KHOÙ KHAÊN THÖÔØNG

GAËP

TRONG MOÅ NOÄI SOI

PGS TS NGUYỄN TẤN CƯỜNG

Nguyeân nhaân Xử trí

Hình aûnh

môø

Hình aûnh

chaäp

chôøn,

nhieãu

ñieän

Ñoïng hôi nöôùc ôû ñaàu kính

noäi soi do kính laïnh ñöa

vaøo oå buïng aám hôn

Ñoïng hôi nöôùc ôû thò kính

cuûa kính NS, ñaàu camera

Ñaàu caém daây daãn ñieän

cuûa camera bò aåm

Daây ñieän caùch ñieän

keùmï

Chuøi ñaàu kính noäi soi vaøo noäi taïng

hoaëc söû duïng dòch choáng söông

muø/nöôùc aám

Chuyển daây CO2 sang trocar 10mm

khaùc

Thaùo ñaàu camera ra khoûi thò kính,

lau saïch neáu caàn

Duøng maùy huùt hoaëc maùy neùn khí

xòt ñaàu caém (traùnh duøng goøn lau

ñaàu caém coù nhieàu chaáu)

Thay daây daãn ñieän, neáu caàn

ïCaém maùy ñoát vaøo oå caém khaùc

hoaëc dôøi ra xa caùc thieát bò video

Boä xöû lyù hình aûnh: Chaát löôïng hình aûnh keùm

Boä xöû lyù hình aûnh: chaát löôïng hình aûnh keùm

Nguyeân nhaân Xử tríHình aûnh nhoøe, meùo moù

Chænh focus khoâng

chuaån

Nöùt ñaàu kính NS, coù

hôi aåm trong kính

Nhieàu haït (hoät)

Chænh laïi phaàn focus

treân camera

Xem laïi kính NS vaø

camera, thay neáu caàn

Chænh “enhancement”

vaø/hoaëc phaàn caøi

ñaët cheá ñoä “ñôn vò

haït” trong enhancement

Boä xöû lyù hình aûnh

• Maøu khoâng thaät– AÙnh saùng dö hoaëc thieáu– Chöa chænh white balance (caùch ñích 6cm)– Monitor khoâng phuø hôïp (heä Pal, NTSC,

SECAM v.v..)– Camera nhieãu, hoûng

Boä hoã trôï hình aûnh• Khoâng coù hình

– Chöa môû ñeøn, camera, monitor– Line in monitor chöa ñuùng– Hôû moái tieáp xuùc caùp daãn camera-monitor– Hö camera, monitor

• Maøu khoâng chuaån• - Caém nuùt RGB sai Kieåm tra nuùt caém RGB• - Dieän aùp thaáp taêng ñieän aùp• - Maät hoaëc dòch ruoät laøm phaãu tröôøng coù maøu

vaøng• - Maùu laøm phaãu tröôøng ñoû hoaëc hoàng

Nguyeân nhaân Xử trí

Thieáu

saùng

Thöøa

saùng

Choã noái daây daãn saùng- kính NS bò

loõng

Nguoàn saùng ñang ôû cheá ñoä “manual-

minimum”

Daây daãn saùng bò hoûng

Maøng chaén saùng cuûa camera (iris) töï

ñoäng chænh veà cheá ñoä phaûn chieáu

aùnh saùng töø duïng cuï

Ñoä saùng cuûa monitor bò haï thaáp

xuoáng

Phoøng moå quaù saùng laøm môø monitor

Xa ñích

Phaãu tröôøng nhieàu maùu

Aùnh saùng ñang ñeå ôû cheá ñoä “manual-

maximum”

Nguoàn saùng ñang ôû cheá ñoä “boost”

Ñoä saùng cuûa monitor bò taêng quaù cao

Vaën laïi choã noái

Chænh laïi thaønh cheá ñoä “automatic”

(töï ñoäng)

Thay daây daãn saùng

Chænh laïi vò trí cuûa duïng cuï, hoaëc

ñoåi sang cheá ñoä “manual”

Chænh laïi phaàn caøi ñaët aùnh saùng

treân monitor

Giaûm aùnh saùng cuûa phoøng moå

Ñöa kính NS laïi gaàn ñích

Huùt, thaám hoaëc ñoát caàm maùu

Chænh laïi cheá ñoä “automatic”

Baát hoaït cheá ñoä “boost”

Chænh laïi phaàn caøi ñaët aùnh saùng

treân monitor

Monitor khoâng hieän hình

Nguyeân nhaân Xử tríChöa baät camera hoaëc maùy thu ñóa, maùy

in, nguoàn saùng, monitor v.v..

