klinikte hiponatremi
DESCRIPTION
Klinikte Hiponatremi. Dr. Ahmet Nayır. Hiponatremi. Serum sodyum düzeyinin 135 mEq/l altında olmasıdır. Hastanedeki hastalarda görülen en sık elektrolit düzensizliğidir (Baran & Hutchinson). Hafif/orta %1 ve ağır %1 (Gill & Flear). - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Klinikte Hiponatremi
Dr. Ahmet Nayır
HiponatremiHiponatremi Serum sodyum düzeyinin 135 mEq/l altında Serum sodyum düzeyinin 135 mEq/l altında
olmasıdır.olmasıdır.
Hastanedeki hastalarda Hastanedeki hastalarda görülen görülen en sık elektrolit en sık elektrolit düzensizliğidir (Baran & Hutchinson).düzensizliğidir (Baran & Hutchinson).
Hafif/orta %1 ve ağır %1 (Gill & Flear).Hafif/orta %1 ve ağır %1 (Gill & Flear).
Ağır hiponatremi önemli morbidite (Arieff) ve Ağır hiponatremi önemli morbidite (Arieff) ve mortalite (Anderson) ile birliktedir.mortalite (Anderson) ile birliktedir.
Patofizyoloji farklıdır ve uygun tedavi için hızlı tanı Patofizyoloji farklıdır ve uygun tedavi için hızlı tanı gereklidir.gereklidir.
Olgu
• 15 yaşındaki kız çocuk akut apendisit tanısı ile genel cerrahi kliniğine yatırılıyor. Ateşi ve bulantısı mevcut.
• Fizik muayenede akut batın dışında özellik yok. Operasyona alınıyor.
• Preoperatif elektrolitler, renal fonksiyon testleri,akciğer grafisi, EKG normal bulunuyor.
Post operatif dönem
• 1/4 lük serum 2 l/gün hızı ile veriliyor (Tartı 40 kg).• Ağrı kesici ve antiemetik kullanılıyor.• Operasyondan 16 saat sonra kusma oluyor.• 20. saatte baş ağrısı şiddetleniyor.• 34. saatte şuur bulanıyor. Anizokori saptanıyor.• Kan basıncı 160/90 mm Hg, nabız 60/dak, • Laboratuar: serum Na+ 119 mEq/l, K+ 3.8 mEq/l, Cl– 84
mEq/l, üre 8 mg/dl, kreatinin 0.6 mg/dl, glukoz 92 mg/dl, ürik asit 2.4 mg/dl, serum ozmolalite 250 mOsm/kg, idrar ozmolalite 625 mOsm/kg, arter kan gazı: pH 7.34, PO2 57 mm Hg, PCO2 48 mm Hg, Hb 9.5 g/l, Hct % 29, Akciğer grafisinde pulmoner ödem
Perioperatif dönemde su dengesini etkileyen faktörler
• Artan ADH düzeyi– Preoperatif volüm azalması– Bulantı– Cerrahi uyarı– Ağrı
• Renal su tutulumu• Glomerüler filtrasyon/ proksimal reabsorpsiyon
– Preoperatif volüm azalması– İntraoperatif kan kaybı– Hipotansiyon
• Dilüe eden segment disfonksiyonu– Su reabsorpsiyonu
• ADH’ya bağımlı• ADH’dan bağımsız
• Aşırı su alımı– Hipotonik intravenöz sıvılar– Diğer (lavman vb)
• İlaçlar– Narkotikler– Diüretikler– Antiemetikler
SEMPTOMATİK HİPONATREMİ HASTALARINDA HİPOKSİ
erkek n: 24morbidite yok
kadın n:7morbidite yok
kadın n:33% 100 morbidite
Hiponatremik Ensefalopatide Hipokseminin Etkisi
Beyin Ödemi
Hipoksemi
NörojenikPulmoner
Ödem
Hastaneye yatan hastalarda Hastaneye yatan hastalarda hiponatremi nedenlerihiponatremi nedenleri
