khuyẾn cáo Đt lao trong trƯỜng hỢp ĐẶc biỆt n cáo điều...
TRANSCRIPT
TS. Nguyễn Thanh Hồi
Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai
KHUYẾN CÁO ĐT LAO
TRONG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BiỆT
Theo dõi đờm ở BN AFB (+)
BN lao, AFB (+): nên làm lại AFB khi kết thúc ĐT tấn
công (ĐT tấn công có thể 2-4 tháng)
Lưu ý: AFB là yếu tố dự báo kém với ĐT thất bại, tái phát hoặc đề
kháng INH trước đó, tuy nhiên, WHO vẫn khuyến cáo thực hiện
Nếu AFB đờm sau 2 tháng còn (+) => làm sau ĐT 3
tháng
Nếu AFB đờm sau 3 tháng còn (+) => cấy đờm và làm
kháng sinh đồ
Nếu AFB đờm sau 4 tháng còn (+) => thất bại ĐT
Kéo dài điều trị ở BN lao phổi mới
Việc kéo dài thời gian ĐT tấn công: phụ thuộc
nhiều vào mức độ tổn thương, tiến triển điều trị
của các BN
BN lao ĐT với rifampicin, có AFB còn (+) ở cuối
tháng thứ 2: cần xem xét tuân thủ ĐT, kiểm soát
dùng thuốc, chất lượng thuốc
Bn đã được ĐT lao trước đây
Cần lấy BP cấy và làm KSĐ cho tất cả các BN trước khi tiến hành
ĐT. KSĐ nên bao gồm ít nhất có rifampicin và INH
Những nơi có sẵn KSĐ dựa trên sinh học phân tử: có thể dựa vào
đây để chọn thuốc
Những nơi không có sinh học phân tử:
Tránh những thuốc đã dùng trước đó, hoặc những thuốc đã biết có tỷ lệ kháng
thuốc cao
Những BN tái phát có thể ĐT lại các thuốc lựa chọn ưu tiên
(2HRZES/1HRZE/5HRE) nếu có dữ liệu cho thấy mức độ MDR
thấp hoặc trung bình, hoặc không có dữ liệu
Bn đã được ĐT lao trước đây
KSĐ không làm thường quy: ĐT theo kinh nghiệm
Chương trình chống lao cần lưu giữa toàn bộ dữ liệu liên
quan kháng thuốc, thất bại ĐT, tái phát…
Thời gian ĐT Rifampicin ? BN lao mới nên dùng PĐ 2HRZE/4HR hay 2HRZE/6HE
BN lao mới nên dùng PĐ 6 tháng rifampicin:
2HRZE/4HR
PĐ này nên được áp dụng cho cả lao ngoài phổi, ngoại trừ
lao thần kinh, lao xương, lao khớp (9-12 tháng)
Có biện pháp để chắc chắn BN uống thuốc đủ và theo đúng
liệu trình
Có theo dõi và sàng lọc kháng thuốc
Không dùng PĐ 2HRZE/6HE
Tần suất dùng thuốc ? Nên dùng hàng ngày hay 3 ngày/ tuần ?
Khi có thể, với BN lao mới: nên dùng hàng ngày
Có thể có 2 phương án thay thế:
2HRZE/4(HR)3
2(HRZE)3/4(HR)3
Không nên dùng PĐ tuần dùng thuốc chống lao 2
lần trong suốt liệu trình ĐT
PĐ ĐT cho vùng kháng INH cao ?
Những cộng đồng có nghi ngờ cao kháng INH, trong
thời gian ĐT duy trì, nên dùng HRE thay cho HR (bằng
chứng yếu, ý kiến chuyên gia)
Không có bằng chứng rõ ràng khẳng định PĐ nào là tốt nhất cho
ĐT lao kháng INH
Không có bằng chứng nào cho thấy ethambutol có thể bảo vệ
được rifampicin => Cần có NC để xác định cụ thể tình hình đề
kháng INH
Dùng hàng ngày (hơn là dùng 3 lần/ tuần) có vai trò
ngăn ngừa tình hình kháng thuốc hiện nay
ĐT lao ở người nhiễm HIV
Có nên dùng ĐT ngắt quãng cho lao nhiễm HIV ? Thời
gian ĐT lao cho người nhiễm HIV ?
