Klamydiaundersøgelse hos asymptomatiske

kvinder over 30 år Forskningstræningsopgave 15. Januar 2010

OPGAVEN ER LAVET AF

Fie Firdevs Tamer, Lone Vejlø Bækby og Lene Bisgaard

2

Indholdsfortegnelse

1. FORMÅL ................................................................................................................. 4

2. BAGGRUND............................................................................................................ 4

3. MATERIALE OG METODE ................................................................................ 6

4. LITTERATURGENNEMGANG .......................................................................... 7

4.1 GENNEMGANG AF ARTIKLER OMHANDLENDE FORHOLDET MELLEM IUD OG CT ......................................................7 4.2 GENNEMGANG AF ARTIKLER OMHANDLENDE FORHOLDET MELLEM ABORT OG CT.................................................10 4.3 GENNEMGANG AF ARTIKLER OMHANDLENDE FORHOLDET MELLEM PID OG CT .....................................................14 4.4 GENNEMGANG AF ARTIKEL OMHANDLENDE ÅRSAGER TIL CT-TEST OG ALDERSRELATERET CT-PRÆVALENS ........17

5. DISKUSSION ........................................................................................................19

6. KONKLUSION .....................................................................................................21

7. REFERENCELISTE.............................................................................................22

BILAG 1 .....................................................................................................................24

BILAG 2 .....................................................................................................................25

BILAG 3 .....................................................................................................................26

Opgaven er udarbejdet i enighed. Hovedansvarlig for afsnit: LB: 4.1 & 4.4 LVB: 4.2 FFT: 4.3 Hvor der ikke er nævnt andet, er opgaven udarbejdet i fællesskab. Tak til vores vejleder Berit Andersen for råd og vejledning.

3

I opgaven er brugt nedenstående forkortelser: CT: chlamydia trachomatis PID: pelvic inflammatory disease IUD: intrauterine device STD: sexually transmitted disease PCR: polymerase chain reaktion Ab.pro: provokeret abort CI: confidens interval PPV: positiv prædiktiv værdi NPV: negativ prædiktiv værdi. SST: sundhedsstyrelsen SSI: statens seruminstitut

4

1. Formål

At belyse evidensen af at undersøge asymptomatiske kvinder over 30 år for klamydia, primært i forbindelse med transcervikale indgreb.

2. Baggrund

Klamydia er den hyppigste seksuelt overførbare bakterielle infektion i Danmark. I 2008 blev der konstateret godt 29.000 (se tabel 1)1 tilfælde af genital klamydiainfektion i Danmark. Man mener, at der derudover findes et endnu større antal oversete infektioner, bl.a. fordi 50-75% af infektionerne forløber asymptomatisk. Uden behandling vil infektionen på et tidspunkt remittere spontant. Men hos kvinder kan den inden da have forårsaget underlivsinfektion med efterfølgende øget risiko for infertilitet og ektopisk graviditet. Risikoen mindskes, hvis infektionen behandles2. Endvidere betyder de mange oversete/ubehandlede infektioner, at sygdomshyppigheden holder sig konstant eller stigende med deraf følgende øget risiko for at pådrage sig infektionen ved seksuelt samvær. I mange år har der været fokus på at teste asymptomatiske personer både for at undgå de ovennævnte senfølger og for at nedbringe sygdomshyppigheden. Prævalensen af klamydia blandt unge (<26 år) der ikke har symptomer er 5-8 % og herefter falder prævalensen med alderen (se figur 1)2. Når man tester asymptomatiske individer er det derfor vigtigt at se på deres alder. Vores erfaring viser os, at det stadig i mange praksis er rutine, at teste alle kvinder, der kommer til spiraloplægning/skift, ab.pro. eller andre transcervikale indgreb, for klamydia. Dette uanset kvindens alder. Flere kvinder undrer sig over, at de skal undersøges for klamydia, når det nu er noget helt andet de er kommet for. Ved et positivt svar kan det være vanskeligt at forklare kvinden, at svaret kan være falsk positivt. I mange tilfælde vil det desuden have skabt tvivl og måske unødvendig splid i et parforhold. I denne tid, hvor almen praksis til stadighed bliver mere og mere tidspressede er det fordelagtigt at se på, om nogle opgaver/undersøgelser kan undværes. Fravalg af undersøgelser skal selvfølgelig altid ske på et evidensbaseret videnskabeligt grundlag, og vi skal til hver en tid kunne argumentere fravalget overfor patienten. Vi ønsker med denne opgave at belyse grundlaget for at fjerne klamydiatest hos asymptomatiske kvinder over 30 år.

5

Alderen for førstegangsfødende er stigende, og vi finder det derfor også relevant at belyse konsekvensen af at gå rundt med en uopdaget, og dermed ubehandlet klamydiainfektion. I tabel 11 ses de seneste års opgørelser over antallet af klamydiatilfælde , dvs. prævalensen af klamydia. Som det ses er antallet af klamydiatilfælde stigende. Tabel 1. Antal analyser og antal laboratoriepåviste klamydiatilfælde, 2001-2008. Procent positive i () År Analyser Tilfælde (%) 2001 280.694 15.150 (5,4) 2002 275.447 16.203 (5,9) 2003 268.008 18.406 (6,9) 2004 296.979 21.624 (7,3) 2005 316.119 23.854 (7,5) 2006 324.660 24.866 (7,7) 2007 317.776 25.795 (8,1) 2008 338.150 29.116 (8,6)

Klamydiaprævalensen er korreleret til alder. I en dansk undersøgelse2 var prævalensen blandt de 16-20 årige kvinder 7,2%, mens prævalensen i gruppen af over 31-35 årige kvinder var 0,8% (undersøgelse før transcervikal procedure).

Figur 1:Antal tests lavet på asymptomatiske kvinder (rutinetests). Søjler markerer antal tests i alt. Trekanter markerer prævalens af positive tests.

6

Det viser sig, at der ikke er konsensus omkring, hvem der bør undersøges for klamydia. Til eksempel står der i sundhedsstyrelsens vejledning fra 20053, at man ikke anbefaler undersøgelse for klamydia hos asymptomatiske personer over 30 år. På gynækologisk afd., Skejbys hjemmeside14 er der i deres klamydiainstruks anført, at man ikke bør teste kvinder over 30 år med mindre der er kendt eksposition, særlig risiko, symptomer eller anden påvist seksuel overført sygdom. Ifølge deres abort-instruks skal alle undersøges, uanset alder, og sådan er det også i praksis – praktiserende læger i Århus skal undersøge alle for klamydia før abort. Det samme står i DSOG´s vejledning15 På praksis.dk16 er der ikke en aldersgrænse for klamydiaundersøgelse heller ikke i forbindelse med ab.pro. I medibox17 står der, at man hos kvinder over 26 år, der skal have foretaget transcervikalt indgreb, kan overveje at undersøge for klamydia. Via sundhed.dk findes lægehåndbogen18, som også mange læger bruger som retningslinje. Her er der ikke anført alderskriterie for klamydiaundersøgelse. Dette er en interessant diskussion for praktiserende læger, der jo ofte ser asymptomatiske kvinder i alle aldre i forbindelse med transcervikale procedurer. Vi ønsker alle at bruge vores tid og ressourcer bedst muligt. Vi finder derfor denne opgaves formål særdeles relevant for almen praksis, idet opmærksomheden på emnet kan spare en del undersøgelser, udgifter, tid og spekulationer.

