kiỂm soÁt nhp hay tẦn sỐ trong ĐiỀu tr rung...
TRANSCRIPT
KIỂM SOÁT NHỊP HAY TẦN SỐ
TRONG ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
TS BS TÔN THẤT MINH
PGĐ BV TIM TÂM ĐỨC
RUNG NHĨ LÀ LOẠI RỐI LOẠN NHỊP
RẤT THƯỜNG GẶP
RN anh hương lên:
1 trong sô 25 ngươi trương thanh >60 tuổi.1
1 trong sô 10 ngươi trương thanh >80 tuổi.1
6,8 triêu BN ơ Châu Âu va Hoa Ky bị rung nhĩ *1,2
* EU 2001, US 2006, both cited in 2006 guidelines
1. Go AS. et al. JAMA 2001;285:2370-2375.
2. Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;38:1231-1265.
4,5 triêu
2,3 triêu
0 1 2 3 4 5
US
EU
3
Go AS. et al. JAMA 2001;285:2370-2375.
0.1 0.2 0.4 0.9 1.0
1.7 1.7
3.0 3.4
5.0 5.0
7.3 7.2
10.3
9.1
11.1
0
2
4
6
8
10
12
< 55 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 ≥ 85
Tuôi (năm)
Ty l
ê h
iên
mă
c %
TỶ LỆ MẮC RUNG NHĨ TĂNG DẦN THEO TUỔI
Nam
Nư
TỶ LỆ MẮC RUNG NHĨ DỰ ĐOÁN ĐẾN NĂM 2050
Ở HOA KỲ SẼ TĂNG GẤP 2,5 LẦN
Go AS. et al. JAMA 2001;285:2370-2375.
Ng
ươ
i tr
ươ
ng
th
an
h b
i R
N (
triê
u)
Năm
2050 2045 2040 2035 2030 2025 2020 2015 2010 2005 2000 1995 1990 0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
2.08 2.44
2.26 2.66
2.94 3.33
3.80
4.34 4.78
5.16 5.42 5.61
Cơ chế Rung nhĩ
Hậu qua của Rung nhĩ
Cơ tim và huyết động:
Huyết động giảm.
Cơ tim: chức năng co bóp của nhĩ và thất đều giảm
Thuyên tăc:
Cơ chế hình thành cục máu đông trong rung nhĩ:
Giảm vận tốc dòng máu tại nhĩ và tiểu nhĩ.
Tăng nồng độ yếu tố von Willebrand ơ nhĩ và tuần hoàn.
Tăng hoạt tính tiểu cầu và yếu tố đông máu như tăng
fibrinogen và D-dimer ơ bênh nhân rung nhĩ.
Tình trạng cản âm tự phát (spontaneous echocontrast). Ở
bênh nhân rung nhĩ, yếu tố dự đoán độc lập quyết đinh
mức độ cản âm tự phát gồm kích thước nhĩ trái, chức
năng thất trái, nồng độ fibrin và Hct, vận tốc dòng máu
trong tiểu nhĩ.
7
Xếp loại triêu chứng rung nhĩ (thang điểm EHRA)
European Heart Journal (2010) 31,2369-2429
Chiến lược Điều trị Rung nhĩ hiên nay
• Dư phong thuyên tăc-
huyết khôi
• Kiểm soat nhịp tim
• Kiểm soat tân sô tim
ACC/AHA/ESC 2006 guidelines J Am Coll Cardiol 2006;48:854-906
Cac bước điều trị rung nhĩ
European Heart Journal (2010) 31,2369-2429
So sanh KS nhịp & KS tân sô. NC AFFIRM
So sanh KS nhịp & KS tân sô. NC RACE
Van Gelder IC et al N Engl J Med 2002; 347:1834
Kiểm soat nhịp hay tân sô
European Heart Journal (2010) 31,2369-2429
Khuyến cao kiểm soat tân sô rung nhĩ
TL: Wann LS et al. 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the management of Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol; 57, Nov, 2011 13
Điều trị RN mới phát hiên
2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of Pts with AF.
Điều trị Rung nhĩ cơn tai phat (Recurrent paroxysmal AF)
2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of Pts with AF.
2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of Pts with AF.