Lưu ý: WHO hiện khuyến cáo sử dụng thuốc kháng virus trong
ĐT BN nhiễm HIV
BN lao có HIV dương tính và tất cả các BN lao sống
ở vùng dịch tễ HIV nên dùng thuốc chống lao hàng
ngày, ít nhất hết giai đoạn tấn công
Lưu ý: vùng dịch tễ HIV được định nghĩa là quốc gia, tỉnh, hoặc
đơn vị hành chính có >1% phụ nữ có thai nhiễm HIV hoặc > 5%
BN lao nhiễm HIV
ĐT lao ở người nhiễm HIV
Trong giai đoạn duy trì: tốt nhất là dùng thuốc chống
lao hàng ngày
Nếu không thể dùng thuốc hàng ngày trong giai đoạn
duy trì => dùng 3 lần/ ngày có thể chấp nhận được
BN lao nhiễm HIV nên ĐT ít nhất bằng thời gian với
BN lao có HIV âm tính
Các chuyên gia khuyến cáo ĐT kéo dài hơn
PĐ ĐT BN lao mới
Tấn công Duy trì Lưu ý
2 tháng HRZE HR
2 tháng HRZE HRE Dành cho những trường
hợp có nguy cơ hoặc bằng
chứng kháng INH
Tần xuất dùng cho BN lao mới
Giai đoạn tấn công Duy trì Lưu ý
Hàng ngày Hàng ngày Tối ưu
Hàng ngày 3 ngày/ tuần Chấp nhận được khi dùng
trực tiếp trước mặt NVYT
3 ngày/ tuần 3 ngày/ tuần Chấp nhận được khi dùng
trực tiếp trước mặt NVYT.
Không áp dụng cho BN HIV
(+)
Phụ nữ có thai
Nên ĐT đủ PĐ
Không streptomycin: gây độc cho ốc tai thai nhi
Các thuốc chống lao khác: an toàn
BN lao đang cho con bú
Cần ĐT đủ PĐ
ĐT đủ là cách tốt nhất ngăn ngừa lây từ mẹ sang
con
Mẹ và con nên ở cùng nhau
Sau khi loại trừ lao ở trẻ nhỏ: dùng dự phòng INH 6
tháng, sau đó tiêm BCG
Nên bổ xung vitamin B6 cho tất cả BN ĐT lao có
dùng INH.
Lao kèm bệnh gan
Không thay đổi PĐ ĐT với:
Người lành mang vi rút
Tiền sử viêm gan cấp
Hiện có uống rượu
Các yếu tố trên không phải CCĐ, nhưng làm tăng nguy cơ
viêm gan do thuốc
ĐT lao ở người viêm gan
Các thuốc gây tổn thương gan: INH, PZA, rifampicin
(rifampicin gây tổn thương nhẹ nhất)
Biết viêm gan trước dùng thuốc chống lao: nên lựa chọn
một trong các PĐ sau:
Hai thuốc có độc với gan
9 tháng RHE HOẶC
2 tháng SRHE + 6 tháng RH
9 tháng RZE
Một thuốc độc với gan:
2 tháng SHE + 10 tháng HE
Không có thuốc độc cho gan:
18-24 tháng SE + fluoroquinolone
Đang dùng thuốc chống lao
xuất hiện viêm gan
Dừng toàn bộ thuốc chống lao
Xem xét nguyên nhân khác gây viêm gan
Đánh giá mức độ nặng của viêm gan, bệnh lao
ĐT phục hồi chức năng gan về bình thường
trước khi dùng lại thuốc chống lao
Nếu buộc phải dùng thuốc chống lao khi đang có
viêm gan: SE
Đang dùng thuốc chống lao
xuất hiện viêm gan
Bệnh gan nặng: SE + fluoroquinolone
Các PĐ khác:
Bắt đầu với SE.
