Antecedentes y propósito. El tratamiento de los pacientes con síntomas de pinzamiento incluye comúnmente ejercicios destinados a restaurar los patrones de movimiento "normales". La evidencia que indica la existencia de patrones anormales en las personas con dolor de hombro es limitado. El propósito de esta investigación fue analizar la cinemática glenohumeral y escapulotorácica y la actividad muscular escapulotorácica asociada en un grupo de sujetos con síntomas de pinzamiento de hombro en relación a un grupo de sujetos sin síntomas de pinzamiento de hombro emparejados por exposición ocupacional por trabajo sobre el nivel de la cabeza. Sujetos. Cincuenta y dos sujetos fueron reclutados de una población de trabajadores de la construcción con la exposición rutinaria al trabajo por encima del nivel de la cabeza. Métodos. Datos electromiográficos superficiales se recogieron desde las partes superior e inferior del músculo trapecio y del músculo serrato anterior. Sensores electromagnéticos rastrearon simultáneamente en 3 dimensiones el movimiento del tronco, escápula y húmero durante la elevación del húmero en el plano escapular en 3 condiciones de carga manual: (1) sin carga, (2) carga de 2.3 kg, y (3) carga de 4.6 kg. Se utilizó un modelo de análisis de varianza para el grupo de prueba y efectos de carga para las 3 fases de movimiento (31º- 60º, 61º- 90 º y 91º -120º). Resultados. En relación con el grupo sin pinzamiento, el grupo con pinzamiento mostró disminución de la rotación superior de la escápula al final de la primera de las 3 fases de interés, aumentó el tipping anterior al final de la tercera fase de interés, y aumentó la rotación medial de la escápula en condiciones de baja carga. Al mismo tiempo, la actividad electromiográfica del músculo trapecio superior e inferior aumentó en el grupo con pinzamiento en comparación con el grupo sin pinzamiento en las últimas 2 fases, aunque los cambios del músculo trapecio superior fueron evidentes sólo durante la condición de carga 4,6 kg.

El músculo serrato anterior demostrado disminución de la actividad en el grupo con pinzamiento en todas las cargas y fases. Conclusión y Discusión. Tipping escapular (rotación sobre un eje medial a lateral) y la función del músculo serrato anterior son importantes a considerar en la rehabilitación de pacientes con síntomas de pinzamiento del hombro relacionados con la exposición ocupacional al trabajo por encima del nivel de la cabeza. (Ludewig PM, Cook TM. Alterations in shoulder kinematics and associated muscle activity in people with symptoms of shoulder impingement, Phys Ther. 2000; 80:276–291.).Key words: Biomechanics, Electromyography, Shoulder impingement, Shoulder kinematics.Paula M LudewigThomas M Cook

Introducción

El pinzamiento del hombro se ha definido como la compresión y abrasión mecánica de las estructuras del manguito rotador a medida que pasan bajo el arco coracoacromial durante la elevación del brazo.1,2 Problemas del manguito rotador se cree que representan casi un tercio de las visitas al médico por quejas de dolor de hombro.1 La gran mayoría de las personas con síndrome de pinzamiento que son menores de 60 años de edad sus síntomas se relacionan a actividades laborales o deportivas que involucran el uso frecuente del brazo sobre el nivel de la cabeza.1 Las investigaciones epidemiológicas3-7 han revelado una alta prevalencia (16%-40%) de las quejas de hombro consistentes con pinzamiento en determinadas profesiones, incluidos los trabajadores de ensamblaje, soldadores, trabajadores del acero, y trabajadores de la construcción. La elevación del hombro frecuente o mantenido en o por encima de 60 grados en cualquier plano durante las tareas ocupacionales se ha identificado como un factor de riesgo para el

Alteración en la cinemática del hombro y la actividad muscular asociada en personas con síntomas de pinzamiento del hombro

1

desarrollo de tendinitis en el hombro o dolor en el hombro no específico.3,8,9 Evidencia relacionada a exposición ocupacional frecuente de hombro o elevación sostenida de hombro con síntomas musculoesqueléticos es más fuerte para la exposición combinada a múltiples factores físicos, como la mantención de una herramienta mientras trabaja por encima del nivel de la cabeza.9

Existen múltiples teorías sobre la etiología primaria de pinzamiento del hombro, incluyendo anormalidades anatómicas del arco coracoacromial o cabeza del húmero10,11 "sobrecarga de tensión", isquemia, o degeneración de los tendones del manguito rotador12-14; y alteraciones cinemáticas del hombro.15,16 Independientemente de la etiología inicial, la inflamación en el espacio suprahumeral, la inhibición de los músculos del manguito rotador, el daño a los tendones del manguito rotador y la alteración de la cinemática se cree que exacerban la condición.1,17 El pinzamiento se cree que es debido a la falta de espacio para el movimiento de los tendones del manguito rotador cuando el brazo es elevado.1,10,15 Por lo tanto, se cree que los factores que minimizan aún más este espacio puede ser perjudicial para esta condición.

Cambios cinemáticos se encuentran presentes en las personas con síntomas de pinzamiento y promueven la disminución del espacio suprahumeral15,17-19. Movimientos que llevan a la tuberosidad mayor en un contacto más estrecho con el arco coracoacromial20 son particularmente problemáticos. Estos movimientos incluyen una excesiva traslación superior o anterior de la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea, rotación lateral (externa) insuficiente del húmero, y disminución de la rotación superior escapular normal y tipping posterior en el tórax, todos los que ocurren durante la elevación humeral. Estos cambios cinemáticos han sido supuestamente ocurridos en pacientes con síntomas de pinzamiento.15,17-20 Además, la hipótesis de las alteraciones cinemáticas en el movimiento escapular se han relacionado con la disminución de la actividad del músculo serrato anterior, el aumento de la actividad del músculo trapecio superior, o un desequilibrio de fuerzas entre las parte superior e inferior del músculo trapecio.17,19,21

La evidencia para apoyar la existencia de electromiográfica anormal (EMG) o patrones cinemáticos en las personas con dolor de hombro es limitado. Las investigaciones de los patrones alterados EMG escapulotorácica en poblaciones de pacientes han sido inespecíficos  referentes a diagnósticos o restringido a los ensayos de las actividades deportivas.22-24 El uso de técnicas radiográficas y fluoroscópicas bidimensionales (2D) ha demostrado la cinemática del hombro anormal en algunos sujetos con pinzamiento durante elevación humeral25,26. Los resultados de estos análisis son difíciles de interpretar, sin embargo, porque una variedad de diagnósticos existen en estos pacientes. Más recientemente, Lukasiewicz et al27 cuantificó en 3 dimensiones (3-D) la orientación escapular en las posiciones estáticas del brazo de elevación en el plano escapular mediante la comparación de los sujetos con y sin síndrome de pinzamiento. Los sujetos con síndrome de pinzamiento demostraron menos (aproximadamente 8 ° -9 °) tipping posterior (atrás) de la escápula a 90 grados y a máxima elevación en comparación con los sujetos sin pinzamiento. Además, se evidenció asimetría escapulotorácica o "patrones anormales" durante la flexión del hombro excéntrico con una carga de 4,5 kg en cada mano en una pequeña muestra de sujetos con síndrome de pinzamiento.28

El tratamiento conservador de los pacientes con síntomas de pinzamiento incluye habitualmente los programas de ejercicios destinados a restaurar la cinemática "normal" o los patrones de actividad muscular16,17,19,29-31. En particular, el control muscular de la escápula se ha convertido en un enfoque reciente de la intervención terapéutica17,19. Debido a la limitada información científica del diseño de programas de ejercicios, estos programas suelen variar ampliamente16,17,19,30,31. Aunque investigaciones previas han evidenciado importantes contribuciones, a menudo están limitadas por el análisis estático25,27 , análisis 2-D25,26

,diagnósticos variados de paciente24,25 ,una falta de control de la exposición a la actividad por encima del nivel de la cabeza entre sujetos con y sin síntomas de pinzamiento24-28,tamaños de muestra pequeños22,25,26,28 u otras limitaciones metodológicas.

