Klinikaiszív-elektrofiziológia

és aritmológia

Második, átdolgozott kiadás

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page I

Klinikai szív-elektrofiziológia

és aritmológia

Második, átdolgozott kiadás

Szerkesztette

Fazekas TamásMerkely BélaPapp Gyula

Tenczer József

Akadémiai Kiadó, Budapest

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page III

Technikai szerkesztõ

Zima Endre

Vezetõ lektor:

Rohla Miklós

Lektorok

Csanádi Zoltán, Fazekas Tamás, Fenyvesi Tamás, Gellér László, Merkely Béla, Nánási Péter, Papp Gyula, Pintér Arnold, Préda István, Rostás László,

Sótonyi Péter, Tenczer József, Virág László

ISBN 978 963 05 8671 9

Kiadja az Akadémiai Kiadó,az 1795-ben alapított

Magyar Könyvkiadók és Könyvterjesztõk Egyesülésének tagja1117 Budapest, Prielle Kornélia u. 19.

www.akademiaikiado.hu

Elsõ magyar nyelvû kiadás: 1999Második, átdolgozott kiadás: 2009

© Fazekas Tamás, Merkely Béla, Papp Gyula, Tenczer József, 2009

Minden jog fenntartva, beleértve a sokszorosítás, a nyilvános elõadás,a rádió- és televízióadás, valamint a fordítás jogát, az egyes fejezeteket illetõen is.

Printed in Hungary

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page IV

DR. BORBOLA JÓZSEF

egyetemi magántanár, kardiológus fõorvos, az orvostudomány kandidátusa(PhD)Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet1096 Budapest, Haller u. 29.

DR. BÕHM ÁDÁM

egyetemi tanár, az MTA (orvostudomány)doktoraÁllami Egészségügyi Központ, Kardiológiai Osztály1134 Budapest, Róbert Károly krt. 44.

DR. CSANÁDI ZOLTÁN

egyetemi docens, PhD (orvostudomány)Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Kardiológiai Központ4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98.

DR. CSANÁDY MIKLÓS

egyetemi tanár, az orvostudomány doktoraSzegedi Tudományegyetem, II. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ 6720 Szeged, Korányi fasor 6.

DR. DURAY GÁBOR

klinikai orvosKlinische Elektrophysiologie,Medizinische Klinik III., J. W. GoetheUniversität Frankfurt am Main , D-60590, Theodor-Stern-Kai 7., Németország

DR. FAZEKAS TAMÁS

címzetes egyetemi tanár, az orvostudomány doktoraSzegedi Tudományegyetem, I. Belgyógyászati Klinika6722 Szeged, Batthyány Lajos u. 31.

DR. FORSTER TAMÁS

tanszékvezetõ egyetemi tanár, az MTA (orvostudomány) doktoraSzegedi Tudományegyetem, II. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ 6720 Szeged, Korányi fasor 6.

DR. GELLÉR LÁSZLÓ

egyetemi adjunktus, PhD (orvostudomány)Semmelweis Egyetem, Kardiológiai Központ1122 Budapest, Városmajor u. 68.

DR. HORKAY FERENC

tanszékvezetõ egyetemi tanár, az MTA(orvostudomány) doktora Semmelweis Egyetem, Szívsebészeti Klinika1122 Budapest, Városmajor u. 68.

A kötet szerzõi

V

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page V

DR. KÁROLYI LÁSZLÓ

fõorvosPraxisklinik Herz- und GefässeForststrasse 3, D-01099 Dresden, Németország

DR. KASSAI IMRE

szívsebész szakorvosGottsegen György Országos KardiológiaiIntézet, Szívsebészeti Osztály1096 Budapest, Haller u. 29.

DR. KÖRNYEI LÁSZLÓ

fõorvosGottsegen György Országos KardiológiaiIntézet, Gyermekszívközpont1096 Budapest, Haller u. 29.

DR. LENGYEL CSABA

egyetemi adjunktus, PhD (orvostudomány)Szegedi Tudományegyetem, I. Belgyógyászati Klinika6720 Szeged, Korányi fasor 10.

DR. LITTMANN LÁSZLÓ

egyetemi tanár, osztályvezetõ fõorvos, az orvostudomány kandidátusaDepartment of Internal Medicine,Carolinas Medical CenterP.O. Box 32861, Charlotte, NC 28232,USA

DR. LOZSÁDI KÁROLY

professor emeritus, az orvostudománydoktoraGottsegen György Országos Kardiológiai Intézet1096 Budapest, Haller u. 29.

DR. LÕRINCZ ISTVÁN

tanszékvezetõ egyetemi docens, PhD (orvostudomány)Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belklinika,Sürgõsségi Orvostan Tanszék4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98.

DR. MELCZER LÁSZLÓ

egyetemi docens, az orvostudomány kandidátusa (PhD)Pécsi Tudományegyetem, Szívgyógyászati Klinika7624 Pécs, Ifjúság útja 13.

DR. MERKELY BÉLA

tanszékvezetõ egyetemi tanár, az MTA(orvostudomány) doktoraSemmelweis Egyetem, Kardiológiai Központ1122 Budapest, Városmajor u.68.

DR. PAPP GYULA

egyetemi tanár, az orvostudomány doktora, a Magyar Tudományos Akadémia rendes tagjaA Magyar Tudományos Akadémia és a Szegedi Tudományegyetem Keringésfarmakológiai Kutatócsoportja6720, Szeged, Dóm tér 12.

DR. PAPP LAJOS

nyugalmazott egyetemi tanár, az orvostudomány doktora

DR. PINTÉR ARNOLD

egyetemi adjunktusSt. Michael’s Hospital, CardiologyDivision30 Bond street, 7051 Queen Wing, Toronto, Ontario, Canada, M5B1W8

DR. POLGÁR PÉTER

Érközpont vezetõ fõrvos, az orvostudomány kandidátusa (PhD)Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Önkormányzat Jósa András Oktató Kórháza4400 Nyíregyháza, Szent István út 68.

DR. PÓSÁN EMÕKE

egyetemi adjunktus, PhD (orvostudomány)University of Ottawa, Ottawa HeartInstitute40 Ruskin Street, Ottawa, Ontario,Canada, K1Y 4W7

VI

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page VI

DR. ROHLA MIKLÓS

fõorvos, az orvostudomány kandidátusa(PhD)Landesklinikum Krems a.d. DonauMitterweg 10, A-3500 Krems a.d. Donau

DR. RÓKA ATTILA

klinikai orvos, PhD (orvostudomány)Semmelweis Egyetem, Kardiológiai Központ1122 Budapest, Városmajor u.68.

DR. ROSTÁS LÁSZLÓ

egységvezetõ fõorvosKaposi Mór Oktató Kórház, KardiológiaiRehabilitációs Osztály, Mosdós7257 Mosdós, Petõfi u. 4.

DR. RUDAS LÁSZLÓ

egyetemi tanár, az orvostudomány doktoraSzegedi Tudományegyetem, II. Belgyógyászati Klinika és KardiológiaiKözpont Szívsebészeti Osztály6720 Szeged, Pécsi u.4.

DR. SÁGHY LÁSZLÓ

egyetemi adjunktusSzegedi Tudományegyetem, II. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ 6720 Szeged Korányi fasor 6.

DR. SEPP RÓBERT

egyetemi adjunktus, PhD (orvostudomány)Szegedi Tudományegyetem, II. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ 6720 Szeged, Korányi fasor 6.

DR. SIMOR TAMÁS

egyetemi tanár, PhD (orvostudomány)Pécsi Tudományegyetem, Szívgyógyászati Klinika7624 Pécs, Ifjúság útja 13.

DR. SZATMÁRI ANDRÁS

szakmai igazgató, PhD (orvostudomány) Gottsegen György Országos KardiológiaiIntézet, Gyermekszív Központ1096 Budapest, Haller u 29.

DR. SZÉKELY ÁDÁM

fõorvos, az orvostudomány kandidátusa(PhD)Állami Egészségügyi Központ, Kardiológiai Osztály1134 Budapest, Róbert Károly krt. 44.

DR. SZILÁGYI SZABOLCS

klinikai orvos, PhD (orvostudomány) Semmelweis Egyetem, Kardiológiai Központ1122 Budapest, Városmajor u. 68.

DR. SZILI-TÖRÖK TAMÁS

Clinical Head, PhD (orvostudomány) Department of ClinicalElectrophysiologyErasmus Medical Center, Thoraxcentrum Dr. Molewater Plein 40, 3000 CA, Rotterdam, Hollandia

DR. TAHIN TAMÁS

klinikai szakorvosSemmelweis Egyetem, Kardiológiai Központ1122 Budapest Városmajor u. 68.

DR. TENCZER JÓZSEF

címzetes egyetemi tanár, kardiológiaiprofilvezetõ fõorvos, az orvostudománydoktoraFõvárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház és Rendelõintézet1114 Budapest, Tétényi u. 12–16.

DR. TOMCSÁNYI JÁNOS

osztályvezetõ fõorvos, az orvostudománykandidátusa (PhD)Budai Irgalmasrendi Kórház1027 Budapest, Árpád fejedelem útja 7.

DR. VARRÓ ANDRÁS

tanszékvezetõ egyetemi tanár, az orvostudomány doktoraSzegedi Tudományegyetem, Farmakológiai és Farmakoterápiai Intézet6720 Szeged, Dóm tér 12.

VII

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page VII

DR. VERESS GÁBOR

egyetemi magántanár, fõigazgató fõorvos,az orvostudomány kandidátusa (PhD)Állami Szívkórház8230 Balatonfüred, Gyógy tér 2.

†DR. VIRÁGH SZABOLCS

egyetemi tanár, az orvostudomány doktoraHaynal Imre Egészségtudományi EgyetemPatológiai Intézet1135 Budapest, Szabolcs u 35.

DR. ZÁMOLYI KÁROLY

osztályvezetõ fõorvos, az orvostudománykandidátusa (PhD)Bajcsy Zsilinszky Kórház

1106 Budapest, Maglódi út 89–91.DR. ZIMA ENDRE

egyetemi tanársegéd, PhD (orvostudomány)Semmelweis Egyetem, Kardiológiai központ1122 Budapest, Városmajor u. 68.

VIII

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page VIII

Elõszó a második kiadáshoz

A Klinikai szív-elektrofiziológia és aritmológia elsõ kiadása 1999-ben jelent az Akadé-miai Kiadó gondozásában. Az experimentális és klinikai kardiológia már az idõ tájt isnagyon gyorsan fejlõdõ ágának ismeretanyagát 25 itthon és külföldön dolgozó magyarorvos foglalta össze 27 fejezetben, 674 lapon. A fogadtatás kedvezõ volt, annak ellenére,hogy a kézikönyv az akkortájt rendelkezésre álló ismeretanyagot aprólékosan, viszony-lag nagy terjedelemben, a szív-elektrofiziológia és ritmológia széles horizontjára kiter-jesztve mutatta be. A vaskos kötetet – visszhangjából ítélve – nem csupán a háziorvosok,a járó- és fekvõbeteg-ellátásban tevékenykedõ belgyógyászok és kardiológusok, hanema (kardio)farmakológusok, (kardio)patológusok, oxiológusok, aneszteziológusok és (szív)-sebészek is haszonnal forgatták. Talán nem véletlen, hogy a Magyar Tudományos Aka-démia a szerkesztõk és a szerzõk tudományos és szakírói teljesítményét 2000. november6-án nívódíjjal ismerte el.

Az elsõ kiadás kéziratának legnagyobb része 1997/1998-ban született. Egy évtized, azélettudományok fejlõdésének jelenlegi tempóját figyelembe véve, nagyon hosszú idõ. Azelméleti/klinikai szív-elektrofiziológia és aritmológia az új évszázad hajnalán is a cardio-vascularis orvoslás egyik leggyorsabban technicizálódó, legdinamikusabban fejlõdõ ágamaradt, ennélfogva idõ- és szükségszerûvé vált a lényegbevágóan átalakuló és megújulóismeretek és kölcsönhatások friss szintézise: a tudományág fejlõdésével lépést tartó má-sodik, javított, bõvített, új fejezetekkel kiegészített kiadás megírása, összeállítása.

Az elõszóban említést érdemel a klinikai szív-elektrofiziológia és aritmológia jó né-hány újabb, történeti vonatkozása.

Mieczyslaw Michael Mirowski (1924–1990) sok kétkedéssel övezett, de nem lankadókutatómunkával kifejlesztette a ventricularis fibrilláció felismerésére és megszüntetésé-re alkalmas automatikus implantálható cardioverter-defibrillátort. 1980-ban elõször ül-tették emberbe, s megkezdõdött a VF okozta hirtelen szívhalált megelõzõ készülékekgyors ütemû fejlesztése és klinikai felhasználása. Miután Károlyi László (1966) és Mer-kely Béla (1966) a heidelbergi egyetem Johannes Brachmann vezette szív-elektrofizio-lógiai laboratóriumában elsajátította az új módszer fortélyait, 1996-ban megírták az elsõhazai ICD-monográfiát (Károlyi László, Merkely Béla, Johannes Brachmann: Implan-tálható cardioverter-defibrillátor. Springer Hungarica Kiadó). 1993-ban kidolgozták azintervenciót nagymértékben megkönynyítõ transzvénás ICD-ket, amelyek fölöslegessétették a mellkas megnyitását. Az elektronika, a miniatürizáció és a komputerizáció roha-

IX

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page IX

mos elõrehaladása hatással volt mind a ritmuszavar-diagnosztikára, mind a komplexelektroterápiára – defibrillációra, pacemaker-(PM-) kezelésre, valamint a szívkamrákelektromos és mechanikai mûködését összehangoló biventricularis PM-ingerlésre. Ez akészülék(ek)ben levõ célszámítógéptõl archivált adatok automatikus földolgozására ké-pes, egyre kisebb tömegû készülékek kifejlesztését eredményezte. Megjelentek a kór-házon kívül tartozkodó betegek szívritmusának távmonitorozására alkalmas implantált,diagnosztikus szoftverrel rendelkezõ antiarrhythmiás mûszerek, a transztelefonos és te-lemetriás rendszerek, melyek segítségével a szívritmus zavarai távolról is diagnosztizál-hatók. Újra idõszerûvé vált a gombamódra szaporodó prospektív, kontrollcsoportos pace-maker és ICD-vizsgálatok összefoglalása (Merkely Béla: Pacemaker és implantálhatócardioverter defibrillátor terápia. Medicina, 2006).

Az antiarrhythmiás farmakoterápia elõrehaladása az utóbbi negyedszázadban nem voltolyan sikeres és látványos, mint a nem farmakológiai, instrumentális módszereké, ame-lyek közül kiemelkedik a ritmuszavarok transzkatéteres rádióhullámú ablatiójának roha-mos fejlõdése, széles körû, egyre sikeresebb klinikai alkalmazása. Mindemellett, több ha-tásos és hozzáértõ indikáció alapján kellõképp biztonságos antiarrhythmicumot sikerültkifejleszteni, amelyek önmagukban vagy valamilyen elektroterápiás módszerrel együttalkalmazva számottevõen csökkentik az arrhythmiaterhelést, javítják a beteg életminõsé-gét. Merkely könyvéhez hasonlóan a Medicina Könyvkiadó Zrt. Klinikai bizonyítékok so-rozatában jelent meg Fazekas Tamás (1950) és Csanádi Zoltán (1960) könyve, amely aklinikai aritmiák patomechanizmusának, gyógyszeres és nem farmakológiai kezelésénekbizonyítékalapú (randomizált, kontrollcsoportos tanulmányok nemzetközi és hazai ered-ményein nyugvó) áttekintése (A szívritmuszavarok kezelése. Medicina, 2004).

A kremsi (Ausztria) kórházban 1991 óta szív-elektrofiziológusként dolgozó RohlaMiklós (1953) 1983-ban kiadott egyetemi jegyzete olyan sikeres volt, hogy éveken ke-resztül nem csupán a budapesti és szegedi orvostanhallgatók, hanem a belgyógyásza-ti/kardiológiai szakvizsgára készülõ orvosok is tanultak belõle. A jegyzet tökéletesített,bõvített kiadását Rohla és osztrák munkatársa könyv formájában is megjelentette (RohlaMiklós, Glaser Franz: Klinikai EKG alapismeretek; Melania Kiadói Kft., 1999).

A sarcolemmalis és intracelluláris kalcium- (Ca2+-) csatornáknak és a szívizomsejteknormális Ca2+-anyagcseréjének kulcsfontosságú szerepe van a myocardium fiziológiáselektromos és mechanikai (inotrop/lusitrop) mûködésének fenntartásában. A cardiomyo-cyták Ca2+-túltöltõdése, a Ca2+-dependens elektrofiziológiai és biokémiai folyamatokrendellenességei a ritmuszavarok jelentõs részének elindítói és/vagy perpetuátorai. A ka-tion patobiokémiai és elektrofiziológiai szerepét és a Ca2+-érzékenyítésen alapuló, új tí-pusú pozitív inotrop hatást monografikus formában az Édes István (1952) vezette debre-ceni kutatócsoport mutatta be (Czuriga István, Édes István, Kristóf Éva, Papp Zoltán: A szív- és simaizom Ca2+-anyagcseréje: elmélet, klinikum. Golden Book Kiadó, 2000).

A Maurits Allessie nevével jelzett maastrichti szív-elektrofiziológiai kutatócsoport ahetvenes évek elején kezdett behatóan foglalkozni a pitvarizomzat elektrofiziológiai tu-lajdonságaival. A „funkcionális”, anatómiai szívizomkárosodás és/vagy arrhythmia-szubsztrátum nélküli ingerület-körforgás („leading circle reentry”) létezésének bizonyí-tásával, késõbb pedig a pitvarfibrilláció elektromos, mechanikai és szerkezeti „remodel-ling”- (átépülés-) teóriájának megalapozásával új megvilágításba helyezték Gordon Moe(1915–1989) elõször 1959-ben publikált, lényegében véve ma is érvényes „multiplewavelet reentry”-hipotézisét. A remodelling-koncepció kimozdította a holtpontról az évek

X

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page X

óta stagnáló pitvarfibrilláció-kutatást, s érthetõvé tette a ma már „népbetegségnek” te-kintett ritmuszavar nagyfokú recidívahajlamát és progrediáló (paroxysmalisból perzisz-tensbe átmenõ, majd állandósuló) jellegét („atrial fibrillation begets atrial fibrillation”= a pitvarremegés pitvarfibrillációt szül). Ugyancsak a kilencvenes években MichelHaissaguerre (1955) bordeaux-i munkacsoportja bizonyította, hogy a humán pitvarfib-rillációs rohamok egy részét a bal pitvarba beömlõ pulmonalis vénákba kesztyûujjszerû-en betüremkedõ szívizomnyelvekbõl vagy e visszerek szájadékainak környékérõl kiin-duló extrasystolék, ES-sorozatok gyújtják be.

A két felfedezés új lendületet adott az életveszélyes kamrai tachyarrhythmiák tanul-mányozása miatt korábban háttérbe szoruló pitvarfibrilláció-kutatásnak: 1997-ben mégcsak négyszáz, 2005/2006-ban már több mint ezer, 2007-ben pedig 2385 (PubMed átalindexált) folyóirat-publikáció jelent meg a pitvarfibrillációról. A patomechanizmus fel-tárása területén bekövetkezõ nagyarányú elõrelépés felgyorsította a „multichannel” és„atrioszelektív” antiarrhythmiás „gyógyszerjelöltek” fejlesztését. A különféle, nagy ér-zékenységû, számítógépes szofverek felhasználásával kifejlesztett, integrálható kardio-lógiai képalkotó eljárások és a katétertechnológia fejlõdése növelte az ablatív interven-ciók sikerarányát és biztonságosságát.

John Camm (1947) és Johan Waktare 2000-ben angolul kiadott és a hétköznapi gyó-gyító munkában kitûnõen hasznosítható kismonográfiájának magyar fordítása itthon ismegjelent (Pitvarfibrilláció. Springer Tudományos Kiadó Kft., 2001). Két évvel késõbbnagyhírû aritmiaszakértõk (John Camm, Paul Dorian, Peter Kowey, Stanley Nattel,Papp Gyula, Ursula Ravens, Bramah N. Singh, Dirk Snyders, Juan Tamargo, Varró And-rás) tollából kiváló angol monográfia (Atrial fibrillation: new therapeutic concepts.Papp Gyula, Matthias Straub, Dieter Ziegler /eds/ IOS Press, Amszterdam, 2003) jelentmeg, amely, lévén egyik szerkesztõje és több szerzõje magyar, idehaza is viszonylagkönnyen beszerezhetõ volt.

2003-ban az újabb szívgyógyász-generáció egyik szorgos szakírója, Tomcsányi János(1958) a korábban közzétett elektrokardiológiai és ritmológiai könyvei után Kardiológiaifüveskönyvvel (Tordas és Társa, 2000) és a heveny koszorúér-szindrómákban megfigyel-hetõ coronarográfiás és EKG-eltéréseket parallel bemutató monográfiával (Acut myo-cardialis infarctus és instabil angina az EKG tükrében. Tordas és Társa, 2003) is elõállt.

Lozsádi Károly (1935) egyedülállóan artisztikus mûvelõdés- és orvostörténeti könyvea szívvel és a vérkeringéssel kapcsolatos több évezredes orvos- és kultúrtörténeti míto-szok, szimbólumok, kultikus leírások és mûvészeti alkotások csodálatos gyûjteménye,amelyben bõségesen vannak a rendetlen szívmûködésre és hirtelen halálra vonatkozóutalások (De corde. Szíveskönyv. Medicina, 2004). Különleges esztétikummal és finom-sággal figyelmeztet, hogy mai tudásunkhoz a régiektõl ránk maradt munkák újragondo-lásával, újjáalakításával, továbbfejlesztésével jutottunk. Lozsádi orvosi szótörténeti tárá-nak (Etymologia medica. Medicina, 2006) egyik jelmondata a jeles amerikai-magyartörténész, Lukács János (1924) alapelve: „A múlt az egyetlen, amit ismerünk. Mindenemberi tudás múltbeli ismereteinkbõl fakad. Minden emberi gondolkodás valami múltújragondolásával jár.”

2007-ben jelent meg egy a szív- és érrendszeri orvoslás korszerû ismereteit összefog-laló, kompaktlemez- (CD-) melléklettel ellátott kézikönyv (Kardiológia. Temesvári And-rás, Keltai Mátyás, Szili-Török Tamás (szerk.) Melania Kft.). Ritmológiai nézõpontbólfontos fejezeteit Csanádi Zoltán, Kardos Attila (1964), Mihálcz Attila (1973), Rudas

XI

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page XI

László (1953), Szili-Török Tamás (1968), valamint Merkely Béla és fiatal munkatársai,Róka Attila (1978) és Gellér László (1971) írták. Ugyanebben az évben forrásértékû,reprezentatív kötet jelent meg a Magyar Kardiológusok Társasága létrejöttének ötven-éves (1957–2007) évfordulója alkalmából (szerk. Kerkovits Gyula (1925–2006)Convention Budapest Kft.), amelybõl a temérdek orvos- és szakmatörténeti adaton túlazt is megtudhatjuk, hogy az 1995-ben újjászervezett Aritmia és Pacemaker Munkacso-port „jogelõdjét” 1975-ben a Városmajor utcai klinika két eminens professzora, a bel-gyógyász-kardiológus Solti Ferenc (1921) és a szívsebész Szabó Zoltán (1929) alapította,akiknek, sok más úttörõ munka végzése közben arra is volt erejük, hogy lerakják a hazaipacemaker-medicina alapköveit.

A Medicina Könyvkiadó nemrégiben orvostudomány- és szakmatörténeti sorozatot indí-tott (A magyar patológia története. Szerk.: Bodó Miklós, Honti József, Sugár János, TankaDezsõ. 2005; Benke József: Az orvostudomány története, 2007). E sorozatban lát napvilá-got A kardiológia áttekintõ története Lozsádi Károly és Czuriga István szerkesztésében.

Egy sokszerzõs könyv színvonalát és használhatóságát elsõsorban a kötet struktúrája,a szerkesztõktõl kiválasztott szakírók naprakész tudományos felkészültsége, íráskészsé-ge és felelõsségtudata, magyarán szólva a kéziratok minõsége és korszerûsége határozzameg. A végsõ formába öntésben döntõ szerepet játszanak a fáradságos és idõigényesmunkát végzõ, erkölcsileg és anyagilag nem mindig megfelelõen honorált szaklektorok.Pedig könnyû belátni, hogy a bírálók szigorú, elfogulatlan és segítõkész hozzájárulásanélkül jó könyv nem születik. Ezt a fontos szempontot tiszteletben tartva a négy szer-kesztõ minél több olyan bírálót igyekezett megnyerni e feladatnak, akik az általuk lekto-rált témakörnek maguk is komoly súlyú, nemzetközileg számon tartott szakértõi: RohlaMiklós (vezetõ lektor), Csanádi Zoltán, Fenyvesi Tamás, Gellér László, Merkely Béla,Nánási Péter, Papp Gyula, Pintér Arnold, Préda István, Rostás László, Sótonyi Péter,Tenczer József, Virág László.

Szomorú kötelesség megemlékezni Virágh Szabolcs (1930–2001) Szent-Györgyi-díjas patológus egyetemi tanárról, aki az elsõ kiadásba magas színvonalú fejezetet írt (A szív ingerképzõ és -vezetõ rendszerének strukturális és funkcionális összefüggései).Virágh Szabolcs az embriogenezis és a myocardium ultrastrukturális (elektronmikro-szkópos) kutatásának nemzetközileg ismert, nagy tekintélyû szakértõje, több idegennyelvû kardiomorfológiai könyv szerzõje volt. Fejezetét a témakörben úgyszintén kü-lönlegesen jártas monográfiaíró (A veleszületett szívbetegségek klinikopatológiája. Me-dicina, 1983) gyermekszívsebész, Lozsádi Károly egyetemi tanár volt szíves kiegészíte-ni, fölújítani.

A manapság nem ritka lektorálatlan vagy egy-két óra alatt elbírált, szabad hozzáférésûon-line vagy papír alapú folyóiratokban közzétett, ellenõrizetlen „irodalmi vízözön” mi-att nagy szükség van a klinikai gyakorlatban is hatásosan és biztonságosan alkalmazhatódiagnosztikai és terápiás eljárásokat egyszerûen és logikus rendben bemutató, kritikusanértékelõ könyvekre. A klinikai szív-elektrofiziológia és aritmológia terén ennek azigénynek a kielégítésére tesz ismételt kísérletet a jelen kézikönyv, amely az 1999-benmegjelent változat második, korszerûsített, átdolgozott és bõvített kiadása.

Fazekas Tamás Merkely Béla Papp GyulaTenczer József

XII

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page XII

XIII

Elõszó

Az elsõ magyar nyelvû kardiológiai könyv 1865-ben jelent meg Komáromban HAMARY

DÁNIEL tollából A szívbetegségek különös kór- és gyógytana címmel. A szerzõ már azidõ táj óv az izgatószerek, a kávé és a tea mértéktelen fogyasztásától, a „szívgörcshöz”(angina pectorishoz) és „szívhûdéshez” (szívizominfarktushoz) társuló mellkasi fájda-lom megszüntetésére pedig borban oldott mákonyból készült cseppeket, a szívtájraborogatást és általában nyugalmat javasol. A XX. század elsõ felében azután WILLEM

EINTHOVEN és THOMAS LEWIS lefektetik a klinikai elektrokardiológiai alapjait. Az elektro-kardiográf felfedezése lehetõvé teszi a szívizom elektromos aktivitásának testfelszíniregisztrálást (EKG), s a módszer klinikai alkalmazásával megnyílik az ingerképzési ésingerületvezetési zavarok alaposabb megismeréséhez vezetõ út. A kor szelleménekmegfelelõen HAYNAL IMRE 1938-ban közzétett monográfiája (A szív és a vérerek beteg-ségei, Magyar Orvosi Könyvkiadó Társulat) részletesen tárgyalja az akkor ismert arit-miák és blokkok elektrokardiológiai jellegzetességeit. Ezen mû megjelenését két érté-kes elektrokardiológiai kötet követi RADNAI PÁL (Elektrokardiographia, Magyar OrvosiKönyvkiadó Társulat, Budapest, 1941) és ZÁRDAY IMRE (Az elektrokardiogramm, Eisen-berger Könyvkereskedés, Budapest, 1944) tollából. UNGHVÁRY LÁSZLÓ nagyszerû mo-nográfiájában (Klinikai és kísérleti elektrokardiographia, Medicina, 1958) már számosolyan elektrofiziológiai és elektropatológiai kérdés felvetõdik, amelyre választ csak azinvazív intracardialis szív-elektrofiziológiai viszgálati módszereinek bevezetése utánkapunk. 1969-ben BENJAMIN J. SCHERLAG munkacsoportja ay USA-ban olyan elektród-katéter-technikát fejleszt ki, amely lehetõvé teszi egy intracardialis ingerületvezetõszívizomstruktúra, a His-köteg, elektromos aktivitásának elvezetését, és az atrioventri-cularis blokk helyének pontos meghatározását. A klinikai szív-elektrofiziológia kialaku-lásának és történetének következõ mérföldköve 1971-re tehetõ, amikor a jelen kötet an-gol elõszavának holland szerzõje, HEIN J. J. WELLENS bevezeti a programozott elektro-mos ingerlést (PES), amely a His-technikával karöltve szélesre nyitja az utat a klinikaiaritmiák és ingerületvezetési zavarok elektrofiziológiai mechanizmusának megismeréseelõtt. HAYNAL ÉS MATSCH 1968-ban kiadott könyve (Paroxysmal tachycardia. Pathoge-nesis and treatment of the supraventricular form, Akadémia Kiadó) természetesen mégnem interpretálhatta azokat az új adatokat, amelyek Wellens akkortájt közzétett úttörõPhD-tézisében már fellelhetõk, mindazonáltal értékes adatokat szolgáltatott a paroxys-malis supraventricularis tachycardiák neuroendokrin patogenetikai tényezõire vonatko-