MultifaktöriyelMultifaktöriyel Fazla hidrasyonFazla hidrasyon Karaciğer yetersizliğiKaraciğer yetersizliği Böbrek yetersizliğiBöbrek yetersizliği BelirlenemeyenBelirlenemeyen İlaçlarİlaçlar SIADHSIADH Kardiyak yetersizlikKardiyak yetersizlik DiğerleriDiğerleri
22%22%
21%21%
9%9%
9%9%
9%9%
8%8%
8%8%
7%7%
10%10%
(Ellis 1995)(Ellis 1995)
Hastaneye yatan hastalarda hiponatremi nedenleri
• SIADHSIADH• Fazla hidrasyonFazla hidrasyon• DiüretiklerDiüretikler• Kardiyak yetersizlikKardiyak yetersizlik• İshal ve Kusmaİshal ve Kusma• MultifaktöriyelMultifaktöriyel• Böbrek yetersizliğiBöbrek yetersizliği• Karaciğer yetersizliğiKaraciğer yetersizliği• BilinmeyenBilinmeyen
% 26% 26% 15% 15% 11% 11% 10% 10% 10% 10% 6% 6% 4% 4% 3% 3% 15% 15
112 olgu dökümü (J Burrows & M Labib)112 olgu dökümü (J Burrows & M Labib)
Sodyum
• 1 mEq = 23 mg• 43.5 mEq = 1 g Na
• 18 mEq Na+ = 1 g tuz
Günlük Gereksinim
40-60 mEq/m2
• ya da
1-3 mEq/dl su
Sodyumun dağılımı
Na+ Cl-
Na+
Na+
Filtre edilen Na+ (25,200 mEq/gün)
İdrar Na = 150-200 mEq/gün = 100 mEq/L
(primer filtratın % 0.6)
İdrar volüm = 1.5 L/gün
Filtre edilen Na’un % 67’si
filtre edilen Na+ % 25’i
filtre edilen Na+ %5’i
filtre Na+ % 3’ü
İdrar Na Konsantrasyonu
• Normal idrar Na düzeyi > 20 mEq/L– İdrar miktar 10 L/gün, UNa = 20 mEq/L!
• Eğer idrar Na < 20 mEq/L– Çok düşük sodyum alımı– Düşük renal perfüzyon böbrek Na’a aç
Ozmolalite
• Plazma Ozmolalite:
Posm = 2 (Na) + glukoz/18 + BUN/2.8
mEq/l mg/dl mg/dl
Normal = 2 (140) + 5 + 5 = 290 (275-290 mOsm/kg)
Hiponatremide Ozmolalitenin Önemi
Serum ozmolaliteSerum ozmolalite
DüşükDüşük YüksekYüksek
HiperglisemiHiperglisemiAlkolAlkolMannitolMannitolÜremiÜremi
Hiponatremi Hiponatremi tuz kaybı ya da su yüklenmesinetuz kaybı ya da su yüklenmesinemi bağlı?mi bağlı?
Normal
Terminoloji
Kg sudaki ozmotik aktif moleküllerin total sayısı
Ozmolalite = Lab-Parametresi
Tonisite = Fizyolojik Parametre (“Ozmoreseptörler“)
Hücre membranlarını serbest olarak penetre edemeyen ozmotik aktif moleküllerin sayısı
Na+ Cl- Glukoz Üre
İdrar Ozmolalite
• İdrar Ozmolalite:• Normal: 400-500 mM
» Maksimal dilüsyon 50-100 mM (İd 1.002-1.003)
» Maksimal konsantrasyon 900-1200 mM (İd 1.030-1.040)
• Konsantre İdrar: > 500 mM (en az!), İd > 1.017
İdrar Dansitesi İd
İdrar solüt konsantrasyonunun eşdeğer volümde destile su ile karşılaştırılarak değerlendirilmesidir.
Normal Posm sudan % 0.8-1.0 oranında daha ağırdır. Pd = 1.008-1.010
• İOSM 30-35 mM artış İd % 0.1 artırır (0.001)
• Buna göre İd 1.010 ~ İOSM 300-350 mM
• Büyük moleküler ağırlıklı maddeler (glukoz, radiokontrast, karbenicillin) İd artırır.
• Hiçbir koşul İd düşürmez.
