Số hiệu trong tài liệu quảng cáo: 68884Y www.irs.gov Mẫu 14652 (VN) (1-2015)

Mẫu 14652 (VN) (Tháng Giêng 2015)

Bộ Ngân Khố - Sở Thuế Vụ

Khiếu Nại Dân QuyềnMẫu đơn này có mục đích giúp quý vị dễ đệ nộp khiếu nại dân quyền lên Sở Thuế Vụ thuộc Bộ Ngân Khố (Department of the Treasury - Internal Revenue Service). Quý vị không nhất thiết phải dùng biểu mẫu này. Chỉ cần viết thư với những thông tin khiếu nại cần thiết rồi trình nộp. Sở Thuế Vụ hoàn toàn không dung thứ những hành động kỳ thị từ các nhân viên, bên trợ cấp, thầu khoán hoặc thầu phụ. Người nào nghĩ rằng mình bị kỳ thị - trong các chương trình và hoạt động được Sở Thuế Vụ hỗ trợ hay thực hiện - đều có thể khiếu nại bằng cách điền đầy đủ rồi nộp mẫu đơn này, hoặc gởi thư qua bưu điện tới địa chỉ dưới đây. Nếu quý vị cần có người giúp điền biểu mẫu thì nên liên lạc với chúng tôi theo số (202) 317-6925. Cũng có thể liên lạc với Sở Thuế Vụ qua Dịch Vụ Tiếp Chuyển Liên Bang (Federal Relay Service). Dịch Vụ Tiếp Chuyển Liên Bang tạo lập môi trường viễn thông trung gian để chánh quyền liên bang giao tiếp với những người bị điếc, lãng tai, và/hoặc khó phát âm. Nên quay số 1-800-877-8339 để sử dụng dịch vụ.

1. Họ tên và địa chỉ của quý vị (viết rõ bằng chữ in)Họ tên

Ðịa chỉ Thành phố Tiểu bang Bưu chánh

Số điện thoại (nhà ở) Số điện thoại (chỗ làm hay số di động) Địa chỉ điện thư

2. Nêu tên cơ quan hay tổ chức bị quý vị tố cáo kỳ thị. Nên cho biết càng nhiều thông tin càng tốt.Cá Nhân/Tổ Chức/Cơ Quan

Ðịa chỉ

Thành phố Tiểu bang Bưu chánh Số điện thoại

3. Nêu rõ căn nguyên làm quý vị xét thấy có (những) hành động kỳ thị

Sắc tộc

Màu da

Nguồn gốc quốc gia

Phái tính

Độ tuổi

Tình trạng khuyết tật

Tôn giáo

Điều khác

4. Tốt nhất nên liên lạc với quý vị theo cách nào?

Điện thoại Điện thư (email) Điện sao (fax) Bưu điện Hoa Kỳ

5. Chúng tôi cần dùng biện pháp thích ứng đặc biệt nào để trao đổi thông tin với quý vị về khiếu nại này? (đánh dấu mọi mục thích hợp)

Chữ nổi cho người mù (Braille) TDD/TTY (Trang cụ viễn thông cho người điếc/Máy điện văn) Chữ khổ lớn

Thư điện tử Người thông dịch (nêu rõ ngôn ngữ)

6. Theo những gì quý vị còn nhớ thì trường hợp kỳ thị bị tố cáo đã xảy ra vào (những) ngày nào?

Số hiệu trong tài liệu quảng cáo: 68884Y www.irs.gov Mẫu 14652 (VN) (1-2015)

7. Nói chung phải nộp đơn khiếu nại nội trong 180 ngày kể từ lúc xảy ra sự việc kỳ thị bị tố cáo. Nếu hiện tại đã quá 180 ngày thì có thể yêu cầu bãi miễn quy định hạn chế thời gian đệ nộp. Và nếu quý vị muốn yêu cầu bãi miễn thì nhớ trình bày lý do làm cho không thể nộp đơn khiếu nại nội trong 180 ngày kể từ lúc xảy ra sự vụ.

8. Hãy trình bày càng chi tiết càng tốt về những mục sau đây: điều gì đã xảy ra, có ai liên quan, tại sao quý vị nghĩ điều đó đã xảy ra, và hành động kỳ thị ra sao. Nếu được thì nhớ ghi cả phần trình bày sự khác biệt về đối xử so với những người khác.

Ký tên và đề ngày vào mẫu khiếu nại.

Chữ ký Ngày

Nên gởi mẫu đơn Khiếu Nại Dân Quyền đã điền đủ qua bưu tín hay điện thư và đến địa chỉ sau đây

Operations Director, Civil Rights Division Internal Revenue Service 1111 Constitution Avenue, NW, Room 2413 Washington, DC 20224 edi.civil.rights.division@irs.gov

Quý vị biết về Phân Ban Dân Quyền của IRS theo cách nào?Mạng lưới IRS/Tìm trên Internet Gia đình/Bạn bè/Đồng sự Tổ chức tôn giáo/cộng đồngLuật sư/Tổ chức pháp lý Hãng sở Chánh quyền liên bang/tiểu bang/địa phươngNgười chăm sóc/Chương trình sức khỏe Tài liệu quảng bá Điều khác

Đạo Luật Giảm Công Việc Giấy Tờ (Paperwork Reduction Act) năm 1995 (44 U.S.C. 3501 và tiếp theo) đòi hỏi chúng tôi phải báo với quý vị là đang thâu thập thông tin cần thiết để có đủ mọi dữ liệu dùng cho quá trình cứu xét đơn khiếu nại - nếu quý vị gởi đến. Mẫu đơn này có mục đích chánh là thâu thập thông tin về khiếu nại dân quyền của quý vị. Phân Ban Dân Quyền của IRS sẽ không tiết lộ họ tên hay thông tin danh tánh khác của quý vị hoặc người bị khiếu nại, trừ khi cần phải làm như thế để điều tra hay thực thi công vụ. Chúng tôi sẽ ký kết mẫu thỏa thuận/giải trách với bên khiếu nại trước khi tiết lộ. Tuy nhiên, một vài dạng tiết lộ mà không thỏa thuận trước lại là điều cần thiết và được cho phép theo các điều khoản của Đạo Luật về Quyền Riêng Tư Cá Nhân (Privacy Act) năm 1974 (5 U.S.C. §552a), Đạo Luật Tự Do Thông Tin (Freedom of Information Act) (5 U.S.C. §552), và những luật lệ liên bang khác, nếu áp dụng.

11. Quý vị muốn có giải pháp gì cho trường hợp kỳ thị đã tố cáo?

10. Còn thông tin nào khác cũng được quý vị nghĩ là có liên quan tới công tác điều tra?

9. Những người hợp tác hay nhân viên của IRS hoặc của LITC (Low Income Tax Clinic, hay Nơi Tiếp Trợ Thuế Vụ cho Người Có Lợi Tức Thấp), hoặc người tình nguyện làm việc tại LITC, địa điểm VITA (Volunteer Income Tax Assistance, hay Thiện Nguyện Trợ Giúp Khai Thuế Lợi Tức) hoặc TCE (Tax Counseling for the Elderly, hay Cố Vấn Thuế cho Người Cao Niên) đều không được trả thù bất cứ ai khiếu nại trường hợp kỳ thị lên Sở Thuế Vụ. Nếu quý vị nghĩ rằng có người trả thù vì quý vị đã khiếu nại, làm chứng, hỗ trợ hay góp phần tham gia điều tra hoặc tố tụng, thì nên trình bày rõ dưới đây.