kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito ja lääkitysvaihtoehdot
TRANSCRIPT
![Page 1: Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito ja lääkitysvaihtoehdot](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051300/58ec9dfe1a28abf54d8b4577/html5/thumbnails/1.jpg)
Kilpirauhasen
vajaatoiminnan hoito ja
lääkitysvaihtoehdotPikkuparlamentin kansalaisinfo 22.10.2015
Taija Somppi
Lääkäri, Yleis- ja Verisuonikirurgi
![Page 2: Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito ja lääkitysvaihtoehdot](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051300/58ec9dfe1a28abf54d8b4577/html5/thumbnails/2.jpg)
Kilpirauhanen
2
- paino 15-30 g
- korkeus 4 cm
- leveys yht 4-5 cm
![Page 3: Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito ja lääkitysvaihtoehdot](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051300/58ec9dfe1a28abf54d8b4577/html5/thumbnails/3.jpg)
Kilpirauhasen tehtävät
Tuottaa kilpirauhashormoneja, pääasiassa:
T4 eli tyroksiinia – varastomuoto
T3 eli trijodityroniinia – aktiivinen muoto
- 20 % kilpirauhasesta
- 80 % optimitilanteessa muodostetaan soluissa T4:stä
(T4 T3) mm. DIO2 entsyymin avulla
Kalsitoniinia – säätelee fosfori/kalsium aineenvaihduntaa3
![Page 4: Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito ja lääkitysvaihtoehdot](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051300/58ec9dfe1a28abf54d8b4577/html5/thumbnails/4.jpg)
Kilpirauhashormonit T4, T3 (T2, T1)
- elämälle välttämättömiä (uuden elämä alku ja ylläpito)
- tarvitaan jokaisessa solussa (puutos moninaiset oireet)
- elintärkeät kasvulle ja kehitykselle (vastasynt.seulonta)
- säätelevät sokeri-, valkuais- ja rasva-aineenvaihduntaa
4
![Page 5: Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito ja lääkitysvaihtoehdot](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051300/58ec9dfe1a28abf54d8b4577/html5/thumbnails/5.jpg)
Kilpirauhasen toiminnan säätely
5
Aivolisäke
Kilpirauhanen
TSH
Kilpirauhashormonit
veressä
Viesti aivoille veressä kiertävien
Kilpirauhashormonien määrästä:
”negatiivinen tai positiivinen
FEEDBACK ”
![Page 6: Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito ja lääkitysvaihtoehdot](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051300/58ec9dfe1a28abf54d8b4577/html5/thumbnails/6.jpg)
Kilpirauhasen vajaatoiminta
Suomessa noin 300 000 potilasta
5 % väestöstä (?), määrä kasvaa koko ajan
10 % 560 000, 20 % 1 120 000
Muualla sairastavuus 6 – 17 % (Cooper, Biondi 2012)
Väliinputoajia potilaat, joilla selkeät vajaatoiminnan oireet,
mutta laboratorioarvot viitteissä tai rajoilla
Ei oikeaa diagnoosia, eikä oikeaa hoitoa AJOISSA!
