klİnİk nÜtrİsyon ( beslenme destek tedavisi)
DESCRIPTION
KLİNİK NÜTRİSYON ( Beslenme Destek Tedavisi). I. Enteral Nütrisyon. www.gencdiyetisyenler.com. http://www. gencdiyetisyenler .com/. Stj . Diyetisyen Şenol YILDIZ. Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü. Kısaltmalar. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
KLİNİK NÜTRİSYON(Beslenme Destek Tedavisi)
I.Enteral Nütrisyon
http://www.gencdiyetisyenler.com/www.gencdiyetisyenler.com
Stj. Diyetisyen Şenol YILDIZAnkara Üniversitesi
Sağlık Bilimleri Fakültesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü
Kısaltmalar• BDT………………………….Beslenme Destek Tedavisi• ND………………………..Nutrisyonel Değerlendirme• KH……………………………………………….Karbonhidrat• EN…………………………………………Enteral Nütrisyon• ALİ…………………………………....Akut Akciğer Hasarı• ARDS……..Akut Respiratuvar Distres Sendromu
BDT• Hastanın, besin alımı normal fizyolojik yöntemle
karşılanamadığında uygulanan yöntem.• 50 yıllık geçmişe sahip• Her geçen gün ilerlemekte• İnter & Multi – disipliner yaklaşım
– Dyt– Dr– Hem– Ecz– Psk
BDT alması gereken hasta nasıl anlaşılır?
BDT alması gereken hasta nasıl anlaşılır?
Bu hâle geldiğinde mi?
Amaç: Hastayı ÖNCEDEN tanımak
• AKRABALIK aramıyoruz
• Nutrisyonel Değerlendirme
Nutrisyonel Değerlendirme• Öncelikle malnutrisyon kavranmalı– Hospitalize edilen hastalarda
malnutrisyon, %60’a kadar çıkmakta !• Komplikasyonlar • Yatış süresi • Nekahet süresi
Nutrisyonel Durumun Değerlendirilmesi
MALNÜTRİSYON
Primer (yetersiz besin alımı)
Marasmus
KuvaşiorkorMarasmik Kuvaşiorkor (Miks
Tip)
Sekonder
(başka nedenlere
bağlı)
Tetkik / Op İçin Aç kalma
Nausea – Vomiting
AnoreksiAdvers Etkiler
ND’de Adımlar
• 1. Anamnez• 2. Fizik Muayene• 3. BK’sal parametrelerin
değerlendirilmesi
• SGA• MNA• MUST• NRS 2002
Nutrisyonel Değerlendirmede Anamnez
Özellikle, yatan hastalar için sıklıkla önerilen
Nutrisyonel değerlendirme
NRS-2002 (Nutritional Risk Screening)
• Nütrisyon destek planı şu hastalarda endikedir:• (1) şiddetli malnütrisyonda (skor = 3), ya da (2) ağır hasta (skor = 3) ya
da (3) orta derecede malnutrisyon + hafif hasta (skor 2+1) ya da (4) hafif malnutrisyon + orta derecede hasta (skor 1+2)
• Hastalığın derecesine ilişkin prototipler:• Skor=1: kronik hastalığı olup komplikasyonlar nedeniyle hastaneye yatan
bir hasta. Halsiz – düşkün durumdadır ancak düzenli olarak yataktan kalkabilir. Protein gereksinimleri artmıştır ancak oral diyet ya da suplemanlarla karşılanabilir.
• Skor=2: majör Abdominal cerrahi gibi bir hastalık nedeniyle yatağa bağlı bir hasta. Protein gereksinimleri yüksek, klinik beslenme yöntemleri gerekli ve bu sayede açıkları kapatılabiliyor
• Skor=3: ventilasyon desteği altındaki yoğun bakım hastası. Protein gereksinimleri yüksek ve klinik beslenme yöntemleriyle karşılanamıyor. Protein yıkımı ve azot kaybı giderilebiliyor.
• Genelde hastanın doktoru tarafından yapılır.
NDT’nde 2. Adım: Fizik Muayene
NDT’nde 3. Adım: Biyokimya• Alb• Pre-alb
• RBP
• Transferrin
T ½ = 12 saat
T ½ = 7 gün
Negatif akut faz reaktanları
Alb: T ½ = 21 gün Pre-Alb: T ½ = 2 - 3 gün
CRP & Pre – Alb
kombine kullanıldığında, en iyi gösterge !
