key 160923 2388 2017 ledegids sep2016 mb v7 · • keyhealth is ‘n oop mediese skema wat...

1KEYHEALTH LEDEGIDS 2017KEYHEALTH LEDEGIDS 2017

LEDEGIDS 2017

INHOUDSOPGAWE

1. KEYHEALTH MEDIESE SKEMA – INLEIDING 7 2. WOORDELYS EN AFKORTINGS 11

3. LIDMAATSKAP 17

3.1 AANSOEK OM LIDMAATSKAP 18

3.2 ONDERSKRYWING 21

3.3 WYSIGINGS IN LIDMAATSKAP 24

3.4 AFTREDE / DOOD VAN HOOFLID 24

3.5 LEDEGELDE 25

3.6 BEËINDIGING VAN LIDMAATSKAP 26

4. VOORGESKREWE MINIMUM VOORDELE (PMBs) 29

5. MEDIKASIE 35

5.1 VOORGESKREWE AKUTE MEDIKASIE 36

5.2 MAKSIMUM MEDIESE SKEMA PRYS (MMAP®) 37

5.3 OOR-DIE-TOONBANK MEDIKASIE 37

5.4 REGISTRASIE VIR CHRONIESE TOESTANDE EN VOORGESKREWE

CHRONIESE MEDIKASIE 38

5.5 DIE TOESTAND MEDISYNELYS (CML) 38* Ontkenning: Alhoewel alle sorg geneem is om die korrektheid van die inligting vervat in hierdie Ledegids te verseker, sal die amptelike reëls van die Skema van toepassing wees indien daar ‘n dispuut ontstaan. Die reëls van die Skema is beskikbaar op versoek of kan besigtig word by www.keyhealthmedical.co.za.

KH 01/2017

5.6 VERWYSINGSPRYS 39

5.7 ANDER CHRONIESE TOESTANDE (PLATINUM, SILVER & EQUILIBRIUM OPSIES) 41

5.8 BIOLOGIESE MEDIKASIE 42

5.9 DSP-APTEKE 44

5.10 CHRONIESE MEDIKASIE TYDENS BUITELANDSE REISE 45

6. HOSPITALISASIE EN BESTUURDE GESONDHEIDSORG 47

6.1 MAGTIGING VAN HOSPITAALOPNAMES 48

6.2 VOORKEURDIENSVERSKAFFER (DSP) HOSPITAAL-NETWERK

(SILVER, EQUILIBRIUM EN ESSENCE OPSIES) 49

6.3 PROGRAM VIR RISIKOBESTUUR VAN SIEKTETOESTANDE (DISEASE RISK MANAGEMENT PROGRAM - DRM) 50

6.4 SIEKTE- / GEVALLEBESTUUR 51

6.5 SWANGERSKAP 53

6.6 MEDIESE HULPMIDDELS 53

6.7 PROSTETIKA / INTERNE FIKSASIE / INGEPLANTE POMPE 54

6.8 ENDOSKOPIESE PROSEDURES 54

6.9 BESOEKE AAN ONGEVALLE-SORG OF NOODFASILITEITE 55

7. TANDHEELKUNDIGE VOORDELE 57

7.1 DENIS KONTAKBESONDERHEDE 58

7.2 ALGEMENE TANDHEELKUNDIGE INLIGTING 58

7.3 HOSPITALISASIE-VOORDELE 60

8. OOGKUNDIGE VOORDELE 63

9. NOODVERVOER 67

10. BYBETALINGS 71

10.1 BYBETALINGS OP SPESIFIEKE ENDOSKOPIESE PROSEDURES 72

10.2 LYS VAN BYBETALINGS PER OPSIE 73

11. EISE 77

11.1 EISEPROSEDURES 78

11.2 MOTORVOERTUIGONGELUK (MVA) 81

11.3 BESERING AAN DIENS (BAD) 81

11.4 EISESTAAT 82

11.5 BUITELANDSE REISE 82

12. MEDIESE SPAARREKENING (MSR) 85

12.1 TOEPASSING VAN MSR 86

12.2 RENTE OP MSR 87

13. LYS VAN UITSLUITINGS 91

14. HEALTH BOOSTER 99

15. SMART BABY PROGRAM 103

16. EASY-ER 107

17. BEDROG / ONETIESE GEDRAG 113

18. ELEKTRONIESE KOMMUNIKASIE 117

18.1 VIA DIE INTERNET 118

18.2 VIA EPOS (WEBPOS – ‘WEBMAIL’) 120

18.3 VIA SMS 120

18.4 KLETS AANLYN MET “ONLINE CHAT” 121

18.5 SELFOON TOEPASSING (“APP”) 121

19. BELANGRIKE KONTAKBESONDERHEDE 123

01 | KEYHEALTH MEDIESE SKEMA


1.1 KEYHEALTHKeyHealth (hierna ‘die Skema’ genoem) is ‘n gedugte mededinger in die bedryf (meer as 85 000

lewens) en verskaf ‘n wye reeks van produkte wat ontwerp is om in die behoefte van uiteenlopende

mediese produkte en dienste te voorsien; werklike waarde vir geld vir individue en families met goeie

oordeel wat weet wat hulle wil hê.

Deur verskeie samesmeltings, insluitend Pretmed, Global Health en Munimed, roem die Skema op

‘n trotse afkoms wat terugdateer na die aanvang van die Twintigste Eeu. KeyHealth is dus ‘n goeie

voorbeeld van langslewendheid, betroubaarheid en stabiliteit.

KeyHealth is ‘n oop mediese skema; dit beteken dat enige Lid van die publiek kan aansluit. Die Skema

is egter ook een van slegs vyf geakkrediteerde skemas wat aangewys is om werknemers van die

Plaaslike Regering te bedien.

1.2 SKEMAREËLS• Om misverstande te voorkom en gevolglike foute uit te skakel, is dit noodsaaklik dat Lede die

Skemareëls bestudeer en duidelik verstaan.

Neem kennis: Hierdie Ledegids bevat slegs ‘n opsomming van die nuutste Skemareëls. ‘n Kopie van

die amptelike Reëls is op aanvraag beskikbaar of kan op die Skema se webwerf by

www.keyhealthmedical.co.za gevind word. In geval van ‘n dispuut sal die jongste amptelike

Skemareëls, soos geregistreer by die Raad vir Mediese Skemas, geld.

1.3 BEPERKING VAN UITGAWES• Die oordeelkundige gebruik van mediese dienste sal bydra om Lede se Skema-uitgawes en

toekomstige verhogings in ledegeld tot ‘n minimum te beperk.

1.4 UITRUILING VAN VOORDELE ONTOELAATBAAR• Mediese wetgewing verbied die uitruiling van voordele tussen dienskategorieë; chroniese

medisyne-voordele mag bv. nie as betaling vir akute medisyne aangewend word nie.

1.5 DIE LID SE VERANTWOORDELIKHEDE• Volg altyd die voorgeskrewe behandelingsprosedures.• Doen navraag omtrent die verwante koste van behandeling wanneer diensverskaffers besoek word.• Hou rekord van alle tersaaklike mediese dokumentasie.• Bly op hoogte van dienste wat plaaslike gesondheidsfasiliteite bied.• Maak seker dat die inligting wat op state verskyn, korrek is, en hou state vir toekomstige verwysing.• Volg eise op wat nie betaal is nie. [Na vier (4) maande is ‘n eis ‘verouderd’ en is die betaling daarvan die lid se verantwoordelikheid.]• Lees, neem kennis van en, indien van toepassing, reageer op alle kommunikasie vanaf die Skema ontvang.• Bestuur voordele – nuwe voordele wat aan die begin van elke voordelejaar ontvang word, is die ‘gesondheidsorg-begroting’ vir daardie jaar: gebruik dit oordeelkundig en meld enige misbruik onverwyld by die Skema aan.

01 | KEYHEALTH MEDIESE SKEMA

02 | WOORDELYS & AFKORTINGS


HL = Hooflid

KA = Kind-afhanklike

VA = Volwasse Afhanklike

MSR = Mediese Spaarrekening

pbpj = per begunstigde per jaar

pbp2j = per begunstigde tweejaarliks (elke tweede jaar)

pfpj = per familie per jaar

pfp2j = per familie tweejaarliks (elke tweede jaar)

2pfpj = twee (2) (keer) per familie per jaar

Aangewese diensverskaffer (DSP):

• ‘n Gesondheidsorgverskaffer of groep van verskaffers deur die Skema aangewys as eerste keuse

om aan lede diagnose, behandeling, en medisyne te voorsien. (DSP = ‘Designated Service Provider’)

Angiogram:

• ‘n Angiogram is ‘n X-straalondersoek waar ‘n spesiale kleurmiddel en ‘n kamera (fluoroskopie)

ingespan word om afbeeldings van die bloedvloei in are te maak.

Begunstigde:

• ‘n Hooflid van die Skema of ‘n persoon wat as ‘n Afhanklike van ‘n Hooflid geregistreer is.

Behoudende tandheelkunde:

• Basiese tandheelkundige dienste, soos vulsels, die trek van tande, en mondhigiëne.

Bybetaling:

• Die gedeelte van die verskuldigde bedrag wat ‘n Lid volgens die jongste Skemareëls direk aan

die betrokke diensverskaffer moet betaal.

Chroniese medikasie:

• Voorgeskrewe medikasie wat aaneenlopend vir meer as drie (3) maande gebruik word

vir chroniese siektetoestande opgeneem in die Skema se Voorgeskrewe Minimum Voordele

(PMB) Lys van Chroniese Siektes (CDL) (Kategorie A, 26 toestande – alle opsies) en / of die

ander Chroniese Toestande Lys (Kategorie B, 29 toestande – op die Platinum opsie en 3

toestande op die Equilibrium en Silver opsies).

02 | WOORDELYS EN AFKORTINGS

CT- en MRI-skandering:

• Gespesialiseerde, hoë-definisie uitwendige skanderingmetodes vir interne liggaams-ondersoeke.

Dag-tot-dag voordeel:

• Platinum, Gold, Silver en Equilibrium opsies - ‘n jaarlikse, gekombineerde, nie-oordraagbare

buite-hospitaal voordeel wat (met inagneming van sekere beperkings) deur enige van

die geregistreerde Begunstigdes ten opsigte van produkte en dienste, soos beskryf in die

jongste weergawe van die onderskeie voordele-strukture, benut kan word.

Easy-ER:

• ‘n Inisiatief wat vir alle Afhanklikes gratis, direkte toegang bied tot ‘n hospitaal se

ongevalle-sorg waar hulle mediese behandeling sal kry in noodsituasies.

Fisiese trauma:

• ‘n Ernstige en lewensbedreigende liggaamlike besering as gevolg van geweld of ‘n

ongeluk, bv. ‘n geweerskoot, ‘n meswond, ‘n fraktuur of ‘n motorongeluk, en wat moontlik

tot sekondêre komplikasies soos skok, asemhalingsversaking of die dood kan lei. Dit

sluit penetrerings-, perforerings- en stompvoorwerpgeweld in.

Generiese medisyne:

• Medisyne met dieselfde aktiewe bestandele en medisinale uitwerking as die oorspronklike

handelsmerk ekwivalent, maar gewoonlik laer geprys.

Gevallebestuur:

• Die toepassing van Reëls, kliniese protokolle en mediese prosedures vir die behandeling van

spesifieke toestande.

Health Booster:

• ‘n Bykomende voordeel vir voorkomende sorg wat sonder addisionele kostes vir Begunstigdes

van die Skema beskikbaar is.

Lys van chroniese siektetoestande (CDL):

• ‘n Lys van chroniese siektetoestande wat in terme van die toepaslike wetgewing deur die

Skema gedek word. (‘Chronic Disease List’)


Mediese Skema Tarief (MST):

• Die maksimum tarief wat die Skema bereid is om vir dienste deur gesondheidsorgdiensverskaffers

gelewer, te betaal.

MMAP®:

• Maksimum mediese skema prys - MediKredit se MMAP (‘Maximum Medical Aid Price’) is ‘n riglyn

om die maksimum prys wat mediese skemas vir spesifieke farmaseutiese produkte sal

terugbetaal, vas te stel.

NAPPI-kode:

• ‘n Nasionale farmaseutiese produkkode (‘National Pharmaceutical Product Interface code’) vir

die unieke identifisering van medisyne.

Noodgeval:

• ‘n Mediese noodgeval beteken die skielike aanvang van ‘n onvoorsiene gesondheidstoestand

wat onmiddellike mediese behandeling en/of ingryping vereis. Indien die behandeling / ingryping

nie beskikbaar is nie, kan die noodgeval tot verswakte liggaamsfunksies, ernstige en blywende

skade aan organe, ledemate en ander liggaamsdele, of selfs die dood lei.

Onkologie:

• Die behandeling van kanker.

Ooreengekome tarief:

• ‘n Tarief wat tussen die Skema en sekere diensverskaffers ooreengekom is.

Optiese bestuur:

• ‘n Program, deur Opticlear verskaf en hanteer, vir die koste- en kwaliteitsbestuur van

oogkundige dienste.

PET-skandering:

• Positron Emissie Tomografie- (‘Positron Emission Tomography’) skandering – die aanwending

van ‘n baie klein dosis radioaktiewe spoorelement om visuele beelde te skep wat help

om tussen kankeragtige en goedaardige weefsel te onderskei en om vas te stel hoe kanker op

behandeling reageer.

Platinum opsie:

• Die dag-tot-dag voordele op die Platinum opsie behels die volgende:

- Roetine-gedeelte

- Selfbefondsingsgaping

- Drempel

• Wanneer die roetine-gedeelte uitgeput is, is die Lid self aanspreeklik vir die betaling van dag-tot-dag

uitgawes, en dien bewys van hierdie kontantbetalings (afskrif van rekening en betalingsbewys) in,

aangesien hierdie eise tot die totaal van die selfbefondsingsgaping oploop.

• Die selfbefondsingsgaping sal teen MST akkumuleer.

• Drempel: Sodra die selfbefondsingsgaping oorbrug is, het die Lid toegang tot verdere voordele.

• Oor-die-toonbank medisyne is by die selfbefondsingsgaping en die drempel ingesluit met ‘n

sublimiet.

Program vir Risikobestuur van Siektetoestande (DRM):

• ‘n Unieke program wat Lede in staat stel om hulle chroniese toestande effektief te bestuur en om

die welstand van sulke Lede te bevorder.

Spesiale Afhanklike:

• Kleinkinders, broers en / of susters van ‘n Hooflid en / of sy/haar Gade / Lewensmaat indien bewys

van sorg en finansië afhanklikheid gelewer kan word.

Tandheelkundige bestuur:

• ‘n Tandheelkundige Bestuursprogram, deur DENIS (Dental Information Systems) verskaf en

hanteer, vir die koste- en kwaliteitsbestuur van tandheelkundige dienste.

Voorkeurdiensverskaffer:

• ‘n Gesondheidsorgverskaffer of groep van verskaffers deur die skema aangewys om dienste teen

‘n spesifieke onderhandelde tarief te lewer.

03 | LIDMAATSKAP


• KeyHealth is ‘n oop mediese skema wat lidmaatskap aan private individue en werkgewergroepe,

insluitend werknemers van Plaaslike Regering, beskikbaar stel.

• Wetgewing verbied ‘n persoon om tegelykertyd aan meer as een mediese skema te behoort.

Aanvullende dokumentasie benodig wanneer aansoek om lidmaatskap (Hooflid en Volwasse/

Kind-afhanklike) gedoen word:

3.1 | AANSOEK OM LIDMAATSKAP

WIE WAT

Hooflid• Afskrif van ID.• Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema

(indien van toepassing).

Man/Vrou (Gade)

• Afskrif van ID.• Afskrif van huweliksertifikaat / bewys van huwelik.• Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema


Biologiese baba

• Afskrif van geboortesertifikaat of bewys van geboorte deur die hospitaal / kliniek verskaf.

• Neem kennis: babas moet binne 90 dae vanaf geboorte geregistreer word.

Kind-afhanklike, jonger as 21• Afskrif van ID.• Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema


Afhanklike, 21 jaar en ouer (sien hieronder)

• Afskrif van ID.• Bewys van voltydse studie (indien van toepassing).• Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema


Voortgesette lidmaatskap

• Afskrif van ID.• Brief van die Hooflid wat voortgesette lidmaatskap

versoek.• Magtiging van debietorder (ledegeld; indien van

toepassing).• Afskrif van jongste bankstaat of beëdigde verklaring van

finansiële vermoë.

WIE WAT

Weduwee / wewenaar

• Afskrif van ID.• Brief van die Hooflid wat voortgesette lidmaatskap

versoek.• Afskrif van doodsertifikaat.• Magtiging van debietorder (ledegeld; indien van


finansiële vermoë.

Weeskind

• Afskrif van ID.• Afskrif van doodsertifikaat van oorlede ouer(s).• Magtiging van debietorder (ledegeld; indien van


finansiële vermoë.• Amptelike dokumente wat voortgesette lidmaatskap

bevestig.

Gestremde Afhanklike• Afskrif van ID.• Volledige diagnostiese beskrywing (ICD 10), verskaf deur

‘n Mediese Praktisyn.

Wettige aangenome kind• Afskrif van geboortesertifikaat.• Afskrif van finale aannemingsbevel.

Hooflid se Lewensmaat

• Afskrif van ID.• Beëdigde verklaring wat inwoning as lewensmaat

bevestig.• Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema


Kind gebore voor / buite huwelik (as van verskil)

• Afskrif van geboortesertifikaat of bewys van geboorte verskaf deur die hospitaal / kliniek.

• Beëdigde verklaring dat dit die Hooflid se biologiese kind is.

• Neem kennis: babas moet binne 90 dae vanaf geboorte geregistreer word.

Stiefkind

• Afskrif van geboortesertifikaat.• Beëdigde verklaring dat dit die biologiese kind van die

Hooflid se huweliks- of lewensmaat is.• Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema

(indien van toepassing).Spesiale Afhanklike • Afskrif van ID / geboortesertifikaat (indien van toepasssing).

Neem kennis: Waar van toepassing, voltooi altyd die gesondheidsvraelys (‘Medical Details’) op die

aansoekvorm volledig en korrek.


Individue van die Hooflid se gesin / huishouding / familiegroep wat kwalifiseer om as Afhanklikes geregistreer te word:• ‘n Huweliksmaat met wie die Hooflid getroud is volgens ‘n erkende Suid-Afrikaanse wet of gebruik.

• ‘n Erkende lewensmaat van die Hooflid, ongeag geslag.

• Die Hooflid se eie, pleeg-, stief- of wettig-aangenome kind wat nie ‘n gereelde inkomste van meer

as die huidige Staatspensioen ontvang nie.

• Kleinkinders, broers en / of susters wie van die Hooflid vir sorg en finansiële steun afhanklik is, word as

‘n Spesiale Afhanklike geag.

Neem kennis: Geeneen van bogenoemde mag ‘n bestaande lid of afhanklike van enige

geregistreerde mediese skema wees nie.