6
![Page 7: Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito ja lääkitysvaihtoehdot](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051300/58ec9dfe1a28abf54d8b4577/html5/thumbnails/7.jpg)
Kilpirauhasen vajaatoiminnan syyt?FDA, Suomen Lääkärilehti 22/15
Jos suvussa on kilpirauhasen vajaatoimintaa, riski sairastua on suurentunut
Autoimmuunisairaus (Hashimoton thyreoidiitti), tai muukilpirauhasen tulehdus
Kirurgia, sädehoito
Lääkkeet: rauhoittavat (esim. Litium) tai narkoottiset lääkeaineet
Kilpirauhassyöpä tai muu sairaus (amyloidoosi, sarkoidoosi, lymfooma)
Virusinfektio
Jodin puutos
Liiallinen fluorin saanti 7
![Page 8: Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito ja lääkitysvaihtoehdot](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051300/58ec9dfe1a28abf54d8b4577/html5/thumbnails/8.jpg)
Kilpirauhasen vajaatoiminnan oireetLääkärikirja Duodecim 15.12.2014
Väsymystä
Paleluherkkyyttä
Painonnousua
Ummetusta
Sydämen sykkeen hidastumista
Ihon kuivumista
Turvotusta silmissä, kasvoissa ja säärissä
Vaikeaan (?)kilpirauhasen vajaatoimintaan voi (?)liittyä mielentilan muutoksia ja muistihäiriöitä
8
![Page 9: Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito ja lääkitysvaihtoehdot](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051300/58ec9dfe1a28abf54d8b4577/html5/thumbnails/9.jpg)
Kilpirauhasen vajaatoiminnan oireetMayo Clinic (USA)
Fatigue
Increased sensitivity to cold
Constipation
Dry skin
Unexplained weight gain
Thinning hair
Slowed heart rate
Puffy face
Depression *
Impaired memory *
Elevated blood cholesterol level *
Muscle aches, tenderness and stiffness *
Pain, stiffness or swelling in your joints *
Heavier than normal or irregular * menstrual periods
Hoarseness (äänen käheys)*
Muscle weakness *
9
![Page 10: Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito ja lääkitysvaihtoehdot](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051300/58ec9dfe1a28abf54d8b4577/html5/thumbnails/10.jpg)
Kilpirauhasen vajaatoiminnan oireetEri lähteistä
Lapsettomuus
Keskenmenot
Kuulon heikkeneminen
Tinnitus
Näon heikkeneminen
Päänsärky
Lihasten voimattomuus
Lämmönsäätelyhäiriöt, kehon
alhainen lämpötila, liiallinen hikoilu,
tai hikoilu/palelu vaihdellen tai
yhtäaikaisesti
Varhaiset vaihdevuosioireet
Kognitiivisten toimintojen
heikkeneminen: keskittymiskyvyn
puute, ajatuksen hitaus, puheen
tuottamisen vaikeus, sanojen
löytämisen vaikeus, lukihäiriöt
Univaikeudet
Kynsien heikkous (pitkittäisuurteet)
Sydämen rytmihäiriöt (lisälyönnit,
flimmeri)
Korkea verenpaine, nopea syke
Maanisdepressiiviset oireet,
psykoosioireet 10
![Page 11: Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito ja lääkitysvaihtoehdot](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051300/58ec9dfe1a28abf54d8b4577/html5/thumbnails/11.jpg)
Diagnoosi
1) KIISTATON TILANNE:
Oireet + kilpirauhasarvot (TSH, T4V) viitearvojen ulkopuolella
2) KIISTATON sekä KIISTANALAINEN TILANNE:
Oireet + kilpirauhasarvot (TSH, T4V) viitealueella
3) ERITTÄIN KIISTANALAINEN TILANNE:
Oireet + kilpirauhasarvot (TSH, T4V, T3V) viitealueella TAI
viitearvojen ulkopuolella, sekä T3V/rT3 suhde poikkeava11
