Klinische Pharmakologie Ein Leitfaden für die Praxis

Herrn Professor Dr. med. HELMUT KEWITZ zum 75. Geburtstag

gewidmet

Norbert Rietbrock . A. Horst Staib . Dieter Loew Herausgeber

Klinische Pharmako­

:faden 10 gi e für die Praxis

Dritte, überarbeitete und erweiterte Auflage

Die Herausgeber: Prof. Dr. NORBERT RIETBROCK Prof. Dr. A. HORST STAIB Prof. Dr. Dr. DIETER LOEW Abteilung für Klinische Pharmakologie Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Haus 74 Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main

Hinweis für den Benutzer

Herausgeber und Autoren haben größte Mühe darauf verwandt, daß die Angaben über Dosierungen, Nebenwirkungen, Arzneimittelinterferenzen und Kontraindikationen dem Wissensstand bei Freigabe dieses Buches zum Druck entsprachen. Dennoch ist jeder Benutzer aufgefordert, die Beipackzettel der verwendeten Präparate zu prüfen, um sich in eigener Verantwortung zu versichern, ob die dort angege­benen Dosierungsempfehlungen oder Kontraindikationen von den Angaben in diesem Buch abweichen. Die vollständige Aufzählung aller im Handel befindlichen Präparate war aus verschiedenen Gründen nicht möglich. Die fehlende Erwähnung des einen oder des anderen Präparates braucht jedoch nicht zu bedeu­ten, daß dieses im Vergleich zu einem im Buch genannten Konkurrenzpräparat für die Therapie weniger geeignet ist.

Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme

Klinische Pharmakologie: ein Leitfaden für die Praxis / Norbert Rietbrock ... (Hrsg.). - 3., überarb. und erw. Auf). Darmstadt: Steinkopff, 1996

ISBN-13: 978-3-7985-1055-5 e-ISBN-13: 978-3-642-97796-1 DOI: 10.1007/978-3-642-97796-1

NE: Rietbrock, Norbert [Hrsg.]

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© 1996 by Dr. Dietrich Steinkopff Verlag, GmbH & Co. KG, Darmstadt Verlagsredaktion: Dr. Maria Magdalene Nabbe, Jutta Salzmann - Herstellung: Heinz J. Schäfer

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Satzherstellung: K + V Fotosatz, Beerfelden

Gedruckt auf säurefreiem Papier

Vorwort zur 3. Auflage

Die 3. Auflage des Leitfadens "Klinische Pharmakologie" erscheint 6 Jahre nach der Erstein­führung. Ein Vergleich mit der 1. und der 2. Auflage macht deutlich, mit welcher Geschwindig­keit sich der arzneitherapeutische Wissensstand in diesem Zeitraum vergrößert hat. Die 1. Auf­lage sollte ein Leitfaden "Kursus der speziellen Pharmakologie" sein und die Verordnung eines Arzneimittels in der ärztlichen Praxis erleichtern. Die 3. Auflage wurde didaktisch neu geglie­dert in die "Grundlagen der klinischen Pharmakologie" und in die "Arzneimitteltherapie". Die früheren Kapitel sind entweder neu geschrieben oder überarbeitet, erweitert und dem heutigen Wissensstand angepaßt. Hinzugekommen sind fünf weitere Kapitel: Anästhesie, Volumener­satz, Erkrankungen der Leber, HIV-Infektionen und ihre Komplikationen und Phytotherapie.

Die Autoren der 2. Auflage haben auch in der 3. Auflage mit grossem Engagement wieder mitgewirkt. Die neu hinzugekommenen Autoren Behne, Brockmöller, Brodt, Marschner, Roots, Unger, Vettermann und Wörner reflektieren mit neuen Beiträgen den heutigen Wissensstand auf wichtigen Indikationsgebieten.

Allen Autoren danken wir für ihre kooperative und gewissenhafte Zusammenarbeit. Kolle­ginnen, Kollegen und zahlreiche Studenten haben mit konstruktiven Hinweisen und Ände­rungswünschen zum Gelingen der neuen Auflage beigetragen. Der in der 8. Novellierung der Approbationsordnung vorgesehenen Vertiefung der Arzneitherapie im klinischen Abschnitt trägt die 3. Auflage mit praxisbezogener Darstellung der Indikationsgebiete Rechnung.

Die jetzt vorliegende Auflage ist damit zu einem Standardwerk der klinischen Pharmakolo­gie und Arzneitherapie geworden.

Frau Dr. Maria Magdalene Nabbe als zuständige Lektorin des Steinkopff Verlages hat durch ihr Organisationstalent und ihre bewundernswerte Energie entscheidend zum Gelingen der 3. Auflage beigetragen. Unser Dank gilt auch Frau Jutta Salzmann für das Korrekturlesen und die Einfügung der Änderungswünsche.

Diese Auflage ist Herrn Professor Dr. Helmut Kewitz zu seinem 75. Geburtstag gewidmet. Wir bewundern seine nach wie vor unermüdliche Tätigkeit für unser Fachgebiet.

Die Herausgeber erhoffen sich eine weiterhin positive Akzeptanz. Wir begreifen Klinische Pharmakologie als wissenschaftliches Gewissen in der Arzneitherapie, um therapeutische Unsi­cherheit abzubauen und die Anwendung der Medikamente rational zu begründen.