Glukoznormal
Ozmolalite
İdrarDansitesi
=ÖzgülAğırlık
Ozmolalite:vücut su miktarı için indirekt lab-parametre
ekstrasellüler ozmolalite birincil olarak plasma sodyum klorür konsantrasyonunu yansıtır
plazma sodyum konsantrasyonu vücut su miktarını yansıtmaz
100
150
120
100
60
30
50 80 50 45 30 1530 40 40 30 20 12
YD 1 ay 1 Yaş 5 Yaş 12 Yaş Erişkin
Sıvı-Turnover‘ın Yaş ile İlişkisi (ml/kg VA)
Diürez
Perspiratio insensibilis
Sıvı gereksinmesi
85% 75% 65% 60%
30% 35% 35% 40%
ES
VİS
VPreterm(<30 GH)
Term Süt Çocuğu Erişkin
Yaş ile su dağılımı(VA % )
Renal konsantrasyon mekanizmaları
Distal tubulüse NaCl geçişini belirleyen faktörler:GFRProksimal tubulüs sıvı ve tuz geri emilimi
Su emilimi
NaCl hareketi
Solüt konsantrasyonu
Kollektör sistem permeabilitesi
ADH varlığı veNormal kollektör sistemine bağlıdır
Medüller hipertonisite oluşumu
Henle kıvrımı çıkan kalın kolununnormal fonksiyonuÜre yapımıNormal medüller kan akımı
İdrardilüsyon mekanizması Henle kıvrımının çıkan kalın kolunun ve
kortikal dilüe edici segmentinnormal fonksiyonu
Suya geçirgen olmayan toplayıcı kanallar
Distal tubulüse NaCl geçişini belirleyen faktörler:GFRProksimal tubulüs sıvı ve tuz geri emilimi
Kollektör kanal suya geçirgen olmaması koşuluADH olmamasıDiğer antidiüretik maddelerin olmaması
Tubüler sıvının nefron boyunca diürez ve antidiürezde volüm ve osmolalite değişimi
Proksimal Tubulüs Henle kıvrımı Distal tubulüs veKortikalToplayıcı kanal
İç ve dışMedüllerToplayıcı kanallar
Ozmolalite
ADH yokluğu
Maksimal ADH
ADH Salgılnması
Baroreseptöruyarılması
Hipofiz
Posteriorlop
Ozmoreseptörler
Supraoptik
nöronlar
Optik kiazma
Anteriorlop
Paraventrikülernöronlar
VP=ADH
İki tip vazopressin reseptörü mevcuttur.
V1 ve V2
V2 reseptörler böbrekte,
V1 reseptörler beyin, kan damarları ve koroid pleksusta yer almaktadır.
AQP2AQP3
V2 receptor
AVP
Bazolateral membran
Luminal membran
cAMP PK
AQP2 vezikül
SuSu
ADH sekresyonunun ozmotik ve nonozmotik regülasyonu
Değişim %
İzotonik volüm azalması
İzovolemik ozmotik artış
Terminoloji
Su-Homeostasis Tuz-Homeostasis
Dehidratasyon Hipovolemi
Hiperhidrasyon Hipervolemi
volüm azalmasını tam belirleyen geçerli bir lab parametresi yoktur
Hematokrit (?)idrar sodyum konsantrasyonu < 20 mmol/l(dikkat: diüretik, renal yetersizlik)
Hipovolemi tanısı klinik bir tanıdır:
anamnez (tartı!)deri mikrodolaşımmukoza kuruluğu
deri turgorkan basıncı
nabızdiürez
Tuz ve su ilişkisinde dört olası bozukluk
HiponatremiRelatif su fazlalığı; birçok olguda pozitif su dengesi sonucu oluşur
HipernatremiRelatif su eksikliği; hipertonik tuz solüsyonu eklenmesi (ender) ya da serbest su kaybı (dehidratasyon; sık)
Hipovolemi(volüm-azalması)
ESV azalması; sıklıkla tuz ve suyun birlikte kaybı (kusma,ishal)
Hipervolemi(volüm-artışı)
Tuz ve suyun birlikte birikimi sonucu ESV artışı; efektif (dolaşan) ESV aksine azalmış da olabilir (nefrotik sendrom, hepatik siroz, konjestif kalp hastalığı)
Disnatremi patogenezi
Azalma
SusamaAzalması
ADH Salınımbaskılanması
Dilüe idrar
İdrar dilüsyon bozukluğu ileH20 alımı
Hiponatremi
İdrar konsantrasyon bozukluğu ileyetersiz H20 alımı
Konsantre idrar
Susamauyarısı
ADH Salınımıuyarılır
Artma
Hipernatremi
Plazma Ozmolalitesi280-290 mOsm/kg H2O
Hiponatremi Patogenezi
Henle kıvrımı çıkan kalın kolunda NaCl geri emiliminde azalma
Loop diüretikleriOzmotik diüretikİnterstisyel hastalık
GFR azalması
YaşBöbrek yetersizliğiKonjestif kalp yetersizliğiSirozNefrotik sendromVolüm azalması
Distal kıvrımlı tubulüslerde NaCl reabsorpsiyon azalması
Tiazid diüretikleri
ADH Salınımı ya da etki artışıİlaçlarUygunsuz ADH salınım sendromu
Hiponatremi için tanı akış şeması
HİPOVOLEMİ•Total vücut suyu •Total vücut sodyumu
ÖVOLEMİ (Ödem yok)•Total vücut suyu•Total vücut sodyumu değişmez
HİPERVOLEMİ•Total vücut suyu •Total vücut sodyumu
Renal kayıpDiüretik fazlalığıMineralokortikoid eksikliğiTuz kaybıBikarbonatüri (RTA)
KetonüriOzmotik diürez
Nefrotik sendromKC sirozuKardiyak yet.