3. Materiale og metode

Opgaven er et litteraturstudie: Vi har søgt på pub.med med MESH-søgeordene; chlamydia trachomatis AND IUD med følgende limits: kvinder, humans, adults 19-44 år, dansk, engelsk, norsk og svensk. Dette gav 40 artikler. Vi har gennemlæst alle abstracts og fundet 4 relevante artikler, der faldt indenfor vores formål 5,6,7,12. Vi har søgt på MESH-søgeordene; chlamydia trachomatis AND induced abortion med samme limits som ovenfor nævnt. Dette gav 50 artikler, hvoraf 1 matchede vores formål 10. Desuden har vi på pub.med søgt på MESH-søgeordene; chlamydia trachomatis AND age distribution. Dette gav 70 artikler, men ingen der matchede formålet med vores opgave.

7

På Cochrane har vi søgt på ordene chlamydia trachomatis , IUD og induced abortion, både hver for sig og i kombination. Vi fandt 1 artikel, der faldt inden for vores formål 9. Ved søgning på Google med ordene chlamydia, pelvic infection og abortion fandtes endnu en relevant artikel 8. Herudover har vi af vores vejleder fået tilsendt 3 artikler 2,11,13. Vi har fravalgt artikler, der omhandler gravide, specifik testmetode, antibiotikabehandling, oral antikonception, PID af andre årsager end chlamydia, mikrobiologiske og molekylærbiologiske undersøgelser, samt undersøgelser, hvor aldersgruppen ikke inkluderer over 30-årige. Vi har ekskluderet artikler fra før 1980 og artikler fra udviklingslande, da vi ikke finder forholdene der sammenlignelige med danske forhold.

4. Litteraturgennemgang

4.1 Gennemgang af artikler omhandlende forholdet mellem IUD og CT

IUD-users in Norway are at low risk for genital C.trachomatis infection F.E.Skjeldestad, L.E. Halvorsen, H.Kahn, S.A. Nordbø, K.Saake

Design: Prospektivt cost-benefit studie Formål: At undersøge prævalensen af CT ved spiraloplægning og evaluere CT´s rolle i fjernelse af spiralen inden for de første 90 dage. Metode: Fra 1993-1995 inkluderedes 957 kvinder, i alderen 18-45 år, fra 13 forskellige almen-praksis. Alle 957 skulle have spiral og de blev testet for CT ved oplægning (med cervixprøve og efterfølgende PCR-teknik). Først efter en uge blev testresultatet kendt og de CT-positive blev behandlet 10-15 dage efter IUD-oplægningen. Resultater: 5 af de 957 var CT–positive (hvilket svarer til en prævalens på 0,5%), og fik antibiotika. Ingen tilfælde af PID blev diagnosticeret de første 3 mdr. Konklusion: Lav prævalens hos IUD-brugere, men de er formentlig selekterede, idet de fleste (ca. 90%) er over 24 år, i faste parforhold og har født. Det er kvinder under 24 år, der har den højeste prævalens (2%). Rekommandationen

8

er, at man ikke undersøger for CT, før IUD med mindre kvinden er under 24 år, har symptomer eller risikoadfærd. Validitet: Kvinderne skulle selv henvende sig ved problemer, og det er muligt at nogle af dem har haft selvlimiterende PID, som ikke er registreret. Undersøgelsen er lavet i et bestemt område i Norge. Man kunne forestille sig at prævalensen var anderledes i andre områder, som f.eks. Oslo. Det er også muligt, at nogle af de 5 CT-positive ville have udviklet PID senere, hvis ikke de var blevet behandlet. Det er meget få CT-positive at vurdere på, og de blev jo alle behandlet, så vi får ikke belyst, hvad der ville være sket med de 3 tilfælde, som ikke var blevet fanget (og behandlet), hvis de havde valgt kun at pode kvinder under 24 år (som Norges nationale retningslinjer foreskriver). The risk of inadvertent intrauerine device insertion in women carriers of

endocervikal Chlamydia trachomatis

Anibal Faundes,Euginio Tells m.fl. Design: Kohortestudie Formål: At evaluere, hvor effektiv klinisk undersøgelse og anamnestiske data (g.u., sociodemografiske faktorer, seksuel adfærd og symptomer) er i identifikationen af kvinder med PID og /eller CT. Metode: Fra 1991-1992 blev 407 kvinder, som kom for at få antikonception, inkluderet i undersøgelsen på følgende kriterier; min. coitus x 1 ugentligt, tog ikke hormoner, fik ikke antibiotika og havde ikke unormal vaginal blødning. Den kliniske diagnose blev stillet på oplysninger om flere partnere, purulent udflåd, blødning ved cervixberøring og smerter ved bimanuel palpation. Kvinderne blev testet for CT, ved at prøver fra vagina og cervix blev undersøgt med flourescensmærket antistofreaktion. Af de 407 inkluderede kvinder, valgte 327 IUD. Kvinderne blev fulgt op efter en måned. Resultater: 27 ud af 407 blev testet positive for CT. Kvinder over 29 år havde dobbelt så stor prævalens af CT, som kvinder under 29 år. Langvarigt parforhold øgede risikoen for CT. Brug af kondom var uden betydning for at få CT. Efter en måned kunne det konstateres at 19 af de 327 kvinder, der fik IUD havde CT, heraf var 17 asymptomatiske. 2 kvinder udviklede symptomer på PID inden for den første måned. 25 ud af 27 CT-tilfælde blev ikke opdaget ved den kliniske undersøgelse. Sensitiviteten af den kliniske diagnose var meget lav, og førte til 93% falsk positive resultater.

9

Konklusion: Klinisk identifikation af kvinder med PID er problematisk og ineffektiv og kan ikke bruges til at forudsige CT. Alligevel fortsætter de deres hidtidige praksis, da det er for dyrt og besværligt at teste for CT. Validitet: Aldersinddelingen i undersøgelsen er meget grov (kun 2 grupper; over eller under 29). Dette er problematisk, da vi ved at prævalensen svinger meget i de forskellige aldersgrupper, og det er muligt at alle CT-tilfældene findes i en enkelt og smallere aldersgruppe (eks. vis 19-22 år), men det har vi ikke mulighed for at se i artiklen. Deres inklusionskriterier kan meget nemt blive meget subjektive, alt efter hvilken person der interviewer og laver gu, og deltagernes smertetærskel er f.eks. forskellig. Lige sådan kunne man forestille sig at ikke alle var lige ærlige omkring seksuel adfærd og symptomer, så der vil være risiko for informationsbias. Det er bemærkelsesværdigt, at de finder en samlet prævalens af CT på 6,6%, og at prævalensen blandt de der vælger IUD er 5,8%. Det er 10 gange så høj som i ref.5. Det trækker ned i validiteten, at klinikken ikke er vant til at undersøge for CT, og altså ikke har oparbejdet en rutine på dette område. Det er ej heller PCR-baseret teknik, de bruger til CT-testen. Undersøgelsen er fra Brasilien, som jo ikke er et af de lande vi normalt sammenligner os med. Vi kan næppe generalisere resultaterne fra denne undersøgelse til danske forhold. Dels pga af de netop skitserede validitetsproblemer, dels fordi forholdene i Brasilien ikke er sammenlignelige med danske forhold.