Frankfurt am Main, im Sommer 1996 NORBERT H. RIETBROCK

A. HORST STAIB

DIETER LOEW

Vorwort zur 2. Auflage

Die Vorbereitung der vorliegenden 2. Auflage des "Leitfadens" wurde nach der guten Aufnah­me des seit 1991 angebotenen Lehrbuches bereits 1992 erforderlich. Die Herausgeber nutzten dies zu einer Neugliederung und Erweiterung des bei Studenten und Fachvertretern mit positi­ver Kritik bewerteten Buches.

Die bereits vorhandenen Kapitel wurden von den Autoren dem aktuellen Wissensstand und den Veränderungen auf dem Arzneimittelmarkt angepaßt, die Abbildungen und Tabellen über­arbeitet und die veränderten arzneimittelrechtlichen Bestimmungen bis Juli 1993 berücksich­tigt.

Der bewährte formale Aufbau der Kapitel wurde beibehalten, die früher in Teilkapitel unter­gliederten Abschnitte zu den Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes und zur Schmerzthera­pie wurden in Einzelkapitel aufgelöst, so daß jetzt mit den neu aufgenommenen Beiträgen das Buch 43 Kapitel umfaßt.

Mit 5 neuen Kapiteln wurde versucht, der mehrfach besonders aus der Studentenschaft kom­menden Anregung und den Wünschen aus Fachkreisen zu entsprechen, eine Neuauflage durch Aufnahme weiterer in der Praxis bedeutungsvoller Gebiete zu ergänzen. Mit dem Kapitel zur Therapie allergischer Erkrankungen sowie den Kapiteln zu Störungen des Fett- und Knochen­stoffwechsels (Kap. 24, 30, 31) versuchten wir, dem Rechnung zu tragen. Der Notwendigkeit, dem vor dem Abschluß stehenden Studenten und zukünftigen Arzt auch Einblicke in die Arz­neimittelprüfrichtlinien zu vermitteln, entspricht die Aufnahme zweier typisch klinisch-phar­makologischer Arbeitsgebiete (Kap. 42 Pharmakoepidemiologie, Kap. 43 Planung, Durchfüh­rung und Bewertung von klinischen Studien). So werden dem Studenten für drei weitere wichti­ge Indikationsgebiete und für zwei grundlegende klinisch-pharmakologische Aufgabenfelder Möglichkeiten zum Erwerb von Grundkenntnissen angeboten.

Die Herausgeber danken den Autoren für ihre kooperative, gewissenhafte und oft mühevolle Über- bzw. Erarbeitung der Beiträge.

Dieser Dank gilt auch Frau Dr. Maria Magdalene Nabbe und Frau Jutta Salzmann sowie dem Steinkopff-Verlag für die Berücksichtigung der Änderungswünsche.

Wiederum unterstützten uns viele Fachkolleginnen und -kollegen sowie besonders auch die Frankfurter Studenten durch konstruktive, anregende und uns ermutigende Kritik, für die wir ganz besonders dankbar sind und auf die wir auch in Zukunft angewiesen sein werden.

Wir wünschen dem Buch eine weiterhin positive Aufnahme und hoffen, durch seine Verbrei­tung einen Beitrag zur Verbesserung der Arzneitherapie und der dafür erforderlichen Grundla­genkenntnisse bei unseren Ärzten zum Wohle unserer Patienten zu leisten.

Frankfurt am Main, im September 1993 NORBERT H. RIETBROCK

A. HORST STAIB

DIETER LOEW

Vorwort zur 1. Auflage

Der "Leitfaden für klinische Pharmakologie" ist aus dem Lerninhalt entstanden, der den Studierenden des 5. klinischen Semesters seit 1983 im Kursus der "Speziellen Pharmakologie" angeboten wird.

Die Akzeptanz eines als Übersicht abgefaßten "Scripturns" bei Studenten und Absolventen hat uns zu einer erweiterten und aktualisierten Fassung in der vorliegenden Form bewogen.

Neben den Hochschullehrern der Abteilung wurden deshalb weitere vorwiegend am Kursus beteiligte Kliniker für die Erarbeitung zusätzlicher klinisch-pharmakologisch relevanter Kapitel gewonnen. Als Vertreter eines verbindenden Fachgebietes glauben die Herausgeber, damit der Praxis nähe gerecht zu werden.

Das Buch soll die wichtigsten klinisch-pharmakologischen Grundlagen zusammenfassen und in übersichtlicher Form darstellen. Der Wisensstoff ist nach therapeutischer Systematik gegliedert. Diese Systematik wird durch ein einheitliches Aufbauprinzip der Kapitel ergänzt und erleichtert den Gebrauch des Leitfadens neben der Vorlesung oder bei der Verordnung eines Arzneimittels in der ärztlichen Praxis. Die einzelnen Kapitel sind nach einheitlichen Prinzipien aufgebaut. In der Einteilung werden zunächst die Therapieziele dargestellt. Die regelmäßig wie­derkehrenden Abschnitte beziehen sich auf die pharmakologischen Eigenschaften der Arznei­mittel, auf ihre Pharmakokinetik und Pharmakodynamik, Dosierung, unerwünschte Wirkun­gen und Kontraindikationen.

Randbemerkungen sollen die schnelle Orientierung innerhalb der Kapitel erleichtern und Leitsätze das Wichtigste zusammenfassen.