Daây noái giöõa CCU (camera control unit) vaø

monitor khoâng gaén ñuùng

Khoâng noái daây giöõa caùc monitor vôùi nhau

(>1 monitor)

Nuùt “input select” treân monitor khoâng khôùp

vôùi phaàn “video in”

Phaûi ñaûm baûo caùc boä phaän naøy ñeàu

caém nguoàn vaø baät leân

Daây phaûi noái töø CCU (“video out”) vaøo

monitor (“video in”). Duøng daây noái thích hôïp

giöõa CCU vaø nguoàn saùng

Daây phaûi noái giöõa “video out” (monitor 1)

vaøo “video in” (monitor 2)

Baûo ñaûm 2 phaàn naøy phaûi khôùp vôùi

nhau

Tröôøng moå maøu hoàng hoaëc vaøng

• Chöa chænh white balance• Caém nuùt RGB sai Kieåm tra nuùt caém

RGB• Dieän aùp thaáp taêng ñieän aùp• Maät hoaëc dòch ruoät laøm phaãu

tröôøng coù maøu vaøng• Maùu laøm phaãu tröôøng ñoû hoaëc

hoàng

Phaãu tröôøng thình lình toái ñen

• Ñöùt caàu chì nguoàn saùng Baät sang boùng ñeøn döï phoøng. Thay boùng

• Ñöùt daây camera hoaëc monitor, hoaëc ñöùt caàu chì do ñieän aùp chaäp chôøn Kieåm tra caàu chì vaø choã noái camera hay monitor

• Ñaàu scope aùp vaøo moâ Chænh laïi vò trí scope

Hình aûnh coù ñoä phaân giaûi keùm

• Ñaàu scope baån lau

• Chöa chænh white balance Chænh white balance (chieáu vaøo vaät traéng ,caùch 6cm)

• Nhieàu maùu ôû phaãu tröôøng (haáp thu aùnh saùng) Töôùi röûa vaø huùt saïch maùu

Chaûy maùu nhieàu töø loã trocar

• Xöû trí töùc thôøi• Cheøn eùp töø ngoaøi hoaëc duøng gaïc

cheøn töø beân trong (quan saùt tröïc tieáp)

• Duøng Foley, bôm boùng, keùo chaët eùp leân thaønh buïng

• Khaâu muõi tuùi quanh loã trocar• Keïp taïm loã trocar vôùi Allis

• Xöû trí laâu daøi• - Khaâu caàm maùu töø beân trong (quan saùt tröïc tieáp),

ñoát caàm maùu. • - Khaâu xuyeân töø ngoaøi thaønh buïng• - Xeû roäng loã trocar, khaâu tröïc tieáp maïch maùu• Chaûy maùu töø maïch maùu lôùn• - Giöõ trocar taïi choã. Chuaån bò maùu truyeàn (neáu caàn

thieát)• - Moå khaån, môû roäng loã trocar caàm maùu• - Neáu caàn, yeâu caàu phaãu thuaät vieân maïch maùu

Chaûy maùu nhieàu töø loã trocar

BEÄNH NHAÂN THÌNH LÌNH TRUÏY MAÏCH

Soác TK X do kích thích phuùc maïc Thuyeân taéc khí CO2 do nguyeân nhaân

tröïc tieáp (vaøo maïch maùu) hoaëc giaùn tieáp (do haáp thu)

Taêng CO2 trong maùu toan hoâ haáp, taêng aùp phoåi loaïn nhòp tim

Voâ maïch- phaân ly AV, nhòp töø ñieåm noái, chaäm nhòp xoang, asysstolie do ñaùp öùng TK X (vì phuùc maïc bò caêng)

BEÄNH NHAÂN THÌNH LÌNH TRUÏY MAÏCH

• Xöû trí • - ngöng bôm CO2• - ñaàu thaáp, nghieâng traùi• - thôû O2 100%• - ño vaø chænh khí maùu ñoäng maïch • - ruùt khí trong taâm thaát (T) baèng CVP catheter• - Atropine vaø thuoác choáng loaïn nhòp. Neáu

coù rung thaát khöû rung

AÙp löïc khôûi ñaàu bao nhieâu?