![Page 12: Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito ja lääkitysvaihtoehdot](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051300/58ec9dfe1a28abf54d8b4577/html5/thumbnails/12.jpg)
DiagnoosiPoikkeava T3V/rT3 suhde
Normaalisti toimivassa solussa aktiivisen T3:n määrä on
noin 2.5 kertaa suurempi kuin inaktiivisen, käänteisen
T3:n määrä. Jos tilanne on päinvastainen, ei solun
kilpirauhashormonimetabolia ole normaali
Perustutkimus eri kilpirauhashormoneista ja niiden
välisistä suhteista ja niiden merkityksestä tehty jo 1970 –
luvulla (I.J.Chopra)
Tutkijat määrittävät rT3:a jatkuvasti lääketieteellisissä
julkaisuissa (PubMed yht 1847, vuonna 2015 yht 22 asiaan
liittyvää tutkimusta)
12
![Page 13: Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito ja lääkitysvaihtoehdot](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051300/58ec9dfe1a28abf54d8b4577/html5/thumbnails/13.jpg)
DiagnoosiPoikkeava T3V/rT3 suhde
rT3 nousee pitkäaikaisen fyysisen, psyykkisen, emotionaalisen
stressin tai väärän kilpirauhaslääkityksen (T4-lääkitys)
seurauksena (DIO2 geenivirhe)
Vaikka elimistön kuormitustila poistuu, ei rT3 poistukaan
elimistöstä, niin kuin eläimillä tapahtuu
rT3 eli käänteinen T3 on Suomessa Kela-korvattava tutkimus
rT3:n analysointi lopetettiin Suomessa sen vähäisen
käytettävyyden vuoksi 2000 –luvulla
Nyt analyysi tehdään akkkreditoiduissa laboratorioissa Genova
Diagnosticsissa tai Mayo Klinikalla Yhdysvalloissa 13
![Page 14: Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito ja lääkitysvaihtoehdot](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051300/58ec9dfe1a28abf54d8b4577/html5/thumbnails/14.jpg)
Oppiriita
Kyseisessä oppiriidassa keskeiset kiistakysymykset ovat:
1) Voiko lääkäri määrätä kilpirauhaslääkityksen OIREIDEN perusteella?
2) Millä KILPIRAUHASLÄÄKKEELLÄ/LÄÄKKEILLÄ potilaita tulee hoitaa?
3) Mitä TUTKIMUKSIA ennen kilpirauhaslääkityksen aloittamista?
- T4V, TSH (terveyskeskus)
- T4V, TSH, T3V, rT3, TPOAb, TyglAB, kortisoli, DHEA, DIO2,
B12-vit, D-25-OH, Se, Zn, Fe/Ferrit, HLA-DQ2,DQ8 yms.
14
![Page 15: Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito ja lääkitysvaihtoehdot](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051300/58ec9dfe1a28abf54d8b4577/html5/thumbnails/15.jpg)
Lääketieteellinen oppiriita/koulukuntakiista
Kyseinen oppiriita on endokrinologien ja T3-
lääkitystä potilaidensa hoidossa käyttävien
lääkäreiden välillä, sekä endokrinologien välillä
Kyseinen oppiriita on siis myös endokrinologien
sisäinen, josta kertoo mm. se, ettei Suomeen ole
saatu aikaiseksi yhdelle yleisimmistä
kansansairauksistamme Käypä hoito –suosituksia
15
![Page 16: Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito ja lääkitysvaihtoehdot](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051300/58ec9dfe1a28abf54d8b4577/html5/thumbnails/16.jpg)
Suomessa myytäviä virallisia
kilpirauhaslääkkeitä
Armour Thyroid, Thyroid Erfa (v.1921)
- eläinperäinen, sian kilpirauhasesta eristetty T4, T3, T2, T1
hormonia sisältävä
- Hillary Clinton!
Liothyronin, Thybon (v.1956)
synteettinen T3-lääke, aktiivinen eli soluille heti
käytettävässä muodossa
- J. F. Kennedy!