2

22-24,28

El objetivo de nuestro estudio era proporcionar un análisis 3-D de la cinemática glenohumeral y escapulotorácica y la actividad muscular escapulotorácica asociada en sujetos con síntomas de pinzamiento del hombro en relación con los sujetos sin deterioro del hombro que iniciaron por exposición ocupacional al trabajo por sobre el nivel de la cabeza. En nuestro estudio, se evaluó tanto los factores cinemáticos y EMG, se cree que están relacionados con el pinzamiento. Nuestra primera hipótesis fue que los sujetos con síntomas de pinzamiento del hombro hay disminución de la rotación escapular superior (upward), inclinación posterior escapular (tipping) y rotación lateral del húmero, así como una mayor rotación medial de la escápula (interna) durante la elevación humeral.

Nuestra segunda hipótesis fue que los sujetos con síntomas de pinzamiento de hombro habrían aumentado la actividad EMG del músculo trapecio superior y disminución de la actividad EMG del trapecio inferior y musculo serrato anterior durante la elevación humeral. Nuestra tercera hipótesis es que estas diferencias serían consistentes a través de todas las fases del arco doloroso de la elevación del húmero en el plano escapular (60 ° -120 °) (no habría ninguna interacción de grupo y efectos de fases). Además, la exposición ocupacional a la posesión de una herramienta trabajando sobre el nivel de la cabeza ha sido más fuertemente relacionada con sintomas músculo esqueléticos del hombro que la exposición al trabajo por encima de la cabeza sin nada9. También se examinaron los efectos de las cargas de mano (peso adicional sostiene en la mano, mientras que la elevación del brazo). Nuestra cuarta hipótesis era que las diferencias cinemáticas entre sujetos serían mayores en condiciones de la carga más altas (habría una interacción de grupo y condiciones de la carga).

Métodos Sujetos

La población de interés en este estudio fue la gente cuya ocupación involucra rutina expuesta a trabajos que requieren el uso de sus brazos por encima del nivel del hombro. Los voluntarios fueron reclutados a través de correos a trabajadores y los avisos en las reuniones sindicales de una población de trabajadores de la construcción en las operaciones de chapas metálicas y carpintería. Esta población fue de particular interés debido a su mayor riesgo de desarrollar problemas en el hombro.3,8,9 Además, creemos que las personas que no participan en las actividades por sobre el nivel de la cabeza, a pesar de que podrían no tener síntomas de pinzamiento de hombro, pueden demostrar patrones cinemáticos anormales que podrían contribuir al desarrollo de la inflamación del hombro si se usan de forma rutinaria sus brazos en posiciones elevadas. Creíamos que la exposición ocupacional de igualdad entre los 2 grupos mejoraría el potencial de detectar diferencias de actividad cinemáticas o musculares.El grupo experimental se limita a las personas que tenían (1) una historia de dolor en el hombro de más de 1 semana de duración, localizadas en la región del hombro anterolateral proximal, (2) una signo positivo de pinzamiento,2,32 un arco doloroso de movimiento (60 ° -120 °), 33 o sensibilidad a la palpación en la región de la tuberosidad mayor, acromion, o del manguito rotador, y (3) la abducción del hombro en plano coronal de al menos 130 grados con respecto al tronco.Los sujetos fueron excluidos del grupo experimental, si cualquiera de los siguientes puntos fueron encontrados durante una examinación: (1) la reproducción de los síntomas durante un examen cervical (rango activo y resistido de movimiento [ROM], overpressure, prueba de cuadrante)34 (2) los resultados anormales en las pruebas del outlet torácico (Allen, Adson, Halstead),35 (3) entumecimiento u hormigueo en las extremidades superiores, o (4) una historia de los inicios de los síntomas debido a una lesión traumática, glenohumeral o acromioclavicular (AC ) luxación de la articulación, o cirugía en el hombro.

3

Hay una falta de datos de fiabilidad respecto a pruebas cervicales y outlet torácico. Los criterios de exclusión para el grupo de comparación fueron: (1) el empleo en una ocupación que implica el trabajo por encima del nivel de la cabeza de menos de 1 año (posible exposición inadecuada), (2) menos de 150 grados de flexión glenohumeral o abduccion de hombro, o la observación visual de rotacion medial / lateral de menos de los limites normales, o (3) historial de dolor, trauma, o dislocación de la articulacion glenohumeral o acromiocalvicular. El primer autor (LMP) realizó todas las evaluaciones de los criterios de inclusión y exclusión.

Antes de iniciar el estudio, se calculó un tamaño de muestra de 25 sujetos por grupo para proporcionar 80% de potencia para detectar diferencias de 5 grados o 10% de la contracción voluntaria máxima (MVC) entre los 2 grupos de interés.36 Los cálculos se basan en nuestro juicio de lo que son las diferencias clínicamente significativas y estimaciones de la variabilidad de los estudios anteriores sobre los sujetos sin deterioro de hombro.25,37,38 Cincuenta y dos trabajadores de la construcción voluntarios- 31 trabajadores del metal de hoja y 21 carpinteros (26 sujetos por grupo). Los sujetos con síntomas de pinzamiento de hombro completaron el Shoulder Pain and Disability Index (SPADI)/ Indice de dolor de hombro e inestabilidad.39

Este cuestionario de hombro consta de 2 subescalas: una subescala de dolor y una subescala de

discapacidad. Las puntuaciones en el SPADI pueden ir de 0 a 100, con puntuaciones más altas indican peor función. Las puntuaciones SPADI y las características demográficas de los sujetos se presentan en la Tabla 1. No hubo diferencias entre los grupos para ninguna de las variables de exposición demográficos o de trabajo (2-muestra t test). Todos los sujetos eran varones. Los sujetos con pinzamiento de hombro evidenciaron la aparición inicial de síntomas teniendo un promedio de 5,5 años (SD=3.2, rango=0.6-10) previos a esta investigación. Tres de los sujetos informaron de síntomas continuos desde el inicio, y el resto informaron síntomas episódicos. Todos los sujetos continuaron trabajando con el dolor. Todos los sujetos leyeron y firmaron los documentos de consentimiento informado universitarios aprobados para los sujetos antes de la participación.

Instrumentación

Datos electromiográficos fueron recogidos con electrodos de superficie con ensamblaje de plata-cloruro de plata preamplificadas diferenciales. Estos ensamblados proporcionan una distancia del interelectrodo de 20 mm con electrodos activos de 8 mm de diámetro y un aumento en el sitio de 35.Las señales se amplifican aún más con GCS 67 amplificador con una alta impedancia de entrada (mayor de 15 V a 100 Hz), una relación de rechazo de modo común de 87 dB a 60 Hz, y un ancho de banda (-3 dB) de 40 a 4000 Hz. La Media Cuadratica (RMS) - procesada (tiempo de 25

4

milisegundos constantes) señales se recogieron en línea con un microordenador con una tasa de muestreo de 300 Hz utilizando una placa A / D de 12 bits A (Dash 16F+). Señales sin procesar fueron monitorizados también en un osciloscopio (Hitachi V-1100A ‡) a lo largo de la recopilación de datos con el fin de verificar la calidad de la señal.

La posición 3-D y la orientación de cada sujeto del tórax, escápula, húmero fueron rastreados (frecuencia de muestreo de 40-Hz), utilizando la captura de movimiento electromagnético Polhemus FASTRAK system.§40,41 Los sensores fueron pequeños y de peso ligero (2,3 X 2,8 X 1,5 cm, se utilizó masa 17-g), y un sensor adicional unido a un lápiz para digitalizar manualmente coordenadas anatómicas palpadas. Dentro de una separacion de 76-cm de fuente a sensor, la precisión del sistema RMS es 0,15 grados de orientación y 0,3 a 0,8 mm para la posición.41-44 Este sistema se ha utilizado frecuentemente en la investigación de la biomecánica del hombro.37,45- 49Las pruebas piloto con el sistema FASTRAK encendido y apagado se realizó con 5 sujetos para determinar la separación entre el transmisor FASTRAK y electrodos de superficie EMG necesario para prevenir artefacto electromagnética en la señal EMG. Para todos los sujetos, que mantienen un 20,3 cm (8-in) separación mínima durante la prueba, artefacto no electromagnético fue detectable en la magnitud RMS o el análisis espectral de las señales de EMG.