Akut ya da kronikBöbrek
YetersizliğiEkstrarenal kayıplarKusmaİshalÜçüncü boşluğa kayıpYanıkPankreatitTravma
Glukokortikoid eksikliğiHipotiroidiStresİlaçlarUygunsuz ADH Sendromu
Volüm Değerlendirilmesi
ECF volümECF volüm
DüşükDüşük NormalNormal
İd. Ozm yüksekİd. Ozm yüksek
İd. Na düşükİd. Na düşük İd. Na yüksekİd. Na yüksek
İshal,İshal,KusmaKusmaKan kaybıKan kaybı
TiazidTiazidAddisonAddisonSTKSSTKSTuz kaybettirenTuz kaybettirenNefropatiNefropatiHipoaldosteronizmHipoaldosteronizm
İd. Ozm yüksekİd. Ozm yüksek İd. Ozm düşükİd. Ozm düşük
İd. Na yüksekİd. Na yüksekİd. Na yüksekİd. Na yüksek
SIADHSIADH Su Su zehirlenmesizehirlenmesi
idrar ozmolaliteidrar ozmolaliteidrar sodyumidrar sodyumTuz kaybıTuz kaybı Su yüklenmesiSu yüklenmesi
Örnek
• S. Na = S. Na = 128128• S. oS. ozzmolalite = molalite = 271271• İd. oİd. ozzmolalite = molalite = 340340• İd. Na = İd. Na = 8888
• S. Na = S. Na = 127127• S. oS. ozzmolalite = molalite = 269269• İd. oİd. ozzmolalite = molalite = 255255• İd. Na = İd. Na = 3434
Hasta 1Hasta 1 Hasta 2Hasta 2
AddisonAddison SIADHSIADH
Kuru dil, susuzlukKuru dil, susuzluk
KB = KB = 94/5694/56
S. üreS. üre == 9.09.0
Susuzluk yokSusuzluk yok
BP = BP = 136/96136/96
S. S. üreüre = = 3.53.5
SIADH nedenleriSIADH nedenleri
TümörlerTümörler bronkogenik karsinoma, lenfoma, bronkogenik karsinoma, lenfoma, pankreas kanseri, pankreas kanseri,
mesotheliomamesothelioma
Pulmoner:Pulmoner: pnpnöömoni, TB, akciğer apsesi, KOAHmoni, TB, akciğer apsesi, KOAHpnpnöömotoraks, HİV infeksiyonumotoraks, HİV infeksiyonu
SSS:SSS: kafa travması, menenjit, subdural kafa travması, menenjit, subdural hematoma, subaraknoid kanama, hematoma, subaraknoid kanama,
nöroşirurjik olgularnöroşirurjik olgular İlaçlar:İlaçlar: karbamazepin, klorpropamid, karbamazepin, klorpropamid,
vincristin,siklofosfamid, vincristin,siklofosfamid, ‘ecstasy’, ‘ecstasy’, NSAID, trisiklik NSAID, trisiklik antidepresanlar, antidepresanlar, fenotiazinler,nikotin,clofibrat,MAOİfenotiazinler,nikotin,clofibrat,MAOİ
SIADH
250250 260260 270270 280280 290290 300300
1818
1616
1414
1212
1010
88
66
44
22
AABB
CC
DD
Pla
zma
vaso
pre
ssin
pg
/ml
Pla
zma
vaso
pre
ssin
pg
/ml
Plazma ozmolalite mosmol/kgPlazma ozmolalite mosmol/kgRobertson 1982Robertson 1982
A DengesizA DengesizB Sola kaymaB Sola kaymaC AVP kaçağıC AVP kaçağıD DuyarlıD Duyarlı
SIADH
Uygunsuz ADH salgılanmasıUygunsuz ADH salgılanması
Su retansiyonuSu retansiyonu
ANPANP
Sodyum and ürik asitin Sodyum and ürik asitin tübüler reabsorpsiyonutübüler reabsorpsiyonu
PLAZMAPLAZMA İDRARİDRAR
Hiponatremi Hiponatremi Düşük ozmolaDüşük ozmolalliteite UygunsuzUygunsuz