Der Leitfaden berücksichtigt die Arzneimittelgesetzgebung und Arzneimittelverschreibung sowie übergeordnete Wissensinhalte wie Pharmakokinetik, Arzneitherapie im Kindesalter und im höheren Lebensalter in gesonderten Kapiteln. Diese repräsentieren den augenblicklichen Wissensstand.

"In jedem Krankheitsfalle sind zweierlei Dinge zu behandeln, die Krankheit und der Kran­ke" (v. Leyden, 1891). Wenn heute oftmals von einer Spannung zwischen "Klinischer Pharma­kologie" und "Klinik" gesprochen wird, so scheint diese künstlich herbeigeredet.

Krankheit und "krank sein" setzen für den Patienten, für den behandelnden Arzt und für den klinischen Pharmakologen unterschiedliche Akzente.

Der klinische Pharmakologe ist sich bewußt, daß die nachzuweisende Wirksamkeit eines Medikaments bereits durch die gegebenen methodischen Möglichkeiten und deren Auswahl unscharf definiert sein kann. Der Stand der Technik kann daher ebenso wie der medizinische Erkenntnisstand einer therapeutischen Unsicherheit Vorschub leisten oder diese abbauen helfen.

Der Kliniker sollte darüber wachen, "daß das wissenschaftliche Gewissen auch in der Thera­pie stets lebendig bleibt und er über dem Schein nicht das Sein vergißt" (v. Strümpel, 1906).

Dieses Buch ist vorwiegend für Studierende der Humanmedizin während der klinischen Semester und im praktischen Jahr geschrieben worden. Die Anforderungen der Studienpläne und des Gegenstandskatalogs werden berücksichtigt. Es soll aber auch Ratgeber für die in die therapeutischen Aufgaben des ärztlichen Alltags hineinwachsenden jungen Ärzte sein und sich als Nachschlagewerk an Ärzte und Apotheker zur Fort- und Weiterbildung wenden.

Die Herausgeber und die Autoren danken Frau Dr. Nabbe vom Steinkopff Verlag für die vielfältige und vor allem geduldige Mithilfe bei der Erstellung des Manuskriptes. Viele Kollegen

x Vorwort zur 1. Auflage

unterstützten uns durch Anregungen und Kritik, die uns auch in Zukunft sehr willkommen sein werden.

Besonderer Dank gilt allen Mitarbeitern der Abteilung Klinische Pharmakologie und des Verlages, die durch vielfältige Hilfen zur Verwirklichung dieses Buches beigetragen haben.

Schließlich möchten wir als Herausgeber unseren Kollegen danken, die als Mitautoren im­mer zu einer konstruktiven und engagierten Zusammenarbeit bereit waren.

Frankfurt, im Sommer 1990 NORBERT RIETBROCK

A. HORST STAIB

DIETER LOEW

Inhaltsverzeichnis

Vorwort zur 3. Auflage ................................................. . Vorwort zur 2. Auflage ................................................. . Vorwort zur 1. Auflage ................................................. . Abkürzungen ......................................................... . Verzeichnis der Autoren ................................................ .

Grundlagen der Klinischen Pharmakologie

1 Arzneimittelzulassung - Arzneimittelverkehr - Medizinprodukte B. Schnieders

V VII IX

XXXVII XLIII

1.1 Die Arzneimittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.1.1 Einleitung ..................................................... 3 1.1.2 Definition ..................................................... 4 1.1.3 Fertigarzneimittel ............................................... 4 1.1.4 Anforderungen an Arzneimittel .................................. 5

1.2 Arzneimittelrechtliche Bestimmungen .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.2.1 Entwicklung ................................................... 7 1.2.2 Zweckbestimmung .............................................. 7 1.2.3 Zuständige Bundesoberbehörde ................................... 8 1.2.4 Gesetzliche Bestimmungen der Europäischen Union ................. 8

1.3 Arzneimittelzulassung ................................................. 9 1.3.1 Zulassungspflicht ............................................... 9 1.3.2 Zulassungskriterien ............................................. 9 1.3.3 Zulassungsverfahren ............................................ 9 1.3.4 Zulassungsentscheidung ......................................... 12 1.3.5 Staatliche Chargenprüfung ....................................... 12 1.3.6 Gültigkeit der Zulassung ........................................ 12 1.3.7 Blut und Blutprodukte .......................................... 13

1.4 "Nachzulassung" ..................................................... 13 1.4.1 Altmarktsituation ............................................... 13 1.4.2 Antragsverfahren ............................................... 14 1.4.3 Beurteilungsgrundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.4.4 Neue Altmarktregelung ........ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

1.5 Standardzulassung .................................................... 15

1.6 Homöopathische Arzneimittel .......................................... 16

XII Inhaltsverzeichnis

1.7 Abgabe von Arzneimitteln ............................................. 16 1. 7.1 Verschreibungspflicht ........................................... 16

1.8 Verkaufsabgrenzung .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1.9 Risikominimierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.9.1 Meldepflicht................................................... 19 1.9.2 Erfassung ..................................................... 20 1.9.3 Stufenplan..................................................... 20

1.10 Aufgabe der Ärzteschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

1.11 Die Medizinprodukte (MP) ............................................ 21 1.11.1 Einleitung ..................................................... 21 1.11.2 Definition ..................................................... 21 1.11.3 Anforderungen an Medizinprodukte .............................. 22

1.12 Rechtliche Bestimmungen. . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 1.12.1 Umsetzung Europäischen Rechts.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 1.12.2 Zweckbestimmung .............................................. 23

