keyhealth ledegids 2014 - keyhealth medical scheme ...€¢ ‘n inisiatief wat vir die kinders van...

01KEYHEALTH LEDEGIDS 2014KEYHEALTH LEDEGIDS 2014

LEDEGIDS 2014

* Ontkenning: Alhoewel alle sorg geneem is om die korrektheid van die inligting vervat in hierdie Ledegids te verseker, sal die amptelike reëls van die Skema van toepassing wees indien daar ‘n dispuut ontstaan. Die reëls van die Skema is beskikbaar op versoek of kan besigtig word by www.keyhealthmedical.co.za.

KH 01/2013

INHOUDSOPGAWE

1. KEYHEALTH MEDIESE SKEMA – INLEIDING 7

2. WOORDELYS EN AFKORTINGS 11

3. LIDMAATSKAP 17

3.1 AANSOEK OM LIDMAATSKAP 18

3.2 ONDERSKRYWING 21

3.3 WYSIGINGS IN LIDMAATSKAP 23

3.4 AFTREDE / DOOD VAN HOOFLID 24

3.5 LEDEGELDE 25

3.6 BEËINDIGING VAN LIDMAATSKAP 26

4. VOORGESKREWE MINIMUM VOORDELE (PMBs) 29

5. MEDIKASIE 35

5.1 VOORGESKREWE AKUTE MEDIKASIE 36

5.2 MAKSIMUM MEDIESE SKEMA PRYS (MMAP®) 37

5.3 OOR-DIE-TOONBANK MEDIKASIE 37

5.4 REGISTRASIE VIR CHRONIESE TOESTANDE EN VOORGESKREWE

CHRONIESE MEDIKASIE 38

5.5 DIE TOESTAND MEDISYNELYS (CML) 38

5.6 VERWYSINGSPRYS 39

5.7 ANDER CHRONIESE TOESTANDE (PLATINUM OPSIE) 41

5.8 BIOLOGIESE MEDIKASIE 42

5.9 DSP-APTEKE 43

5.10 CHRONIESE MEDIKASIE TYDENS BUITELANDSE REISE 44

6. HOSPITALISASIE EN BESTUURDE GESONDHEIDSORG 47

6.1 MAGTIGING VAN HOSPITAALOPNAMES 48

6.2 PROGRAM VIR RISIKOBESTUUR VAN SIEKTETOESTANDE (DISEASE RISK MANAGEMENT PROGRAM - DRM) 49

6.3 SIEKTE- / GEVALLEBESTUUR 51

6.4 SWANGERSKAP 53

6.5 MEDIESE HULPMIDDELS 53

6.6 PROSTETIKA 54

6.7 ENDOSKOPIESE PROSEDURES 54

6.8 BESOEKE AAN ONGEVALLE-SORG OF NOODFASILITEITE 54

7. TANDHEELKUNDIGE VOORDELE 57

7.1 DENIS KONTAKBESONDERHEDE 58

7.2 ALGEMENE TANDHEELKUNDIGE INLIGTING 58

7.3 HOSPITALISASIE-VOORDELE 60

8. OOGKUNDIGE VOORDELE 63

9. NOODVERVOER 67

10. BYBETALINGS 71

10.1 BYBETALINGS OP SPESIFIEKE ENDOSKOPIESE PROSEDURES 72

10.2 LYS VAN BYBETALINGS PER OPSIE 73

11. EISE 77

11.1 EISEPROSEDURES 78

11.2 MOTORVOERTUIGONGELUK (MVA) 81

11.3 BESERING AAN DIENS (BAD) 81

11.4 EISESTAAT 82

11.5 BUITELANDSE REISE 82

12. MEDIESE SPAARREKENING (MSR) 85

12.1 TOEPASSING VAN MSR 86

12.2 RENTE OP MSR 88

13. LYS VAN UITSLUITINGS 91

14. HEALTH BOOSTER 99

15. SMART BABY PROGRAM 103

16. EASY-ER 107

17. BEDROG / ONETIESE GEDRAG 113

18. ELEKTRONIESE KOMMUNIKASIE 117

18.1 VIA DIE INTERNET 118

18.2 VIA EPOS (WEBPOS – ‘WEBMAIL’) 120

18.3 VIA SMS 120

18.4 KLETS AANLYN MET “ONLINE CHAT” 121

19. BELANGRIKE KONTAKBESONDERHEDE 123

Wees Slim. Hou dit Eenvoudig.

KeyM E D I C A L S C H E M E

Health

01 | KEYHEALTH MEDIESE SKEMA

KEYHEALTH LEDEGIDS 201408

1.1 KEYHEALTH

KeyHealth (hierna ‘die Skema’ genoem) is ‘n gedugte mededinger in die bedryf (meer as 85 000

lewens) en verskaf ‘n wye reeks van produkte wat ontwerp is om in die behoefte van uiteenlopende

mediese produkte en dienste te voorsien; werklike waarde vir geld vir individue en families met goeie

oordeel wat weet wat hulle wil hê.

Deur verskeie samesmeltings, insluitend Pretmed, Global Health en Munimed, roem die Skema op

‘n trotse afkoms wat terugdateer na die aanvang van die Twintigste Eeu. KeyHealth is dus ‘n goeie

voorbeeld van langslewendheid, betroubaarheid en stabiliteit.

KeyHealth is ‘n oop mediese skema; dit beteken dat enige Lid van die publiek kan aansluit. Die Skema

is egter ook een van slegs vyf geakkrediteerde skemas wat aangewys is om werknemers van die

Plaaslike Regering te bedien.

1.2 SKEMAREËLS

• Ommisverstandetevoorkomengevolglikefouteuitteskakel,isditnoodsaaklikdatLededie

Skemareëls bestudeer en duidelik verstaan.

Neem kennis: Hierdie Ledegids bevat slegs ‘n opsomming van die nuutste Skemareëls. ‘n Kopie van

die amptelike Reëls is op aanvraag beskikbaar of kan op die Skema se webwerf by

www.keyhealthmedical.co.za gevind word. In geval van ‘n dispuut sal die jongste amptelike

Skemareëls, soos geregistreer by die Raad vir Mediese Skemas, geld.

1.3 BEPERKING VAN UITGAWES

• DieoordeelkundigegebruikvanmediesedienstesalbydraomLedeseSkema-uitgawesen

toekomstige verhogings in ledegeld tot ‘n minimum te beperk.

01| KEYHEALTH MEDIESE SKEMA


1.4 UITRUILING VAN VOORDELE ONTOELAATBAAR

• Mediesewetgewingverbieddieuitruilingvanvoordeletussendienskategorieë;chroniese

medisyne-voordele mag bv. nie as betaling vir akute medisyne aangewend word nie.

1.5 DIE LID SE VERANTWOORDELIKHEDE

•Volgaltyddievoorgeskrewebehandelingsprosedures.•Doennavraagomtrentdieverwantekostevanbehandelingwanneerdiensverskaffers besoek word.•Hourekordvanalletersaaklikemediesedokumentasie.•Blyophoogtevandienstewatplaaslikegesondheidsfasiliteitebied.•Maaksekerdatdieinligtingwatopstateverskyn,korrekis,enhoustatevirtoekomstige verwysing.•Volgeiseopwatniebetaalisnie.[Navier(4)maandeis‘neis‘verouderd’enisdiebetaling daarvan die lid se verantwoordelikheid.]• Lees,neemkennisvanen,indienvantoepassing,reageeropallekommunikasievanafdie Skema ontvang.•Bestuurvoordele–nuwevoordelewataandiebeginvanelkevoordelejaarontvangword, is die ‘gesondheidsorg-begroting’ vir daardie jaar: gebruik dit oordeelkundig en meld enige misbruik onverwyld by die Skema aan.



Health

02 | WOORDELYS & AFKORTINGS


HL = Hooflid

KA = Kind-afhanklike

VA = Volwasse Afhanklike

MSR = Mediese Spaarrekening

pbpj = per begunstigde per jaar

pbp2j = per begunstigde tweejaarliks (elke tweede jaar)

pfpj = per familie per jaar

pfp2j = per familie tweejaarliks (elke tweede jaar)

2pfpj = twee (2) (keer) per familie per jaar

Aangewese diensverskaffer (DSP):

• ‘nGesondheidsorgverskafferofgroepvanverskaffersdeurdieSkemaasvoorkeurverskaffer

aangewys om aan lede diagnose, behandeling, en medisyne te voorsien.

(DSP = ‘Designated Service Provider’)

Angiogram:

• ‘nAngiogramis‘nX-straalondersoekwaar‘nspesialekleurmiddelen‘nkamera(fluoroskopie)

ingespan word om afbeeldings van die bloedvloei in are te maak.

Begunstigde:

• ‘nHooflidvandieSkemaof‘npersoonwatas‘nAfhanklikevan‘nHooflidgeregistreeris.

Behoudende tandheelkunde:

• Basiesetandheelkundigedienste,soosvulsels,dietrekvantande,enmondhigiëne.

Bybetaling:

• Diegedeeltevandieverskuldigdebedragwat‘nLidvolgensdiejongsteSkemareëlsdirekaan

die betrokke diensverskaffer moet betaal.

Chroniese medikasie:

• Voorgeskrewemedikasiewataaneenlopendvirmeerasdrie(3)maandegebruikword

vir chroniese siektetoestande opgeneem in die Skema se Voorgeskrewe Minimum Voordele

(PMB) Lys van Chroniese Siektes (CDL) (Kategorie A, 26 toestande – alle opsies) en/of die

ander Chroniese Toestande Lys (Kategorie B, 29 toestande – slegs Platinum opsie).

02| WOORDELYS EN AFKORTINGS


CT- en MRI-skandering:

• Gespesialiseerde,hoë-definisieuitwendigeskanderingmetodesvirinterneliggaams-ondersoeke.

Dag-tot-dag voordeel:

• Platinum,Gold,SilverenEquilibriumopsies-‘njaarlikse,gekombineerde,nie-oordraagbare

buite-hospitaal voordeel wat (met inagneming van sekere beperkings) deur enige van

die geregistreerde Begunstigdes ten opsigte van produkte en dienste, soos beskryf in die

jongste weergawe van die onderskeie voordele-strukture, benut kan word.

Easy-ER:

• ‘nInisiatiefwatvirdiekindersvanKeyHealthLedegratis,direktetoegangbiedtot‘nhospitaalse

ongevalle-sorg waar hulle mediese behandeling sal kry in noodsituasies.

Fisiese trauma:

• ‘nErnstigeenlewensbedreigendeliggaamlikebeseringasgevolgvangeweldof‘n

ongeluk, bv. ‘n geweerskoot, ‘n meswond, ‘n fraktuur of ‘n motorongeluk, en wat moontlik

tot sekondêre komplikasies soos skok, asemhalingsversaking of die dood kan lei. Dit

sluit penetrerings-, perforerings- en stompvoorwerpgeweld in.

Generiese medisyne:

• Medisynemetdieselfdeaktiewebestandeleenmedisinaleuitwerkingasdieoorspronklike

handelsmerk ekwivalent, maar gewoonlik laer geprys.

Gevallebestuur:

• DietoepassingvanReëls,klinieseprotokolleenmedieseproseduresvirdiebehandelingvan

spesifieke toestande.

Health Booster:

• ‘nBykomendevoordeelvirvoorkomendesorgwatsonderaddisionelekostesvirBegunstigdes

van die Skema beskikbaar is.

Lys van chroniese siektetoestande (CDL):

• ‘nLysvanchroniesesiektetoestandewatintermevandietoepaslikewetgewingdeurdie

Skema gedek word. (‘Chronic Disease List’)


Mediese Skema Tarief (MST):

• DiemaksimumtariefwatdieSkemabereidisomvirdienstedeurgesondheidsorgdiens-

verskaffers gelewer, te betaal.

MMAP®:

• Maksimummedieseskemaprys-MediKreditseMMAP(‘MaximumMedicalAidPrice’)is‘nriglyn

om die maksimum prys wat mediese skemas vir spesifieke farmaseutiese produkte sal

terugbetaal, vas te stel.

NAPPI-kode:

• ‘nNasionalefarmaseutieseprodukkode(‘NationalPharmaceuticalProductInterfacecode’)vir

die unieke identifisering van medisyne.

Noodgeval:

• ‘nMediesenoodgevalbetekendieskielikeaanvangvan‘nonvoorsienegesondheidstoestand

wat onmiddellike mediese behandeling en/of ingryping vereis. Indien die behandeling/ingryping

nie beskikbaar is nie, kan die noodgeval tot verswakte liggaamsfunksies, ernstige en blywende

skade aan organe, ledemate en ander liggaamsdele, of selfs die dood lei.

Onkologie:

• Diebehandelingvankanker.

Ooreengekome tarief:

• ‘nTariefwattussendieSkemaensekerediensverskaffersooreengekomis.

Optiese bestuur:

• ‘nProgram,deurOpticlearverskafenhanteer,virdiekoste-enkwaliteitsbestuurvan

oogkundige dienste.

PET-skandering:

• PositronEmissieTomografie-(‘PositronEmissionTomography’)skandering–dieaanwending

van ‘n baie klein dosis radioaktiewe spoorelement om visuele beelde te skep wat help

om tussen kankeragtige en goedaardige weefsel te onderskei en om vas te stel hoe kanker op

behandeling reageer.

Platinum opsie:

• Diedag-tot-dagvoordeleopdiePlatinumopsiebehelsdievolgende:

- Roetine-gedeelte

- Selfbefondsingsgaping

- Drempel


• Wanneerdieroetine-gedeelteuitgeputis,isdieLidselfaanspreeklikvirdiebetalingvan

dag-tot-dag uitgawes, en dien bewys van hierdie kontantbetalings (afskrif van rekening

en betalingsbewys) in, aangesien hierdie eise tot die totaal van die selfbefondsingsgaping

oploop.

• DieselfbefondsingsgapingsalteenMSTakkumuleer.

• Drempel:Sodradieselfbefondsingsgapingoorbrugis,hetdieLidtoegangtotverderevoordele.

• Oor-die-toonbankmedisyneisbydieselfbefondsingsgapingendiedrempelingesluitmet‘n

sublimiet.

Program vir Risikobestuur van Siektetoestande (DRM):

• ‘nUniekeprogramwatLedeinstaatstelomhullechroniesetoestandeeffektieftebestuurenom

die welstand van sulke Lede te bevorder.

Spesiale Afhanklike:

• Kleinkinders,broersen/ofsustersvan‘nHoofliden/ofsy/haarGade/Lewensmaatindienbewys

van sorg en finansië afhanklikheid gelewer kan word.

Tandheelkundige bestuur:

• ‘nTandheelkundigeBestuursprogram,deurDENIS(DentalInformationSystems)verskafen

hanteer, vir die koste- en kwaliteitsbestuur van tandheelkundige dienste.



Health

03 | LIDMAATSKAP


• KeyHealthis‘noopmedieseskemawatlidmaatskapaanprivateindividueenwerkgewergroepe,

insluitend werknemers van Plaaslike Regering, beskikbaar stel.

• Wetgewingverbied‘npersoonomtegelykertydaanmeeraseenmedieseskematebehoort.

Aanvullende dokumentasie benodig wanneer aansoek om lidmaatskap (Hooflid en Volwasse/

Kind-afhanklike) gedoen word:

3.1| AANSOEK OM LIDMAATSKAP

WIE WAT

Hooflid• Afskrif van ID.• Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema

(indien van toepassing).

Man/Vrou (Gade)

• Afskrif van ID.• Afskrif van huweliksertifikaat / bewys van huwelik.• Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema


Biologiese baba

• Afskrif van geboortesertifikaat of bewys van geboorte deur die hospitaal / kliniek verskaf.

• Neem kennis: babas moet binne 90 dae vanaf geboorte geregistreer word.

Kind-afhanklike, jonger as 21• Afskrif van ID.• Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema


Afhanklike, 21 jaar en ouer (sien hieronder)

• Afskrif van ID.• Bewys van voltydse studie (indien van toepassing).• Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema


Voortgesette lidmaatskap

• Afskrif van ID.• Brief van die Hooflid wat voortgesette lidmaatskap

versoek.• Magtiging van debietorder (ledegeld; indien van

toepassing).• Afskrif van jongste bankstaat of beëdigde verklaring van

finansiële vermoë.


WIE WAT

Weduwee/wewenaar

• Afskrif van ID.• Brief van die Hooflid wat voortgesette lidmaatskap

versoek.• Afskrif van doodsertifikaat.• Magtiging van debietorder (ledegeld; indien van


finansiële vermoë.

Weeskind

• Afskrif van ID.• Afskrif van doodsertifikaat van oorlede ouer(s).• Magtiging van debietorder (ledegeld; indien van


finansiële vermoë.• Amptelike dokumente wat voortgesette lidmaatskap

bevestig.

Gestremde Afhanklike• Afskrif van ID.• Volledige diagnostiese beskrywing (ICD 10), verskaf deur

‘n Mediese Praktisyn.

Wettige aangenome kind• Afskrif van geboortesertifikaat.• Afskrif van finale aannemingsbevel.

Hooflid se Lewensmaat

• Afskrif van ID.• Beëdigde verklaring wat inwoning as lewensmaat

bevestig.• Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema


Kind gebore voor/buite huwelik (as van verskil)

• Afskrif van geboortesertifikaat of bewys van geboorte verskaf deur die hospitaal / kliniek.

• Beëdigde verklaring dat dit die Hooflid se biologiese kind is.

• Neem kennis: babas moet binne 90 dae vanaf geboorte geregistreer word.

Stiefkind

• Afskrif van geboortesertifikaat.• Beëdigde verklaring dat dit die biologiese kind van die

Hooflid se huweliks- of lewensmaat is.• Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema


Spesiale Afhanklike

• Afskrif van ID.• Bewys van sorg en Spesiale Afhanklike se finansiële

afhanklikheid van Hooflid op voorgeskrewe vorm (beskikbaar op die Skama se webtuiste).

• Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema (indien van toepassing).

Neem kennis: Waar van toepassing, voltooi altyd die gesondheidsvraelys (‘Medical Details’) op die

aansoekvorm volledig en korrek.