idrar idrar konsantrasyonukonsantrasyonu
HiponatremiHiponatremiHipoürisemiHipoürisemi
Yüksek idrarYüksek idrarSodyum veSodyum ve
Ürik asitÜrik asit
Normal ESV ve ADH ile Hiponatremi: Patofizyoloji
ADH
Su Tutulması
Vücut suyu (İSV>ESV)
İd Osm
GFR Sempatik Renin Atrial Gerilme
ANP
Ang II Aldosteron
Na Reabsorpsiyon
Na Atılımı
Filte edilen Na
Hiponatremi
SIADH ve susuzluk
• SIADH’lı hastaların anormal bir susuzluk SIADH’lı hastaların anormal bir susuzluk hissi vardırhissi vardır (hastalar mevcut ozmolaliteleri (hastalar mevcut ozmolaliteleri susuzluk için fizyolojik eşiğin altında susuzluk için fizyolojik eşiğin altında olmasına karşın su içmeye devam ederler)olmasına karşın su içmeye devam ederler)
• Sağlıklı kişilerde ADH verilmesi, birlikte Sağlıklı kişilerde ADH verilmesi, birlikte artan sıvı alımı yoksa hiponatremiye neden artan sıvı alımı yoksa hiponatremiye neden olmazolmaz (Robertson 1989)(Robertson 1989)
• SIADH’lı hastalarda susuzluk için azalmış bir SIADH’lı hastalarda susuzluk için azalmış bir ozmotik eşik gelişmektedirozmotik eşik gelişmektedir (McKenna & (McKenna & Thompson 1998)Thompson 1998)
SIADH kriterleri• Hipo-ozmolalite (Hipo-ozmolalite (<275 mosmol/kg<275 mosmol/kg) ile ) ile
birlikte hiponatremibirlikte hiponatremi• Uygunsuz idrar konsantrasyonu Uygunsuz idrar konsantrasyonu
(İdrar ozmolalite (İdrar ozmolalite >100 mosmol/kg>100 mosmol/kg))• İdrar sodyum artışı (İdrar sodyum artışı (>20 mmol/L>20 mmol/L) )
(sodyum ve su kısıtlaması sırasında olmayabilir)(sodyum ve su kısıtlaması sırasında olmayabilir)
• Volüm yüklenmesi ile ilgili klinik bir tablo Volüm yüklenmesi ile ilgili klinik bir tablo olmamasıolmaması
• Normal böbrek fonksiyonu; hipotiroidi ve Normal böbrek fonksiyonu; hipotiroidi ve glukokortikoid eksikliği ve diüretik tedavi glukokortikoid eksikliği ve diüretik tedavi olmamasıolmaması
SIADH için destek kriterleri
• Anormal su yükleme testiAnormal su yükleme testi (verilen 20 (verilen 20 ml/kg suyun % 90’nını 4 saatte itrah ml/kg suyun % 90’nını 4 saatte itrah edememesi ve/veya idrar ozmolaliteedememesi ve/veya idrar ozmolalitesinisini <100 mosm/kg altına dilüe edememesi<100 mosm/kg altına dilüe edememesi))
• Plasma ADH uygunsuz olarak Plasma ADH uygunsuz olarak artmıştırartmıştır ((plazma ozmolaliteye oranlaplazma ozmolaliteye oranla))
• Plazma ozmolalite sıvı kısıtlaması ile Plazma ozmolalite sıvı kısıtlaması ile yükselir yükselir ((ancak serum fizyolojik ile artmazancak serum fizyolojik ile artmaz))
SIADH tanısı için ip uçları
• Diüretik kullanıyor mu?Diüretik kullanıyor mu?