GEREKSİNİMLERİNHESAPLANMASI
ENERJİ• Pratik: ESPEN
• 25 – 35 kkal / kg / gün
• HB Formülü• Bazal metabolik hız hesaplanır• TEG = BMH x AF x SF x TE
ENERJİ• EN DOĞRU YÖNTEM– İndirekt Kalorimetre
• PRATİK OLDUĞU İÇİN: ERİŞKİNLERDE– Harris Benedict (HB)
• DAHA OBJEKTİF OLDUĞU İÇİN: ÇOCUKLARDA– HB yerine; Schofield
Yatakt
a & hareketsiz: 1,2
Yatakta &
hareketli : 1,25
Ayakta: 1,3
AF Hesabı
Postop: 1,1
Kırık:
1,2Peritonit: 1,4
Sepsis: 1,3
SF Hesabı
Multitravma: 1,5
Multi travma
& Sepsis:
1,6
Ateş: Her + 1 °C için BMH %10
KH• NPE’nin %60 – 70’i• ≈ 150 g/gün glikoz
• Enerji bileşeni olarak kullanılmaz.• 1,3 – 1,5 g / İVA
• 2 g / gün’e kadar artırılabilir.• NPE / N = (100 – 150) / 1
Protein
Yağ• NPE’nin % 30 – 50’si
NPE
KH (% 60 - 70)Yağ (% 30 - 50)
Sıvı Gereksinimi
• 1500 + 20 x (VA - 20) mL• AÇT takibi• İV replasman tedavisi• Her 1⁰C sıcaklık artışı için, aynı BMH’ta
olduğu gibi, sıvı gereksinimi de %10 artırılır !
Enteral
Beslenme
ParenteralBeslenme
Beslenme Desteği
ENTERAL BESLENME• Normal ya da normale yakın çalışan GİS
kullanılarak yapılan BDT.– En fizyolojik yol.– Ucuz– Güvenilir– GİS’i koruyucu– Komplikasyon gelişimi
Enteral Beslenmenin Zamanlaması
• Erken enteral beslenme:– Postop ilk 24 saat içerisinde enteral beslenme– Barsakları erken çalıştırdığı için bakteriyel
kolonizasyonu önler– Septik komplikasyonlar daha azdır. – Hemodinamik stabilite sağlandıktan 2 – 3
saat sonra enteral beslenme başlatılabilir.
Enteral Beslenmenin Zamanlaması• KBB hastası için göz önünde
bulundurulacak noktalar:– Üst GİS yolda primer sütür – Aspirasyon riski– Üst GİS yolda fistüllerin bulunması
Total Larenjektomi Sonrası Beslenme• Günümüzdeki yaygın uygulama oral beslenmeye
Postop 7. günde geçilmesi ve bu zamana kadar nazogastrik tüpten enteral beslenmedir.
• Erken beslenme– Postop 1 – 3. günde oral alıma başlanır ve nazogastrik
sonda uygulanmaz– Fistül insidansı aynı– Hastanede kalış süresi
Oral ve Farenjeal Operasyonlar Sonrası Beslenme
• Post-op 1. günde oral beslenme başlatılabilir.
• Yutmanın birinci fazında zorluk olabilir; ancak egzersizlere
hemen başlanmalıdır.
Uzun Süreli Enteral Tüp Beslenmesi Gerektiren Durumlar
• Israrlı fistül• Uzamış Aspirasyon• Özefagus tümörlerinde RT sırasında
(gastrostomi veya jejunostomi yoluyla)
Total Nütrisyon Tedavisinin Seçimi• Postop dönemde ilk 4 gün içinde oral beslenmeye
geçecek hastalarda Parenteral destek tedavisi vermek yanlıştır.
• 450 – 900 Kkal/gün glikoz verilmesi gereklidir.• 400 – 800 cc %30 dekstroz ya da 1200 – 2000 cc %10 dekstroz• Bu ihtiyacı %5 dekstrozla karşılamaya çalışmak,
büyük volüm yüklemesi yapmak demektir. !• Kalan sıvı ihtiyacı, izotonik tuz çözeltileriyle
sağlanmalıdır.
Hastanın Tolerasyonu Nasıl Anlaşılır?
• Gaz• Şişkinlik yoksa tolere edilmiştir.
• 3 kez / gün jölemsi dışkı normal• 8 kez / gün' den fazla diyare
Enteral Nütrisyonun Endikasyonları
• Malnutrisyon• SSS’nde Bozulma
– Parkinson– Stroke– SVO
• Malignensi• GİS hastalıkları• Psikiyatrik rahatsızlıklar
Ve daha niceleri…
• İnatçı Vomitingler• A – Dinamik İleus• Aktif GİS Kanamaları• Enterokutenoz Fistüller• Hemodinamik İn – Stabilite • TİO (Total İntestinal Obstrüksiyon)
Enteral Nütrisyonun Kontraendikasyonları
Hemodinamik Kontrol• ANTAS• Respiratuvar Asidoz• CVP (Santral Venöz Basınç)
• İnstabilite tespitinde hasta, asla beslenmemeli.
EN YollarıTüple besleme•Kısa Süreli * Uzun Süreli•Nazogastrik * PEG•Nazoduedenal * PEG – J•Nazojejunal * PEJ•Orogastrik * Cerrahi **
Oral Beslenme
Kısa süreli: 4 haftadan az. ** : Cerrahi Girişimler; Gastrostomi, Jejunostomi
Oral Destek Tedavisi • Enerji ihtiyaçlarını yedikleri
besinden alamayan hastalarda tadı güzel enteral beslenme solüsyonları ile takviye yapılabilir.
Nazogastrik Tüp Beslenmesi• 30 günden az sürecek beslenmelerde
tercih edilmeli• 10-15 ml/saat hızı ile başlanır• Sorun yoksa (distansiyon, karın ağrısı,
bulantı, kusma, diyare) 8 saatte bir iki misline çıkarılır.