Thyroxin (v.1964)
synteettinen T4-lääke, varasto/esihormoni 16
![Page 17: Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito ja lääkitysvaihtoehdot](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051300/58ec9dfe1a28abf54d8b4577/html5/thumbnails/17.jpg)
Kilpirauhaslääkkeiden käyttö
Eläinperäinen ja T3-lääke yleisesti käytössä 1970 -luvulle asti
Thyroxin syrjäytti T3-pohjaiset lääkkeet ilman vertailututkimuksia
Kunnollisia vertailututkimuksia ei ole tehty edelleenkään, koska tutkimuksissa kriteerinä on, että TSH:n tulee olla samalla tasolla tutkittavilla kilpirauhaslääkkeillä, jolloin T3-lääkkeiden annos jää alle terapeuttisen tason
Kiistatonta on, että aivolisäke, josta TSH:ta tuotetaan, reagoi T3-lääkkeisiin paljon herkemmin kuin T4-lääkkeisiin, jolloin hormonimäärä muualla kehossa jää alle terapeuttisen tason
Kilpirauhasliiton kyselytutkimuksessa yli 90 % tuli oireettomaksi tai lähes oireettomaksi T3-pohjaisilla kilpirauhaslääkkeillä, Thyroxiniinverrattuna
Kaikki kilpirauhaslääkkeet kuuluvat turvallisimpaan turvaluokkaan A, joita voivat käyttää myös vauvat, lapset, raskaana olevat ja vanhukset (Burana C, Panadol X) 17
![Page 18: Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito ja lääkitysvaihtoehdot](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051300/58ec9dfe1a28abf54d8b4577/html5/thumbnails/18.jpg)
USA:n lääketurvallisuusvirasto (FDA)http://www.drugs.com/mtm/cytomel.html
Hypothyroidism, After Thyroid Removal
levothyroxine, Synthroid, Armour Thyroid, Levoxyl, Tirosint, liothyronine, More...
Underactive Thyroid
levothyroxine, Synthroid, Armour Thyroid, Levoxyl, Tirosint, liothyronine, More...
Thyroid Suppression Test
levothyroxine, Synthroid, Levoxyl, Tirosint, liothyronine, Levothroid, More...
Myxedema
liothyronine, More...18
![Page 19: Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito ja lääkitysvaihtoehdot](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051300/58ec9dfe1a28abf54d8b4577/html5/thumbnails/19.jpg)
USA:n lääketurvallisuusvirasto (FDA)http://www.drugs.com/mtm/cytomel.html
Cytomel (T3) ym.
Contraindications: Thyroid hormone preparations
are generally contraindicated in patients with
diagnosed but as yet uncorrected adrenal cortical
insufficiency.
Vasta-aiheet: Kaikki kilpirauhashormonivalmisteet
ovat yleisesti ottaen vasta-aiheisia, eli niitä ei saa
käyttää, mikäli potilaalla on diagnosoitu, mutta
hoitamaton lisämunuaisen kuoren vajaatoiminta. 19
![Page 20: Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito ja lääkitysvaihtoehdot](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051300/58ec9dfe1a28abf54d8b4577/html5/thumbnails/20.jpg)
20
ThyroxinVasta-aiheet
Hoitamaton lisämunuaisen kuorikerroksen tai hypofyysin etulohkon vajaatoiminta.
Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet
Jos potilaalla on lisämunuaisen vajaatoiminta, se on hoidettavaasianmukaisesti ennen tyroksiinihoidon aloittamista. Tyroksiinihoidon aloittaminen lisämunuaisen vajaatoimintaa sairastavalle potilaalle voi johtaa akuuttiin Addisonin taudin kriisiin, jos potilas ei saa lisäksi kortikosteroidihoitoa.
FIMEA Lääkealan turvallisuus-
ja kehittämiskeskus http://spc.fimea.fi/indox/nam/html/nam/humspc/2/2548712.pdf
![Page 21: Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito ja lääkitysvaihtoehdot](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051300/58ec9dfe1a28abf54d8b4577/html5/thumbnails/21.jpg)
Mikä on kollega ja endokrinologi joka…
tekee kantelun Valviraan lääkäristä, joka on saanut potilaan työkykyiseksi vain 1.5 kk kestäneellä T3+HC hoidolla, lähes vuoden erilaisten lääkekokeilujen, toiminta- ja työkyvyttömyyden jälkeen?