Individue van die Hooflid se gesin / huishouding / familiegroep wat kwalifiseer om as Afhanklikes geregistreer te word:• ‘nHuweliksmaatmetwiedieHooflidgetroudisvolgens‘nerkendeSuid-Afrikaansewetofgebruik.

• ‘nErkendelewensmaatvandieHooflid,ongeaggeslag.

• DieHooflidseeie,pleeg-,stief-ofwettig-aangenomekindwatnie‘ngereeldeinkomstevanmeer

as die huidige Staatspensioen ontvang nie.

• Kleinkinders,broersen/ofsusterswievandieHooflidvirsorgenfinansiëlesteunafhanklikis,wordas

‘n Spesiale Afhanklike geag.

Neem kennis: Geeneen van bogenoemde mag ‘n bestaande lid of afhanklike van enige

geregistreerde mediese skema wees nie.

Afhanklike; nog nie 21 jaar:• ‘nAfhanklikejongeras21jaarkandieHooflidseeie(biologiese),stief-,wettig-aangenome

of pleegkind wees, word geag as ‘n Kind-afhanklike, maar hou altyd die volgende in gedagte:

- ‘nGestremdeAfhanklike[volledigediagnostiesebeskrywing(ICD10)gelewerdeur‘n

geregistreerde Mediese Praktisyn], wat ookal sy/haar ouderdom, word as ‘n Kind-afhanklike beskou.

Afhanklike; 21 jaar en ouer, maar nog nie 27 jaar oud nie:• DieAfhanklikewordas‘nKind-afhanklikebeskouindiendaarjaarliksamptelikebewysgelewerkan

word dat hy/sy ‘n voltydse, geregistreerde student aan ‘n erkende nasionale opvoedkundige

instelling is.

• IndiendieAfhanklikenie‘nvoltydsestudentisnie,salsy/haarSkema-lidmaatskapvervalenkanhy/

sy by KeyHealth of enige ander geregistreerde mediese skema as hooflid aansoek doen.

Afhanklike; 27 jaar en ouer:• HierdieAfhanklikeseSkema-lidmaatskapsalvervalenhy/sykanbyKeyHealthofenigeander

geregistreerde mediese skema as hooflid aansoek doen.

Versekerbaarheid:• BewysvangesondheidwordverskafwanneerdieHoofliddiegesondheidsvraelys(‘MedicalDetails’)

op die betrokke aansoekvorm volledig en korrek invul en die gesondheidsverklaring onderteken,

waar van toepassing.

• VolgenswetgewingisdieSkemadaaropgeregtigom‘ngesondheidsertifikaatvirenigeaansoeker

(Hooflid en/of Afhanklike) aan te vra, waar van toepassing.


Neem kennis: Waar van toepassing, is dit belangrik dat elke aansoeker se volledige mediese

geskiedenis bekend gemaak word, aangesien dit verdere aksies as gevolg van moontlike verswyging

kan voorkom.

3.2|ONDERSKRYWING

• Indien‘nHoofliden/ofAfhanklikemetaansoekreedsaan‘nspesifiekesiektetoestandly,het

die Skema die reg om vir ‘n tydperk van tot twaalf (12) maande na aansluiting voordele vir

hierdie spesifieke toestand uit te sluit.

• VolgensdieReëlsmagdieSkema‘npersoonwataansoekdoenomlidmaatskapoftoelatingas

‘n Afhanklike en wie nie ‘n begunstigde van ‘n mediese skema was vir ‘n periode van ten minste

negentig (90) dae wat die aansoek voorafgegaan het nie, die volgende oplê:

- ‘n Algemene Wagtydperk van tot drie (3) maande, insluitend PMB-toestande; en

- ‘n Toestand-spesifieke Wagtydperk van tot twaalf (12) maande, insluitend PMB-toestande.

• DieSkemamag‘npersoonwataansoekdoenomlidmaatskapoftoelatingas‘nafhanklike

en voorheen ‘n begunstigde van ‘n mediese skema vir ‘n aaneenlopende tydperk van tot

vier-en-twintig (24) maande was, en hierdie lidmaatskap minder as negentig (90) dae voor

die aansoek beëindig het, die volgende oplê:

- ‘n Toestand-spesifieke Wagtydperk van tot twaalf (12) maande, behalwe ten opsigte van

enige behandeling of diagnostiese prosedure wat onder PMB-toestande val; en

- ten opsigte van enige persoon wat vir lidmaatskap oorweeg word en waar die vorige

mediese skema ‘n Algemene of Toestand-spesifieke Wagtydperk opgelê het, en hierdie

wagtydperk by die beëindiging van lidmaatskap nog nie verstryk het nie, ‘n Algemene of

Toestand-spesifieke Wagtydperk vir die onverstreke gedeelte van so ‘n wagtydperk.

• DieSkemamag‘npersoonwataansoekdoenomlidmaatskapoftoelatingas‘nAfhanklikeen

voorheen ‘n begunstigde van ‘n mediese skema vir ‘n aaneenlopende tydperk van langer as

vier-en-twintig (24) maande was, en hierdie lidmaatskap minder as negentig (90) dae voor die

aansoek beëindig het, die volgende oplê:

- ‘n Algemene Wagtydperk van tot drie (3) maande, behalwe ten opsigte van enige

behandeling of diagnostiese prosedure wat onder PMB-toestande val.


Laat-toetrede belading:• ‘nPremiebelading(laat-toetredebelading)kanop‘naansoeker(Hoofliden/ofVolwasseAfhanklike)

van 35 jaar en ouer toegepas word wat nie ‘n lid of afhanklike van ‘n mediese skema was vanaf

‘n datum voor 1 April 2001 nie en sonder ‘n onderbreking in dekking wat drie (3) opeenvolgende

maande sedert 1 April 2001 oorskry.

• Hierdiebeladingwordberekenvolgensdieaantaljaresondermedieseskemadekkingnádie

ouderdomvan35jaar,enwaarerkenninggegeewordvirjarevandekkingnádieouderdomvan

21 jaar, volgens die volgende tabel:

1 tot <5 jaar teen 5%



≥25 jaar teen 75%

Gevolge van verswyging:• Indiendaargevindworddat‘nHooflidvalsinligtingverskafhetofopsetlikenigetoepaslike

inligting op ‘n aansoekvorm om lidmaatskap weggelaat het, mag die Skema ingevolge sy Reëls

regstellend optree, wat heronderskrywing of die beëindiging van lidmaatskap mag insluit.

Lidmaatskap in die loop van ‘n voordelejaar:• WanneeraansluitingindieloopvandieSkemasevoordelejaar(tussen01Jan.en31Des.)

geskied, ontvang die nuwe Begunstigde pro rata-voordele, d.i. die jaarlikse maksimum voordele

oor alle kategorieë word in ooreenstemming met die oorblywende aantal maande in die

voordelejaar bereken.

Lidkaarte:• HoofledesonderAfhanklikesontvangslegseen(1)lidkaart.

• HoofledemeteenofmeerAfhanklikesontvangtwee(2)lidkaarte.

• ‘nLidkaartwatopversoekaan‘ndiensverskaffer(bv.‘nMediesePraktisyn)getoonword,dienas

bewys dat die houer ‘n geregistreerde Skemalid is.

• ‘nLidkaartblydieeiendomvandieSkemaenmoetmetdiebeëindigingvanlidmaatskap

vernietig word.

• ‘nLidkaartmagnooitdeurenigiemandandersasdiebetrokkeHooflidofsy/haargeregistreerde

Afhanklike(s) gebruik word nie.

• Bewaarlidkaartealtydop‘nveiligeplek.


Die inhoud van die lidpak:• Verwelkomingsbrief–bevatlid-spesifiekeinligtingrakendedieSkema,enwatdieHooflidmoet

nagaan vir akkuraatheid en volledigheid.

• Ledegids–‘nbrosjuremetbelangrikeinligtingaangaandelidmaatskapendieSkemareëls.

• Lidkaart(e)–bevatdievolgendeinligting,watdieHooflidmoetnagaanvirakkuraatheiden

volledigheid:

- Lidnommer;

- Aansluitingsdatum;

- Voordeledatum;

- Naam(e) en van(ne) van Hooflid en geregistreerde Afhanklike(s);

- Afhanklike-kode(s);

- Identiteitsnommers van die Hooflid en die geregistreerde Afhanklike(s);

• Easy-ERbrosjure(Indienvantoepassing)-hierdiebrosjurebevataldieinligtingrakendeEasy-ER,

wat vir alles Kind-afhanklikes direkte en gratis toegang tot ‘n hospitaal se ongevalle-sorg bied.

• Easy-ERkaart(e)(Indienvantoepassing)-eenkaartperKind-afhanklike.Versekerassebliefdat

die inligting op die kaart akkuraat en volledig is. Bewaar hierdie kaart(e) veilig ten alle tye ten

einde bedrog te voorkom.

• Anderdokumentasie:Netcare911-plakker.

3.3| WYSIGINGS IN LIDMAATSKAP

Neem kennis: Versoeke gerig vir opsiewysigings moet geskied deur die voltooiing en voorlegging van

die Skema se amptelike Opsieveranderingsvorm. Hierdie vorm is beskikbaar op die Skema se webtuiste

by www.keyhealthmedical.co.za of deur die Kliëntedienssentrum by 0860 671 050 te kontak.

‘n Nuwe Hooflid het die reg om binne die eerste drie (3) maande na aansluit-ing van voordele-opsie te verander:• Dieveranderingsalvanafdieoorspronklikeaansluitingsdatumvankragwees,metterugwerkende

regstelling van ledegelde en eise reeds ingedien.


Normale wysiging in voordele-opsie:• ‘nWysigingwordslegsaandieeindevanelkevoordelejaartoegelaatenisvanaf1Januariedie

daaropvolgende jaar van toepassing.

• Hierdieversoekmoetteen15DesembervandievorigejaarbydieSkemaingedienword.

Stel die Skema binne dertig (30) dae van enige van die volgende wysigings in lidmaatskapsbesonderhede in kennis:• Registrasievannuweafhanklike(s).

• Afhanklike(s)watnielangervirlidmaatskapkwalifiseernie.

• Kontakbesonderhede(adres,telefoonnommer,faksnommer,selfoonnommer,ene-posadres).

• Bankbesonderhede(sluit‘nonlangsebankstaatof‘namptelikebriefvandiebankin),enduiaan

of die verandering op eise-terugbetaling of die betaling van ledegelde betrekking het.

3.4| AFTREDE / DOOD VAN HOOFLID

Hooflid gesubsidieer deur werkgewer:• DieHooflidmoetdieSkemaminstenseen(1)maandvooraftredeskriftelikvansy/haaraftrede

en voortgesette lidmaatskap in kennis stel.

• ‘nGesubsidieerdeHooflidmoetbevestigofdiesubsidienaaftredesalvoortgaan.Indiennie,

dan sal die Hooflid vir die volle ledegeld aanspreeklik wees.

• ‘nHooflidwataftreemagvanvoordele-opsieverander;effektiefvanafdiedatumvanaftrede.

By die afsterwe van die Hooflid:• DieSkemamoetsospoedigasmoontlikvandieHooflidsedoodinkennisgestelworden‘n

doodsertifikaat moet voorsien word.

• TensydieSkemaandersinkennisgestelword,saldieoudsteAfhanklikedieHooflidword.Hooflid-

ledegelde sal van toepassing wees vanaf die eerste dag van die maand wat volg op die Hooflid

se dood, ongeag ouderdom.

• Gewysigdeledegeldeissonderonderbrekingbetaalbaar.


• DielidnommerblyonveranderdwanneerdieHuweliks-/lewensmaatdieHooflidword,ennuwe

lidkaart(e) word uitgereik.

• Inalleandergevalleword‘nnuwelidnommerenlidkaart(e)uitgereik.

Aftrede (voortgesette lidmaatskap):• Stuurdiekennisgewingvanwysiging(s)aanLedesakeby:

KeyHealth Mediese Skema

Posbus 14145

Lyttelton

0140

Faks: 0860 111 390

• Geenwysigingssalterugwerkendgeïmplementeerwordnie.

• OnthouassebliefomdieHooflidsevollenaam,vanenlidnommeropdiebrief/faksaantetoon.

3.5| LEDEGELDE

Betaaldatum:• LedegeldeisagteruitbetaalbaarvirledevanPlaaslikeOwerhedeenvooruitbetaalbaarviralle

ander lede.

- Ledegelde wat agteruitbetaalbaar is, moet teen die einde van elke maand betaal word:

Byvoorbeeld:LedegeldevirJanuariemoetteen31Januariebetaalwees.

- Ledegelde wat vooruitbetaalbaar is, moet teen die 7de van die betrokke maand betaal word:

Byvoorbeeld:LedegeldevirJanuariemoetteen7Januariebetaalwees.

Wysiging in ledegelde:• Indienledegeldeasgevolgvandieregistrasievan‘nbykomendeAfhanklikeaangepasword,is

die gewysigde ledegelde vanaf die eerste dag van die maand van die nuwe registrasie

betaalbaar.

Neem kennis: Voordele vir so ‘n Afhanklike is van toepassing vanaf die datum van registrasie, mits alle


voorwaardes nagekom is.

• Indienledegeldeaangepasisasgevolgvandieregistrasievan‘npasgeboreKind-afhanklike,is

diegewysigdeledegeldevanafdieeerstedagvandiemaandnádiegeboortebetaalbaar.

Neem kennis: Voordele vir so ‘n Afhanklike is van toepassing vanaf die datum van geboorte, mits alle

voorwaardes nagekom is.

Betaalwyse:• Ledegeldekanslegsindievolgendebankrekeninginbetaalword:

Bank | ABSA

Naam van Rekeninghouer | KeyHealth Medical Scheme

Rekeningnommer | 6 000 000 12

Verwysingsnommer | Lidnommer

• MoetassebliefNIE kontant of tjeks pos nie.

• DieSkemaaanvaarGEEN verantwoordelikheid vir enige kontant of tjeks wat in die pos verlore

raak nie.

• DitisvandieuiterstebelangdatLedehullidnommerasverwysinggebruikvirALLE betalings aan /

korrespondensie met die Skema.

• Faksassebliefdiebewysvanbetalingaan0860 111 390, vir aandag: Ledegelde Departement.

3.6| BEËINDIGING VAN LIDMAATSKAP

Beëindiging van ‘n Hooflid se lidmaatskap:• MetbedankingvandieHooflidby‘nwerkgewer(waarSkema-lidmaatskap‘ndiensvoorwaarde

was, en die Hooflid verkies om nie daarmee voort te gaan nie).

• MetdiedoodvandieHooflid.

• WanneerdieSkemaeen(1)maandkennisvanlidmaatskap-beëindigingvandieHooflid/

werkgewer ontvang.


• Wanneer‘nHooflidniemeervirlidmaatskapkwalifiseertenopsigtevanenigeanderbepalingsoos

vervat in die Skemareëls nie.

• IndiendieSkemabevinddat‘nHoofliden/ofAfhanklike(s)voordelemisbruikhet.

Beëindiging van ‘n Afhanklike se lidmaatskap:• WanneerdieHooflidselidmaatskapbeëindigword.

• WanneerdieHoofliddieSkemainkennisstelomdielidmaatskapvan‘nAfhankliketebeëindig

[een(1)maandskriftelikekennisgewing].

Lidmaatskapsertifikaat:• BydiebeëindigingvanlidmaatskapsaldieSkema‘nlidmaatskapsertifikaatuitreik.

Herstel van lidmaatskap:• ‘nHooflidmagbinnedertig(30)daevandiedatumwaaropkennisgegeeisvanbeëindigingom

die herstel van lidmaatskap aansoek doen, op voorwaarde dat alle uitstaande skulde vereffen is.

Met die oog op onderskrywing, moet so ‘n aansoek deur ‘n Gesondheidsverklaring vergesel word.



Health

04 | VOORGESKREWE MINIMUM VOORDELE (PMBs)


Definisie:• VoorgeskreweMinimumVoordele(‘PMBs-PrescribedMinimumBenefits’)worddeurdieWet

op Mediese Skemas omskrywe met die doel om te verseker dat alle begunstigdes van mediese

skemas toegang het tot sekere minimum gesondheidsvoordele, ongeag die skema-opsie wat

hulle gekies het, hul ouderdom of gesondheidstoestand.

• IntermevandieWet,ismedieseskemasverpligomvirdiekostesverbondeaandiediagnose,

behandeling en sorg ten opsigte van die volgende voorsiening te maak:

- alle mediese noodgevalle; en

- ‘n beperkte reeks van ongeveer 270 mediese toestande, soos beskryf in die Diagnose

Behandelingspare (‘Diagnosis Treatment Pairs’), wat 25 chroniese toestande soos beskryf in

die Chroniese Siektelys (‘CDL - Chronic Disease List’) insluit.

• DiebehandelendeDokterneemslegssimptomeinagomtebesluitof‘ntoestand‘nPMBisof

nie – ‘n diagnose-gebaseerde benadering.

• EisetenopsigtevanbuitehospitaalPMB/CDLdienste,saleersvanuitdieLidsetoepaslikevoordele-

kategorie betaal word indien van toepassing. Indien hierdie voordele uitgeput is, sal hierdie eise dan

as PMB betaal word.

• DieChronieseSiektelys(‘ChronicDiseaseList–CDL’)spesifiseerdie25chroniesetoestande

waarvoor voorsiening gemaak word (sien hieronder).

Neem kennis: PMB-toestande is nie aan Skema-uitsluitings onderhewig nie.

ICD-10-kodes:• ‘nPMB-toestandkanslegsdeurmiddelvandietoepaslikeICD-10-kodekorrekgeïdentifiseerword.

• DitisdusvandieuiterstebelangdatdiekorrekteICD-10-kodesgebruikwordomteversekerdat

PMB-verwante dienste van die toepaslike voordele, of hoegenaamd, verhaal word.

• DiekorrekteICD-10-kodesmoetookopdiebetrokkemedisyne-voorskrifteenverwysingsnotasna

ander gesondheidsorgverskaffers verskyn.

04| VOORGESKREWE MINIMUM VOORDELE (PMBs)


Noodgeval:• ‘nMediesenoodgevalbetekendieskielikeaanvangvan‘nonvoorsienegesondheidstoestand

wat onmiddellike mediese behandeling en/of ingryping vereis. Indien die behandeling/ingryping

nie beskikbaar is nie, kan die noodgeval tot verswakte liggaamsfunksies, ernstige en blywende

skade aan organe, ledemate en ander liggaamsdele, of selfs die dood lei.