Afhanklike; nog nie 21 jaar:• ‘n Afhanklike jonger as 21 jaar kan die Hooflid se eie (biologiese), stief-, wettig-aangenome

of pleegkind wees, word geag as ‘n Kind-afhanklike, maar hou altyd die volgende in gedagte:

- ‘n Gestremde Afhanklike [volledige diagnostiese beskrywing (ICD 10) gelewer deur ‘n

geregistreerde Mediese Praktisyn], wat ookal sy / haar ouderdom, word as ‘n Kind-afhanklike beskou.

Afhanklike; 21 jaar en ouer, maar nog nie 27 jaar oud nie:• Die Afhanklike word vir die oorblywende deel van die jaar waarin hy / sy 21 jaar oud word, as ‘n Kind-

afhanklike beskou. Indien in die volgende jaar amptelike bewys gelewer word dat hy / sy ‘n voltydse,

geregistreerde student aan ‘n erkende nasionale opvoedkundige instelling is, sal die Afhanklike

as ‘n Kind-afhanklike beskou word vir die oorblywende periode waarin sodanige bewys jaarliks

voorsien word.

• Indien die Afhanklike nie ‘n voltydse student is nie, sal sy / haar Skema-lidmaatskap verval en kan

hy / sy by KeyHealth of enige ander geregistreerde mediese skema as hooflid aansoek doen.

Afhanklike; 27 jaar en ouer:• Hierdie Afhanklike se Skema-lidmaatskap sal verval en hy / sy kan by KeyHealth of enige ander

geregistreerde mediese skema as hooflid aansoek doen.

Afhanklike; nog nie 27 jaar oud nie:• Hierdie Afhanklike sal ledegelde soos van toepassing op ‘n Kind-afhanklike betaal onderworpe

daaraan dat hy / sy studeer en in ‘n vaste verhouding is met die Hooflid is.

Versekerbaarheid:• Bewys van gesondheid word verskaf wanneer die Hooflid die gesondheidsvraelys (‘Medical Details’)

op die betrokke aansoekvorm volledig en korrek invul en die gesondheidsverklaring onderteken,

waar van toepassing.

• Volgens wetgewing is die Skema daarop geregtig om ‘n gesondheidsertifikaat vir enige aansoeker

(Hooflid en / of Afhanklike) aan te vra, waar van toepassing.

Neem kennis: Waar van toepassing, is dit belangrik dat elke aansoeker se volledige mediese

geskiedenis bekend gemaak word, aangesien dit verdere aksies as gevolg van moontlike verswyging

kan voorkom.

3.2 | ONDERSKRYWING

• Indien ‘n Hooflid en / of Afhanklike met aansoek reeds aan ‘n spesifieke siektetoestand ly, het

die Skema die reg om vir ‘n tydperk van tot twaalf (12) maande na aansluiting voordele vir

hierdie spesifieke toestand uit te sluit.

• Volgens die Reëls mag die Skema ‘n persoon wat aansoek doen om lidmaatskap of toelating as

‘n Afhanklike en wie nie ‘n begunstigde van ‘n mediese skema was vir ‘n periode van ten minste

negentig (90) dae wat die aansoek voorafgegaan het nie, die volgende oplê:

- ‘n Algemene Wagtydperk van tot drie (3) maande, insluitend PMB-toestande; en

- ‘n Toestand-spesifieke Wagtydperk van tot twaalf (12) maande, insluitend PMB-toestande.

• Die Skema mag ‘n persoon wat aansoek doen om lidmaatskap of toelating as ‘n afhanklike

en voorheen ‘n begunstigde van ‘n mediese skema vir ‘n aaneenlopende tydperk van tot

vier-en-twintig (24) maande was, en hierdie lidmaatskap minder as negentig (90) dae voor

die aansoek beëindig het, die volgende oplê:

- ‘n Toestand-spesifieke Wagtydperk van tot twaalf (12) maande, behalwe ten opsigte van

enige behandeling of diagnostiese prosedure wat onder PMB-toestande val; en

- ten opsigte van enige persoon wat vir lidmaatskap oorweeg word en waar die vorige

mediese skema ‘n Algemene of Toestand-spesifieke Wagtydperk opgelê het, en hierdie

wagtydperk by die beëindiging van lidmaatskap nog nie verstryk het nie, ‘n Algemene of

Toestand-spesifieke Wagtydperk vir die onverstreke gedeelte van so ‘n wagtydperk.


• Die Skema mag ‘n persoon wat aansoek doen om lidmaatskap of toelating as ‘n Afhanklike en

voorheen ‘n begunstigde van ‘n mediese skema vir ‘n aaneenlopende tydperk van langer as

vier-en-twintig (24) maande was, en hierdie lidmaatskap minder as negentig (90) dae voor die

aansoek beëindig het, die volgende oplê:

- ‘n Algemene Wagtydperk van tot drie (3) maande, behalwe ten opsigte van enige

behandeling of diagnostiese prosedure wat onder PMB-toestande val.

Laat-toetrede belading:• ‘n Premiebelading (laat-toetrede belading) kan op ‘n aansoeker (Hooflid en / of Volwasse Afhanklike)

van 35 jaar en ouer toegepas word wat nie ‘n lid of afhanklike van ‘n mediese skema was vanaf

‘n datum voor 1 April 2001 nie en sonder ‘n onderbreking in dekking wat negentig (90) dae sedert

1 April 2001 oorskry.

• Hierdie belading word bereken volgens die aantal jare sonder mediese skema dekking ná die

ouderdom van 35 jaar, en waar erkenning gegee word vir jare van dekking ná die ouderdom van

21 jaar, volgens die volgende tabel:

1 tot <5 jaar teen 5%



≥25 jaar teen 75%

Gevolge van verswyging:• Indien daar gevind word dat ‘n Hooflid vals inligting verskaf het of opsetlik enige toepaslike

inligting op ‘n aansoekvorm om lidmaatskap weggelaat het, mag die Skema ingevolge sy Reëls

regstellend optree, wat heronderskrywing of die beëindiging van lidmaatskap mag insluit.

Lidmaatskap in die loop van ‘n voordelejaar:• Wanneer aansluiting in die loop van die Skema se voordelejaar (tussen 01 Jan. en 31 Des.)

geskied, ontvang die nuwe Begunstigde pro rata-voordele, d.i. die jaarlikse maksimum voordele

oor alle kategorieë word in ooreenstemming met die oorblywende aantal maande in die

voordelejaar bereken.

Lidkaarte:• Hooflede sonder Afhanklikes ontvang slegs een (1) lidkaart.

• Hooflede met een of meer Afhanklikes ontvang twee (2) lidkaarte.

• ‘n Lidkaart wat op versoek aan ‘n diensverskaffer (bv. ‘n Mediese Praktisyn) getoon word, dien as

bewys dat die houer ‘n geregistreerde Skemalid is.

• ‘n Lidkaart bly die eiendom van die Skema en moet met die beëindiging van lidmaatskap

vernietig word.

• ‘n Lidkaart mag nooit deur enigiemand anders as die betrokke Hooflid of sy / haar geregistreerde

Afhanklike(s) gebruik word nie.

• Bewaar lidkaarte altyd op ‘n veilige plek.

Neem kennis: Elektroniese lidkaarte sowel as Easy-ER kaarte (indien van toepassing) is ook beskikbaar

op slimfone. Verwys na Hoofstuk 18 vir meer besonderhede

Die inhoud van die lidpak:• Verwelkomingsbrief – bevat lid-spesifieke inligting rakende die Skema, en wat die Hooflid moet

nagaan vir akkuraatheid en volledigheid.

• ‘n Komplimentêre mediese tassie.

• Ledegids – ‘n brosjure met belangrike inligting aangaande lidmaatskap en die Skemareëls.

• Lidkaart(e) – bevat die volgende inligting, wat die Hooflid moet nagaan vir akkuraatheid en

volledigheid:

- Lidnommer;

- Aansluitingsdatum;

- Voordeledatum;

- Naam(e) en van(ne) van Hooflid en geregistreerde Afhanklike(s);

- Afhanklike-kode(s);

- Identiteitsnommers van die Hooflid en die geregistreerde Afhanklike(s);

• Easy-ER brosjure - hierdie brosjure bevat al die inligting rakende Easy-ER, wat vir alle Begunstigdes

direkte en gratis toegang tot ‘n hospitaal se ongevalle-sorg bied.

• Easy-ER kaart(e) (Indien van toepassing) - een kaart per Kind-afhanklike. Verseker asseblief dat

die inligting op die kaart akkuraat en volledig is. Bewaar hierdie kaart(e) veilig ten alle tye ten

einde bedrog te voorkom.

• Ander dokumentasie: Netcare 911-plakker.


3.3 | WYSIGINGS IN LIDMAATSKAP

Neem kennis: Versoeke gerig vir opsiewysigings moet geskied deur die voltooiing en voorlegging van

die Skema se amptelike Opsieveranderingsvorm. Hierdie vorm is beskikbaar op die Skema se webtuiste

by www.keyhealthmedical.co.za of deur die Kliëntedienssentrum by 0860 671 050 te kontak.

Wysiging in voordele-opsie:• ‘n Wysiging word slegs aan die einde van elke voordelejaar toegelaat en is vanaf 1 Januarie die

daaropvolgende jaar van toepassing.

• Hierdie versoek moet teen 15 Desember van die vorige jaar by die Skema ingedien word.

Stel die Skema binne dertig (30) dae van enige van die volgende wysigings in lidmaatskapsbesonderhede in kennis:• Registrasie van nuwe afhanklike(s).

• Afhanklike(s) wat nie langer vir lidmaatskap kwalifiseer nie.

• Kontakbesonderhede (adres, telefoonnommer, faksnommer, selfoonnommer, en e-posadres).

• Bankbesonderhede (sluit ‘n onlangse bankstaat of ‘n amptelike brief van die bank in), en dui aan

of die verandering op eise-terugbetaling of die betaling van ledegelde betrekking het.

3.4 | AFTREDE / DOOD VAN HOOFLID

Hooflid gesubsidieer deur werkgewer:• Die Hooflid moet die Skema minstens een (1) maand voor aftrede skriftelik van sy/haar aftrede

en voortgesette lidmaatskap in kennis stel.

• ‘n Gesubsidieerde Hooflid moet bevestig of die subsidie na aftrede sal voortgaan. Indien nie,

dan sal die Hooflid vir die volle ledegeld aanspreeklik wees.

• ‘n Hooflid wat aftree mag van voordele-opsie verander; effektief vanaf die datum van aftrede.

By die afsterwe van die Hooflid:• Die Skema moet so spoedig as moontlik van die Hooflid se dood in kennis gestel word en ‘n

doodsertifikaat moet voorsien word.

• Tensy die Skema anders in kennis gestel word, sal die oudste Afhanklike die Hooflid word. Hooflid-

ledegelde sal van toepassing wees vanaf die eerste dag van die maand wat volg op die Hooflid

se dood, ongeag ouderdom.

• ‘n Nuwe lidnommer sal toegeken word wanneer die Huweliks- / lewensmaat die Hooflid word, en

nuwe lidkaart(e) word uitgereik.

• Gewysigde ledegelde is sonder onderbreking betaalbaar.

Aftrede (voortgesette lidmaatskap):• Stuur die kennisgewing van wysiging(s) aan Ledesake by:

KeyHealth Mediese Skema

Posbus 14145

Lyttelton

0140

Faks: 0860 111 390

• Geen wysigings sal terugwerkend geïmplementeer word nie.

• Onthou asseblief om die Hooflid se volle naam, van en lidnommer op die brief / faks aan te toon.

3.5 | LEDEGELDE

Betaaldatum:• ‘n Hooflid is verantwoordelik vir die betaling van die totale maandelikse ledegelde ongeag of

enige subsidie van ‘n werkgewer ontvang word.

• Ledegelde is agteruitbetaalbaar vir lede van Plaaslike Owerhede en vooruitbetaalbaar vir alle

ander lede.

- Ledegelde wat agteruitbetaalbaar is, moet teen die einde van elke maand betaal word:

Byvoorbeeld: Ledegelde vir Januarie moet teen 31 Januarie betaal wees.

- Ledegelde wat vooruitbetaalbaar is, moet teen die 7de van die betrokke maand betaal word:

Byvoorbeeld: Ledegelde vir Januarie moet teen 7 Januarie betaal wees.

Wysiging in ledegelde:• Indien ledegelde as gevolg van die registrasie van ‘n bykomende Afhanklike aangepas word, is

die gewysigde ledegelde vanaf die eerste dag van die maand van die nuwe registrasie

betaalbaar.

Neem kennis: Voordele vir so ‘n Afhanklike is van toepassing vanaf die datum van registrasie, mits alle

voorwaardes nagekom is.


• Indien ledegelde aangepas is as gevolg van die registrasie van ‘n pasgebore Kind-afhanklike, is

die gewysigde ledegelde vanaf die eerste dag van die maand ná die geboorte betaalbaar.

Neem kennis: Voordele vir so ‘n Afhanklike is van toepassing vanaf die datum van geboorte, mits alle

voorwaardes nagekom is.

Betaalwyse:• Ledegelde kan slegs in die volgende bankrekening inbetaal word:

Bank | ABSA

Naam van Rekeninghouer | KeyHealth Medical Scheme

Rekeningnommer | 6 000 000 12

Verwysingsnommer | Lidnommer

• Moet asseblief NIE kontant of tjeks pos nie.

• Die Skema aanvaar GEEN verantwoordelikheid vir enige kontant of tjeks wat in die pos verlore

raak nie.

• Dit is van die uiterste belang dat Lede hul lidnommer as verwysing gebruik vir ALLE betalings aan /

korrespondensie met die Skema.

• Faks asseblief die bewys van betaling aan 0860 111 390, vir aandag: Ledegelde Departement.

3.6 | BEËINDIGING VAN LIDMAATSKAP

Beëindiging van ‘n Hooflid se lidmaatskap:• Met bedanking van die Hooflid by ‘n werkgewer (waar Skema-lidmaatskap ‘n diensvoorwaarde

was, en die Hooflid verkies om nie daarmee voort te gaan nie).

• Met die dood van die Hooflid.

• Wanneer die Skema een (1) maand kennis van lidmaatskap-beëindiging van die Hooflid/

werkgewer ontvang.

• Wanneer ‘n Hooflid nie meer vir lidmaatskap kwalifiseer ten opsigte van enige ander bepaling soos

vervat in die Skemareëls nie.

• Indien die Skema bevind dat ‘n Hooflid en / of Afhanklike(s) voordele misbruik het.

Beëindiging van ‘n Afhanklike se lidmaatskap:• Wanneer die Hooflid se lidmaatskap beëindig word.

• Wanneer die Hooflid die Skema in kennis stel om die lidmaatskap van ‘n Afhanklike te beëindig

[een (1) maand skriftelike kennisgewing].

Lidmaatskapsertifikaat:• By die beëindiging van lidmaatskap sal die Skema ‘n lidmaatskapsertifikaat uitreik.

Herstel van lidmaatskap:• ‘n Hooflid mag binne dertig (30) dae van die datum waarop kennis gegee is van beëindiging om

die herstel van lidmaatskap aansoek doen, op voorwaarde dat alle uitstaande skulde vereffen is.

Met die oog op onderskrywing, moet so ‘n aansoek deur ‘n Gesondheidsverklaring vergesel word.

04 | VOORGESKREWE MINIMUM VOORDELE

(PMBs)


Definisie:• Voorgeskrewe Minimum Voordele (‘PMBs - Prescribed Minimum Benefits’) word deur die Wet

op Mediese Skemas omskrywe met die doel om te verseker dat alle begunstigdes van mediese

skemas toegang het tot sekere minimum gesondheidsvoordele, ongeag die skema-opsie wat

hulle gekies het, hul ouderdom of gesondheidstoestand.

• In terme van die Wet, is mediese skemas verplig om vir die kostes verbonde aan die diagnose,

behandeling en sorg ten opsigte van die volgende voorsiening te maak:

- alle mediese noodgevalle; en

- ‘n beperkte reeks van ongeveer 270 mediese toestande, soos beskryf in die Diagnose

Behandelingspare (‘Diagnosis Treatment Pairs’), wat 25 chroniese toestande soos beskryf in

die Chroniese Siektelys (‘CDL - Chronic Disease List’) insluit.

• Die behandelende Dokter neem slegs simptome in ag om te besluit of ‘n toestand ‘n PMB is of

nie – ‘n diagnose-gebaseerde benadering.

• Enige PMB / CDL dienste sal eers vanuit die Lid se toepaslike voordele-kategorie betaal word indien

van toepassing. Indien hierdie voordele uitgeput is, sal hierdie eise dan uit die Skema se risiko

voordele betaal word.

• Die Chroniese Siektelys (‘Chronic Disease List – CDL’) spesifiseer die 25 chroniese toestande

waarvoor voorsiening gemaak word (sien hieronder).

Neem kennis: PMB-toestande is nie aan Skema-uitsluitings onderhewig nie.

ICD-10-kodes:• ‘n PMB-toestand kan slegs deur middel van die toepaslike ICD-10-kode korrek geïdentifiseer word.

• Dit is dus van die uiterste belang dat die korrekte ICD-10-kodes gebruik word om te verseker dat

PMB-verwante dienste van die toepaslike voordele, of hoegenaamd, verhaal word.

• Die korrekte ICD-10-kodes moet ook op die betrokke medisyne-voorskrifte en verwysingsnotas na

ander gesondheidsorgverskaffers verskyn.

04 | VOORGESKREWE MINIMUM VOORDELE (PMBs)

Noodgeval:• ‘n Mediese noodgeval beteken die skielike aanvang van ‘n onvoorsiene gesondheidstoestand

wat onmiddellike mediese behandeling en / of ingryping vereis. Indien die behandeling / ingryping

nie beskikbaar is nie, kan die noodgeval tot verswakte liggaamsfunksies, ernstige en blywende skade

aan organe, ledemate en ander liggaamsdele, of selfs die dood lei.

• Die Skema sal, onderhewig aan aansoek en goedkeuring, 100% van MST betaal vir enige dienste

wat vrywillig deur ‘n begunstigde van ‘n diensverskaffer verkry is, buiten ‘n DSP vir ‘n PMB-toestand.

• Onderhewig aan aansoek en goedkeuring, sal enige PMB-dienste wat onopsetlik deur ‘n

begunstigde van ‘n nie-DSP-diensverskaffer ontvang is, ten volle betaal word.(*)

• ‘n Begunstigde sal geag word om ‘n diens onopsetlik van ‘n verskaffer anders as ‘n DSP te verkry het, as:

- die diens nie geredelik van die DSP beskikbaar was nie of slegs met onaanvaarbare

vertraging verskaf sou kon word;

- onmiddellike mediese of chirurgiese behandeling vir ‘n PMB-toestand nodig was

onder toestande of by plekke wat redelikerwys die Begunstigde uitsluit van die verkryging

van sulke behandeling vanaf ‘n DSP; of

- daar geen DSP binne redelike nabyheid van die Begunstigde se gewone besigheisperseel

of persoonlike woonplek was nie.