Valviran pelossa antaa ennemmin potilaan joutua hengenvaaran, kuin aloittaa potilaalle Valviran kieltämän, mutta potilaalle elintärkeän HC lääkityksen?
käskee ensiavussa olevalta potilaalta lopettamaan elintärkeät T3 ja HC lääkitykset yhtäkkisesti, jolloin potilas joutui hengenvaaraan saaden 1-2 vrk kuluttua lääkitysten lopettamisesta vakavan astmakohtauksen, virtsaummen, suolilaman, rytmihäiriön ja lopuksi tajunnantason laskun?
21
![Page 22: Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito ja lääkitysvaihtoehdot](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051300/58ec9dfe1a28abf54d8b4577/html5/thumbnails/22.jpg)
Mikä on kollega ja endokrinologi joka…
tekee ensin kantelun T3-lääkettä määränneestä kollegasta ja
alkaa sitten itse määräämään potilailleen kyseisiä T3-lääkkeitä?
käskee tekemään kantelun Valviraan kaikista T3-lääkkeitä
määränneistä lääkäreistä?
tekee kantelun Valviraan ja/tai Fimeaan täysin tekaistuilla
väitteillä?
väittää, että potilaalle on aloitettu suuriannoksinen Liothyronin
(T3) hoito, vaikka potilaalle oli aloitettu kyseinen lääkitys
pienimmällä mahdollisella annostuksella?
22
![Page 23: Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito ja lääkitysvaihtoehdot](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051300/58ec9dfe1a28abf54d8b4577/html5/thumbnails/23.jpg)
Mikä on Viranomainen, joka…
on ylittänyt toimivaltansa puuttumalla perustuslaillisiin oikeuksiin
sanan ja mielipiteen vapaudesta, vaatimalla väliaikaisen rajoituksen
saanutta lääkäriä muuttamaan mielipidettään PYSYVÄSTI
kilpirauhassairauksien hoidosta
… mutta itse muuttaa lausuntojaan kilpirauhasen hoidosta:
Valviran Rajoituspäätös 9.7.14: ”On aloittanut potentiaalisesti vaarallisen,
pelkkää T3-hormonia sisältävän Liothyronin-lääkityksen, jota Valvira pitää
epäasianmukaisena.”
Valviran lausunto HO:lle 1.12.2014: ”Valvira ei ole kieltänyt T3-lääkkeiden
käyttöä, eikä pitänyt sitä epäasianmukaisena” Thyroxin- lääkityksen kanssa.
Iltalehti 5.5.2015 Valviran ylilääkäri Markus Henriksson:
”T3-monoterapialle ei ole esteitä vastuullisesti toteutettuna.”23
![Page 24: Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito ja lääkitysvaihtoehdot](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051300/58ec9dfe1a28abf54d8b4577/html5/thumbnails/24.jpg)
Mikä on Viranomainen, joka…
…on ylittänyt toimivaltansa puuttumalla lääkäreiden lääkkeiden määräämiseen, siitä
huolimatta, että Eduskunnan oikeusasiamies on antanut lausunnon Valvirasta tehtyihin
kanteluihin liittyen:
” Valviran toimivaltaan ei kuulu asettaa yleisiä ehtoja lääkkeiden
määräämiselle.”
…väittää julkisesti, ettei ”kyseinen asia kuulu heidän toimivaltaansa”, mutta
samanaikaisesti salaiseksi julistetuissa päätöksissään asettaa vastoin
oikeusasiamiehen ohjeistusta lääkäreille yleisiä ehtoja lääkkeiden määräämisestä:
”Jos kirjoitat vielä yhdenkin T3-reseptin, rajoitamme oikeuksiasi”
”…on aloittanut potentiaalisesti vaarallisen, pelkkää T3-hormonia sisältävän
Liothyronin-lääkityksen, mikä on Valviran mukaan epäasianmukaista”
”…ei ole aloittanut ensisijaisesti Thyroxin –lääkitystä”
”…ei ole käyttänyt Liothyronin hoidon rinnalla Thyroxin –lääkitystä”
24
![Page 25: Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito ja lääkitysvaihtoehdot](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051300/58ec9dfe1a28abf54d8b4577/html5/thumbnails/25.jpg)
Mikä on Viranomainen joka…
ei useista pyynnöistä huolimatta anna lääkärille ohjeita,
kuinka tulisi Valviran näkemyksen mukaan toimia, jotta
väliaikainen rajoitus voitaisiin purkaa (MediUutiset,
Valviran yl Henriksson: ”Lääkärin tulee olla aktiivinen
Valviran suuntaan anoessaan takaisin
lääkärinoikeuksiaan”).
