD, adalah:

- Kadar glukosa > 250mg%

- pH < 7,35

- HCO3 rendah (<15meq/L)

- Anion gap yang timggi

- Keton serum positif

Ulkus Kaki Diabetik

Masalah khusus pada pasien

diabetic adalah berkembangnya

ulkus pada kaki dan tungkai

bawah. Ulkus terutama terjadi

karena distribusi tekanan

abnormal. Kaki diabetik merupakan tukak yang timbul pada penderita

diabetes melitus yang disebabkan karena angiopati diabetik, neuropati

diabetik atau akibat trauma. Pembentukan kalus biasanya merupakan

gejala awal. Kemungkinan ulkus diawali oelh pemakaian sepatu yang

tidak pas yang menyebabkan pembentukan lepuh.

VI. Deferential Diagnosis

1. Koma Hiperosmolar Hiperglikemik Nonketotik

Ialah suatu sindrom yang ditandai dengan hiperglikemia berat,

hyperosmolar, dehidrasi berat tanpa ketoasidosis disertai penurunan

kesadaran.

Gejala klinik KHNK sulit dibedakan dengan KAD terutama dari hasil

laboratorium seperti kadar gula darah, keton, dan keseimbangan asam-

basa belum diketahu hasilnya.

Gejala klinik yang dapat dijadikan pegangan agar dapat membedakan

KAD dengan KNHK

6

a. Sering ditemukan pada usia lanjut yaitu sekitar >60 tahun, semakin

muda, semakin berkurang dan belum pernah ditemukan pada anak.

b. Hampir separuh pasien tidak mempunyai riwayat DM, atau diabetes

tanpa pengobatan insulin.

c. Mempunyai penyakit dasar lain. Sekitar 80% penderita KHNK

mempunyai penyakit ginjal dan kardiovaskular, tirotoksikosis dan

penyakit cushing.

d. Sering disebabkan obat-obatan antara lain tiazid, sterois, haloperidol,

simetidin, dll

e. Mempunyai factor pencetus seperti penyakit kardiovaskular,

pankreatitis, operasi.

Pemeriksaan dapat membantu membedakan KAD dengan HHNK,

adapun perbandingan hasil pemeriksaan KAD dengan HHNK

sebagaimana terlampir pada tabel 2.

Angka kematian pada HHNK lebih banyak dibandingkan KAD karena

insiden lebih sering pada usia lanjut dan berhubungan dengan penyakit

kardiovaskular dan dehidrasi. Angka kematian pada HHNK sekitar 30-

50%.1,5,7

2. Asidosis laktat

Merupakan komplikasi yang sangat jarang akaibat terapi dengan

metformin. Pasien dating biasanya dengan gejala malaise, anoreksia,

muntah, pernapasan kussmaul (cepat dan dalam). Kadar glukosa

biasanya normal, tidak ditemukan benda keton dalam urin, dan analis gas

darah menunjukkan asidosis berat, anion gap meninggi.

Terapi bersifat suportif dengan menghentikan penggunaan metformin.5

VII. Etiologi

Ketoasidosis diabetik dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu akibat

hiperglikemia dan akibat ketosis, yang sering dicetuskan oleh faktor-faktor:

7

- Infeksi

- Stress fisik dan emosional; respons hormonal terhadap stress mendorong

peningkatan proses katabolik.4

VIII. Patofisiologi

KAD adalah suatu keadaan di mana sel tubuh tidak dapat menggunakan

glukosa. Gejala dan tanda klinis KAD dapat dikelompokkan menjadi dua,

yaitu akibat hiperglikemia dan ketoasidosis.

Walaupun sel tubuh tidak dapat menggunakan glukosa, system homeostasis

tubuh terus teraktivasi untuk memproduksi glukosa dalam jumlah banyak

sehingga terjadi hiperglikemia. Selain itu bahan bakar alternatif (asam keto

dan asam lemak bebas) di produksi secara berlebihan. Meskipun sudah

tersedia bahan bakar tersebut, sel-sel tubuh masi tetap lapar dan terus

memesan glukosa. Hanya insulin yang dapat menginduksi transport glukosa

ke dalam sel, member sinyal untuk proses perubahan glukosa menjadi

glikogen, menghambat lipolisis pada sel lemak (asam lemak bebas),

menghambat glukoneogenesis pada sel hati, dan mendorong proses oksidasi

melalui siklus krebs di mitokondria sel untuk menghasilkan ATP yang

merupakan sumber energy utama sel.