Procedimiento experimental

Los electrodos de superficie se colocam sobre el músculo trapecio superior (dos tercios de la distancia desde la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical hasta el proceso acromial),50 el músculo trapecio inferior (un cuarto de la distancia desde la columna torácica al ángulo inferior de la escápula cuando el brazo se flexiona totalmente en el plano sagital),51 e inferior al músculo serratus anterior (bajo las fibras musculares anteriores al músculo dorsal ancho cuando el brazo se flexiona 90 ° en el plano sagital)52 (Fig. 1A). Un electrodo de referencia se colocó en el cúbito distal de la muñeca izquierda.

Se completó la verificación de calidad de la señal para cada músculo haciendo que el sujeto realice una contracción resistida en posiciones de prueba muscular manuales específicos para cada músculo de su interés.53 Como referencia de normalización, se recogieron datos de EMG durante las MVCs para cada uno de estos músculos con la brazo en 75 grados de elevación humeral en relación con el tronco. Esta posición humeral era el punto medio del ROM analizado (30 ° -120 °). Los datos fueron muestreados para dos ensayos de 3 segundos durante contracciones máximas resistida manualmente para cada músculo. El valor más alto (promediado sobre 500 milisegundos) se utilizó como referencia la normalización. Para las contracciones del músculo trapecio superior, el sujeto estaba sentado y la resistencia se aplicó a la abducción del brazo en el plano escapular.54 Schuldt y Harms-Ringdahl54 encontraron esta posición de ser superior a la elevación del hombro en la activación de las fibras superiores del musculo trapecio.

Serrato anterior y las contracciones del músculo trapecio inferior se realizan en las posiciones de prueba muscular manual como se describe por Kendall y Kendall,53 con la modificación de la

5

posición de la elevación humeral 75 grados se señaló anteriormente. Para el músculo serrato anterior, el sujeto estaba sentado y la resistencia se aplicó a un empuje hacia delante del brazo y la protracción de la escápula.53 Para el músculo trapecio inferior, el sujeto estaba en prono y la resistencia se aplicó al antebrazo hacia abajo hacia en direccion hacia la mesa.53

Los sensores Fastrak estaban unidos con cinta adhesiva en el esternón y en la piel que recubre la superficie ósea superiores plana del proceso acromial escapular. Un tercer sensor estaba unido a un manguito termoplástico fijado a la porción distal del húmero con correas de Velcro \ (Fig. 1B). Estas colocaciones de sensores de superficie se han utilizado anteriormente y validado para medir la rotación superior escapular a la medición radiográfica 2-D de in vivo elevación glenohumeral

(r2=.94). (37) La prueba adicional ha comparado medición del sensor superficie similar de movimiento escapular durante la elevación del brazo para sensores fijos a los alfileres incrustados en los huesos subyacentes (AR Karduna andcolleagues, unpublished research, 1999). En una muestra de 8 sujetos, las mediciones promedio de la superficie de tipping posterior (giro hacia atrás alrededor de un eje medial a lateral de la escápula) a 60, 90, y 120 grados de elevación en plano escapular estaban dentro de 2 grados de mediciones promedio de los sensores de hueso fijo. Además, el seguimiento del movimiento humeral por el sensor de manguito humeral se validó en un sujeto con un fijador humeral externo. El sensor de montaje en superficie representa cerca los movimientos angulares subyacentes del hueso (3 ° error RMS).55

6

FIGURA 2(A) Sistema local de coordenadas para el tórax, escápula y húmero. C7 = apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical, T8 = apófisis espinosa de la octava vértebra torácica, XP = apófisis xifoides, SN = hueco supraesternal, RS = raíz de la espina de la escápula, IA = ángulo inferior de la escápula, AC = articulación acromioclavicular, MR / LR = rotación medial / rotación lateral, DR / UR= rotación infrrior / rotación hacia arriba, PT / AT = tipping posterior / tipping anterior , ME = epicóndilo medial, LE = lateral epicóndilo, AD / AB = aducción / abducción, Flex / Ext = flexión / extensión. Ejes troncales están alineados con los planos cardinales. Xt está dirigida lateralmente, Yt se dirige en sentido anterior y Zt se dirige en sentido superior. Xs se dirige lateralmente desde RS a AC, Ys se dirige en sentido anterior perpendicular al plano de la escápula, Zs se dirige superiormente perpendicular a Xs y Ys, Zh está dirigida superiormente paralela al eje largo del húmero, Yh está dirigida en sentido anterior perpendicular a el plano formado por Zh y una línea de ME a LE y Xh se dirige lateralmente perpendicular a Zh y Yh. (B) movimientos escapular.

Mientras que los sujetos estaban con los brazos relajados a los lados, referencias óseas en el tórax, escápula y húmero se palpan y digitalizada para permitir la transformación de los datos de los sensores a sistemas de coordenadas locales anatómicamente basados (Fig. 2A). Datos cinemáticos y EMG se recogieron durante 5 segundos en esta postura de descanso bipedo. Elevación humeral en el plano escapular se lleva a cabo con un metrónomo en un ciclo completo cada 4 segundos y guió a permanecer en este plano por una superficie plana orientada 40 grados por delante del plano coronal.38,56 Una vez que los sujetos fueron capaces de controlar la velocidad de movimiento en el plano apropiado, cinemática sincronizada y datos de la EMG de 5 repeticiones de elevación humeral en el plano escapular se recogieron en condiciones de sin carga externa de mano y con cargas de mano de 2,3 y 4,6 kg (5 y 10 lb). El orden de las condiciones de carga fue al azar entre los sujetos. Se eligieron estos valores de carga para representar una gama de cargas de mano que podrían razonablemente ser impuestas a un trabajador de la construcción de herramientas eléctricas u objetos que se levante por encima del nivel de la cabeza. Los sujetos se les dio aproximadamente 2 a 3 minutos de descanso entre la práctica y las condiciones de prueba.

Se les preguntó Todos los sujetos con respecto a la necesidad de descanso adicional para evitar la fatiga; Sin embargo, no hay sujetos que requieren tiempo adicional. El hombro dominante se puso a

prueba para todos los sujetos. Los sensores no fueron retirados y reemplazados entre los ensayos. Cinco sujetos regresaron al día siguiente de su prueba inicial para repetir la prueba utilizando el mismo protocolo.

Reduccion de datos

Datos cinemáticos fueron filtradas de paso bajo (cuarto orden de cambio de fase cero) a una frecuencia de corte de 4,7 Hz.57 Datos de orientación sensor absolutos fueron transformados para describir posiciones relativas del sistema local de coordenada para cada segmento. Estos sistemas de coordenadas locales se definen en el Apéndice y representan en la Figura 2A.58 Estos sistemas coordenados permitieron que los sensores fueran colocados en ubicaciones donde el artefacto de movimiento de piel fue minimizado. A continuación, la orientación del sensor se hizo girar matemáticamente para estar alineados con sistemas de ejes anatómicamente basados y clínicamente significativas. Generalmente, 2 de los puntos de referencia anatómicos definen el primer eje anatómico, los combinados de 3 o 4 puntos de un segmento definido un plano perpendicular a la cual se alineó de un segundo eje, y el tercer eje se alineó perpendicularmente a los 2 primeros ejes. Una serie de transformaciones de matriz59 produce un conjunto de 4 X 4 matrices que describen la posición y orientación de la escápula y el húmero.

7

La orientación escapular relativa al tronco fue descrito posteriormente como la rotación alrededor de Zs (rotación medial / lateral), la rotación alrededor de Y’s (rotación hacia abajo / hacia arriba), y la rotación alrededor de X’’s (posterior / anterior tipping) (z, y’, x’’ los ángulos de Cardan, Fig . 2). La orientación humeral relativa al tórax fue descrito como la rotación alrededor zh (plano de elevación), la rotación alrededor de y’h (ángulo de elevación), y la rotación alrededor de z’’h (rotación axial) (z, y’’, z’’ los ángulos de Euler, Fig. 2). La orientación humeral relativa a la escápula se describió como la rotación alrededor yh (aducción / abducción), la rotación alrededor de x’h (flexión / extensión) y rotación alrededor de z’’h (rotación medial / lateral) (y, x’, z’’ángulos de Cardan, Fig. 2).