• İV sıvı kullanıyor mu?İV sıvı kullanıyor mu?
• Hasta hipoozmoler mi?Hasta hipoozmoler mi?
• Hipovolemik ya da Hipovolemik ya da hipervolemik mi?hipervolemik mi?
• Renal fonksiyon normal Renal fonksiyon normal mi?mi?
• Tiroid ve adrenal Tiroid ve adrenal
fonksiyon normal mi?fonksiyon normal mi?
• SorSor
• SorSor
• S. ozmolalite, glukozS. ozmolalite, glukoz
• Susuzluk hissi, KB Susuzluk hissi, KB (postural düşüş), idrar (postural düşüş), idrar çıkışı, ödemçıkışı, ödem
• S üre, kreatininS üre, kreatinin• TSH, Synacthen testiTSH, Synacthen testi
Laboratuar incelemeleri
ANAMNEZANAMNEZ
• DiuretikDiuretik• İV sıvıİV sıvı• ÖdemÖdem• KB (postural düşüş )KB (postural düşüş )• SusamaSusama• İdrar çıkışıİdrar çıkışı
TETKİKTETKİK
• S. üre ve elektrolitlerS. üre ve elektrolitler• S. ozmolaliteS. ozmolalite• Pl. glukozPl. glukoz• İdrar osmolaliteİdrar osmolalite• İdrar sodyumİdrar sodyum• S. TSH/FT4S. TSH/FT4• Kısa sinakten testiKısa sinakten testi
Serebral Tuz Kaybı Sendromu (CSWS)
• Kafa travması, subdural hematom, Kafa travması, subdural hematom, subaraknoidal kanama gibi serebral olaylar subaraknoidal kanama gibi serebral olaylar sonrası görülür.sonrası görülür.
• Önceleri SIADH’ın bir türü olarak bilinirdi. Önceleri SIADH’ın bir türü olarak bilinirdi.
• Hiponatremi, natriürez, Hiponatremi, natriürez, diürezdiürez ve ve hipovolemihipovolemi
• Plasma ANP ile ilişkilidirPlasma ANP ile ilişkilidir
• Nöroşirurjik olaylarda, hiponatremi ve natriürez Nöroşirurjik olaylarda, hiponatremi ve natriürez
nedeni olarak SIADH’ dan daha sıktır.nedeni olarak SIADH’ dan daha sıktır.
• 2 ile 3 haftada kendiliğinden azalır.2 ile 3 haftada kendiliğinden azalır.
• İntravenöz serum fizyolojiğe iyi yanıt alınır.İntravenöz serum fizyolojiğe iyi yanıt alınır.
STKS ve SIADH özellikleri
STKSSTKS SIADHSIADH
Plazma NaPlazma Na AzalmışAzalmış AzalmışAzalmış
Plazma ürePlazma üre ArtmışArtmış Düşük / normalDüşük / normal
Kan basıncıKan basıncı DüşükDüşük NormalNormal
CVPCVP AzalmışAzalmış NormalNormal
İdrar Naİdrar Na ArtmışArtmış ArtmışArtmış
İdrar volümİdrar volüm ArtmışArtmış AzalmışAzalmış
SusuzlukSusuzluk ArtmışArtmış NormalNormal
Hiponatremi: akut SAH/Kafa travması
• SIADH, STKS ya da ikisi!• Genellikle tanı zordur• Sıvı kısıtlaması STKS açısından ESV kontraksiyonuna ve
serebral vazospazma ve serebral enfarkta yol açabileceğinden neden olabileceğinden uygun değildir.
• IV NS İOSM > 300 mM ise SIADH olgularında uygun değildir (hiponatremiyi daha kötüleştirir)
• Başlangıç IV NS:• İlk olarak % 0.9 NS (serebral vazospazmı engellemek Için hipervolemik
tedavi olarak)• Eğer hiponatremi % 0.9 SF ile bozulursa ( SIADH ile ilgili ) %3 serum
saleye geçilir• Hedef: 0.5 mEq/L/h artış (sadece semptomatik olgularda 1-2 mEq/L/h)
• Fludrokortison • 0.1-0.4 mg/gün• STKS larında yararlı olabilir.