• DieSkemasal,onderhewigaanaansoekengoedkeuring,100%vanMSTbetaalvirenigedienste

wat vrywillig deur ‘n begunstigde van ‘n diensverskaffer verkry is, buiten ‘n DSP vir ‘n PMB-toestand.

• Onderhewigaanaansoekengoedkeuring,salenigePMB-dienstewatonopsetlikdeur‘n

begunstigde van ‘n nie-DSP-diensverskaffer ontvang is, ten volle betaal word.(*)

• ‘nBegunstigdesalgeagwordom‘ndiensonopsetlikvan‘nverskafferandersas‘nDSPteverkryhet,as:

- die diens nie geredelik van die DSP beskikbaar was nie of slegs met onaanvaarbare

vertraging verskaf sou kon word;

- onmiddellike mediese of chirurgiese behandeling vir ‘n PMB-toestand nodig was

onder toestande of by plekke wat redelikerwys die Begunstigde uitsluit van die verkryging

van sulke behandeling vanaf ‘n DSP; of

- daar geen DSP binne redelike nabyheid van die Begunstigde se gewone besigheisperseel

of persoonlike woonplek was nie.

• TeneindedieSkemainstaattestelomtebevestigdatdieomstandighedeoorweeginparagraaf

(*) hierbo van toepassing is, moet ‘n Lid vooraf-magtiging verkry voor die opsetlike verkryging

van ‘n diens van ‘n nie-DSP verskaffer in terme van die vorige paragraaf, behalwe in die geval

van ‘n nood-mediese toestand.

VOORGESKREWE MINIMUM VOORDEEL (PMB) CHRONIESE SIEKTELYS (CDL)1. Addison se siekte 14. Hemofilie2. Asma 15. Hiperlipidemie3. Bipolêre gemoedsversteuring 16. Hipertensie4. Brongiëktase 17.Hipotiroïdisme5. Chroniese niersiekte 18. Kardiomiopatie6. Chroniese obstruktiewe pulmonêre siekte 19. Kroonslagaarsiekte7. Crohn se siekte 20. Meervoudige sklerose8. Diabetes insipidus 21. Parkinson se siekte

9. Diabetes mellitus, Tipe 1 & 2 22.Rumatoïedeartritis

10. Disritmieë 23. Skisofrenie11. Epilepsie 24. Sistemiese lupus eritematose12. Gloukoom 25. Ulseratiewe kolitis


Diagnostiese toetse/ondersoeke vir onbevestigde PMB-diagnoses:• Waardiagnostiesetoetseen/ofondersoekeuitgevoerwordmaarnietot‘nPMB-diagnoseleinie,sal

sulke diagnostiese toetse en/of ondersoeke nie as PMB-verwant geag word nie en sal die kostes

van sulke toetse en/of ondersoeke aan die toepaslike limiete van die onderskeie opsies

onderworpe wees.

• VoordeletenopsigtevanPMBsisonbeperk.Voordeletenopsigtevan‘nCDL-toestandword100%

gedek indien dit ooreenkomstig die voorgeskrewe terapeutiese algoritme en behandelingsplan vir

die spesifiekie toestand gelewer word en tesame met die toepaslike ICD-10-kode(s) geëis word.

• Indien‘nlidmetopsetdievasgesteldeformule-medisynevandiehandwysenverkiesomander

medisyne te gebruik, sal ‘n bybetaling gelykstaande aan die verskil tussen die prys van hierdie

medisyne en dié van die verwysingsprys van die formule-medisyne van toepassing wees.

• BybetalingstenopsigtevanPMBsmagnievandielidsepersoonlikemediesespaarrekeningverhaal

word nie.

Aangewese diensverskaffers (DSPs) vir Voorgeskrewe Mediese Voordele (PMBs): Enige diens wat binne PMBs val en deur die Skema se DSPs gelewer word, word volledig gedek. ‘n

Bybetaling mag van toepassing wees indien ‘n Lid nie van ‘n DSP gebruik maak nie. Die Skema het die

volgende DSPs aangewys:

(i) Hospitalisasie

• DieNationalHospitalNetwork(NHN);

• DieStaatshospitale(Gauteng,VrystaatenWeskaap)asdieDSPvirorgaanoorplantingsenenige

uitgebreide mediese dienste wat binne PMBs val. In die afwesigheid van enige formele

ooreenkoms, sal enige ander hospitaal as DSP geag word.

(ii) Spesialiste

• OneCareSpesialisteNetwerk.Hierdienetwerkisopbinne-enbuite-hospitaalPMB-verwante

dienste van toepassing. Besonderhede van Spesialiste op hierdie netwerk kan van die

Voorafmagtigingsoproepsentrum by 0860 671 060 verkry word. ‘n Volledige lys sal ook na

aantekening as ‘n lid by www.keyhealthmedical.co.za beskikbaar wees.

(iii) Alkohol- en dwelmafhanklikheid

• SANCA

(iv) Suurstof en CPAP

• EcomedMedical


(v) Wondsorg

• EquityPharmaHoldings

(vi) Gastroskopie en/of Kolonoskopie

• Netcare,LifeHealth,NHN,ClinixenMediclinicHospitale



Health

05 | MEDIKASIE


• Akutemedikasiewordeenmaligdeur‘nMediesePraktisynvoorgeskryfvirtoestandeniedeurdie

Skema as chronies gereken nie. Dit sluit ook medikasie uit wat op die Skema se lys van uitsluitings

verskyn.

• AkutemedikasieisaandietoepassingvanMMAP®(MaksimumMedieseSkemaPrys)onderhewig.

Neem kennis: Homeopatiese medisyne is aan akute (dag-tot-dag) voordele onderhewig.

Waar om akute medikasie te bekom:• AkutemedikasiekanbyenigeapteekofresepterendeMediesePraktisynverkryword.

Medikasie met ontslag uit ‘n hospitaal:• Medikasiemetontslaguit‘nhospitaalaan‘nBegunstigdevoorsien,istotdievolgendebeperk:

PLATINUM R440 per opname

GOLD R385 per opname

SILVER R190 per opname

EQUILIBRIUM R385 per opname

ESSENCE R315 per opname

• Indiendaarmetontslaguit‘nhospitaal‘nskriftelikevoorskrifvirakutemedikasieuitgereikword,

sal die medikasie verkry uit die beskikbare dag-tot-dag voordeel verhaal word en nie as medikasie

met ontslag kwalifiseer nie.

5.1| VOORGESKREWE AKUTE MEDIKASIE


5.2| MAKSIMUM MEDIESE SKEMA PRYS (MMAP®)

• MMAP®(‘MaximumMedicalAidPrice’)dienasriglynvirdievasstellingvandiemaksimumprys

wat die Skema bereid is om vir spesifieke mediese produkte te betaal.

• MediKredit,‘ndiensverskaffervandieSkema,isverantwoordelikvirdieinstellingvanMMAP®,

en bepaal die MMAP®-vlakke deur middel van opnames in die medisynemark.

• MMAP®-produktewordgekiesomdatditdeurdieMedisynebeheerraadgetoetsengoedgekeur

is. Die goedkeuring is gebaseer op evalueringskriteria wat bepaal dat ‘n produk as die

farmaseutiese ekwivalent (ook bekend as ‘generiese ekwivalent’) van ‘n oorspronklike handelsmerk-

medikasie geag word. Die samestelling en medisinale uitwerking van generiese produkte is dus

dieselfde, maar dit mag verskil in prys.

• IndiendieprysvandievoorgeskreweprodukhoërasdieMMAP®is,moetdieBegunstigdedie

prysverskil by die betrokke verskaffer inbetaal.

• SoudieBegunstigdeegterverkiesomdieMMAP®-produk,geprysbinnedietoelaatbaregrense,te

gebruik, sal die Skema die volle prys van hierdie produk betaal (uitgesonderd enige moontlike

heffing van toepassing).

• Omvoordelebetertebenutenbesparingsopmediesekostestebevorder,beveeldieSkemaaan

dat Begunstigdes hul Mediese Praktisyn versoek om, waar moontlik, generiese medikasie voor te skryf.

5.3| OOR-DIE-TOONBANK MEDIKASIE

• Oor-die-toonbankmedikasie(self-medikasie)ismedikasiemet‘nNAPPI-kodewatsondervoorskrif

by ‘n apteek verkry kan word.

• Dieoor-die-toonbankmedikasie-voordeelis‘nsublimiet,ingesluitbydiegekombineerde

dag-tot-dagvoordeel-limiet,buitenvirdieEquilibriumendieEssenceopsies.

• Hierdieistipieseverkoue-engriepmedisyne,sooshoes-enontstumiddels,ensluitvitamines,

en Skedule 1 en 2 medikasie in.

• DieapteekkandiebedragbetaalbaardirekvandieSkemaeis,ofdieBegunstigdebetaal

die apteek en dien die eis, wat die naam, hoeveelheid, prys en NAPPI-kode van elke medisyne-

item, en die bewys van betaling van die rekening, insluit.


5.4| REGISTRASIE VIR CHRONIESE TOESTANDE EN VOORGESKREWE CHRONIESE MEDIKASIE

• Voorgeskrewechroniesemedikasiewordaaneenlopendvirdrie(3)maandeoflangergebruik

vir toestande soos uiteengesit in Tabel 1 (Kategorie A) en Tabel 2 (Kategorie B) (sien

onderafdeling 5.7).

• Indien‘npasiëntmeteenvandiechroniesetoestandewatinTabel1(KategorieA)ofTabel

2 (Kategorie B) gelys is, gediagnoseer word, word registrasie van die chroniese toestand

vereis alvorens toegang tot die chroniese medikasie-voordele toegestaan word.

• Aangesiendit‘npapierloseprosesis,isgeenmagtigingsvormsbetrokkenie,tensyspesifieke

toetsresultate en/of motivering vereis word.

• SlegsvirdieregistrasievannuwechroniesetoestandemoetdiebehandelendeMediesePraktisyn

of Apteker tussenbeide tree.

• Chroniesetoestande,reedsbydieSkemageregistreer,saloutomatiesaandiebeginvan‘nnuwe

voordele-jaar oorgedra word.

• Magtigingvirchroniesemedikasieisaandievolgendeonderworpe:

- Omrede omvattende kliniese inligting, insluitend die ICD-10-kode en die ernstigheidsgraad

van die toestand vereis word, moet die behandelende Mediese Praktisyn of die

betrokke Apteker nuwe chroniese toestande by MediKredit by 0800 132 345 registreer.

- Die Mediese Praktisyn sal dan ‘n voorskrif uitreik vir die verkryging van die betrokke

chroniese medikasie van ‘n Skema DSP-, ‘n plaaslike of die Mediese Praktisyn se eie apteek.

- Sekere produkte word slegs gemagtig indien dit deur ‘n toepaslike Spesialis voorgeskryf is

(vir verdere inligting moet die Spesialis MediKredit by 0800 132 345 kontak).

5.5| DIE TOESTAND MEDISYNELYS (CML)

• DieToestandMedisynelys(‘CML–ConditionMedicineList’)is‘nlysvanklinies-toepaslikemedisyne

wat deur die Skema goedgekeur is vir die behandeling van ‘n spesifieke siektetoestand,

m.a.w. elke toestand het ‘n inskrywing op die CML.

• ChroniesetoestandewordgeklassifiseerasPMB-ennie-PMB-toestande.

• DieCMLisnie‘nvastelysvanproduktenie,maarworddeurlopendhersientenopsigtevan


nuwe produkte geregistreer, produkte wat nie meer bestaan nie, prysaanpassings, MMAP®

wysigings, asook veranderinge aan die besonderhede van produkregistrasie.

• DieCMLsluitnieallemedisyneinwatmoontlikvirdiebehandelingvandiepasiëntsetoestand

nodig is nie, aangesien sommige medisyne spesifieke magtiging benodig. Hierdie magtiging

sal beperk wees tot ‘n spesifieke tydperk, afhangend van die voorskrif en die motivering van

die behandelende Mediese Praktisyn.

• VerwysassebliefnaMediKreditopKeyHealthsewebwerf(www.keyhealthmedical.co.za) vir

chroniese siektetoestande, opgedateerde produkte en pryse, asook moontlike alternatiewe

teen laer pryse.

• Hierdiesoekfasiliteitduiookbybetalingopprodukvlakaan.

Formule medisyne:• Inooreenstemmingmetwettigeterapeutiesealgoritmes(behandelingsplanne),maakdie

Skema van medisyne-formules (medisynelyste) vir chroniese medisyne gebruik deur te fokus

op kostebestuur, en die versekering van toeganklikheid en behoorlike sorg aan alle Begunstigdes.

• Hierdieformulesisgoedgekeurdelystevanmedisynevirelkvandie26chroniesetoestandewat

deur die Skema gedek word, en benadeel geensins die gehalte van gesondheidsorg wat

die Begunstigde ontvang nie.

• HierdieformulemedisyneisingesluitbydieCMLenisbeskikbaaraanallepasiëntemet

die spesifieke toestand waarop geen verwysingsprys van toepassing is nie, op voorwaarde

dat toepaslike hoeveelhede geëis word.

Nie-formule medisyne•VerwysingsprysekanopmedisynevirbeidePMBCDL-ennie-PMBCDL-toestandevantoepassing

wees, en in ooreenstemming met die voordele-opsie deur die lid gekies (verwys na die

besonderhede soos bespreek onder Verwysingsprys hieronder).

5.6| VERWYSINGSPRYS

• DieverwysingsprysisdiemaksimumbedragwatdieSkemabereidisomvirmedisynesoortgelyke

aan die ooreenstemmende medisyne op die formule-lys te betaal. Hierdie verwysingsprys mag

tussen voordeelopsies verskil.

• Verwysingsprysgaanoordiekeusevandiepasiënt.Waarvantoepassing,kanmedisynewat

duurder is as die verwysingsprys deur ‘n klinies-geskikte alternatiewe (generiese) produk


vervang word, wat goedkoper is en tot ‘n laer of geen bykomende persoonlike bybetaling

aanleiding kan gee. Indien die Begunstigde egter verkies om steeds die duurder produk aanhou

te gebruik terwyl geskikte alternatiewe beskikbaar is, sal bybetalings geld.

• Verwysingsprysewordjaarlikshersien,endieprosesisgebaseeropdiebekendstelling,onttrekking

en nuwe ontwikkeling van medisyne, kliniese literatuur, lisensie-aanduidings, pryswysigings,

generiese invloed, verval van patentregte ens.

• SienassebliefMediKreditopdieKeyHealthwebtuiste(www.keyhealthmedical.co.za) vir

die verwysingsprys van medisyne wat tans gebruik word. Indien die medisyne duurder is as

die ooreenstemmende verwysingsprys, sal die Begunstigde ‘n bybetaling by die punt van

reseptering moet maak.

• Dieverwysingsprysisgebaseeropdiekostevan‘nsoortgelykemedisyne-klas,soosgelysop

die formulêr waarop geen verwysingsprys van toepassing is nie. Die Begunstigde moet die

verskil tussen die koste van die medisyne en die verwysingsprys van die formule-medisyne by

die punt van reseptering betaal.

Neem kennis:IndiensekeremedisynenátussenkomsvandieDokter/Spesialissteedsniegemagtigis

nie, of as die toestand onder behandeling nie in Tabel 1 (Kategorie A) of Tabel 2 (Kategorie B) voorkom

nie, kan die lid die medisyne by ‘n apteek of Dokter verkry en, waar van toepassing, dit van beskikbare

dag-tot-dag voordele eis.

TABEL 1 (KATEGORIE A):

(*) Dui ‘n bykomende chroniese toestand aan, soos goedgekeur deur die Skema.

LYS VAN VOORGESKREWE MINIMUM VOORDEEL (PMB) CHRONIESE SIEKTELYS (CDL) (ALLE OPSIES)

1. Addison se siekte 14. Hemofilie2. Asma 15. Hiperlipidemie3. Bipolêre gemoedsversteuring 16. Hipertensie4. Brongiëktase 17.Hipotiroïdisme5. Chroniese niersiekte 18. Hormoonvervangingsterapie (HVT)(*)6. Chroniese obstruktiewe pulmonêre siekte 19. Kardiomiopatie7. Crohn se siekte 20. Kroonslagaarsiekte8. Diabetes insipidus 21. Meervoudige sklerose9. Diabetes mellitus, Tipe 1 & 2 22. Parkinson se siekte10. Disritmieë 23.Rumatoïedeartritis11. Epilepsie 24. Skisofrenie12. Gloukoom 25. Sistemiese lupus eritematose

13. Hartversaking 26. Ulseratiewe kolitis


5.7| ANDER CHRONIESE SIEKTETOESTANDE (PLATINUM OPSIE)

TABEL 2 (KATEGORIE B):

• ChroniesemedikasievirPMB-toestandemet(#)aangedui(slegsvirernstigelewensbedreigende

gevalleengemotiveerdeurdietoepaslikeSpesialis)salteen100%vankosteby‘nDSP-apteek

gedek word.

• 10%bybetalingopchroniesemedikasievirnie-PMB-toestande.

Neem kennis: Bykomende bybetalings kan ontstaan indien die prys van produkte wat gebruik word,

hoër as die verwysingsprys/MMAP® is. Bestuurde Gesondheidsorg-protokolle is van toepassing op alle

toestande.