Defisiensi insulin yang menyebabkan ketoasidosis pada manusia ternyata

bersifat relatif, karena pada waktu bersamaan juga terjadi penambahan

hormone stress yang kerjanya berlawana dengan insulin. Glukagon,

katekolamin, kortisol, dan somatostatin masing-masing naik kadarnya

menjadi 450%, 760%, dan 250% dibandingkan dengan kadar normal.

IX. Manifestasi Klinik

Tujuh puluh sampai sembilan puluh persen pasien KAD telah diketahui

menderita DM sebelumnya. Sesuai dengan patofisiologi KAD, akan dijumpai

pasien dalam keadaan ketoasidosis dengan pernapasan cepat dan dalam

8

(Kussmaul), dehidrasi (turgor kulit berkurang, lidah dan bibir kering), kadang-

kadang disertai hipovolemia sampai syok.

Keluhan poliuria dan polidipsi seringkali mendahului KAD, serta didapatkan

riwayat berhenti menyuntik insulin, demam, atau infeksi. Muntah-muntah

merupakan gejala yang sering dijumpai. Pada KAD anak, sering dijumpai

gejala muntah-muntah massif. Dapat pula dijumpai nyeri perut yang menonjol

dan hal ini dapat berhubungan dengan gastroparesis-dilatasi lambung.

Derajat kesadaran pasien bervariasi, mulai dari kompos mentis sampai koma.

Bau aseton dari hawa napas tidak selalu mudah tercium.

X. Penatalaksanaan

Prinsip pengobatan KAD adalah:

- Penggantian cairan dan garam yang hilang

- Menekan lipolisis pada sel lemak dan glukoneogenesis pada sel hati

dengan pemberian insulin

- Mengatasi stress sebagai pencetus KAD

- Mengembalikan keadaan fisiologis normal dan menyadari pentingnya

pemantauan serta penyesuaian pengobatan.

Dokter harus mempunyai kemauan kuat untuk melakukan evaluasi ketat

terutama di awal pengobatan KAD sampai keadaan stabil. Pengobatan KAD

tidak terlalu rumit. Ada 6 hal yang harus dibberikan yaitu cairan, garam,

insulin, kalium, dan glukosa, serta asuhan keperawatan.

Cairan

Dehidrasi dan hiperosmolaritas diatasi secepatnya dengan cairan garam

fisiologis. Pilihan berkisar antara NaCl 0,9% atau NaCl 0,45% tergantung dari

ada tidaknya hipotensi dan tnggi rendahnya kadar natrium. Pada umumnya

diperlukan 1-2 liter dalam jam pertama. Bila kadar glukosa < 200mg% maka

perlu diberikan larutan mengandung glukosa (dekstrosa 5% atau 10%).

9

Pedoman untuk menilai hidrasi adalah turgor kulitjaringan, tekanan darah,

keluaran urin, dan pemantauan keseimbangan cairan.

Insulin

Insulin baru diberikan pada jam kedua. Pemberian insulin dosis rendah terus

menerus intravena dianjurkan karena pengontrollan dosis insulin menjadi

lebih mudah, penurunan kadar glukosalebih halus, efek insulin cepat

menghilang, masuknya kalium ke intrasel lebih lambat, dan komplikasi

hipoglikemia dan hipokalemia lebih jarang.

Sepuluh unit diberikan sebagai bolus intravena, disusul dengan infuse larutan

insulin regular dengan laju 2-5 U/jam. Sebaiknya larutan 5U insulin dalam

50ml NaCl 0,9% bermuara dalam larutan untuk rehidrasi dan dapat diatur laju

tetesnya secara terpisah. Bila kadar gl;ukosa turun sampai 200mg/dl atau

kurang, laju larutan insulin dikurangi menjadi 1-2U/jam dan larutan rehidrasi

diganti dengan glukoa 5%. Pada waktu pasien dapat makan lagi, diberikan

sejumlah kalori sesuai kebutuhan dalam beberapa porsi. Insulin regular

diberikan subkutan 3 kali sehari secara bertahap sesuai kadar glukosa darah.