1.13 Voraussetzungen für das Inverkehrbringen und die Inbetriebnahme .......... 24 1.13.1 Verantwortlichkeit .............................................. 24 1.13.2 Verkehrsverbot ................................................. 24 1.13.3 Konformitätsbewertungsverfahren ................................. 25 1.13.4 Normen ....................................................... 25 1.13.5 Klinische Prüfung .............................................. 25 1.13.6 Geltungsdauer von Entscheidungen ............................... 26 1.13.7 Betriebsverordnungen ........................................... 26

1 .14 Vorschriften für das Einrichten, Betreiben und Anwenden .................. 26

1.15 Überwachung ........................................................ 26

1.16 Schutz vor Risiken .................................................... 27 1.16.1 Medizinprodukteberater ......................................... 27 1.16.2 Beobachtungs- und Meldesystem ................................. 27 1.16.3 Sicherheitsbeauftragter .......................................... 27 1.16.4 Sicherheitsplan ................................................. 28 1.16.5 EU-weites datenbankgestütztes Informationssystem .......... . . . . . . . . 28 Leitsätze ............................................................ 28 Literatur ............................................................ 29

2 Die Verschreibung von Arzneimitteln - Das ärztliche Rezept A. H. Staib, J. Schwalbe, G. Leopold

2.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

2.2 Voraussetzungen für die Arzneimittelverordnung, Form des Rezeptes ........ 31

Inhaltsverzeichnis XIII

2.2.1 Kostenübernahme durch die GKV, Kassenrezept .................... 33 2.2.2 Privatrezept ........... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

2.3 Rationale und rationelle Verordnungsweise ............................... 36

2.4 Betäubungsmittelverschreibungen ....................................... 40 2.4.1 Verschreibungsfähige Betäubungsmittel und zugelassener

Verschreibungsumfang .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 2.4.2 Verschreibung zur Substitution ................................... 41 2.4.3 Verschreiben für Einrichtungen des Rettungsdienstes ................ 42 2.4.4 Beschaffung und Verwendung der Betäubungsmittelrezeptformulare ... 42 2.4.5 Ausfertigung und Belieferung eines Betäubungsmittelrezeptes ......... 43 Leitsätze ............................................................ 44 Literatur ............................................................ 45

3 Pharmakoökonomie J.-P. Marschner, P. Thürmann

3.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

3.2 Gesundheitsstrukturgesetz ............................................. 47

3.3 Pharmakoäkonomische Analysen und Studien ............................ 48 3.3.1 Kosten-Minimierungs-Analysen................................... 49 3.3.2 Kosten-Wirksamkeits-Analysen ................................... 50 3.3.3 Kosten-Nutzwert-Analysen ....................................... 50 3.3.4 Drug Utilisation Review (DUR) .................................. 52

3.4 Umsetzung in der Praxis .............................................. 53 3.4.1 Arzneimittelkommissionen im Krankenhaus ........................ 53 3.4.2 Konsensuskonferenzen und Therapieempfehlungen .................. 53 3.4.3 Qualitätssicherung und Pharmakoäkonomie im ambulanten Bereich ... 54 Leitsätze ............................................................ 54 Literatur ............................................................ 55

4 Bedeutung der Arzneiformen für die Therapie W. Wärner

4.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

4.2 Applikationsarten 57

4.3 Per-os-Applikation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 4.3.1 Feste Arzneiformen ............................................. 58 4.3.2 Flüssige Arzneiformen .......................................... 59 4.3.3 Probleme der Bioverfügbarkeit fester und flüssiger Arzneiformen ..... 60 4.3.4 Probleme bei der Anwendung fester und flüssiger Arzneiformen ...... 61

4.4 Rektale Applikation .................................................. 62

XIV Inhaltsverzeichnis

4.5 Topische Applikation ................................................. 63 4.5.1 Arzneiformen zur kutanen Applikation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 4.5.2 Arzneiformen zur konjunktivalen Applikation ...................... 64 4.5.3 Arzneiformen zur pulmonalen Applikation ........................ 65

4.6 Parenterale Applikation 66

4.7 Therapeutische Systeme 68

4.8 Pflanzliche Arzneizubereitungen ........................................ 69

4.9 Arzneiformen der Zukunft. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Leitsätze 72 Literatur ............................................................ 73

5 Pharmakokinetik als Grundlage der Therapie S. Rietbrock, M. Weiss

5.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

5.2 Pharmakokinetische Grundbegriffe ..................................... 74 5.2.1 Lineare Pharmakokinetik ........................................ 74 5.2.2 Clearance ..................................................... 75 5.2.3 Absolute Bioverfügbarkeit ....................................... 76 5.2.4 Verteilungsvolumen ............................................. 76 5.2.5 Halbwertszeit .................................................. 78 5.2.6 Mittlere Verweildauer (MRT) ..................................... 78 5.2.7 Konzentrations-Zeit-Kurven ...................................... 79 5.2.8 Kumulationskurven ............................................. 82 5.2.9 Aufsättigungszeit ............................................... 84 5.2.10 Eliminationszeit ................................................ 85 5.2.11 Kompartimentmodelle ........................................... 85 5.2.12 Auswertung pharmakokinetischer Daten ........................... 86 5.2.13 Populations kinetik .............................................. 88 5.2.14 Nichtlineare Kinetik ............................................ 89