ANDER CHRONIESE SIEKTETOESTANDE (SLEGS PLATINUM OPSIE)1. Aknee 16. Migraine2. Allergiese rinitus 17. Myasthenia gravis3. Alzheimer se siekte 18. Nie-kwaadaardige prostaathipertrofie4. Ankilose sponditis 19. Osteoartritis5.Beroerte(#) 20. Osteoporose6.Diepvenetrombose(#) 21.Paraplegieenkwadriplegie(#)7. Divertikulitis en prikkelbaredermsindroom 22.Perifiralevaskulêresiekte(#)8.Ernstigedepressie(#) 23. Psoriase9. Hiperkinese (aandagtekortversteuring) 24. Rumatiekkoors 10. Hipertireose 25. Sistiese fibrose11.Hipoparatireose(#) 26.Stollingsafwykings(#)12. Interstisiële fibrose 27. Testosteroontekort

13. Maagslukdermrefluksaantassing 28. Urienkontinensie

14. Menière se siekte 29. Ystertekortanemie

15.Menopousaleafwyking(slegsKalsium)(#)


5.8| BIOLOGIESE MEDIKASIE

Die volgende protokolle is van toepassing by die gebruik van biologiese medikasie deur Begunstigdes:

5.8.1| PMB (op Algoritme), bv. veelvuldige sklerose:• WorddeurdieSkemabetaalopalleopsies;

• Geenbybetalingvantoepassingindienvan‘nSkema-DSPverkrynie;

• Waardiemedikasievan‘nnie-DSPverkryword,isdievolgendebybetalingsvantoepassing:

- 10%bybetalingopdiePlatinumopsie;

- 15%bybetalingopdieGoldopsie;

- 30%bybetalingopdieSilver,EquilibriumenEssenceopsies.

5.8.2| PMB (nie op Algoritme), bv. rumatoïede artritis, Crohn se siekte en verswerende kolitis:• SlegsvantoepassingopdiePlatinumopsie;

• 10%bybetalingwaarmedikasievan‘nnie-DSPverkryword;

• Betaalbaarvandiechroniesevoordeelendanvanrisiko.

5.8.3| Diagnose Behandelingspare (DTP – Diagnosis Treatment Pairs) Toestande:• Opalleopsiesvantoepassing;

• DieinterpretasievanDTPsalinooreenstemmingmetdie‘PerformanceHealth(PH)’protokolle

geskied; insluitend die ondersoek na die beskikbaarheid by Staatsinstellings;

• Waardiemedikasievan‘nnie-DSPverkryword,isdievolgendebybetalingsvantoepassing:

- 10%bybetalingopdiePlatinumopsie;

- 15%bybetalingopdieGoldopsie;

- 30%bybetalingopdieSilver,EquilibriumenEssenceopsies.

5.8.4| Chroniese Toestande:• SlegsopdiePlatinumopsievantoepassing;

• 10%bybetalingvantoepassingwaar‘nnie-DSPgebruikword;

• 10%bybetalingnievantoepassingopPMB-toestandenie;

• Jaarliksechronieselimietvantoepassing;

• Indienook‘nDTPendiemedikasieisgeskiksoosperPH-protokolle:

Wanneer die jaarlikse chroniese limiet oorskrei is, kontak die verskaffer MediKredit vir DTP-magtiging.

Daarna geld reëls en bybetalings soos per 5.8.3 hierbo.


5.8.5| Seksie 21 en Medikasie Alternatiewelik Aangewend:• PergevaleninooreenstemmingmetdiePH-protokollebestuur;

• DieKlinieseKomiteekeurdievlakvanbefondsinggoed,gegrondopkoste-effektiwiteitin

verhouding met alternatiewe terapie;

• Maksimumvan30%bybetalingvantoepassingopalleopsies.

5.8.6| Onkologie• Medikasievirbehandelingsalinooreenstemmingmetdieriglyneenprotokollevandie

Suid-Afrikaanse Onkologiese Konsortium (SAOC) oorweeg word:

- Vlak3–30%bybetaling.

Slegs Platinum opsie.

- Vlak 2 (Staatsinstellings) – geen bybetaling nie.

Alle opsies.

- Vlak 2 (nie- Staatsinstellings)

Platinum opsie – geen bybetaling nie.

Ander opsies – bybetaling.

- Vlak 1

Alle opsies – geen bybetaling nie.

5.9| DSP-APTEKE

• OoreenkomsteismetaptekeregoorSuid-Afrikaaangegaanvirdieverskaffingvanmedikasieaan

KeyHealth-lede teen verminderde tariewe.

• DieonderstaandelystoonslegsdielandwyeDSP-apteke.

• Vir‘nvolledigelys,besoekwww.keyhealthmedical.co.za, of skakel die KeyHealth

Kliëntedienssentrum by 0860 670 1050.


Chroniese medikasie by ‘n nie-DSP-apteek verkry:• Inso‘ngevalsaldieSkema100%,totenmetdieverwysingsprysvirchroniesemedikasiebetaal,

en die volgende bybetalings sal geld:

PLATINUM 10%

GOLD 15%

SILVER 30%

EQUILIBRIUM 30%

ESSENCE 30%

Neem kennis: MIV/Vigs-medisyne moet van Medipost Pharmacy verkry word. Indien Lede verkies

om hierdie medisyne van enige ander apteek te verkry, sal die Skema nie vir die betaling daarvan

verantwoordelik wees nie.

5.10| CHRONIESE MEDIKASIE TYDENS BUITELANDSE REISE

• Ominaanmerkingtekomvirbykomendechroniesemedikasietydens‘nbuitelandsereis(tot

‘n maksimum van 90 dae sonder onderbreking), moet die betrokke Hooflid die Skema minstens

een (1) maand vooruit skriftelik van die volgende verwittig:

VERSKAFFER WEBTUISTE TELEFOONChronic Medicine Dispensary www.chronicmedicine.com 0860 633 420

Clicks Apteke www.clicks.co.za 0860 254 257

Direct Medicines

[email protected] 0861 444 405

Dis-Chem www.dischem.co.za 0800 201 170

Medipost

[email protected]

012 426 4075

012 426 4076MediRite Apteke

[email protected] 0800 010 709


- Die volle naam en van, en die afhanklike-kode van die Begunstigde(s) wat die voorgenome

buitelandse reis sal onderneem;

- Die naam/name van die land(e) wat besoek gaan word;

- Die begin- en einddatum van die besoek;

- Die naam/name van die bykomende chroniese medikasie verlang en die hoeveelhede

betrokke.

• Byontvangsvandienodigeinligtingrakendechroniesemedikasie,voorsiendieSkemadie

betrokke Begunstigde van ‘n brief ter bevestiging en wat die Apteker gebruik om die

nodige medikasie uit te reik en te eis.

• DieBegunstigde(s)watbeoogomop‘nbuitelandsereistegaanenwatbykomendechroniese

medikasie benodig, moet hul Apteker versoek om MediKredit minstens veertien (14) dae voor

die vertrekdatum by 0800 132 345 te kontak om die nodige reëlings te tref.



Health

06 | HOSPITALISASIE EN BESTUURDE GESONDHEIDSORG


•Vooropnamein‘nhospitaal,moetdieBegunstigde0860 671 060 vir die nodige magtiging

skakel (Voorafmagtigings Inbelsentrum). Lede en diensverskaffers kan ook aanlyn magtiging verkry

deur aan te teken op die Skema se webtuiste (www.keyhealthmedical.co.za).

• Magtigingmoetbinne24 uurvooropname,ofbinnetwee(2)werksdaená‘nnoodopname

verkry word (in ‘n noodgeval kan gesinslede, vriende of die hospitaal namens die Begunstigde

skakel), anders sal ‘n boete betaalbaar wees. Sodanige boete sal teen die Lid se

hospitaalrekening vereken word.

• Dievolgendeinligtingmoetverskafwordwanneervirmagtigingaansoekgedoenword:

- Lidnommer.

- Die volle naam, van en afhanklike-kode van die Begunstigde wat gehospitaliseer word.

- Die naam en praktyknommer van die hospitaal waar die Begunstigde opgeneem sal word.

- Die rede vir die hospitaalopname:

> Opname-diagnose- of ICD-10-kode;

> Indien die opname vir beplande chirurgie is, alle toepaslike prosedure- (tarief-) kodes;

> CPT4-kodes, indien beskikbaar.

- Die datum van toelating en die geskeduleerde datum van die prosedure.

- Die praktyknommer van:

> Die behandelende Dokter/Spesialis;

> Die verwysende Dokter/Spesialis;

> Ander diensverskaffers (indien van toepassing).

- Andersins, die voorletters, van en telefoonnommer van beide die behandelende en

die verwysende Dokter/Spesialis.

- Die verwagte tydperk van verblyf in die hospitaal.

Neem kennis:

- Slegs toepaslike mediese eise word deur die Skema gedek en magtiging waarborg nie dat alle

kostes wat met die gemagtigde prosedure gepaard gaan, betaal sal word nie.

- Voordele sal ooreenkomstig dit wat ingevolge die Skemareëls, befondsingsbeginsels en kliniese

protokolle toelaatbaar is, betaal word.

- Dienslewering moet binne dertig (30) dae van magtiging plaasvind en sal aan die beskikbare

voordele van die jaar van dienslewering onderworpe wees.

- Die Begunstigde geniet die bepaalde voordele vir solank as wat hospitalisering ten opsigte

vandiebetrokkegevalgemagtigis.VoorennáhospitaliseringisdieBegunstigdeop

beskikbare buite-hospitaal voordele per kategorie geregtig.

- Sekere binne-hospitaal onkostes wat deel uitmaak van ‘n beplande prosedure, mag dalk nie

deur ‘n Lid se hospitaal-voordele gedek word nie.

6.1| MAGTIGING VAN HOSPITAALOPNAMES


- Die uitvoering van sekere prosedures, en die gebruik van sekere medisyne en nuwe tegnologie

binne die hospitaal mag dalk ‘n aparte magtiging vereis. Lede word versoek om hulle Mediese

Praktisyn hieroor te raadpleeg alvorens die opname in die hospitaal.

• IndienLederekeningeontvangwatbykomendebetalingvirhospitalisasievereis,kontakasseblief

die Kliëntedienssentrum by 0860 671 050 vir bevestiging voordat enige betaling gemaak word.

6.2| PROGRAM VIR RISIKOBESTUUR VAN SIEKTETOESTANDE (‘DISEASE RISK MANAGEMENT PROGRAM - DRM’)

Om met ‘n chroniese toestand gediagnoseer te word, kan jou hele lewe verander, en dit kan alle

aspekte van ‘n Lid se lewenstylbeïnvloed.Maardiegoeienuus isdatKeyHealth, ‘n verskaffer van

kwaliteit mediese dekking, daar is vir lede om hulle deurentyd by te staan om chroniese toestande

met sukses te bestuur.

Die Skema het gevolglik ‘n unieke program vir die risikobestuur van siektetoestande (‘Disease Risk

Management [DRM]program’)bekendgestel; spesifiekontwerpomdiewelstandvanhierdieLede

te bevorder.

Die eerste fase van hierdie DRM-program sluit alle kardiale (hart-) toestande in:

• Hartversaking

• Kardiomiopatie(Hartspierkwaal)

• ChronieseNierversaking

• Disritmieë(Hartritmeversteurings)

• Hiperlipidemie

• Hipertensie(HoëBloeddruk)

• Kroonslagaarsiekte/IskemieseHartsiekte

Met deelname aan hierdie program neem Lede die eerste tree in die rigting van ‘n gesonde en

vervullende lewenstyl, teen geen ekstra koste nie.

Die DRM-program stel Lede in staat om deur middel van ‘n persoonlike behandelingsplan hul chroniese

toestand met meer sukses te bestuur. Hierdie behandelingsplan sal vir elke betrokke Lid aangepas


word en sal die spesifieke toetse en/of konsultasies van toepassing op sy/haar toestand en waarvoor

hy/sy voordele beskikbaar het, uitspel.

Die behandelingsplan sal ook gereelde konsultasies met die betrokke gesondheidsorgverskaffer(s)

insluit om te verseker dat die medikasie wat gebruik word steeds doeltreffend is, asook om voorkomend

te verseker dat geen verdere komplikasies, verwant aan die chroniese toestand betrokke, ontwikkel nie.

Elke Lid wat aan die program deelneem, sal deur ‘n deur ‘n kundige van die Skema (die sg. ‘Disease

Manager)’ bygestaan word wat:

• Dielidsalherinneromvirproseduresenkonsultasiesaantemeld;

• Adviesenleidingaangaandevoorkomendesorgsalverskaf;

• Hulpsalverleenmetmedisynebestuur;

• Dieuitslaevantoetsresultatekliniessalbeoordeel;

• Leidingaangaande‘ngesonderlewenstylsalverskaf;

• Dieverloopvandielidsevorderinggereeldsalmonitor.

‘n Boekie, saamgestel met die doel om aan Lede hulp te verleen met besluite aangaande koste-

effektiewe medikasie vir die spesifieke behandeling van ‘n bepaalde toestand, sal ook voorsien word.

Die lys van medikasie is deur die Raad vir Mediese Skemas goedgekeur, voldoen aan wetgewing, en

word algemeen deur die mediese bedryf aanvaar.

‘n Tipiese voorbeeld van ‘n behandelingsplan sal die volgende insluit:

Kode gebruik om die

spesifieke prosedure / behandeling gelewer, te identifiseer.

Volledige beskrywing van die prosedure /

behandeling gelewer.

Die toestand waarvoor

die pasiënt geregistreer is.

Die tipe diensverskaffer

wat hierdie diens moet lewer.

Die aantal kere wat u

die spesifieke diensverskaffer

in die siklus kan besoek.

Die voordeelskedule is ‘n 365 dae siklus. U sal 30 dae vooruit

aan ‘n geskeduleerde konsultasies /

prosedures herinner word.

Die datum waarvanaf u

sal kwalifiseer vir behandeling t.o.v die DRM

voordeel


‘n Beskrywing van die verskillende tipes dissiplines en hul onderskeie kodes maak deel uit van die

behandelingsplan, bv. dissipline 14 is ‘n Algemene Praktisyn.

Lede sal gereeld kommunikasie rakende hul chroniese toestand ontvang, en ook om hulle te herinner

daaraan om as voorsorgmaatreël sekere diensverskaffers te besoek. Besoeke aan hierdie verskaffers

speel ‘n baie belangrike rol in die bestuur van die toestand.

6.3| SIEKTE-/GEVALLEBESTUUR

Hierdie programme is onderhewig aan gevallebestuur, soos ooreengekom met die Skema.

6.3.1| Registrasie• As‘nBegunstigdenieopdietoepaslikesiektebestuursprogramregistreernie,saldag-tot-dag

voordele van toepassing wees.

6.3.2| Onkologie• DieDokter/Spesialismoet‘nonkologie-behandelingsplansaamstelof‘nvoorskrifvirtoepaslike

onkologie-medisyne voorsien om:

- Registrasie op die onkologieprogram te bewerkstellig.

- Die evaluering en finale goedkeuring van behandeling te vergemaklik.

- Die tydige verwerking van kankerverwante eise te verseker.

• Faksdiebehandelingsplanna012 679 4469.

• Skakel0860 671 060 vir spesifieke magtiging ten opsigte van:

- Chemoterapeutiese behandeling in die Dokter/Spesialis se spreekkamer.

- Chemoterapeutiese behandeling tydens hospitalisasie en as buite-pasiënt tot

die hospitaal.

- Radioterapie, MRI-, CT- en PET-skanderings, konsultasies en bloedtoetse.

• Onkologie-opvolgbestuursprogram:

- Nadat die behandelende Dokter/Spesialis die onkologie-behandelingsplan voltooi het sal

pasiënte wat aktiewe onkologie behandeling ontvang het, steeds vir tot op ‘n maksimum van

5 (vyf) jaar geregistreer wees vir opvolg besoeke en toetse, onderworpe aan voorafmagtiging

en beskikbare voordele.

- Begunstigde moet by die Skema se Onkologie Gevalle-bestuurder op 0860 671 060 registreer

om opvolgbehandelings, verwant aan die oorspronklike diagnose, te bestuur.


- Goedgekeurde konsultasies en medikasie, wat verband hou met die oorspronklike diagnose,

sal nie aan die dag-tot-dag voordele van die lid onderworpe wees nie, maar wel aan

beskikbare onkologie-voordele.

6.3.3| Orgaanoorplantings en dialise• Orgaanoorplantingsendialisemoetgemagtigwordenisonderworpeaan:

- Limiete soos beskryf in die Voordele-struktuur van hierdie Ledegids.

- Gevallebestuur.

- Gebruik van die Skema se DSPs: Staatshospitale (orgaanoorplantings) en

National Renal Care (dialise).

6.3.4| MIV/Vigs• DieSkemahet‘nkontrakmetLifeSenseDiseaseManagementgesluitvirdiebestuurvandie

MIV/Vigs-program.

• RegistrasieopdieMIV/Vigs-program:

- Kontak LifeSense Disease Management by 0860 506 080.

- Begunstigdes kan enige Mediese Praktisyn van keuse nader vir die aanvanklike ondersoek.

- Die behandelende Mediese Praktisyn voltooi die aansoekvorm in samewerking met die

Begunstigde en stuur die voltooide vorm en die uitslae van enige bloedtoetse na LifeSense.

- ‘n Behandelingsplan, deur die behandelende Mediese Praktisyn voorgelê en op

bogenoemde inligting gebaseer, moet deur die Mediese Adviseur van LifeSense goedgekeur

word.

- LifeSense sal die behandelende Mediese Praktisyn kontak en met inagneming van die

stadium van die siekte, inlig oor die beskikbare medisyne-opsies.

• BenuttingvandieMIV/Vigs-program:

- Wanneer die Begunstigde op die program geregistreer is, sal die behandelende Dokter

gereeld deur ‘n LifeSense Gevallebestuurder gekontak word.

- Bystand word verleen om die belangrikheid van die korrekte gebruik van die gemagtigde

medisyne te ondersteun en te benadruk.

- Die Begunstigde word ook met leefstylaanpassings en berading bygestaan.

Rig navrae in verband met MIV/Vigs-eise aan die Kliëntedienssentrum by 0860 671 050.


6.4| SWANGERSKAP

• Kennisgewingaanenvooraf-magtigingisessensieelteneindevirswangerskaps-voordeleop

Health Booster in aanmerking te kom. Bogenoemde kan gedoen word deur 0860 671 060 te skakel

• Skakel0860 671 060 vir magtiging ten minste een (1) week voor ‘n keisersnit of bevalling

(indien moontlik), of binne 48 uur na die bevalling.• VerwysooknaHoofstuk15-‘SmartBaby’Program.

Neem kennis:DieSkemasalopdieGold,SilverenEquilibriumopsiesdiekostevandrie(3)daeseverblyf in ‘n hospitaal se privaatsaal dek vir Lede wat kies om natuurlik geboorte te skenk.