Residues of pelvic inflammatory disease in intrauterine device users: A

result of the intrauterine device or Chlamydia trachomatis infection? A. Maynard Guderian and Gerald E. Trobough Design: Tværsnitsstudie Formål: At undersøge sammenhængen mellem IUD, CT, STD og tubare sammenvoksninger. Metode: Fra 1983-1985 inkluderedes 245 infertile patienter. Alle fik taget CT-antistoftiter og fik lavet laparoskopisk undersøgelse. De blev også alle udspurgt om de havde brugt IUD, havde haft symptomer på PID, var blevet opereret i underlivet eller havde haft ekstrauterin graviditet. Alt afhængig af antistoftiterens størrelse blev de inddelt i 3 grupper, og herefter inddelt i IUD/ ikke-IUD. Patienter med kendte årsager (endometriose, perforeret appendicit, medfødte misdannelser mv.) til arvæv i tubae eller adnexer blev sorteret fra.

10

Resultater: 51,1% af ikke-IUD-brugere havde arvæv versus 71% af IUD-brugere. Associationen mellem antistofniveau og arvæv var signifikant. Grupperet efter antistofniveau var der ikke forskel på om kvinderne havde arvæv i IUD-gruppen versus ikke-IUD-gruppen. Ved laparaskopisk undersøgelse kunne man se en større skade på tubae end man skulle forvente ud fra symptomer. Der var flere i IUD-gruppen, der havde arvæv og høj titer end i ikke-IUD-gruppen. Konklusion: Inflammatorisk betinget arvæv og deraf tubar infertilitet skyldes ikke IUD men CT. Rigtig mange (2/3-3/4) af kvinderne med arvæv havde ingen forhistorie med symptomer på PID. Validitet: Der bruges antistoftiter, som mål for om man har haft CT. Dette er et uspecifikt mål, idet andre sygdomme kan give stigning i CT-antistoftiter (ex.vis gul feber). IUD-brugerne var ældre end ikke-brugerne og man kan forestille sig at de har haft flere infektioner og dermed større sandsynlighed for falsk forhøjet CT-antistoftiter. Der er ikke korrigeret for alder. Laparoskopisk undersøgelse er subjektiv for den, der laver undersøgelsen. Det fremgår ikke om det er samme person, der har lavet alle laparoskopier eller om definition af arvæv er standardiseret. Der kan således være risiko for informationsbias her. Ligeledes er der risiko for informationsbias i fht de oplysninger kvinderne skal give om deres tidligere liv (PID,IUD mv.). Artiklen er svært tilgængelig, og vanskelig at gennemskue. Feks er design og formål svært at identificere.

4.2 Gennemgang af artikler omhandlende forholdet mellem abort og CT

”Pelvic inflammatory disease associated with Chlamydia trachomatis

infection after therapeutic abortion”

Erik Qvigstad, Kjell Skaug, Fridtjof Jerve, Petter Fylling, Jan C. Ulstrup. Design: Randomiseret studie Formål: At bestemme prævalensen af CT blandt kvinder, der skal have lavet ab.pro. og at vurdere effekten af en profylaktisk dosis doxycyklin før og under indgrebet på udvikling af PID. Metode: 557 kvinder indlagt mhp. ab.pro. på Ullevaal Hospital, Oslo, fra december 1980 til juni 1981. Alle podes for CT før indgrebet, men prøverne analyseres ikke før afslutningen af studiet. Der randomiseres til en interventions- og en kontrolgruppe. Kvinderne i interventionsgruppen behandles med doxycyklin 200 mg i.v. både før og under indgrebet. Kvinder i

11

kontrolgruppen modtager ingen behandling. Alle anbefales at komme til opfølgende kontrol efter 4 uger, hvor man undersøger om de har/har haft PID. Resultater: I alt fandtes 70 ud af 557 (12,6%) kvinder CT positive forud for ab.pro. Der var forskel i prævalensen af CT i forskellige aldersgrupper. Således var næsten 18 % af de 20-24 årige CT positive, mod kun 1,9 % af de > 30 årige. I interventionsgruppen (268 kvinder) var der 32 CT positive forud for ab.pro. og 5 havde udviklet PID indenfor 4 uger efter indgrebet. I kontrolgruppen (289 kvinder) var i alt 38 CT positive og 9 udviklede PID. Der var ingen signifikant forskel på risikoen for udvikling af PID i de 2 grupper. I alt var der således 14 (20%) af dem med CT der udviklede PID – der var stor aldersforskel - 40% blandt < 20 årige, 16% blandt 20-24 årige, 0% blandt > 30 årige! Konklusion: En stor del af kvinder til ab.pro. har CT – særligt i de yngste aldersgrupper. Risikoen for at udvikle PID når man har CT før ab.pro. falder med stigende alder. I artiklen mener de, at det måske kan skyldes, at antistoffer fra tidligere CT-infektion beskytter mod ascenderende infektion eller måske giver mildere/asymptomatisk infektion. I dette studie er doxycyklin behandlingen ikke effektiv. Validitet: Studiet er et randomiseret studie og repræsenterer dermed et stærkt design med henblik på at kunne træffe beslutninger om fremtidige anbefalinger. Imidlertid er artiklen over 25 år gammel og mange forhold er ikke sammenlignelige med i dag. Bl.a. er CT-testen lavet som dyrkning, og er dermed ikke så valid, som nutidens PCR-teknik. De 70 CT-positive deles i 4 aldersgrupper, så der er ikke så mange kvinder i hver gruppe og derfor bliver resultaterne usikre. F.eks. er kun 2 kvinder over 30 år positive for CT. Mht. diagnosen PID blev den stillet på baggrund af kliniske kriterier: underlivssmerter, ømhed ved bimanuel palpation, forhøjet SR samt i de fleste tilfælde feber, hvor de 2 første er subjektive begreber, således kunne der her være informationsbias. Det fremgår at 97 % deltog i follow-up ved enten fremmøde eller indsendt information, men ikke hvor mange der gjorde hvad; der kunne være forskel på de oplysninger kvinderne giver. Dog er 97 % follow-up rigtig godt og er medvirkende til at vi kan tro på resultaterne. Alt i alt er det dog et lille studie og måske for lille til, at vi kan vurdere det vi ønsker. Kommentar: Denne artikel er spændende for vores projekt fordi den er et randomiseret studie, hvor man har undladt at behandle CT-positive kvinder før de fik lavet abort. Dette ville naturligvis ikke være etisk i orden i dag. Selv om studiet ikke er så stort tyder det alligevel på, at få kvinder over 30 år har CT og at risikoen for at de udvikler PID (både de CT-positive og –negative) er minimal. Se nedenstående tabel.

12

Tabel 2 Antal patienter med PID efter ab.pro. i relation til alder og resultat af CT-test.