• Ten einde die Skema in staat te stel om te bevestig dat die omstandighede oorweeg in paragraaf

(*) hierbo van toepassing is, moet ‘n Lid vooraf-magtiging verkry voor die opsetlike verkryging

van ‘n diens van ‘n nie-DSP verskaffer in terme van die vorige paragraaf, behalwe in die geval

van ‘n nood-mediese toestand.

VOORGESKREWE MINIMUM VOORDEEL (PMB) CHRONIESE SIEKTELYS (CDL)1. Addison se siekte 14. Hemofilie2. Asma 15. Hiperlipidemie3. Bipolêre gemoedsversteuring 16. Hipertensie4. Brongiëktase 17. Hipotiroïdisme5. Chroniese niersiekte 18. Kardiomiopatie6. Chroniese obstruktiewe pulmonêre siekte 19. Kroonslagaarsiekte7. Crohn se siekte 20. Meervoudige sklerose8. Diabetes insipidus 21. Parkinson se siekte

9. Diabetes mellitus, Tipe 1 & 2 22. Rumatoïede artritis

10. Disritmieë 23. Skisofrenie11. Epilepsie 24. Sistemiese lupus eritematose12. Gloukoom 25. Verswerende kolitis

13. Hartversaking


Diagnostiese toetse / ondersoeke vir onbevestigde PMB-diagnoses:• Waar diagnostiese toetse en / of ondersoeke uitgevoer word maar nie tot ‘n PMB-diagnose lei nie, sal

sulke diagnostiese toetse en / of ondersoeke nie as PMB-verwant geag word nie en sal die kostes

van sulke toetse en / of ondersoeke aan die toepaslike limiete van die onderskeie opsies

onderworpe wees.

• Voordele ten opsigte van PMBs is onbeperk. Voordele ten opsigte van ‘n CDL-toestand word 100%

gedek indien dit ooreenkomstig die voorgeskrewe terapeutiese algoritme en behandelingsplan vir

die spesifiekie toestand gelewer word en tesame met die toepaslike ICD-10-kode(s) geëis word.

• Indien ‘n lid met opset die vasgestelde formule-medisyne van die hand wys en verkies om ander

medisyne te gebruik, sal ‘n bybetaling gelykstaande aan die verskil tussen die prys van hierdie

medisyne en dié van die verwysingsprys van die formule-medisyne van toepassing wees.

• Bybetalings ten opsigte van PMBs mag nie van die lid se persoonlike mediese spaarrekening verhaal

word nie.

Aangewese diensverskaffers (DSPs): Enige diens wat binne die Skemareëls val en deur die Skema se DSPs gelewer word, word volledig

gedek. ‘n Bybetaling mag van toepassing wees indien ‘n Lid nie van ‘n DSP gebruik maak nie. Kondisies

wat nie PMB is nie sal onderworpe wees aan die Skema se Aangewese diensverskaffers (DSPs). Die

Skema het die volgende DSPs aangewys:

(i) Hospitalisasie

• Netcare en Life Healthcare vir die Silver, Equilibrium en Essence opsies.

• Die Staatshospitale (Gauteng, Vrystaat en Weskaap) as die DSP vir orgaan oorplantings en enige

uitgebreide mediese dienste wat binne PMBs val.

• Netcare – ten opsigte van radioterapie fasiliteite.

(ii) Spesialiste

• OneCare Spesialiste Netwerk. Hierdie netwerk is op binne-en buite-hospitaal dienste van

toepassing. Besonderhede van Spesialiste op hierdie netwerk kan van die

Voorafmagtigingsoproepsentrum by 0860 671 060 verkry word. ‘n Volledige lys sal ook

na aantekening as ‘n lid by www.keyhealthmedical.co.za beskikbaar wees.

(iii) Alkohol- en dwelmafhanklikheid

• SANCA

(iv) Suurstof en CPAP

• Ecomed Medical

(v) Wondsorg

• Equity Pharma Holdings

(vi) Gastroskopie en / of Kolonoskopie

• Netcare en Life Healthcare Hospitale

(vii) Gehoorapparate

• The H.A.S.S. Group

(viii) Prostese / Fiksasie toestelle

• Biotronix – Hartverwante toestelle

• Globus – Spinaal (rug en nek)

05 | MEDIKASIE


• Akute medikasie word eenmalig deur ‘n Mediese Praktisyn voorgeskryf vir toestande nie deur die

Skema as chronies gereken nie. Dit sluit ook medikasie uit wat op die Skema se lys van uitsluitings

verskyn.

• Akute medikasie is aan die toepassing van MMAP® (Maksimum Mediese Skema Prys) onderhewig.

Neem kennis: Homeopatiese medisyne is aan akute (dag-tot-dag) voordele onderhewig.

Waar om akute medikasie te bekom:• Akute medikasie kan by enige apteek of resepterende Mediese Praktisyn verkry word.

Medikasie met ontslag uit ‘n hospitaal:• Medikasie met ontslag uit ‘n hospitaal aan ‘n Begunstigde voorsien, is tot die volgende beperk:

PLATINUM R450 per opname

GOLD R450 per opname

SILVER R450 per opname

EQUILIBRIUM R450 per opname

ESSENCE R450 per opname

• Indien daar met ontslag uit ‘n hospitaal ‘n skriftelike voorskrif vir akute medikasie uitgereik word,

sal die medikasie verkry uit die beskikbare dag-tot-dag voordeel verhaal word en nie as medikasie

met ontslag kwalifiseer nie.

5.1 | VOORGESKREWE AKUTE MEDIKASIE 5.2 | MAKSIMUM MEDIESE SKEMA PRYS (MMAP®)

• MMAP® (‘Maximum Medical Aid Price’) dien as riglyn vir die vasstelling van die maksimum prys

wat die Skema bereid is om vir spesifieke mediese produkte te betaal.

• MediKredit, ‘n diensverskaffer van die Skema, is verantwoordelik vir die instelling van MMAP®,

en bepaal die MMAP®-vlakke deur middel van opnames in die medisynemark.

• MMAP®-produkte word gekies omdat dit deur die Medisynebeheerraad getoets en goedgekeur

is. Die goedkeuring is gebaseer op evalueringskriteria wat bepaal dat ‘n produk as die

farmaseutiese ekwivalent (ook bekend as ‘generiese ekwivalent’) van ‘n oorspronklike handelsmerk-

medikasie geag word. Die samestelling en medisinale uitwerking van generiese produkte is dus

dieselfde, maar dit mag verskil in prys.

• Indien die prys van die voorgeskrewe produk hoër as die MMAP® is, moet die Begunstigde die

prysverskil by die betrokke verskaffer inbetaal.

• Sou die Begunstigde egter verkies om die MMAP®-produk, geprys binne die toelaatbare grense, te

gebruik, sal die Skema die volle prys van hierdie produk betaal (uitgesonderd enige moontlike

heffing van toepassing).

• Om voordele beter te benut en besparings op mediese kostes te bevorder, beveel die Skema aan

dat Begunstigdes hul Mediese Praktisyn versoek om, waar moontlik, generiese medikasie voor te skryf.

5.3 | OOR-DIE-TOONBANK MEDIKASIE

• Oor-die-toonbank medikasie (self-medikasie) is medikasie met ‘n NAPPI-kode wat sonder voorskrif

by ‘n apteek verkry kan word.

• Die oor-die-toonbank medikasie-voordeel is ‘n sublimiet, ingesluit by die gekombineerde

dag-tot-dag voordeel-limiet, buiten vir die Equilibrium en die Essence opsies.

• Hierdie is tipiese verkoue- en griepmedisyne, soos hoes- en ontstumiddels, en sluit vitamines,

en Skedule 1 en 2 medikasie in.

• Die apteek kan die bedrag betaalbaar direk van die Skema eis, of die Begunstigde betaal

die apteek en dien die eis, wat die naam, hoeveelheid, prys en NAPPI-kode van elke medisyne-

item, en die bewys van betaling van die rekening, insluit.


5.4 | REGISTRASIE VIR CHRONIESE TOESTANDE EN VOORGESKREWE CHRONIESE MEDIKASIE

• Voorgeskrewe chroniese medikasie word aaneenlopend vir drie (3) maande of langer gebruik

vir toestande soos uiteengesit in Tabel 1 (Kategorie A) en Tabel 2 (Kategorie B) (sien

onderafdeling 5.7).

• Indien ‘n pasiënt met een van die chroniese toestande wat in Tabel 1 (Kategorie A) of Tabel

2 (Kategorie B) gelys is, gediagnoseer word, word registrasie van die chroniese toestand

vereis alvorens toegang tot die chroniese medikasie-voordele toegestaan word.

• Aangesien dit ‘n papierlose proses is, is geen magtigingsvorms betrokke nie, tensy spesifieke

toetsresultate en / of motivering vereis word.

• Slegs vir die registrasie van nuwe chroniese toestande moet die behandelende Mediese Praktisyn

of Apteker tussenbeide tree.

• Chroniese toestande, reeds by die Skema geregistreer, sal outomaties aan die begin van ‘n nuwe

voordele-jaar oorgedra word.

• Magtiging vir chroniese medikasie is aan die volgende onderworpe:

- Omrede omvattende kliniese inligting, insluitend die ICD-10-kode en die ernstigheidsgraad

van die toestand vereis word, moet die behandelende Mediese Praktisyn of die betrokke

Apteker nuwe chroniese toestande by MediKredit by 0800 132 345 registreer.

- Die Mediese Praktisyn sal dan ‘n voorskrif uitreik vir die verkryging van die betrokke

chroniese medikasie van ‘n Skema DSP-, ‘n plaaslike of die Mediese Praktisyn se eie apteek.

- Sekere produkte word slegs gemagtig indien dit deur ‘n toepaslike Spesialis voorgeskryf is

(vir verdere inligting moet die Spesialis MediKredit by 0800 132 345 kontak).

5.5 | DIE TOESTAND MEDISYNELYS (CML)

• Die Toestand Medisynelys (‘CML – Condition Medicine List’) is ‘n lys van klinies-toepaslike medisyne

wat deur die Skema goedgekeur is vir die behandeling van ‘n spesifieke siektetoestand,

m.a.w. elke toestand het ‘n inskrywing op die CML.

• Chroniese toestande word geklassifiseer as PMB- en nie-PMB-toestande.

• Die CML is nie ‘n vaste lys van produkte nie, maar word deurlopend hersien ten opsigte van

nuwe produkte geregistreer, produkte wat nie meer bestaan nie, prysaanpassings, MMAP®

wysigings, asook veranderinge aan die besonderhede van produkregistrasie.

• Die CML sluit nie alle medisyne in wat moontlik vir die behandeling van die pasiënt se toestand

nodig is nie, aangesien sommige medisyne spesifieke magtiging benodig. Hierdie magtiging

sal beperk wees tot ‘n spesifieke tydperk, afhangend van die voorskrif en die motivering van

die behandelende Mediese Praktisyn.

• Verwys asseblief na MediKredit op KeyHealth se webwerf (www.keyhealthmedical.co.za) vir

chroniese siektetoestande, opgedateerde produkte en pryse, asook moontlike alternatiewe

teen laer pryse.

• Hierdie soekfasiliteit dui ook bybetaling op produkvlak aan.

Formule medisyne:• In ooreenstemming met wettige terapeutiese algoritmes (behandelingsplanne), maak die

Skema van medisyne-formules (medisynelyste) vir chroniese medisyne gebruik deur te fokus

op kostebestuur, en die versekering van toeganklikheid en behoorlike sorg aan alle Begunstigdes.

• Hierdie formules is goedgekeurde lyste van medisyne vir elk van die 26 chroniese toestande wat

deur die Skema gedek word, en benadeel geensins die gehalte van gesondheidsorg wat

die Begunstigde ontvang nie.

• Hierdie formule medisyne is ingesluit by die CML en is beskikbaar aan alle pasiënte met

die spesifieke toestand waarop geen verwysingsprys van toepassing is nie, op voorwaarde

dat toepaslike hoeveelhede geëis word.

Nie-formule medisyne• Verwysingspryse kan op medisyne vir beide PMB CDL- en nie-PMB CDL-toestande van toepassing

wees, en in ooreenstemming met die voordele-opsie deur die lid gekies (verwys na die

besonderhede soos bespreek onder Verwysingsprys hieronder).

5.6 | VERWYSINGSPRYS

• Die verwysingsprys is die maksimum bedrag wat die Skema bereid is om vir medisyne soortgelyke

aan die ooreenstemmende medisyne op die formule-lys te betaal. Hierdie verwysingsprys mag

tussen voordeelopsies verskil.


• Verwysingsprys gaan oor die keuse van die pasiënt. Waar van toepassing, kan medisyne wat

duurder is as die verwysingsprys deur ‘n klinies-geskikte alternatiewe (generiese) produk

vervang word, wat goedkoper is en tot ‘n laer of geen bykomende persoonlike bybetaling

aanleiding kan gee. Indien die Begunstigde egter verkies om steeds die duurder produk aanhou

te gebruik terwyl geskikte alternatiewe beskikbaar is, sal bybetalings geld.

• Verwysingspryse word jaarliks hersien, en die proses is gebaseer op die bekendstelling, onttrekking

en nuwe ontwikkeling van medisyne, kliniese literatuur, lisensie-aanduidings, pryswysigings,

generiese invloed, verval van patentregte ens.

• Sien asseblief MediKredit op die KeyHealth webtuiste (www.keyhealthmedical.co.za) vir

die verwysingsprys van medisyne wat tans gebruik word. Indien die medisyne duurder is as

die ooreenstemmende verwysingsprys, sal die Begunstigde ‘n bybetaling by die punt van

reseptering moet maak.

• Die verwysingsprys is gebaseer op die koste van ‘n soortgelyke medisyne-klas, soos gelys op

die formulêr waarop geen verwysingsprys van toepassing is nie. Die Begunstigde moet die

verskil tussen die koste van die medisyne en die verwysingsprys van die formule-medisyne by

die punt van reseptering betaal.

Neem kennis: Indien sekere medisyne ná tussenkoms van die Dokter/Spesialis steeds nie gemagtig is

nie, of as die toestand onder behandeling nie in Tabel 1 (Kategorie A) of Tabel 2 (Kategorie B) voorkom

nie, kan die lid die medisyne by ‘n apteek of Dokter verkry en, waar van toepassing, dit van beskikbare

dag-tot-dag voordele eis.

TABEL 1 (KATEGORIE A):

(*) Dui ‘n bykomende chroniese toestand aan, soos goedgekeur deur die Skema.

5.7 | ANDER CHRONIESE SIEKTETOESTANDE (PLATINUM, SILVER & EQUILIBRIUM OPSIES)

TABEL 2 (KATEGORIE B):

• Chroniese medikasie vir PMB-toestande met (#) aangedui (slegs vir ernstige lewensbedreigende gevalle en gemotiveer deur die toepaslike Spesialis) sal teen 100% van koste by ‘n DSP-apteek gedek word.

• 10% bybetaling op chroniese medikasie vir nie-PMB-toestande.

ANDER CHRONIESE SIEKTETOESTANDE (EQUILIBRIUM EN SILVER OPSIES)1. Aknee2. Hiperkinese (Aandagtekortversteuring)3. Rinitis

• Slegs van toepassing op kinders tot en met die ouderdom van 21 jaar.• 10% bybetaling op chroniese medikasie vir nie-PMB-toestande.

Neem kennis: Bykomende bybetalings kan ontstaan indien die prys van produkte wat gebruik word,

hoër as die verwysingsprys/MMAP® is. Bestuurde Gesondheidsorg-protokolle is van toepassing op alle toestande.

ANDER CHRONIESE SIEKTETOESTANDE (SLEGS PLATINUM OPSIE)1. Aknee 16. Migraine2. Allergiese rinitus 17. Myasthenia gravis3. Alzheimer se siekte 18. Nie-kwaadaardige prostaathipertrofie4. Ankilose sponditis 19. Osteoartritis5. Beroerte(#) 20. Osteoporose6. Diepvenetrombose(#) 21. Paraplegie en kwadriplegie(#)7. Divertikulitis en prikkelbaredermsindroom 22. Perifirale vaskulêre siekte(#)8. Ernstige depressie(#) 23. Psoriase9. Hiperkinese (Aandagtekortversteuring) 24. Rumatiekkoors 10. Hipertireose 25. Sistiese fibrose11. Hipoparatireose(#) 26. Stollingsafwykings(#)12. Interstisiële fibrose 27. Testosteroontekort

13. Maagslukdermrefluksaantassing 28. Urienkontinensie

14. Menière se siekte 29. Ystertekortanemie

15. Menopousale afwyking (slegs Kalsium)(#)LYS VAN VOORGESKREWE MINIMUM VOORDEEL (PMB) CHRONIESE SIEKTELYS (CDL) (ALLE OPSIES)

1. Addison se siekte 14. Hemofilie2. Asma 15. Hiperlipidemie3. Bipolêre gemoedsversteuring 16. Hipertensie4. Brongiëktase 17. Hipotiroïdisme5. Chroniese niersiekte 18. Hormoonvervangingsterapie (HVT)(*)6. Chroniese obstruktiewe pulmonêre siekte 19. Kardiomiopatie7. Crohn se siekte 20. Kroonslagaarsiekte8. Diabetes insipidus 21. Meervoudige sklerose9. Diabetes mellitus, Tipe 1 & 2 22. Parkinson se siekte10. Disritmieë 23. Rumatoïede artritis11. Epilepsie 24. Skisofrenie12. Gloukoom 25. Sistemiese lupus eritematose

13. Hartversaking 26. Ulseratiewe kolitis


5.8 | BIOLOGIESE MEDIKASIE

Die volgende protokolle is van toepassing by die gebruik van biologiese medikasie deur Begunstigdes:

5.8.1 | PMB (op Algoritme), bv. veelvuldige sklerose:• Word deur die Skema betaal op alle opsies;

• Geen bybetaling van toepassing indien van ‘n Skema-DSP verkry nie;

• Waar die medikasie van ‘n nie-DSP verkry word, is die volgende bybetalings van toepassing:

- 10% bybetaling op die Platinum opsie;

- 15% bybetaling op die Gold opsie;

- 30% bybetaling op die Silver, Equilibrium en Essence opsies.

5.8.2 | PMB (nie op Algoritme), bv. rumatoïede artritis, Crohn se siekte en verswerende kolitis:• Slegs van toepassing op die Platinum opsie met ‘n 30% bybetaling;

• 10% bybetaling waar medikasie van ‘n nie-DSP verkry word;

• Betaalbaar van die chroniese voordeel en dan van risiko.

5.8.3 | Diagnose Behandelingspare (DTP – Diagnosis Treatment Pairs) Toestande:• Op alle opsies van toepassing;

• Die interpretasie van DTP sal in ooreenstemming met die Skema-protokolle

geskied; insluitend die ondersoek na die beskikbaarheid by Staatsinstellings;

• Waar die medikasie van ‘n nie-DSP verkry word, is die volgende bybetalings van toepassing:

- 10% bybetaling op die Platinum opsie;

- 15% bybetaling op die Gold opsie;

- 30% bybetaling op die Silver, Equilibrium en Essence opsies.