6.5| MEDIESE HULPMIDDELS

• Mediesehulpmiddelskanbeskryfwordasmediesetoerustingwatvirdiebehandelingengenesing

van ‘n mediese toestand aangewend word.

• Diemediesehulpmiddelvoordeelsluititemssoosrolstoele,ortopediesetoestelle,inkontinensie

toerusting (wat doeke vir volwassenes insluit) en voorbehoedtoestelle in.

• Magtigingvirdievolgendeeksternemediesehulpmiddelsisnoodsaaklik:

- Suurstof

- CPAP

- Insulien pompe

- Nebuliseerder

• VirmagtigingmoetdieDoktersemotiveringsowelas‘nkwotasiena012 679 4471

(vir aandag: Mediese Hulpmiddels) gefaks word. Geen vooraf-magtiging word vereis vir alle

ander hulpmiddels nie, maar sodanige hulpmiddels sal steeds onderhewig wees aan protokolle,

hoeveelhede, prysvasstelling en beskikbare voordele. Verwys na Hoofstuk 13 vir ‘n lys van hulpmiddels

wat deur die Skema uitgesluit word van voordele.


6.6| PROSTETIKA

• ‘nProstese(‘nkunsmatigeliggaamsdeel)is‘nkunsmatige(plaas)vervangervir‘neksterneofinterne

liggaamsdeel soos ‘n heup- of kniegewrig, ‘n arm, ‘n been, ‘n hartklep, ens.

• Vooraf-magtigingviralleeksterneeninterneprostesesisverpligtendenkanverkryworddeur

0860 671 060 te skakel – faks die kwotasie na 012 679 4471 (vir aandag: Prostetika).

• Prostetikaisonderhewigaanprotokolle,hoeveelhede,prysvasstellingenbeskikbarevoordele.

6.7| ENDOSKOPIESE PROSEDURES

• DieSkemahet‘nDSP-ooreenkomsmetdievolgendehospitaal-groepeteopsigtevangastroskopie

en/of kolonoskopie prosedures gesluit:

- Netcare

- LifeHealth

- NHN

- Clinix

- Mediclinic

• Ledewatkiesomgastroskopieen/ofkolonoskopieproseduresbyenigevandiebogemelde

hospitale te laat doen, sal geen bybetaling vir sodanige prosedures hoef te betaal nie.

6.8| BESOEKE AAN ONGEVALLE-SORG OF NOODFASILITEITE

Volwasse Begunstigdes se keuse• VolwasseBegunstigdeshettoegangtotdiedienstevan‘nhospitaalseongevalle-sorgofdie

noodfasiliteite. Alle kostes ten opsigte van sulke besoeke (insluitend die konsultasie, fasiliteitsfooi,

enige prosedure gedoen, ens.) sal betaal word uit die Volwasse Begunstigde se MSR en/of

dag-tot-dag voordele.


• Indien‘nVolwasseBegunstigdeseMSR/dag-tot-dagvoordeleuitgeputis,enindiendiebesoek

aan die ongevalle-sorg of noodfasiliteit as ‘n PMB kondisie geklassifiseer word, sal die Skema die

kostes van sodanige besoek ten volle dek.

•IndiendieVolwasseBegunstigdenaaanleidingvan‘nbesoekaan‘nongevalle-sorgofnoodfasiliteit

in die hospitaal opgeneem word, sal die kostes van die besoek vanuit die Volwasse Begunstigde se

hospitalisasie-voordele betaal word. In sulke gevalle word magtiging deur die Skema onmiddelik, of

binne 48-uur op die eerste werksdag na afloop van ‘n naweek, vereis.

Kind-afhanklikes• Kind-afhanklikessetoegangtot‘nongevalle-sorgofnoodfasiliteitwordintermevanEasy-ERgereël.

Verwys na Hoofstuk 16 vir ‘n volledige beskrywing van Easy-ER.



Health

07 | TANDHEELKUNDIGE VOORDELE


7.1| DENIS KONTAKBESONDERHEDE

• Denis[DentalInformationSystems(Pty)Ltd]bestuurledesetandheelkundigevoordelenamensdie

Skema.

• DieSkemabetaalvoordelevirtandheelkundigebehandelingtotenmet‘nvooraf-bepaalde

persentasie van MST. Dit mag verskil van die tarief wat die Tandarts hef.

• DieSkemasetandheelkundigevoordelekanopwww.denis.co.za besigtig word.

• BelangrikeDENIS-kontakbesonderhede:

Telefoonnommer van Oproepsentrum | 0860 104 926

Faksnommer van Oproepsentrum | 0866 770 336

E-posadres vir navrae | [email protected]

E-posadres vir eise | [email protected]

E-posadres vir DENIS-magtigings | [email protected]

E-posadres vir krone | [email protected]

E-posadres vir periodontie | [email protected]

E-posadres vir ortodontie en inplantate | [email protected]

• Papiereisemoetaandievolgendeadresgerigword:

DENIS

Privaatsak X1

CENTURY CITY

7446

7.2| ALGEMENE TANDHEELKUNDIGE INLIGTING

• Vooraf-magtigingisverpligtendvirenigeGespesialiseerdeTandheelkundigebehandeling.

• KontakdieDENISOproepsentrumby0860 104 926 om die nodige vooraf-magtiging te kry.

Neem kennis:‘n20%bybetalingsalvantoepassigweesopalleproseduresenbehandelingswaarvoor

geen voorafmagtiging verkry is nie. Hierdie voorwaarde is egter nie op hospitaal-noodopnames van

toepassing nie.


• Kroon- en Brugwerk

- ‘n Kroon is ‘n kunsmatige, harde bedekking (dop) wat gemaak word om oor ‘n erg

beskadigde of verrotte tand te pas.

- ‘n Brug word gemaak en gepas om een of meer ontbrekende tande te vervang. Dit bied

‘n alternatief vir ‘n gedeeltelike kunsgebit en word gewoonlik aangewend waar daar minder

tande is om te vervang, of waar die ontbrekende tand(e) slegs aan een kant van die mond is.

- Voordele vir kroon- en brugwerk is aan vooraf-magtiging onderhewig, waar die bestuurde

gesondheidsorg protokolle van DENIS van toepassing is.

- Alle versoeke vir vooraf-magtiging vir kroon- en brugvoordele moet deur kliniese rekords

vergeselword(behandelingsplanneenduidelikeX-stralevandietandewatbehandelmoetword).

- Faks kliniese rekords aan DENIS by 0866 770 336, of stuur dit per e-pos na

crowns@denis co.za.

•Ortodontie (draadjies)

- Voordele vir ortodontiese behandeling word slegs toegestaan in gevalle van belemmerde

funksies, en word gebaseer op bestuurde gesondheidsorg protokolle van DENIS.

- Alle ortodontiese behandelingsplanne word gemeet teen ‘n kliniese indeks te ten einde die

kliniese ernstigheid van die geval te bepaal. Voordele word slegs toegestaan in gevalle waar

daar aan die ernstigheidsvlak voldoen word.

- Voordele sal nie toegestaan word waar ortodontiese behandeling vir kosmetiese redes vereis

word nie.

- Voordele is beperk tot begunstigdes jonger as 18 jaar.

- Slegs een gesinslid mag in ‘n kalenderjaar met ortodontiese behandeling begin, behalwe in

die geval van kinders wat ewe oud is.

- Ortodontiese herbehandeling word nie gedek nie.

- Ortognatiese (kaak-korreksie) en ander ortodonties-verwante chirurgie sowel as die betrokke

hospitaalopname, word nie gedek nie.

- Voordele vir ortodontiese behandeling word as ‘n persentasie van MST per prosedure-kode,

toegestaan.

• Daarwordasvolgvirdietoepaslikeprosedurebetaal:

- ‘n Deposito by aanvang van die behandeling en die balans van die bedrag oor die

beraamde tydperk van behandeling.

- Die lid is aanspreeklik vir die betaling van die uitstaande balans ten opsigte van die deposito

asook die maandelikse bedrae vir die tydperk van behandeling.

• DietoepaslikeX-strale,behandelingsplanneenkliniesefoto’smoetperfaks(0866 770 336) of

e-pos ([email protected]) aan DENIS gerig word.


• Inplantate

- Voordele vir inplantate is slegs op die Platinum opsie beskikbaar.

- Hospitaalvoordele is nie vir tandheelkundige inplantate beskikbaar nie.

- Sinusopligtings- en beeninplantingsprosedures vir inplantate vereis, word nie gedek nie.

- DietoepaslikeX-straleenbehandelingsplannemoetperfaks(0866 770 336) of e-pos

([email protected]) aan DENIS gerig word.

• Periodontie

- Periodontie-voordele is slegs aan begunstigdes wat op die Perio-program geregistreer is,

beskikbaar.

- Lede moet op die Perio-program registreer deur die CPITN-telling (deur die Tandheelkundige

Praktisyn voorsien), tesame met die periodontiese behandelingsplan, na 0866 770 336 te faks

of via e-pos aan [email protected] te rig.

- Verdere kliniese rekords mag versoek word om die aansoek te verwerk.

- Chirurgiese periodontie is ‘n Skema-uitsluiting.

7.3| HOSPITALISASIE-VOORDELE

• Vooraf-magtigingvirtandheelkundigebehandelingbinne-hospitaalmoetminstens48uurvoor

die beplande behandeling verkry word, deur die DENIS Oproepsentrum by 0860 104 926 te skakel.

• HospitalisasievirtandheelkundewordnieoutomatiesgedeknieenisaanDENIS-magtiging

onderworpe, waar die volgende protokolle van toepassing is:

- Algemenenarkose-voordeleisbeskikbaaropalleopsiesvirdieverwydeningvangeïmpakteerde

tande, onderhewig aan die bestuurde gesondheidsorg protokolle van DENIS.

- Algemene narkose-voordele is op die Platinum en Gold opsies beskikbaar vir Kind-afhanklikes

jonger as vyf (5) jaar wat uitgebreide tandheelkundige behandeling benodig (veelvuldige trek

en stop van tande).

- Veelvuldige besoeke aan die teater word nie gedek nie.

Neem kennis: ‘n Bybetaling van R1 150 sal van toepassing wees op alle opsies per hospitaalopname.


NOTAS:



Health

08 | OOGKUNDIGE VOORDELE


08| OOGKUNDIGE VOORDELE

• OpticlearbestuurBegunstigdesseoogkundigevoordelenamensdieSkema.

• DieSkemavoorsienvoordeleviroogkundigebehandelingtotenmet100%MSTenin

ooreenstemming met die Skemareëls en Optiese protokolle.

• Lenseenkontaklensemoetdeur‘nOogkundigeofOogartswatbydieSuid-AfrikaanseRaad

vir Gesondheidsprofessies geregistreer is, voorgeskryf word en met die doel om die pasiënt

se gesigskerpte te verbeter.

• BelangrikeOpticlearkontakbesonderhede:

Oproepsentrum se telefoonnommer: 0861 678 427

Oproepsentrum se faksnommer: 0861 100 397


NOTAS:



Health

09 | NOODVERVOER


09| NOODVERVOER

AMBULANSDIENS

Netcare 911 voorsien Begunstigdes van onbeperkte nooddiensvoordele en behartig ook pasiënte se

mediese versorging in die tydperk voor hospitaalopname, insluitend alle vervoerkostes betrokke.

• Noodvoordeel:

- Noodreaksie na die toneel van ‘n ongeval vind per pad- of lugambulans via Netcare 911 se

Oproepsentrum plaas wat landwyd by 082 911 gekontak kan word.

- ‘n Begunstigde, of iemand wat hom/haar verteenwoordig, moet magtiging vir noodvervoer

verkry sodat Netcare 911 kan verseker dat ambulansdienste optimaal aangewend word en

dat die noodambulans-infrastruktuur vir kliënte wat mediese vervoer benodig, beskikbaar is.

- Waar ‘n ander ambulansdiens onopsetlik gebruik word, moet die Begunstigde, of iemand

wat hom/haar verteenwoordig, Netcare 911 binne 24 uur kontak om magtiging vir die

ambulansvervoer te verkry.

• Oorplasings:

- Magtiging vir oorplasings per ambulans moet van Netcare 911 op 082 911 verkry word.

- Medies-geregverdigde oorplasings na spesiale sorgsentra of inter-hospitaaloorplasings vind

volgens Netcare 911 se protokolle plaas. Die Skema voorsien Netcare 911 van kliniese en

Reël-gebaseerde riglyne ten opsigte van hierdie oorplasings.

• Bykomende dienste deur Netcare 911 gelewer:

- Die versorging van onbeseerde minderjariges;

- Repatriasie;

- Oorplasingnaversorgingsentranaverkragtings(RapeCrisisCentresofExcellence);

- Inligting aangaande Netcare Reisklinieke – kontak 0800 223 434 (‘Health on Line’); en

- Mediese raad en inligting per telefoon.

• Redes waarom eise vir noodvervoer nie betaal word nie:

- Geen magtigingsversoek vir noodvervoer binne 24 uur na voorval aan Netcare 911 gerig of

van Netcare 911 verkry nie;

- Nie medies-geregverdig in terme van Netcare 911-protokolle nie;

- In die geval van ‘n oorplasing was geen magtiging van Netcare 911 verkry nie; en/of

- Die betrokke eis is meer as vier (4) maande na die diensdatum (datum van vervoer) ontvang.


NOTAS:



Health

10 | BYBETALINGS


10.1| BYBETALINGS OP SPESIFIEKE ENDOSKOPIESE PROSEDURES (BINNE-HOSPITAAL / PER ENDOSKOPIESE PROSEDURE):

PROSEDURE BYBETALING

Kolonoskopie en/of Gastroskopie

Indien daar nie van ‘n DSP gebruik gemaak

word nie, sal ‘n bybetaling, gelykstaande aan

die verskil tussen die eis en die ooreengekome

DSP-tarief, van toepassing wees. Die Skema

se DSPs vir hierdie prosedures is Netcare,

Lifehealth,ClinixenMediclinicHospitale.

• Voorafmagtigingverpligtend.

Platinum/Gold:

PROSEDURE BYBETALING

Kolonoskopie en/of Gastroskopie

Indien daar nie van ‘n DSP gebruik gemaak

word nie, sal ‘n bybetaling, gelykstaande aan

die verskil tussen die eis en die ooreengekome

DSP-tarief, van toepassing wees. Die Skema

se DSPs vir hierdie prosedures is Netcare,

Lifehealth,NHN,ClinixenMediclinicHospitale.

Sistoskopie R1 700

Sigmoïedoskopie R1 700

Histeroskopie R2 300

Artroskopie R2 300

Laparoskopie R2 700

Silver/Equilibrium/Essence:


10.2| LYS VAN BYBETALINGS PER OPSIE:10.1| BYBETALINGS OP SPESIFIEKE ENDOSKOPIESE PROSEDURES (BINNE-HOSPITAAL / PER ENDOSKOPIESE PROSEDURE):

VOORDEEL BYBETALING VERKLARENDE NOTAS

PLATINUM OPSIE

Binne-hospitaalInterne/eksterne

prostese20%

Na oorskryding van R59 000 pfpj

limietBinne- of buite

-hospitaal

MRI- en CT-

skanderings

R1 150 per

skandering

Betaalbaar direk aan betrokke

diensverskaffer

Binne-hospitaal EndoskopieSien 10.1

hier bo


hospitaal

Chroniese

medisyneKategorie A (CDL) 10%

DSP-apteek nie gebruik nie


diensverskafferChroniese

medisyneKategorie B (ander)

10%opnie-

PMB toestande


diensverskaffer

Chroniese

medisyneKategorie B (ander) 10%



diensverskaffer

Buite-hospitaal Patologie 20%Betaalbaar direk aan betrokke

diensverskaffer

Buite-hospitaal Drempel 10%

Alle dag-tot-dag dienste binne

drempel


diensverskaffer

Tandheelkunde Verwys na die opsommende voordele-struktuur

GOLD OPSIEBinne- of buite-

hospitaal

MRI- en CT-

skanderings

R1 150 per

skandering


diensverskaffer


hier bo


hospitaal

Chroniese




diensverskaffer

Buite-hospitaal Patologie 30%Betaalbaar direk aan betrokke

diensverskaffer



VOORDEEL BYBETALING VERKLARENDE NOTAS

SILVER OPSIEBinne- of buite-

hospitaal

MRI- en CT-

skanderings

R1 150 per

skandering


diensverskaffer


hier bo


hospitaal

Chroniese




diensverskaffer

Buite hospitaal Patologie 30%Betaalbaar direk aan betrokke

diensverskaffer


EQUILIBRIUM OPSIEBinne- of buite-

hospitaal

MRI- en CT-

skanderings

R1 150 per

skandering


diensverskaffer


hier bo


hospitaal

Chroniese




diensverskaffer


ESSENCE OPSIEBinne- of buite-

hospitaal

MRI- en CT-

skanderings

R1 150 per

skandering


diensverskaffer


hier bo


hospitaal

Chroniese




diensverskaffer



NOTAS:



Health

11 | EISE


11.1| EISEPROSEDURES

• DieSkemastreefdaarnaomdieeiseprosedurevirLedesogebruikersvriendelikasmoontlik

te maak.

• Indiemeestegevallewordeisenamenslededeurdiensverskaffers,d.i.Dokters,Tandartse,

Fisioterapeute, Aptekers ens., ingedien.

• DieSkemabeklemtoonegterdatLedealleeise-transaksiesopelkestaatmoetnagaanom

te verseker dat die dienste weliswaar gelewer is:

- Op hierdie manier kan Lede foutiewe eise teen hul voordele identifiseer;

- Indien die eisestaat verdag voorkom, moet Lede eers met die betrokke diensverskaffer kontak

maak en navraag doen omtrent die eise ingedien;

- Indien dienste weliswaar nie gelewer was nie, kontak die Skema en wys die teenstrydighede

uit - die Skema wil verseker dat Lede slegs betaal vir dienste gelewer.

Eise vir kontantbetalings• IndienLede,virwatterredeookal,kontantbetaalvirdienstewatdeurvoordelegedekword,kan

dit direk van die Skema teruggeëis word:

- Wanneer kontant betaal, onthou asseblief om ‘n gespesifiseerde rekening en ‘n kwitansie as

bewys van betaling te versoek;

- Merk die ingediende rekening duidelik met ‘Betaal Lid terug’.