Antal (%) patienter Antal (%) testet positive Aldersgruppe (år) I alt Med PID I alt Med PID ≤ 19 96 7 (7) 15 6 (40) 20-24 212 9 (4) 38 6 (16) 25-29 142 5 (4) 15 2 (13) ≥ 30 107 1 (1) 2 0

I alt 557 22 (4) 70 14 (20)

” Early- and Late-Onset Pelvic Inflammatory Disease among Women with

Cervical Chlamydia trachomatis Infection at the Time of Induced Abortion –

A Follow-up Study”. J.L. Sørensen, I. Thranov, G. Hoff, J. Dirach. Design: Randomiseret studie Formål: At undersøge tidlig og sen udvikling af PID blandt kvinder med CT i forbindelse med ab.pro. Materiale/metode: I Danmark fra oktober 1985 til marts 1988 blev 432 kvinder i forbindelse med indlæggelse til ab.pro. udvalgt til et dobbelt-blindet randomiseret studie. Kvinder i interventionsgruppen blev behandlet med Erythromycin 500 mg * 2 dagl i 7½ dag startende aftenen før aborten, mens kvinder i kontrolgruppen blev behandlet med placebo. Alle blev podet for CT og test-resultatet var blindet indtil studiets afslutning. Ved udskrivelsen fik alle kvinderne et follow-up skema og fik besked på at kontakte egen læge 1 uge efter aborten, efter den første menstruation samt i tilfælde af komplikationer. De praktiserende læger blev informeret om diagnose-kriterierne for PID (nedre abdominal smerter samt mindst 2 af følgende: 1) ømhed af uterus samt rokkeømhed, 2) ømhed sv.t. tubae, 3) udfyldning sv.t. adnexae, 4) unormalt udflåd, 5) unormal blødning, 6) feber over 38). Denne artikel er et follow-up på de 34 kvinder fra det randomiserede studie der var CT-positive. 16 var randomiseret til erythromycin, 18 til placebo. Kvinderne blev kontaktet 2 til 24 måneder efter aborten. Alle fik lavet en GU med ny CT-test og man fik oplysninger fra de praktiserende læger. Resultater: 30% (6/20) af de ubehandlede udviklede early-onset PID, mod 7% (1/14) af de behandlede. Ved follow-up efter 2-24 måneder kunne de ikke få kontakt med 4 af de 34 kvinder. Blandt de 30 tilbageværende udviklede 33% (6/18) af de ubehandlede late-onset PID, mod 8% (1/12) af de behandlede. De udregner den kumulative risiko og finder at ubehandlede kvinder har 72 %

13

risiko for at udvikle early- and/or late-PID ved observation i 24 måneder, mens de behandlede har en risiko på 8%. Dette er statistisk signifikant. 5 af de 7 kvinder med early-onset PID var < 25 år. 6 af de 7 med late-onset PID var < 25 år. 28 kvinder fik ved follow-up gentaget CT-undersøgelsen. 8 var positive; 3/11 behandlede (ingen af disse havde late-onset PID) og 5/17 ubehandlede (alle havde late-onset PID). Alle 8 var under 26 år. Konklusion: Ved at behandle med erythromycin i forbindelse med ab.pro. mindsker man signifikant risikoen for at udvikle både early-onset PID og late-onset PID blandt CT-positive kvinder. Screening før abort anbefales , især ved kvinder < 25 år. Validitet: Det er et forholdsvis lille studie med kun 34 CT-positive kvinder, derfor kan det være svært at lave endelige konklusioner ud fra studiet. Som i de tidligere artikler vil der være risiko for informationsbias i diagnostiseringen af PID, da nogle af kriterierne herfor er subjektive. Da det er et dobbelt-blindet randomiseret studie – et af de mest sikre design - er risikoen for bias dog lille. Kommentar: Artiklen bekræfter at man ved at undersøge for klamydia, og behandle de positive i forbindelse med aborten, kan mindske risikoen for PID. Vi kender ikke aldersfordelingen blandt de 34 CT-positive kvinder, men får at vide, at hovedparten (5 ud af 7) af dem der udvikler PID er < 25 år. ”Induced abortion: Chlamydia trachomatis and postabortal complications” Finn Egil Skjeldestad, Jon Tuveng, Arnt Gunnar Solberg, Kåre Molne, Are Dalen, Harald Buhaug. Design: Kohortestudie hvor man også har udført en cost-benefit analyse. Formål: At belyse de økonomiske konsekvenser ved screening for CT før 1. trimester abort i relation til både umiddelbare og sene komplikationer. Materiale/metode: På universitetshospitalet i Trondheim, Norge, fandt man i 1985, 873 kvinder der skulle have lavet 1. trimester abort. 95% var podet for klamydia ved egen læge – før de kom på hospitalet, resten blev podet på hospitalet dagen før aborten. Ved positivt klamydia-podesvar fik kvinden lymecycline 300 mg * 2 i 7 dage, kvinder der blev genindlagt pga salpingitis fik lymecycline 300 mg * 2 + metronidazol 400 mg * 3 i 2 uger. De sammenholder så udgifterne ved screening og behandling med udgifterne ved genindlæggelse og infertilitets behandling (de regner med at 10 % af kvinder indlagt med PID senere får brug for infertilitets behandling). Resultater: I alt 81 (9,3%) er klamydia positive. 17 (gruppe 1) behandles før aborten og heraf genindlægges ingen. 64 (gruppe 2) får først behandling efter aborten (fordi podesvaret først er klart dér) heraf genindlægges 9 (14%) og af

14

dem har 7 (10,9%) PID. Af kvinder med negativt podesvar (777 kvinder, gruppe 3) blev 44 (5,7%) genindlagt, 25 (3,2%) havde PID. Forskellen på antal kvinder med PID i gruppe 2 og 3 er statistisk signifikant. Konklusion: De kigger på prævalensen af klamydia (som bl.a. er relateret til aldersgruppe) og konkluderer at hvis prævalensen af CT er > 4,3 % kan det betale sig at screene herfor, hvis behandlingen kan finde sted før aborten. Validitet: 15 af klamydiapodningerne var der ikke svar på, - 12 viste usikkert resultat og 3 blev væk, de 15 indgår dog også i resultaterne. Vi ved ikke om alle med symptomer blev indlagt eller og nogen blev behandlet ved egen læge. Alle blev ikke undersøgt for PID, kun dem med symptomer, nogle kan have haft PID med milde symptomer. Kriterierne for PID, kan i mange tilfælde ligne de symptomer man naturligt kan have efter kirurgisk abort. Dette kunne give anledning til informationsbias. Testmetoden er her dyrkningsbaseret, og dermed ikke så sikker som PCR-teknik. Kommentar: Det er svært at udtale sig om det økonomiske aspekt i dag, da det er andre prøver vi tager, anden behandling og andre priser. I dag bliver få indlagt, flere behandlet ambulant eller via egen læge. Den grænse de sætter, at prævalensen af CT skal være over 4,3% (sv.t. kvinder under 30 år i artiklen) før screening kan betale sig, stemmer jo overens med anbefalingerne i DK, men det er dog ikke vores indtryk at de økonomiske aspekter fylder mest i de danske anbefalinger. Formålet med dette studie svarer ikke helt til formålet i vores opgave, men det giver alligevel en vigtig vinkel på undersøgelse for klamydia – nemlig at der skal gives behandling inden aborten, hvis det skal have en effekt på udviklingen af PID.