• Devamlı infüzyon hızı 80-100 ml/saattir.• Her beslenmeden önce ve sonra tüp 30-40
ml su ile yıkanmalıdır.
40
Gastrostomi/Jejunostomi :
Endoskopik ya da cerrahi yolla takılır.Uzun süreli beslenmelerde
( 6-12 hafta ya da daha fazla süreli ) ve tıkanıklıklardan dolayı nazal
entübasyonun yapılamadığı durumlarda, komadaki hastalarda ve
bazı abdominal cerrahilerde kullanılır.
41
Perkütan Endoskopik Gastrostomi (PEG)
Genel anestezi gerektirmeden takılabildiği için son yıllarda yaygın olarak kullanılmaktadır.
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
MEKANİK GİS METABOLİK
Enteral Nütrisyonun Komplikasyonları
• İrritasyon• Aspirasyon• Tüp Obstrüksiyonları• Tüpün Yerinden
Oynaması
• Diyare• Şişkinlik• Nausea• Vomiting
• SEİ• Dehidrasyon• Hiperglisemi• Hiperhidrasyon
ENTERAL ÜRÜNLER
Enteral Beslenme Solüsyonunun Seçimi
• Standart solüsyonlar 1 mL ’de 1 kkal içerir.
• Hiperkalorik ürünler 1 mL ’de 1,5 kkal içerir; ancak intolerans ve diyare insidansları daha yüksektir.
• Hastanın komorbiditeleri göz önünde bulundurulmalıdır.
Polimerik ürünler• Tam pr içerirler• Fiberli / siz• Aromalı / sız (tüple bes uygun)• Yüksek / normal pr• Standart / Hastalığa özgü
Polimerik Ürünler
Hipokalorik
İzokalorik
Hiperkalorik
HASTALIĞA ÖZGÜ ENTERAL ÜRÜNLER
• DM– Fiberli– Hipokalorik (+)– Sükroz içermez– Oleik asit içeriği– Yağ oranları, standart ürünlere göre
• PULMONER HASTALIKLAR– Yağ – Hiperkalorik
• ALİ ve ARDS’a Özgü– Sadece tüple beslemeye uygun– n3’çe zengin– Yağ– Hiperkalorik
• Onkolojik Ürünler– n3 ve pr– Hiperkalorik– Yağ oranı az ya da normal (+)
• Barsak Hastalıklarına Özgü Ürünler– Diyare veya konstipasyona özel (+)– Fiberli
• Malabsorbsiyonlara Özgü– Yağ– MCT
• İmmünonütrisyonel Ürünler– Arjinin, n3, NA, lif, AO– Yağ
• Nefrolojik Ürünler– Oral alıma uygun– Hiperkalorik– Dengeli elektrolit içeriği (+)
• Semi – Elementer Ürünler– Sindirim – emilim bozuklukları yaşayan hastalarda, tolerasyonu artırıcı ürünlerdir.– Pr’ler yarı hidrolize formdadır– Yağ– MCT– Toz form (+)
• Modüler Ürünler– Tek bir BÖ– Yalnız başlarına, tam beslenme
sağlamaz.– Genelde, suyla karıştırılıp verilir.
Ayrıca ürünlerde K vit. bulunmadığından; mümkünse diyete eklenmelidir.
ENTERAL ÜRÜNLERİN VERİLİŞ YOLLARI
BOLUS BESLENME• Enteral ürünlerin, genelde çam uçlu
iğneyle verilmesidir.• Görünüm itibariyle en fizyolojik
yoldur.• ANCAK, tolere edilmesi en zor• Gastrik beslenmeye daha uygun
SÜREKLİ BESLENME• Tolerasyonu en kolay• EN pompa ve setleri kullanarak
damla damla• Sadece immobil hastalarda tercih
edilmeli
ARALIKLI BESLEME• Sürekli Bolus’a geçişte, hastaya hareket
serbestisi kazandırmak için başvurulur
• Sadece gece besleme• Hastaya gündüz özgürlük kazandırır• Genelde oral alıma ek tüple beslemede
kullanılır
NOKTÜRNAL BESLEME
65
Ürün 24 saat içinde eşit parçalara
bölünür ve 3 – 6 defa verilir.
Her bir öğün 30 - 60 dakika
(en az 20 – 30 dk)’da verilir.
Bir defada 150-250 mL’den fazla verilmemelidir.
Mümkünse damla damla ya da pompayla yapılmalıdır
ARALIKLI BESLEME
GÜNDÜZ BESLENME• Özel durumlarda• Noktürnal beslenmeye ara verilir• Yatan hastalarda sıklıkla tercih
• HERHANGİ BİR SORUN YOKSA GENELDE:• Gündüz bes Aralıklı bes TABURCULUK
Sağlıklı Günlerhttp://www.gencdiyetisyenler.com/
Stj. Diyetisyen Şenol YILDIZAnkara Üniversitesi
Sağlık Bilimleri Fakültesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü
http://www.gencdiyetisyenler.com/