Para los datos de EMG, los valores mínimos (un promedio de más de 500 milisegundos) se determinaron durante la postura de descanso en bipedo, y un promedio de RMS se determinaron para cada ensayo y la fase de movimiento. Después de la resta de los valores mínimos de descanso, los valores de movimiento promedio se expresaron como un porcentaje del valor de MVC (valores de movimiento se dividen por los valores de MVC y se multiplican por 100).60 Este proceso crea un porcentaje del valor de MVC para cada fase de movimiento que representa el nivel de actividad más allá de la postura de descanso en bipedo. Para todas las variables cinemáticas y EMG, se utilizaron los datos de la media 3 de los ensayos recogidos en movimiento 5 en los análisis posteriores.

Analisis de datos

Coeficientes de correlación intraclase (CCI [2,1])61

se utilizaron para establecer la prueba de confiabilidad de prueba de las mediciones cinemáticas y EMG. Entre repetibilidad día análisis se compararon los valores de la misma fase y condición de carga durante los 2 días y se determinó dentro de los sujetos la media de error estándar. El estudio de diseño experimental utilizó un análisis de 3 factores del modelo de varianza (ANOVA) con factores de grupo (sujetos con pinzamiento de hombro o sujetos sin pinzamiento de hombro),

carga (0-, 2.3- o 4.6 kg de carga de mano), y la fase del movimiento (31 ° - 60 °, 61 ° -90 °, y 91 ° - 120 ° de la elevación del húmero en el plano escapular). Estas fases son de interés ya que comprenden el arco de movimiento donde se cree que el pinzamiento se produzca.20 Después de las pruebas de fiabilidad, los análisis restantes utilizaron la media de los 3 ensayos para cada sujeto y condiciones.

Las variables dependientes incluyen las 3 variables angulares para la orientación escapular, así como rotación lateral humeral con respecto a la escápula evaluado como la posición (último punto de datos) en la finalización de cada fase y el promedio de amplitudes RMS normalizados de cada uno de los 3 músculos escapulares seleccionados a través de cada fase. Características antropométricas, demográficas y variables de exposición fueron considerados como posibles covariables utilizando un análisis de covarianza, entre ellos la edad, número de años de exposición al comercio, el porcentaje de tiempo trabajando por sobre el nivel de la cabeza, y el peso corporal.. Sin embargo, ninguna de estas covariables influyó en los resultados del análisis, y no se retiene en el modelo final. Un nivel de significación de 0,05 fue utilizado para probar los efectos de cada variable dependiente. Análisis de seguimiento de Tukey se utilizaron para ajustar múltiples comparaciones por

8

pares en su caso. Efectos de interacción se probaron para determinar cualquier posible influencia sobre los efectos de grupo. Para las hipótesis 1 y 2, en presencia de una interacción, las diferencias de grupo se pusieron a prueba en cada nivel de la variable de interacción. En ausencia de interacciones, efectos principales del grupo (derrumbado en toda carga y fase) fueron de interés. Para las hipótesis 3 y 4, los efectos de interacción de grupo y de fase y, de grupo y de la carga, respectivamente, eran de interés.

Resultados

Prueba a prueba los valores de ICC para las variables dependientes bajo cada condición de prueba se proporcionan en la Tabla 2. Para el subconjunto de 5 sujetos, la media de error estándar para las comparaciones entre día de todas las variables angulares fue de 2,5 grados o menos para el 70 % de condiciones de fase y de carga y 3,3 grados o menos para todas las condiciones de fase y de carga. Los datos de la posición bipeda relajado para posición promedio escapular en relación con el tronco y la posición del húmero respecto a la escápula (Fig. 3) no difirió entre los grupos (P>.10, 2- muestra de t test). Ángulos de orientación escapulares representan los ángulos de la escápula en relación con los planos cardinales del tronco. Por ejemplo, el ángulo de rotación medial de la escápula es el ángulo del plano escapular con respecto al plano coronal o frontal.

Datos cinemáticos representativos de los sujetos en el grupo de comparación durante el movimiento sin carga se presentan en la Figura 4. Aunque hubo variabilidad entre los sujetos, el patrón general en este grupo fue de la escápula para rotar hacia arriba y avanzar hacia una posición menos inclinada a anterior mientras el brazo realiza una abducción en el plano escapular. Al mismo tiempo, el húmero giraba lateralmente con respecto a la escápula en la mayor parte del movimiento, con el peak de rotación lateral que ocurre generalmente entre 90 y 120 grados de elevación humeral. Basado en la inspección visual de los gráficos, los sujetos con síntomas de pinzamiento del hombro también demostraron rotación hacia superior a lo largo de la elevación escapular humeral. Sin embargo, el patrón de tipping escapular en el 31% de este grupo fue hacia una posición más anterior de inclinacion mientras el brazo realizaba abducción. En el grupo de comparación, sólo 2 pacientes (8%) muestran este patrón de aumento de tipping anterior en toda la abducción del brazo.

9

Los resultados de los análisis de las rotaciones escapular y humeral se presentan en la Figura 5. Para la rotación hacia superior (upward), los grupos respondieron de manera diferente a través de las fases (grupo 3 fase efecto de interacción, P<0,005, la hipótesis 3). Posteriormente, los efectos de grupo se investigaron para cada fase (Fig. 5A). Como promedio entre todas las condiciones de carga, la rotación hacia superior se disminuyó en los sujetos con pinzamiento del hombro (4,1 °, P< 0,025) en comparación con los individuos de control en la posición del húmero de 60 grados (hipótesis 1). En la posición humeral 90 grados, los medios no fueron diferentes. En la posición del húmero 120 grados, los promedios fueron equivalentes. No hubo ningún efecto de interacción de carga en el grupo X (P>.50) para rotación hacia superior (hipótesis 4).

El análisis de tipping escapular también reveló un grupo X efecto de interacción de fase (Fig. 5B, P<, 0,002, la hipótesis 3), y se evaluaron las diferencias de grupo para cada fase. Promediado en condiciones de carga, en los 60- y 90- grados de posiciones humerales, promedio de los grupos no fueron diferentes (1,2 °, P>.50 y 3,3 °, P>.10, respectivamente). En la posición del húmero de 120 grados, la posición escapular fue de 5,8 grados más anteriormente en inclinacion, en promedio, para los sujetos con pinzamiento del hombro que para los sujetos de comparación (P< .003, hipótesis 1). No hubo grupo X interacción de carga para este análisis (hipótesis 4).

Las diferencias de grupo para la rotación medial de la escápula no dependían de la fase de movimiento (sin efecto de la interacción del grupo X fase, la

hipótesis 3), y, posteriormente, los resultados fueron en promedio entre las fases. Los grupos respondieron de manera diferente a través de las condiciones de carga para esta variable (grupo efecto de interacción de carga X, P<0.05, hipótesis 4). Las diferencias de grupo, por lo tanto, se evaluaron para cada condición de carga (Fig. 5C). Bajo las condiciones de carga 2.3- y 4.6 kg, los sujetos con pinzamiento del hombro demostraron mayor rotacion medial escapular de los sujetos de comparación (5.2 ° y 4.4 °, respectivamente), mientras que los medios de grupos no fueron diferentes para la condición sin carga (hipótesis 1). Figura 5D presenta los resultados del análisis para la rotación lateral del húmero. No hubo efectos grupales principales (hipótesis 1) o los efectos de interacción (hipótesis 3 y 4).

10

Los resultados de los análisis de las variables EMG se ilustran en la Figura 6. Diferencias entre los grupos de músculo trapecio superior fueron influenciados tanto por las condiciones de fase y de carga (3 vías fase X carga X grupo interacción efecto P<.015). Posteriormente, se analizaron los efectos de grupo en cada combinación de fase y de carga (Fig. 6A). Los sujetos con pinzamiento de hombro tenían actividad músculo trapecio más alto de todas las fases y cargas en comparación con los individuos de control. No se observaron diferencias entre los grupos para los 61- a 90 grados y 91- a las fases de 120 grados con la condición de 4,6 kg de carga (11%, P< 0,05, hipótesis 2). Para el músculo trapecio inferior, hubo de nuevo un grupo X efecto de interacción de fase (P<0,003, hipótesis 3). Cuando se analizó para cada fase, los sujetos con pinzamiento de hombro mostraron una mayor actividad de músculo trapecio inferior para el 61- a 90 grados y 91- a 120 grados (13% y 17%, respectivamente; la Fig. 6B, hipótesis 2). En el análisis de la actividad EMG del músculo serrato anterior, los datos de 2 de los 52 sujetos (1 sujeto en cada grupo) fueron de calidad insuficiente y no se

utilizaron en el análisis posterior. Para los sujetos restantes (N=50), hubo un efecto principal de grupo (P<0,05, la hipótesis 2). Como promedio entre cargas y fases, los sujetos con pinzamiento de hombro demostraron una reducción del 9% en la actividad del músculo serrato anterior (Fig. 6C). No había ningún grupo de interacción fase X para el músculo serrato anterior (hipótesis 3). Tanto para el trapecio inferior y los músculos serrato anterior, no hubo efectos de carga del grupo X, y los resultados se derrumbó a través de cargas (hipótesis 4).