4.3 Gennemgang af artikler omhandlende forholdet mellem PID og CT

“The incidence of pelvic inflammatory disease in untreated women infected

with chlamydia trachomatis”

W. L. Risser, J. M. H. Risser.

Design: Struktureret review. Formål: At gennemgå den originale forskning der omhandler incidensen af PID hos ubehandlede CT- inficerede kvinder. Metoder: Søgning i Embase og Medline databasen efter artikler i tidsrummet fra 1966 til 2006, der omhandler ovennævnte. Endvidere har de gennemgået referencelister, ”web of science” samt kontaktet eksperter for yderligere artikler. De inkluderede kohortestudier omhandlende incidensen af PID hos ubehandlede, CT-inficerede kvinder. De ekskluderede studier med infektion

15

efter abort, studier med kvinder med endometritis uden kliniske tegn på salpingitis samt studier med kvinder indlagt med PID, fordi de fleste bliver behandlet ambulant. Resultater: Ud af i alt 373 potentielle artikler var der kun 6 studier der opfyldte inklusionskriterierne. Alle disse 6 havde dog mangler. Der var to studier omhandlende PID hos ubehandlede klamydia-inficerede kvinder, der ikke har haft tilknytning STD klinikker. I det første indgik 30 kvinder, tilfældigt udvalgt, opfølgning over 1 år viste en incidens af PID på 0. Dette er værd at bemærke, men da der indgår så få kvinder, kan man ikke konkludere noget endeligt ud fra studiet. I det andet studie med 109 voksne seksuelt aktive kvinder var incidensen af PID lille, men undersøgelsesperioden/opfølgningen var for kort til at man kan drage konklusioner. 3 prospektive studier omhandlede kvinder set i STD klinikker eller som havde været sammen med klamydia-indficerede mænd. Et med en kohorte på 20 kvinder inficeret med både gonorre og klamydia, og behandlet for gonorré. Deres PID incidens var høj; 30%, men validitets-problematik pga. antallet af deltager. Et lign. studie med 67 kvinder viste lavere incidens af PID, trods en længere opfølgning, men validitetes-problemer pga tab ved follow-up. I et studie af partnere til 15 mænd med non-GK uretritis ( sandsynligvis forårsaget af CT), fandt man en PID på 20% efter 4 ugers periode, men igen for lav validitet. I et kontrolleret randomiseret studie af kvinder i højrisiko gruppen for PID, så man efter et års opfølgning – og uden behandling, at PID incidensen var 1,3% ( 95% CI = 0,1-20 %) i den ikke screenede gruppe, mens den var 5,0% (95% CI=2,0-11%) i den gruppe de fulgte på vanlig vis. Konklusion: Gennemgangen af artiklerne viste, at der ikke er valide data til at man kan komme med et sikkert mål for risikoen for PID ved CT-infektion. Der mangler forskning /data omhandlende senfølger af ubehandlet CT-infektion, men forfatterne finder, at det ikke er etisk forsvarligt at gennemføre nye studier. Validitet: Pga det begrænsede antal studier, har de inkluderet alle studier uanset validitetsgrad. De har også inkluderet et studie som faldt udenfor inklusionskriterierne, fordi det havde data omhandlende forskningsspørgsmålet. Forfatterne har dog gjort et stort stykke arbejde for at finde alle relevante artikler. Det fremgår ikke om der har været restriktioner i forhold til sprog.

16

What is the excess risk of infertility in women after genital Chlamydia

infection?”

L. A. Wallace, A. Scoular, G. Hart, M. Reid, P. Wilson, D. J. Goldberg Design: Et systematisk review. Formål: At belyse risikoen for infertilitet som følge af et eller flere tilfælde af CT-infektion hos kvinder i den reproduktive alder. Metode: En omfattende artikelsøgning i 12 databaser, begrænset til publicerede artikler fra januar 1970 til september 2007. Inklusionskriterierne var følgende:

1) Studie populationen skulle bestå af 15-45 årige kvinder som skulle sammenlignes med CT-negative kvinder.

2) Studie ”outcome” skulle være enten infertilitet eller succesfuld graviditet. 3) Studiedesign: kohorte, randomiseret kontrolleret, ”før og efter” studier,

screenings studier samt systematiske reviews.

Resultater: Der blev fundet i alt 3349 artikler og kun én artikel opfyldte inklusionskriterierne, en longitudinel undersøgelse af fertilitet hos kvinder i den fødedygtige alder med og uden klamydia infektion. Undersøgelsen viste ingen signifikant forskel i fertilitetsraten. Konklusion: Undersøgelsen gav ikke noget endegyldigt/brugbart svar på spørgsmålet (formålet). Der mangler valid information om risikoen for infertilitet efter CT-infektion. Validitet: Da de kun har brugt engelsksprogede artikler, kan relevante artikler være overset. De har ikke skrevet, om de har undersøgt om der er forskning i gang på området, og om der findes ikke-publicerede artikler.

The natural course of asymptomatic Chlamydia trachomatis infections: 45%

clearance and no development of clinical PID after one-year follow-up.

Servaas A. Morré, Adriaan J.C.van den Brule m.fl. Design: Kohortestudie. Formål: At undersøge naturhistorien af CT- det vil sige hvor mange ubehandlede CT infektioner, der fører til udvikling af PID, og hvor mange CT infektioner, der forsvinder uden behandling inden for 1 år. Forløb analyseres desuden i forhold til demografi og seksuelle vaner. Metode: Undersøgelsesgruppen er 744 raske kvinder mellem 18 og 44 år, der er kommet til rutine helbredsundersøgelse. Ved undersøgelsens start blev taget en urinprøve samt uddelt spørgeskema til deltagerne. Urinprøven blev gemt og ikke analyseret før et år senere, hvor studiet blev afsluttet. Meldinger om symptomer blev indsamlet efter 1, 6 og 12 måneder og der var tilknyttet læger

17

til projektet, som skulle kontaktes, hvis der var problemer mellem disse indrapporteringer. Der var 30 CT-positive kvinder og for hver af dem udvalgte de tilfældigt 6 CT-negative til kontrolgruppen, dvs i alt 186. Resultat: Prævalensen af asymptomatisk CT var 4% (30 ud af 744). Hyppigheden var uafhængig af sexualvaner og demografi. Person/år clearance var 44,7%. Ingen af de CT-positive kvinder udviklede symptomer på PID eller blev behandlet med antibiotika. Kvinder med og uden en asymptomatisk infektion havde samme antal urogenitale gener gennem follow up perioden. CT-prævalensen fandtes aldersspecifik: 5,3% (18-25 år), 3,4% (26-30 år) og 0% (31-40 år). De fandt desuden, at CT hverken var associeret med brug af antikonception, antal seksuelle partnere de sidste 6 mdr. eller nye seksuelle partnere. Konklusion: Undersøgelses resultatet viste at hos næsten halvdelen af de asymptomatisk inficerede kvinder, gik infektionen i sig selv efter 1 år, og ingen af dem udviklede klinisk PID. På trods af at ca. halvdelen af kvinderne rapporterede mindst én gynækologisk klage var fordelingen ligelig i de to grupper, og fandtes altså ikke specifik for CT. Validitet: Denne undersøgelse efterlader CT ubehandlet i et år, og er derfor et stærkt design i forhold til at vurdere risikoen for at efterlade PID ubehandlet i en normal befolkning af kvinder. Der bruges PCR-teknik, hvilket øger validiteten, i forhold til de undersøgelser der bruger antistofbaseret undersøgelse for CT. Fordi det er en lav-prævalens population studiet er lavet på, resulterer det i relativt få antal CT-positive. Hvis studiet var større ville antallet af CT-positive stige og validiteten dermed blive bedre. Kommentar: Det ser ud til at CT i ca. 50% af tilfældene er selvlimiterende. Det kunne være interessant at se om den persisterende del af CT, forsvandt efter endnu et års follow up. Denne undersøgelse tyder på, at der er ekstremt få tilfælde af CT blandt de over 30-årige.