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page XIII

zóan. 1971-ben jelent meg SZEKERES LÁSZLÓ és PAPP GYULA angol nyelvû monográ-fiája (Experimental cardiac arrhythmias and antiarrhythmic drugs, Akadémiai Kiadó),amely nemzetközi sikerét és népszerûségét elsõsorban annak köszönhette, hogy a szer-zõk szisztematikusan, hatalmas irodalmi háttéranyagot felhasználva foglalták össze akísérletes szív-elektrofiziológiával és az antiaritmiás gyógyszerek elektrofarmakoló-giájával kapcsolatban akkor rendelkezésre álló valamennyi ismeretet. A II. világháborúutáni idõszak hazai elektrokardiológiájának egyik jelentõs személyisége, Haynal Imretanítványa, ANTALÓCZY ZOLTÁN számos alkotásában, köztük Kardiológia c. könyvében(Medicina, Budapest, 1983) elemzi a szívritmuszavarok és blokkok klinikumát. Ma isértékes mû a 25 szerzõ közremûködéséval, ANTALÓCZY ZOLTÁN és KÁRPÁTI PÁL szer-kesztésében kiadott Myocardialis infarctus c. monográfia (Medicina, 1978), amely akor tudásszintjének megfelelõen számos fejezetben tárgyalja az akut myocardium-ischaemiához és szívizomelhaláshoz társuló ritmuszavarok és blokkok problémakörét.A magyar klinikai és experimentális aritmológia zászlóvivõje SOLTI FERENC és a szívse-bész SZABÓ ZOLTÁN lerakták a hazai pacemakerkezelés elméleti és gyakorlati alapjait,és már 1980-ban közkinccsé tették Pacemaker-terápia c. könyvük (Medicina) másodikbõvített kiadását. Ugyanõk néhány évvel késõbb SZEKERES LÁSZLÓval egy olyan köte-tet is megjelentettek, amely immáron kizárólag szívritmuszavarokkal foglalkozott(Aritmiák, Medicina, 1987). Hazai vonatkozásban korai, és még ma is használható kli-nikai aritmológiai alkotásnak tekinthetõ KÉKES EDE és BARCSÁK JÁNOS könyve (A rit-muszavarok diagnózisa és terápiája), amely a Gyakorló Orvos Könyvtára sorozatbanjelent meg 1985-ben (206. kötet, Medinica). A klinikai szív-elektrofiziológia és aritmo-lógia gyors ütemû fejlõdése ellenére tíz évet kellett várni a következõ hazai összefogla-ló mû megjelenéséig: TOMCSÁNYI JÁNOS vállalkozott arra a nehéz feladatra, hogy a gya-korló orvos számára is érthetõ stílusban áttekintse a klinikai artimiák felismerésével éskezelésével kapcsolatos legújabb ismereteket (Klinikai arrhythmiák diagnózisa és terá-piája, Tordas és társa, Budapest, 1995). Ugyanõ szerkesztette a már két kiadást megértKardiológia c. sokszerzõs kötetet (Medintel Könyvkiadó, Budapest, 1995, 1997),amely természetesen több fejezetet szentel a supraventricularis és kamrai aritmiáknak,azok gyógyszeres és nem gyógyszeres kezelésének. A nem gyógyszeres terápiás módo-zatok (transzkatéteres rádióhullámú ablatio, beültethetõ elektroterápiás eszközök)utóbbi években megfigyelhetõ elõretörése többek között abban is megnyilvánult, hogymiközben sor került új módszerek hazai bevezetésére, megjelent KÁROLYI LÁSZLÓ,MERKELY BÉLA és JOHANNES BRACHMANN Implantálható cardioverter-defibrillátor c.könyve (Springer Hungarica Kiadó, 1996.

Jelen kézikönyv összeállításának és megjelentetésének gondolata elõször 1996-benvetõdött fel a Magyar Kardiológusok Társasága Aritmia-Pacemaker Munkacsoportjá-nak egyik vezetõségi ülésén. Tekintetbe véve a klinikai szív-elektrofiziológia és arit-mológia gyors ütemû fejlõdését és a rendelkezésre álló ismeretanyag exponenciális nö-vekedését, egy sokszerzõs mû összeállítását tartottuk leginkább célszerûnek oly mó-don, hogy az egyes fejezetek megírására az adott témakör vezetõ hazai szakértõitkértük fel. A 25 kardiológus munkáját reprezentáló könyv természetesen a lektor és aszerkesztõk erõfeszítései ellenére sem mentes az átfedésektõl, s bizonyos kérdéseket azeltérõ szemléletû szerzõk különbözõképpen interpretálnak, ahhoz azonban nem fér két-ség, hogy a kötet átfogó képet ad ezen dinamikusan fejlõdõ szívgyógyászati szubspe-cialitás jelenlegi állásáról, és fellelhetõk benne mindazok az elméleti és klinikai isme-

XIV

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page XIV

XV

retek, amelyek a ritmuszavarban szenvedõ beteg adekvát ellátásához szükségesek. A szerkesztõk meg vannak gyõzõdve arról, hogy a könyvet az érdeklõdõ orvostanhall-gatók, a háziorvosik, valamint a fekvõbeteg-ellátásban tevékenykedõ belgyógyászok éskardiológusok egyaránt haszonnal forgathatják.

A lektori munka nehéz és alkalmanként hálátlan feladatát a magyar klinikai szív-elektrofiziológia alapjainak lefektetésében is részt vevõ és a szakma hazai fejlõdését azUSA-ba távozása óta is támogató LITTMANN LÁSZLÓ volt szíves magára vállalni, amiértezúton is köszönetet mondunk. A kéziratok számítógépes formázása Merkely Béla ésGellért László érdeme. Nem került volna sor az elsõ hazai, ritmuszavarokat átfogóanelemzõ kézikönyv megjelenésére, ha a jó ügy nem élvezi a Magyar Tudományos Aka-démia orvosi osztálya, a Ritmusos Szívért Alapítvány és Polyánszky Piroska vezetõszerkesztõ támogató együttmûködését.

Fazekas Tamás,Papp Gyula,Tenczer József

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page XV

XVI

Foreword

Cardiac arrhythmias and sudden death continue to be a daily problem for the cardio-logist and a book reviewing the state of the art in this field is therefore most welcome.The more so because during the last three decades we have seen dramatic changes inour understanding and treatment of cardiac arrhythmias. Several factors have beenresponsible for these changes.

First, by placing electrode catheters in the heart it became possible a) to study nor-mal and abnormal conduction in the heart, b) to unravel mechanisms of arrhythmiasand to identify their site of origin and c) to cure arrhythmias by ablative procedures.

Second, there has been marked progression in our understanding of mechanisms ofarrhythmias from the subcellular (channel) level to the intact heart by using intracellu-lar and extracellular recordings.

Third, the development of non-pharmacological approaches in the treatment ofarrhythmias like surgery, pacing, the implantable defibrillator and catheter ablation.Still, correct interpretation of the electrocardiogram of cardiac arrhythmias remains thefirst step in the selection of the correct mode of treatment.

Hungary has a tradition of excellency in the study and treatment of cardiac arrhyth-mias and this is well reflected in the contributions to this book. I would like to compli-ment the authors. The book will be of great value not only for the novice but also theadvanced electrocardiologist!

Hein J. J. Wellens M. D.

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page XVI

XVII

Tartalomjegyzék

1. A hazai szív-elektrofiziológia és aritmológia rövid története (ROSTÁS LÁSZLÓ, TENCZER JÓZSEF). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Kísérletes arrhythmiakutatás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2A klinikai ritmuszavarok nem invazív vizsgáló módszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Invazív módszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Az arrhythmiák klinikuma, terápiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2. A szív ingerképzõ és ingerületvezetõ rendszerének strukturális és funkcionális összefüggései (VIRÁGH SZABOLCS, LOZSÁDI KÁROLY) . . . . . . . . . . . . . 9

A szívizomsejtek finomszerkezete (VIRÁGH SZABOLCS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Történeti visszapillantás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11A szívizomsejtek finom szerkezete és molekuláris anatómiája. . . . . . . . . . . . . . . 11A sinuatrialis csomó (sinuscsomó) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Az internodalis összeköttetések kérdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Az atrioventricularis ingerületvezetõ rendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18A kóros pitvar-kamrai összeköttetések kérdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Funkcionális organogenezis (LOZSÁDI KÁROLY) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30Bevezetõ áttekintés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30Centrális IK/IVR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35A perifériás IVR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

3. A szív ioncsatornáinak molekuláris biológiája (SEPP RÓBERT) . . . . . . . . . . . . . . 47Az ioncsatornák általános tulajdonságai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Az ioncsatornák általános terminológiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Az ioncsatornák általános struktúrája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Az ioncsatornák funkcionális egységei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Klinikai korrelációk, molekuláris pathomechanizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Feszültségfüggõ nátrium- (Na-) csatornák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page XVII

XVIII

A Nav-csatorna struktúrája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53A Nav-csatorna ��alegysége . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54A Nav-csatorna intra- és extracelluláris kapcsolatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54Klinikai korrelációk, molekuláris pathomechanizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Feszültségfüggõ calcium- (Cav-) csatornák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56A Cav-csatornák szerkezeti felépítése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56A Cav-csatorna-gének . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57A Cav-csatorna járulékos alegységei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58Klinikai korrelációk, molekuláris pathomechanizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Káliumcsatornák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59A K+-csatornák szerkezeti felépítése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61A Kv-csatornák járulékos alegységei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62Az egyes K+-áramok molekuláris determinánsai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

A hiperpolarizáció-aktivált, ciklikus nukleotid kapuzott(hypepolarization-activated cyclic nucleotid-gated, HCN-) csatorna . . . . . . . . . 69

A HCN-csatornák szerkezeti felépítése és mûködése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Kinikai korrelációk, molekuláris pathomechanizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

4. A szívritmuszavarok keletkezésének celluláris elektrofiziológiai alapjai(PAPP GYULA, VARRÓ ANDRÁS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

A szív celluláris elektrofiziológiai jellemzõi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77Nyugalmi potenciál . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77Akciós potenciál . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Membránáramok és ioncsatornák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81Gyors nátriumáram (INa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83Kalciumáram (ICa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85Káliumáramok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86Egyéb áramok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91„Lassú válasz” típusú akciós potenciálok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92Celluláris elektropatológiai jelenségek a szívben és szerepük az arrhythmiákkeletkezésében . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Ingerképzési zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94Ingerületvezetési zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97Ingerületvezetés és ingerképzés együttes zavara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102Elektromos átépülés (remodelling) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103A repolarizációs tartalék (rezerv) fogalma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103Arrhythmiák keletkezése szívelégtelenségben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Következtetés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

5. Arrhythmiák mechanizmusa (TOMCSÁNYI JÁNOS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111Bevezetés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111Kóros ingerületképzés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Automácia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111Triggerelt aktivitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page XVIII

XIX

Korai utódepolarizáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Késõi utódepolarizáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

Kóros ingerületvezetés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115Ingerületvezetési blokk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115Reentry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116Reentry pálya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

6. Noninvazív módszerek a klinikai arrhythmiák diagnosztikájában(ROSTÁS LÁSZLÓ, TOMCSÁNYI JÁNOS, LÕRINCZ ISTVÁN). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Elektrokardiográfia, arrhythmiamonitorozás, terheléses EKG, szívfrekvencia-variabilitás (TOMCSÁNYI JÁNOS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

Arrhythmiamonitorozás/Holter-monitorozás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124Terheléses EKG szerepe a ritmuszavarok felismerésében . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129Szívfrekvencia-variabilitás (heart rate variability, HRV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

Jelátlagolásos EKG (ROSTÁS LÁSZLÓ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136Módszertani szempontok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136Klinikai alkalmazás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

Testfelületi EKG térképezés (surface mapping) (ROSTÁS LÁSZLÓ) . . . . . . . . . . . . . . 150Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

Intraoesophagealis szív-elektrofiziológiai módszerek (ROSTÁS LÁSZLÓ). . . . . . . . . . 151Intraoesophagealis EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151Intraoesophagealis szívingerlés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154Szövõdmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166Összefoglalás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

T-hullám-alternáns (LÕRINCZ ISTVÁN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171A T-hullám-alternáns története . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171A T-hullám-alternáns fiziológiai alapjai és mechanizmusai . . . . . . . . . . . . . . . . . 172A T-hullám mikrovoltos váltakozásának mérési módszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . 173A mikrovolt-T-hullám-alternáns klasszifikációja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175A mikrovolt-T-hullám-alternáns a klinikai vizsgálatok tükrében . . . . . . . . . . . . . 177A mikrovolt-T-hullám-alternáns és az antiarrhythmiás gyógyszerek . . . . . . . . . . 188A mikrovolt-T-hullám-alternáns klinikai használata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189A mikrovolt-T-hullám-alternáns jövõje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

A QT-diszperzió (LÕRINCZ ISTVÁN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194Bevezetés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194A QT-diszperzió patofiziológiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195A QT-távolság mérése és a QT-diszperzió meghatározása . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195A QT-diszperzió klinikai alkalmazása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196A gyógyszerek hatása a QT-diszperzióra és a kamrai tachycardia rizikójára . . . . 202

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page XIX

XX

A QT-diszperzió jövõje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

Implantabilis loop rekorder (TOMCSÁNYI JÁNOS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206Bevezetés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206Az implantabilis loop rekorder (ILR) készülék . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206ILR-rel végzett klinikai vizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207Következtetések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

7. Az intracardialis klinikai szív-elektrofiziológiai vizsgálat módszerei (CSANÁDI ZOLTÁN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

Az elektrofiziológiai vizsgálat célja és technikája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211Az intracardialis elektrogram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214Intracardialis ingerlési technikák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217Az invazív szív-elektrofiziológiai vizsgálat indikációi (a Kardiológus Szakmai Kollégium ajánlása alapján) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

Elektrofiziológiai vizsgálat indikációi bradyarrhythmia vagy annak gyanúja esetén . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224Elektrofiziológiai vizsgálat indikációi tisztázatlan etiológiájú megszédüléssel, eszméletvesztéssel járó rosszullétek esetén . . . . . . . . . . . . . . 224Elektrofiziológiai vizsgálat indikációi tisztázatlan eredetû palpitációk esetén . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224Elektrofiziológiai vizsgálat indikációi keskeny QRS-complexus tachycardia esetén . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Elektrofiziológiai vizsgálat indikációi széles QRS-complexus tachycardia esetén . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Elektrofiziológiai vizsgálat indikációi WPW-syndromában . . . . . . . . . . . . . . 225Elektrofiziológiai vizsgálat indikációi kamrai extrasystolék, nem tartós kamrai tachycardia esetén . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Elektrofiziológiai vizsgálat indikációi abortált szívhalált követõen . . . . . . . . 226

Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

8. Képalkotó eljárások az elektrofiziológiában (SIMOR TAMÁS) . . . . . . . . . . . . . . . 227Egyszerû röntgenátvilágítás, angiográfia és egyéb technikák . . . . . . . . . . . . . . . 227Röntgensugárzás-védelem és a képminõségre vonatkozó ajánlások . . . . . . . . . . 228A szív-röntgenátvilágítás: vetületek és nevezéktan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

Összefoglalva: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230Az egyes szívüregek röntgenanatómiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

A jobb pitvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230Eustach-billentyû, Eustach-ridge (Eustach-redõ) és a tendon Todaro (Todaro-szalag) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232Az inferior (cavotricuspidalis) isthmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233A Koch-háromszög . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234A fossa ovalis és az interatrialis árok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235A jobb kamra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page XX

XXI

A bal pitvar és a vena pulmonalisok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239A bal kamra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

Intracardialis echokardiográfia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240ICE-katétertervezés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240Pitvari endocardialis struktúrák azonosítása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241Az RF-katéter irányítása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242Az RF-ablatio monitorizálása és mérése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242Az ICE szerepe a pitvarfibrilláció ablatiójában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243A LASSO-katéter megfelelõ pozícionálása a PV ostiumban . . . . . . . . . . . . . . 245

A laesio kialakításának monitorizálása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246Posztablatiós képalkotás, megjósolható a PV-stenosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246Phased-array ICE és a pitvari flutter ablatiója . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247Bal kamrai ablatio ICE-kontroll mellett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248Transseptalis punkció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248A pitvar mechanikus funkciójának echokardiográfiás értékelése . . . . . . . . . . 249A phased-array ICE használatának ajánlott protokollja . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249Az ICE más és újabb felhasználási lehetõségei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250Összefoglalás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

Térképezõ eljárások az elektrofiziológiai mûtõben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251Fejlett katéteres térképezési és navigációs rendszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251CARTO – elektroanatómiai térképezés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252EnSite – érintkezés nélküli térképezés (non-contact mapping) . . . . . . . . . . . . 255EnSite NavX – elektroanatómiai eljárás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259LocaLisa – katéter-helymeghatározás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260RPM – pozicionáló és térképezõ rendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261STEREOTAXIS – Mágneses navigáció, távirányított ablatio . . . . . . . . . . . . . 261A térképezési rendszerek felhasználása az egyes ritmuszavarokban . . . . . . . . 262Fokális tachycardiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263Érintkezés nélküli térképezés fokális tachycardiákban . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

Reentry tachycardia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265Pitvari flutter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265Congenitalis szívbetegek intraatrialis térképezése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266DCM-es betegek kamrai tachycardiájának ablatiója . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266Pitvarfibrilláció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267Az érintkezés nélküli térképezés felhasználása pitvarfibrillációban . . . . . . . . 267Nem anatómiai megközelítés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268A sugáridõ és a beavatkozás ideje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

Reentry arrhythmiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269Érintkezés nélküli térképezés visszatérõ flutterben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269Összefoglalás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270

9. A sinuscsomó mûködése és betegségei (PINTÉR ARNOLD, DURAY GÁBOR, PÓSÁN EMÕKE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

Történelmi áttekintés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283A sinuscsomó idegi szabályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page XXI

XXII

A sinuscsomó betegségeinek osztályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284A sinuscsomó alulmûködésének okai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285A sinuscsomó-betegség tünetei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286

Neurológiai tünetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286Cardiovascularis tünetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286