Discusión

En este estudio, que son los principales interesados en la comparación de los 2 grupos de sujetos y determinar si las diferencias entre los grupos dependían de fase o de carga. Con respecto al movimiento de la escápula, la rotación hacia superior inadecuada durante el "arco doloroso de movimiento" se cree que es un contribuyente potencial para el desarrollo o la progresión de los síntomas de pinzamiento.17,19 En nuestra investigación, la disminución de la rotación hacia

11

superior se señaló en la terminación de la primera fase de interés (60 ° de elevación del húmero) en los sujetos con pinzamiento del hombro. Creemos que esta disminución de rotación escapular superior temprana en el ROM doloroso puede ser perjudicial y contribuir a la compresión. En promedio, sin embargo, los sujetos con pinzamiento de hombro parecían ser capaces de compensar gradualmente de esta disminución temprana durante el resto de la ROM de interés.

Como la rotación predominante de la escápula en relación con el tronco, la rotación hacia superior de la escápula se ha abordado más comúnmente en enfoques de tratamiento clínicos y estudios de investigación.17,25,26,62,63 La rotación hacia superior eleva el acromion lateral y es necesario para evitar el pinzamiento bajo el borde acromial lateral. Sin embargo, el tipping posterior eleva el acromion anterior, que es el sitio predominante de pinzamiento.2,20 Aunque el rango de movimiento del tipping que se produce durante la elevación del brazo es sustancialmente menor que la de rotación hacia superior, puede ser más crítico para obtener la separación adecuada de los tendones del manguito de los rotadores. Los resultados de tipping para los 2 grupos mostraron diferentes patrones a través de las fases de interés. Los sujetos sin deterioro del hombro, en promedio, se movieron hacia una posición menos inclinada hacia delante cuando la elevación avanzaba, mientras que el promedio de los sujetos con pinzamiento del hombro se movió hacia una posición más inclinada hacia delante. Este patrón en los sujetos con síntomas de pinzamiento del hombro colocaría el acromion anterior más próximo a los tendones del manguito rotador y aumentar el potencial de pinzamiento. Estas diferencias en tipping en los sujetos con pinzamiento del hombro son consistentes con los hallazgos de Lukasiewicz et al27 Apoyó a la importancia del tipping posterior para elevar el acromion anterior durante la elevación humeral es proporcionada por investigaciones anteriores de simulación de abducción activa en plano escapular.20, así como el posicionamiento pasivo del húmero con respecto a la escápula64 en las muestras de cadáver. Estos autores informaron el acromion anterior y ligamento coracoacromial están muy cerca de la inserción del

tendón del supraespinoso en posiciones elevadas. Flatow et al20, declaró que el contacto acromial con los tejidos blandos subyacentes siempre permanece anterior en la superficie inferior.

La progresión de las técnicas quirúrgicas para el pinzamiento del hombro también es consistente con la importancia relativa de una posible falta de elevación del acromion anterior en comparación con el acromion lateral en contribuir a la compresión. La acromioplastía ha cambiado desde los primeros procedimientos que implican la eliminación de porciones del acromion lateral para presentar técnicas que implican la eliminación de porciones del acromion anterior.2,65 de pinzamiento del hombro se ha atribuido a la rotación lateral inadecuada del húmero. (65,66) Disminución de la rotación lateral se cree que resulta en una incapacidad de la tuberosidad mayor del húmero pasar libremente bajo el acromion durante la elevación humeral.47,66 Nuestros datos no apoyan la hipótesis de que no se reduciría la rotación lateral en sujetos con síntomas de pinzamiento del hombro. Los promedios para la rotación lateral mostraron una mayor variabilidad que cualquiera de las otras medidas cinemáticas. A pesar de la falta de diferencias de grupo, es posible que, en un subconjunto de nuestros sujetos, una falta de rotación lateral estuviera relacionada con sus síntomas de pinzamiento. Podríamos encontrar datos en la literatura que describe in vivo la rotación humeral medial / lateral ángulos con respecto a la escápula durante la elevación del brazo.

Creemos que la importancia clínica de las modestas diferencias cinemáticas angulares en los sujetos con pinzamiento del hombro (4 ° - 6 ° rotación superior escapular, tipping y rotación medial) debe considerarse a la luz de las reducidas dimensiones del espacio suprahumeral o subacromial. Varios investigadores20,67,68 han cuantificado el espacio suprahumeral utilizando radiografías 2-D. Con el brazo en aducción en el lado, el intervalo acromiohumeral se ha descrito generalmente como aproximadamente 10 mm en sujetos sin deterioro de hombro. Se cree que el tamaño de este espacio para ser disminuido aún más con elevación del brazo.20,69

El intervalo acromiohumeral se informó a disminuir gradualmente con la elevación activa simulada del brazo utilizando especímenes de cadáver, hasta

12

alcanzar aproximadamente 5 mm por 100 a 110 grados de elevación en el plane escapular20. Antes de llegar a los 90 grados de elevación relativa a la escápula, el espacio subacromial debe acomodar el cartílago articular, cápsula articular y los ligamentos, los tendones del manguito rotador y la bursa subacromial. El uso de técnicas de mapeo 3-D, Flatow et al20 informó de los tejidos blandos para estar en contacto con la superficie inferior del acromion durante la elevación normal del húmero. Sostenemos que incluso disminuciones sutiles en el espacio suprahumeral disponibles podrían contribuir a la iniciación o progresión de los síntomas de pinzamiento del hombro. Este proceso podría ser más avanzado por la inflamación en el espacio suprahumeral, fibrosis o engrosamiento de los tendones o bursa, o anormalidades anatómicas. La magnitud de las diferencias angulares en el tipping y rotación superior escapular observados en nuestra investigación fuera igual o superior a los 3 a 5 grados cambios anatómicos en la pendiente acromial que han sido previamente asociados con desgarros del manguito de los rotadores y síndrome de pinzamiento.10,11

Ritmo escapulohumeral anormal o disminuciones de rotación superior de la escápula durante la elevación del húmero se han vinculado a los "desequilibrios" en la producción de la fuerza de la parte superior e inferior del músculo trapecio y el músculo serrato anterior.17,19,21-23 En particular, sobre la base de la observación clínica, nosotros anticipamos un aumento de la activación del músculo trapecio superior en sujetos con síntomas de pinzamiento del hombro. Los resultados de nuestra investigación, siempre cierto apoyo a esta premisa. Hubo aumentos en la activación del músculo trapecio superior en los sujetos con pinzamiento del hombro, pero estos aumentos no alcanzaron significación estadística hasta los últimos 2 fases de interés para la condición de carga de 4.6 kg. También la hipótesis de que el músculo trapecio inferior de sujetos con síntomas de pinzamiento del hombro demostraría disminución de la activación. Contrariamente a esta expectativa, los sujetos con pinzamiento del hombro demostraron mayor actividad músculo trapecio inferior para el 61- a 90 grados y 91- a las fases de 120 grados. Además, este aumento, en promedio,

fue mayor que el aumento observado en el músculo trapecio superior.

Se encontró una disminución de la activación del músculo serrato anterior en los sujetos con pinzamiento del hombro, que promedió 9% a través de las condiciones de carga y de fase. La disminución de la activación de este músculo se ha sugerido que potencialmente resulta en un movimiento escapular anormal y contribuye a los síntomas de pinzamiento.22,23 Durante la fase de 31- a 60 grados, la actividad del músculos serrato anterior disminuyó y fue consistente con la disminución de la rotación superior de la escapula en los sujetos con pinzamiento de hombro. Sin embargo, después de esta fase, a pesar de un nivel más bajo continuado de la actividad en el músculo serratus anterior, los valores de rotación superior fueron iguales entre los 2 grupos. Al mismo tiempo, estas últimas 2 fases fueron aquellos en los que aumentó la activación de las porciones superior e inferior del músculo trapecio y se hizo evidente en los sujetos con pinzamiento del hombro. Este hallazgo nos sugiere que estas alteraciones del músculo trapecio se utilizaron para compensar la actividad muscular del serrato anterior disminuido con respecto a la producción de rotación hacia superior de la escápula.

Los cambios en la inclinación de la escápula en los sujetos con pinzamiento del hombro, sin embargo, se hicieron mayores en la progresión de la elevación humeral a través de las fases de interés. Se cree que el músculo serrato anterior proporciona la fuerza muscular primaria para producir un tipping posterior de la escápula y estabilizar el ángulo inferior de la escápula contra el tórax durante la elevación humeral.66,70,71 Nos resulta más difícil de visualizar las contribuciones potenciales del músculo trapecio superior e inferior a la inclinación de la escápula, pero el músculo trapecio inferior puede ser capaz de contribuir a la inclinación posterior durante porciones del rango de elevación humeral.72 Los datos de tipping escapular de nuestra investigación sugieren que los incrementos en la activación del músculo trapecio observados en los sujetos con pinzamiento del hombro no fueron capaces de compensar adecuadamente la disminución de la actividad del músculo serrato anterior con respecto a esta variable cinemática, lo

13

que resulta en una falta de tipping posterior durante el ROM de interés. Considerando la importancia clínica de la hipótesis del tipping posterior de elevar el acromion anterior, la actividad de los músculos serrato anterior disminuido en los sujetos con pinzamiento del hombro puede ser especialmente relevante.

Los resultados de nuestra investigación, en lo que respecta tanto a los datos de actividades cinemáticas y musculares, sugieren que una mayor atención a la función del músculo serrato anterior se justifica en los programas de rehabilitación para la inflamación del hombro. La inclusión de la musculatura escapulotorácica en programas de ejercicio terapéuticos es una adición relativamente reciente.17,19 Los programas de ejercicio son muy variables, y el fortalecimiento general de todos los músculos escapulotorácica son necesarios para "estabilizar" la escápula. Otros programas de rehabilitación continúan enfatizando solamente la musculatura del manguito rotador.

Datos electromiográficos no proporcionan una medida directa de la producción de fuerza muscular. La longitud del músculo y el tipo y velocidad de contracción afectan a la relación fuerza EMG. La restricción de las comparaciones entre grupos a fases específicas de movimiento y el control de la velocidad de movimiento entre los sujetos fueron utilizados para mejorar la interpretabilidad de los datos de la EMG. Además, el uso de una contracción de referencia para normalización tiene por objeto permitir comparaciones entre sujetos, condiciones y músculos.73 Se tuvo en cuenta una serie de contracciones de referencia antes de elegir para normalizar los datos a MVCs. Como contribuciones relativas de las porciones superior e inferior del músculo trapecio y el músculo serrato anterior a la elevación humeral en el plano escapular eran de interés, la normalización de todos los músculos a este movimiento dinámico no era una opción viable. Niveles de fuerza submáxima controlados son difíciles de obtener para los músculos de interés (trapecio y serrato anterior). Posteriormente, las MVCs en el rango medio de movimiento se utilizan como la contracción de referencia.

La intención con esta elección de la normalización es proporcionar una cuantificación de la señal de EMG en relación a su actividad máxima. Dado que el dolor puede interferir con la capacidad de producir una MVC, fueron interrogados todos los sujetos en cuanto a dolor y la incomodidad con las contracciones de normalización. Sólo 5 de los 26 sujetos con pinzamiento del hombro informaron dolor o malestar durante cualquiera MVCS. Por lo tanto, no creemos que el dolor era un factor de confusión importante en los resultados de EMG.

Si los sujetos con pinzamiento del hombro experimentaron una incapacidad sistemática para activar al máximo los músculos de interés, las diferencias entre los grupos verdaderos en la activación de las partes superior e inferior del músculo trapecio podrían ser menos que los evidenciados. Sin embargo, en este escenario, las diferencias de grupo músculo serrato anterior verdaderos serían mayores que los evidenciados. No tenemos conocimiento de cualquier literatura que apoya una premisa de la inhibición de la contracción máxima que ocurre selectivamente entre los músculos escapulotorácicos específicos en respuesta al dolor de pinzamiento subacromial.

Otras limitaciones comunes para el uso de electrodos de superficie también deben tenerse en cuenta. Se supone que la señal es representativa de todo el músculo o grupo muscular de su interés. También hay posibles alteraciones en la señal debido al movimiento muscular debajo del electrodo y la cruz habla de los músculos cercanos. Las colocaciones de electrodos fueron escogidos para minimizar la diafonía de los músculos, como el romboides y dorsal ancho. Además, EMG analiza en esta investigación se limita a 2 músculos (el músculo serrato anterior y las partes superior e inferior del músculo trapecio). Aunque se cree que estos grupos musculares para proporcionar el control muscular primario de la escápula, no se dispone de datos de este estudio en cualquiera de los otros músculos escapulotorácica o glenohumeral que pueden impartir fuerzas de la escápula.

Además de dirigir las comparaciones entre grupos, los efectos de las cargas de mano eran de interés con respecto a posibles aumentos en las diferencias de grupo en condiciones de carga (interacciones de

14

grupo y de la carga). Con la excepción de las 3-maneras interacción de grupo, la fase y de carga para el músculo trapecio superior y la interacción del grupo X de carga para la rotación medial de la escápula, no hubo interacciones de grupo y la carga para cualquiera de las variables analizadas en este estudio. Este hallazgo puede reflejar las exposiciones ocupacionales a levantamiento sistemático de herramientas y materiales de construcción que los sujetos en tanto experiencia de grupos de estudio sobre una base diaria. Investigaciones anteriores sobre los efectos de las cargas en la cinemática escapular han producido resultados variables.37,62,63,74 Las comparaciones entre los estudios se ven obstaculizados por diferentes métodos de investigación, así como las diferencias en las cargas de mano impuestas y las poblaciones sometidas a prueba.

En la interpretación de nuestros resultados, creemos que varios factores relativos a la muestra de sujetos deben ser considerados. La población de interés era trabajadores de la construcción de las operaciones con exposición sustancial al trabajo por encima del nivel de la cabeza. A medida que estos sujetos continuaron trabajando a pesar de períodos intermitentes de dolor, pueden tener estrategias de compensación desarrollados que pueden no ser evidentes en una población de sujetos con síntomas más agudos. Además, puntajes SPADI de los sujetos con pinzamiento del hombro eran relativamente bajos. Podría esperarse que los sujetos con mayor deterioro para mostrar alteraciones más importantes en la cinemática o la actividad muscular. La población de la que se obtuvo la muestra (trabajadores de láminas metálicas y oficios de carpintería) se estima en 98% a 99% masculinos7 Aunque no existen datos que identifiquen las diferencias de sexo para las variables dependientes de interés, la generalización de los resultados del estudio a las mujeres es incierto. Además, los mecanismos de la inflamación del hombro pueden ser diferentes en las personas de edad avanzada o personas que participan en actividades deportivas. No se recomienda la extrapolación de los resultados de esta investigación a estas poblaciones.

Además del acromion, varias estructuras del arco coracoacromial superiores han sido implicados

como sitios de impacto potenciales, incluyendo el ligamento coracoacromial, apófisis coracoides, o inferior de la articulación AC.2 Además, aunque la inserción del tendón supraespinoso en el húmero se ha informado a ser el más comúnmente afectado, cualquiera o todos de los tendones del manguito de los rotadores, así como la cabeza larga del músculo bíceps pueden estar implicados en los síndromes de pinzamiento.33 No se intentó en esta investigación para clasificar a los sujetos que tienen distintas categorías de pinzamiento. Diferentes sitios de pinzamiento pueden estar relacionados con alteraciones cinemáticas únicas, lo que hace más difícil determinar diferencias globales de grupo entre los sujetos con pinzamiento del hombro y los sujetos sin deterioro hombro.