5.3 Anwendungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . . . . 90 5.3.1 Bioverfügbarkeit und Bioäquivalenz ............................... 90 5.3.2 Effektkinetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 5.3.3 Dosisoptimierung ............................................... 93 Leitsätze ............................................................ 99 Literatur ............................................................ 100

6 Pharmakogenetik I. Roots, J. Brockmöller

6.1 Einleitung .................................. , . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 101

6.2 Historischer Abriß .................................................... 102

Inhaltsverzeichnis xv

6.3 Allgemeine Definitionen und genetische Grundlagen ...................... 106

6.4 Spezifische Wege im Arzneistoffwechsel ................................. 108

6.5 Methoden zur Untersuchung der genetischen Polymorphismen beim Menschen ........................................................... 111

6.6 Weitere Beispiele klinisch bedeutsamer pharmakogenetischer Polymorphismen 113 Leitsätze ............................................................ 119 Literatur ............................................................ 120

7 Arzneimittelinteraktionen G. Leopold

7.1 Einleitung........................................................... 121

7.2 Pharmakokinetische Interaktionen ...................................... 122 7.2.1 Interaktionen auf der Ebene der Resorption ....................... 123 7.2.2 Interaktionen auf der Ebene der Verteilung ........................ 127 7.2.3 Interaktionen auf der Ebene des Metabolismus ..................... 129 7.2.4 Interaktionen auf der Ebene der Ausscheidung ..................... 135

7.3 Pharmakodynamische Interaktionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

7.4 Arzneimittelanamnese ................................................. 137

7.5 Inkompatibilitäten .................................................... 137 Leitsätze ............................................................ 137 Literatur ............................................................ 138

8 Pharmakotherapie während der Schwangerschaft N. Rietbrock, H.-v. Becker

8.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

8.2 Schädigungsmuster in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der Embryonal-entwicklung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 8.2.1 Blastogenese (Befruchtung bis Nidation) ........................... 139 8.2.2 Embryogenese (Implantation bis Ende der 8. Woche) ................ 140 8.2.3 Fetogenese (9. Woche bis Geburt) ................................. 141

8.3 Teratogener Effekt und Einflußfaktoren 142

8.4 Pharmakokinetik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

8.5 Arzneiverordnungen im gebärfähigen Alter und in der Schwangerschaft .. " . . 145

8.6 Schlußfolgerungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Leitsätze ............................................................ 149 Literatur ............................................................ 149

XVI Inhaltsverzeichnis

9 Arzneimittelanwendung im Kindesalter D. Schwabe, A. H. Staib

9.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

9.2 Klinisch-pharmakologische Untersuchungen an Kindern ................... 150

9.3 Pharmakokinetik und Arzneimitteldosierung im Kindesalter ................ 151 9.3.1 Verteilung ..................................................... 151 9.3.2 Renale Elimination ............................................. 152 9.3.3 Enzymentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 9.3.4 Dosierungsrichtlinien .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

9.4 Spezielle pädiatrische Indikationen und Maßnahmen ...................... 156 9.4.1 Fieber......................................................... 156 9.4.2 Krampfanfall bei Fieber ......................................... 159 9.4.3 Krupp-Syndrom ................................................ 160 9.4.4 Kindliches Asthma bronchiale .................................... 161 9.4.5 Epilepsien im Kindesalter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 9.4.6 Sedierung ..................................................... 174 Leitsätze ............................................................ 180 Literatur ............................................................ 181

10 Pharmakotherapie im höheren Lebensalter N. Rietbrock, G. G. BeIz

10.1 Einleitung ........................................................... 183

10.2 Arzneimittelverbrauch im höheren Lebensalter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

10.3 Unerwünschte Wirkungen im Alter ..................................... 184

10.4 Pharmakokinetik und Pharmakodynamik im Alter.. . .... . .... . . ..... . ... . 186

10.5 Dosierung wichtiger Wirkstoffgruppen .................................. 189 10.5.1 Herzglykoside .................................................. 189 10.5.2 Antihypertensiva ............................................... 189 10.5.3 ACE-Hemmer ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 10.5.4 Diuretika ...................................................... 192 10.5.5 Schlafmittel.................................................... 192 10.5.6 Antibiotika .................................................... 193

10.6 Folgerungen für die Praxis und allgemeine Richtlinien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Leitsätze ............................................................ 196 Literatur ............................................................ 197

11 Kombinationstherapie und Kombinationspräparate G. Leopold

11.1 Einleitung ........................................................... 198

Inhaltsverzeichnis XVII

11.2 Beispiele für Wirkstoffkombinationen ................................... 198

11.3 Obsolete Wirkstoffkombinationen ...................................... 200

11.4 Fixe Kombinationen - ja oder nein? 200

11.5 Situation auf dem Arzneimittelmarkt ................................... 201 Leitsätze ............................................................ 202 Literatur ............................................................ 203

12 Planung, Durchführung und Bewertung von klinischen Studien P. Thürmann, N. Rietbrock

12.1 Rechtliche und ethische Aspekte 204

12.2 Allgemeine Voraussetzungen für die Durchführung klinischer Studien ....... 205

12.3 Phasen der klinischen Prüfung ......................................... 206

12.4 Planung und Durchführung klinischer Studien ........................... 208

12.5 Beurteilung klinscher Studien .......................................... 209 Leitsätze ............................................................ 210 Literatur ............................................................ 210