4.4 Gennemgang af artikel omhandlende årsager til CT-test og aldersrelateret CT-prævalens

Reasons for Chlamydia trachomatis testing and the associated age-specifik

prevalences

J.K.Møller, B.Andersen, F.Olesen, L.Østergaard Design: Tværsnitsundersøgelse. Formål : At undersøge den alders-og kønsspecifikke prævalens af CT, i henhold til indikationerne for at udføre testen.

18

Metode: I en population på 630.000 personer blev fra der, fra feb. 1999 til juni 2000, indsamlet data på 11.423 (10.351 kvinder og 1072 mænd) om årsagen til at de blev undersøgt for CT. Resultater: 90% af alle tests blev udført på kvinder. De fleste tests blev udført hos de 21-25 årige, men prævalensen var højest i gruppen af 16-20 årige. 25% af alle tests blev lavet på asymptomatiske kvinder over 30 år, hvor prævalensen var 1,3 %. I gruppen af kvinder testet før transcervikal procedure var prævalensen også højest (5,5%), hos de 16-20 årige, men de fleste test blev lavet i gruppen af 31-35 årige, hvor prævalensen var 0,8%. Konklusion: Forfatterne konkluderer at prævalensen af CT retfærdiggør screening af asymptomatiske personer under 30 år, samt at det ikke er fornuftigt at undersøge kvinder over 30 år for CT, medmindre de har en kendt eksposition eller symptomer forenelige med CT. 25% af testene laves på asymptomatiske kvinder over 30 år. Dette svarer til 70.000 tests om året i Danmark. I gruppen af kvinder, der gennemgik transcervikal procedure var prævalensen 0,5%. Det ville være tilrådeligt at bruge ressourcerne på at screene personer under 30 år. Validitet: Kun i 28,6% af de 40.000 test (sv.t 11.423 test) var der angivet årsag til test. Der er mulighed for selektionsbias her. Det har de i studiet forsøgt at undersøge for ved at udvælge 10 forskellige test hver dag i 20 dage, og ringe den praktiserende læge op og spørge om årsag til testen. Man kan stille spørgsmål ved om lægen kan huske årsagen til testen flere dage/uger efter den er taget, men man må formode at det er skrevet i journalen. Det er vanskeligt at afgøre, hvor præcist et svar vi kan regne med, men det er god måde at undersøge for bias. Men der er mulighed for informationsbias på dette sted. I substudiet fandtes samme andel testet pga transcevikal procedure og partneropsporing, men andelen af kvinder med symptomer var over dobbelt så høj i substudiet, så måske er symptomer underestimeret i det store studie. Andelen af test udført som opportunistisk screening var 20% lavere i substudiet, så man kunne forestille sig at denne del er overvurderet i det store studie. Studiets styrke er, at det er stort (40.000 test), og at alle CT-test fra den givne periode var tilgængelige. Der er gjort meget for at kortlægge evt. bias. Kommentar: Resultaterne fra dette studie er meget sammenlignelige med vores hverdag. Dels er det præcis den samme testmetode vi bruger, og dels er undersøgelsen lavet i vores eget optageområde. Vi anser testmetoden for at være meget pålidelig, da det er PCR-baseret teknik (sensitivitet 85,5% og specificitet 99,6%)3.

19

5. Diskussion

En del af de artikler, vi har læst er af ældre dato og i nogle undersøgelser, er der brugt antistofbaseret undersøgelse for CT (ref. 12 og 14). Vi har valgt ikke at tillægge disse artikler så stor betydning, da antistofbaseret teknik, som tidl. nævnt, er en temmelig usikker metode til at undersøge for CT. CT og IUD:

Det er interessant at ingen af de CT-pos. kvinder i ref. 5 udvikler PID. Det er desværre et lille antal kvinder, men det tyder altså på, at det ikke giver symptomer at gå rundt med en ubehandlet CT. Om kvinderne udvikler arvæv og deraf følgende infertilitet undersøges ikke i den artikel. I ref. 7 findes en sammenhæng mellem antistoftiterens højde og mængden af arvæv i det lille bækken, som tyder på at CT kan give anledning til arvævsdannelse og formentlig infertilitet. I Norge har man valgt at undlade CT undersøgelse før IUD hos kvinder over 24 år, hvilket stemmer meget godt overens med den danske sundhedsstyrelses vejledning fra 2005, hvor aldersgrænsen er 26 år. Alligevel er der mange praktiserende læger, som undersøger alle kvinder før IUD. På denne indikation foretages altså mange unødvendige test, og der bliver skabt megen unødig tvivl pga. de mange falsk positive svar. CT og ab.pro:

Med hensyn til CT undersøgelse før abort er det problematisk, at SST’s vejledning endnu ikke er implementeret på vores lokalsygehuse (inkl. universitetshospitaler) og i DSOG’s guidelines. Hvis en praktiserende læge skal følge lokalsygehusets retningslinjer og dermed undersøge alle abortsøgende kvinder for CT, er det meget vigtigt – synes vi, ud fra etiske overvejelser – at oplyse kvinder over 30 år om den høje falsk positive rate, så man imødeser eventuelle problemer (i forhold til mand/kæreste), der kan komme med et positivt svar på testen. Ud fra ref. 8 ses at risikoen for at udvikle PID, når man har CT før ab.pro., falder med stigende alder (se tabel 2, s. 12). Det skønnes derfor fornuftigt fortsat at undersøge unge kvinder for CT, før ab.pro. Når en kvinde over 30 år kommer mhp ab.pro. bør man snakke om kvindens indstilling til at ville have børn i fremtiden. Hvis hun er over 30 år, stadig har skiftende partnere og ønsker ab.pro. nu, fordi hun er blevet gravid med "den forkerte" men i øvrigt ønsker sig en børneflok inden hun bliver 40 - så er CT test nok en god idé. Hvis hun omvendt har fået sine fire børn og er blevet gravid, fordi hun troede hun ikke behøvede prævention når hun ammede, så er det en anden sag. Man bør derfor individualisere på dette område.

20

CT og PID:

Det er interessant at man i ref. 13 finder, at alle tilfælde af CT forbliver asymptomatiske i løbet af 1 år, og at ingen af de CT-pos. udvikler PID. Herudover konstateres i undersøgelsen at halvdelen af alle CT-tilfælde cleares efter et år (uden behandling), samt at CT ikke er associeret med brug af nogen form for antikonception eller antal seksuelle partnere. CT og alder: I ref. 2 findes at CT-prævalensen er meget aldersafhængig; sammenhængen er omvendt proportional ( se fig. 1, s. 5) Hos de 16-20-årige findes en prævalens på 7,2 %, mens der hos de over 30-årige er en prævalens på 1,3%. I gruppen af kvinder, der testes før transcervikal procedure ses den højeste prævalens ( 5,5%, 95%CI: 1,8%-12,4%) ligeledes i den yngste aldersgruppe (16-20år). CI er ret bredt, idet der er relativt få test i denne gruppe. I den ældre aldersgruppe (31-35 år) er der foretaget de fleste test, og her er CI derfor smallere (0,8%, 95%CI: 0,2%-2,3%).

