kind - provoet fuit... · enkelklachten bij het sportende kind lars fuit, podotherapeut en...
TRANSCRIPT
Enkelklachten bij het sportende
kindLars Fuit, podotherapeut en sportpodotherapeut
Podotherapie Fuit & van Houten
Rijswijk1Conflict of interest: geen
2
Ivan; 10 jr
Voetbal
Hockey
Fietscrossen
Bente; 14 jr
Hockey
Ballet
Pijn aan de enkel?
3
1
3
245
Wat voor groei- en sportgerelateerde
enkelklachten zouden Bente en Ivan kunnen krijgen?
• M Sever
• Tarsale coalitie
• Sinus tarsi syndroom
• Accesoire os naviculare
• Os trigonum
4
Ontwikkeling prenataal
5
• Conceptie-geboorte 40 weken
• Embryonale fase en foetale fase
• Embrionale fase:
1ste 8 weken
Aanleg weefsels
Differentiatie organen
• Foetale fase:
>9 weken
Ontwikkeling prenataal
Ontwikkeling onderste extremiteit
• 4-8 weken kritiek
– 4de week uitstulping op embryo
– Snelle celgroei en differentiatie
– Absentie
• Volledige extremiteit
• Deel extremiteit
• Misvorming
– 5-6de week segmentatie
– Voet vorm: peddel met groeven
6
Ontwikkeling prenataal
Ontwikkeling onderste extremiteit
>6de week skeletale elementen in voet
– Embryo 13 mm
>7de week ossificatie kern in femur
– Bij geboorte schacht alle pijpbeenderen
geossificeerd
– Epifyse nog kraakbeen
> 7de week spieraanleg en zenuwen
8-9de week aanleg gewrichten
– Mesenchym
>9de week (foetale fase) ossificatie voetbotten
7
Ontwikkeling postnataal
• > Geboorte secundaire ossificatie
– Epifyse (lengtegroei)
– Apofyse (vnl breedtegroei)
• Groeischijven (kraakbeen)
• Beïnvloeding:
– Hormonen
– Intrinsieke factoren
– Extrinsieke factoren
• Boven en onderbeen simultaan
• Epiphysen rond knie actiefst
8
Normale voet
• Metatarsalia en
phalangen
Foetus 8-12 wkn
• Calcaneus
Foetus 23 weken
• Talus
Foetus 25 weken
• Cuboïdeum
Geboorte
Normale voet
• Naviculare
2-5 jaar
Normale voet
• Normale belaste voet
lateral view
Groei- en sportgerelateerde
enkelklachten
• M Sever
• Tarsale coalitie
• Sinus tarsi syndroom
• Accesoire os naviculare
• Os trigonum
12
Normaal röntgenbeeld apofyse
13
1 Verhaar and van der Linden. 2003
Rol groeischijf 1
• 0-3 jaar Geen secundair ossificatiecentrum
• 4-6 jaar Vorming secundair ossificatiecentrum
• 7-11 jaar Vorming kraakbenige apofyse
• 12-18 jaar Aanwezige apofyse tot sluiting bij
einde skeletgroei
1 Grechenig et al. 2004
Normale verbening apofyse hiel 1
4 maanden
4 jaar
Normale apofyse hiel
9 jaar
16 jaar
Normale apofyse hiel
• Bij 2-12 jarigen in 5-20% doppler flow in kraakbeen laag,
maar niet in pees 1
• Bij sluiten groeischijf geen doppler flow
1 Jousse-Joulin et al. 2015
Normale vascularisatie apofyse hiel
• Wisselende incidentiecijfers
• 1.7/1000 kinderen (0-17 jaar) 1
• 3.7/1000 kinderen (6-17 jaar) 2
• Kwaliteit van leven verlaagd 3, mn volgens ouders 4
1 Krul et al. 2009 2 Wiegerinck et al. 2013 3 Scharfbillig et al. 2008 4 James et al. 2016
Impact groei-gerelateerde blessures
• Osteochondrose van de calcaneus apofyse
• M. Sever
• Apofysitis Calcaneï
• De ziekte van Sever-Schinz
• Groeipijnen
Terminologie groeiblessure hiel
• 8-15 jaar oud (meisjes eerder dan jongens)
• Pijn ter plaatse van de achillespeesinsertie op de hiel
• Relatie met activiteit
• Relatie met groei
• Lokale palpatiepijn op de apofyse
• Positieve squeeze test
• One leg heelstanding test
1 Koze. 2009
Klinische kenmerken M. Sever 1
• Pijn ná belasting
• Vooral intensief:
• Bijv wel na wedstrijd, niet na schoolgym
• Eerste stappen na zitten na belasting
• Na de limonade
• Uit auto stappen
• Verdwijnt snel
• Meestal na 10-15 min
Klinische kenmerken M. Sever
• Geen/late erkenning door ouders
“Verdwijnt weer snel….”
