Kriteria Menurut NANDA, NOC dan NIC.

a) POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

a. Nanda (Innefective Breathing Pattern-1980, 1996, 1998)

Domain : 4 – aktivitas / istirahat

Kelas : 4 – Respon kardiovaskuler/pulmonal

Diagnosis : Pola nafas tidak efektif

Pengertian : ventilasi atau pertukaran udara inspirasi dan atau

ekspirasi tidak adekuat.

Batasan karakteristik :

Penurunan tekanan inpirasi/ekspirasi

Penuruna ventilasi permenit

Penggunaan otot nafas tambahan untuk bernafas

Pernafasan nasal faring

Dispnea

Orthopnea

Penyimpangan dada

Nafas pendek

Posisi tubuh menunjukkan posisi 3 poin

Nafas pursed-lip (dengan bibir)

Ekspirasi memanjang

Peningkatan diameter anterior-posterior

Frekwensi nafas :

o Bayi : < 25 atau > 60

o 1-4 thn : <20 atau > 30

o 5-14 thn : <20 atau >30

o > 14 thn : <11 atau >24

Kedalaman nafas :

o Volume tidal dewasa saat istirahat 500 ml

o Volume tidal bayi 6-8 ml/kgBB

Timing rasio

Penurunan kapsitas vital

21

b. NOC : NOC : RESPIRATORY STATUS : VENTILATION (0403)

Domain : Physiologic health (II)

Class : Cardiopulmonary (E)

Scale : Extremely compromised to not compromised (a)

Indikasi :

040301 Jumlah pernafasan

040302 Ritme pernafasan

040303 Pernafasan dalam

040305 Istirahat cukup

040306 Pergerakan sputum keluar dari jalan udara

040307 Kekuatan vokal

040309 Aksesories tonus otot tidak ada

040313 Dispnue tidak ada

040315 Orthopnea tidak ada

c. NIC : ACID-BASE MANAGEMENT (1910)

Aktivitas :

Pertahankan kepatenan jalan masuk IV

Pertahankan jalan nafas

Pantau ABC (acid-base management) dan tingkat elektrolit, jika

didapatkan

Pantau status hemodinamik yaitu CVP, MAP, PCWP, jika

diperlukan

Pantau untuk kekurangan cairan (mis : muntah, diare, diuresis)

jika diperlukan

Posisi untuk fasilitasi kekuatan ventilasi (mis : buka jalan nafas

dan mengangkat kepala dari tempat tidur)

22

Pantau status pernafasan

Berikan terapi oksigen, jika diperlukan

b) RESIKO CEDERA

a. Nanda (Risk for Injury-1978)

Domain : 11-keselamatan/perlindungan

Kelas : 2-cedera fisik

Diagnosis : Resiko cedera.

Pengertian : Resiko cedera sebagai akibat dari interaksi kondisi

lingkungan dengan adaptasi individu dan sumber

pertahanan

Faktor Resiko :

Eksternal

o Transportasi atau model transpot

o Orang atau penyedia pelayanan (misal agen nasokomial,

pola stalfing, faktor kognitif, afektif, psikomotor)

o Fisik (misal desain, struktur dan pengarahan

masyarakat, gedung dana tau peralatan)

o Nutrisi (vitamin dan tipe makanan)

o Kimia (polusi, racun, agen parmasetik, alkohol, kafein,

nikotin, pengawet, kosmetik, zat warna kain)

Internal

o Psikologi (orientasi afektif)

o Malnutrisi

o Abnormal tes darah (leukotosis, leukopenia, perubahan

faktor pembekuan, trombositopenia, sickle cell,

talasemi, Hb menurun)

o Disfungsi autoimun

o Funsi regulatori biokimia (misal disfungsi sensori)

o Disfungsi gabungan

o Disfungsi efektor

23

o Hipoksia jaringan

o Usia perkembangan (fisiologi, psikososial)

o Fisik (kerusakan kulit, kerusakan mobilitas)

b. NOC : RISK CONTROL (1902)

Domain : Health knowledge & Behaviour (IV)

Class : Risk Control & Safety (T)

Scale : Never Demonstrated to Consistenly Demonstrated (m)

Indikasi :

190201 Ketidaktahuan resiko bahaya

090202 Kontrol faktor resiko bahaya lingkungan

090203 Monitor faktor resiko tingkah laku orang

090204 Mengembangkan strategi kontrol resiko

090205 Mengatur strategi kontrol bahaya yang diperlukan

c. NIC : HEALTH EDUCATION (5510)

Aktivitas :

Ajarkan pasien teknik untuk mencegah luka dirumah

Berikan materi pendidikan yang berhubungan dengan strategi

dan tindakan untuk mencegah cedera.

Orientasikan kembali pasien terhadap realitas dan lingkungan

saat ini bila diperlukan.

Bantu pasien dengan ambulasi

24