13 Pharmakoepidemiologie K. B. Michels

13.1 Einleitung ........................................................... 211

13.2 Wann sind pharmakoepidemiologische Studien angezeigt? .................. 212

13.3 Methoden in der Pharmakoepidemiologie ................................ 214

13.4 Anwendung verschiedener Studienarten .................................. 218

13.5 Methodologische Fallgruben in der Pharmakoepidemiologie ................ 218

13.6 Zukunftsperspektiven ................................................. 220 Leitsätze ............................................................ 221 Literatur ............................................................ 222

11 Arzneimitteltherapie

1 Herzinsuffizienz N. Rietbrock, S. Harder

1.1 Chronische Herzinsuffizienz ........................................... 226 1.1.1 Klinische und pathophysiologische Grundlagen ..................... 226 1.1.2 Behandlungsziel ................................................ 227 1.1.3 Basistherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

XVIII Inhaltsverzeichnis

1.1.4 Andere Wirkstoffe. . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . 235 1.1.5 Praktisches Vorgehen bei der Therapie der chronischen Herz-

insuffizienz .................................................... 237

1.2 Therapie der akuten Linksherzinsuffizienz ............................... 238 Leitsätze ............................................................ 239 Literatur ............................................................ 240

2 Koronare Herzkrankheit N. Rietbrock, P. Thürmann

2.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

2.2 Medikamentöse Therapie .............................................. 242 2.2.1 Therapie des Angina-pectoris-Anfalls .............................. 242 2.2.2 Prophylaxe der Angina pectoris .................................. 242 2.2.3 Therapieschemata .............................................. 250 2.2.4 Spezielle Angina-pectoris-Formen ................................. 251

2.3 Myokardinfarkt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 2.3.1 Akutbehandlung des Myokardinfarktes ............................ 251 2.3.2 Fibrinolytische Therapie ......................................... 252 2.3.3 Sekundärprophylaxe mit Acetylsalicylsäure, Betarezeptorenblockern und

ACE-Inhibitoren ............................................... 253 Leitsätze Literatur ........................................................... .

3 Herzrhythmusstörungen W. Schneider

255 255

3.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256

3.2 Pathophysiologische Grundlagen der Herzrhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . 256 3.2.1 Tachykarde Rhythmusstörungen .................................. 256 3.2.2 Bradykarde Rhythmusstörungen .................................. 258

3.3 Einteilung der Antiarrhythmika ........................................ 259 3.3.1 Antiarrhythmika der Klasse I .................................... 259 3.3.2 Antiarrhythmika der Klasse II ................................... 264 3.3.3 Antiarrhythmika der Klasse III ................................... 264 3.3.4 Antiarrhythmika der Klasse IV ................................... 266 3.3.5 Sonstige zur antiarrhythmischen Therapie eingesetzte Medikamente .. , 267

3.4 Spezielle Therapieempfehlungen ........................................ 270 3.4.1 Sinustachykardie ............................................... 270 3.4.2 Supraventrikuläre Extrasystolen .................................. 270 3.4.3 Supraventrikuläre Tachykardie (SVT) .............................. 270 3.4.4 Supraventrikuläre Tachykardie bei Präexzitationssyndromen,

AV-junktionale Reentry-Tachykardien, z. B. WPW-Tachykardie ......... 271

Inhaltsverzeichnis XIX

3.4.5 Absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern/Vorhofflattern ............ 272 3.4.6 Ventrikuläre Rhythmusstörungen (VES) ........................... 273 3.4.7 Bradykarde Herzrhythmusstörungen .............................. 275

3.5 Therapieanleitung und -Überwachung ................................... 276 Leitsätze ............................................................ 277 Literatur ............................................................ 279

4 Hypertonie N. Rietbrock, S. Harder

4.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 4.1.1 Kriterien der Behandlungsbedürftigkeit ............................ 280 4.1.2 Therapieprinzipien .............................................. 280 4.1.3 Zeitlicher Rahmen und Therpieziel ................................ 284

4.2 Antihypertensiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 4.2.1 Diuretika...................................................... 285 4.2.2 ß-Adrenozeptorblocker .......................................... 287 4.2.3 Kalziumantagonisten ............................................ 290 4.2.4 Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmstoffe (ACE-Hemmer) ......... 292 4.2.5 Alpharezeptorenblocker ( a I-selektive) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 4.2.6 Andere Vasodilatatoren ....................................... . . . 294 4.2.7 Andere Sympathikolytika ........................................ 295 4.2.8 Arzneimittelinteraktionen mit Antihypertensiva ..................... 296

4.3 Differentialtherapie ................................................... 296

4.4 Behandlung von hypertensiven Notfällen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298

4.5 Ausblick auf zukünfige Therapieverfahren ............................... 299 Leitsätze ............................................................ 300 Literatur ............................................................ 300

5 Volumenersatz M. Behne, J.-P. Marschner

5.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301

5.2 Grundlagen der Volumenersatztherapie .................................. 302 5.2.1 Pathophysiologie des Schocks .................................... 302 5.2.2 Diagnostik des Volumenmangels .................................. 302 5.2.3 Therapieprinzipien .............................................. 303

5.3 Präparate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 5.3.1 Kolloidale Volumenersatzmittel ................................... 306 5.3.2 Kristalline Lösungen ............................................ 308 5.3.3 Blutprodukte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

5.4 Nebenwirkungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310

xx Inhaltsverzeichnis

5.5 Klinik des Volumenersatzes ............................................ 312 5.5.1 Akute Blutung ................................................. 312 5.5.2 Dehytratation .................................................. 313 5.5.3 Relativer Volumenmangel ........................................ 314 5.5.4 Leberzirrhose .................................................. 314 5.5.5 Verbrennungspatienten .......................................... 315 5.5.6 Kinder ........................................................ 316 5.5.7 Hämodilution und Plasmapherese ................................ 316 Leitsätze ............................................................ 318 Literatur ............................................................ 318

6 Anwendung von Diuretika D. Loew, R. Kirsten

6.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

6.2 Einteilung der Diuretika ............................................... 320

6.3

6.4

6.5

6.2.1 Chemie der Diuretika ........................................... 320 6.2.2 Pharmakodynamik der Diuretika ................................. 322 6.2.3 Pharmakokinetik der Diuretika ................................... 326

Kriterien für die Auswahl von Diuretika ................................ .