Điều trị RN dai dẵng tai phat & RN mạn tính
Điều trị Rung nhĩ ơ BN suy tim
Andrew E. Darby et al; Circulation 2012, 125:945=957
Không nên cho hơn 2 trong 3 loại thuốc Ư/C ß, Digoxin, Amiodarone (hay bất cứ
loại thuốc khác co tác dụng Ư/c dẫn truyền) vì có thể gây nhip chậm, Blốc NT độ
III, vô tâm thu (class II - level C) ESC 2012
KIỂM
SOÁT
TẦN
SỐ
THẤT
Ở BN
SUY
TIM
19
Kiểm soat tân sô tim
(Chọn lưa thuôc dưa trên lôi sóng & bênh nền)
European Heart Journal (2010) 31,2369-2429
20
Hướng dẫn của ESC 2010: chọn lưa thuôc
kiểm soat tân sô
European Heart Journal (2010) 31,2369-2429
21
Kiểm soat tân sô tim tôi ưu
European Heart Journal (2010) 31,2369-2429
Kiểm soat nhịp hay tân sô
Class I :
KSTS: BN lớn
tuổi, EHRAs=1
KSN: EHRA ≥ 2
KSTS khi KSN
có RN tái phát
có TS thất đạt
European Heart Journal (2010) 31,2369-2429
Tiến trình chuyển nhịp cho BN rung nhĩ
Chuyển nhịp bằng sôc điên
European Heart Journal (2010) 31,2369-2429
Chuyển nhịp bằng thuôc
European Heart Journal (2010) 31,2369-2429
Khuyến cao chuyển nhịp bằng thuôc đ/v RN mới khơi phat
Phat đồ chuyển nhịp RN mới khơi phat
ĐT thuôc chông loạn nhịp va/hay ĐTT căt đôt để duy trì nhịp xoang
Kiểm soat nhịp bằng căt đôt
Chỉ đinh Class I:
RN kịch phat tai phat có
triêu chứng đang điều trị
thuôc (Amiodarone,
Dronedarone, Flecaine,
Propafenone, sotalol) mà
cân phai KSTS hơn nưa.
CĐ được thưc hiên ơ TT
có kinh nghiêm
Thuôc chuyển nhịp
European Heart Journal (2010) 31,2369-2429
THUỐC KIỂM SOÁT NHỊP TIM THEO TÌNH TRẠNG BỆNH
TRONG RUNG NHĨ
Nguyên tăc sử dụng thuôc chông loạn nhịp để
duy trì nhịp xoang
1. Treatment is motivated by attempts to reduce AF-related symptoms.
2. Efficacy of antiarrhythmic drugs to maintain sinus rhythm is modest.
3. Clinically successful antiarrhythmic drug therapy may reduce rather than eliminate recurrence of AF.
4. If one antiarrhythmic drug ‘fails’ a clinically acceptable response may be achieved with another agent.
5. Drug-induced proarrhythmia or extra-cardiac side-effects are frequent.
6. Safety rather than efficacy considerations should primarily guide the choice of antiarrhythmic agent.
33
Thuôc được khuyến cao kiểm soat nhịp
European Heart Journal (2010) 31,2369-2429
Tỷ lê RN tai phat thấp nhất với Amiodarone
Roy D et al N Engl J Med 2000; 342-913
Vai tro của Amiodarone trong cac hướng dẫn
ACCF /AHA/ESC Guidelines 2011
• Duy trì nhịp xoang
Wann LS et al. 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the management of
Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol; 57, Nox, 2011
Kết luận: Chọn kiểm soat nhịp hay tân sô ?
• Kết qua nhưng N/C lâm sang cho thấy rằng KS nhịp hoặc tân
sô đều có thể chấp nhận được, với tỷ lê tử vong va ĐQ tương
đương nhau. Tuy nhiên đa sô tac gia muôn ap dụng pp KS tân
sô cho phân lớn BN (1), đặc biêt RN tai phat.
• Khuynh hướng chọn KS tân sô do nhưng yếu tô sau:
1. Kết qua N/C AFFIRM va RACE cho thấy tương đương nhau,
va có lẽ tôt hơn với KS tân sô, yêu câu chông đông cũng như
nhau. Một meta-analysis của 5 N/C cho thấy tử vong do mọi
nguyên nhân thấp hơn với K/S tân sô (13.0% vs 14.6% với KS
nhịp). Tỷ lê ĐQ thì tương đương (3.5% vs 3.9%).
2. Biến chứng gây loạn nhịp của cac thuôc chông loạn nhịp, cũng
như cac biến chứng do căt đôt qua catheter.
(1) Kapil Kumar, MD et al Rhythm control versus rate control in atrial
fibrillation 2012 UpTodate
Kết luận: Chọn kiểm soat nhịp hay tân sô ?
3. Một tỷ lê tai phat RN đang kể khi đang dùng thuôc chông loạn nhịp để điều trị duy trì sau khi chuyển nhịp xoang. Tỷ lê tai phat phat hiên trên lâm sang từ 20-60% /năm (1).Nếu theo dõi liên tục dai hạn tỷ lê tai phat lên đến 90%, nhiều cơn RN kéo gai hơn 48 giơ (2). Nguy cơ RN tai phat cao nhất ơ BN có cao huyết ap, lớn nhĩ trai, RN kéo dai hơn 1 năm, hoặc suy tim. (3)
4 Rung nhĩ mới phat hiên:Theo AAFP/ACC guideline: không sử dụng thương quy thuôc chông loạn nhịp để điều trị duy trì sau khi chuyển nhịp (4).
5 BN > 80 tuổi chiếm 30% BN rung nhĩ. KS nhịp thương không thích hợp vì nhưng lý do sau:
. Họ thương nhạy với tac dụng phụ gây loạn nhịp của thuôc.
. RN thương đã la mạn tính (1) Roy D et al. N Engl J Med 2000; 342:913 (2)Israel CW et al. Am J Coll Cardiol 2004; 43:47
(3) Ditrich HC et al. Am J Cardiol 1989; 63:193 (4) McNamara et al.Ann Intern Med 2003;139:1018
• XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN