Den ældre patient

Klinikpersonalets uddannelsesdag

13. & 20. maj 2014.

• Lars Rytter, Lægerne Kanaltorvet 8, 2620 Albertslund

2 + 2

Hvad er det største problem omkring den ældre patient i almen praksis

– set fra din stol?

En plejehjemsbeboer flytter til Albertslund

•Diagnoser

•KOL•Nedsat nyrefunktion (crea 156)•Aortaklapstenose•Thyreotoxicose•T2DM•Artitis Urica•Angina pectoris•Sinoatrial blok +pacemaker•Atrieflagren

• Medicin

• Unikalk silver 1x2• Multivitamin x1• Apovit B combin stærk• Symbicort 320 x1• Mandolgin 50mg p n• Spiriva 18yg x1• Glukosamin 400x3• Thycapzol 5mg• Allopurinol 100mg• Furix 40 mg• Selozok 50 mg• Corodil 10 mg f BT• Digoxin 62,5- 2 dgl• Magnesia 500mgl 1x2• Simvastatin 40 mg• Marevan 2.5 mg e INR• Sifrol 0,088 mg• Kinin• Durogesic 25 yg

Lars Rytter 3

Har du set hende før? Hvad gør du?Hver 7. + 75 årig indtager > 14 lægemidler

En tværsektoriel opgave ml almen praksis og kommunerne.

(realistisk med væsentlig forbedringspotentiale)

Kan I se en personale opgave her?

Patienterne i det nære sundhedsvæsen er mere syge end ”man tror”

• 80-85% af alle m kronisk sygdom passes i almen praksis• Ca 50% i Niveau 3 (de mest syge) passes i almen praksis –

(sammen m kommunerne) – mange har antagelig tidligere gået påhospitalerne.

• Disse præget af svær Multimorbiditet – og derfor omfattende medicinering

Lars Rytter 4

Lars Rytter 5

DSAMs vejlednings systematik

• 1. Organisatoriske problemstillinger• I egen klinik • Eksterne –samarbejde kommune og hospital

• 2. Specifikke kliniske problemstillinger for ældre

• 3. Medicin

• 4. Datafangst rapport – den skrøbelige patient

• 5. E-learning program

Lars Rytter 6

Specifikke problemstillinger hos ældre

•Fald

•Træning af ældre

•Funktionsevne -Rejse sætte sig test (RSS-30)

•Ernæring hos skrøbelige ældre

•Osteoporose

•Obstipation

•Ensomhed

•Den sårbare hjerne

•Urinvejsinfektion

•Hypertension

•Kolesterol / Statin

7

•Vi kridter lige banen op….•”Gubificering” af hele verden er en udfordring overalt…

0 - 9%

10-19%

20-24%

25-29%

30+%

No data

Andelen af 60+ årige i 2012 og 2050

2012

2050

Hvad sker i DK?• Med et almenmedicinsk perspektiv…

Hundrede årige i Danmark 1870-2000

Hundrede årige i Danmark 1870-2000

2012: 924 (771 kvinder – 153 mænd)

13

1987

11.0

7.0

1994

10.5

7.1

2000

11.9

6.2

2005

13.1

5.8

1987

10.2

3.9

1994

10.7

3.4

2000

12.4

2.6

2005

13.3

2.7

Uden nedsatfunktionsevne

Med nedsatfunktionsevne

Men Women

14.1 14.115.0 16.0

17.9 17.6 18.1 19.0

Jeune et al. Eur J Ageing 2008

Forventet restlevetid for 65 årigei1987, 1994, 2000 og 2005 med/uden betydende nedsat funktionsevne

Vejledningens fokus

14

Forventet restlevetid for 65 årige i 1987, 1994, 2000 og 2005 med/uden længere varende sygdom

Men Women

1987

6.5

7.6

14.1

1994

6.8

7.4

14.1

2000

6.4

8.7

15.0

2005

7.8

8.2

16.0

1987

7.8

10.1

17.9

1994

6.5

11.1

17.6

2000

7.0

11.1

18.1

2005

8.4

10.5

19.0

Uden længere varende sygdom

Med længerevarende sygdom

Jeune et al. Eur J Ageing 2008

De øvrige ”monosygdoms

vejledningers” fokus

Markant stigende levetid

• Heldigvis m bedring i funktionsevne

• Perioden m nedsat funktionsevne afkortes - SUPER –men regn fortsat m 2-5 år m stigende plejebehov

• En voksende gruppe overlevende m kronisk sygdom (og deraf følgende kontroller).

• DSAM vejledningens fokus: Denne Skrøbelige periode

Ældre er yngre

De fleste ældreer ”raske”

Aldring er ekstremt individuelt….

