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Klassifikation und Dokumentation maligner hämatologischer Erkrankungen
Priv.Doz. Dr. med. Alexander KianiMedizinische Klinik IV
Hämatologie und OnkologieKlinikum Bayreuth
Hämatologie / Onkologie
Hämatologie solide Onkologie
Tumoren des Gastro-intestinaltraktes
Lungentumoren
Gynäkol. Tumoren
ProstatakarzinomNierenzellkarzinomHodentumorenSarkome
usw.
Leukämien
Lymphome
Myeloproliferative Erkrankungen
Myelodysplastische Syndrome
Das Spektrum maligner Erkrankungen in der Hämatologie / Onkologie
Verteilung2403 Patienten
mit 2426 HämatolymphatischenNeoplasien
Leukämien,n=635
Lymphome, n= 1764
MyeloproliferativesSyndrom,n= 232
Chronisch, n= 385
Akut, n= 242
CLL,n= 285
CML,n= 93
ALL, n= 37
AML, n= 196
Non-Hodgkin= 1591 Hodgkin, n= 147
B-Zell-Typ, n= 1314
T-Zell-Typ, n= 90
Aggressiv, n= 310
Indolente, n= 890
Plasmozytom, n= 348
Follikulär, Grad 1,2n= 51
M.Waldenström,n= 54
CLL, n= 285
CML, n= 93
o n.A., n= 7
o.n.A., n= 26
Essentielle Thrombozyth.,n= 52
Sonstige, n=3
Primäre Myeolofibrosen= 34
Mantelzell, n= 50
MarginalzonenLymphom,n= 66
Haarzellleukämie, n= 13
Prolymphozyten-Leukämie, n= 2
Sonstige, n= 2
o.n.A., n= 15
MPS o.n.A.,n= 50
Kleinzell. Lymphozytisch, n= 21
MyelodysplastischeSyndrome, n= 172
Maligne Histiozytosen= 1
o.n.A., n= 187
FollikulFollikuläärr. . o.n.Ao.n.A.,.,n= 95n= 95
Sonstige, n= 4
B-Zell-TypLymphome, o.n.A., n= 15
Alle Patienten, Jahrgang 2002 – 2008, ohne DCO-Fälle, n= 2403
D. Eckert, T. Maisel, Krebsregister Oberfranken
Probleme bei der Dokumentation hämatologischer Erkrankungen
► Erkrankungen heterogen, Dokumentation dadurch komplex
► Klassifikationen ändern sichNomenklaturen ändern sich
► Einteilungskriterien ändern sich
(z.B. Morphologie, Immunphänotyp, Zytogenetik, Molekularbiologie)
► Hämatologische Neoplasien sind Systemerkrankungen, dadurchZuordnung einer Lokalisation häufig schwierig (z.B. extranodale Lymphome)
► Vielzahl zusätzlicher, prognostisch relevanter Einteilungssysteme, die bei Auswertungen berücksichtigt werden müssen
(z.B. RAI/Binet bei CLL, ISS bei Plasmozytom, IPSS bei MDS)
CMLAMLMyeloisch
CLLALLLymphatisch
ChronischAkut
Leukämie ist nicht gleich Leukämie
Man unterscheidet:
- akute und chronische Leukämien
- myeloische und lymphatische Leukämien
poetische Reihe
pluripotente
Stammzelle
Lymphatische
Stammzelle
Myeloische
Stammzelle
B-Lymphozyt
T-Lymphozyt
Basophiler
Eosinophiler
Neutrophiler
Monozyt Macrophage
Erythrozyt
Megakaryozyt Thrombozyt
�
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Akute Leukämie
Chron. Myeloische Leukämie
Blasten
ausreifende Zellen
poetische Reihe
pluripotente
Stammzelle
Lymphatische
Stammzelle
Myeloische
Stammzelle
B-Lymphozyt
T-Lymphozyt
Basophiler
Eosinophiler
Neutrophiler
Monozyt Macrophage
Erythrozyt
Megakaryozyt Thrombozyt
�
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�
� MyeloischeLeukämien
Nachweisdes EnzymsPeroxidase
(Zytochemie)
LymphatischeLeukämien
Expression Linienspezifischer
Oberflächenmarker(Flowzytometrie)
Akute Myeloische Leukämie:WHO-Klassifikation 2008
Vardiman et al, Blood 2008
Der Kliniker und Pathologe orientiert sich bei Leukämien und Lymphomen
(in der Regel) an der WHO-Klassifikation