Actualmente, no se sabe si cinemáticas y alteraciones en la actividad muscular en los sujetos con síntomas de pinzamiento del hombro son precursores para la elaboración de pinzamiento o un resultado de la condición. Los estudios longitudinales podrían permitir una determinación de si alguno de los patrones de actividad cinemáticas o musculares, combinados con la exposición a las actividades generales frecuentes, son predictivos de la aparición de síntomas de pinzamiento. Esta información puede eventualmente ayudar en la prevención de estos y otros trastornos de hombro.

Los estudios clínicos han comenzado a abordar la eficacia de la terapia física para los síntomas de la inflamación del hombro.75 Como los programas de ejercicios terapéuticos evolucionan, se necesita pruebas comparativas de los diferentes enfoques de rehabilitación. Para mejorar nuestra comprensión de los mecanismos por los que la función del hombro se mejora a través de la rehabilitación, las evaluaciones de resultado deben abordar alteraciones cinemáticas y la actividad muscular, así como los síntomas y el estado funcional.

15

Resumen y Conclusiones

La primera hipótesis fue apoyada por disminución de la rotación superior escapular en la primera de las 3 fases de interés, el aumento de tipping anterior en la tercera fase de su interés, y el aumento de la rotación medial de la escápula en las condiciones de carga para los sujetos con pinzamiento del hombro.

Sin embargo, no hubo diferencias entre los grupos detectables en la rotación lateral del húmero. La segunda hipótesis fue apoyada por el aumento de la actividad EMG del músculo trapecio superior en los últimos 2 fases bajo la condición de carga de 4.6 kg y la disminución de la actividad del músculo serrato anterior en todas las cargas y fases de los sujetos con pinzamiento del hombro. Sin embargo, el aumento de la actividad del músculo trapecio inferior en los sujetos con pinzamiento del hombro de los últimos 2 fases del movimiento es contrario a la hipótesis de resultado. La tercera hipótesis fue apoyada para rotación escapular medial, rotación lateral del húmero, y actividad EMG del musculo serrato anterior; sin embargo, las diferencias de grupo para todas las demás variables dependían de la fase. La cuarta hipótesis fue apoyada por los resultados de la rotación medial de la escápula y parte superior del trapecio según la actividad EMG del músculo; Sin embargo, no hay otras diferencias entre los grupos fueron magnificados por la adición de cargas externas de mano.

Los resultados del análisis de tipping escapular en nuestra investigación concuerdan con los hallazgos de Lukasiewicz et al,27 son coherentes con las investigaciones de cadáver de contacto acromial en tejidos blandos subyacentes, son apoyados por el avance de las técnicas quirúrgicas de acromioplastia lateral a anterior, y son funcionalmente comparable a los cambios anatómicos en la pendiente acromial. Por otra parte, los resultados de disminución de la función del músculo serrato anterior en los sujetos con pinzamiento del hombro son consistentes con la disminución de la inclinación posterior, dado el papel único del músculo serrato anterior para controlar el ángulo inferior de la escápula contra el tórax. Además, las otras alteraciones cinemáticas identificadas (disminución de la rotación hacia superior y el aumento de la rotación medial) son

consistente con la disminución de la activación del músculo serrato anterior. Posteriormente, el tipping escapular y la función del músculo serrato anterior asociado se cree merecer una mayor atención en la rehabilitación de pacientes con síntomas de pinzamiento del hombro relacionados con la exposición ocupacional al trabajo por encima del nivel de la cabeza.

Referencias

1 Matsen FA, Arntz CT. Subacromial impingement. In: Rockwood CA,Matsen FA, eds. The Shoulder. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co;1990:623–646.2 Neer CS Jr. Impingement lesions. Clin Orthop. 1983;173:70 –77.3 Hagberg M, Wegman DH. Prevalence rates and odds ratios ofshoulder-neck diseases in different occupational groups. Br J Ind Med.1987;44:602– 610.4 Herberts P, Kadefors R, Andersson G, Petersen I. Shoulder pain inindustry: an epidemiological study on welders. Acta Orthop Scand.1981;52:299 –306.5 Herberts P, Kadefors R, Hogfors C, Sigholm G. Shoulder pain andheavy manual labor. Clin Orthop. 1984;191:166 –178.6 Rosecrance JC, Cook TM, Zimmermann CL. Active surveillance forthe control of cumulative trauma disorders: a working model in thenewspaper industry. J Orthop Sports Phys Ther. 1994;19:267–276.7 Cook TM, Rosecrance JC, Zimmermann CL. The University of IowaConstruction Survey. Washington, DC: Center to Protect Worker’sRights; 1996. Publication No. 010-96.8 Bjelle A, Hagberg M, Michaelson G. Occupational and individualfactors in acute shoulder-neck disorders among industrial workers. Br JInd Med. 1981;38:356 –363.

16

9 Shoulder musculoskeletal disorders: evidence for work-relatedness.In: Bernard BP, ed. Musculoskeletal Disorders and Workplace Factors: ACritical Review of Epidemiologic Evidence for Work-Related MusculoskeletalDisorders of the Neck, Upper Extremity, and Low Back. 2nd ed. Cincinnati,Ohio: US Department of Health and Human Services, Public HealthService, Centers for Disease Control and Prevention, National Institutefor Occupational Safety and Health; 1997(3):1–72. Publication No.97-141.10 Zuckerman JD, Kummer FJ, Cuomo F, et al. The influence ofcoracoacromial arch anatomy on rotator cuff tears. J Shoulder ElbowSurg. 1992;1:4 –14.11 Aoki M, Ishii S, Usai M. Clinical application for measuring the slopeof the acromion. In: Post M, Morrey B, Hawkins R, eds. Surgery of theShoulder. St Louis, Mo: Mosby-Year Book; 1990:200–203.12 Codman EA. The Shoulder. Boston, Mass: Thomas Todd; 1934.13 Rathbun JB, Macnab I. The microvascular pattern of the rotatorcuff. J Bone Joint Surg Br. 1970;52:540 –553.14 Nirschl RP. Rotator cuff tendinitis: basic concepts of pathoetiology.Instr Course Lect. 1989;38:439–445.15 Fu FH, Harner CD, Klein AH. Shoulder impingement syndrome: acritical review. Clin Orthop. 1991;269:162–173.16 Jobe FW, Bradley JP. The diagnosis and nonoperative treatment ofshoulder injuries in athletes. Clin Sports Med. 1989;8:419–438.17 Kamkar A, Irrgang JJ, Whitney SL. Nonoperative management ofsecondary shoulder impingement syndrome. J Orthop Sports Phys Ther.1993;17:212–224.18 Kibler WB. Role of the scapula in the overhead throwing motion.Contemp Orthop. 1991;22:525–532.

19 Paine RM, Voight M. The role of the scapula. J Orthop Sports PhysTher. 1993;18:386 –391.20 Flatow EL, Soslowsky LJ, Ticker JB, et al. Excursion of the rotatorcuff under the acromion: patterns of subacromial contact. Am J SportsMed. 1994;22:779 –788.21 Sahrman SA. Adult posturing. In: Kraus SL, ed. TMJ DisordersManagement of the Craniomandibular Complex. New York, NY: ChurchillLivingstone Inc; 1988:295–309.22 Scovazzo ML, Browne A, Pink M, et al. The painful shoulder duringfreestyle swimming: an electromyographic cinematographic analysis oftwelve muscles. Am J Sports Med. 1991;19:577–582.23 Glousman R, Jobe F, Tibone J, et al. Dynamic electromyographicanalysis of the throwing shoulder with glenohumeral instability. J BoneJoint Surg Am. 1988;70:220 –226.24 Peat M, Grahame RE. Electromyographic analysis of soft tissuelesions affecting shoulder function. Am J Phys Med. 1977;56:223–240.25 Poppen NK, Walker PS. Normal and abnormal motion of theshoulder. J Bone Joint Surg Am. 1976;58:195–201.26 Eto M. Analysis of the scapulo-humeral rhythm for periarthritisscapulohumeralis. Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi. 1991;65:693–707.27 Lukasiewicz AC, McClure P, Michener L, et al. Comparison of3-dimensional scapular position and orientation between subjects withand without shoulder impingement. J Orthop Sports Phys Ther. 1999;29:574–583.28 Warner JJP, Micheli LJ, Arslanian LE, et al. Scapulothoracic motionin normal shoulders and shoulders with glenohumeral instability andimpingement syndrome: a study using moire´ topographic analysis. ClinOrthop. 1992;285:191–199