• Voordateiseingedienword,maaksekerdatallerekeningedievolgendebesonderhedeaantoon:

- Lid se inligting:

> Die Hooflid se van en voorletter(s), soos op die nuutste lidkaart aangetoon;

> Die lidnommer;

> Die naam van die Skema en die voordele-opsie;

> Die pasiënt se van en voornaam/voorname en afhanklike-kode, soos op die nuutste

lidkaart aangetoon.

Neem kennis: Maak seker dat die Skema oor die korrekte bankbesonderhede vir eise-terugbetaling

beskik.

- Verskaffer se inligting:

> Die naam en praktyknommer van die diensverskaffer (Dokter, hospitaal, apteek, ens.);

> Die naam en praktyknommer van die verwysende Dokter, in die geval van ‘n Spesialis se rekening.


- Dienste gelewer:

> Die datum van die diens of behandeling;

> Die aard en koste van elke diens of behandeling, en die toepaslike tariefkode(s)

[ICD-10-kode(s)];

> Die tydsduur van ‘n operasie (waar van toepassing);

> Die naam, hoeveelheid, prys en NAPPI-kode van elke medikasie-item (waar

van toepassing).

Let wel: Indien die eis nie al die nodige inligting aandui nie, kan dit die proses, en dus ook die

terugbetaling vertraag.

• DieHooflidtekendieoorspronklike rekening en kwitansie en pos dit aan:

KeyHealth Mediese Skema

Posbus 14145

Lyttelton

0140

• Skema-terugbetalingaanLede:

- Enige verskuldigde bedrae word in Lede se bankrekening inbetaal; mits die Skema die

korrekte bankbesonderhede op het;

- Betalings aan Lede vind maandeliks plaas, mits die bedrag betaalbaar meer is as R50,00.

Indien die bedrag betaalbaar minder is as R50,00, sal die betaling eers gedoen word

wanneer die geakumuleerde bedrag R50,00 oorskry.

• Indieningvaneise:

- Eise wat die Skema binne vier (4) maande vanaf die datum van dienslewering ontvang,

word volgens die Skemareëls vir betaling verwerk;

- Indien ‘n rekening nie binne die tydsbestek hierbo ingedien word nie, sal geen voordele

betaalbaar wees nie.

Neem kennis: ‘n Kwitansie sonder die toepaslike gespesifiseerde rekeningstaat sal nie vir betaling

oorweeg word nie.

• Eise-inligtingvoorsien:


- Verwerkte eise word soos volg op die eisestaat aangedui:

> Bedrag/bedrae deur die Skema betaal, en aan wie betaling(s) gemaak is;

> Terugbetaling(s) deur die Skema aan die Lid gemaak (indien enige);

> Die bedrag/bedrae deur die Lid en/of enige diensverskaffer(s) (Dokter, hospitaal, ens.)

aan die Skema verskuldig;

> Die balans van die Lid se voordele vir die huidige voordele-jaar.

• Ledeontvangooke-posbevestigingvaneiseverwerk(indiendiekorrektee-posadresseopdie

Skema se databasis beskikbaar is).

Eise deur die diensverskaffer by die Skema ingedien:• DiemeesteverskaffersvanmediesediensteenaptekehetelektronieseskakelingmetdieSkema;

dit beteken dat eise namens Lede direk by die Skema ingedien word;

• Ledeisgeregtigomafskriftevanhierdierekeningevanafdiebetrokkediensverskaffer(s)teontvang.

Uitstaande eise by bedanking of dood:• Eisebinnevier(4)maandeingedien,wordvirbetalingoorweeg,mitsdiediensdatumvoor

die datum van bedanking of dood van die betrokke Begunstigde is.

Mees algemene redes waar rekeninge nie ten volle betaal word nie:• Daarmag‘nverskilweestussendiewerklikeeisingedienvirdienstegelewerendievoordeelwat

die Skema betaal, met ander woorde waar die eisebedrag MST oorskrei;

• Wanneerjaarliksevoordeleuitgeputis;

• Waarbybetalingsvantoepassingis.

Eise nie betaal nie:• Dienste,materiaalen/ofmedisyne-itemsisuitgesluitvandieSkema-voordele;

• Diediensverskafferisnieby‘nerkendeprofessioneleinstellinggeregistreernie;

• Toegelatevoordelevir‘nspesifiekevoordele-jaarisuitgeput;

• Ongeldigetarief-,diagnostieseen/ofNAPPI-kodesverskynopeise;

• LidofAfhanklikeisnieopdieSkemageregistreernie;

• Voordelewastentyevandiebehandeling/diensleweringopgeskort;

• Geenmagtigingwasvir‘nspesifiekediensofitemverkrynie;

• Eisehet‘ndiensdatumvanouerasvier(4)maande.


11.2 |MOTORVOERTUIGONGELUK (MVA)

• Indiegevalvan‘nMVA,enwaar‘nLiden/ofAfhanklike(s)beseringsopgedoenhetwatmediese

aandag vereis, neem kennis van die volgende:

- Kontak die Kliëntedienssentrum by 0860 671 050 sogoumoontliknádieongelukenligdie

Skema in omtrent die voorval.

- Waar ‘n eis teen die Padongelukfonds of enige ander derde party ingestel word, voorsien die

betrokke Hooflid die Skema van ‘n skriftelike onderneming wat deur die Hooflid en/of die

betrokke Hooflid se Prokureur onderteken is.

- Indien die Padongelukfonds of enige derde party die eis toestaan, bevestig bogenoemde

dokument die Hooflid se onderneming om die Skema vir mediese kostes reeds betaal, ten

volle te vergoed.

- By ontvangs van die onderneming sal die Skema alle betrokke mediese rekeninge in

ooreenstemming met die Skemareëls oorweeg en verwerk.

- Indien daar nie ‘n eis teen die Padongelukfonds ingestel word nie, sal alle mediese eise

rakende die MVA in ooreenstemming met die Skemareëls en die Lid se beskikbare voordele

en toepaslike beperkings oorweeg en verwerk word.

11.3 | BESERING AAN DIENS (BAD)

• GeenmedieseeisevanBegunstigdeswatasgevolgvan‘nBADontstaan,worddeurdieSkema

gedek nie.

• AlleBAD-eisemoetonverwylddeurdiewerkgewervandiebetrokkeBegunstigdeaandie

Vergoedingskommissaris voorgelê word.

• Souditgebeurdateisewatverbandhoumet‘nBADonwetenddeurdieSkemabetaalword,

moet die Skema so gou as moontlik daarvan in kennis gestel word. Sulke eise sal herverwerk word,

en die bedrag/bedrae betrokke sal van die diensverskaffer(s) verhaal word.


11.4 | EISESTAAT

• Ledewordpereisestaatvanalleeise-aktiwiteiteenbenuttevoordeleinkennisgestel.

• Ledewordvriendelik,dogdringendversoekomalleeisestatesorgvuldigdeurteleesenom

rekords vir toekomstige verwysing te hou, sou enige navrae ontstaan.

11.5| BUITELANDSE REISE

• Ominaanmerkingtekomvirdieterugbetalingvanuitgawestenopsigtevanmedieseeisetydens

die eerste negentig (90) dae van ‘n buitelandse reis, moet die Hooflid die Skema minstens een (1)

maand vooruit skriftelik van die volgende in kennis stel:

- Die volle naam en van, en die afhanklike-kode van die Begunstigde(s) wat die voorgenome

buitelandse reis sal onderneem;

- Die naam/name van die land(e) wat besoek gaan word;

- Die begin- en einddatum van die besoek.

Neem kennis: Die Skema mag na goeddunke handel waar korter kennisgewing ontvang word.

• ByontvangsvanbogenoemdeinligtingsaldieSkema‘nbriefaandiebetrokkeBegunstigde(s)

rig om die terme en voorwaardes van die mediese dekking tydens die voorgenome buitelandse

reis te bevestig.

• GedurendediebuitelandsebesoeksaldiereisendeBegunstigde(s)viralleuitgawestenopsigte

van enige mediese behandeling aanspreeklik wees.

• DieHoofliddoenbyterugkeer,enbinnevier(4)maandenadiedatumvandienslewering,

aansoek by die Skema vir die terugbetaling van bogenoemde eis(e) deur die indiening van die

rekening(e) en die bewys(e) van betaling. Terugbetaling sal aan die Lid se beskikbare dag-tot-dag

voordele onderworpe wees en volgens die wisselkoers van toepassing op die diensdatum en die

toepaslike Suid-Afrikaanse tariewe bereken word.

• Geenverkose/beplandeprosedurewatbuitediegrensevanSuid-Afrikaplaasvind,wordgedeknie.


NOTAS:



Health

12 | MEDIESE SPAARREKENING (MSR)


12.1| TOEPASSING VAN MSR

Neem kennis: Volgens wetgewing word skemalede nie toegelaat om vrywillig bykomende betalings

tot hul mediese spaarrekeninge te maak nie.

• Die Gold en Equilibrium opsies maak elk voorsiening vir ‘n mediese spaarrekening:

- Die mediese spaargeld vir ‘n voordele-jaar word vooruit toegewys (jaarlikse mediese

spaargeld); enige mediese spaargeld nie gedurende ‘n spesifieke voordele-jaar aangewend

nie, word na die volgende voordele-jaar oorgedra.

- Die Lid se jaarlikse mediese spaarbalans word vir dag-tot-dag mediese uitgawes aangewend.

Wanneer die jaarlikse spaargeld uitgeput is, word dag-tot-dag uitgawes vanuit die toepaslike

voordele betaal.

- Wanneer dag-tot-dag voordele opgebruik is, word die beskikbare spaarbalans van die vorige

jaar/jare (spaargeld oorgedra) aangewend.

• Die Skema maak vir ‘skulddelging’ op die mediese spaarrekening voorsiening. Dit beteken dat enige spaarfondse wat die Lid na skulddelging toekom, in die volgende omstandighede uitbetaal word:

• VeranderingvanSkema-opsie:IndiendieLidsenuweopsienievir‘nspaarrekeningvoorsiening

maak nie;

- Bedanking (1): Indien die Lid in die loop van die jaar uit die Skema bedank en die

nuwe mediese skema nie ‘n spaaropsie aanbied nie, sal die

beskikbare spaarbalans aan die Lid uitbetaal word;

- Bedanking (2): Indien die Lid in die loop van die jaar uit die Skema bedank en die

nuwe mediese skema wel ‘n spaaropsie aanbied, sal die beskikbare

spaarbalans aan die Lid se nuwe mediese skema oorgedra word.

Neem kennis: Laat ‘n tydperk van tot vyf (5) maande toe vir die terugbetaling van die mediese

spaarrekening se kredietbalans.


• Indien die spaarbedrag wat aan die Lid toegewys is, voor 31 Desember oorskry word / uitgeput is, sal die Lid daarvoor aanspreeklik wees om die bedrag verskuldig onder die volgende omstandighede aan die Skema terug te betaal:

- Verandering van Skema-opsie – indien die Lid se nuwe opsie nie vir ‘n spaarrekening

voorsiening maak nie;

- Wanneer die Lid uit die Skema bedank.

• Die volgende mediese uitgawes sal van ‘n Lid se mediese spaarrekening verhaal word:

- Bybetalings;

- Betaling van bedrae waar die maksimum voordele oorskry is;

- Betaling vir dienste wat van voordele uitgesluit is;

- Betaling vir dienste gelewer gedurende wagtydperke;

- Betaling vir dienste gelewer ten opsigte van onderskrywinguitsluitings.

• ‘n Lid se spaarrekening mag nie vir die betaling van enige uitgawes ten opsigte van PMB- en CDL-toestande aangewend word nie.

12.2| RENTE OP MSR

• Metingang,1Januarie2012wordmaandelikserenteop‘nLidsebeskikbarespaarsaldobereken.

• Renteop‘nLidsebeskikbarespaarsaldowordopdieselfdedagasdiemaandeindstaat-lopie

bereken, bv. rente vir Oktober 2013 sal op 26 Oktober 2013 bereken word.

• Mediesespaarsaldo’sen/of–bewegingswordop‘nmaandeliksebasisaanalleLedegekommunikeer.

Die Skema dui hierdie inligting op elke Lid se maandelikse eisestaat aan (sien asseblief hieronder).


• Hoe beïnvloed die berekening van rente ‘n Lid se mediese spaarsaldo?

• Dierentekoerswatvirberekeningsdoeleindesgebruikword,wordmaandeliksvandieSkemase

bankinstelling (ABSA) ontvang en is op die werklike rentekoers op die dag van berekening gebaseer.

• Rentewordslegsopoorbetaaldespaarbydraesbereken(betaaldeurdieLidasdeelvansy/haar

bydraes) en nie op die Lid se jaarlikse spaarsaldo vooruit beskikbaar nie.

• DieLidsetotalejaarliksemediesespaarsaldoisvooruitbeskikbaar;ditbetekendatdiejaarsetotale

spaarbedragvanafdieeerstedagvanJanuarievanelkejaartotsy/haarbeskikkingis.Ditbeteken

ook dat ‘n Lid sy/haar totale spaartoekenning vir die jaar kan aanwend voordat hy/sy in werklikheid

enige spaarbedrag vir daardie jaar oorbetaal het. In so ‘n geval sal daar egter geen rente op die

debietspaarsaldo bereken word nie, en ‘n Lid sal nie vir enige rente op enige oorspandering van sy/

haar spaarsaldo aangeslaan word nie.

• Hoe word die rente op MSR op ‘n Lid se maandstaat aangedui?

•Openingspaarsaldo–Hierdiesaldo(soosjaarliksopdie1stedagvanJanuarie)wordbydie

vorige jaar se oorgedragte spaarsaldo ingesluit.

• Spaarbydrae ontvang/teruggeskryf – Hierdie bedrag word ingesluit by die spaarbydrae deur die Lid

oorbetaal en in die spesifieke maand van oorbetaling op die stelsel toegewys, of enige spaarbydrae

teruggeskryf, bv. vervroegde bedanking/aktivering, of die afkeuring van ‘n debietorder.

• Rente op spaargeld ontvang/teruggeskryf – Hierdie bedrag sluit die vorige maand se rente

ontvang of teruggeskryf in.

• Eise betaal vanuit spaargeld ontvang/teruggeskryf – Hierdie bedrag sluit die eise betaal vanuit die

spaarsaldo, spaargeld terugbetaal/verhaal of oorgeplaas na ‘n ander mediese skema, en/of enige

terugskrywing gedoen ten opsigte van eise betaal vanuit spaargeld vir die spesifieke maand.

• Spaarbydraes vooruit beskikbaar – Hierdie bedrag sluit in alle jaarlikse spaargeld vooruit beskikbaar

aan die Lid maar wat nog nie deur die Lid oorbetaal is nie.


NOTAS:



Health

13 | LYS VAN UITSLUITINGS


13| LYS VAN UITSLUITINGS

Met uitsondering van Voorgeskrewe Minimum Voordele (PMBs), en tensy spesifieke voorsiening in die Skemareëls vir sodanige voordele gemaak is, sal geen voordele ten opsigte van die volgende betaalbaar wees nie:• Kostesaangegaanvirbehandelingwatvoortspruituit‘nbeseringdeur‘nBegunstigdeopgedoen

en waarvoor ‘n derde party aanspreeklik is. Die Begunstigde is egter aanvanklik geregtig op

sodanige voordele wat sou geld, op voorwaarde dat by ontvangs van enige vergoeding

ten opsigte van gevolglike derde-party eise, die Hooflid die Skema terugbetaal vir enige

Skema-uitgawes aangegaan ten opsigte van sulke eise.

• WaardiekostesvandienstehoërisasdiemaksimumvoordelewaaropdieBegunstigdegeregtig

is, soos in die Skemareëls omskryf.

• Diekostevandievolgende:

- Dienste gelewer deur persone nie geregistreer by ‘n erkende professionele instelling

wat ooreenkomstig tersaaklike wetgewing gestig of geregistreer is nie;

- Dienste gelewer deur enige instelling, verpleegtehuis of soortgelyk, uitgesonderd

‘n Staatshospitaal, wat nie in terme van tersaaklike wetgewing geregistreer is nie;

- Behandeling aangegaan wat voortspruit uit ‘n besering of ongeskiktheid as gevolg van oorlog,

‘n inval of burgeroorlog, PMBs uitgesluit;

- Enige uitgawes deur ‘n Begunstigde aangegaan wat regtens as geestelik ongesteld gesertifiseer is;

- Beserings as gevolg van beroepsport, spoedwedrenne of –toetse, PMBs uitgesluit;

- Poging tot selfmoord, opsetlik-toegediende beserings, of siektetoestande / kostes aangegaan

met betrekking tot behandeling in verband met dwelmmisbruik of –oordosering, insluitend

Alkogenbehandeling, PMBs uitgesluit;

- Verblyf- of losiesfooie in herstel- of aftree-oorde, verswakte sorg fasiliteite, instellings vir liggaamlik-

of geestelik-gestremdes, of soortgelyke instellings;

- Verblyf en behandeling in spa’s en oorde vir gesondheids-, gewigsverlies-, chiropraktiese,

homeopatiese, of ander soortgelyke doeleindes en tuis verpleging;

- Verblyf in ‘n privaatkamer van ‘n hospitaal, tensy deur ‘n Mediese Praktisyn voorgeskryf en

deurdieSkemagoedgekeurofbehalwewanneer‘nLidopdieGold,SilverenEquilibrium

opsies natuurlik geboorte skenk;

- Die koste van vakansies vir hersteldoeleindes, hetsy as medies-noodsaaklik beskou of nie;

- Mediese ondersoeke vir versekerings-, skoolkamp-, visum-, werk-, of soortgelyke doeleindes;

- Reiskostes deur Begunstigdes aangegaan;

- Mediese ondersoeke, konsultasies, behandeling, operasies en prosedures betreffende:


> Akupunktuur;

> Biokinetika;

> Bio-stresevaluering;

> Dermspoelings;

> DNS-toetsing;

>Elektronstraal-rekenaartomografie[EBCT–gerekenariseerdetomografie(koronêr

en hart)];

> Gastroplastie;

> IK-toetsing en leerprobleme;

> Kosmetiese doeleindes;

> Omkering van sterilisasie;

> Omkering van vasektomie;

> Skleroterapie van spatare;

> Vetsug (uitsluitend voordele beskikbaar op die Health Booster).