Fallbeispiel 1:Akute Myeloische Leukämie
Akute myeloische Leukämie, M2 n. FABZytogenetik: 46, XY, t(8;21)
ICD-O: 9896/3
Akute Myeloische Leukämie:FAB-Klassifikation
Einteilung nach Morphologie und Zytochemie
Bis auf AML M3 (Promyelozytenleukämie) besitzt die FAB-Klassifikation keine/ kaum
therapeutische oder prognostische Bedeutung
Fallbeispiel 1:Akute Myeloische Leukämie
Akute myeloische Leukämie, M2 n. FAB
Zytogenetik: 46, XY, t(8;21)
ICD-O: 9896/3
Fallbeispiel 1:Akute Myeloische Leukämie
Akute myeloische Leukämie, M2 n. FAB
Zytogenetik: 46, XY, t(8;21)
ICD-O: 9896/3
ICD-O: 9874/3
Akute myeloische Leukämie, ED 04/10
Fallbeispiel 1:Akute Myeloische Leukämie
Akute myeloische Leukämie, M2 n. FAB
Zytogenetik: 46, XY, t(8;21)
ICD-O: 9896/3
ICD-O: 9874/3
Akute myeloische Leukämie, ED 04/10
ICD-O: 9861/3
Fallbeispiel 2:Akute Myeloische Leukämie
Pat. H.I., weiblich, 05.01.1938
Diagnose:
AML, M0 n. FAB (undifferenziert), ED 03/11
Zytogenetik: 45, XX, t(3;3), -7
Akute Myeloische Leukämie:ICD-O-3 (2003) Topographie
www.dimdi.de
Lokalisation:
Regel E: Topographische Kodierung von Leukämien
Alle Leukämien sind mit C42.1 zu verschlüsseln, mit Ausnahme des
Myelosarkoms (9930/3)
Tumorzell-anteil
Was heisst „Remission“ ?hämatologisch – zytogenetisch – molekular
10 0
10-1
10-2
10-3
10-4
10-5
10-6
10-7FACS PCRFISHZytogenetik
Morphologische
Nachweisgrenze
Prof. M. Kneba, Kiel
Fallbeispiel 1:Akute Myeloische Leukämie
Akute myeloische Leukämie, M2 n. FAB
Zytogenetik: 46, XY, t(8;21)
ICD-O: 9896/3 (t8;21), C42.1 (Knochenmark)ICD-10-GM: C92.1
ICD-O: 9874/3 (AML M2), C42.1ICD-10-GM: C92.1
Akute myeloische Leukämie, ED 04/10
ICD-O: 9861/3 (AML o.n.A.), C42.1ICD-10-GM: C92.1
Fallbeispiel 2:Akute Myeloische Leukämie
Pat. H.I., weiblich, 05.01.1938
AML, M0 n. FAB (undifferenziert), ED 03/11
Zytogenetik: 45, XX, t(3;3), -7
ICD-O: 9872/3 (AML M0), C42.1 (Knochenmark)ICD-10-GM: C92.0
Lymphome
Lymphome
Hodgkin Non-Hodgkin
Lymphozytenreich
Lymphozytenarm
Noduläre Sklerose
Gemischtzellig
Nodulär-lymphozytenprädominant
B-Zell T/NK-Zell
Klinischer Verlauf:
Aggressiv („hoch maligne“)Indolent („niedrig maligne“)
Lymphome:WHO-Klassifikation 2008
Jaffe, Hematology 2009
Der Kliniker und Pathologe orientiert sich bei Leukämien und Lymphomen
(in der Regel) an der WHO-Klassifikation
Fallbeispiel 3:Extranodales Lymphom – Lokalisation ?
Histologie:
Infiltration der rechten Mamma durch ein diffus-großzelliges B-Zell-Lymphom
Arztbrief:
Diffus-großzelliges B-Zell-Lymphom, Stadium IE A (n. Ann Arbor)
ICD-O-3:
„Lymphome werden als Systemerkrankungen angesehen“
Lymphome können überall entstehen.
Bedeutung der „Lokalisation“ ?
ICD-O-3 Topographie: Kodierregeln für Lymphome
Regel D
Entspringt ein Lymphom den Lymphknoten � C77.0-5
Mehrere Lymphknotenregionen (Stadium) � C77.8
Ursprungsort nicht bekannt � C77.9 (LK o.n.A.)
Extranodales Lymphom � entsprechendes Organ
Ursprungsort nicht bekannt, (aber extranodal vermutet) � C80.9 (unbekannte Lok.)
Sowohl nodal als auch extranodal � ?
Problem:
Lymphome sind Systemerkrankungen, ein „Primärsitz“ ist häufig nicht zu bestimmen (und klinisch meist irrelevant) � Stadium ist wichtiger !
� Dokumentation der Hauptlymphommasse ?
Fallbeispiel 3:Extranodales Lymphom
ICD-O-3: 9680/3 (diffus-großzelliges B-Zell-Lymphom)C50.9 (Mamma o.n.A.)
Histologie:
Infiltration der rechten Mamma durch ein diffus-großzelliges B-Zell-Lymphom
Arztbrief:
Diffus-großzelliges B-Zell-Lymphom, Stadium IE A (n. Ann Arbor)
ICD-10-GM ?
Fallbeispiel 3:Extranodales Lymphom
Histologie:
Infiltration der rechten Mamma durch ein diffus-großzelliges B-Zell-Lymphom
Arztbrief:
Diffus-großzelliges B-Zell-Lymphom, Stadium IE (n. Ann Arbor)
ICD-O: 9680/3 (diffus-großzelliges B-Zell-Lymphom)C50.9 (Mamma o.n.A.)
ICD-10-GM: C83.3 (diffus-großzelliges B-Zell-Lymphom)
Bei der Auswertung von Brusttumoren sollten Lymphome ausgeschlossen werden
Bei der Auswertung von Lymphomen müssen extranodale Lymphome mit erfasst werden
Verteilung2403 Patienten
mit 2426 HämatolymphatischenNeoplasien
Leukämien,n=635
Lymphome, n= 1764
MyeloproliferativesSyndrom,n= 232
Chronisch, n= 385
Akut, n= 242
CLL,n= 285
CML,n= 93
ALL, n= 37
AML, n= 196
Non-Hodgkin= 1591 Hodgkin, n= 147
B-Zell-Typ, n= 1314
T-Zell-Typ, n= 90
Aggressiv, n= 310
Indolente, n= 890
Plasmozytom, n= 348
Follikulär, Grad 1,2n= 51
M.Waldenström,n= 54
CLL, n= 285
CML, n= 93
o n.A., n= 7
o.n.A., n= 26
Essentielle Thrombozyth.,n= 52
Sonstige, n=3
Primäre Myeolofibrosen= 34
Mantelzell, n= 50
MarginalzonenLymphom,n= 66
Haarzellleukämie, n= 13
Prolymphozyten-Leukämie, n= 2
Sonstige, n= 2
o.n.A., n= 15
MPS o.n.A.,n= 50
Kleinzell. Lymphozytisch, n= 21
MyelodysplastischeSyndrome, n= 172
Maligne Histiozytosen= 1
o.n.A., n= 187
FollikulFollikuläärr. . o.n.Ao.n.A.,.,n= 95n= 95
Sonstige, n= 4
B-Zell-TypLymphome, o.n.A., n= 15
Alle Patienten, Jahrgang 2002 – 2008, ohne DCO-Fälle, n= 2403
D. Eckert, T. Maisel, Krebsregister Oberfranken
Fallbeispiel 4:CLL vs Lymphozytisches Lymphom
Weiblich, 54Jahre
Histologie (Knochenmark):Beckenkammstanzzylinder mit Infiltration von über 90% der Markfläche durch ein niedrig malignes Non-Hodgkin-Lymphom der B-Zell-Reihe, im Speziellen lymphozytisches Lymphom (in Berücksichtigung der klinischen peripheren Blutwerte hier entsprechend einer BCLL).
Arztbrief:Chronische lymphatische Leukämie
Weiblich, 75Jahre
Histologie (retrobulbär rechte Orbita):Malignes Non-Hodgkin-Lymphom der B-Zellreihe von niedrigem Malignitätsgrad, speziell verdächtig auf Infiltration durch chronisch lymphatische Leukämie vom B-Zell-Typ.
Arztbrief:Chronische lymphatische Leukämie
Fallbeispiel 4:Kleinzelliges lymphozytisches Lymphom
versus Chronische lymphatische Leukämie
ICD-O:
„Wenn die Erkrankung nur im Knochenmark oder Blut gefunden wurde, so ist als Primärsitz die C42.1 (Knochenmark) anzugeben und die Schlüsselnummer für Leukämie zuzuweisen.
Wenn die Erkrankung in einem anderen Gewebe diagnostiziert wurde (typischerweise Lymphknoten, lymphatische Strukturen, Brust und Magen), so ist als Lokalisation das entsprechende Gewebe und als Morphologie ein Lymphom anzugeben.
CLL: Lymphozytenzahl im Blut > 5 Gpt/l (5000/µl)
Fallbeispiel 4:Lymphozytisches Lymphom vs CLL
Weiblich, 54Jahre
Histologie (Knochenmark):niedrig malignes Non-Hodgkin-Lymphom der B-Zell-Reihe, im Speziellen lymphozytisches Lymphom (in Berücksichtigung der klinischen peripheren Blutwerte hier entsprechend einer BCLL).
Arztbrief:Chronisch lymphatische Leukämie
Weiblich, 75Jahre
Histologie (retrobulbär rechte Orbita):Malignes Non-Hodgkin-Lymphom der B-Zellreihe von niedrigem Malignitätsgrad, speziell verdächtig auf Infiltration durch chronisch lymphatische Leukämie vom B-Zell-Typ.
Arztbrief:Chronische lymphatische Leukämie
ICD-10-GM: C91.1 (CLL)
ICD-O-3: 9823/3 (CLL), C42.1 (Knochenmark)
ICD-O-3: 9670/3 (Lymphom), C69.6 (Orbita)
ICD-10-GM: C91.1 (CLL)
Chronische lymphatische Leukämie (CLL)
Das Stadium (Binet, RAI) bestimmt die Therapie und die Prognose
< 100 Gpt/l
≥ 100 Gpt/l
≥ 100 Gpt/l
Thrombozyten
2 Jahre< 6,5 mmol/lunabhängigC
5 Jahre≥ 6,5 mmol/l3 oder mehrB
> 10 Jahre≥ 6,5 mmol/lmax. 2A
ÜberlebenHämoglobinLK-RegionenStadium
Stadium A und B: Therapie nur bei Symptomen, raschem Progress oder drohenden Komplikationen
Stadium C: Therapie
Probleme bei der Dokumentation hämatologischer Erkrankungen
► Erkrankungen heterogen, Dokumentation dadurch komplex
► Klassifikationen ändern sichNomenklaturen ändern sich
► Einteilungskriterien ändern sich
(z.B. Morphologie, Immunphänotyp, Zytogenetik, Molekularbiologie)
► Hämatologische Neoplasien sind Systemerkrankungen, dadurchZuordnung einer Lokalisation häufig schwierig (z.B. extranodale Lymphome)
► Vielzahl zusätzlicher, prognostisch relevanter Einteilungssysteme, die bei Auswertungen berücksichtigt werden müssen
(z.B. RAI/Binet bei CLL, ISS bei Plasmozytom, IPSS bei MDS)
Prognostisch relevante Einteilungssystemebei hämatologischen Erkrankungen
CLL: Binet, Rai
CML: Krankheitsphase (chronisch, akzeleriert, Blastenkrise)Sokal-Score
MDS: IPSS (Internationaler Prognostic Scoring System), WPSS
Myelom: Durie & Salmon, ISS
Aggr. NHL: IPI (Internationaler Prognose Index)
Follik. NHL: FLIPI
Hodgkin: Risikofaktoren der DHSG (Mediastinaltumor, hohe BSG, extranodaler Befall, >3 LK-Regionen)
Chronische Myeloische Leukämie (Ph+)Einfluss der Krankheitsphase auf das Überleben
Roy, L. et al. Blood 2006 Sawyers, Blood 2002
ICD-10-GM: C92.1 (CML Ph+)
ICD-O-3: 9875/3 (CML Ph+), C42.1 (Knochenmark)
ICD-10-GM: C92.1 (CML Ph+)C94.8! (zusätzlich bei Blastenkrise)
Multiples MyelomDurie & Salmon vs. ISS-Klassifikation
Durie & Salmon International Staging System
Parameswaran et al, Leukemia 2009
Fazit
► Die Klassifikation und Dokumentation hämatologischer Neoplasien ist komplex
► Die Kenntnis sich kontinuierlich ändernder Klassifikationssysteme und – wenn möglich –Kommunikation mit dem Kliniker ist notwendig
► Eine korrekte und präzise Dokumentationhämatologischer Neoplasien auf der Basis üblicher Klassifikationsssyteme (ICD-O-3, ICD-10) ist nicht immer möglich
Leukämien ,n = 635 Verteilung nach Histologischen Typen
Akut, o.n.A.; n=7; 1%
Leukämien o.n.A. n= 15;
2%
AML; 31%
ALL; 6%CML; 15%
CLL; 45%285
196
9337
Alle Patienten, Jahrgang 2002 – 2008, ohne DCO-Fälle, n= 2403
D. Eckert, T. Maisel, Krebsregister Oberfranken
Altersspezifische Inzidenz AML
In Deutschland: 3500 geschätzte Neuerkrankungen/Jahr
Deutschland: 3.500 Neuerkrankungen pro Jahr
Altersspezifische Inzidenz ALL
In Deutschland: 3500 geschätzte Neuerkrankungen/Jahr
Deutschland: 713 Neuerkrankungen im Erwachsenenalter pro Jahr