Indikationen für Diuretika ............................................ .

Neben- und Wechselwirkungen ........................................ . Leitsätze

328

329

331 333

Literatur ............................................................ 334

7 Venöse und arterielle Thromboseprophylaxe D. Loew

7.1 Einleitung 335

7.2 Pathogenese der venösen Thrombembolien ............................... 336 7.2.1 Schädigung der Gefäßwand ...................................... 336 7.2.2 Störungen der Hämodynamik .................................... 337 7.2.3 Aktivierung des plasmatischen Gerinnungssystems .................. 338

7.3 Prophylaxe und Therapie von venösen Thrombembolien ................... 338 7.3.1 Physikalische Maßnahmen ....................................... 339 7.3.2 Medikamentöse Maßnahmen ..................................... 339 Leitsätze 357 Literatur ............................................................ 358

8 Periphere und zerebrale Durchblutungsstörungen N. Rietbrock, D. Loew

8.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359

Inhaltsverzeichnis XXI

8.2 Periphere Durchblutungsstörungen ...................................... 359 8.2.1 Raynaud-Syndrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 8.2.2 Arteriosklerotisch bedingte Durchblutungsstörungen ... . . . . . . . . . . . . . 360

8.3 Zerebrale Durchblutungsstörung ........................................ 367 Leitsätze ............................................................ 370 Literatur 371

9 Anämien D. Loew

9.1 Einleitung 372

9.2 Hypochrome Anämien (Eisenmangelanämie) ............................. 372 9.2.1 Eisenstoffwechsel und -resorption. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372 9.2.2 Ursachen und Symptome des Eisenmangels ....................... 374 9.2.3 Diagnose, Einteilung und Therapie der Eisenmangelanämie ......... 375 9.2.4 Unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Eisenvergiftung . . . . . . . . . . . . . . 376

9.3 Hyperchrome Anämien (Megaloblastenanämie) ........................... 377 9.3.1 Perniziöse Anämie ............................................. 379 9.3.2 Folsäuremangelanämie ......................................... 382 Leitsätze ............................................................ 385 Literatur ............................................................ 385

10 Asthma bronchiale und chronisch-(obstruktive) Bronchitis G. Schultze-Werninghaus, A. H. Staib, D. Berdel

10.1 Einleitung ........................................................... 387

10.2 Therapeutische Grundlagen ............................................ 388 10.2.1 Therapieziele .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388 10.2.2 Medikamentöse Therapieansätze ................................. 389

10.3 Antiasthmatika....................................................... 390 10.3.1 Glukokortikoide............................................... 390 10.3.2 ßrAdrenozeptoragonisten....................................... 394 10.3.3 Theophyllin................................................... 397 10.3.4 DNCG u. a. Antiallergika ....................................... 402 10.3.5 Anticholinergika (m-Cholinozeptorantagonisten) ................... 405

10.4 Weitere medikamentöse Maßnahmen .................................... 407 10.4.1 Expektoranzien................................................ 407 10.4.2 Antibiotika ................................................... 407

10.5 Kontraindizierte Medikamente, Therapiefehler ............................ 408

10.6 Präparateauswahl und Dosierung ....................................... 408 Leitsätze ............................................................ 412 Literatur ............................................................ 412

XXII Inhaltsverzeichnis

11 Ulcus ventriculi et duodeni R. Kirsten

11.1 Einleitung 413

11.2 Allgemeine Maßnahmen. .. . . . ... . . . .. .. . . ... . . .. . . . .. . .. . ... .. . . . . ... . 413

11.3 Medikamentöse Ulkustherapie .......................................... 413

11.4 Bewertung der medikamentösen Ulkustherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 Leitsätze ............................................................ 419 Literatur ............................................................ 420

12 Erkrankungen der Leber U. Leuschner

12.1 Einleitung ........................................................... 421

12.2 Virushepatitis ........................................................ 421 12.2.1 Hepatitis B ................................................... 422 12.2.2 Hepatitis C ................................................... 428 12.2.3 Hepatitis D ................................................... 430

12.3 Autoimmunhepatitis .................................................. 431 12.3.1 Differentialdiagnose chronischer Hepatitiden ...................... 431 12.3.2 Therapie der Autoimmunhepatitis ............................... 433 12.3.3 Therapie der Autoimmunhepatitis C ............................. 434

12.4 Autoimmuncholangitiden .............................................. 435 12.4.1 Nichteitrige, destruierende Cholangitis (primär biliäre Zirrhose) . . . . . . 435 12.4.2 Primär sklerosierende Cholangitis ............................... 438