Diagnosztika és vizsgálómódszerek sinuscsomó-betegségben . . . . . . . . . . . . . . 288Farmakológiai tesztek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289Elektrofiziológiai vizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289

Az elektrofiziológiai vizsgálat szerepe sinuscsomó-betegségben . . . . . . . . . . . . 294A sinuscsomó alulmûködésének elõfordulása és prognózisa . . . . . . . . . . . . . . . . 294Bradycardia kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295Sinuscsomó reentry tachycardia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295Inappropriate sinustachycardia és posturalis orthostatikus tachycardia . . . . . . . . 296

Az „inappropriate” (kóros) sinustachycardia (IAST) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297IAST tünetei és diagnózisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297Posturalis tachycardia szindróma (POTS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298Átfedés az IAST- és POTS-szindrómák között . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299Autonóm idegrendszer vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300IAST kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301A sinuscsomó ablatiós modifikációja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302

Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303

10. Pitvar-kamrai és intraventricularis ingerületvezetési zavarok (VERESS GÁBOR, DR. POLGÁR PÉTER) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307

Intraventricularis ingerületvezetési zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315Unifascicularis blokkok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316Szív-elektrofiziológiai vizsgálatok ingerületvezetési zavarokban . . . . . . . . . . 318

Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

11. Pitvari tachyarrhythmiák (ROHLA MIKLÓS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321A normális sinusimpulzus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321Inappropriate sinustachycardia (IST) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324IST – összefoglalás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327Sinuscsomó-reentry tachycardia (SNRT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327SNRT – összefoglalás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329Pitvari extrasystolék (PES) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329Pitvari tachycardia (AT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335Fokális pitvari tachycardia (FAT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336Akut kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344Krónikus kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344Definitív kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345Macroreentry pitvari tachycardia (MRAT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346Terápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348AT – összefoglalás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page XXII

XXIII

12. Junctionalis ritmusok (ROHLA MIKLÓS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355Patofiziológiai alapok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356A junctionalis ritmus mint normális jelenség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359AV-junctionalis reentry – a kettõs pálya jelensége . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362Passzív AV-junctionalis ritmusok – AV-junctionalis escape . . . . . . . . . . . . . . . . . 364Aktív AV-junctionalis ritmusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375

13. Pitvari flattern (SZÉKELY ÁDÁM, DURAY GÁBOR). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379Bevezetés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379Klinikum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379EKG-diagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380A típusos pitvari flattern mechanizmusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382

Jobb pitvari anatómia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382Anizotrópia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384Pitvarfibrilláció és pitvari flattern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385Reverz (clockwise) típusos pitvari flattern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385

Atípusos flattern kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386Ritmuskontroll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386Overdrive pacing. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387Frekvenciakontroll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387Antikoaguláció pitvari flattern esetén . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388

Elektrofiziológiai vizsgálat pitvari flattern esetén . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389Entrainment. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389Entrainment mapping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390

Katéterablatio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393Antiarrhythmiás gyógyszeres kezelés és CTI-ablatio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393Atípusos pitvari flattern, a típusos pitvari macroreentry tachycardia . . . . . . . . 393Posztoperatív pitvari flattern. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394Atípusos pitvari macroreentry komplex congenitalis szívbetegség korrekciós mûtéte után . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394Atípusos macroreentry tachycardia pitvari heg nélkül . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397Bal pitvari macroreentry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397II. típusú flattern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397Pitvari fibrillofluttern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398Atípusos pitvari flattern elektrofiziológiai vizsgálata és katéterablatiója . . . . . 398

Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398

14. Pitvarfibrilláció (TENCZER JÓZSEF, ROSTÁS LÁSZLÓ, ZÁMOLYI KÁROLY) . . . . . . . . . . 403Definíció, EKG-kép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403Epidemiológia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407Mechanizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408Hemodinamikai következmények. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410Thromboemboliás szövõdmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411Klinikai megjelenési formák, osztályozás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412Klinikai vizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page XXIII

XXIV

Pitvarfibrilláció kezelése. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414Pitvarfibrilláció megszüntetése. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414A sinusritmus fenntartása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417Gyógyszeres kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418Nonfarmakológiai kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420

Pacemakerkezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420Sebészeti kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421Ablatiós kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421

A szívfrekvencia-szabályozás gyógyszeres lehetõségei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421A szívfrekvencia-szabályozás nem gyógyszeres lehetõségei . . . . . . . . . . . . . . . . 423A thromboembolia megelõzése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426

15. Atrioventricularis nodalis reentry tachycardia (BORBOLA JÓZSEF) . . . . . . . . . 431Bevezetés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431Történeti elõzmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432Az AV-csomó funkcionális anatómiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435Klinikai kép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440Elektrokardiográfiai jellegzetességek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442Elektrofiziológiai jellegzetességek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445Diagnosztikus szív-elektrofiziológiai vizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452Az AVNRT kezelésének alapvonalai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465

16. Wolff–Parkinson–White-szindróma és variánsai. Atrioventricularis járulékos ingerületvezetõ pályák jelenlétén alapuló tachycardiák (ZÁMOLYI KÁROLY). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471

Történeti áttekintés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472Terminológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472A WPW-szindróma elõfordulása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473Anatómia és fiziológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475

Atrioventricularis pályák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475EKG-kép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477Elkülönítõ diagnózis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478Bypasskötegek lokalizációja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479

Septalis kötegek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481Bal szabadfali kötegek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484Jobb szabadfali kötegek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485Többjárulékos köteg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485További noninvazív lokalizálási módszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485

Atrioventricularis járulékos kötegek elektrofiziológiai tulajdonságai . . . . . . . . . 486A járulékos köteg anterograd refrakter periódusának meghatározása programozott extrastimulálással . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487A járulékos köteg vezetése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488Retrográd vezetés vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490

Tachycardiák WPW-szindrómában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page XXIV

Az atrioventricularis reentry tachycardia mechanizmusa . . . . . . . . . . . . . . . . 491Az antidrom AVRT elektrofiziológiai jellemzõi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499A junctionalis reciprok tachycardia permanens formája (PJRT) . . . . . . . . . . . 501

Pitvarfibrilláció, pitvari flattern WPW-szindrómában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502Egyéb járulékos kötegek – atrioventricularis reentry variánsok . . . . . . . . . . . . . 503A betegek kivizsgálása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509Kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510

A tachycardiák megszüntetése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510A tachycardia megelõzése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510

Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513

17. Az akut szívizom-ischaemia és -infarctus elektrofiziológiai és aritmológiai aspektusai (LITTMANN LÁSZLÓ). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521

Bevezetõ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521Az ischaemiás myocardium elektrofiziológiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521

A szívizom-ischaemia metabolikus vonatkozásai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522A szívizom-ischaemiához társuló ionvándorlások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522A szívizomischaemiához társuló metabolikus és ioneltérések elektrofiziológiai következményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523Az ischaemiás ritmuszavarok patomechanizmusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524Az autonóm beidegzés szerepe az ischaemiához társuló arrhythmiákpatogenezisében . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525Az akut coronariaelzáródást követõ elektrofiziológiai változások és arrhythmiák idõbeli sorrendje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526

Az acut myocardialis infarctushoz társuló arrhythmiák klinikai spektruma . . . . 526Anatómiai és patofiziológiai vonatkozások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527Sinusbradycardia, sinustachycardia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528Pitvari és AV junctionalis arrhythmiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529Pitvar-kamrai blokkok, intraventricularis ingerületvezetési zavarok . . . . . . . . 531Kamrai arrhythmiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535

Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539

18. Kamrai ritmuszavarok (TENCZER JÓZSEF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547Kamrai extrasystolék, parasystolék, akcelerált idioventricularis ritmus . . . . . . . 549

Kamrai extrasystolék . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549Kamrai parasystole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 556Akcelerált idioventricularis ritmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558

Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559Kamrai tachycardia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561

Definíció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562A kamrai tachycardiák osztályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561Anamnézis, panaszok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563Fizikális vizsgálat során észlelhetõ eltérések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563Mûszeres vizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564Kamrai tachycardia EKG-képe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564Széles QRS-t létrehozó tachycardiák típusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571

XXV

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page XXV

Kamrai tachycardiák néhány fontosabb klinikai megjelenési formája . . . . . . . 572Az invazív klinikai eletkrofiziológiai vizsgálatok szerepe a kamrai tachycardiák felismerésében és kezelésben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575A kamrai tachycardiák kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579Kamrai tachycardia, hirtelen halál primer és szekunder prevenciós kezelése . . . 581

Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582

19. A veleszületett ioncsatorna-betegségek és cardiomyopathiák genetikája, valamint azok klinikai vonatkozásai (CSANÁDY MIKLÓS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585

Örökletes ioncsatorna-zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587Az EKG QT-távolságának veleszületett megnyúltsága . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597

Arrhythmogen jobb kamrai cardiomyopathia (ARVC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600Bevezetés, nómenklatúra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600Az arrhythmogen jobb kamrai cardiomyopathia (ARVC) genetikája . . . . . . . . . 600Klinikai diagnosztikai kritériumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602Hirtelen szívhalál ARVC-ben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604

A hirtelen halál és a ritmuszavarok összefüggése a különbözõ géneltérésekkelhypertrophiás és dilatatív cardiomyopathiában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605

Hypertrophiás cardiomyopathia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605A dilatatív cardiomyopathia (DCM) genetikája és az arrhythmiák közötti kapcsolat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608

20. Gyermekszív-elektrofiziológia és aritmológia (KÖRNYEI LÁSZLÓ, SZATMÁRI ANDRÁS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611

Bevezetés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611Szívritmuszavarok egészséges gyermekekben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611

Vagotonia okozta szívritmuszavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612Extrasystole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613AV-blokkok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615

Hirtelen szívhalál látszólag ép szíven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616Szív-elektrofiziológiai vizsgálatok sajátosságai gyermekkorban . . . . . . . . . . . . 617

Indikáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617Beteg elõkészítése és fájdalomcsillapítás/szedálás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 618Infrastruktúra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619Katétertechnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619Mérések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619

Supraventricularis tachycardiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 620Atrioventricularis reciprok tachycardiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 624Primer pitvari tachycardiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627Junctionalis ectopiás tachycardia (JET) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629

Kamrai ritmuszavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 630Kamrai arrhythmiák etiológiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631

XXVI

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page XXVI

Kamrai tachycardiák tünetei és klinikai diagnózisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632Veleszületett szívbetegséghez társuló kamrai arrhythmiák . . . . . . . . . . . . . . . 634Myocarditis és cardiomyopathiak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 634Myocardialis tumorok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636Coronaria-rendellenességek és myocardialis infarctus . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637Gyógyszer okozta kamrai arrhythmia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637Elektromyopathiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 638Strukturálisan és funkcionálisan ép szíven fellépõ kamrai arrhythmiák . . . . . 639Kamrai arrhythmiák és sport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 640Kockázat becslés és terápia kamrai arrhythmiákban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641

Ritmuszavarok veleszületett szívbetegekben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641Preoperatív arrhythmiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641Posztoperatív arrhythmiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645

Katéterablatio sajátosságai gyermekkorban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653Elõkészületek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653Katétertechnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 654Sugárterhelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 654Electrogram, stimuláció, RF-applikáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 654Vizsgálati idõ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 654Eredmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655Szövõdmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655Utánkövetés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655Indikáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656

Pitvar-kamrai vezetési zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656Elsõfokú- és másodfokú atrioventricularis blokkok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656Harmadfokú atrioventricularis blokk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656Iatrogén (sebészi) atrioventricularis blokk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 658

Az eszközös terápia gyermekkori sajátosságai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 658A pacemaker-kezelés sajátosságai gyermekkorban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 658Implantálható Cardioverter Defibrillátor (ICD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662

Magzati ritmuszavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664

21. A szerzett hosszú-QT-szindróma és a torsades de pointes kamrai tachycardia (LENGYEL CSABA, FAZEKAS TAMÁS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673

A hosszú-QT-szindróma formái . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677Szerzett hosszú-QT-szindrómát és torsades de pointes kamrai tachycardiát kiváltó gyógyszerek és anyagok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685Szerzett hosszú-QT-szindrómára és torsades de pointes kamrai tachycardiárahajlamosító kórképek és tényezõk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 694A torsades de pointes kamrai tachycardia patomechanizmusa . . . . . . . . . . . . . . 701A repolarizációs rezerv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707A szerzett hosszú-QT-szindróma és a torsades de pointes kamrai tachycardia kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711

XXVII

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page XXVII

22. A syncope diagnosztikája és terápiája (RUDAS LÁSZLÓ, LÕRINCZ ISTVÁN) . . . . . . 725A syncope mechanizmusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 726Az artériás nyomás gyors adaptációja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 726Az artériás nyomás adaptációja függõleges testhelyzetben . . . . . . . . . . . . . . . . . 726A szívritmus és az artériás nyomásadaptáció összefüggései . . . . . . . . . . . . . . . . . 728A syncope epidemiológiaja – morbiditás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728A syncope prognózisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 730A syncope klasszifikációja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731Cardialis syncopék . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 732Orthostaticus hypotensio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733Neuralisan közvetített syncope-szindrómák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735Vasovagalis syncope (közönséges ájulás) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735Carotis sinus syncope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736Drop attak és carotis sinus syncope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 737Szituációs syncopék . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 737Neurológiai és pszichiátriai eredetû eszméletvesztések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 738A syncope diagnosztikája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 739A syncopés beteg alapvizsgálatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 739

Anamnézis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 739A fizikális vizsgálat jelentõsége a syncope diagnosztikájában . . . . . . . . . . . . . 741Laboratóriumi vizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74212-elvezetéses EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 742Az elsõ lépcsõ, az alapvizsgálatok összegzése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743A második lépcsõs célzott vizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743Echokardiográfia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743Terheléses EKG vizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 744EKG monitorozás (noninvazív és invazív) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 744Elektrofiziológiai vizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 746Billenthetõ asztalon végzett orthostatikus (head-up tilt table) teszt . . . . . . . . . 747Carotis sinus masszázs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 750Neurológiai/psychiatriai konzílium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 750Adenozinteszt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751Coronarographia-angiokardiográfia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751A kétlépcsõs stratégia diagnosztikus ereje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751A kórházi felvétel elbírálása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 752A syncope kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753

A neuralisan mediált reflex syncope syndromák kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753Vasovagalis syncope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753Carotis sinus syncope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 755Orthostaticus hypotensio kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 756

A cardialis eredetû syncopék kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 756Strukturális cardialis, illetve cardiopulmonalis betegségek . . . . . . . . . . . . . . . 756A syncopét okozó ritmuszavarok kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 757

A syncopeellátás jövõje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 758Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 758

XXVIII

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page XXVIII

23. Hirtelen halál (ZÁMOLYI KÁROLY) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763Definíció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763A hirtelen halál okai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764

Koronáriabetegséggel összefüggõ hirtelen szívhalál . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764Más szívbetegséggel összefüggõ halál . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765

A hirtelen halál klinikuma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 766A hirtelen halált okozó arrhythmiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767

Kamrafibrilláció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767A hirtelen halál mechanizmusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 770

A nátriumcsatorna kóros változásai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 771Autonóm idegrendszer zavara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 771Akut és átmeneti myocardialis ischaemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 773

Szívelégtelenség és a hirtelen halál . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 773A magas rizikójú betegek kiválasztásának szempontjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . 774

Hirtelen halál gyerek és fiatal felnõtt korban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775Myocardialis betegség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775Coronariabetegség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 776Congenitalis szívbetegség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777Ingerképzési és ingerületvezetési zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777A hirtelen halál rizikóját növelõ tényezõk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 778A hirtelen csecsemõhalál szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 778

Seattle-ban végzett vizsgálat – kórházon kívüli hirtelen halál – resuscitatio . . . . 779A resuscitált betegek klinikuma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 780

Diagnosztikus vizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 780I. Nyugalmi elektrokardiográfia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 780II. Terhelésesteszt-vizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 781III. Ambuláns (Holter-) elektrokardiográfia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782IV. A balkamrafunkció vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782V. Elektrofiziológiai vizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 783

Hirtelen halál – prognózis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 784A kamrai tachyarrhythmiák krónikus kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 784

Meghatározások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 785Gyógyszeres kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 785Katéterablatio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 785Kamrai arrhythmia és hirtelen szívhalál speciális klinikai állapotokban . . . . . 786Billentyûhibák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 791Metabolikus és gyulladásos állapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 792Genetikus arrhythmia szindrómák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 793Ritmuszavarok strukturálisan normális szívben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795Kamrai arrhythmiák és hirtelen szívhalál speciális populációban . . . . . . . . . . 796

Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798

24. Az antiarrhythmiás gyógyszerek klinikai alkalmazásának farmakológiaialapjai (VARRÓ ANDRÁS, FAZEKAS TAMÁS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 805

Az antiarrhythmiás hatások klasszifikációja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 808I. osztályú antiarrhythmiás hatás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 810

XXIX

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page XXIX

A use-dependencia és a moduláltreceptor-teória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 810I/A hatástípus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 812I/B hatástípus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 812I/C hatástípus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 814

Pitvarszelektív I. osztályú antiarrhythmiás hatás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815Refrakteritás, posztrepolarizációs refrakteritás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815

II. osztályú antiarrhythmiás hatás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 816III. osztályú antiarrhythmiás hatás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 816

Fordított szívfrekvencia-függés (reverz rate-dependencia) . . . . . . . . . . . . . . . 817Pitvarszelektív III. osztályú antiarrhythmiás hatás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819

IV. osztályú antiarrhythmiás hatás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 820Az antiarrhythmiás szerek arrhythmogen (proarrhythmiás) hatása . . . . . . . . . 820

Az akut szívizom-ischaemia elektrofiziológiai következményei . . . . . . . . . . . . . 821Az antiarrhythmiás szerek közvetlen hatása a szívizom kontraktilitására . . . . . . 822Egyéb celluláris szintû antiarrhythmiás hatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 822Az antiarrhythmiás szerek hatása a késõi utódepolarizációra . . . . . . . . . . . . . . . 823Az adenozin- és a muscarin-receptorok izgatása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824Az antiarrhythmiás gyógyszerek hatása az automáciára . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824Az ingerületvezetés biztonságának javítása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825Endogén antiarrhythmiás anyagok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 826Összefoglalás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 826Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 826

25. Klinikai tachycardiák transzkatéteres ablatiós módszerei (GELLÉR LÁSZLÓ, SZILÁGYI SZABOLCS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833

Bevezetés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833Transzkatéteres módszerek a myocardium elektromos aktivitásánakmegszüntetésére . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833

A katéter felvezetése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833DC ablatio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 834Rádiófrekvenciás katéterablatio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 834Cryoablatio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 838Újabb katéterablatiós lehetõségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 840

Elektroanatómiai térképezõ rendszerek és képalkotó eljárások alkalmazásatranszkatéteres ablatio során . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841

Háromdimenziós térképezõ rendszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841Intracardialis echokardiográfia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 846Robot ablatio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847

Különbözõ ritmuszavarok katéterablatiós kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 848

26. A pitvarfibrilláció ablatiós kezelése (SZILI-TÖRÖK TAMÁS, TAHIN TAMÁS, KASSAI IMRE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853

Bevezetés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853A bal pitvar és a pulmonalis vénák funkcionális anatómiája . . . . . . . . . . . . . . . . 853Patofiziológiai megfontolások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 854

XXX

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page XXX

Jelenlegi ablatiós módszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 855Az ablatió végpontjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 857Pre- és posztablatiós kezelés és antikoaguláció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 858