5.8.4 | Chroniese Toestande:• Slegs op die Platinum opsie van toepassing;

• 10% bybetaling van toepassing waar ‘n nie-DSP gebruik word;

• 10% bybetaling nie van toepassing op PMB-toestande nie;

• Jaarlikse chroniese limiet van toepassing;

• Indien ook ‘n DTP en die medikasie is geskik soos per Skema-protokolle:

Wanneer die jaarlikse chroniese limiet oorskrei is, kontak die Skema se Chroniese Departement vir

DTP-magtiging. Daarna geld reëls en bybetalings soos per 5.8.3 hierbo.

5.8.5 | Seksie 21 en Medikasie Alternatiewelik Aangewend:• Per geval en in ooreenstemming met die Skema-protokolle bestuur;

• Die Kliniese Komitee keur die vlak van befondsing goed, gegrond op koste-effektiwiteit in

verhouding met alternatiewe terapie;

• Maksimum van 30% bybetaling van toepassing op alle opsies.

5.8.6 | Onkologie• Medikasie vir behandeling sal in ooreenstemming met die riglyne en protokolle van die

Independant Clinical Oncology Network (ICON) oorweeg word:

PROTOKOLLE REËLS

PLATINUM Verbeterde Geen sub-limiet vir biologiese medikasie behalwe soos hier onder gespesifiseer: 30% bybetaling op alle biologiese medikasie/ hoë koste behandeling wat buite die protokol val

GOLD Verbeterde Biologiese medikasie met ‘n sub-limiet van R250 000

SILVER Standaard

EQUILIBRIUM Standaard

ESSENCE Standaard


5.9 | DSP-APTEKE

• Ooreenkomste is met apteke regoor Suid-Afrika aangegaan vir die verskaffing van medikasie aan

KeyHealth-lede teen verminderde tariewe.

• Die onderstaande lys toon slegs die landwye DSP-apteke.

• Vir ‘n volledige lys, besoek www.keyhealthmedical.co.za, of skakel die KeyHealth

Kliëntedienssentrum by 0860 670 1050.

Chroniese medikasie by ‘n nie-DSP-apteek verkry:• In so ‘n geval sal die Skema 100%, tot en met die verwysingsprys vir chroniese medikasie betaal,

en die volgende bybetalings sal geld:

PLATINUM 10%

GOLD 15%

SILVER 30%

EQUILIBRIUM 30%

ESSENCE 30%

Neem kennis: MIV / Vigs-medisyne moet van Medipost Pharmacy verkry word. Indien Lede verkies

om hierdie medisyne van enige ander apteek te verkry, sal die Skema nie vir die betaling daarvan

verantwoordelik wees nie.

VERSKAFFER WEBTUISTE TELEFOONChronic Medicine Dispensary www.chronicmedicine.com 0860 633 420

Clicks Apteke www.clicks.co.za 0860 254 257

Direct Medicines

[email protected] 0861 444 405

Dis-Chem www.dischem.co.za 0800 201 170

Medipost

[email protected]

012 426 4075

012 426 4076MediRite Apteke

[email protected] 0800 010 709

National Chronic Solutions (NCS)

Pharmacies

5.10| CHRONIESE MEDIKASIE TYDENS BUITELANDSE REISE

• Om in aanmerking te kom vir bykomende chroniese medikasie (slegs PMB / CDL medikasie) tydens

‘n buitelandse reis (tot ‘n maksimum van 90 dae sonder onderbreking), moet die betrokke Hooflid

die Skema minstens een (1) maand vooruit skriftelik van die volgende verwittig:

- Die volle naam en van, en die afhanklike-kode van die Begunstigde(s) wat die voorgenome

buitelandse reis sal onderneem;

- Die naam / name van die land(e) wat besoek gaan word;

- Die begin- en einddatum van die besoek;

- Die naam / name van die bykomende chroniese medikasie verlang en die hoeveelhede betrokke.

• By ontvangs van die nodige inligting rakende chroniese medikasie, voorsien die Skema die betrokke

Begunstigde van ‘n brief ter bevestiging en wat die Apteker gebruik om die nodige medikasie uit te

reik en te eis.

• Die Begunstigde(s) wat beoog om op ‘n buitelandse reis te gaan en wat bykomende chroniese

medikasie benodig, moet hul Apteker versoek om MediKredit minstens veertien (14) dae voor die

vertrekdatum by 0800 132 345 te kontak om die nodige reëlings te tref.

06 | HOSPITALISASIE EN BESTUURDE GESONDHEIDSORG


• Voor opname in ‘n hospitaal, moet die Begunstigde 0860 671 060 vir die nodige magtiging

skakel (Voorafmagtigings Inbelsentrum). Lede en diensverskaffers kan ook aanlyn magtiging verkry

deur aan te teken op die Skema se webtuiste (www.keyhealthmedical.co.za).

• Magtiging moet binne 24 uur voor opname, of binne twee (2) werksdae ná ‘n noodopname

verkry word (in ‘n noodgeval kan gesinslede, vriende of die hospitaal namens die Begunstigde

skakel), anders sal ‘n boete betaalbaar wees. Sodanige boete sal teen die Lid se

hospitaalrekening vereken word.

• Die volgende inligting moet verskaf word wanneer vir magtiging aansoek gedoen word:

- Lidnommer.

- Die volle naam, van en afhanklike-kode van die Begunstigde wat gehospitaliseer word.

- Die naam en praktyknommer van die hospitaal waar die Begunstigde opgeneem sal word.

- Die rede vir die hospitaalopname:

> Opname-diagnose- of ICD-10-kode;

> Indien die opname vir beplande chirurgie is, alle toepaslike prosedure- (tarief-) kodes;

> CPT4-kodes, indien beskikbaar.

- Die datum van toelating en die geskeduleerde datum van die prosedure.

- Die praktyknommer van:

> Die behandelende Dokter / Spesialis;

> Die verwysende Dokter / Spesialis;

> Ander diensverskaffers (indien van toepassing).

- Andersins, die voorletters, van en telefoonnommer van beide die behandelende en

die verwysende Dokter / Spesialis.

- Die verwagte tydperk van verblyf in die hospitaal.

Neem kennis:

- Slegs toepaslike mediese eise word deur die Skema gedek en magtiging waarborg nie dat

alle kostes wat met die gemagtigde prosedure gepaard gaan, betaal sal word nie.

- Voordele sal ooreenkomstig dit wat ingevolge die Skemareëls, befondsingsbeginsels en

kliniese protokolle toelaatbaar is, betaal word.

- Dienslewering moet binne dertig (30) dae van magtiging plaasvind en sal aan die beskikbare

voordele van die jaar van dienslewering onderworpe wees.

- Die Begunstigde geniet die bepaalde voordele vir solank as wat hospitalisering ten opsigte

van die betrokke geval gemagtig is. Voor en ná hospitalisering is die Begunstigde op

beskikbare buite-hospitaal voordele per kategorie geregtig.

- Sekere binne-hospitaal onkostes wat deel uitmaak van ‘n beplande prosedure, mag dalk

6.1 | MAGTIGING VAN HOSPITAALOPNAMES nie deur ‘n Lid se hospitaal-voordele gedek word nie.

- Die uitvoering van sekere prosedures, en die gebruik van sekere medisyne en nuwe

tegnologie binne die hospitaal mag dalk ‘n aparte magtiging vereis. Lede word versoek om

hulle Mediese Praktisyn hieroor te raadpleeg alvorens die opname in die hospitaal.

• Indien Lede rekeninge ontvang wat bykomende betaling vir hospitalisasie vereis, kontak asseblief

die Kliëntedienssentrum by 0860 671 050 vir bevestiging voordat enige betaling gemaak word.

6.2 | VOORKEURDIENSVERSKAFFER (DSP) HOSPITAAL-NETWERK (SILVER, EQUILIBRIUM EN ESSENCE OPSIES)

Die Skema het ‘n ooreenkoms gesluit met twee van die land se grootste privaat hospitaalgroepe ten

einde ‘n DSP hospitaal-netwerk te vorm vir Lede op die Silver, Equilibrium en Essence opsies.

Die volgende is belangrik om van kennis te neem ten opsigte van die DSP hospitaal-netwerk op die

bogemelde opsies:

• Begunstigdes moet gebruik maak van ‘n Netcare- of ‘n Life Healthcare-hospitaal wat binne

redelike nabyheid van hulle persoonlike woonplek geleë is vir enige opname / prosedure. Indien

‘n Begunstigde vrywillig besluit om van die dienste van ‘n nie-DSP hospitaal gebruik te maak,

sal sodanige Begunstigde aanspreeklik wees vir ‘n 30% bybetaling ten opsigte van die betrokke

hospitaalrekening. Hierdie bybetaling sal direk aan die betrokke hospitaal betaalbaar wees. Die

hospitaal mag ook in sulke gevalle vereis dat die Begunstigde ‘n kontant deposito betaal alvorens

opname tot die hospitaal toegelaat word.

• Waar daar nie ‘n Netcare- of ‘n Life Healthcare-hospitaal binne redelike nabyheid van ‘n Begunstigde

se persoonlike woonplek geleë is nie, mag sodanige Begunstigde die dienste van ‘n nie-DSP

hospitaal gebruik vir enige opname / prosedure sonder dat daar ‘n bybetaling van toepassing sal

wees. Inligting rakende die nabyheid van ‘n DSP hospitaal kan verkry word deur die Voorafmagtigings

Inbelsentrum te skakel; op 0860 671 060. ‘n Lys van alle DSP hospitale sal ook op die Skema se

webtuiste by www.keyhealthmedical.co.za beskikbaar wees.


• Indien ‘n Begunstigde onopsetlik gebruik moet maak van ‘n nie-DSP hospitaal (bv. in noodgevalle of

wanneer vervoer word na sodanige fasiliteite deur ‘n ambulans), sal die Skema die kostes vir sulke

dienste dek ingevolge die Begunstigde se toepaslike voordeel-allokasie. In sulke gevalle sal daar

geen bybetaling ten opsigte van die hospitaalrekening van toepassing wees nie.

• Die DSP hospitaal-netwerk is nie van toepassing op die Skema se Easy-ER voordeel nie

(verwys na Hoofstuk 16).

6.3 | PROGRAM VIR RISIKOBESTUUR VAN SIEKTETOESTANDE (‘DISEASE RISK MANAGEMENT PROGRAM - DRM’)

Om met ‘n chroniese toestand gediagnoseer te word, kan jou hele lewe verander, en dit kan alle aspekte

van ‘n Lid se lewenstyl beïnvloed. Maar die goeie nuus is dat KeyHealth, ‘n verskaffer van kwaliteit mediese

dekking, daar is vir lede om hulle deurentyd by te staan om chroniese toestande met sukses te bestuur.

Die Skema het gevolglik ‘n unieke program vir die risikobestuur van siektetoestande (‘Disease Risk Management

[DRM] program’) bekend gestel. Die doel van hierdie program is om te verseker dat Lede toepaslike

gesondheidsinligting, leiding en bestuur van hulle kondisies ontvang, maar ook terselfdertyd aangemoedig

word om te voldoen aan die behandelingsplan soos deur hulle mediese praktisyn voorgeskryf.

Met deelname aan hierdie program neem Lede die eerste tree in die rigting van ‘n gesonde en

vervullende lewenstyl. Daar is geen ekstra koste vir ‘n Lid om aan die DRM program deel te neem

nie en voordele sluit onder andere in ‘n halfjaarlikse besoek aan die Algemene Praktisyn, sovel as

chroniese medikasie in.

Die DRM-program stel Lede in staat om hul chroniese toestand met meer sukses te bestuur. Derhalwe is

dit baie belangrik om die voordele van die program optimaal te benut ten einde ‘n gesonde lewe te

verseker om sodoende moontlike hospitaalopnames te vermy.

Neem kennis: Indien ‘n Begunstigde nie sy / haar chroniese kondisie/s op die DRM-program registreer

nie, sal, waar van toepassing, die besikbare dag-tot-dag voordele gebruik word.

6.4 | SIEKTE- / GEVALLEBESTUUR

Hierdie programme is onderhewig aan gevallebestuur, soos ooreengekom met die Skema.

6.4.1 | Registrasie• As ‘n Begunstigde nie op die toepaslike siektebestuursprogram registreer nie, sal dag-tot-dag

voordele van toepassing wees.

6.4.2 | Onkologie• Die Dokter/Spesialis moet ‘n onkologie-behandelingsplan saamstel of ‘n voorskrif vir toepaslike

onkologie-medisyne voorsien om:

- Registrasie op die onkologieprogram te bewerkstellig.

- Die evaluering en finale goedkeuring van behandeling te vergemaklik.

- Die tydige verwerking van kankerverwante eise te verseker.

• Faks die behandelingsplan na 012 679 4469.

• Skakel 0860 671 060 vir spesifieke magtiging ten opsigte van:

- Chemoterapeutiese behandeling in die Dokter / Spesialis se spreekkamer.

- Chemoterapeutiese behandeling tydens hospitalisasie en as buite-pasiënt tot die hospitaal.

- Radioterapie, MRI-, CT- en PET-skanderings, konsultasies en bloedtoetse.

• Onkologie-opvolgbestuursprogram:

- Nadat die behandelende Dokter/Spesialis die onkologie-behandelingsplan voltooi het sal

pasiënte wat aktiewe onkologie behandeling ontvang het, steeds vir tot op ‘n maksimum

van 5 (vyf) jaar geregistreer wees vir opvolg besoeke en toetse, onderworpe aan

voorafmagtiging en beskikbare voordele.

LYS VAN VOORGESKREWE MINIMUM VOORDEEL (PMB) CHRONIESE SIEKTELYS (CDL) (ALLE OPSIES)

1. Addison se siekte 14. Hemofilie2. Asma 15. Hiperlipidemie3. Bipolêre gemoedsversteuring 16. Hipertensie4. Brongiëktase 17. Hipotiroïdisme5. Chroniese niersiekte 18. Hormoonvervangingsterapie (HVT)(*)6. Chroniese obstruktiewe pulmonêre siekte 19. Kardiomiopatie7. Crohn se siekte 20. Kroonslagaarsiekte8. Diabetes insipidus 21. Meervoudige sklerose9. Diabetes mellitus, Tipe 1 & 2 22. Parkinson se siekte10. Disritmieë 23. Rumatoïede artritis11. Epilepsie 24. Skisofrenie12. Gloukoom 25. Sistemiese lupus eritematose

13. Hartversaking 26. Ulseratiewe kolitis


- Begunstigde moet by die Skema se Onkologie Gevalle-bestuurder op 0860 671 060

registreer om opvolgbehandelings, verwant aan die oorspronklike diagnose, te bestuur.

- Goedgekeurde konsultasies en medikasie, wat verband hou met die oorspronklike diagnose,

sal nie aan die dag-tot-dag voordele van die lid onderworpe wees nie, maar wel aan

beskikbare onkologie-voordele.

6.4.3 | Orgaanoorplantings en dialise• Orgaanoorplantings en dialise moet gemagtig word en is onderworpe aan:

- Limiete soos beskryf in die Voordele-struktuur van hierdie Ledegids.

- Gevallebestuur.

- Gebruik van die Skema se DSPs: Staatshospitale (orgaanoorplantings) en

National Renal Care (dialise).

- Voorafgoedkeuring word nie vir hemodialise vereis nie maar dit is wel onderworpe aan

die gebruik van ‘n DSP - National Renal Care.

6.4.4 | MIV / Vigs• Die Skema het ‘n kontrak met LifeSense Disease Management gesluit vir die bestuur van die

MIV / Vigs-program.

• Registrasie op die MIV / Vigs-program:

- Kontak LifeSense Disease Management by 0860 506 080.

- Begunstigdes kan enige Mediese Praktisyn van keuse nader vir die aanvanklike ondersoek.

- Die behandelende Mediese Praktisyn voltooi die aansoekvorm in samewerking met die

Begunstigde en stuur die voltooide vorm en die uitslae van enige bloedtoetse na LifeSense.

- ‘n Behandelingsplan, deur die behandelende Mediese Praktisyn voorgelê en op bogenoemde

inligting gebaseer, moet deur die Mediese Adviseur van LifeSense goedgekeur word.

- LifeSense sal die behandelende Mediese Praktisyn kontak en met inagneming van die

stadium van die siekte, inlig oor die beskikbare medisyne-opsies.

• Benutting van die MIV / Vigs-program:

- Wanneer die Begunstigde op die program geregistreer is, sal die behandelende Dokter

gereeld deur ‘n LifeSense Gevallebestuurder gekontak word.

- Bystand word verleen om die belangrikheid van die korrekte gebruik van die gemagtigde

medisyne te ondersteun en te benadruk.

- Die Begunstigde word ook met leefstylaanpassings en berading bygestaan.

Neem kennis: Enige buite-hospitaal dienste sal eers vanuit die Lid se toepaslike voordele-kategorie

betaal word indien van toepassing. Indien hierdie voordele uitgeput is, sal hierdie eise dan uit die

Skema se risiko-voordele betaal word.

Rig navrae in verband met MIV / Vigs-eise aan die Kliëntedienssentrum by 0860 671 050.

6.5 | SWANGERSKAP

• Kennisgewing aan en vooraf-magtiging is essensieel ten einde vir swangerskaps-voordele op

Health Booster in aanmerking te kom. Bogenoemde kan gedoen word deur 0860 671 060 te skakel

• Skakel 0860 671 060 vir magtiging ten minste een (1) week voor ‘n keisersnit of bevalling

(indien moontlik), of binne 48 uur na die bevalling.• Verwys ook na Hoofstuk 15 - ‘Smart Baby’ Program.

Neem kennis: Die Skema sal op die Gold, Silver en Equilibrium opsies die koste van drie (3) dae se verblyf in ‘n hospitaal se privaatsaal dek vir Lede wat kies om natuurlik geboorte te skenk.

6.6 | MEDIESE HULPMIDDELS

• Mediese hulpmiddels kan beskryf word as mediese toerusting wat vir die behandeling en genesing

van ‘n mediese toestand aangewend word.

• Die mediese hulpmiddelvoordeel sluit items soos rolstoele, ortopediese toestelle, inkontinensie

toerusting (wat doeke vir volwassenes insluit) en voorbehoedtoestelle in.

• Magtiging vir die volgende eksterne mediese hulpmiddels is noodsaaklik:

- Suurstof

- Insulien pompe (slegs beskikbaar op Platinum en Gold opsies)

- Nebuliseerder

- Glukometer

• Vir magtiging moet die Dokter se motivering sowel as ‘n kwotasie na 012 679 4471

(vir aandag: Mediese Hulpmiddels) gefaks word. Geen vooraf-magtiging word vereis vir alle

ander hulpmiddels nie, maar sodanige hulpmiddels sal steeds onderhewig wees aan bybetalings,

hoeveelhede, prysvasstelling, tydperk beperkinge en beskikbare voordele. Verwys na Hoofstuk 13 vir

‘n lys van hulpmiddels wat deur die Skema uitgesluit word van voordele.