Hiponatremi Semptomları
SSS
hafifApatiBaş ağrısıLetarji
ortaAjitasyonAtaksiKonfüzyonDezoriyantasyonPsikoz
ciddiStuporKomaPseudobulber palsiTentorial herniasyonCheyne-Stokes solunumÖlüm
Gİ-Sistem
AnoreksiBulantıKusma
Nöromüsküler Sistem
KramplarDerin tendon reflekslerinin azalması
Hiponatremiye Serebral Adaptasyon
Normonatremi Akut hiponatremi Kronik hiponatremi
Diğer
Üre
Glutamat
Hiponatremi nedenli nörolojik komplikasyonlar için risk faktörleri
Komplikasyon Risk altındaki kişiler
Akut serebral ödem postoperatif adet gören kadınlartiazid kullanan yaşlı kadınlarçocuklarpsikiyatrik polidipsili hastalarhipoksemik hastalar
Osmotik demyelinasyon sendromu alkoliklermalnütrisyonlu hastalarhipopotasemik hastalaryanık hastalarıtiazid kullanan yaşlı kadınlar
Santral Pontin Myelinolizis Semptomları
Erken semptomlar MutizmDizartriLetarji ve afektif değişiklikler
Klasik semptomlar spastik quadriparezipseudobulber palsi
Beyin, medulla oblongata, ve pontin tegmentum lezyonları
Pupiller ve okülomotor anomalilerDeğişen duyuKranial nöropatilerAtaksiParkinsonismDistoni
Ciddi övolemik hiponatremi tedavisi
Uzun süre tedaviAltta yatan nedenlerin tanınması ve tedavisi
Su kısıtlamasıDemoclocyclin, 300-600 bid
Üre 15-60 g/günV2 reseptör antagonistleri
Ciddi Hiponatremi
Semptomatik Asemptomatik
KronikSüre> 48 h
Kronik Ender<48 h
Acil düzeltmeyegerek yokBazen acil düzeltme gerekli olur
Hipertonik % 3 NaCl 1-2 ml/kg/hFurosemid birlikte verilirSodyum % 10 artınca sıvı kısıtlamasına geçilirSık serum ve idrar elektrolitleri kontrolüSaatte 1.5 mmol, günde 20 mmolüzerinde artış olmaması
AkutSüre < 48 h
Acil düzeltme gerekliHipertonik % 3 NaCl 1-2 ml/kg/h
Furosemid birlikte verilir
Semptomatik hiponatremi tedavi prensipleri
Akut hiponatremi (süre<48 h)
Semptomlar kayboluncaya kadar serum sodyumu 2mmol/l/saat arttırılırTam düzeltme muhtemelen güvenli ancak gerekli değil
Kronik hiponatremi (süre>48 h)
Başlangıçtaki serum sodyum %10 ya da 10 mmol/l arttırılırSık nörolojik bulgular: düzeltme hızı semptomlar düzelinceye kadar azaltılabilirDüzeltme hızı hiçbir zaman 1.5 mmol/l/saat ya da 15 mmol/l/gün üzerine çıkmamalıSerum ve idrar elektrolitleri 1-2 saat ara ile bakılmalıdır
Dikkat: Serbest su atılımını garanti altına almak için idrar katyonları (UNa + UK) toplamı infüze edilen sodyum konsantrasyonundan az olmalıdır
Kronik semptomatik hiponatremi tedavisi
50 kg hasta için serum sodyumunu (SNa) 110mM dan 120mM yükseltmek için hesap
Ölçülen SNa x Total vücut suyu (TVS) = Amaçlanan SNa x Yeni TVS
ortalama TVS = vücut ağırlığının % 60: 50kg x 0.6 = 30L TVS
Yeni TVS =110 mM x 30 L
120 mM= 27.5 L
SNa 120mM çıkarmak için elektrolit içermeyen su kaybı gereksinmesi =
İstenilen düzeltmeyi yapmak için gerekli zamanın hesaplanması (1 mM/h): 250 mL/h
Furosemid ekle, idrar çıkışını izle ve sodyum, potasyum ekle
mevcut TVS – yeni TVS = 2.5 L
Nonövolemik hiponatremi tedavisi
Hipovolemik hiponatremi
İzotonik NaCl ile volüm düzeltilmesiSu ve tuz kaybı nedenlerinin saptanması ve düzeltilmesi
Hipervolemik hiponatremi
Su kısıtlamasıSodyum kısıtlamasıTiazid yerine loop diüretiklerSodyum ve su retansiyon nedenlerinin tedavisiV2-reseptör antagonisti
Decaux VPA 985 adlı oral bir V2 Decaux VPA 985 adlı oral bir V2 reseptör antagonistini asitli siroz hastalarında reseptör antagonistini asitli siroz hastalarında ve SIADH olgularında kullanmıştır.ve SIADH olgularında kullanmıştır.