Antikoaguláció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 858Antiarrhythmiás gyógyszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 859

A pitvarfibrilláció sebészi kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 859A beavatkozáshoz köthetõ korai és késõi szövõdmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861Hatékonyság rövid- és hosszútávon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 864Összefoglalás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 864Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 864

27. Kamrai tachycardiák ablatiós és intenzív kezelése (SÁGHY LÁSZLÓ, GELLÉR LÁSZLÓ, ZIMA ENDRE). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 867

Idiopathiás kamrai tachycardiák katéterablatiós kezelése (SÁGHY LÁSZLÓ). . . . . . . 869Kifolyótraktus-tachycardiák (OT-VT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 869Idiopathiás bal kamrai fascicularis tachycardia (ILVT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 877Anuláris eredetû monomorf kamrai tachycardiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 882Tricuspidalis anularis kamrai tachycardia (TAVT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883

A postinfarctusos kamrai tachycardia katéterablatiós kezelése (GELLÉR LÁSZLÓ) . . . 887Bevezetés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 887Patomechanizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 887A postinfarctusos kamrai tachycardia katéterablatiós kezelése . . . . . . . . . . . . . . 888Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 902

Elektromos vihar, incessant kamrai arrhythmiák intenzív ellátása (ZIMA ENDRE) . . . 907Klinikai kép, incidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 907Pathomechanizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 908A sürgõsségi ellátás általános szempontjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 909Specifikus kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 914Végleges megoldások, reverzibilis okok kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 915Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 915

28. Külsõ elektromos cardioversio és defibrilláció (ROHLA MIKLÓS) . . . . . . . . . . . 919Patomechanizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 919Elektródák, az elektromos impulzus formái, az energia megválasztása . . . . . . . . 920

Elektródák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 920Impulzusformák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 921Az energia megválasztása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 922

DC-sokk: indikációk, kontraindikációk és lehetséges szövõdmények . . . . . . . . . 924Indikációk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 924Kontraindikációk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 924Lehetséges szövõdmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 924A defibrilláció és cardioversio kivitelezése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 925

A defibrilláció és cardioversio pacemakeres betegnél . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 926Teendõk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 926

XXXI

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page XXXI

A defibrilláció és cardioversio terhesség esetén . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 927Összefoglalás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 927Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 927

29. A klinikai tachyarrhythmiák kezelése beültethetõ cardioverter-defibrillátorral (MERKELY BÉLA, GELLÉR LÁSZLÓ) . . . . . . . . . . . . . . . . 931

Bevezetés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 931Történeti áttekintés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 931Az ICD mûködése és beültetése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 932ICD klinikai vizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 937Az ICD-terápia indikációi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 941

Antiarrhythmiás kezelés ICD-s betegnél . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 941ICD-kezelés gyakori szövõdményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 943Utánkövetés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 943Távlati lehetõségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 945

Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 946

30. Klinikai arrhythmiák pacemakerkezelése (BÕHM ÁDÁM, MELCZER LÁSZLÓ, MERKELY BÉLA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 951

Bevezetés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 951A pacemakerkezelés története . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 951A pacemaker beültetését megelõzõ diagnosztikus vizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . 952

Panaszok és tünetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 952Elektrokardiogram (EKG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 953Carotiskompresszió . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 953Echokardiográfia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 953Ergometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 953„Döntött asztal” vizsgálat (head-up tilt table test, HUTT) . . . . . . . . . . . . . . . . 954Holter-monitor (24–72 órás EKG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 954Loop recorder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 954Wireless Holter, EKG-távmonitorozás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 955Szív-elektrofiziológiai vizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 955

Ideiglenes pacemaker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 955Transthoracalis stimulálás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 956Epicardialis ingerlés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 956Transoesophagealis stimuláció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 956Transzvénás ideiglenes pacemakerkezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 956Az ideiglenes pacemakerkezelés indikációi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 957

A pacemaker felépítése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 958Pacemakertípusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 960

VVI-pacemaker (együregû, kamrai demand készülék) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 961AAI-pacemaker (együregû, pitvari demand készülék) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 961DDD-pacemaker (kétüregû, pitvar-kamrai szinkrón készülék) . . . . . . . . . . . . 962VDD-pacemaker (kétüregû, pitvar-kamrai szinkrón készülék) . . . . . . . . . . . . 963Fiziológiás pacemakerek – AAI, DDD – elõnyei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 964

Pacemakerfunkciók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 965

XXXII

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page XXXII

Üzemmód . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 965Alapfrekvencia (basic rate, lower rate interval) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 966Hysteresis (refined pacing) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 966Éjszakai program (night program, rest program) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 966Refrakter periódus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 966Pitvar-kamrai átvezetési késleltetés (fix és frekvenciafüggõ) . . . . . . . . . . . . . 967Pitvar-kamrai hysteresis és egyéb kamrai ingerlést csökkentõ algoritmusok . . . 967Üres periódus (blanking) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 967Biztonsági pitvar-kamrai késleltetés (safety delay, ventricular safety pacing). . 967Interferencia üzemmód . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 968Impulzusamplitúdó és jelszélesség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 968Automatikus ingerlési küszöb meghatározás (auto capture, automatic threshold measurement) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 968Szenzitivitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 968Felsõ határfrekvencia (upper tracking rate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 969Automatikus üzemmódváltás (mode switch) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 969Mágnes üzemmód (magnet mode) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 969Frekvenciaválasz (rate adaptation, rate responsive pacemaker) . . . . . . . . . . . 970Antitachycardia-funkció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 972Frekvenciasimítás (rate smoothing, ventricular response pace, flywheel) . . . 972Statisztika funkció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 973Intracardialis elektrogram, jelek mérése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 973Noninvazív elektrofiziológiai vizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 973Távmonitorozás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 973

Pacemakerimplantáció indikációi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 974Pacemaker beültetése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 974

Jobb kamrai elektróda pozicionálása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 979Jobb pitvari elektróda pozicionálása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 979

A pacemakerkezelés szövõdményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 979A pacemakermûködés zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 980

Pacemakerszindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 980Ineffektív stimuláció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 981Érzékelési zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 982Pacemaker-tachycardia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 983A telep kimerülése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 984A pacemakergenerátor meghibásodása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 984Elektromágneses interferencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 984Percutan elektródaeltávolítás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 986Utánkövetés, gondozás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 986Etikai, gazdasági szempontok, költséghatékonyság . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 988További lehetõségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 988

Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 989

31. Szívelégtelenség reszinkronizációs kezelése (MERKELY BÉLA, FORSTER TAMÁS, GELLÉR LÁSZLÓ). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997

Intraventricularis vezetési zavar szívelégtelenségben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997

XXXIII

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page XXXIII

Történeti áttekintés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997Reszinkronizációs eszköz mûködése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998Reszinkronizációs klinikai vizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 999Reszinkronizációs kezelés indikációi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1001A responder betegek kiválasztása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1002

EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1002Echokardiográfia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1002Elektroanatómiai térképezés implantáció során . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1003Újabb módszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1003

Reszinkronizációs eszköz beültetése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1004A terápiás választ befolyásoló tényezõk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1005

Elektródapozíció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1005Pacemaker-üzemmód . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1006CRT krónikus pitvarfibrillációban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1006Új indikációk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1007CRT-P vagy CRT-D, anti- és proarrhythmiás hatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1007

A reszinkronizációs kezelés szövõdményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1008Utánkövetés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1009

Reszinkronizáció hatékonyságának ellenõrzése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1009Szívelégtelenség kezelése CRT során . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1009Mellkasi impedanciamonitorozás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1009Távmonitorozás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1009Rehabilitáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1010

Gazdaságossági kérdések, távlati lehetõségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1011Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1011

32. Arrhythmiák sebészi kezelése (HORKAY FERENC, PAPP LAJOS) . . . . . . . . . . . . . . 1019Mûtéti indikációk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1019AV-nodalis reentry tachycardia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1020Wolff–Parkinson–White-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1020Pitvari ritmuszavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1021

A) Ectopias pitvari tachycardia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1021B) Pitvari flutter és pitvarfibrilláció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1021A pitvarfibrilláció megszüntetésének célja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1021A pitvarfibrilláció kezelésének lehetõségei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1022A pitvarfibrilláció sebészi kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1022Maze-mûtétek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1023Módosított Cox-Maze-III-mûtét . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1024A Maze-mûtétek hátrányai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1025Alternatív vagy ablatiós mûtéti eljárások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1026Cryoablatio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1026Intraoperatív rádiófrekvenciás (RF-) ablatio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1026Endocardialis RF ablatio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1027Epicardialis RF ablatio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1027Indikációk, kontraindikációk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1030

XXXIV

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page XXXIV

Beteganyag (ACC/AHA ajánlás jelenleg még nincs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1030Az RF ablatiós hatékonysága . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1031

Kamrai tachycardia és fibrilláció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1033A) Ischaemiás eredetû kamrai tachycardia és fibrilláció . . . . . . . . . . . . . . . . 1033B) Arrhythmogen jobb kamrai dysplasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1034

Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1034

33. Fontosabb multicentrikus klinikai arrhythmiatanulmányok (KÁROLYI LÁSZLÓ, MERKELY BÉLA, RÓKA ATTILA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1037

Multicentrikus gyógyszeres és ablatiós klinikai tanulmányok . . . . . . . . . . . . . . 1037Multicentrikus pacemaker klinikai tanulmányok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1044Multicentrikus ICD klinikai tanulmányok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1048Multicentrikus reszinkronizációs klinikai tanulmányok . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1052

Színes ábrák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1057

Rövidítések jegyzéke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1105

Tárgymutató . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XXXV

Tartalom I–XXXVI.qxd 3/27/2009 10:47 AM Page XXXV