6.7 | PROSTETIKA / INTERNE FIKSASIE / INGEPLANTE POMPE

• ‘n Prostese (‘n kunsmatige liggaamsdeel) is ‘n kunsmatige (plaas)vervanger vir ‘n eksterne of interne

liggaamsdeel soos ‘n heup- of kniegewrig, ‘n arm, ‘n been, ‘n hartklep, ens.

• Interne fiksasie - die stabilisering van gebreekte beengedeeltes deur die direkte vashegging daarvan

aan mekaar deur middel van chirurgiese drade, skroewe, penne of plate.

• Neuroregulering - ‘n vervaardigde of kunsmatige plaasvervanger wat permanent chirurgies in

die liggaam ingeplant word sonder dat dit buite die liggaam uitsteek en wat ‘n geaffekteerde

of ontbrekende deel van die liggaam vervang of assisteer om funksionaliteit te herstel, soos bv.

intratekale terapie, geteikende medikasie toediening (pynpompe), kruiswerwel neuroregulering en

rugmurg stimulasie, ens. Slegs van toepassing op die Platinum en Gold opsies.

• Insulien pomp - insulien pomp terapie, wat ook bekend staan as volgehoue onderhuidse insulien

infusie (CSII), behels die dra van ‘n toestel (insulien pomp) wat ‘n konstante vloei van insulien na die

liggaam voorsien. Die insulien en ander verbruiksgoedere is onderworpe aan die verwysingsprys.

Slegs van toepassing op die Platinum en Gold opsies.

• Transkateter Aortaklepinplanting (TAVI) of Transkateter Aortaklepvervanging (TAVR) is ‘n chirurgiese

prosedure wat ‘n vervangingsklep in die ou beskadigde aortiese klep plaas om sodanige klep te

hersel sonder om dit te verwyder.

• Geen voordele is beskikbaar vir prosedures op die Equilibrium en Essence opsies wat gebruik maak

van enige prostetika / interne fiksasie- of stabiliseringstoestelle.

• Vooraf-magtiging vir alle eksterne en interne prosteses / interne fiksasie is verpligtend en kan verkry

word deur 0860 671 060 te skakel – faks die kwotasie na 012 679 4471 (vir aandag: Prostetika).

• Prostetika / interne fiksasie is onderhewig aan die gebruik van DSP-diensverskaffers, protokolle,

hoeveelhede, prysvasstelling en beskikbare voordele (verwys na bladsye 32-33).

6.8| ENDOSKOPIESE PROSEDURES

• Die Skema het ‘n DSP-ooreenkoms met die volgende hospitaal-groepe te opsigte van gastroskopie

en / of kolonoskopie prosedures gesluit:

- Netcare

- Life Healthcare

• Lede wat kies om gastroskopie en/of kolonoskopie prosedures by enige van die bogemelde

hospitale te laat doen, sal geen bybetaling vir sodanige prosedures hoef te betaal nie.

6.9 | BESOEKE AAN ONGEVALLE-SORG OF NOODFASILITEITE

Alle Begunstigdes kwalifiseer vir Easy-ER• Toegang tot ‘n ongevalle-sorg of noodfasiliteit word in terme van Easy-ER aan alle Begunstigdes van

die Skema toegelaat. Verwys na Hoofstuk 16 vir ‘n volledige beskrywing van Easy-ER.

• Indien ‘n Begunstigde na aanleiding van ‘n besoek aan ‘n ongevalle-sorg of noodfasiliteit in die

hospitaal opgeneem word, sal die kostes van die besoek vanuit die Begunstigde se hospitalisasie-

voordele betaal word. In sulke gevalle word magtiging deur die Skema onmiddelik, of binne 48-uur

op die eerste werksdag na afloop van ‘n naweek, vereis.

07 | TANDHEELKUNDIGE VOORDELE


7.1 | DENIS KONTAKBESONDERHEDE

• Denis [Dental Information Systems (Pty) Ltd] bestuur lede se tandheelkundige voordele namens

die Skema.

• Die Skema betaal voordele vir tandheelkundige behandeling tot en met ‘n vooraf-bepaalde

persentasie van MST. Dit mag verskil van die tarief wat die Tandarts hef.

• Die Skema se tandheelkundige voordele kan op www.denis.co.za besigtig word.

• Belangrike DENIS-kontakbesonderhede:

Telefoonnommer van Oproepsentrum | 0860 104 926

Faksnommer van Oproepsentrum | 0866 770 336

E-posadres vir navrae | [email protected]

E-posadres vir eise | [email protected]

E-posadres vir DENIS-magtigings | [email protected]

E-posadres vir krone | [email protected]

E-posadres vir periodontie | [email protected]

E-posadres vir ortodontie en inplantate | [email protected]

• Papiereise moet aan die volgende adres gerig word:

DENIS

Privaatsak X1

CENTURY CITY

7446

7.2 | ALGEMENE TANDHEELKUNDIGE INLIGTING

• Vooraf-magtiging is verpligtend vir enige Gespesialiseerde Tandheelkundige behandeling.

• Kontak die DENIS Oproepsentrum by 0860 104 926 om die nodige vooraf-magtiging te kry.

Neem kennis: ‘n 20% bybetaling sal van toepassig wees op alle prosedures en behandelings waarvoor

geen voorafmagtiging verkry is nie. Hierdie voorwaarde is egter nie op hospitaal-noodopnames van

toepassing nie.

• Kroon- en Brugwerk

- ‘n Kroon is ‘n kunsmatige, harde bedekking (dop) wat gemaak word om oor ‘n erg

beskadigde of verrotte tand te pas.

- ‘n Brug word gemaak en gepas om een of meer ontbrekende tande te vervang. Dit bied

‘n alternatief vir ‘n gedeeltelike kunsgebit en word gewoonlik aangewend waar daar minder

tande is om te vervang, of waar die ontbrekende tand(e) slegs aan een kant van die mond is.

- Voordele vir kroon- en brugwerk is aan vooraf-magtiging onderhewig, waar die bestuurde

gesondheidsorg protokolle van DENIS van toepassing is.

- Alle versoeke vir vooraf-magtiging vir kroon- en brugvoordele moet deur kliniese rekords

vergesel word (behandelingsplanne en duidelike X-strale van die tande wat behandel moet word).

- Faks kliniese rekords aan DENIS by 0866 770 336, of stuur dit per e-pos na

crowns@denis co.za.

• Ortodontie (draadjies)

- Voordele vir ortodontiese behandeling word slegs toegestaan in gevalle van belemmerde

funksies, en word gebaseer op bestuurde gesondheidsorg protokolle van DENIS.

- Alle ortodontiese behandelingsplanne word gemeet teen ‘n kliniese indeks te ten einde die

kliniese ernstigheid van die geval te bepaal. Voordele word slegs toegestaan in gevalle waar

daar aan die ernstigheidsvlak voldoen word.

- Voordele sal nie toegestaan word waar ortodontiese behandeling vir kosmetiese redes vereis

word nie.

- Voordele is beperk tot begunstigdes tussen die ouderdom van 9 en 18 jaar.

- Slegs een gesinslid mag in ‘n kalenderjaar met ortodontiese behandeling begin, behalwe in

die geval van kinders wat ewe oud is.

- Ortodontiese herbehandeling word nie gedek nie.

- Ortognatiese (kaak-korreksie) en ander ortodonties-verwante chirurgie sowel as die betrokke

hospitaalopname, word nie gedek nie.

- Voordele vir ortodontiese behandeling word as ‘n persentasie van MST per prosedure-kode,

toegestaan.

• Daar word as volg vir die toepaslike prosedure betaal:

- ‘n Deposito by aanvang van die behandeling en die balans van die bedrag oor die

beraamde tydperk van behandeling.

- Die lid is aanspreeklik vir die betaling van die uitstaande balans ten opsigte van die deposito

asook die maandelikse bedrae vir die tydperk van behandeling.

• Die toepaslike X-strale, behandelingsplanne en kliniese foto’s moet per faks (0866 770 336) of

e-pos ([email protected]) aan DENIS gerig word.


• Inplantate

- Voordele vir inplantate is slegs op die Platinum opsie beskikbaar.

- Hospitaalvoordele is nie vir tandheelkundige inplantate beskikbaar nie.

- Sinusopligtings- en beeninplantingsprosedures vir inplantate vereis, word nie gedek nie.

- Die toepaslike X-strale en behandelingsplanne moet per faks (0866 770 336) of e-pos

([email protected]) aan DENIS gerig word.

• Periodontie

- Periodontie-voordele is slegs aan begunstigdes wat op die Perio-program geregistreer is,

beskikbaar.

- Lede moet op die Perio-program registreer deur die CPITN-telling (deur die Tandheelkundige

Praktisyn voorsien), tesame met die periodontiese behandelingsplan, na 0866 770 336 te faks

of via e-pos aan [email protected] te rig.

- Verdere kliniese rekords mag versoek word om die aansoek te verwerk.

- Chirurgiese periodontie is ‘n Skema-uitsluiting.

7.3 | HOSPITALISASIE-VOORDELE

• Vooraf-magtiging vir tandheelkundige behandeling binne-hospitaal moet minstens 48 uur voor die

beplande behandeling verkry word, deur die DENIS Oproepsentrum by 0860 104 926 te skakel.

• Hospitalisasie vir tandheelkunde word nie outomaties gedek nie en is aan DENIS-magtiging

onderworpe, waar die volgende protokolle van toepassing is:

- Algemene narkose-voordele is beskikbaar op alle opsies vir die verwydening van geïmpakteerde

tande, onderhewig aan die bestuurde gesondheidsorg protokolle van DENIS.

- Algemene narkose-voordele is op alle opsies beskikbaar vir Kind-afhanklikes onder

die ouderdom van vyf (5) jaar wat uitgebreide tandheelkundige behandeling benodig

(veelvuldige trek en stop van tande).

- Veelvuldige besoeke aan die teater word nie gedek nie.

Neem kennis: ‘n Bybetaling van R1 400 sal van toepassing wees op alle opsies per hospitaalopname.

NOTAS:

08 | OOGKUNDIGE VOORDELE


08 | OOGKUNDIGE VOORDELE

• Opticlear bestuur Begunstigdes se oogkundige voordele namens die Skema.

• Die Skema voorsien voordele vir oogkundige behandeling tot en met 100% MST en in

ooreenstemming met die Skemareëls en Optiese protokolle.

• Lense en kontaklense moet deur ‘n Oogkundige of Oogarts wat by die Suid-Afrikaanse Raad

vir Gesondheidsprofessies geregistreer is, voorgeskryf word en met die doel om die pasiënt

se gesigskerpte te verbeter.

• Belangrike Opticlear kontakbesonderhede:

- Oproepsentrum se telefoonnommer: 0861 678 427

- Oproepsentrum se faksnommer: 0861 100 397

NOTAS:

09 | NOODVERVOER


09 | NOODVERVOER

AMBULANSDIENS

Netcare 911 voorsien Begunstigdes van onbeperkte nooddiensvoordele en behartig ook pasiënte se

mediese versorging in die tydperk voor hospitaalopname, insluitend alle vervoerkostes betrokke.

• Noodvoordeel:

- Noodreaksie na die toneel van ‘n ongeval vind per pad- of lugambulans via Netcare 911 se

Oproepsentrum plaas wat landwyd by 082 911 gekontak kan word.

- ‘n Begunstigde, of iemand wat hom / haar verteenwoordig, moet magtiging vir noodvervoer

verkry sodat Netcare 911 kan verseker dat ambulansdienste optimaal aangewend word en

dat die noodambulans-infrastruktuur vir kliënte wat mediese vervoer benodig, beskikbaar is.

- Waar ‘n ander ambulansdiens onopsetlik gebruik word, moet die Begunstigde, of iemand

wat hom/haar verteenwoordig, Netcare 911 binne 24 uur kontak om magtiging vir die

ambulansvervoer te verkry.

• Oorplasings:

- Magtiging vir oorplasings per ambulans moet van Netcare 911 op 082 911 verkry word.

- Medies-geregverdigde oorplasings na spesiale sorgsentra of inter-hospitaaloorplasings vind

volgens Netcare 911 se protokolle plaas. Die Skema voorsien Netcare 911 van kliniese en

Reël-gebaseerde riglyne ten opsigte van hierdie oorplasings.

• Bykomende dienste deur Netcare 911 gelewer:

- Die versorging van onbeseerde minderjariges;

- Repatriasie;

- Oorplasing na versorgingsentra na verkragtings (Rape Crisis Centres of Excellence);

- Inligting aangaande Netcare Reisklinieke – kontak 0800 223 434 (‘Health on Line’); en

- Mediese raad en inligting per telefoon.

• Redes waarom eise vir noodvervoer nie betaal word nie:

- Geen magtigingsversoek vir noodvervoer binne 24 uur na voorval aan Netcare 911 gerig of

van Netcare 911 verkry nie;

- Nie medies-geregverdig in terme van Netcare 911-protokolle nie;

- In die geval van ‘n oorplasing was geen magtiging van Netcare 911 verkry nie; en / of

- Die betrokke eis is meer as vier (4) maande na die diensdatum (datum van vervoer) ontvang.

NOTAS:

10 | BYBETALINGS


10.2 | LYS VAN BYBETALINGS PER OPSIE:10.1 | BYBETALINGS OP SPESIFIEKE ENDOSKOPIESE PROSEDURES (BINNE-HOSPITAAL / PER ENDOSKOPIESE PROSEDURE):

PROSEDURE BYBETALING

Kolonoskopie en / of Gastroskopie

Indien daar nie van ‘n DSP gebruik gemaak

word nie, sal ‘n bybetaling, gelykstaande aan

die verskil tussen die eis en die ooreengekome

DSP-tarief, van toepassing wees. Die Skema se

DSPs vir hierdie prosedures is Netcare en Life

Healthcare Hospitale.

• Voorafmagtiging verpligtend.

VOORDEEL BYBETALING VERKLARENDE NOTAS

PLATINUM OPSIEBinne- of buite-

hospitaal

MRI- en CT-

skanderings

R1 400 per

skandering

Betaalbaar direk aan betrokke

diensverskaffer

Binne-hospitaal EndoskopieSien 10.1

hier bo


hospitaal

Chroniese

medisyneKategorie A (CDL) 10%

DSP-apteek nie gebruik nie


diensverskafferChroniese

medisyneKategorie B (ander)

10% op nie-

PMB toestande


diensverskaffer

Chroniese

medisyneKategorie B (ander) 10%



diensverskaffer

Buite-hospitaal Patologie 20%Betaalbaar direk aan betrokke

diensverskaffer

Tandheelkunde Verwys na die opsommende voordele-struktuur

GOLD OPSIEBinne- of buite-

hospitaal

MRI- en CT-

skanderings

R1 400 per

skandering


diensverskaffer


hier bo


hospitaal

Chroniese




diensverskaffer


diensverskaffer


Platinum / Gold:

PROSEDURE BYBETALING

Kolonoskopie en / of Gastroskopie

Indien daar nie van ‘n DSP gebruik gemaak

word nie, sal ‘n bybetaling, gelykstaande aan

die verskil tussen die eis en die ooreengekome

DSP-tarief, van toepassing wees. Die Skema se

DSPs vir hierdie prosedures is Netcare en Life

Healthcare Hospitale.

Sistoskopie R2 000

Sigmoïedoskopie R2 000

Histeroskopie R2 800

Artroskopie R3 500

Laparoskopie R3 500

Silver / Equilibrium / Essence:


VOORDEEL BYBETALING VERKLARENDE NOTAS

SILVER OPSIEBinne- of buite-

hospitaal

MRI- en CT-

skanderings

R1 400 per

skandering


diensverskaffer

Binne-hospitaalHospitalisasie vir

prosedures30%

Indien nie van die DSP-hospitaal

netwerk gebruik gemaak word

nie (Netcare en Life Healthcare)


hier bo


hospitaal

Chroniese






10% op nie-

PMB toestande


diensverskaffer

Chroniese




diensverskaffer


diensverskaffer


EQUILIBRIUM OPSIEBinne- of buite-

hospitaal

MRI- en CT-

skanderings

R1 400 per

skandering


diensverskaffer


prosedures30%





hier bo


hospitaal

Chroniese






10% op nie-

PMB toestande


diensverskaffer

Chroniese




diensverskaffer


ESSENCE OPSIEBinne- of buite-

hospitaal

MRI- en CT-

skanderings

R1 400 per

skandering


diensverskaffer


prosedures30%





hier bo


hospitaal

Chroniese




diensverskaffer


11 | EISE


11.1 | EISEPROSEDURES

• Die Skema streef daarna om die eiseprosedure vir Lede so gebruikersvriendelik as moontlik te maak.

• In die meeste gevalle word eise namens lede deur diensverskaffers, d.i. Dokters, Tandartse,

Fisioterapeute, Aptekers ens., ingedien.

• Die Skema beklemtoon egter dat Lede alle eise-transaksies op elke staat moet nagaan om

te verseker dat die dienste weliswaar gelewer is:

- Op hierdie manier kan Lede foutiewe eise teen hul voordele identifiseer;

- Indien die eisestaat verdag voorkom, moet Lede eers met die betrokke diensverskaffer kontak

maak en navraag doen omtrent die eise ingedien;

- Indien dienste weliswaar nie gelewer was nie, kontak die Skema en wys die teenstrydighede

uit - die Skema wil verseker dat Lede slegs betaal vir dienste gelewer.

Eise vir kontantbetalings• Indien Lede, vir watter rede ookal, kontant betaal vir dienste wat deur voordele gedek word, kan

dit direk van die Skema teruggeëis word:

- Wanneer kontant betaal, onthou asseblief om ‘n gespesifiseerde rekening en ‘n kwitansie as

bewys van betaling te versoek;

- Merk die ingediende rekening duidelik met ‘Betaal Lid terug’.

• Voordat eise ingedien word, maak seker dat alle rekeninge die volgende besonderhede aantoon:

- Lid se inligting:

> Die Hooflid se van en voorletter(s), soos op die nuutste lidkaart aangetoon;

> Die lidnommer;

> Die naam van die Skema en die voordele-opsie;

> Die pasiënt se van en voornaam/voorname en afhanklike-kode, soos op die nuutste

lidkaart aangetoon.

Neem kennis: Maak seker dat die Skema oor die korrekte bankbesonderhede vir eise-terugbetaling

beskik.

- Verskaffer se inligting:

> Die naam en praktyknommer van die diensverskaffer (Dokter, hospitaal, apteek, ens.);

> Die naam en praktyknommer van die verwysende Dokter, in die geval van ‘n Spesialis se rekening.