• Later ook tíjdens belasting
Pijn (richting einde wedstrijd/training)
Opvallend manken
• Evt ook pijn in ADL
Langer lopen
Buitenspelen
Schoolgym
Klinische kenmerken M. Sever
1 Tol en de Vos. 2016
Differentiaal diagnose M. Sever 1
• Verfijning diagnose?
• Prognostische waarde?
• Uitsluiten andere oorzaken?
M. Sever – bijdrage imaging?
1 Kose et al. 2010 2 Volpon and Filho. 2002
M. Sever – X-calcaneus 1,2
1 Rachel et al. 2011
• 134 X-foto’s – andere oorzaken van hielpijn
M. Sever – X-calcaneus 1
1 Jousse-Joulin et al. 2015 2 Sailly et al. 2012
• Normaliter geen Doppler flow in pees 1
• Bij M. Sever patiënten onbekend, maar bij OSD wel Doppler
flow in patellapees 2
M. Sever – echografie
M. Sever – PAS studie
M. Sever – PAS studie
• Prospectieve cohort studie
• 72 patiënten met M. Sever
• Op baseline meten variabelen
• Klinisch
• Echografisch
• Follow-up 2 jaar
• Klachten evaluatie met gevalideerde vragenlijst
• Prognostische variabelen identificeren
M. Sever – PAS studie
• Cross-sectioneel onderdeel onderzoek
• 28 patiënten geïncludeerd
• Onderzoeksvragen:
1) Prevalentie Doppler flow M. Sever
2) Vergelijk symptomatisch versus asymptomatisch
3) Locatie Doppler flow M. Sever
4) Relatie mate van pijn en mate van Doppler flow
M. Sever – PAS studie
Patiënt karakteristieken Gemiddelde (SD) of n (%)
Leeftijd (jaar, SD) 10.6 (1.8)
Man (n, %) 25 (89)
Lengte (cm, SD) 148 (11)
Gewicht (kg, SD) 38.5 (8.7)
BMI (Kg/m2, SD) 17.5
Bilaterale hielklachten (n, %) 16 (57%)
M. Sever – PAS studie
M. Sever – PAS studie
N=55 N/(total number) %
Kagers vet 48/55 87
Bursa 16/55 29
Distale pees 21/55 38
Apophyse/calcaneus 9/55 16
• Echo van 55/56 hielen
• 44 symptomatisch
• 42/44 (95%) Doppler flow!
• 10/11 (91%) asymptomatische hielen Doppler flow!!