Figur 2. Antal tests udført på kvinder forud for transcervikal procedure. Søjler illustrerer antal tests. Trekanter illustrerer antal positive tests. Sammenholdt med PCR-testens sensitivitet og specificitet, fås for asymptomatiske kvinder over 30 år, en PPV på ca. 50 %bilag 1. Derimod vil man få en PPV på ca. 90%, hos de 16-20 årige, hvor prævalensen er 7,2%.

21

Som tidligere anført blev, på undersøgelsestidspunktet, 25% af alle test udført på kvinder over 30 år, forud for transcervikal procedure eller rutinescreening af asymptomatiske kvinder. Forudsat at disse tal kan overføres til i dag, kunne man spare ca. 85.000 test/år, hvis man undlod test af denne gruppe kvinder. (338.150 tests i 2008; 25% heraf sv.t. ca. 85.000). Det er vigtigt at vi, som læger, er enige om, hvornår vi undersøger for CT. Efter vores arbejde med opgaven her, mener vi at SST´s retningslinjer er særdeles fornuftige og evidensbaserede, og vi bør rette os efter dem, og altså som udgangspunkt ikke undersøge asymptomatiske kvinder over 30 år for CT.

6. Konklusion

Undersøg ikke kvinder over 30 år for CT, medmindre der er kendt eksposition, symptomer eller påvist anden seksuel overførbar infektion. Prævalensen er ekstremt lav hos asymptomatiske kvinder over 30 år – ca. 1 % 2 Den positive prædiktive værdi af et positivt testresultat er i denne gruppe ca. 50 %, hvilket kan medføre et stort socialt problem. Der er fortsat meget lille evidens for at undersøge kvinder over 30 år for CT i forbindelse med ab.pro. Undersøgelser tyder på, at flere kvinder under 30 år med CT får PID i forbindelse med ab.pro, i forhold til kvinder uden CT. I undersøgelserne har der dog været så få CT-positive kvinder over 30 år, at det ikke har været muligt at drage konklusioner i forhold til denne aldersgruppe. IUD-brugere har endnu lavere prævalens af CT, og der er i den mest valide undersøgelse 5 ingen, der udvikler PID efter anlæggelse af IUD. I forhold til konsekvensen af at gå med en uopdaget CT-infektion, fandt man at næsten halvdelen af CT infektioner var clearet (uden behandling) efter 1 år13. Desuden udviklede ingen CT-positive PID13 Afslutningsvis må vi konkludere, at der mangler forskning som undersøger langtidsfølgerne af ubehandlet CT-infektion . Pga af den lave prævalens af CT hos kvinder over 30 år, kræves undersøgelser, der inkluderer et meget stort antal kvinder.

22

7. Referenceliste 1. www.ssi.dk – EPI-NYT 20, 2009

2. J.K. Møller, B. Andersen, F. Olesen, L. Østergaard ”Reasons for Chlamydia Thrachomatis testing and the associated age-specific prevalences”. Scand J Clin Lab Invest 2003; 63; 339-346 3. www.sst.dk - Klamydiainfektioner. Vejledning for diagnose og behandling i almen praksis 2005 4. Berit Andersen ”Test for Urogenital Chlamdia trachomatis infektion” 5. F.E. Skjeldestad, L.E. Halvorsen, H.Kahn, S.A. Nordbø, K.Saake “IUD-users in Norway are at low risk for genital C.trachomatis infection”. Elsevier Science Inc. Contraception 1996;54;209-212 6. Anibal Faúndes, Eugênio telles, Maria de Lourdes Cristofoletti, Daniel Faúndes, Sara Castro, Ellen Hardy “The Risk of Inadvertent Intrauterine Device insertion in Women Carriers of Endocervical Chlamydia thrachomatis”. Elsevier Science Inc. Contraception 1998;58;105-109 7. A. Maynard Guderian, M.D., Gerald E. Trobough, M.D. “Residues of pelvic inflammatory disease in intrauterine device users: A result of the intrauterine device or Chlamydia trachomatis infection”. Am J Obstet Gynecol 1986;154;497-503 8. Erik Qvigstad, Kjell Skaug, Fridtjof Jerve, Petter Fylling, Jan C. Ulstrup ”Pelvic inflammatory disease associated with Chlamydia trachomatis infection after therapeutic abortion”. Br J Vener Dis 1983;59;189-192 9. J.L. Sørensen, I. Thranov, G. Hoff, J. Dirach ”Early- and Late-Onset Pelvic Inflammatory Disease among Women with Cervical Chlamydia trachomatis Infection at the Time of Induced Abortion – A Follow-up Study”. Infection 22;1994;No. 4 10. Finn Egil Skjeldestad, Jon Tuveng, Arnt Gunnar Solberg, Kåre Molne, Are Dalen, Harald Buhaug ”Induced abortion: Chlamydia trachomatis and postabortal complications”. Acta Obstet Gynecol Scand 1988;67;525-529 11. W. L. Risser, J. M. H. Risser. “The incidence of pelvic inflammatory disease in untreated women infected with chlamydia trachomatis”. International Journal of STD & AIDS 2007;18;727-731 12. L. A. Wallace, A. Scoular, G. Hart, M. Reid, P. Wilson, D. J. Goldberg “What is the excess risk of infertility in women after genital Chlamydia infection?” Sex Transm Infect 2008;84;171-175 13. Servaas A. Morré, Adriaan J.C.van den Brule m.fl. “The natural course of asymptomatic Chlamydia trachomatis infections: 45% clearance and no development of clinical PID after one-year follow-up”. International Journal of STD & AIDS 2002;13;12-18

23

14. www.gynobs-aaa.dk

15. www.dsog.dk

16. www.praksis.dk

17. www.medibox.dk

18. www.laegehaandbogen.dk

24

Bilag 1

REGNEEKSEMPLER Testens sensitivitet er 85 % Testens specificitet er 99 % Ved en hyppighed på 7 %: SYG RASK

Test positiv 59,5 9,3 68,8 Test negativ 10,5 920,7 931,2

70 930 1000 PPV = 59,5/68,8 = 86,5 % NPP = 920,7/931,2 = 98,9 % Ved en hyppighed på 1 %: SYG RASK

Test positiv 8,5 10 18,5 Test negativ 1,5 980 981,5

10 990 1000 PPV = 8,5/18,5 = 45,9 % NPV = 980/981,5 = 99,9 %

25

Bilag 2

DEFINITIONER Prævalens: antallet af syge på et givet tidspunkt (en person der er syg) Incidens: antallet af nye sygdomstilfælde (en person der bliver syg) Specificitet: testens evne til at finde de raske. Høj specificitet= få falsk positive resultater Sensitivitet: testens evne til at finde de syge. Høj sensitivitet=få falsk negative resultater Positiv prædiktiv værdi: sandsynligheden for at en person med en positiv test er syg Negativ prædiktiv værdi: sandsynligheden for at en person med en negativ test er rask Validitet: gyldighed. Uden bias er der god validitet Bias: skævhed eller ensidighed Informationsbias: systematisk over- eller undervurdering af et estimat pga informationsproblemer. Selektionsbias: systematisk over- eller undervurdering af et estimat pga selektionsproblemer Sikkerhedsinterval: den tilfældige eller statistiske usikkerhed på estimaterne. Hvis der er ringe usikkerhed, er estimatets præcision høj; det vil vise sig ved et snævert sikkerhedsinterval. Generelt kan den statistiske usikkerhed gøres mindre ved at gøre studiepopulationen større. Definitionerne er taget fra Svend Juul`s bog: Epidemiologi og evidens, samt fra Berit Andersens artikel: Test for urogenital Chlamydia trachomatis infektion.