- Dienste gelewer:

> Die datum van die diens of behandeling;

> Die aard en koste van elke diens of behandeling, en die toepaslike tariefkode(s)

[ICD-10-kode(s)];

> Die tydsduur van ‘n operasie (waar van toepassing);

> Die naam, hoeveelheid, prys en NAPPI-kode van elke medikasie-item (waar

van toepassing).

Let wel: Indien die eis nie al die nodige inligting aandui nie, kan dit die proses, en dus ook die

terugbetaling vertraag.

• Die Hooflid teken die oorspronklike rekening en kwitansie en pos dit aan:

KeyHealth Mediese Skema

Posbus 14145

Lyttelton

0140

• Skema-terugbetaling aan Lede:

- Enige verskuldigde bedrae word in Lede se bankrekening inbetaal; mits die Skema die

korrekte bankbesonderhede op het;

- Betalings aan Lede vind maandeliks plaas, mits die bedrag betaalbaar meer is as R50,00.

Indien die bedrag betaalbaar minder is as R50,00, sal die betaling eers gedoen word

wanneer die geakumuleerde bedrag R50,00 oorskry.

• Indiening van eise:

- Eise wat die Skema binne vier (4) maande vanaf die datum van dienslewering ontvang,

word volgens die Skemareëls vir betaling verwerk;

- Indien ‘n rekening nie binne die tydsbestek hierbo ingedien word nie, sal geen voordele

betaalbaar wees nie.

Neem kennis: ‘n Kwitansie sonder die toepaslike gespesifiseerde rekeningstaat sal nie vir betaling

oorweeg word nie.

• Eise-inligting voorsien:

- Verwerkte eise word soos volg op die eisestaat aangedui:

> Bedrag/bedrae deur die Skema betaal, en aan wie betaling(s) gemaak is;

> Terugbetaling(s) deur die Skema aan die Lid gemaak (indien enige);


> Die bedrag / bedrae deur die Lid en/of enige diensverskaffer(s) (Dokter, hospitaal, ens.)

aan die Skema verskuldig;

> Die balans van die Lid se voordele vir die huidige voordele-jaar.

• Lede ontvang ook e-posbevestiging van eise verwerk (indien die korrekte e-posadresse op die

Skema se databasis beskikbaar is).

Eise deur die diensverskaffer by die Skema ingedien:• Die meeste verskaffers van mediese dienste en apteke het elektroniese skakeling met die Skema;

dit beteken dat eise namens Lede direk by die Skema ingedien word;

• Lede is geregtig om afskrifte van hierdie rekeninge vanaf die betrokke diensverskaffer(s) te ontvang.

Uitstaande eise by bedanking of dood:• Eise binne vier (4) maande ingedien, word vir betaling oorweeg, mits die diensdatum voor

die datum van bedanking of dood van die betrokke Begunstigde is.

Mees algemene redes waar rekeninge nie ten volle betaal word nie:• Daar mag ‘n verskil wees tussen die werklike eis ingedien vir dienste gelewer en die voordeel wat

die Skema betaal, met ander woorde waar die eisebedrag MST oorskrei;

• Wanneer jaarlikse voordele uitgeput is;

• Waar bybetalings van toepassing is.

Eise nie betaal nie:• Dienste, materiaal en / of medisyne-items is uitgesluit van die Skema-voordele;

• Die diensverskaffer is nie by ‘n erkende professionele instelling geregistreer nie;

• Toegelate voordele vir ‘n spesifieke voordele-jaar is uitgeput;

• Ongeldige tarief-, diagnostiese en / of NAPPI-kodes verskyn op eise;

• Lid of Afhanklike is nie op die Skema geregistreer nie;

• Voordele was ten tye van die behandeling /dienslewering opgeskort;

• Geen magtiging was vir ‘n spesifieke diens of item verkry nie;

• Eise het ‘n diensdatum van ouer as vier (4) maande.

11.2 | MOTORVOERTUIGONGELUK (MVA)

• In die geval van ‘n MVA, en waar ‘n Lid en / of Afhanklike(s) beserings opgedoen het wat mediese

aandag vereis, neem kennis van die volgende:

- Kontak die Kliëntedienssentrum by 0860 671 050 so gou moontlik ná die ongeluk en lig die

Skema in omtrent die voorval.

- Waar ‘n eis teen die Padongelukfonds of enige ander derde party ingestel word, voorsien die

betrokke Hooflid die Skema van ‘n skriftelike onderneming wat deur die Hooflid en/of die

betrokke Hooflid se Prokureur onderteken is.

- Indien die Padongelukfonds of enige derde party die eis toestaan, bevestig bogenoemde

dokument die Hooflid se onderneming om die Skema vir mediese kostes reeds betaal, ten

volle te vergoed.

- By ontvangs van die onderneming sal die Skema alle betrokke mediese rekeninge in

ooreenstemming met die Skemareëls oorweeg en verwerk.

- Indien daar nie ‘n eis teen die Padongelukfonds ingestel word nie, sal alle mediese eise

rakende die MVA in ooreenstemming met die Skemareëls en die Lid se beskikbare voordele

en toepaslike beperkings oorweeg en verwerk word.

11.3 | BESERING AAN DIENS (BAD)

• Geen mediese eise van Begunstigdes wat as gevolg van ‘n BAD ontstaan, word deur die Skema

gedek nie.

• Alle BAD-eise moet onverwyld deur die werkgewer van die betrokke Begunstigde aan die

Vergoedingskommissaris voorgelê word.

• Sou dit gebeur dat eise wat verband hou met ‘n BAD onwetend deur die Skema betaal word,

moet die Skema so gou as moontlik daarvan in kennis gestel word. Sulke eise sal herverwerk word,

en die bedrag/bedrae betrokke sal van die diensverskaffer(s) verhaal word.


11.4 | EISESTAAT

• Lede word per eisestaat van alle eise-aktiwiteite en benutte voordele in kennis gestel.

• Lede word vriendelik, dog dringend versoek om alle eisestate sorgvuldig deur te lees en om

rekords vir toekomstige verwysing te hou, sou enige navrae ontstaan.

11.5 | BUITELANDSE REISE

• Om in aanmerking te kom vir die terugbetaling van buite-hospitaal uitgawes ten opsigte van

mediese eise tydens die eerste negentig (90) dae van ‘n buitelandse reis, moet die Hooflid se

ledegelde nie agterstallig / uitstaande wees nie, en moet hy / sy die Skema minstens een (1)

maand vooruit skriftelik van die volgende in kennis stel:

- Die volle naam en van, en die afhanklike-kode van die Begunstigde(s) wat die voorgenome

buitelandse reis sal onderneem;

- Die naam / name van die land(e) wat besoek gaan word;

- Die begin- en einddatum van die besoek.

Neem kennis: Die Skema mag na goeddunke handel waar korter kennisgewing ontvang word.

• By ontvangs van bogenoemde inligting sal die Skema ‘n brief aan die betrokke Begunstigde(s)

rig om die terme en voorwaardes van die mediese dekking tydens die voorgenome buitelandse

reis te bevestig.

• Gedurende die buitelandse besoek sal die reisende Begunstigde(s) vir alle uitgawes ten opsigte

van enige mediese behandeling aanspreeklik wees.

• Die Hooflid doen by terugkeer, en binne vier (4) maande na die datum van dienslewering,

aansoek by die Skema vir die terugbetaling van bogenoemde eis(e) deur die indiening van die

rekening(e) en die bewys(e) van betaling. Terugbetaling sal aan die Lid se beskikbare voordele

onderworpe wees en volgens die wisselkoers van toepassing op die diensdatum en die toepaslike

Suid-Afrikaanse tariewe bereken word.

• Geen voordele is beskikbaar vir tandheelkundige- / oogkundige- of ambulans dienste.

• Geen verkose / beplande prosedure wat buite die grense van Suid-Afrika plaasvind, word gedek nie.

NOTAS:

12 | MEDIESE SPAARREKENING (MSR)


12.1 | TOEPASSING VAN MSR

Neem kennis: Volgens wetgewing word skemalede nie toegelaat om vrywillig bykomende betalings

tot hul mediese spaarrekeninge te maak nie.

Die Gold en Equilibrium opsies maak elk voorsiening vir ‘n mediesespaarrekening:

• Die mediese spaargeld vir ‘n voordele-jaar word vooruit toegewys (jaarlikse mediese

spaargeld); enige mediese spaargeld nie gedurende ‘n spesifieke voordele-jaar aangewend

nie, word na die volgende voordele-jaar oorgedra.

• Die Lid se jaarlikse mediese spaarbalans word vir dag-tot-dag mediese uitgawes aangewend.

Wanneer die jaarlikse spaargeld uitgeput is, word dag-tot-dag uitgawes vanuit die toepaslike

voordele betaal.

• Wanneer dag-tot-dag voordele opgebruik is, word die beskikbare spaarbalans van die vorige

jaar / jare (spaargeld oorgedra) aangewend.

Die Skema maak vir ‘skulddelging’ op die mediese spaarrekening voorsiening. Dit beteken dat enige spaarfondse wat die Lid na skulddelging toekom, in die volgende omstandighede uitbetaal word:

• Verandering van Skema-opsie: Indien die Lid se nuwe opsie nie vir ‘n spaarrekening voorsiening

maak nie;

- Bedanking (1): Indien die Lid in die loop van die jaar uit die Skema bedank en die

nuwe mediese skema nie ‘n spaaropsie aanbied nie, sal die

beskikbare spaarbalans aan die Lid uitbetaal word;

- Bedanking (2): Indien die Lid in die loop van die jaar uit die Skema bedank en die

nuwe mediese skema wel ‘n spaaropsie aanbied, sal die beskikbare

spaarbalans aan die Lid se nuwe mediese skema oorgedra word.

Neem kennis: Laat ‘n tydperk van tot vyf (5) maande toe vir die terugbetaling van die mediese

spaarrekening se kredietbalans.

Indien die spaarbedrag wat aan die Lid toegewys is, voor 31 Desemberoorskry word / uitgeput is, sal die Lid daarvoor aanspreeklik wees om die bedrag verskuldig onder die volgende omstandighede aan die Skema terug te betaal:

• Verandering van Skema-opsie – indien die Lid se nuwe opsie nie vir ‘n spaarrekening

voorsiening maak nie;

• Wanneer die Lid uit die Skema bedank.

Die volgende mediese uitgawes sal van ‘n Lid se mediese spaarrekening verhaal word:

• Bybetalings;

• Betaling van bedrae waar die maksimum voordele oorskry is;

• Betaling vir dienste wat van voordele uitgesluit is;

• Betaling vir dienste gelewer gedurende wagtydperke;

• Betaling vir dienste gelewer ten opsigte van onderskrywinguitsluitings.

‘n Lid se spaarrekening mag nie vir die betaling van enige uitgawes ten opsigte van PMB- en CDL-toestande aangewend word nie.

12.2 | RENTE OP MSR

• Met ingang, 1 Januarie 2012 word maandelikse rente op ‘n Lid se beskikbare spaarsaldo bereken.

• Rente op ‘n Lid se beskikbare spaarsaldo word op dieselfde dag as die maandeindstaat-lopie

bereken, bv. rente vir Oktober 2016 sal op 26 Oktober 2016 bereken word.

• Mediese spaarsaldo’s en / of –bewegings word op ‘n maandelikse basis aan alle Lede

gekommunikeer.

Die Skema dui hierdie inligting op elke Lid se maandelikse eisestaat aan (sien asseblief hieronder).


Hoe beïnvloed die berekening van rente ‘n Lid se mediese spaarsaldo?

• Die rentekoers wat vir berekeningsdoeleindes gebruik word, word maandeliks van die Skema se

bankinstelling (ABSA) ontvang en is op die werklike rentekoers op die dag van berekening gebaseer.

• Rente word slegs op oorbetaalde spaarbydraes bereken (betaal deur die Lid as deel van sy / haar

bydraes) en nie op die Lid se jaarlikse spaarsaldo vooruit beskikbaar nie.

• Die Lid se totale jaarlikse mediese spaarsaldo is vooruit beskikbaar; dit beteken dat die jaar se totale

spaarbedrag vanaf die eerste dag van Januarie van elke jaar tot sy / haar beskikking is. Dit beteken

ook dat ‘n Lid sy / haar totale spaartoekenning vir die jaar kan aanwend voordat hy / sy in werklikheid

enige spaarbedrag vir daardie jaar oorbetaal het. In so ‘n geval sal daar egter geen rente op die

debietspaarsaldo bereken word nie, en ‘n Lid sal nie vir enige rente op enige oorspandering van

sy / haar spaarsaldo aangeslaan word nie.

Hoe word die rente op MSR op ‘n Lid se maandstaat aangedui?

• Openingspaarsaldo – Hierdie saldo (soos jaarliks op die 1ste dag van Januarie) word by die

vorige jaar se oorgedragte spaarsaldo ingesluit.

• Spaarbydrae ontvang / teruggeskryf – Hierdie bedrag word ingesluit by die spaarbydrae deur die Lid

oorbetaal en in die spesifieke maand van oorbetaling op die stelsel toegewys, of enige spaarbydrae

teruggeskryf, bv. vervroegde bedanking / aktivering, of die afkeuring van ‘n debietorder.

• Rente op spaargeld ontvang / teruggeskryf – Hierdie bedrag sluit die vorige maand se rente

ontvang of teruggeskryf in.

• Eise betaal vanuit spaargeld ontvang / teruggeskryf – Hierdie bedrag sluit die eise betaal vanuit

die spaarsaldo, spaargeld terugbetaal / verhaal of oorgeplaas na ‘n ander mediese skema, en / of

enige terugskrywing gedoen ten opsigte van eise betaal vanuit spaargeld vir die spesifieke maand.

• Spaarbydraes vooruit beskikbaar – Hierdie bedrag sluit in alle jaarlikse spaargeld vooruit beskikbaar

aan die Lid maar wat nog nie deur die Lid oorbetaal is nie.

NOTAS:

13 | LYS VAN UITSLUITINGS


13 | LYS VAN UITSLUITINGS

Met uitsondering van Voorgeskrewe Minimum Voordele (PMBs), en tensy spesifieke voorsiening in die Skemareëls vir sodanige voordele gemaak is, sal geen voordele ten opsigte van die volgende betaalbaar wees nie:• Kostes aangegaan vir behandeling wat voortspruit uit ‘n besering deur ‘n Begunstigde opgedoen

en waarvoor ‘n derde party aanspreeklik is. Die Begunstigde is egter aanvanklik geregtig op

sodanige voordele wat sou geld, op voorwaarde dat by ontvangs van enige vergoeding

ten opsigte van gevolglike derde-party eise, die Hooflid die Skema terugbetaal vir enige

Skema-uitgawes aangegaan ten opsigte van sulke eise.

• Waar die kostes van dienste hoër is as die maksimum voordele waarop die Begunstigde geregtig

is, soos in die Skemareëls omskryf.

• Die koste van die volgende:

1. Dienste gelewer deur persone nie geregistreer by ‘n erkende professionele instelling

wat ooreenkomstig tersaaklike wetgewing gestig of geregistreer is nie;

2. Dienste gelewer deur enige instelling, verpleegtehuis of soortgelyk, uitgesonderd

‘n Staatshospitaal, wat nie in terme van tersaaklike wetgewing geregistreer is nie;

3. Enige persoon of instelling wat nie oor ‘n praktyknommer beskik nie;

4. Behandeling aangegaan wat voortspruit uit ‘n besering of ongeskiktheid as gevolg van

oorlog, ‘n inval of burgeroorlog, PMBs uitgesluit;

5. Verblyf- of losiesfooie in herstel- of aftree-oorde, verswakte sorg fasiliteite, instellings

vir liggaamlik- of geestelik-gestremdes, of soortgelyke instellings;

6. Verblyf en behandeling in spa’s en oorde vir gesondheids-, gewigsverlies-, chiropraktiese,

homeopatiese, of ander soortgelyke doeleindes en tuis verpleging;

7. Verblyf in ‘n privaatkamer van ‘n hospitaal, tensy klinies gemotiveer deur ‘n Mediese Praktisyn

en deur die Skema goedgekeur of behalwe wanneer ‘n Lid op die Gold, Silver en Equilibrium

opsies natuurlik geboorte skenk;

8. Die koste van vakansies vir hersteldoeleindes, hetsy as medies-noodsaaklik beskou of nie;

9. Mediese ondersoeke vir versekerings-, skoolkamp-, visum-, werk-, of soortgelyke doeleindes;

10. Reiskostes deur Begunstigdes aangegaan;

11. Kostes vir die herstel van mediese hulpmiddels;

12. Mediese ondersoeke, konsultasies, behandeling, operasies en prosedures betreffende:

12.1 Akupunktuur;

12.2 Bio-stresevaluering;

12.3 Dermspoelings;

12.4 DNS-toetsing;

12.5 IK-toetsing en leer- en / of ander probleme;

12.6 Industriële- of Opvoedkundige Sielkundiges;

12.7 Kosmetiese / nie-funksionele prosedures;

12.8 Musiek- en waterterapie;

12.9 Omkering van sterilisasie;

12.10 Omkering van vasektomie;

12.11 Polysomnogram en titrasie;

12.12 Skleroterapie van spatare;

12.13 Sonografie en sonograaf;

12.14 Terapeutiese refleksologie;

12.15 Vetsug en gewigsverlies chirurgie (uitsluitend voordele beskikbaar op die Health Booster).

13. Die volgende dienste ten opsigte van die PMB-kode 902M, Invertiliteit, word uitgesluit:

13.1 Hulp-reproduktiewe Tegnologie (ART) tegnieke, insluitend In Vitro-bevrugting (IVF);

13.2 Intrafallopiese Gameetbuisoordrag (GIFT);

13.3 Intrafallopiese Sigootoordrag (ZIFT);

13.4 Intrasitoplasmiese Sperminspuiting (ICSI);

13.5 Surrogaatskap (insluitend die volgende):

13.5.1 Bevalling;

13.5.2 Gestasie surrogaat en skenker sperm;

13.5.3 Kunsmatige inseminasie;

13.5.4 Swangerskap voordele (dag-tot-dag en Health Booster).

14. Kostes ten opsigte van die volgende:

14.1 Afsprake nie nagekom nie;

14.2 Instruksies vir borsvoeding;

14.3 Moederkunde;

14.4 Telefoniese konsultasies met Mediese Praktisyns;

14.5 Voor- of nageboorte oefenklasse (uitsluitend voordele beskikbaar op die Health Booster);

15. Aankoop of huur van die volgende toerusting:

15.1 APS-terapie of soortgelyke toestelle;

15.2 Bedpanne;

15.3 Bevogtigers;

15.4 Binders (abdominaal, bors, naeltjie);

15.5 Bloeddrukmonitors;

15.6 Borspomp / masjien;

15.7 CPAP masjiene en toebehore;


15.8 “Cryo cuff” of soortgelyke produkte vir kompressie en koue terapie;

15.9 Dyspier ondersteuningsbroek;

15.10 Gesondheidskoene (enige soort);

15.11 Intoom hou van apperaat;

15.12 Kompressie broek;

15.13 Kosmetiese verbetering aan die voorkoms van prostese / kunsledemate;

15.14 Kussings (enige soort);

15.15 Matrasse, insluitend Numbis-matrasse;

15.16 ‘Medic Alert’-kentekens;

