Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemitanu” Catedra de Traumatologie şi Ortopedie

Fişă de observaţie m clinică a pacientului Tanaev Vladimir

Şef de catedră: D.h.ş.m.,profesor universitar Filip Gornea Conducător: D.ş.m.,asistent universitar Grigore Verega Efectuat: Studenta grupei 1405 Balica Elena

Chişinău 2003

Date generale:Numele şi prenumele: Tanaev VladimirData naşterii: 05.07.1957Sex: masculinAdresa de la domiciliu: mun. Chişinău, str. P. Zadnipru,10 ap. 141Profesia şi locul de muncă: nu lucrează, invalid gr. IIData internării în spital: 25.07.03Numarul de zile petrecute in spital: 91 zile , pina la data de 25.09.03Diagnosticul la internare: Plagă granulară suporată localizată pe partea anterioară a coapsei şi gambei pe dreapta.Diagnosticul clinic: Plagă granulară circulară a membrului inferior drept S= 16 %Diagnosticul definitiv clinic: Plagă granulară circulară a membrului inferior drept S= 16 %Diagnosticul concomitent: Tuberculoză pulmonară, sifilisDenumirea intervenţiilor chirurgicale:1.Autodermoplastie liberă, despicată (21.07.03) 2. Autodermoplastie liberă, despicată (03.09.03)

Acuzele pacientului la internare:- Impotenţă funcţională;- Prezenţa plăgilor circulare în regiunea gambei şi a femurului drept;- Eliminări purulente din plăgi.

Anamnesis morbi: Se socoate bolnav de la 08.06.03 cind a suportat un traumatism in stradă, în urma unui accident rutier . A fost internat în secţia de Terapie Intensivă a Spitalului Municipal nr. 3.A fost transferat în Dispensarul Ftiziopulmunologic, pe motiv de tuberculoză pulmonară. La data de 25.07.03 a fost internat programat în SCTO pe motivul prezenţei plăgii granulare circulare a gambei şi a coapsei drepte.

Anamnesis vitae

Condiţiile de trai pe parcursul vieţii şi până în prezent au fost nesatisfăcătoare. Fumează şi consumă zilnic alcool. A suportat hepatită virală B în anul 1978, TBC pulmonară- 1998 şi in prezent, lues- 2002. Maladii neuro-psihice neagă.

Anamneza alergologică Alergie la medicamente sau alimente- neagă.

Status praesens Starea generala e satisfacatoare . Pacientul este conştient. Tegumentele si mucoasele palide. Sclerele icterice. Pielea cu elasticitatea si turgorul păstrate. Ţesutul adipos subcutanat insuficient dezvoltat, plica Traube cca.1cm , induraţii şi edeme absente. Ganglionii limfatici periferici nu se palpeaza. Aparatul locomotor: Cutia toracică fără deformaţii, coloana vertebrala fără deformaţii. Volumul de mişcări este redus la nivelul membrului inferior drept. Palpator – edematiere moderata , temperatura locala- în normă. Crepitatii nu se determina. Sistemul muscular: dezvoltat insuficient , tonusul şi forţa musculara slab dezvoltate. Sistemul respirator: In plamini respiraţie aspră bilateral.Percutia comparativa –submatitate la nivelul lobului superior pe dreapta. Frotatie pleurala nu se determina. Respiratia abdominala cu frecvenţa 20 resp./minut.

Sistemul cardiovascular: Zgomotele cardiace- clare, ritmice. Pulsul este de 72 batai/minut. TA-120/80 mmHg. Pulsatia si turgiscenta venelor gitului nu se determina.Pulsul pe ambele artere radiale – prezent.

Aparatul digestiv: Mucoasa bucala curată , fără depuneri. Abdomenul de conformatie obisnuita, suplu, moale, indolor la palpare. Percutor lichid in cavitatea abdominală nu se determină.Frotaţie peritoneala nu se determină. Ficatul- la nivelul rebordului costal drept. Splina nu se palpeaza. Tranzit intestinal- fiziologic.

Aparatul urogenital: Edeme pe faţă şi periorbital lipsesc. La inspecţia regiunii lombare edem,eritem nu se determina.Simptomul de tapotament Giordanni – negativ bilateral. Mictiune liberă, indoloră .

Sistemul endocrin: Ţesutul adipos foarte slab dezvoltat. Glanda tiroida vizual şi palpator nu se determină.

Status localis Din regiunea supramaleolară până în 1/3 proximală a coapsei drepte se determină plăgi restante post-operatorii, de diferite dimensiuni, ce confluiază prin epitelizare marginală. Suprafata muşchilor e acoperită cu trasplantele viabile, bine concrescute.

Planul investigaţiilor:-analiza generală a sângelui-analiza generală a urinei-analiza bacteriologică a eliminărilor din plagă-ECG.-consultaţia internistului, neurologului-tratament chirurgical

Rezultatele investigaţiilor de laborator efectuate:

Analiza generală a sîngelui (05.09.03): Hemoglobina – 132,0 g/lEritrocite – 4.3 x 1012

Indice de culoare – 0,91Leucocite –9.2 x 1012

nesegmentate – 15 segmentate – 42 Eozinofile – 1Limfocite – 25Monocite – 17VSH – 34Analiza sângelui la : - reacţia Wasserman – pozitiv (++++) - SIDA - negativa Analiza fecalelor: nu s-au depistat oua de helminţi.

Analiza generală a urinei (20.09.03): Cantitatea – 0,200 lCuloarea – galbenaTransparenţa – transparentăDensitatea relativa – 1005Reacţia – acidaGlucoza – negativaProteine – nu-sEpiteliu – celule unice in câmpul vizualLeucocite – o-1 in câmpul vizualEritrocite neschimbate – 0-1 in câmpul vizual

ECG (28.07.03):Tahicardie cu frecvenţa 120 bătăi pe minut . Axa electrica a cordului- verticală. Tulburări de conducere pe ramura dreaptă. Analiza bacteriologică a eliminărilor din plagă:Enterobacter aerogenes. Sensibil la Amicacină, cefazolină. Evoluţia:

24.09.03-Starea generală - satisfacatoare.Acuze nu prezintă. Organele interne fără patologie acută. TA-120/80 mmHg,pulsul 78 batai/minut. Local- transplantele sunt viabile, plăgile post-operatorii sunt epitelizate. Aplicarea pansamentului aseptic doar pe gambă. Bolnavul este activizat. Operaţiile: 21.08.03 Autodermoplastie liberă, despicată. Chirurg: Anesteziolog:A.Gherman După prelucrarea cîmpului operator şi infiltrarea cu sol. Adrenalină 1 :10.000-1000 ml subdermal a părţii anterioare a trunchiului, cu dermatomul rotator au fost scoase 8 grefe cu diametrul 0.3 mm. S≈ 8 %. S-a aplicat hemostază compresivă. Grefele au fost perforate manual, fiind apoi aplicate pe plăgile granulare a coapsei şi a gambei drepte. Pansament steril. 22.08.03 – Este indicat sol. Promedoli 2%-1,0 la 16,20,24. 15.08.03 – Starea generala satisfacatoare .Acuze deosebite nu sunt. Transplantele – viabile, plăgile restante confluiază prin . epitelizare marginală.03.09.03 Autodermoplastie liberă, despicată. Fără complicaţii post- operatorii.

Epicriza:Pacientul Tanaev Vladimir , născut la 05.07.1957 , domiciliat în mun. Chişinău, str. P. Zadnipru,10 ap. 141 , pe data de 08.06.03 a suportat un traumatism în urma unui accident rutier in stradă. A fost internat la Spitalul Municipal nr. 3, fiind transferat ulterior la Dispensarul Ftiziopulmunologic, pe motivul TBC pulmonare. La data de 25.07.03 bolnavul a fost internat programat la SCTO cu scop de investigare şi tratament chirurgical, cu diagnosticul de internare- plagă granulară suporată a părţii anterioare a coapsei şi a gambei pe dreapta. De la 25.07. 03 pina la 25.19.03 s-a tratat la SCTO ,sectia 5 cu diagnosticul – plagă granulară circulară a membrului inferior drept. La 21.07.03 s-a efectuat prima operaţie- autodermoplastia liberă, despicată. La

03.09.03 s-a efectuat cea de-a doua autodermoplastie liberă, despicată. Perioada post-operatorie a decurs favorabil, fără complicaţii Pacientul a fost externat pe data de 25.09.03 in stare satisfăcătoare. Urmează să se prezinte pentru control peste 10 zile. Pronostic pentru viaţă- favorabilPronostic pentru muncă- nefavorabil (invaliditate gr. II)