26

Bilag 3

PROTOKOL Titel : klamydiaundersøgelse hos asymptomatiske kvinder over 30 år Formål: at belyse evidensen af at undersøge asymptomatiske kvinder over 30år for klamydia, primært i forbindelse med transcervikale indgreb. Baggrund: Klamydia er den hyppigste seksuelt overførbare bakterielle infektion i Danmark. I 2008 blev der konstateret godt 29.000 (se tabel 1) tilfælde af genital klamydiainfektion i Danmark. Man mener at der derudover findes et endnu større antal oversete infektioner, bl.a. fordi 50-75% af infektionerne forløber asymptomatisk. Der er god evidens for, at en overset og dermed ubehandlet infektion kan føre til komplikationer i form af ufrivillig barnløshed hos kvinden (risiko 2,4%), graviditet udenfor livmoderen (risiko 1,6%) og kroniske underlivssmerter (risiko 3%). Endvidere betyder de mange oversete/ubehandlede infektioner, at sygdomshyppigheden holder sig konstant eller stigende med deraf følgende øget risiko for at pådrage sig infektionen ved seksuelt samvær. I mange år har der været fokus på at teste asymptomatiske personer både for at undgå de ovennævnte senfølger og for at nedbringe sygdomshyppigheden. Prævalensen af klamydia blandt unge (<26 år) der ikke har symptomer er 5-8 % og herefter falder prævalensen med alderen (se figur 1). Når man tester asymptomatiske individer er det derfor vigtigt at se på deres alder. Vores erfaring viser os, at det stadig i mange praksis er rutine, at teste alle kvinder, der kommer til spiraloplægning/skift, ab.pro eller andre transcervikale indgreb, for klamydia. Dette uanset kvindens alder. Flere kvinder undrer sig over, at de skal undersøges for klamydia, når det nu er noget helt andet de er kommet for. Ved et positivt svar kan det være vanskeligt at forklare kvinden, at svaret kan være falsk positivt. I mange tilfælde vil det desuden have skabt tvivl og måske unødvendig splid i et parforhold. I denne tid, hvor almen praksis til stadighed bliver mere og mere tidspressede er det fordelagtigt at se på, om nogle opgaver/undersøgelser kan undværes.

27

Fravalg af undersøgelser skal selvfølgelig altid ske på et evidensbaseret videnskabeligt grundlag, og vi skal til hver en tid kunne argumentere fravalget overfor patienten. Vi ønsker med denne opgave at belyse grundlaget for at fjerne klamydiatest hos asymptomatiske kvinder over 30 år. Alderen for førstegangsfødende er stigende, og vi finder det derfor også relevant at belyse konsekvensen af at gå rundt med en uopdaget, og dermed ubehandlet klamydiainfektion. I tabel 11 ses de seneste års opgørelser over antallet af klamydiatilfælde , dvs. prævalensen af klamydia. Som det ses er antallet af klamydiatilfælde stigende. Tabel 1. Antal analyser og antal laboratoriepåviste klamydiatilfælde, 2001-2008. Procent positive i () År Analyser Tilfælde (%) 2001 280.694 15.150 (5,4) 2002 275.447 16.203 (5,9) 2003 268.008 18.406 (6,9) 2004 296.979 21.624 (7,3) 2005 316.119 23.854 (7,5) 2006 324.660 24.866 (7,7) 2007 317.776 25.795 (8,1) 2008 338.150 29.116 (8,6) Klamydiaprævalensen er korreleret til alder. I en dansk undersøgelse2 var prævalensen blandt de 16-20-årige kvinder 7,2%, mens prævalensen i gruppen af over 31-35-årige kvinder var 0,8% (undersøgelse før transcervikal procedure).

28

Figur 1 Antal tests lavet på asymptomatiske kvinder (rutinetests). Det viser sig, at der ikke er konsensus omkring, hvem der bør undersøges for klamydia. Til eksempel står der i sundhedsstyrelsens vejledning fra 20053, at man ikke anbefaler undersøgelse for klamydia hos asymptomatiske personer over 30 år. På gynækologisk afd., Skejbys16 hjemmeside er det anført, at man ikke bør teste kvinder over 30 år med mindre der er kendt exposition, særlig risiko, symptomer eller anden påvist seksuel overført sygdom. Til sammenligning er der på praksis.dk4 ikke en aldersgrænse for klamydiaundersøgelse f.eks. i forbindelse med ab.pro. I medibox17 står der at man hos kvinder over 26år, der skal have foretaget transcervikalt indgreb, kan overveje at undersøge for klamydia. Via sundhed.dk findes lægehåndbogen18, som også mange læger bruger som retningslinje. Her er der ikke anført alderskriterie for klamydiaundersøgelse. Dette er en interessant diskussion for praktiserende læger, der jo ofte ser asymptomatiske kvinder i alle aldre i forbindelse med transcervikale procedurer. Vi ønsker alle at bruge vores tid og ressourcer bedst muligt. Vi finder derfor denne opgaves formål særdeles relevant for almen praksis, idet opmærksomheden på emnet kan spare en del undersøgelser, udgifter, tid og spekulationer.

29

Materiale og metode: opgaven vil blive baseret på et litteraturstudie. vi vil søge efter relevant litteratur følgende steder: 1. på pub.med med ordene chlamydia trachomatis AND age specific med limits adults, female, engelsk, dansk, svensk, norsk. 2. på sundhedsstyrelsens hjemmeside 3. på statens seruminstitut efter nyeste tal for incidens og prævalens 4. på cochrane Ud over det vil vi spørge experter (læs :vores vejleder) til råds. Vi vil ekskludere artikler fra før 1980, artikler fra ikke-industrialiserede lande og artikler om klamydiapodning hos gravide. Aftaler, gruppe: Gruppen består af Firdevs Fie Tamer, Lone Vejlø Bækby og Lene Bisgaard. Vores vejleder er Berit Andersen. Tidsplan: 24/8 + 15/9-2009 : søge og udvælge litteratur 8/10 + 9/10-2009 : gennemlæse artikler, skrive udkast til protokol 29/10-2009 : skrive protokol færdig 23/11 + 24/11 : gennemgå og kommentere artikler 9/12 + 10/12-2009 : skrive litteraturafsnit 8/1-2010 : skrive konklusion og diskussion 13/1 + 14/1-2010 : rette opgaven til, skrive referenceliste 15/1-2010 : aflevere 26/1-2010 : lave præsentation 27/1-2010 : fremlægge