Hvad karakteriserer en skrøbelig ældre??

2 x 2

Lars Rytter 18

Hvad karakteriserer enSkrøbelig ældre??

• Svær sygdom• Flere/ mange sygdomme• Nedsat funktionsevne fysisk og/eller cerebralt

• Fald• Nedsat muskel styrke

• Vægttab• Ensomhed – social isolation• Begrænset egenomsorgskapacitet (Dement)• Multimedicinering (polyfarmaci)• ALLE på plejehjem, m hjemmehjælp mm

•Ref: bla Sundhedsstyrelsen. Styrket indsats for den ældre medicinske patient – fagligt oplæg til en national handlingsplan. 2011

Lars Rytter 19

Differentieret tilgang til ældrei dagligdagen i almen praksis

•Lad os bruge kroniker pyramiden

•Hvornår skal vi være proaktive?

•Et paradigmeskift og en udfordring for vores fag

•Indebærer mange personale opgaver…

Lars Rytter 20

Skrøbelige ældre med nedsat mestringsevne

Ikke skrøbelige ældre med en eller flere kroniske sygdomme.Får flere slags medicin men harkun beskedne fysiske eller kognitivefunktionstab

Den raske ældre uden væsentlig funktionsnedsættelse,fysisk og kognitivt intakt og med beskedent medicinforbrug

Årskontroller med medicingennemgangOpsøgende hjemmebesøgOpfølgende hjemmebesøgFysisk træningHurtig indsats ved akut/subakut sygdomØget opmærksomhedProaktiv indsats . NYT

•Borgerrettet rådgivning•Styrket egenomsorg

•Fokus på trivsel, netværk, KRAM•Kan selv

ÅrskontrollerMedicingennemgangFokus på støtte til at bevareFunktionsniveau”kan selv”Udeblevne indkaldes”Fanges v receptfornyelse

DatafangstPlanlægnings instrument i almen praksis mhp styring af ældre indsatsen

Gir mulighed for proaktiv organisation m populations perspektiv i den enkelte praksis

Lars Rytter 23

http://demo.dak-it.dk/skroebelige_patienter/index.php_ydernr=099999.html

Kvalitetsspørgsmål – fx

• Har klinikken plejehjemspatienter, hvor det er mere end 1 år siden, der er lavet statusydelse fx opsøgende hjemmebesøg (0121)?

• Har klinikken patienter, der modtager hjemmepleje, som har kroniske diagnoser, hvor det er mere end 1 år siden, der er lavet statusydelse? (0120 el 0121)

• Har klinikken demente som ikke har modtaget 4282 (årskontrol f demens) eller 0121 inden for et år?

En oplagt personaleopgave

Er I med?.

En oplagt personaleopgave

Er I med?.

Skrøbelig = opsøgende hjemmebesøg?

•2+2

•Aflægges der opsøgende hjemmebesøg i jeres klinik?

•Til Hvem?

•Hvem deltager i besøget?

•Problemer …??

Lars Rytter 26

Forslag til ”Journalisering”, fx m frase• Kroniske ICPC diagnoser:• Kontaktpersoner:• Til stede: xx• Patientens prioriterede emne/ problemer som kræver opfølgning efter indlæggelse:• Helbred:• Fald inden for ½ år:• Syn:• Hørelse eventuelt HA:• Fysisk aktivitet:• Rejse-sætte-sig-test (RSS):• Inkontinens:• Psykisk tilstand:• Evt. MMSE:• Humør/depression:• Netværk:• Nærmeste pårørende/kontaktperson (tlf.):• Hjælp udefra:• Kost:• D-vitamin og calcium:• Ernæring (vægttab?):• Alkohol/rygning:• Objektive fund:• Højde/vægt/BMI:• Ønskes livsforlængende behandling?• Kontrol andetsteds:• Ændringer i medicin:• Konklusion og plan :

Lars Rytter 27

Organisering af opsøgende hjemmebesøg

•OPTIMALT: Fælles besøg med prakt. læge, kommunal medarbejder og pårørende

• skal være aftalt på forhånd

•Personale opgaver? (evt. personale på plejehjem?)• Holde rede på hvem som SKAL besøges (evt datafangst)• Indkalde og journalføre pårørende.

• EVT forudgående besøg og løsning af sygeplejefaglige dele (evt. blodprøver (hvis indiceret), briller, høre apparat?(otoscopi?), Vægt, BT, MMSE(?), medicin afstemning mm.

• OBS blodprøver kun ved sammenfaldende årskontrol

Lars Rytter 28

Vurdering af funktions evne

• Vurdering af funktionsevne hos ældre er lige såvigtigt - som at måle blodtrykket

• Der er en stærk sammenhæng mellem nedsat muskelstyrke og faldrisiko

29

Viden Rejse-sætte-sig-testen

• Værdifuld til at identificere mobilitetsproblemer blandt ældre. • God korrelation til faldrisiko.

• < 8 oprejsninger: høj risiko for tab af mobilitet.

• Resultatet er meget velegnet til at monitorere ændringer hos den enkelte (også over sektorgrænser)

• Testen kan anvendes som “hjemmetræning”.

• Ref: Rikli RE. Jones CJ. Senior Fitness test. Fysisk formåen hos ældre – manual og referenceværdier. FADL’s forlag. 2004.

30

Viden Rejse-sætte-sig-testen

• demo

31

Medicin

Ældres medicinforbrug

+ 65 årige: 15% af Danmarks befolkning

+ 65 årige: 61% af alle lægemidler som bliver solgt i Danmark

+ 75 årige indløste i gns. 6,4 lægemidler (excl antibiotika og hudm)

37% anvendte min.10 lægemidler

14% anvendte min. 15 lægemidler

Institut for rationel farmakoterapi

Medicinering af ældre.

10% af medicinske indlæggelser kan tilskrives medicin . Ak behandling, insulin, digoxin.

Folk dør på sygehus pga. medicin (3,1%)Ak behandling det farligste.

Gamle falder pga. medicinPsykofarmaka.

KomplianceHvem har overblikket?

Hos 50% af patienterne var der receptpligtigt medicin, der ikke var kendt af egen læge

Hos 20% manglede mindst et medikament i medicinskabet i forhold til lægens liste

25% af medicinen var ikke lægeordineret

I Barat 2001

Medicinafstemning vs. gennemgang

Diskussion 2+2:

Arbejder i systematisk med medicinafstemning og medicin gennemgang i jeres praksis?

Hvad må klinikpersonalet?

Medicin afstemning

Formålet er at sikre fuld overensstemmelse mellem “det patienten anvender”, og ”det som står på medicinlisten”.

Sundhedsstyrelsens definition: Medicinafstemning er en procedure, der sikrer et samlet og tidstro overblik over den medicin, som patienten reelt anvender sammenholdt med den medicin, som er ordineret.

Medicinafstemning kan udføres af praksispersonale.

Medicingennemgang • Medicingennemgang er en struktureret og kritisk

gennemgang af patientens medicin med det formål at optimere den medicinske behandling.

• Der skal tages stilling til ændringer fx. Seponering

• Medicingennemgang udføres af læger.

Forslag til aftrapning af hyppigt anvendte lægemidler

• Morfinpræparater 10 % pr. uge fx 40 mg, 35 mg, 30 mg osv.• Demensmidler fx kolinesterasehæmmere

• Skal ikke aftrappes. Revurder efter 2-4 uger mhp. forværring i ADL-funktion. Ved markant ændring opstartes igen.

• SSRI fx Citalopram: 20-30% hver 2.uge fx 20 mg,15 mg,10mg, 5mg• Furosemid: Fordel evt. dosis på 2 x dagl. før reduktion.

• Vejning x 2 pr. uge giver vigtig information, om sep. er hensigtsmæssig.

• Protonpumpeinhibitor (PPI)• Erstat fast behandling med symptomstyret behandling.• Ved fast højdosisbehandling aftrappes over 4-12 uger.

• Benzodiazepiner: Fx ¼-½ tablet dagl. med 1-2 ugers mellemrum.• Tramadol

• 25 % af aktuel dosis pr. uge fx 200 mg, 150 mg, 100 mg, evt. 50 mg.• ref http://irf.dk/dk/publikationer/vejledninger/nedtrapning_af_benzodiazepiner_og_benzodiazepin-lignende_stoffer

Lars Rytter 39

Systematik for (kritisk) gennemgang• Hvilke sygdomme har patienten?

• Hvad mener patienten selv – effekt og bivirkninger?• Er der kendt nedsat nyre- eller leverfunktion?

• Hvilke medikamenter er:• Livsvigtige, fx insulin, eltroxin• Symptomatiske, fx for dyspnoe eller smerter • Forebyggende, fx statin, BT, osteoporose

• Ved forebyggende: vurder livstidsprognose

Lars Rytter 40

Kvantitativt skøn - Restlevetider !! Mænd Kvinder

0 år 77,3 81,6

5 år 72,6 76,9

10 år 67,7 71,9

15 år 62,7 67,0

20 år 57,8 62,2

25 år 53,0 57,1

30 år 48,1 52,2

35 år 43,3 47,2

40 år 38,5 42,3

45 år 33,8 37,5

50 år 29,3 32,8

55 år 25,0 28,3

60 år 20,9 24,0

65 år 17,1 19,8

70 år 13,5 15,9

75 år 10,3 12,2

80 år 7,6 9,1

85 år 5,3 6,5

90 år 3,7 4,4

95 år 2,5 3,0

Overvej ophør m forebyggende medicin..• fx statiner, blodtrykssænkende eller osteoporose

medicin?• Overvej seponering ved en kort forventet restlevetid

(< 5 år). Der er marginal udsigt til gevinst.

Lars Rytter 42

Magda er stadig plejehjems patient i praksis• Diagnoser• KOL• Nedsat nyrefkt (crea 156)• Aortaklapstenose• Thyreotoxicose• T2DM• Art Urica• Angina pectoris• Sinoatrial blok +pacemaker• Atrieflagren

• Konkl• Kort tidshorisont• Jf multisyg og svært funktionshæmmet’

• Husk go slow…

• Medicin• Unikalk silver 1x2 (Foreb?)• Multivitamin x1 (Foreb)• Apovit B combin stærk Foreb? – lab?)• Symbicort 320 x1 (Sympt?)• Mandolgin 50mg p n (Sympt – øges??)• Spiriva 18yg x1 (Sympt??)• Glukosamin 400x3 (Sympt)- bør være Rød• Thycapzol 5mg (Livsvigtig - ?? – lab?)• Allopurinol 100mg (Foreb – lab anfald?)• Furix 40 mg (Sympt?)• Selozok 50 mg (Sympt jf AF?)• Corodil 10 mg f BT (Forebyg?)• Digoxin 62,5- 2 dgl (Sympt?)• Magnesia 500mgl 1x2 (Sympt)• Simvastatin 40 mg (Forebyg?)• Marevan 2.5 mg e INR (Forebyg)• Sifrol 0,088 mg (Symptom – relevant?)• Kinin (Symptom – ringe evidens)• Durogesic 25 yg (Symptom relevant? obsti)

43

TAK…..

Kan genindlæggelser reduceres?• Ca 50% genindlægges inden for 6 mdr.

Interventioner mhp forbedret udskrivning• Geriatrisk team. Reduktion 29% (Glo)

•Glostrup: RCT + MTV studie med

bedre indsats af den eksisterende

stab:

•egen læge+hjemmeplejen

HVORFOR SAMMENHÆNG? PATIENTENS REJSE LØSNINGER EKSEMPEL

EKSEMPEL

Interventionsgruppe

1 UGE

FÆLLES sygebesøg: praktiserende

læge og hjemmesygeplejerske

Gennemgang af:

•Medicin + medicinskabsgennemgang

•Klinisk/paraklinisk opfølgning

•Kommunale foranstaltninger p plads

3 UGER

LÆGE - Besøg / konsultation

Hjemmesygeplejen deltager ved behov

8 UGER

Som 3 ugers besøg

HVORFOR SAMMENHÆNG? PATIENTENS REJSE LØSNINGER EKSEMPEL

EKSEMPEL

DSAM: Indhold i opfølgende hjemmebesøg

• Gennemgang af plan i epikrisen inkl. medicinændringer og specifikt opfølgningsbehov, paraklinisk m.m.

• Generel helbredsvurdering

• Vurdering af behov for personlig og praktisk hjælp samt hjælpemidler

• Medicingennemgang inkl. gennemgang af medicinskab• Fælles fremadrettet plan. Hvem gør hvad, herunder

fortsat ansvar for opfølgning?

VIDEN - Opfølgende hjemmebesøg

Glostrup – Region Midt

Min 1 genindlæggelse/ 6mdr. RRR.

Økonomi

Glostrup - 23% (p<0,02) TOTAL- kr 5.008 (n s)Region: -5.257. Kommunerne? (ikke tal for afledte omkost)

Region Midt 2011(DSI Oxholm/ J Kellberg)

- 10% (n s) TOTAL - kr. 11.375 (signif)Region + kr 308, men…Kommuner: - KR.12.688

48

Opfølgende hjemmebesøg

• Nationale handlingsplan: 46 mill over 4 år• Der sker for lidt• Almen praksis får ”balladen”• Er det fair?

Opfølgende hjemmebesøg

• BEMÆRK NY §§§§2 aftaler fra sept 2013 RegH• §2 aftale: ud over ”loftet”

• Alle kan tage initiativet• Almen praksis er med til at visitere til rette indsats • Almen praksis kan ikke melde sig ud af sikker ansvars

overdragelse!

• Men vi er med til af vælge løsningen…