M. Sever – PAS studie
M. Sever - usual care
Usual care
M. Sever - usual care
• Uitleg aandoening
• Zooltherapie
• Doelstelling
• Vermindering van overmatige scheve tractie op de
tuber calcaneus
• Verminderen van impact op de apofyse
• Pronatie-remmende werking
• Stabilisatie (achter)voet
M. Sever - usual care
• Individueel aangemeten met behulp van de Parocontour3D-scanner; de scan is
in staande ontspannen positie genomen
• Ondermateriaal 1mm 90 Shore A Realux®
• Opbouwmateriaal 50 Shore A Digisole®
• Vermindering van overmatige range of motion in het frontale vlak
• Hakverhoging voor het verminderen van de impact op de apofyse van de
calcaneus door een hielverhoging van PPT/Poron 15 Shore A, 4,75mm
• In eigen werkplaats uitgefreesd met de Parocontour freesmachine en
handmatig afgewerkt
• Afdekmateriaal Lunalux® 60 Shore A, 1,5mm. Aanvullende therapieën
• Indien van toepassing krijgt het kind een individueel schoenadvies, zowel
voor ADL-schoenen als sportschoenen; soms wordt geadviseerd om ook met
schoolgym schoenen (met zolen) te gaan dragen
• Bij korte en/of stugge kuitmusculatuur krijgt het kind de instructie om
dagelijks excentrische kuitspieroefeningen te gaan doen
M. Sever - Conclusie
• Leeftijd en belasting afhankelijk
• Goed ‘behandelbaar’ (klachtenreductie)
• Sporten mag; eigen gevoel
• (Relatieve) rust als er te veel pijn is
• Doorwisselen
• Minder trainen
• Geen gerapporteerd – lange termijn effect
• Educatie!
Pes planovalgus
40
Voetstand gekenmerkt door:
• Medioplantair afgegleden talus
• Eversie van de calcaneus
• Doorgezakte mediale voetboog
• Abductie van de voorvoet
Komt heel veel voor
Genetisch bepaald
Soepele vs rigide platvoet
41
Pes planovalgus
• Voetboog ontstaat van 1-10 jaar.
• Grotere kinderen soms klachten:
– Pijn mediale zijde voet diffuus of
– Circumscript op os naviculare en/of
– Anterolaterale deel enkel
• Belasting afhankelijk (Sport!)
42
Pes planovalgus
• Leeftijd kind
• Hubscher-test (Jacks’ test)
• Heelrise test
• Lengte kuitspieren
• Hypermobiliteit
• Familie anamnese
43
Pes planovalgus
Hubscher-test (Jack’s test)
44
Pes planovalgus
Heelrise test
45
Pes planovalgus
Lengte kuitspieren (M gastrocnemius)
- Onbelast (Silfverskiöld test)
- Belast (belaste lunge-test)
46
Pes planovalgus
Silfverskiöld test
Knie flexie (uitschakelen M gastrocnemius)
Knie extentie
Belaste lunge test
1. 10 cm voor een muur staan
2. Eén voet een voetlengte naar achteren zetten
3. De voorste knie buigen tot de muur wordt geraakt. De hiel aan de grond houden
4. Als de knie de muur niet kan raken zonder de hiel op tetillen: dichterbij staan
5. Als dit wél lukt; dan verder weg gaan staan
6. Blijf stap 5 herhalen tot het nog net lukt de hiel aan de grond te houden, terwijl de knie de muur raakt
7. Meten:
1. De afstand tussen de muur en de grote teen (9-10 cm) óf
2. De tibia-hoek t.o.v. verticaal (<20o)
8. Test de andere enkel
Ian Griffith, The Lunge Test; forget ankle range, think ankle stiffness, februari 2010
Rigide platvoet