Thêm từng thuốc sau mỗi 3-7 ngày: rifampicin =>
INH
Bất cứ khi nào xuất hiện tai biến lại: dừng ngay
thuốc vừa thêm vào
Các PĐ thay thế phụ thuộc thuốc gây viêm
gan
Nếu là rifampicin: 2 tháng SHE + 10 tháng HE
Nếu là INH: có thể dùng 6-9 tháng RZE.
Nếu ngừng PZA trước khi hết ĐT tấn công: tổng
thời gian ĐT RH có thể kéo dài tới 9 tháng.
Nếu không dùng được RH: SE + fluoroquinolone
trong 18 - 24.
Thuốc chống lao cho suy thận
2 tháng RZHE + 4 tháng RH
RH không cần giảm liều
Dùng 3 lần/ tuần các thuốc PZA (25mg/kg/ ngày) và
ethambutol (15mg/kg/ngày)
Nếu BN có chạy thận: PZA dùng sau chạy thận
Tai biến và các biện pháp xử trí
Tác dụng phụ Thuốc có thể gây ra Xử trí
Sẩn đỏ, kèm theo ngứa hoặc
không
Streptomycin, isoniazid,
rifampicin, pyrazinamide
Dừng các thuốc chống lao
Điếc Streptomycin Dừng streptomycin
Hoa mắt, chóng mặt Streptomycin Dừng streptomycin
Vàng da, viêm gan (đã loại
trừ nguyên nhân khác)
Isoniazid, pyrazinamide,
rifampicin
Dừng các thuốc chống lao
Lẫn lộn (nghi ngờ thuốc gây
viêm gan cấp nếu có vàng
da)
Hầu hết các thuốc chống lao
Dừng các thuốc chống lao
Suy giảm thị lực Ethambutol Dừng Ethambutol
Ban xuất huyết, sốc, suy
thận cấp
Rifampicin Dừng rifampicin
Giám mức lọc cầu thận Streptomycin Dừng streptomycin
Tai biến và các biện pháp xử trí
Tác dụng phụ Thuốc có thể gây ra Xử trí
Buồn nôn, nôn, đau bụng Pyrazinamide, rifampicin,
isoniazid
Dùng thuốc sau khi đã ăn
một chút hoặc dùng thuốc
trước khi đi ngủ. Yêu cầu
BN nuốt chậm thuốc với
chút nước.
Đau khớp Pyrazinamide Aspirin hoặc NSAID, hoặc
paracetamol
Xạm da Isoniazid Pyridoxine 50–75 mg hàng
ngày
Ngủ gà Isoniazid Dùng thuốc trước khi ngủ
Nước tiểu có màu đỏ Rifampicin Nên thông báo cho BN
trước dùng thuốc
Hội chứng cúm Dùng liều ngắt quãng
rifampicin
Thay đổi từ dùng ngắt
quãng sang dùng liên tục
rifampicin
Chỉ định làm Mantoux Tăng nguy cơ nhiễm lao mới:
Tiếp xúc gần với bệnh nhân lao phổi/ hô hấp đang hoạt động
Nhân viên y tế, nghề có nguy cơ tiếp xúc bệnh nhân lao hoạt động
Những đối tượng có nguy cơ cao tái nhiễm lao
Nguy cơ cao (tất cả các lứa tuổi):
Nhiễm HIV (bất cứ giai đoạn nào của bệnh)
Ghép tạng, hóa trị liệu hoặc các tình trạng suy giảm miễn dịch khác
U lympho, bạch cầu cấp, các K đầu, cổ
Bất thường X quang phổi ở vùng đỉnh
Bụi phổi
Suy thận (cần lọc máu)
Điều trị với các ức chế TNF-alpha
Nguy cơ trung bình (chỉ nên xét nghiệm cho tuổi < 65)
Đái tháo đường
Dùng glucocorticoids đường toàn thân (≥15 mg/ngày trong ≥1 tháng)
Nguy cơ tăng nhẹ (bệnh nhân < 50 tuổi nên được làm xét nghiệm)
Cân nặng thấp (<85 % cân nặng lý tưởng: BMI ≤20).