• - Neáu gaây meä toaøn thaân• Neân khôûi ñaàu 1L, aùp löïc 12mmHg,

theå tích 2L• - Neáu gaây teâ toaøn thaân (NS chaån

ñoaùn)• Neân khôûi ñaàu 1L/ph, aùp löïc khôûi

ñaàu 2-3mmHg, theå tích khoâng quaù 2L

Sau khi bôm khí vaø ñaët scope

• Thaáy khí ôû maïc noái• Coù theå do kim Veress hoaëc trocar bôm CO 2

vaøo maïc noái ↑ nguy cô thuyeân taéc khí• - Söû duïng khaùng ñoâng (VD Heparin)• - Ñaàu thaáp, nghieâng traùi• - Cho thôû O2 100%• Chỉ thaáy mỡ, khoâng coù lạo xạo khí ở thaønh

bụng

Boä bôm hôiBụng xẹp & mất CO2

Nguyeân nhaân Xử tríCạn CO2 trong bình Chöa môû khoùa trocarXì ron hoaëc van cannulaLoõng hoaëc suùt choã noái vôùi maùy bôm hoaëc trocarChoã khaâu quanh trocar (Hasson) loõngTrocar quaù khít vôùi kính NSHuùt quaù nhieàuVaän toác bôm quaù thaáp (<10L/ph)Trocar bò laáp vaøo ruoät, maïc noái

Đổi bình CO2 Môû khoùa trocarThay ron hoaëc cannulaXieát laïi choã noáiKhaâu laïi hoaëc coät laïiÑoåi trocarÑôïi thôøi gian cho buïng ñaày laïi Chænh laïi vaän toác bômRuùt bôùt trocar

Boä bôm hôiAùp löïc taêng (luùc khôûi ñaàu hoaëc

ñang moå)

Nguyeân nhaân Xử tríKim Veress hoaëc ñaàu trocar chöa vaøo oå

buïng

Taéc daây daãn CO2 (gaäp goùc, daãm

phaûi v.v..)

Van trocar bò khoùa

Buïng “goàng” do gaây meâ hoaëc giaõn cô

chöa ñuû

Ñaàu trocar khoâng vaøo trong oå buïng

Choïc laïi kim Veress hoaëc trocar (quan

saùt tröïc tieáp)

Xem laïi töø ñaàu ñeán cuoái daây daãn

CO2. Thay daây coù kích côõ thích hôïp hôn

(neáu caàn)

Môû van

Chænh laïi ñoä meâ, theâm giaõn cô

Ñaåy trocar vaøo trong oå buïng (quan saùt

tröïc tieáp)

Nguyeân nhaân Xử tríHuùt & töôùi

röûa yeáu

Khoâng ñoát

hoaëc ñoát

yeáu

Ngheït oáng (gaäp goùc, maùu cuïc v.v..)

Ngheït van ôû oáng huùt & töôùi röûa

Chöa noái vôùi bình huùt

Bình huùt khoâng coù aùp löïc

BN khoâng ñöôïc caùch ñieän toát

Daây noái giöõa maùy ñoát vaø duïng cuï NS

khoâng chaët Baøn ñaïp hoaëc nuùt baám tay

khoâng noái vôùi maùy ñoát

Cöôøng ñoä caøi ñaët quaù thaáp

Caém daây ñoát sai loã caém trong

maùy ñoát

u

Troùc phaàn voû boïc

caùch ñieän cuûa duïng cuï (ngoaøi taàm

quan saùt cuûa PTV)

Kieåm tra toaøn boä chieàu daøi oáng. Neáu

caàn, thaùo oáng khoûi duïng cuï vaø xòt

vôùi nöôùc muoái

Thaùo oáng, xòt oáng huùt & töôùi röûa vôùi

nöôùc muoái

Xem laïi choã noái giöõa daây huùt vaø bình

huùt

Xem laïi bình khí neùn, choã noái, aùp löïc

neùn

Phaûi ñaûm baûo baûn caùch ñieän tieáp

xuùc toát

Söûa laïi 2 choã tieáp xuùc

Noái laïi

Chænh laïi cöôøng ñoä

Ñaûm baûo daây ñoát caém vaøo loã caém

nội soi trong maùy ñoát

Söû duïng duïng cuï NS môùi, nhôù xem

phaàn voû boïc caùch ñieän phaûi nguyeân

veïn

Boä caét ñoát

Boä caét ñoát

• Maùy khoâng hoaït ñoäng hoaëc baùo loãi– Daây Pedal, daây maùt– Loãi caøi ñaët

• Maùy hoaït ñoäng nhöng khoâng ñoát hoaëc yeáu– Nhaàm cheá ñoä mono vaø bipolar– Tieáp ñieän daây ñoát– Tieáp xuùc BN-taám maùt khoâng toát– Kyõ thuaät ñoát (tieáp xuùc nhieàu)

Thao taùc trocar• Vò trí khoâng toát• Ñaâm khoù thuûng• Quaù ñaø• Tuït trocar• Chaûy maùu veát trocar• Chaán thöông quanh trocar

Thao taùc scope• Khoaûng caùch xa

– Thò tröôøng roäng nhöng khoâng roõ, thieáu saùng– Giaûm caûm giaùc 3 chieàu– Ít dính baån, ít vöôùng duïng cuï– Söû duïng khi thao taùc khoâng tinh vi caàn nhìn roäng:

• Ñöa duïng cuï vaøo• Thay ñoåi theá naém• Ñaët gaïc, huùt röûa lau• Coät chæ

Thao taùc scope• Khoaûng caùch gaàn

– Thò tröôøng heïp nhöng roõ neùt– Rung, loaù maét– Deã dính baån, vöôùng duïng cuï– Söû duïng khi thao taùc tinh vi khu truù: phaãu

tích

• Neùt gaàn vaø neùt xa– Chænh tay– Töï ñoäng

Thao taùc scope• Sai theá nhìn

– Khoâng vaøo trung taâm– Leäch goùc nhìn (scope 30-45 ñoä)– Bò vöôùng taàm nhìn, taàm chieáu saùng– Xoay sai tö theá giaûi phaãu hoïc– Vöôùng duïng cuï

Thao taùc scope• Di chuyeån khoâng phuø hôïp

– Khoâng theo kòp thao taùc PTV • Sai khoaûng caùch• Khoâng vaøo trung taâm• Leäch goùc nhìn

– Di chuyeån nhieàu, khoâng vöõng tay• Rung chaäp chôøn• Khoù thao taùc chính xaùc• Moõi maét

Thao taùc scope• Dính baån kính scope

– Do maùu, dòch ñuïc, moâ– Lau kính vaøo taïng

• Tìm choã saïch• Vuoát nheï

– Lau baèng gaïc öôùt noùng, ngaâm nöôùc noùng

– Lau loøng trocar

Thaùm saùt• Chæ nhìn• Khoâng caûm giaùc sôø• Khoâng caûm giaùc muøi• Ño löôøng baèng so saùnh

Thao taùc ñöa duïng cuï vaøo

• Ñuùt vaøo trocar– Duïng cuï vieân giuùp

• Sai höôùng vaøo phaãu tröôøng– Nhôù höôùng– Lieác nhìn treân buïng– Saùt thaønh buïng tröôùc traùnh ñaâm thuûng

taïng– Camera nhìn xa

Ñieàu khieån duïng cuï• Hai duïng cuï gaàn song song

– Phaãu tích khoù, caàm veùn khoâng toát– Che khuaát taàm nhìn– Khaâu coät khoù

• Hoäi chöùng soi göông• Duïng cuï cuûa ngöôøi phuï nhaàm?

Thao taùc caàm, veùn• Khoâng thuaän tay, keùm uyeån chuyeån• Boäc loä phaãu tröôøng khoâng toát• Moûi tay

– Khoâng caêng thaúng– Meàm tay, haïn cheá daïng vaø naâng cao tay– Di chuyeån kieåu ñoøn baåy– Tay caàm coù khoaù

Thao taùc caét ñoát• Duøng moùc

– Ñoát tôùi: keùo caêng, chaïm ít, duøng löng moùc– Ñoát luøi: moùc ít moâ, duøng loøng moùc– Traùnh moùc theo höôùng baåy quaù ñaø– Ít caêng, ngaét quaûng: caàm maùu toát nhöng

chaäm– Caêng, chaïm ít: nhanh nhöng caàm maùu khoâng

toát– Boûng khoâng mong ñôïi

Thao taùc caét ñoát• Duøng moùc

Thao taùc caét ñoát• Duøng Kelly

– Xeù – nhaác ra – ñoát – Ñoát nheï tröôùc xeù– Chaïm moâ laân caän, boûng khoâng mong ñôïi

• Nhìn heát phaàn kim loaïi• Caàm veùn kheùo• Thieát keá phaàn kim loaïi ngaén

• Duøng keùo– Ñoát – caét – Ñoát tôùi nhö moùc– Caàm maùu khoâng toát– Boûng khoâng mong ñôïi

Thao taùc caét ñoát• Chaûy maùu, dòch

– Ñoát – caét khoâng hieäu quaû do dòch daãn ñieän

– Sinh nhieàu khoùi– Duøng cheá ñoä ñoát spray

Thao taùc caét ñoát• Boûng khoâng mong ñôïi

Huùt röûa• Huùt gaây xeïp buïng

– Huùt ngaét quaõng– Aùp löïc huùt vöøa phaûi– Taêng toác ñoä bôm CO2

• Huùt dính maïc noái– Huùt aùp löïc nheï– Huùt treân gaïc

Khoáng cheá chaûy maùu• Raát khoù khoâng ñeå chaûy maùu• Taán moâ, gaïc, bình tænh• Chuaån bò: huùt saïch, lau kính, taêng toác ñoä

bôm CO2 • Clip, Bipolar, Mono• Theâm trocar