15.17 Nagstoele;

15.18 Nier-steungordels;

15.19 Piekvloeimeters;

15.20 Rolstoel- luukse bykomstighede;

15.21 Rubberlakens;

15.22 Russpalke (voet / gewrig);

15.23 Skaapvelle;

15.24 Spesiale beddens of stoele;

15.25 Sternum harnas;

15.26 Traksie toerusting;

15.27 Verhoging van toilet sitplekke;

15.28 Voet Stutte;

15.29 Waterbeddens.

16. Die aankoop van:

16.1 Aanvullings;

16.2 Groeihormone;

16.3 Huishoudelike geneesmiddels of algemeen-beskikbare preparate;

16.4 Medisyne nie op ‘n geskrewe formaat deur ‘n wettig-gemagtigde persoon voorgeskryf nie;

16.5 Mondbeskermers, goue inlegsels, en mondversorgingstoestelle en –materiale soos

vlos, tandeborsels en tandepasta;

16.6 Sepe, sjampoes en ander uitwendige middels, medisinaal of nie;

16.7 Sonskerm- en verbruiningsmiddels;

16.8 Verslankingspreparate, eetlusdempers, voedselaanvullings en patente voedsels,

insluitend babakos;

16.9 Vitamien-aanvullings sonder ‘n NAPPI-kode.

17. Algemene optiese-voordeel uitsluitings:

17.1 Brilherstelwerk;

17.2 Brilkassies;

17.3 Die fooie vir die passing van en verstellings aan kontaklense;

17.4 Kontaklensoplossings;

17.5 Lense met ‘n tint van meer as 35%;

17.6 Sonbrille;

17.7 Voorskrifte van minder as 0.50 diopter;

Algemene tandheelkundige voordele-uitsluitings, met inagneming van PMBs:1. Afsprake nie nagekom nie;

2. Apisektomie in die hospitaal;

3. Been- en ander weefselvernuwingsprosedures;

4. Been-uitbreidings;

5. Behandelingsplan voltooi (itemkode 8120);

6. Behoudende tandheelkundige behandeling (stop en trek van tande, en wortelkanaalbehandeling)

vir volwassenes in die hospitaal;

7. Brugtandvervanging op tweede kiestande;

8. Chirurgie en hospitalisasie wat met tandheelkundige inplanting verband hou;

9. Dentektomie in die hospitaal;

10. Diagnostiese kunsgebitte;

11. Dolder-stange en knippies op inplantate (insluitend die laboratoriumkostes);

12. Driekwartkrone (gietmetaal en porselein);

13. Elektrognatografiese opnames en ander sodanige elektroniese ontledings;

14. Emalje mikroabrasie;

15. Frenektomie in die hospitaal;

16. Gedragsbestuur;

17. Gingivektomie;

18. Harsbindmiddel vir herstellings, as ‘n afsonderlike prosedure gehef;

19. Hoë-impak akrielmateriaal;

20. Hospitalisasie indien die rede vir opname weens die vrees en angs vir tandheelkundige behandeling is;

21. Hospitalisasie indien die verkryging van ‘n steriele fasiliteit die enigste rede vir die opname is;

22. Hospitalisasie vir chirurgiese tandontbloting vir ortodontiese redes;

23. Hospitalisasie vir enige ander tandheelkundige behandeling behalwe vir die verwydering

van geimpakteerde tand(e) op die Essence, Equilibrium en Silver opsies;

24. Implantate op derde kiestande (verstandtande);

25. Intramuskulêre en subkutane inspuitings;

26. Koste van beenhernuwingsmateriaal;


27. Koste van edelmetaal (bv. goud), semi-edelmetaal en platinumfoelie;

28. Koste van Minerale Trioksied;

29. Koste van onsigbare bindmateriaal;

30. Koste van tandheelkundige materiaal vir prosedure wat onder algemene narkose uitgevoer word

in die hospitaal;

31. Koste van voorgeskrewe tandepasta, mondspoelmiddels (byv. Corsodyl) en salf;

32. Kraakdigtingsmiddels op pasiënte ouer as 16 jaar;

33. Krone en kroon-ankers op derde kiestande (verstandtande);

34. Laboratorium-afleweringskostes;

35. Laboratoruimkostes van voorlopige en noodkrone;

36. Laboratoruimkostes, waar die verwante tandheelkundige behandeling nie gedek word nie;

37. Laboratoruimkostes wat met beskermende mondstukke verband hou (insluitend materiaalkostes);

38. Laboratoriumvervaardigde krone op primêre tande;

39. Metaal-, porselein- of harsinlegsels, behalwe waar dit deel uitmaak van ‘n brug;

40. Mondhigiëne-instruksies en evaluasies;

41. Noodkrone wat nie geplaas word vir onmiddelike beskerming van beskadigde tand nie;

42. Ortodontiese herbehandeling;

43. Ortognatiese (kaakkorreksie) en ander ortodontiese chirurgie en die verwante kostes;

44. Osoonterapie;

45. Outotransplantasie van tande;

46. Periodontale flap-chirurgie en weefsel-oorplanting;

47. Perio-mikroskyfie;

48. Polering van herstelwerk;

49. Porselein- of harsinlegsels, buiten waar die inlegsels deel vorm van ‘n brug;

50. Professionele aanwending van fluoried behandeling by afhanklikes dertien (13) jaar en ouer;

51. Professionele mondhigiëne prosedures (tandsteenverwydering, polering en fluoried-behandeling)

in die hospitaal;

52. Prosedures wat as buitengewone omstandighede omskryf word en prosedures wat as ongelyste

prosedures omskryf word;

53. Pulpa-toetse;

54. Pulpa-oorkappings (direk en indirek);

55. Sagte basis op nuwe kunsgebitte;

56. Sinusligprosedures;

57. Sluiting van ‘n orale-antrale opening (itemkode 8909), indien saam met geimpakteerde

tande geeïs tydens dieselfde besoek (itemkode 8941, 8943 en 8945);

58. Snorktoestelle;

59. Spesiale verslae;

60. Spraak-ortodonsie;

61. Stopsels om tande te herstel wat deur abrasie weens oorywerige borsel, afsluiting, erosie

of fluorose beskadig is;

62. Tandbederf-vatbaarheid en mikrobiologiese toetse;

63. Tandbleiking en porseleinfineersel;

64. Volle metaalraamwerk op kunsgebit;

65. Vaste prostodontie (krone) om tandbeskadiging te herstel weens tandknersing, tandeborsel-

afslyting, erosie of fluorose;

66. Vaste prostodontie (krone) om tande vir kosmetiese redes te herstel;

67. Vaste prostodontie (krone) waar ‘n redelike poging nie aangewend is om tande op ‘n

behoudende wyse te herstel / vervang nie;

68. Vaste prostodontie (krone) waar die mond periodonties onder verdenkiing is;

69. Vaste prostodontie (krone) waar tande onlangs funksioneel herstel is;

70. Vaste prostodontie (krone) wat gebruik word om kouverwering te herstel;

71. Veelvuldige hospitaal-opnames;

72. Okklusie mondrehabilitasie;

73. Volle metaalraamwerk op kunsgebit;

74. Voorlopige krone;

75. Voorlopige kunsgebitte;

76. Voortandlaminering- en saamgestelde finering;

77. Wortelkanaalbehandeling op derde kiestande (verstandtande) en primêre tande (melktande).

14 | HEALTH BOOSTER


14 | HEALTH BOOSTER

‘n Program wat op alle opsies sekere bykomende voordele vir voorkomende sorg aan Begunstigdes voorsien: • Slegs die voordele vermeld in die Voordele-struktuur onder Health Booster en van toepassing op

die bepaalde voordele-opsie, sal deur die Skema betaal word, en tot ‘n maksimum

randwaarde soos deur die spesifieke tariefkodes bepaal.

Kwalifikasie • Begunstigdes kwalifiseer outomaties vir Health Booster voordele volgens spesifiekie kriteria.

- Vooraf-magtiging word egter vereis ten einde toegang te kry tot die swangerskap voordele.

- Kontak die Kliëntedienssentrum by 0860 671 050 om die toepaslike vooraf-magtiging

te verkry. (By gebrek hieraan sal die koste van die dienste gelewer van die dag-tot-dag

voordele verhaal word.);

- Eise ten opsigte van die swangerskap, wat deur die diensverskaffers ingedien word, moet

die relevante ICD-10 kode aandui soos vervat in die vooraf-magtigingsbrief.

- Die betrokke tariefkode of die maksimum randwaarde met die

Oproepsentrum Konsultant bevestig;

- Die betrokke diensverskaffer dienooreenkomstig inlig.

Siftingstoetse: • Een van die voordele op die Health Booster-program is die ‘Health Assessment’ (HA). Hierdie

beoordeling behels die volgende siftingstoetse:

- Liggaamsmassa-indeks (LMI);

- Bloedsuiker (vingerpriktoets);

- Totale Cholesterol (vingerpriktoets);

- Bloeddruk (sistolies en diastolies);

- ‘Rapid Semi - Quantitive Prostate Specific Antigen’ (PSA) toets (vingerprik).

• Hooflede en hul Volwasse Afhanklikes is geregtig op een gratis ‘Health Assessment’ per kalenderjaar

en moet die toets by ‘n KeyHealth DSP-apteek laat doen.

• ‘n ‘Health Assessment’ (HA) -vorm is by ‘n KeyHealth DSP-apteek beskikbaar of kan van

www.keyhealthmedical.co.za afgelaai word.

• Geen vooraf-magtiging word vereis vir hierdie siftingstoetse.

• Resultate van hierdie siftingstoetse kan deur die Lid, of deur die diensverskaffer ingedien word en

moet gefaks word na 012 679 4471.

TIPE WIE & HOE GEREELD

VOORKOMENDE SORG

Baba-immunisering Kind-afhanklikes ≤6 jaar – soos vereis deur die Dept. van Gesondheid.

Griep-inenting Alle Begunstigdes.

Tetanus- / witseerkeel-inspuiting Alle Begunstigdes – soos en wanneer nodig.

Pneumokok-inenting Alle Begunstigdes.

Malaria medikasie Alle Begunstigdes – een behandeling van R320 per jaar.

VROEË-OPSPORINGSTOETSE

Papsmeer (Patoloog) Vroulike Begunstigdes ≥15 jaar – een keer per jaar.

Papsmeer (insluitend konsultasie en bekken orgaan ultraklank; Algemene Praktisyn of Ginekoloog)

Vroulike Begunstigdes ≥15 jaar – een keer per jaar.

Mammogram Vroulike Begunstigdes ≥40 jaar – een keer per jaar.

Prostaatspesifieke antigeen (PSA) (Patoloog) Manlike Begunstigdes ≥40 – een keer per jaar.

MIV/Vigs-toets (Patoloog) Begunstigdes ≥15 jaar – een keer per jaar.

Health Assessment (HA)Liggaamsmassa-indeks,Bloeddrukmeting,Cholesteroltoets (vingerprik),Bloedsuikertoets (vingerprik),PSA (vingerprik)

Volwasse Begunstigdes – een keer per jaar.

Tandheelkundige konsultasie insluitend x-strale (alleenlik op Essence opsie)

Alle Begunstigdes – een keer per jaar.

GEWIGSVERLIES

Gewigsverliesprogram

Vir alle Begunstigdes wanneer die Health Assessment se BMI ≥ 30 is:• 3 x Dieetkundige konsultasies (een per week).• 3 x Bykomende dieetkundige konsultasies (een per week, op voorwaarde dat ‘n gewigsverlies grafiek ontvang is van dieetkundige wat wys dat na die eerste drie weke daar wel gewigsverlies plaasgevind het).• Een biokenetikus konsultasie (om ‘n tuis oefenprogram op te stel vir die Lid).• Een opvolg konsultasie by ‘n biokenetikus.

SWANGERSKAP*

Voorgeboortebesoeke (Algemene Praktisyn, Ginekoloog of Vroedvrou) met urientoets (doopstokkie) #

Vroulike Begunstigdes. Voorafkennisgewing aan en voorafmagtiging deur die Skema verpligtend. Twaalf (12) konsultasies.

Skandering (een voor die 24ste week en een daarna) #Vroulike Begunstigdes. Voorafkennisgewing aan en voorafmagtiging deur die Skema verpligtend. Twee (2) swangerskapskanderings.

Kortbetalings / bybetalings vir dienste gelewer in (#) hierbo en geboorte fooie

‘n Bedrag van R1 000 is beskikbaar per swangerskap.

Konsultasie - Pediater Baba op Skema geregistreer. Twee (2) in baba se 1ste jaar.

Voorgeboorte-vitamienes ‘n Bedrag van R1 690 is beskikbaar per swangerskap.

Voorgeboorte-klasse ‘n Bedrag van R1 690 is beskikbaar vir eerste swangerskappe.

*Voorafmagtiging verpligtend vir toegang tot voordele.

15 | SMART BABY-PROGRAM


15 | SMART BABY-PROGRAM

Om ‘n baba te verwag is een van die mees opwindende en spesiale gebeurtenisse wat ‘n familie sal

ervaar. Smart Baby is daar om hierdie ervaring selfs meer spesiaal te maak - van raad ten opsigte van

algemene gesondheid en welstand tot hoe om dit bloot net te geniet!

Smart Baby is meer as net mediese gemoedsrus vir verwagtende moeders (en vaders!); dit is een

manier waarop die Skema aan Lede ondersteuning en leiding kan bied waar hulle dit die nodigste het.

‘n Lid kan vanaf week twaalf (12) van haar swangerskap op die program registreer waarna sy toegang

sal hê tot die volgende:

• ‘n Voordeel van R1 000 wat enige kortbetalings / bybetalings sal dek vir dienste gelewer tydens

voorgeboortebesoeke (Algemene Praktisyn, Ginekoloog of Vroedvrou) of tydens skanderings

(sluit ook in die koste van geboorte fooie). Sien Health Booster hoofstuk vir meer besonderhede.

• Vir moeders vir wie dit die eerste baba is, Die Nuwe Baba & Kindersorg Handboek deur

Marina Petropulos, om hulle in hierdie opwindende tyd van hulle lewens the help.

• Toegang tot KeyHealth se Facebook swangerskap- en kindersorggroep wat waardevolle inligting

en antwoorde op vrae met betrekking tot die swangerskap en baba gee.

• Gereelde waardevolle kommunikasie tydens die swangerskap.

• Inligting oor KeyHealth se voordele wat vir moeders an babas beskikbaar is (Bv. voorgeboorte-

vitamienes en- klass, ultraklane ens.) en hoe om toegang tot hierdie voordele te kry.

• Inligting met betrekking tot die baba se eerste jaar (bv. inentings, Easy-ER, ens.).

Lede kan op die Smart Baby-program registeer deur 0860 671 060 te skakel, of te gaan na

www.keyhealthmedical.co.za vir meer inligting.

NOTAS:

16 | EASY-ER


16 | EASY-ER

Tot dusver kon ‘n besoek aan ‘n hospitaal se ongevalle-sorg, jou tweekeer seergemaak het weens die

versteekte admin- , fasiliteits- en ander fooie wat die meeste ander mediese skemas kamstig “dek”

maar eintlik glad nie dek nie en wat wel uit jou sak, mediese spaarrekening of gewone dag-tot-dag

voordele betaal word.

Easy-ER is ‘n eerste-in-sy-soort inisiatief waarmee KeyHealth al sy Begunstigdes, ongeag hulle ouderdom,

direkte, gratis toegang bied tot goeie mediese sorg in noodsituasies sonder enige verskuilde kostes.

Wat is Easy-ER?• Easy-ER is nou ook beskikbaar vir die hele familie en bied aan alle Begunstigdes gratis, direkte

toegang tot ‘n hospitaal se ongevalle-sorg bied vir mediese behandeling in noodsituasies. Hierdie

direkte toegang geskied sonder enige beslommernis of vereistes om vooraf enige betalings te

maak. KeyHealth waarborg die volle betaling tydens sulke noodsituasies.

• Noodsituasies mag die volgende insluit:

- Sportbeserings;

- Speelgrondongelukke;

- Motorongelukke;

- Skielike siekte wat onmiddellike ongevalle-sorg vereis;

- Menige ander trauma situasies/gebeurtenisse.

Die Easy-ER kaart vir kindersEen van die beste aspekte van Easy-ER is die kaart

vir kinders. Die rasionaal vir die Easy-ER kaart is om te

verseker dat dit vir alle KeyHealth-kinders moontlik is om

onmiddelike toegang tot ‘n hospitaal se ongevalle sorg

te verkry, selfs al is hulle ouers nie by hulle nie.

Die Easy-ER kaarte het ‘n spesifieke ontwerpstyl om by

elke kind se lewensstadium te pas. Hierdie kaarte is

virseker iets wat hulle altyd saam met hulle sal wil dra

ongeag waarheen hulle gaan.

• Kinders wat ‘n nuwe lewenstadium deur die loop van die jaar binnegaan, sal eers aan

die begin van die volgende jaar ‘n nuwe kaart ontvang.

• Die kaart bevat al die nodige inligting om doeltreffend te bevestig dat die kind kwalifiseer. Die

kind sal gratis toegang tot ongevalle-sorg fasiliteite kry wanneer die Easy-ER kaart getoon word.

• Raadpleeg assebelief die “WAT JY MOET WEET” gedeelte oor wat om te doen wanneer

die kind nie die kaart by hom of haar het in ‘n noodgeval nie.

Voordele van Easy-ER• Geen voorafbetaling is nodig nie.

• KeyHealth waarborg betaling van die volle ongevalle-sorg geval, onderworpe aan die Triage

stelsel se definisie kriteria (raadpleeg die TRIAGE gedeelte).

• Tot dusver is hierdie voordeel betaal uit die spaar / dag-tot-dag voordeel (waar van toepassing).

Waar ‘n Lid se spaar / dag-tot-dag voordeel uitgeput was, of sy opsie nie oor spaar / dag-tot-dag

voordele beskik het nie (bv. Essence), sou die Lid self vir betaling aanspreeklik wees. Met Easy-ER

is dit nie meer die geval nie. Selfs al het die Lid nie normale voordele beskikbaar nie, sal die volle

koste van die besoek aan ongevalle-sorg steeds gedek word.

Wat U moet weet• Easy-ER is beskikbaar vir alle KeyHealth Begunstigdes.