Hút thuốc lá (1 bao/ ngày)
X quang có hình u hạt đặc
Mantoux Tiêu chuẩn dương tính: đọc sau 48-72h
Sẩn ≥5 mm: người nhiễm HIV, có tiếp xúc gần với lao hoạt
động, có tổn thương trên X quang phù hợp lao phổi cũ, người
suy giảm miễn dịch
Sẩn ≥10 mm: người sống trong vùng nguy cơ nhiễm lao cao
Sẩn ≥15 mm: không thuộc các nhóm trên
Lưu ý: Mantoux 2 bước nên được thực hiện cho những đối
tượng thường xuyên tiếp xúc người nhiễm lao. Nếu Mantoux
1 âm tính => làm Mantoux 2 sau 1-3 tuần
Đọc Mantoux ở các cơ sở y tế:
Mantoux ban đầu ≥10 mm: dương tính
Mantoux sau
Đối tượng không biết có tiếp xúc lao: tăng ≥10 mm: dương tính
Đã biết có tiếp xúc lao: tăng 5 mm với ban đầu là 0 mm: dương tính ≥10 mm: là dương tính nếu Mantoux ban đầu hoặc Mantoux trong sàng lọc
trước đó có đường kính > 0mm
Điều trị LTBI
Mantoux âm tính:
Người HIV, suy giảm miễn dịch: điều trị
Mantoux 2 (sau 8 tuần) âm tính: dừng điều trị
Mantoux 2 (sau 8 tuần) dương tính: tiếp tục điều trị
Mantoux dương tính:
Đánh giá xác định lao hoạt động: lâm sàng, x quang, đờm.
Nếu xác định lao hoạt động => điều trị theo lao hoạt động
Với nhân viên y tế: nên XN lại Mantoux sau 3-8 tuần
HIV âm tính
Người lớn Trẻ em
INH
Ưu tiên Ưu tiên
300mg dùng hàng ngày x 9 tháng 10-15mg/kg dùng hàng ngày x 9 tháng.
Không quá 300mg/ ngày
Thay thế Thay thế
300mg dùng hàng ngày x 6 tháng 20-30mg/kg x 2 lần/ hàng tuần x 9
tháng. Không quá 900mg/ lần
900mg x 2 lần/ hàng tuần x 9 tháng
900mg x 2 lần/ hàng tuần x 6 tháng
Vitamin B6 25-50mg/ hàng ngày 1-2mg/kg/ hàng ngày
Rifampicin 600mg/ hàng ngày x 4 tháng 10-20mg/ hàng ngày x 4 tháng. Không
quá 600mg/ ngày
Dừng điều trị nửa chừng quá 3 tháng: tái điều trị lại từ đầu
HIV dương tính Nên làm Mantoux hàng năm
Khuyến cáo điều trị:
Có tiếp xúc gần đây với người nhiễm lao
Tiền sử nhiễm lao trước đây chưa điều trị hoặc điều trị chưa đầy đủ
HIV dương tính + Mantoux âm tính, nhưng thường xuyên phải tiếp
xúc bệnh nhân lao
Cân nhắc dùng INH thường quy cho các bệnh nhân HIV ở vùng có
tỷ lệ lưu hành lao cao
Phác đồ: tương tự cho các bệnh nhân có HIV âm tính
Nếu điều trị không đều: thời gian điều trị co phác đồ INH kéo dài
cho đến 12 tháng
LTBI ở phụ nữ có thai
HIV âm tính: trì hoãn điều trị đến sau khi sinh con
HIV dương tính: bắt đầu điều trị ngay