17

.29 Ellenbecker TS, Derscheid GL. Rehabilitation of overuse injuries ofthe shoulder. Clin Sports Med. 1989;8:583– 604.30 Wilk KE, Andrews JR. Rehabilitation following arthroscopic subacromialdecompression. Orthopedics. 1993;16:349 –358.31 Pappas AM, Zawacki RM, McCarthy CF. Rehabilitation of thepitching shoulder. Am J Sports Med. 1985;13:223–235.32 Hawkins RJ, Abrams JS. Impingement syndrome in the absence ofrotator cuff tear (stages 1 and 2). Orthop Clin North Am. 1987;18:373–382.33 Kessel L, Watson M. The painful arc syndrome: clinical classificationas a guide to management. J Bone Joint Surg Br. 1977;59:166 –172.34 Kessler RM, Hertling D. Management of Common MusculoskeletalDisorders: Physical Therapy Principles and Methods. Philadelphia, Pa:Harper & Row; 1983:557.35 Magee DJ. Cervical spine and shoulder. In: Magee DJ, ed. OrthopedicPhysical Assessment. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1987:34–83.36 Feldt LS. Design and Analysis of Experiments in the Behavioral Sciences.Iowa City, Iowa: Iowa Testing Programs, The University of Iowa; 1993.37 McQuade KJ, Smidt GL. Dynamic scapulohumeral rhythm: theeffects of external resistance during elevation of the arm in thescapular plane. J Orthop Sports Phys Ther. 1998;27:125–133.38 Ludewig PM, Cook TM, Nawoczenski DA. Three-dimensional scapularorientation and muscle activity at selected positions of humeralelevation. J Orthop Sports Phys Ther. 1996;24:57– 65.39 Roach KE, Budiman-Mak E, Songsiridej N, Lertratanakul Y. Developmentof a Shoulder Pain and Disability Index. Arthritis Care Res.1991;4:143–149.40 An KN, Jacobsen MC, Berglund LJ, Chao EYS. Application of a

magnetic tracking device to kinesiologic studies. J Biomech. 1988;21:613–620.41 3SPACE FASTRAK User’s Manual, Revision F. Colchester, Vt: PolhemusInc; 1993.42 Harryman DT Jr, Sidles JA, Harris SL, Matsen FA. Laxity of thenormal glenohumeral joint: a quantitative in vivo assessment. J ShoulderElbow Surg. 1992;1:66 –76.43 Pearcy MJ, Hindle RJ. New method for the non-invasive threedimensionalmeasurement of human back movement. Clin Biomech.1989;4:73–79.44 Sidles JA, Larson RV, Garbini JL, et al. Ligament length relationshipsin the moving knee. J Orthop Res. 1988;6:593– 610.45 Harryman DT Jr, Sidles JA, Clark JM, et al. Translation of thehumeral head on the glenoid with passive glenohumeral motion. J BoneJoint Surg Am. 1990;72:1334 –1343.46 An KN, Browne AO, Korinek S, et al. Three-dimensional kinematicsof glenohumeral elevation. J Orthop Res. 1991;9:143–149.47 Browne AO, Hoffmeyer P, Tanaka S, et al. Glenohumeral elevationstudied in three dimensions. J Bone Joint Surg Br. 1990;72:843– 845.48 Itoi E, Motzkin NE, Morrey BF, An KN. Contribution of axial armrotation to humeral head translation. Am J Sports Med. 1994;22:499–503.49 Johnson GR, Anderson JM. Measurement of three-dimensionalshoulder movement by an electromagnetic sensor. Clin Biomech. 1990;5:131–136.50 Jensen C, Vasseljen O, Westgaard RH. The influence of electrodeposition on bipolar surface electromyogram recordings of the uppertrapezius muscle. Eur J Appl Physiol. 1993;67:266 –273.

18

51 Nieminen H, Takala EP, Viikari-Juntura E. Normalization of electromyogramin the neck-shoulder region. Eur J Appl Physiol. 1993;67:199–207.52 van der Helm FC. A finite element musculoskeletal model of theshoulder mechanism. J Biomech. 1994;27:551–569.53 Kendall HO, Kendall FP. Muscle Testing and Function. Baltimore, Md:Williams & Wilkins; 1949.54 Schuldt K, Harms-Ringdahl K. Activity levels during isometric testcontractions of the neck and shoulder muscles. Scand J Rehabil Med.1988;20:117–127.55 Ludewig PM. Alterations in Shoulder Kinematics and Associated MuscleActivity in Persons With Shoulder Impingement Syndrome [dissertation].Iowa City, Iowa: The University of Iowa; 1998:50–72.56 Kondo M, Tazoe S, Yamada M. Changes of the tilting angle of thescapula following elevation of the arm. In: Bateman J, Welsh R, eds.Surgery of the Shoulder. Philadelphia, Pa: BC Decker Inc; 1984:12–16.57 Yu B. Determination of the Optimum Cutoff Frequency in the Digital FilterData Smoothing Procedure [master’s thesis]. Manhattan, Kan: KansasState University; 1988.58 van der Helm FCT, Dapena J. Shoulder joints: definition of jointcoordinate systems, joint motions and joint torques. Available at:http://www.mr.wbmt.tudelft.nl/schouder/dsg/standardization.html:ISB Subcommittee for Standardization and Terminology; 1996.59 Craig JJ. Introduction to Robotics: Mechanics and Control. 2nd ed. NewYork, NY: Addison-Wesley Co; 1989.60 Mirka GA. The quantification of EMG normalization error. Ergonomics.1991;34:343–352.61 Portney LG, Watkins MP. Foundations of Clinical Research: Applications

to Practice. East Norwalk, Conn: Appleton & Lange; 1993.62 Michaels I, Grievenstein J. Kinematics of shoulder abduction in thescapular plane. Clin Biomech. 1995;10:137–142.63 Doody SG, Freedman L, Waterland JC. Shoulder movements duringabduction in the scapular plane. Arch Phys Med Rehabil. 1970;51:595–604.64 Brossmann J, Preidler KW, Pedowitz RA, et al. Shoulder impingementsyndrome: influence of shoulder position on rotator cuffimpingement—an anatomic study. AJR Am J Roentgenol. 1996;167:1511–1515.65 Neer CS Jr. Anterior acromioplasty for the chronic impingementsyndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg Am.1972;54:41–50.66 Soderberg GL. Kinesiology: Application to Pathological Motion. Baltimore,Md: Williams & Wilkins; 1986:109–129.67 Weiner DS, Macnab I. Superior migration of the humeral head:a radiological aid in the diagnosis of tears of the rotator cuff. J BoneJoint Surg Br. 1970;52:524 –527.68 Petersson CJ, Redlund-Johnell I. The subacromial space in normalshoulder radiographs. Acta Orthop Scand. 1984;55:57–58.69 Warner JJP, Kann S, Maddox LM. The “Arthroscopic ImpingementTest.” Arthroscopy. 1994;10:224 –230.70 Perry J. Normal upper extremity kinesiology. Phys Ther. 1978;58:265–278.71 Kent BE. Functional anatomy of the shoulder complex: a review.Phys Ther. 1971;51:867– 887.72 van der Helm FC. Analysis of the kinematic and dynamic behaviorof the shoulder mechanism. J Biomech. 1994;27:527–550.73 LeVeau B, Andersson G. Output forms: data analysis and applications.In: Soderberg GL, ed. Selected Topics in Surface Electromyography for

19

Use in the Occupational Setting: Expert Perspectives. Cincinnati, Ohio: USDepartment of Health and Human Services, Public Health Service,Centers for Disease Control and Prevention, National Institute forOccupational Safety and Health; 1992:70–102. Publication No. 91-100.74 van der Helm FCT, Pronk GM. Three-dimensional recording anddescription of motions of the shoulder mechanism. J Biomech Eng.1995;117:27– 40.75 Ginn KA, Herbert RD, Khouw W, Lee R. A randomized, controlledclinical trial of a treatment for shoulder pain. Phys Ther.1997;77:802– 809.

20