• Easy-ER waarborg gratis toegang tot enige hospitaal se ongevalle-sorg fasiliteit en behandeling

vir nood / trauma gevalle.• Indien ‘n Begunstigde in die hospitaal opgeneem word ná sy / haar behandeling in ongevalle-sorg, sal die normale hospitaalvoordeel van toepassing wees.• Easy-ER bied ‘n 24 uur gratis inbelsentrum vir enige iemand om te bevestig dat die Lid en / of Begunstigde kwalifiseer - 080 111 0215.• Indien die Begunstigde nie die kaart by hom of haar het nie, kan kwalifisering bevestig word deur die 24 uur inbelsentrum te skakel met die Lid se besonderhede.• Hierdie lyn is nie vir hospitaal voorafmagtiging, mediese advies of enige ander gebruik nie.• Die inbelsentrum se nommer sal by alle ongevalle-sorg fasiliteite beskikbaar wees.• Indien die Begunstigde noodvervoer benodig (bv. ambulansdienste) moet die normale prosedure gevolg word. In sulke gevalle moet die Skema se verskaffer van noodvervoer, Netcare 911, geskakel word by 082 911.

Neem Kennis: Hoewel Easy-ER gratis toegang tot ongevalle-sorg fasiliteite waarborg, mag sekere instellings steeds op vooruit-betaling aandring. In sulke gevalle moet die Lid die Skema so gou moontlik kontak by [email protected] vir ‘n terugbetaling van die fooi.


*As jy ja kon antwoord op enige van die bogenoemde vrae, kwalifiseer jou toestand nie as ‘n noodgeval nie.

*As dit na werksure is en jy onseker is of jou toestand wel aan die Easy-ER kriteria voldoen, bly eerder aan die veilige kant en kry so gou moontlik behandeling by ‘n ongevalle-sorg fasiliteit.

Neem Kennis: Die voordele van Easy-ER moenie misbruik word nie. In gevalle waar hierdie voordeel misbruik word, behou KeyHealth die reg voor om kostes van die Hooflid te verhaal op enige wettige manier, asook om die Lid onmiddelik van enige Easy-ER voordele te onthef.

Tandheelkundige noodgevalle• Easy-ER dek boonop behandeling in die geval van noodgevalle / ongelukke met tande wat die gevolg is van ‘n uitwendige hou op die mond / gesig. As ‘n tand gebreek is of uitgeval het, waarborg Easy-ER betaling van alle tandheelkundige behandeling wat nodig is om die beskadigde tand te herstel vir funksionele gebruik. Neem asseblief kennis dat sekere perke geld op die komponent kostes, indien van toepassing. Voorafmagtiging, gebaseer op die voorgestelde behandeling deur die tandheelkundige, moet vooraf van DENIS verkry word. Sulke versoeke moet gestuur word na [email protected]. • In die geval van ‘n tande-noodgeval, gebaseer op bogenoemde kriteria, kan die Begunstigde direk na die tandheelkundige gaan vir behandeling. ‘n Besoek aan die hospitaal se ongevalle-sorg fasiliteit

is dus nie ‘n voorvereiste om te kwalifiseer vir Easy-ER verwante tandheelkundige behandeling nie.

Triage Stelsel• Verskeie ongevalle-sorg fasiliteite gebruik

‘n spesifieke stelsel om behandeling en

die vloei van pasiënte te bestuur. Die

stelsel word Triage genoem en gebruik

kleurkodes om pasiënte in kategorieë

in te deel na gelang van die erns van

hulle beserings.• KeyHealth gebruik hierdie kleurkode klassifikasie stelsel as ‘n riglyn om vas te stel of die besoek aan die ongevalle-sorg fasiliteit werklikwaar ‘n noodgeval was en of dit dus vir Easy-ER voordele kwalifiseer.• In gevalle waar die besoek aan die ongevalle-sorg fasiliteit nie as ‘n noodgeval geklasifiseer word nie, en die Triage kode en sovel as die behandeling wat ontvang is bevestig dit, sal betaling van sodanige besoek uit die normale spaar- / dag-tot-dag voordele (waar van toepassing) geskiet.

Noodegeval-kontrolelys• Dit is gedurende werksure in die dag en jou toestand is van só ‘n aard dat jy heeltemal in staat is om

‘n algemene praktisyn te besoek – eerder as om na ‘n ongevalle-sorg fasiliteit te gaan. (JA/NEE) • Jou toestand verg dus nie onmiddellike mediese noodbehandeling nie en jy kan wag om ‘n algemene praktisyn te sien. (JA/NEE) • Jy is vertroud met die Triage stelsel en weet dus jou toestand word as “Groen” geklassifiseer (sien die TRIAGE deel). (JA/NEE) • Jou toestand is herhalend van aard en is voorheen suksesvol deur ‘n algemene praktisyn behandel. (JA/NEE) • Jy het tandpyn, ‘n tand met ‘n abses of ‘n tand wat jy beskadig het deur te byt of te kou. (JA/NEE)

17 | BEDROG / ONETIESE GEDRAG


17 | BEDROG / ONETIESE GEDRAG

• Bedrog vind plaas wanneer ‘n onwettig en doelbewuste wanvoorstelling gemaak word wat

vooroordeel vir ‘n ander inhou.

• Bedrog betaan uit die volgende elemente:

- ‘n Daad wat die maak van ‘n wanvoorstelling is;

- ‘n Toevallige skakel tussen die maak van ‘n wanvoorstelling en die vooroordeel;

- Wederregtelikheid;

- Vooroordeel of moontlike vooroordeel;

- Intensie.

• In Suid-Afrika word die koste van mediese bedrog / onetiese mediese gedrag op biljoene rand

per jaar geraam. Dit lei tot ‘n enorme finansiële verlies; nie slegs vir mediese skemas nie,

maar indirek ook vir elke skemalid in die land.

• Bedrog / onetiese gedrag word hoofsaaklik vir ekonomiese, selfgerigte, ideologiese en

sielkundige redes gepleeg; waarvan die ekonomiese motief die mees algemene is. Die

opsporing van bedrog / onetiese gedrag is meestal tydrowend en duur van aard. Die Skema is

pro-aktief wanneer dit kom by die identifiseering van bedrog en maak gebruik van sy operasionele

stelsel om teenstydighede en patrone te bespeur. Die Skema monitor ook sekere spesifieke areas

ten einde te verseker dat bedrog of onetiese gedrag opgetel word.

• KeyHealth maak grotendeels op sy begunstigdes en verskaffers staat om enige vorm van bedrog /

onetiese gedrag aan te meld, hetsy openlik of naamloos.

• In hierdie verband maak KeyHealth van die beskikbare dienste van sy administrateur gebruik om

‘n veilige uitweg met gewaarborgde naamloosheid te verskaf aan diegene wat (vermeende)

wanpraktyke wil aanmeld.

• Alle aangemelde gevalle word dan aan die Skema se Interne Oudit-afdeling oorhandig om

die nodige ondersoeke te doen. KeyHealth volg ‘n beleid van geen toleransie ten opsigte van bedrog.

• Meld enige (vermeende) bedrog / onetiese gedrag aan by 0860 110 820 (Maandag tot Vrydag,

07:30 tot 16:00, openbare vakansiedae uitgesluit), of via e-pos by

[email protected].

NOTAS:

18 | ELEKTRONIESE KOMMUNIKASIE


18.1 | VIA DIE INTERNET

www.keyhealthmedical.co.za

• KeyHealth se webwerf op die wêreldwye web is ‘n leersame, interaktiewe bymekaarkomplek

vir (bestaande / potensiele) lede, diensverskaffers, makelaars en die Skema.

• Lede kan ook op die webwerf toegang kry tot ‘n aanlyn keinhandel gedeelte genaamd “SimplyShop”,

waar hulle sekere produkte of waardevolle inligting kan bekom.

Maklike stappe om as ‘n webbladgebruiker te registreer:• Verkry toegang tot die KeyHealth webblad op www.keyhealthmedical.co.za.

• In die ‘Online Services’-veld, klik op ‘Register’.

• Klik op ‘Register now’ onder die ‘Member registration’-opskrif.

• Kies die relevante registrasie opsie:

- ‘Option 1: Register online’- ‘Option 2: Call the contact centre’- ‘Option 3: Activation request’

• Wanneer ‘Option 1’ gekies word:

- Sleutel die KeyHealth lidnommer in en klik op ‘Validate’.- Voltooi die volgende velde: ‘surname, first name, ID number’ en ‘e-mail address’.

Let op: Indien die inligting op enige van die voltooide velde nie met die inligting op die Skema se

stelsel ooreenstem nie, sal die registrasie nie suksesvol wees nie.

• Die wagwoord word per e-pos/sms na die Lid gestuur.

• Die volgende boodskap verskyn op die skerm:

‘Thank you for registering for web access. Your new password has been sent via e-mail/sms – once you have received it, you may log in immediately.’• Klik op ‘Log in’.• Die lid word versoek om sy/haar wagwoord te verander. Doen dit deur die lidnommer en die ou

en nuwe wagwoord in te sleutel.


‘Thank you - your password was successfully changed’. • Klik op ‘continue’.• Gebruik die nuwe wagwoord om aan te teken.

Wagwoord vergeet (‘Forgotten Password’):• In die ‘Online Services’-veld, klik op ‘Forgot Password’.• In die ‘Login’-veld, sleutel die gebruikersnaam in.

• Kies ‘Member’.• Klik op ‘Submit’. Ontvang die nuwe wagwoord via e-pos/SMS.

• Die lid word versoek om sy/haar wagwoord te verander. Doen dit deur die lidnommer en die ou

en nuwe wagwoord in te sleutel.


‘Thank you - your password was successfully changed’. • Klik op ‘continue’.• Gebruik die nuwe wagwoord om aan te teken.

Aanlyn navrae:• Lede kan hul eise-geskiedenis en persoonlike inligting sien deur hul gebruikersnaam en wagwoord

in die ‘Online Services’-veld te voltooi.

• Die ‘Summary’ inligtingsblad word vertoon wanneer ingesleutel.

• Die volgende inligting kan besigtig word:

- ‘Summary’ – ‘n opsomming van die lid se persoonlike besonderhede asook ‘n lys van die

laaste 5 eise, 6 state en 6 ledegeldbydraes.

- ‘Details’ – hierdie bladsy bevat al die lid se persoonlike, kontak-, Skema-, adres-,

indiensnemings- en bankbesonderhede.

- ‘Claims’ – alle beskikbare eise ingedien.

- ‘Benefits’ – hierdie kategorie sluit ‘n opsomming van die lid se maksimum, gebruikte

en beskikbare voordele.

- ‘Statements’ - alle beskikbare eisestate.

- ‘Contributions’ – ‘n oorsig van die lid se ledegeld-geskiedenis.

- ‘Waiting periods’ – ‘n lys van die wagtydperke van toepassing op begunstigdes.

- ‘Correspondence’ – die vorige korrespondensie tussen die lid en die Skema.

- ‘Enquiry’ – ‘n opsomming van die lid se navrae.

- ‘Providers’ – waar die lid ‘n verskaffer kan opspoor.

- ‘Cases’ – die lid se magtigingsgeskiedenis.

- ‘Health Info’ – volledige inligting aangaande chroniese toestande, leefstyltoestande en

kliniese verwysings.

- ‘GRP and medicine search’ – gebruik die produknaam om produkinligting op te soek.


18.2 | VIA E-POS (WEBPOS - ‘WEBMAIL’)

• Dit is ‘n eenvoudige e-posgebaseerde koppelvlak om lede toegang tot hul Skema-inligting te bied,

sonder om die Kliëntedienssentrum te skakel of om op die web in te gaan.

• Die lid kan ‘n e-pos aan die Skema by [email protected] rig om ‘n webpos

(‘webmail’) te aktiveer. Geen inligting word in die onderwerpveld (‘Subject:’) of die inhoud van die

e-pos verlang nie.

• Hierdie e-posadres word met die lid se e-posadres op die stelsel vergelyk.

• Indien die lid se e-posadres nie op die stelsel gelaai is nie, of indien daar meer as een lid met

dieselfde e-posadres op die stelsel is, ontvang die lid ‘n antwoord met inligting wat aandui dat die

Skema nie hierdie e-posadres kan bevestig nie en dus nie die webpos kan skep nie.

• Indien die e-posadres wel bevestig kan word, stuur die stelsel ‘n volledige inligtingspakket per e-pos

aan die betrokke lid wat die volgende insluit:

- Lidmaatskapbesonderhede;

- Gevalle-geskiedenis;

- Eise-geskiedenis;

- Voordele;

- Ledegelde.

18.3 | VIA SMS

• Lede het 24 uur per dag toegang tot nuttige Skema-inligting deur ‘n SMS aan 32899 te rig.• Die volgende alternatiewe is beskikbaar:

- Stuur ‘n SMS met die letter B as boodskap – die lid ontvang ‘n SMS wat huidige beskikbare voordele aandui.- Stuur ‘n SMS met die letter C as boodskap – die lid ontvang ‘n e-pos wat sy/haar jongste eise aantoon.- Stuur ‘n SMS met die letter D as boodskap – die lid ontvang ‘n SMS wat sy/haar jongste lidmaatskapbesonderhede aantoon.- Stuur ‘n SMS met die letters IC asook die toepaslike ICD-10-kode as boodskap – die lid ontvang ‘n SMS met ‘n beskrywing van die betrokke ICD-10-kode se besonderhede.

• Die lid behoort binne ‘n paar minute ‘n antwoord te ontvang, mits sy/haar jongste selfoonnommer op die Skema se administratiewe stelsel beskikbaar is.• Kontak die Kliëntedienssentrum by 0860 671 050 om persoonlike besonderhede by te werk (Maandag tot Vrydag tussen 07:30 en 18:00, en Saterdae tussen 08:00 en 12:00, openbare vakansiedae uitgesluit).

18.4 | KLETS AANLYN MET “ONLINE CHAT”

• Online Chat (Live Support) is ‘n webdiens wat Lede en Verskaffers die geleentheid bied om intyds

met ‘n Kliëntediens-konsultant te kommunikeer of te klets.

• Omdat die gebruiker nie nodig het om die Kliëntedienssentrum te skakel en te wag vir die volgende

beskikbare Konsultant nie, kan die intydse aard van die klets-ervaring meehelp om gebruiker-frustasie

te verminder, en anders as e-pos, is dit ‘n medium vir vinniger terugvoering omdat dit Lede in staat

stel om intyds met ‘n Konsultant te kommunikeer.

• Sodra die geselsery beëindig word, ontvang die Lid per e-pos ‘n afskrif van die kletsgesprek.

• Die Online Chat-funksie sal geeneen van die huidige kommunikasiemetodes wat die Skema gebruik,

vervang nie. Dit is slegs ‘n bykomende kommunikasiemetode wat geïmplementeer is om Lede

se KeyHealth-dienservaring verder te versterk.

• Die Online Chat-fasiliteit is elke Maandag tot Vrydag tussen 08:00 en 16:00 beskikbaar, openbare

vakansiedae uitgesluit, en toegang kan vanaf die tuisblad op die Skema se webtuiste

(www.keyhealthmedical.co.za) verkry word.

18.5 | SLIMFOON TOEPASSING (“APP”)

• Dit is vir KeyHealth belangrik om dinge vir ons Lede so eenvoudig as moontlik te hou. Om dinge

eenvoudig te hou, verg baie keer ‘n slim benadering.

• Die Skema beskik nou oor sy eie volwaardige toepassing (app) vir slimfone. Hierdie is ‘n opwindinde

inisiatief wat die krag van moderne tegnologie gebruik om die Lid-ervaring te vereenvoudig.

• Lede sal toegang hê tot die volgende funksies/waardevolle inligitng op die toepassing:

- Elektroniese Lidkaarte (insluitend Easy-ER kaarte);

- Die vermoë om afskrifte van kaarte aan diensverskaffers te stuur;

- Transaksie geskiedenis van ‘n Lid insluitend eise en ledegelde;

- Die vermoë om intyds met Klientediens-konsultante te kommunikeer deur middel van die Online

Chat-fasiliteit;

- Die vermoë om eise of enige ander dokumente aan die Skema te stuur;

- Om dokumente te besigtig (bv. belastingsertifikate, eise- adviesbriewe ens.);

- Die Skema te kontak deur middel van interaktiewe kontakbesonderhede.

Die KeyHealth toepassing kan slegs afgelaai word op slimfone wat op Android, Windows of iPhone

bedryfstelsels funksioneer. Elke Begunstigde sal die toepassing op sy/haar eie foon kan aflaai.

Besoek die webwerf by www.keyhealthmedical.co.za vir meer inligting hoe om die toepassing af te

laai vir een van die bogenoemde bedryfstelsels.

19 | BELANGRIKE KONTAKBESONDERHEDE


19 | BELANGRIKE KONTAKBESONDERHEDE

KeyHealth Kliëntedienssentrum

0860 671 050

e-pos [email protected] Faks: 0860 111 390

Easy-ER 080 111 0215

Netcare 911 082 911

Hospitaal-voorafmagtiging 0860 671 060 e-pos [email protected] Faks: 012 679 4471

Onkologie-bestuursprogram 0860 671 060e-pos [email protected] Faks: 012 679 4469

DENIS (Tandheelkundige Voorafmagtiging)

0860 104 926


DENIS (Tandheelkunde Eisenavrae / Voorleggings) e-pos [email protected]

LifeSense Siektebestuur 0860 506 080

Crisis Line (Netcare 911) 082 911

Chroniese medisyne registrasie(verskaffers alleen)

0800 132 345

Oogkundige Bestuur 0861 678 427 Faks: 0861 100 397

Bedrog- / Etieklyn 0860 110 820 e-pos [email protected]

Nuwe Besigheid 0860 873 628


Lidmaatskap 0860 671 050

[email protected]@keyhealthmedical.co.za

Faks: 0860 111 390

Indiening van eise (uitgesluit DENIS eise) e-pos [email protected] Faks: 0860 111 390

Makelaarsnavrae 0860 873 678 e-pos [email protected]

Webtuiste www.keyhealthmedical.co.za

Posadres

KeyHealth Mediese SkemaPosbus 14145LYTTELTON0140

KeyHealth Kliëntedienssentrum se kantoorure:Die Kliëntedienssentrum se kantoorure is Maandae tot Vrydae tussen 07:30 en18:00, en Saterdae

tussen 08:00 en 12:00, vakansiedae uitgesluit.

INSTAPKANTORE:Centurion PPS Centurion Square

H/v Gordon Hood en Heuwelstraat

Centurion

Durban 2de Verdieping

Momentum House

H/v Florence Nzamastraat (voorheen Prince Alfredstraat) en

Bram Fisherweg (voorheen Ordnanceweg)

Old Fort

Durban


Enige dispuut rakende die Reëls van die Skema of voordele-opsies, kan verwys word na die Skema se Dispute Komitee. Sulke skriftelike vertoë moet gerig word aan Posbus 14145, Lyttelton, 0140. Indien Lede nie tevrede is met die Skema se interne dispuutresolusie meganisme nie, kan hulle ‘n klagte in hierdie verband by die Registrateur vir Mediese Skemas indien. Die Registrateur se kontakbesonderhede is:

Telefoon: 0861 123 267 • E-po: [email protected] • Webtuiste: www.medicalschemes.com


NOTAS:NOTAS:

KEYHEALTH LEDEGIDS 2017128

key 160923 2388 2017 ledegids sep2016 mb v7 · • keyhealth is ‘n oop mediese skema wat...

Documents