• Onmogelijkheid om over laterale voetrand te lopen
• Geen correctie bij Hubscher- of heel-rise test
• Pijn
49
Pes planovalgus
Groei- en sportgerelateerde
enkelklachten
• M Sever
• Tarsale coalitie
• Sinus tarsi syndroom
• Accesoire os naviculare
• Os trigonum
50
Tarsale coalitie
• Variabele mate van verbinding tussen twee of
meer tarsale botten
– Ossaal
– Kraakbeen
– Stug fibreus weefsel
• Verstoorde differentiatie en segmentatie
embryonale mesenchym1
• Autosomaal dominante overerving1
• 90% calcaneonaviculair of talocalcaneair
(subtalair)
1 Zaw and Calder. Tarsal coalitions. Foot Ankle Clin 2010
Tarsale coalitie
• Pijn (75% asymptomatisch)
• Mate verschilt sterk
• Prevalentie 0,7% - 6%, 50% bipodaal
• Bij ossificatie klachten 8-15 jr
• Geassocieerd met reductiedefecten:– Fibula aplasie
– Tibia dysplasie
– Proximale focale femorale dysplasie
– Carpale coalities
– Apert syndroom
– Arthrogryposis
Zaw and Calder. Tarsal coalitions. Foot Ankle Clin 2010
53
Tarsale coalitie
Foto’s Dr. F van Erp Taalman Kip
54
Tarsale coalitie
Foto’s Dr. F van Erp Taalman Kip
• Beginfase alleen beperkt OSG
• Later subtalair of midtarsaal
• Vage klachten, initieel veel gemist
• Vooral tijdens sporten, daarna minder
• Frequent zwikken
• Leeftijd: adolescenten (12-16)
55
Tarsale coalitie
Calcaneo-naviculair (8-12 jr)
Tarsale coalitie
Talo-calcaneonair (12-15 jr)
Tarsale coalitie
• Coalitie op verschillende niveaus
• Rigide platvoet
• Moeite om op laterale voetrand te lopen
• Negatieve Hubscher-test
• Géén correctie bij heelrise-test
59
Tarsale coalitie
Géén correctie bij heelrise-test
Tarsale coalitie
Behandeling Conservatief
• Afwachtend beleid
• Rust
• Oefentherapie
• Zolen
– Realignatie calcaneus
– Mediale steun
– Stabilisatie achter-/middenvoet
• Immobilisatie
• Injectie
Tarsale coalitie
Behandeling Operatief
• Resectie met interpositieweefsel
• Later: Evt triple artrodese
• Uitkomsten resectie1 (CN en TC):
– 73% goed klinisch resultaat (geen beperkingen)
– 5% recidief
1 Mahan et al. PROMs of tarsal coalitions treated with surgical excision. J Ped Orthop 2015
Tarsale coalitie
Behandeling Operatief
• Resectie
• Fusie
DD
Kohler 1
• Osteochondrosis/-chondritis
• Ischemie groeischijf
• Repetatief trauma (sport)
• 3-7 jaar, onregelmatig naviculare en afgeplat
• Meisjes 4 jr, jongens 5 jr, 80% jongens
64
Groei- en sportgerelateerde
enkelklachten
• M Sever
• Tarsale coalitie
• Sinus tarsi syndroom
• Accesoire os naviculare
• Os trigonum
65
Sinus tarsi syndroom
• Pijn tijdens sporten
• Toenemende pijn bij langer belasten
• Anterieur enkel
• Meestal na inversie-trauma (hoeft niet)
• Pes planovalgus
66
Sinus tarsi syndroom
• Compressie in de sinus tarsi
• Uitsluiten andere DD!
– Osteochondritis dissecans (OCD):
• Pijn diep in de enkel tijdens/na belasten
• Slotklachten
• Zwelling
• Bewegingsbeperking
• Diagnostische injectie
67
Sinus tarsi syndroom
• Zooltherapie
– Correctie calcaneus
– Mediale steun
– Stabilisatie achter-/middenvoet
– Let op rol voorvoet!