Kalium

Pada awal KAD biasanya kadar ionK+ serum meningkat. Pemberian cairan

dan insulin segera mengatasi keadaan hiperkalemia. Perlu diperhatikan

terjadinya hipokalemia yang fatal selama pengobatan kad. Untuk

mengantisipasi masuknya ion K+ ke dalamsel serta mempertahankan kadar

K serum dalam batas normal, perlu diberikan kalium. Pada pasien tanpa

kelainan ginjal serta tidak ditemukan gelombang T yang lancip pada

gambaran EKG, pemberian kalium segera dimulai setelah jumlah urin cukup

adekuat.

10

Glukosa

Setelah rehidrasi awal dalam 2 jam pertama, biasanya kadar glukosa darah

akan turun. Selanjutnya dengan pemberian insulin diharapkan terjadi

penurunan kadar glukosa sekitar 60mg% per jam. Bila kadar glukosa

mencapai 200 mg% maka dapat dimulai infuse yang mengandung glukosa.

Perlu diingat bahwa tujuan terapi KAD bukan untuk menormalkan kadar

glukosa tetapi untuk menekan ketogenesis.

Bikarbonat

Saat ini bikarbonat hanya diberikan bila pH < 7,1 atau bikarbonat serum <

9mEq/l. walaupun demikian komplikasi asidosis laktat dan hiperkalemia yang

mengancam tetap meruakan indikasi pemberian bikarbonat.

Pengobatan umum meliputi antibiotic yang adekat, oksigen bila PO2 < 80

mgHg, heparin bila ada KID atau bila hiperosmolar berat (> 380mOsm/l).

Pemantauan merupakan bagian yang terpenting dalam pengobatan KAD

mengingat penyesuaian terapi perlu dilakukan selama terapi berlangsung.

Untuk itu perlu pemeriksaan:

- Kadar glukosa darah per jam dengan alat glukometer.

- Elektrolit setiap 6 jam selam 24 jam selanjutnya tergantung keadaan

- Analisis gas darah, bila pH < 7 waktu masuk, periksa setiap 6 jam sampai

pH > 7,1 selanjutnya setiap hari sampai stabil.

- Tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan, dan temperature

setiap jam.

- Keadaan hidrasi, keseimbangan cairan

- Kemungkinan KID

Agar hasil pemantauan efektif dapat digunakan lembar evaluasi

penatalaksanaan ketoasidosis yang baku.

Amputasi kaki dan ibu jari kaki7

11

Definisi: operasi menghilangkan ibu jari kaki, kaki atau bagian dari kaki.

Alasan di lakukan amputasi:

- Mengobati infeksi

- Menghilangkan jaringan yang mati yang mana disebab kan oleh gangrene

Sebelum melakukan Operasi, ada beberapa hal yang harus dilakukan:

- Test Darah

- Rontgen ibu jari kaki dan kaki

- Rontgen pada tulang apabila sudah terinfeksi

- Test sirkulasi darah yang mana dapat membantu dokter untuk

menentukan seberapa besar bagian dari ibu jari dan kaki yang harus di

amputasi.

Obat-obat yang harus dihindarkan sebelum melakukan operasi:

- Aspirin atau obat anti inflamasi (harus stop minum 1 minggu sebelum

operasi)

- Obat pengencer darah seperti: warfarin,

12

Di hari operasi ada beberapa hal yang harus dilakukan:

- Di malam sebelum operasi, jangan makan makanan terlalu berat, dan

juga jangan makan dan minum setelah tengah malam.

- Pasien di minta untuk mandi sebelum melakukan operasi dengan sabun

anti bakteri.

Anestesi

Untuk melakukan amputasi, bisa dilakukan dengan:

- Anestesi Umum – Pasien akan tertidur

- Anestesi Lokal – Area yang akan dioperasi tidak akan terasa apa-apa

atau baal.

- Anestesi Spinal – Dimasukkan obat melalui spinal dan membuat bagian

dari pinggang ke bawah tidak terasa apa-apa atau baal.

XI. Pencegahan

Upaya pencegahan merupakan hal yang penting pada penatalaksanaan DM

secara komprehensif. Upaya pencegahan sekunder untuk mencegah

terjadinya komplikasi DM kronik dan akut, melalui edukasi sangat penting

untuk mendapatkan ketaatan berobat pasien yang baik.