- Die volgende dienste ten opsigte van die PMB-kode 902M, Invertiliteit, word uitgesluit:

> Hulp-reproduktiewe Tegnologie (ART) tegnieke, insluitend In Vitro-bevrugting (IVF);

> Intrafallopiese Gameetbuisoordrag (GIFT);

> Intrafallopiese Sigootoordrag (ZIFT);

> Intrasitoplasmiese Sperminspuiting (ICSI).

- Kostes ten opsigte van die volgende:

> Afsprake nie nagekom nie;

> Instruksies vir borsvoeding;

> Moederkunde;

> Telefoniese konsultasies met Mediese Praktisyns;

> Voor- en nageboorte oefenklasse;

> Watergeboorte.

- Aankoop of huur van die volgende toerusting:

> APS-terapie of soortgelyke toestelle;

> Bedpanne;

> Bevogtigers;

> Binders (abdominaal, bors, naeltjie);

> Bloeddrukmonitors;


> Gesondheidskoene, bv. ‘Green Cross’;

> Intoom hou van apperaat;

> Kussings (enige soort);

> Matrasse, insluitend Numbis-matrasse;

> ‘Medic Alert’-kentekens;

> Nagstoele;

> Nier-steungordels;

> Piekvloeimeters;

> Rubberlakens;

> Skaapvelle;

> Spesiale beddens of stoele;

> Voet Stutte;

> Waterbeddens.

- Die aankoop van:

> Ander aanvullings;

> Groeihormone;

> Huishoudelike geneesmiddels of algemeen-beskikbare preparate;

> Medisyne nie op ‘n geskrewe formaat deur ‘n wettig-gemagtigde persoon

voorgeskryf nie;

> Mondbeskermers, goue inlegsels, en mondversorgingstoestelle en –materiale soos

vlos, tandeborsels en tandepasta;

> Sepe, sjampoes en ander uitwendige middels, medisinaal of nie;

> Sonskerm- en verbruiningsmiddels;

> Synvisc-inspuitings;

> Verslankingspreparate, eetlusdempers, voedselaanvullings en patente voedsels,

insluitend babakos;

> Vitamien-aanvullings sonder ‘n NAPPI-kode.

- Algemene optiese-voordeel uitsluitings:

> Brilherstelwerk;

> Brilkassies;

> Die fooie vir die passing van en verstellings aan kontaklense;

> Kontaklensoplossings;

> Lensemet‘ntintvanmeeras35%;

> Sonbrille;

> Voorskrifte van minder as 0.50 diopter;

> Kostes vir die herstel van mediese hulpmiddels (sien die Voordele-struktuur vir die

onderhoud van gehoorapparaat).


Algemene tandheelkundige voordele-uitsluitings, met inagneming van PMBs:• Afsprakenienagekomnie;

• Apisektomieindiehospitaal;

• Been-enanderweefselvernuwingsprosedures;

• Been-uitbreidings;

• Behandelingsplanvoltooi(itemkode8120);

• Behoudendetandheelkundigebehandeling(stopentrekvantande,enwortelkanaalbehandeling)

vir volwassenes in die hospitaal;

• Brugtandvervangingoptweedekiestande;

• Chirurgieenhospitalisasiewatmettandheelkundigeinplantingverbandhou;

• Dentektomieindiehospitaal;

• Diagnostiesekunsgebitte;

• Dolder-stangeenknippiesopinplantate(insluitenddielaboratoriumkostes);

• Driekwartkrone(gietmetaalenporselein);

• Elektrognatografieseopnamesenandersodanigeelektronieseontledings;

• Emaljemikroabrasie;

• Frenektomieindiehospitaal;

• Gedragsbestuur;

• Gingivektomie;

• Harsbindmiddelvirherstellings,as‘nafsonderlikeproseduregehef;

• Hoë-impakakrielmateriaal;

• Hospitalisasieindiendieredeviropnameweensdievreesenangsvirtandheelkundigebehandelingis;

• Hospitalisasieindiendieverkrygingvan‘nsterielefasiliteitdieenigsteredevirdieopnameis;

• Hospitalisasievirchirurgiesetandontblotingvirortodontieseredes;

• Hospitalisasievirenigeandertandheelkundigebehandelingbehalwevirdieverwydering

vangeimpakteerdetand(e)opdieEssence,EquilibriumenSilveropsies;

• Implantateopderdekiestande(verstandtande);

• Intramuskulêreensubkutaneinspuitings;

• Kostevanbeenhernuwingsmateriaal;

• Kostevanedelmetaal(bv.goud),semi-edelmetaalenplatinumfoelie;

• KostevanMineraleTrioksied;

• Kostevanonsigbarebindmateriaal;

• Kostevantandheelkundigemateriaalvirprosedurewatonderalgemenenarkoseuitgevoerword

in die hospitaal;

• Kostevanvoorgeskrewetandepasta,mondspoelmiddels(byv.Corsodyl)ensalf;

• Kraakdigtingsmiddelsoppasiënteoueras16jaar;

• Kroneenkroon-ankersopderdekiestande(verstandtande);

• Laboratorium-afleweringskostes;

• Laboratoruimkostesvanvoorlopigeennoodkrone;


• Laboratoruimkostes,waardieverwantetandheelkundigebehandelingniegedekwordnie;

• Laboratoruimkosteswatmetbeskermendemondstukkeverbandhou(insluitendmateriaalkostes);

• Laboratoriumvervaardigdekroneopprimêretande;

• Metaal-,porselein-ofharsinlegsels,behalwewaarditdeeluitmaakvan‘nbrug;

• Mondhigiëne-instruksiesenevaluasies;

• Noodkronewatniegeplaaswordvironmiddelikebeskermingvanbeskadigdetandnie;

• Ortodontieseherbehandeling;

• Ortognatiese(kaakkorreksie)enanderortodontiesechirurgieendieverwantekostes;

• Osoonterapie;

• Outotransplantasievantande;

• Periodontaleflap-chirurgieenweefsel-oorplanting;

• Perio-mikroskyfie;

• Poleringvanherstelwerk;

• Porselein-ofharsinlegsels,buitenwaardieinlegselsdeelvormvan‘nbrug;

• Professioneleaanwendingvanfluoriedbehandelingbyafhanklikesdertien(13)jaarenouer;

• Professionelemondhigiëneprosedures(tandsteenverwydering,poleringenfluoried-behandeling)

in die hospitaal;

• Prosedureswatasbuitengewoneomstandighedeomskryfwordenprosedureswatasongelyste

prosedures omskryf word;

• Pulpa-toetse;

• Pulpa-oorkappings(direkenindirek);

• Sagtebasisopnuwekunsgebitte;

• Sinusligprosedures;

• Sluitingvan‘norale-antraleopening(itemkode8909),indiensaammetgeimpakteerdetandegeeïs

tydens dieselfde besoek (itemkode 8941, 8943 en 8945);

• Snorktoestelle;

• Spesialeverslae;

• Spraak-ortodonsie;

• Stopselsomtandeteherstelwatdeurabrasieweensoorywerigeborsel,afsluiting,erosieoffluorose

beskadig is;

• Tandbederf-vatbaarheidenmikrobiologiesetoetse;

• Tandbleikingenporseleinfineersel;

• Vollemetaalraamwerkopkunsgebit;

• Vasteprostodontie(krone)omtandbeskadigingteherstelweenstandknersing,tandeborsel-

afslyting, erosie of fluorose;

• Vasteprostodontie(krone)omtandevirkosmetieseredesteherstel;

• Vasteprostodontie(krone)waar‘nredelikepogingnieaangewendisomtandeop‘n

behoudende wyse te herstel/vervang nie;

• Vasteprostodontie(krone)waardiemondperiodontiesonderverdenkiingis;


• Vasteprostodontie(krone)waartandeonlangsfunksioneelherstelis;

• Vasteprostodontie(krone)watgebruikwordomkouverweringteherstel;

• Veelvuldigehospitaal-opnames;

• Volledigemondrehabilitasie;

• Vollemetaalraamwerkopkunsgebit;

• Voorlopigekrone;

• Voorlopigekunsgebitte;

• Voortandlaminering-ensaamgesteldefinering;

• Wortelkanaalbehandelingopderdekiestande(verstandtande)enprimêretande(melktande).



Health

14 | HEALTH BOOSTER


14| HEALTH BOOSTER

‘n Program wat op alle opsies sekere bykomende voordele vir voorkomende sorg aan Begunstigdes voorsien: • SlegsdievoordelevermeldindieVoordele-struktuuronderHealthBoosterenvantoepassingop

die bepaalde voordele-opsie, sal deur die Skema betaal word, en tot ‘n maksimum

randwaarde soos deur die spesifieke tariefkodes bepaal.

Kwalifikasie • BegunstigdeskwalifiseeroutomatiesvirHealthBoostervoordelevolgensspesifiekiekriteria.

- Vooraf-magtiging word egter vereis ten einde toegang te kry tot die swangerskap voordele.

Kontak die Kliëntedienssentrum by 0860 671 050 om die toepaslike vooraf-magtiging te

verkry. (By gebrek hieraan sal die koste van die dienste gelewer van die dag-tot-

dag voordele verhaal word.);

- Eise ten opsigte van die swangerskap, wat deur die diensverskaffers ingedien word, moet

die relevante ICD-10 kode aandui soos vervat in die vooraf-magtigingsbrief.

- Die betrokke tariefkode of die maksimum randwaarde met die

Oproepsentrum Konsultant bevestig;

- Die betrokke diensverskaffer dienooreenkomstig inlig.

Siftingstoetse: • EenvandievoordeleopdieHealthBooster-programisdie‘HealthAssessment’(HA).Hierdie

beoordeling behels die volgende siftingstoetse:

- Liggaamsmassa-indeks (LMI);

- Bloedsuiker (vingerpriktoets);

- Totale Cholesterol (vingerpriktoets);

- Bloeddruk (sistolies en diastolies);

- Bloedlating vir PSA.

•‘RapidSemi-QuantitiveProstateSpecificAntigen(PSA)toets(vingerprik).

• HoofledeenhulVolwasseAfhanklikesisgeregtigopeengratis‘HealthAssessment’perkalenderjaar

en moet die toets by ‘n KeyHealth DSP-apteek laat doen.

• ‘n‘HealthAssessment’(HA)-vormisby‘nKeyHealthDSP-apteekbeskikbaarofkanvan

www.keyhealthmedical.co.za afgelaai word.

• Geenvooraf-magtigingwordvereisvirhierdiesiftingstoetse.

• ResultatevanhierdiesiftingstoetsekandeurdieLid,ofdeurdiediensverskafferingedienworden

moet gefaks word na 012 679 4471.


TIPE WIE & HOE GEREELD

VOORKOMENDE SORG

Baba-immuniseringKind-afhanklikes≤6jaar–soosvereisdeurdieDept.vanGesond-heid.

Griep-inenting Alle Begunstigdes.

Tetanus- / witseerkeel-inspuiting Alle Begunstigdes – soos en wanneer nodig.

Pneumokok-inenting Alle Begunstigdes.

VROEË-OPSPORINGSTOETSE

Papsmeer (Patoloog) VroulikeBegunstigdes≥15jaar–eenkeerperjaar.

Papsmeer (konsultasie; Algemene Praktisyn of Ginekoloog) VroulikeBegunstigdes≥15jaar–eenkeerperjaar.

Mammogram VroulikeBegunstigdes≥40jaar–eenkeerperjaar.

Prostaatspesifieke antigeen (Patoloog) ManlikeBegunstigdes≥40–eenkeerperjaar.

MIV/Vigs-toets (Patoloog) Begunstigdes≥15jaar–eenkeerperjaar.

Health Assessment (HA)Liggaamsmassa-indeksBloeddrukmetingCholesteroltoets (vingerprik)Bloedsuikertoets (vingerprik)Bloedlating vir PSA toets

Volwasse Begunstigdes – een keer per jaar.

GEWIGSVERLIES

Gewigsverliesprogram

Vir alle Begunstigdes wanneer die Health AssessmentseBMI≥35is:•3xDieetkundigekonsultasies(eenperweek).•3xBykomendedieetkundigekonsultasies (een per week, op voorwaarde dat ‘n gewigsverlies grafiek ontvang is van dieetkundige wat wys dat na die eerste drie weke daar wel gewigsverlies plaasgevind het).•Eenbiokenetikuskonsultasie(om‘ntuis oefenprogram op te stel vir die Lid).•Eenopvolgkonsultasieby‘nbiokenetikus.

SWANGERSKAP*

Voorgeboortebesoeke (Algemene Praktisyn of Ginekoloog) met urientoets (doopstokkie)

Vroulike Begunstigdes. Voorafkennisgewing aan en voorafmagtiging deur die Skema verpligtend. Twaalf (12) konsultasies.

Skandering (een voor die 24ste week en een daarna)Vroulike Begunstigdes. Voorafkennisgewing aan en voorafmagtiging deur die Skema verpligtend. Twee (2) swangerskapskanderings.

Konsultasie - Pediater Baba op Skema geregistreer. Twee (2) in baba se 1ste jaar.

*Voorafmagtiging verpligtend vir toegang tot voordele.



Health

15 | SMART BABY-PROGRAM


15| SMART BABY-PROGRAM

Om ‘n baba te verwag is een van die mees opwindende en spesiale gebeurtenisse wat ‘n familie sal

ervaar. Smart Baby is daar om hierdie ervaring selfs meer spesiaal te maak - van raad ten opsigte van

algemene gesondheid en welstand tot hoe om dit bloot net te geniet!

Die doel van die Smart Baby-program is om ouers deur hierdie ervaring by te staan. Smart Baby is meer

as net mediese gemoedsrus vir verwagtende moeders; dit is een manier waarop die Skema aan Lede

ondersteuning en leiding kan bied waar hulle dit die nodigste het.

‘n Lid kan vanaf die 12de week van swangerskap registreer, waarna sy welkome afslagbewyse (bv.

Huggies babadoeke, kindersitplekke, stootwaentjies, kampbababeddens, kraamdrag ens.) saam

met haar verwelkomingsbrief sal ontvang. Na die geboorte van die baba, sal die Lid ‘n Smart Baby-

geskenkpak, propvol ‘n verskeidenheid van ditjies en datjies vir ma en die baba ontvang. Die Lid sal

ook ‘n weeklikse e-pos op die verskillende stadiums van swangerskap ontvang; wat om te verwag;

voeding; algemene ongesteldhede; voorbereiding vir die geboorte. Net om te verseker dat PA op

hoogte van sake gehou word met die vordering van die swangerskap, ontvang hy ook twee keer ‘n

maand ‘n e-pos. ‘n Konsultant sal die betrokke Lid elke trimester kontak om te verseker dat alles goed

verloop met haar en haar baba.

VirdiegeriefvanswangerLedeis‘n24-uurmediesehulplyn,watLedeinEngels,Zulu,Xhosa,Tswanaen

Afrikaans sal bedien, en ‘n webtuiste beskikbaar, beide behartig deur opgeleide kundiges.

Lede kan op die Smart Baby-program registeer deur 011 704 0792 te skakel, of hulle kan ‘n e-pos na

[email protected] stuur met enige navrae wat hulle mag hê.


NOTES:


16 | EASY-ER


16| EASY-ER

Ons kinders is die toekoms. Dit verklaar dalk deels waarom kinders die vermoë het om emosies by

ouers op te wek soos niks of niemand anders kan nie. Al kan mens nie noodwendig jou vinger lê op

die presiese oorsprong van hierdie emosies nie, is dit waarskynlik ‘n natuurlike instink wat alle ouers deel.

Trouens,ditisjuishierdieinstinkwatKeyHealthgeïnspireerhetomEasy-ERbekendtestel.

Deur seker te maak kinders verkry direkte, gratis toegang tot goeie mediese sorg in noodsituasies, is

Easy-ER die Skema se manier om Lede die gemoedsrus te bied wat hulle verlang.

Wat is Easy-ER?• Easy-ERis‘ninisiatiefvanKeyHealthwataanLedesekindersgratis,direktetoegangtot‘nhospitaal

se ongevalle-sorg bied vir mediese behandeling in noodsituasies. Hierdie direkte toegang geskied

sonder enige beslommernis of vereistes om vooraf enige betalings te maak.

• Noodsituasiesmagdievolgendeinsluit:

- Sportbeserings;

- Speelgrondongelukke;

- Motorongelukke;

- Skielike siekte wat onmiddellike ongevalle-sorg vereis;

- Menige ander trauma situasies/gebeurtenisse.

Die KaartEasy-ER kaarte het ‘n spesifieke ontwerpstyl

om by elke kind se lewenstadium te pas:


• Kinderswat‘nnuwelewenstadiumdeurdieloopvandiejaarbinnegaan,saleersaandiebegin

van die volgende jaar ‘n nuwe kaart ontvang.

• DiekaartbevataldienodigeinligtingomdoeltreffendtebevestigdatdieKindkwalifiseer.Diekind

sal gratis toegang tot ongevalle-sorg fasiliteite kry wanneer die Easy-ER kaart getoon word.

• Raadpleegassebeliefdie“WATJYMOETWEET”gedeelteoorwatomtedoenwanneerdiekindnie

die kaart by hom of haar het in ‘n noodgeval nie.

Voordele van Easy-ER• Geenvoorafbetalingisnodignie.

• KeyHealthwaarborgbetalingvandievolleongevalle-sorggeval,onderworpeaandieTriage

stelsel se definisie kriteria (raadpleeg die TRIAGE gedeelte).

• Totdusverishierdievoordeelbetaaluitdiespaar/dag-tot-dagvoordeel(waarvantoepassing).

Waar ‘n Lid se spaar/dag-tot-dag voordeel uitgeput was, of sy opsie nie oor spaar/dag-tot-dag

voordele beskik het nie (bv. Essence), sou die Lid self vir betaling aanspreeklik wees. Met Easy-ER

is dit nie meer die geval nie. Selfs al het die Lid nie normale voordele beskikbaar nie, sal die volle

koste van die besoek aan ongevalle-sorg steeds gedek word.

Wat U moet weet

• Easy-ERisbeskikbaarvirallekinderstotdieouderdomvan27watasafhanklikesgeregistreeris.