68
Sinus tarsi syndroom
Operatief
• Plaatsen van een arthro-ereisis implantaat
• Geen evidence
69
Sinus tarsi syndroom
Sporten
• (Sportspecifieke-) zolen
• Pijn
70
Groei- en sportgerelateerde
enkelklachten
• M Sever
• Tarsale coalitie
• Sinus tarsi syndroom
• Accesoire os naviculare
• Os trigonum
71
• ‘Tweede enkel’
• Prominent os naviculare
• Individuele afwijking
• Accesoir os naviculare
• Drukpijn en zwelling mediale zijde voet
• Beweeglijkheid niet afwijkend
74
Accesoir os naviculare
• Accessoire bot kern mediaal van naviculare in verloop
van tibialis posterior pees
• Late ossificatie kern (niet zichtbaar tot ± 9 jr)
• Prevalentie 2-12%
• Helft verbeent aan het eind van de groei
75
Accesoir os naviculare
• Meestal symptomatisch rondom tiener leeftijd:
– Pijn, druk in schoen, sport beperking
– Vaak i.c.m. pes planovalgus (niet de oorzaak)
• DD
– TP tendinopathie/ruptuur
– Stress fractuur os naviculare
76
Accesoir os naviculare
• Behandeling:
• Zool (afname tractie M tibialis posterior)
• Drukontlasting dmv
– Schoenmodificatie
– Vilt
– Chippie
• Gips
• Extirpatie
77
Accesoir os naviculare
78
Accesoir os naviculare
Extirpatie (Kidner procedure)
79
Accesoir os naviculare
Cha et al: Simple excision vs Kidner procedure for type 2
accessory navicular associated with flatfoot in pediatric
patients (2013)
• Prospectieve studie, 50 kinderen (9-15 jr)
• 25 excisie (nabehandeling volledig functioneel)
• 25 Kidner (nabehandeling 8 w gips)
• Na 3 jr follow-up klinisch en radiologische uitkomsten
niet significant verschillend
Groei- en sportgerelateerde
enkelklachten
• M Sever
• Tarsale coalitie
• Sinus tarsi syndroom
• Accesoire os naviculare
• Os trigonum
80
Posterieur enkelimpingementsyndroom/
Os trigonum
• ‘Balletdansersenkel’
• Weke delen impingement
– Veel op tenen
– Verdikking weke delen
• Littekenweefsel
• Kapselverdikking
– Impingement tussen tibia en calcaneus
Posterieur enkelimpingementsyndroom/
Os trigonum
• Ossaal impingement
– Bij maximale plantairflexie
– Impingement tussen tibia en calcaneus
• Hypertrofisch processus tali posterieur
• Os trigonum
– Vaak ook FHL aangedaan
FHL
AT
PL
PB
Posterieur enkelimpingementsyndroom/
Os trigonum
Posterieur enkelimpingementsyndroom/
Os trigonum
• Repeterende en/of geforceerde
planatirflexie
• Os trigunum 3-10% bevolking
• Meestal geen symptomen
• M/V onbekend
• Vooral case series
– alleen mannelijke voetbalspelers of
– alleen danseressen
Posterieur enkelimpingementsyndroom/
Os trigonum
• Os trigunum 30% danseressen vs 1-25% normale
populatie1
• Veelvuldig relevé of spitzen
• Hinder bij sluiten ossificatiecentrum
• PEIS-klachten
– Meisjes 8-10
– Jongens 11-13
1Peace et al
Posterieur enkelimpingementsyndroom/
Os trigonum
• Conservatief 3-6 maanden
– Oefeningen
– Braces
– NSAID’s
– Corticosteroïdeninjecties
– Na 6 mnd operatief (open of arthroscopische)
• Hypertrofische processus posterior tali
gereduceerd
• Os trigonum geëxcideerd
• Behandeling afstemmen op seizoen/voorstellingen!
Posterieur enkelimpingementsyndroom/
Os trigonum
• Slechte prognose
– Weke delen beter dan ossaal
– Late diagnose
• DD– Achilles tendinopathie
– Retrocalcaneale bursitis
– Subluxerende peroneuspees
– Tarsaal tunnel syndroom
– Osteonecrose van de talus
– Fracturen van de talus of fibula
Take home
• Goede snelle diagnose– QOL
– + prognose
• Let op – Leeftijd
– Sport
– Locatie
– Tijd
• Verwachtingsmanagement
• Bij twijfel of onvoldoende resultaat: doorsturen naar specialist
Tot slot
Sporten is voor iedereen,
steun de
90
Dank voor jullie aandacht
91
M. Sever - usual care?