Khusus mengenai pencegahan KAD dan hipoglikemia, program edukasi perlu

menekankan pada cara-cara mengatasi saat sakit akut, meliputi informasi

mengenai pemberian insulin kerja cepat, target kadar glukosa darah pada

saat sakit, mengatasi demam dan infeksi, memulai pemberian makanan cair

mengandung karbohidrat dan garam yang mudah dicerna, yang paling

penting ialah agar tidak menghentikan pemberian insulin atau obat

hipoglikemia oral dan sebaiknya segera mencari pertolongan atau nasihat

tenaga kesehatan yang professional.

13

Pasien DM harus didorong untuk perawatan mandiri terutama saat

mengalami masa-masa sakit, dengan melakukan pemantauan kadar glukosa

darah dan keton urin sendiri. Di sinilah pentingnya educator diabetes yang

dapat membantu pasien dan keluarga, terutama pada keadaan sulit.

XII. Komplikasi

Dalam pengobatan KAD dapat timbul keadaan hipoksemia dan sindrom

gawat napas dewasa (adult respiratory distress syndrome, ARDS).

Pathogenesis terjadinya hal ini belum jelas. Kemungkinan akibat rehidrasi

yang berlebih, gagal jantung kiri, atau perubahan permeabilitas kapiler paru.

Hipertrigliseridemia dapat menyebabkan pancreatitis akut. Pada evaluasi

lebih lanjut keadaan ini membaik, menunjukkan hal ini disebabkan perubahan

metabolik selama KAD.

Infark miokard akut dapat merupakan factor pencetus KAD, tetapi dapat juga

terjadi pada saat pengobatan KAD. Hal ini sering pada pasien usia lanjut dan

merupakan penyebab kematian yang penting.

Selain itu masih ada komplikasi iatrogenic, seperti hipoglikemia, hipokalemia,

hiperkloremia, edema otak, dan hipokalsemia yang dapat dihindari dengan

pemantauan yang ketat dengan menggunakan lembar evaluasi

penatalaksanaan ketoasidosis yang baku.

XIII. Prognosis

Pada DM yang tidak terkendali dengan kadar gula darah yang terlalu tinggi

dan kadar hormon insulin yang rendah, tubuh tidak dapat menggunakan

glukosa sebagai sumber energi. Sebagai gantinya tubuh akan memecah

lemak untuk sumber energi. Pemecahan lemak tersebut akan menghasilkan

benda-benda keton dalam darah (ketosis). Ketosis menyebabkan derajat

14

keasaman (pH) darah menurun atau disebut sebagai asidosis. Keduanya

disebut sebagai ketoasidosis.

Oleh karena itu prognosis pada KAD masih tergolong dubia, tergantung pada

usia, adanya infark miokard akut, sepsis, syok. Pasien membutuhkan insulin

dalam jangka panjang dan kematian pada penyakit ini dalam jumlah kecil

sekitar 5%.2,6

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo,W, aru. Setiyohadi, B. Alwi idrus. Setiati, S. Simadibrata, M. Editor. Buku

ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi V. Jakarta : Interna publishing. 2009.

P.1906-1910.

2. Rani, A. Soegondo, S. Wijaya Ika, P. Mansjoer, A. Editor. Panduan pelayanan

medic. Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. Cetakakan ketiga.

Jakarta : Interna publishing. 2009. P; 20-21.

3. Keto-Asidosis Diabetik. Edisi Juni 2007. Diunduh dari

http://www.emedicinehealth.com/article. 20 november 2010.

4. Davey patrick. At a glance medicine. Jakarta : Penerbit erlangga. 2006. P; 270

15

5. Mansjoer, A. Savitri,R. Setiowulan, W. Kapita selekta. Jilid I. Edisi ketiga.

Jakarta : Media aescuplapius fakultas kedokteran Universitas Indonesia. 2001. P;

606-610

6. Harrison. Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Edisi 13. Volume 5. Jakarta : EGC.

1995. P; 2210-2211, 2213.

7. Amputation of the Foot or Toe. Edisi 2004. Diunduh dari

http://www.mbmc.org/healthgate 25 november 2010

16