toimii kilpirauhaskiistassa samanaikaisesti sanktioita
jakavana instituutiona ja THL:ssa omia näkemyksiä
esittävänä ”puolueettomana” lausunnonantajana.
pitää asiantuntijoinaan jo alun perin puolueelliseksi
osoittautuneita endokrinologeja, jotka toimivat
samanaikaisesti asiantuntijoina, sekä toisista lääkäreistä
ilmoituksia tekevinä kantelijoina.25
![Page 26: Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito ja lääkitysvaihtoehdot](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051300/58ec9dfe1a28abf54d8b4577/html5/thumbnails/26.jpg)
Mikä on Viranomainen joka…
Helsingin HO:n mukaan on toiminut LAINVASTAISESTI
rajoittaessaan T3-lääkettä määräävän lääkärin oikeuksia.
halveksii Helsingin HO:n kuuden tuomarin yksituumaisia
päätöksiä, vainoamalla edelleen kaikkia T3- lääkkeitä
määrääviä lääkäreitä.
vainoaa lääkäreitä YKSISTÄÄN rT3-lähetteen kirjoittamisen
perusteella vaatimalla selvitystä kaikista niistä potilaista,
joille kyseiseen tutkimukseen on annettu laboratoriolähete.
26
![Page 27: Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito ja lääkitysvaihtoehdot](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051300/58ec9dfe1a28abf54d8b4577/html5/thumbnails/27.jpg)
Mikä on Viranomainen joka…
sivuuttaa täydellisesti tuhansien potilaiden oman
arvostelukyvyn ja tahdon päättää omasta hoidostaan
ja lääkäristään.
on vaarantanut ja vaarantaa edelleen vakavasti
potilasturvallisuutta, aiheuttaen toimillaan sen, että
potilaat ovat jääneet ilman hoitavaa lääkäriä ja
heille elintärkeitä kilpirauhaslääkkeitä.
27
![Page 28: Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito ja lääkitysvaihtoehdot](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051300/58ec9dfe1a28abf54d8b4577/html5/thumbnails/28.jpg)
Oikeusprosessien kautta oikeuden saaminen
kestää useita vuosia. Tarkoituksenmukaista?
Oikeusprosessit HO:ssa kestävät 1-1,5 vuotta
Korkeimmassa HO:ssa 1,5 - 2 vuotta
yhteensä 3-4 vuotta!
Mahdollisesti jatkokäsittelyt Ihmisoikeustuomioistuimessa kestävät useita vuosia
Ed lisäksi oikeusprosessit vahingonkorvauksista valtiolta, Valviran virkamiehiltä ja terveydenhuollossa toimivilta virkamiehiltä
Onko Suomen valtiolla varaa tällaiseen?28
![Page 29: Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito ja lääkitysvaihtoehdot](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051300/58ec9dfe1a28abf54d8b4577/html5/thumbnails/29.jpg)
Kuka VALVOO Valviran toimia?
Periaatteessa Sosiaali- ja terveysministeriö
STM:n ylimmät virkamiehet tällä hallituskaudella:
Sosiaali- ja terveysministeri Hanna Mäntylä
Perhe- ja peruspalveluministeri Juha Rehula
Tämä on hätähuuto
Teille Arvoisat Ministerit!
29
![Page 30: Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito ja lääkitysvaihtoehdot](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051300/58ec9dfe1a28abf54d8b4577/html5/thumbnails/30.jpg)
KIITOS
30