• Easy-ERwaarborggratistoegangtotenigehospitaalseongevalle-sorgfasiliteitenbehandeling

vir nood/trauma gevalle.

• Indien‘nkindindiehospitaalopgeneemwordnásy/haarbehandelinginongevalle-sorg,saldie

normale hospitaalvoordeel van toepassing wees.

• Easy-ERbied‘n24uurgratisinbelsentrumomtebevestigdatdieLiden/ofkindkwalifiseer.Die

ouer, hospitaal, ongevalle-sorg, onderwyser, versorger of selfs die kind kan die inbelsentrum skakel

by 080 111 0215.

• Indiendiekindniediekaartbyhomofhaarhetnie,kankwalifiseringbevestigworddeurdie

24 uur inbelsentrum te skakel met die Lid se besonderhede.


• Hierdielynisnievirhospitaalvoorafmagtiging,medieseadviesofenigeandergebruiknie.

• Dieinbelsentrumsenommersalbyalleongevalle-sorgfasiliteitebeskikbaarwees.

• Indiendiekindnoodvervoerbenodig(bv.ambulansdienste)moetdienormaleprosedure

gevolg word. In sulke gevalle moet die Skema se verskaffer van noodvervoer, Netcare 911,

geskakel word by 082 911.

• Ouershoefnieteenwoordigteweesnie.Deurdiekaarttetoon,ofkwalifiseringdeurdie

inbelsentrum te bevestig, sal die kind toegang tot ongevalle-sorg fasiliteite kry sonder enige

betalingsvereistes.

Neem Kennis: Hoewel Easy-ER gratis toegang tot ongevalle-sorg fasiliteite waarborg, mag sekere

instellings steeds op vooruit-betaling aandring. In sulke gevalle moet die Lid die Skema so gou moontlik

kontak by [email protected] vir ‘n terugbetaling van die fooi.

Tandheelkundige noodgevalle• Easy-ERdekboonopbehandelingindiegevalvannoodgevalle/ongelukkemettandewatdie

gevolg is van ‘n uitwendige hou op die mond/gesig. As ‘n tand gebreek is of uitgeval het,

waarborg Easy-ER betaling van alle tandheelkundige behandeling wat nodig is om die beskadigde

tand te herstel vir funksionele gebruik. Neem asseblief kennis dat sekere perke geld op die

komponent kostes, indien van toepassing. Voorafmagtiging, gebaseer op die voorgestelde

behandeling deur die tandheelkundige, moet vooraf van DENIS verkry word. Sulke versoeke moet

gestuur word na [email protected].

• Indiegevalvan‘ntande-noodgeval,gebaseeropbogenoemdekriteria,kandiekinddirekna

die tandheelkundige gaan vir behandeling. ‘n Besoek aan die hospitaal se ongevalle-sorg fasiliteit

is dus nie ‘n voorvereiste om te kwalifiseer vir Easy-ER verwante tandheelkundige behandeling nie.

Triage System• Alleongevalle-sorgfasiliteitegebruik‘nspesifiekestelselombehandelingendievloeivan

pasiënte te bestuur. Die stelsel word Triage genoem en gebruik kleurkodes om pasiënte

in kategorieë in te deel na gelang van die erns van hulle beserings.


• Vir‘nGroenklassifikasiesalslegsnormalevoordelegeld.Diekindsalsteedstoegangkrytot

ongevalle-sorg fasiliteite, maar omdat Groen nie beskou word as ‘n noodgeval nie, sal betaling

gedoen word uit die normale spaar/dag-tot-dag voordele (waar van toepassing).

• VirGeel,OranjeenRooiversekerEasy-ERdirektetoegangtotongevalle-sorgfasiliteite.Geen

vrae word gevra nie en KeyHealth dek die volle ongevalle-sorg koste.

Noodegeval-kontrolelys• Ditisgedurendewerksureindiedagenjoutoestandisvansó‘naarddatjyheeltemalinstaat

is om ‘n algemene praktisyn te besoek – eerder as om na ‘n ongevalle-sorg fasiliteit te gaan.

(JA/NEE)

• Joutoestandvergdusnieonmiddellikemediesenoodbehandelingnieenjykanwagom

‘n algemene praktisyn te sien.

(JA/NEE)

• JyisvertroudmetdieTriagestelselenweetdusjoutoestandwordas“Groen”geklassifiseer

(sien die TRIAGE deel).

(JA/NEE)

• Joutoestandisherhalendvanaardenisvoorheensuksesvoldeur‘nalgemenepraktisyn

behandel.

(JA/NEE)

• Jyhettandpyn,‘ntandmet‘nabsesof‘ntandwatjybeskadighetdeurtebytoftekou.

(JA/NEE)

*As jy ja kon antwoord op enige van die bogenoemde vrae, kwalifiseer jou toestand nie as ‘n

noodgeval nie.

*As dit na werksure is en jy onseker is of jou toestand wel aan die Easy-ER kriteria voldoen, bly eerder

aan die veilige kant en kry so gou moontlik behandeling by ‘n ongevalle-sorg fasiliteit.

Neem Kennis: Die voordele van Easy-ER moenie misbruik word nie. In gevalle waar hierdie voordeel

misbruik word, behou KeyHealth die reg voor om kostes van die Hooflid te verhaal op enige wettige

manier, asook om die Lid onmiddelik van enige Easy-ER voordele te onthef.



Health

17 | BEDROG / ONETIESE GEDRAG


17| BEDROG / ONETIESE GEDRAG

• InSuid-Afrikaworddiekostevanmediesebedrog/onetiesemediesegedragopbiljoenerand

per jaar geraam. Dit lei tot ‘n enorme finansiële verlies; nie slegs vir mediese skemas nie,

maar indirek ook vir elke skemalid in die land.

• Bedrog/onetiesegedragwordhoofsaaklikvirekonomiese,selfgerigte,ideologieseen

sielkundige redes gepleeg; waarvan die ekonomiese motief die mees algemene is. Die

opsporing van bedrog / onetiese gedrag is meestal tydrowend en duur van aard.

• GevolglikmaakKeyHealthgrotendeelsopsybegunstigdesenverskaffersstaatomenigevorm

van bedrog / onetiese gedrag aan te meld, hetsy openlik of naamloos.

• InhierdieverbandmaakKeyHealthvandiebeskikbaredienstevansyadministrateur

gebruik om ‘n veilige uitweg met gewaarborgde naamloosheid te verskaf aan diegene

wat (vermeende) wanpraktyke wil aanmeld.

• AlleaangemeldegevalleworddanaandieSkemaseInterneOudit-afdelingoorhandigom

die nodige ondersoeke te doen.

• Meldenige(vermeende)bedrog/onetiesegedragaanby0860 110 820 (Maandag tot Vrydag,

07:30 tot 16:00, openbare vakansiedae uitgesluit), of via e-pos by

[email protected].


NOTAS:



Health

18 | ELEKTRONIESE KOMMUNIKASIE


18.1| VIA DIE INTERNET

www.keyhealthmedical.co.za

• KeyHealthsewebwerfopdiewêreldwyewebis‘nleersame,interaktiewebymekaarkomplek

vir (bestaande/potensiele) lede, diensverskaffers, makelaars en die Skema.

Maklike stappe om as ‘n webbladgebruiker te registreer:• VerkrytoegangtotdieKeyHealthwebbladopwww.keyhealthmedical.co.za.

• Indie‘OnlineServices’-veld,klikop‘Register’.

• Klikop‘Registernow’onderdie‘Memberregistration’-opskrif.

• Kiesdierelevanteregistrasieopsie:

- ‘Option 1: Register online’- ‘Option 2: Call the contact centre’- ‘Option 3: Activation request’

• Wanneer‘Option1’gekiesword:

- Sleutel die KeyHealth lidnommer in en klik op ‘Validate’.- Voltooi die volgende velde: ‘surname, first name, ID number’ en ‘e-mail address’.

Let op: Indien die inligting op enige van die voltooide velde nie met die inligting op die Skema se

stelsel ooreenstem nie, sal die registrasie nie suksesvol wees nie.

- Die wagwoord word per e-pos/sms na die Lid gestuur.

• Dievolgendeboodskapverskynopdieskerm:

‘Thank you for registering for web access. Your new password has been sent via e-mail/sms – once you have received it, you may log in immediately.’• Klikop‘Log in’.• Dielidwordversoekomsy/haarwagwoordteverander.Doenditdeurdielidnommerendieou

en nuwe wagwoord in te sleutel.


‘Thank you - your password was successfully changed’. • Klikop‘continue’.• Gebruikdienuwewagwoordomaanteteken.


Wagwoord vergeet (‘Forgotten Password’):• Indie‘Online Services’-veld, klik op ‘Forgot Password’.• Indie‘Login’-veld, sleutel die gebruikersnaam in.

• Kies‘Member’.• Klikop‘Submit’. Ontvang die nuwe wagwoord via e-pos/SMS.

• Dielidwordversoekomsy/haarwagwoordteverander.Doenditdeurdielidnommerendieou

en nuwe wagwoord in te sleutel.


‘Thank you - your password was successfully changed’. • Klikop‘continue’.• Gebruikdienuwewagwoordomaanteteken.

Aanlyn navrae:• Ledekanhuleise-geskiedenisenpersoonlikeinligtingsiendeurhulgebruikersnaamenwagwoord

in die ‘Online Services’-veld te voltooi.

• Die‘Summary’ inligtingsblad word vertoon wanneer ingesleutel.

• Dievolgendeinligtingkanbesigtigword:

- ‘Summary’ – ‘n opsomming van die lid se persoonlike besonderhede asook ‘n lys van die

laaste 5 eise, 6 state en 6 ledegeldbydraes.

- ‘Details’ – hierdie bladsy bevat al die lid se persoonlike, kontak-, Skema-, adres-,

indiensnemings- en bankbesonderhede.

- ‘Claims’ – alle beskikbare eise ingedien.

- ‘Benefits’ – hierdie kategorie sluit ‘n opsomming van die lid se maksimum, gebruikte

en beskikbare voordele.

- ‘Statements’ - alle beskikbare eisestate.

- ‘Contributions’ – ‘n oorsig van die lid se ledegeld-geskiedenis.

- ‘Waiting periods’ – ‘n lys van die wagtydperke van toepassing op begunstigdes.

- ‘Correspondence’ – die vorige korrespondensie tussen die lid en die Skema.

- ‘Enquiry’ – ‘n opsomming van die lid se navrae.

- ‘Providers’ – waar die lid ‘n verskaffer kan opspoor.

- ‘Cases’ – die lid se magtigingsgeskiedenis.

- ‘Health Info’ – volledige inligting aangaande chroniese toestande, leefstyltoestande en

kliniese verwysings.

- ‘GRP and medicine search’ – gebruik die produknaam om produkinligting op te soek.


18.2| VIA E-POS (WEBPOS - ‘WEBMAIL’)

• Ditis‘neenvoudigee-posgebaseerdekoppelvlakomledetoegangtothulSkema-inligtingtebied,

sonder om die Kliëntedienssentrum te skakel of om op die web in te gaan.

• Dielidkan‘[email protected] rig om ‘n webpos

(‘webmail’) te aktiveer. Geen inligting word in die onderwerpveld (‘Subject:’) of die inhoud van die

e-pos verlang nie.

• Hierdiee-posadreswordmetdielidsee-posadresopdiestelselvergelyk.

• Indiendielidsee-posadresnieopdiestelselgelaaiisnie,ofindiendaarmeeraseenlidmet

dieselfde e-posadres op die stelsel is, ontvang die lid ‘n antwoord met inligting wat aandui dat die

Skema nie hierdie e-posadres kan bevestig nie en dus nie die webpos kan skep nie.

• Indiendiee-posadreswelbevestigkanword,stuurdiestelsel‘nvolledigeinligtingspakketpere-pos

aan die betrokke lid wat die volgende insluit:

- Lidmaatskapbesonderhede;

- Gevalle-geskiedenis;

- Eise-geskiedenis;

- Voordele;

- Ledegelde.

18.3| VIA SMS

• Ledehet24uurperdagtoegangtotnuttigeSkema-inligtingdeur‘nSMSaan32899 te rig.• Dievolgendealternatieweisbeskikbaar:

- Stuur ‘n SMS met die letter B as boodskap – die lid ontvang ‘n SMS wat huidige beskikbare voordele aandui.- Stuur ‘n SMS met die letter C as boodskap – die lid ontvang ‘n e-pos wat sy/haar jongste eise aantoon.- Stuur ‘n SMS met die letter D as boodskap – die lid ontvang ‘n SMS wat sy/haar jongste lidmaatskapbesonderhede aantoon.- Stuur ‘n SMS met die letters IC asook die toepaslike ICD-10-kode as boodskap – die lid ontvang ‘n SMS met ‘n beskrywing van die betrokke ICD-10-kode se besonderhede.

• Dielidbehoortbinne‘npaarminute‘nantwoordteontvang,mitssy/haarjongsteselfoonnommer op die Skema se administratiewe stelsel beskikbaar is.• KontakdieKliëntedienssentrumby0860 671 050 om persoonlike besonderhede by te werk (Maandag tot Vrydag tussen 07:30 en 18:00, en Saterdae tussen 08:00 en 12:00, openbare vakansiedae uitgesluit).


18.4| KLETS AANLYN MET “ONLINE CHAT”

• OnlineChat(LiveSupport)is‘nwebdienswatLedeenVerskaffersdiegeleentheidbiedomintyds

met ‘n Kliëntediens-konsultant te kommunikeer of te klets.

• OmdatdiegebruikernienodighetomdieKliëntedienssentrumteskakelentewagvirdievolgende

beskikbare Konsultant nie, kan die intydse aard van die klets-ervaring meehelp om gebruiker-frustasie

te verminder, en anders as e-pos, is dit ‘n medium vir vinniger terugvoering omdat dit Lede in staat

stel om intyds met ‘n Konsultant te kommunikeer.

• Sodradiegeselserybeëindigword,ontvangdieLidpere-pos‘nafskrifvandiekletsgesprek.

• DieOnlineChat-funksiesalgeeneenvandiehuidigekommunikasiemetodeswatdieSkemagebruik,

vervangnie.Ditisslegs‘nbykomendekommunikasiemetodewatgeïmplementeerisomLede

se KeyHealth-dienservaring verder te versterk.

• DieOnlineChat-fasiliteitiselkeMaandagtotVrydagtussen08:00en16:00beskikbaar,openbare

vakansiedae uitgesluit, en toegang kan vanaf die tuisblad op die Skema se webtuiste

(www.keyhealthmedical.co.za) verkry word.



Health

19 | BELANGRIKE KONTAKBESONDERHEDE


19| BELANGRIKE KONTAKBESONDERHEDE

KeyHealth Kliëntedienssentrum

0860 671 050

e-pos [email protected] Faks: 0860 111 390

Easy-ER 080 111 0215

Netcare 911 082 911

Hospitaal-voorafmagtiging 0860 671 060 e-pos [email protected] Faks: 012 679 4471

Onkologie-bestuursprogram 0860 671 060e-pos [email protected] Faks: 012 679 4469

DENIS (Tandheelkundige Voorafmagtiging)

0860 104 926


DENIS (Tandheelkunde Eisenavrae / Voorleggings) e-pos [email protected]

LifeSense Siektebestuur 0860 506 080

Crisis Line ( Netcare 911) 082 911

Chroniese medisyne registrasie(verskaffers alleen)

0800 132 345

Oogkundige Bestuur 0861 678 427 Faks: 0861 100 397

Bedrog-/Etieklyn 0860 110 820 e-pos [email protected]

Nuwe Besigheid 0860 873 628



KeyHealth Kliëntedienssentrum

0860 671 050


Easy-ER 080 111 0215

Netcare 911 082 911

Hospitaal-voorafmagtiging 0860 671 060 e-pos [email protected] Faks: 012 679 4471

Onkologie-bestuursprogram 0860 671 060e-pos [email protected] Faks: 012 679 4469

DENIS (Tandheelkundige Voorafmagtiging)

0860 104 926


DENIS (Tandheelkunde Eisenavrae / Voorleggings) e-pos [email protected]

LifeSense Siektebestuur 0860 506 080

Crisis Line ( Netcare 911) 082 911

Chroniese medisyne registrasie(verskaffers alleen)

0800 132 345

Oogkundige Bestuur 0861 678 427 Faks: 0861 100 397

Bedrog-/Etieklyn 0860 110 820 e-pos [email protected]

Nuwe Besigheid 0860 873 628


Lidmaatskap 0860 671 050

[email protected]@keyhealthmedical.co.za

Faks: 0860 111 390

Indiening van eise (uitgesluit DENIS eise) e-pos [email protected] Faks: 0860 111 390

Makelaarsnavrae 0860 873 678 e-pos [email protected]

Webtuiste www.keyhealthmedical.co.za

Posadres

KeyHealth Mediese SkemaPosbus 14145LYTTELTON0140

KeyHealth Kliëntedienssentrum se kantoorure:Die Kliëntedienssentrum se kantoorure is Maandae tot Vrydae tussen 07:30 en18:00, en Saterdae

tussen 08:00 en 12:00, vakansiedae uitgesluit.

INSTAPKANTORE:Centurion Blok D

Corporate Park 66

H/v Lenchenlaan en Von Willichstraat

Die Hoewes

Centurion

Durban 2de Verdieping

Momentum House

H/v Florence Nzamastraat (voorheen Prince Alfredstraat) en

Bram Fisherweg (voorheen Ordnanceweg)

Old Fort

Durban


Enige dispuut rakende die Reëls van die Skema of voordele-opsies, kan verwys word na die Skema se Dispute Komitee. Sulke skriftelike vertoë moet gerig word aan Posbus 14145, Lyttelton, 0140. Indien Lede nie tevrede is met die Skema se interne dispuutresolusie meganisme nie, kan hulle ‘n klagte in hierdie verband by die Registrateur vir Mediese Skemas indien. Die Registrateur se kontakbesonderhede is:

Telefoon: 0861 123 267•E-po:[email protected]•Webtuiste:www.medicalschemes.com

keyhealth ledegids 2014 - keyhealth medical scheme ...€¢ ‘n inisiatief wat vir die kinders van...

Documents