Non-peptid spesifik V2 reseptör antagonisti Non-peptid spesifik V2 reseptör antagonisti (OPC-31260) ‘nin tek bir enjeksiyonu ile (OPC-31260) ‘nin tek bir enjeksiyonu ile Na 3.0 mmol/L/gün artar.Na 3.0 mmol/L/gün artar.
V2 Reseptör Antagonisteri
Hiponatremi tedavisiHiponatremi tedavisi
o % 3 serum sale ile acil tedavi gerekir.% 3 serum sale ile acil tedavi gerekir.
o Hedef serum Na düzeyini saatte 1 mmol/L Hedef serum Na düzeyini saatte 1 mmol/L yükselterek serum Na düzeyini 125 mmol/L yükselterek serum Na düzeyini 125 mmol/L üzerine çıkarmaktır.üzerine çıkarmaktır.
o Serum artışı 24 saatte <12 mmol olmalı 48 saatte Serum artışı 24 saatte <12 mmol olmalı 48 saatte > 25 mmol/L üzerinde olmamalıdır.> 25 mmol/L üzerinde olmamalıdır.
o Frusemid yüklenmeyi engellemek için verilebilir.Frusemid yüklenmeyi engellemek için verilebilir.
Semptomatik akut dilüsyonel hiponatremi (<115 mmol/L)Semptomatik akut dilüsyonel hiponatremi (<115 mmol/L)
% 3 NaCl Endikasyonları
• Semptomatik hiponatremi (havale, koma)• Akut ciddi hiponatremi (<24h, < 120 mEq/L)• SAH ve % 0.9 NaCl uygulaması ile bozulma
Hiponatremi Tedavi (Örnek)
• Na defisit (mmol) = 0.6 x VA(kg) x (istenilen [Na] - ölçülenl [Na])
• 30 kg erkek çocuk, serum Na 107, benzodiazepine dirençli havale .
• Na defisit = 0.6 x (30) x (120 – 107) = 234 mEq• Düzeltme hızı 1.5 mEq/L/h: 13/1.5 = 8.7h• 234 mEq / 8.7h = 27 mEq/h• %3 NaCl içeriği 513 mEq/L Na• 513 mEq 1000 cc ( 1 cc = 0.53 mEq)
27 mEq/h = x cc • x = % 3 NaCl miktarı= 52.5 cc/h , 8.7h verilirse serum Na 120 mEq/L
düzeyine yükselir
• Not: Hesaplamalar tedavi için fikir vericidir, hiponatremi tedavisi IV yolla tedavi edilen kişilerde mutlaka elektrolit izlenmesi gerekir.
SIADH: Örnek
• ADH etkisi nedeni ile İOSM 600 mM sabit değeri aşamaz• 1L NS verildiğinde: 300 mM (154 mM Na ve Cl içerir) • SIADH’da sodyum emilimi olmadığı için tüm sodyum atılacaktır.• 300 mmol ozmol yük 500cc idrarda atılır• (300mmol/500mL = 600 mM)• Bu durumda 500 cc serbest su tutulmuş olur!
• 1L % 3 serum sale: 1026 mmol içerir• İOSM 600 mM düzeyinde bu ozmol yük 1.7L idrar ile atılır• Bu durumda 700 cc serbest su atılmış olur!
• SIADH olgularında kesin endikasyon olmadıkça IV NS (%0.9 ya da %3) uygulanmamalıdır. Birçok SIADH olgusunda hiponatremi kroniktir ve SADECE sıvı kısıtlaması ile düzeltilebilir.