12.5 Leberzirrhose ........................................................ 439 12.5.1 Medikamentöse Therapie der portalen Hypertension ............... 439 12.5.2 Medikamentöse Therapie des Aszites ............................. 442 12.5.3 Medikamentöse Therapie der hepatischen Enzephalopathie .......... 445 Leitsätze ............................................................ 447 Literatur ............................................................ 448

13 Gallensteinleiden und Cholezystitis U. Leuschner

13.1 Einleitung ........................................................... 449 13.1.1 Therapieziel .................................................. 449 13.1.2 Pathophysiologie der Gallensteinentstehung ....................... 449 13.1.3 Epidemiologie................................................. 449 13.1.4 Behandlungsprinzipien ......................................... 450

13.2 Orale medikamentöse Litholyse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450 13.2.1 Chenodesoxycholsäure (CDq ................................... 450

Inhaltsverzeichnis XXIII

13.2.2 Ursodesoxycholsäure (UDC) .................................... 451 13.2.3 CDC/UDC-Kombination ....................................... 451 13.2.4 Orale Litholyse mit Terpenen ................................... 451 13.2.5 Orale Litholyse nach extrakorporaler Stoßwellenlithotripsie (ESWL) .. 452 13.2.6 Steinrezidive nach oraler Litholyse ............................... 452

13.3 Direkte medikamentöse Litholyse ....................................... 453

13.4 Kontraindikationen und Beurteilung der medikamentösen Gallensteinbehandlung ................................................ 454

13.5 Antibiotikatherapie bei Cholezystitis .................................... 454 Leitsätze ............................................................ 456 Literatur ............................................................ 457

14 Pankreaserkrankungen U. Leuschner

14.1 Einleitung ........................................................... 458

14.2 Therapieprinzipien bei akuter und chronischer Pankreatitis ................. 458 14.2.1 Therapie der akuten Pankreatitis ................................ 459 14.2.2 Therapie der chronischen Pankreatitis ............................ 461 14.2.3 Therapie der Pankreasinsuffizienz ............................... 462 Leitsätze ............................................................ 464 Literatur ............................................................ 465

15 Darmerkrankungen U. Leuschner

15.1 Obstipation.......................................................... 466 15.1.1 Definition und Ätiologie ....................................... 466 15.1.2 Behandlungsvoraussetzungen und -prinzipien bei Obstipation. . . . . . . . 466 15.1.3 Einteilung von Laxanzien, Wirkungsmechanismen, Anwendung. . . .. . 467 15.1.4 Unerwünschte Wirkungen und Abführmittelmißbrauch ............. 469

15.2 Durchfall............................................................ 470 15.2.1 Definition, Ätiologie und Pathophysiologie ....................... 470 15.2.2 Diagnostik ................................................... 471 15.2.3 Medikamentöse Therapie ....................................... 472 Leitsätze ............................................................ 481 Literatur ............................................................ 482

16 Klinisch-pharmakologische Grundlagen der Anästhesie M. Behne, J. Vetter mann

16.1 Einführung .......................................................... 483

16.2 Inhalationsanästhetika ................................................ 484 16.2.1 Metabolismus der Inhalationsanästhetika ......................... 490

XXIV Inhaltsverzeichnis

16.3 Intravenöse Anästhetika ............................................... 491 16.3.1 Nebenwirkungen und Gefahren .................................. 498

16.4 Muskelrelaxanzien .................................................... 499 16.4.1 Wirkmechanismus der Muskelrelaxanzien ......................... 499 16.4.2 Succinylcholin ................................................ 500 16.4.3 Nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien .......................... 500

16.5 Lokalanästhetika ..................................................... 502 Leitsätze 506 Literatur ............................................................ 506

17 Therapiekonzepte bei Schmerzen G. Leopold

17.1 Unterschiede in der Therapie akuter und chronischer Schmerzen 507

17.2 Schmerzmodifizierende Faktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508

17.3 Adjuvante Schmerzbehandlung mit Psychopharmaka ...................... 509

17.4 Invasive Schmerztherapie .............................................. 512 Leitsätze ............................................................ 512 Literatur ............................................................ 513

18 Schmerzbehandlung mit schwach wirksamen Analgetika D. Loew

18.1 Einleitung 514

18.2 Entstehung und Mechanismen der Schmerzleitung und -empfindung ........ 515

18.3 Einteilung und Wirkungsmechanismus der Analgetika ..................... 519

18.4 Schwach wirksame Analgetika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519 18.4.1 Anionische Analgetika ......................................... 520 18.4.2 Nichtanionische Analgetika ..................................... 523

18.5 Unerwünschte Arzneimittelwirkungen ................................... 526 18.5.1 Pharmakodynamisch bedingte unerwünschte Arzneimittelwirkungen .. 526 18.5.2 Substanzspezifische unerwünschte Arzneimittelwirkungen ........... 528

18.6 Wechselwirkungen .................................................... 531

18.7 Fixe Analgetikakombinationen ......................................... 531

18.8 Analgetika und Schwangerschaft. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533

18.9 Pharmakologische, pharmakokinetische und toxikologische Synopsis der Analgetika ....................................................... 534

Inhaltsverzeichnis XXV

18.10 Migräne und therapeutische Empfehlungen ............................. 535 18.10.1 Therapie des Migräneanfalls ................................... 536 18.10.2 Migräneprophylaxe ........................................... 538

18.11 Spannungskopfschmerz ........................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539

18.12 Cluster-Kopfschmerzen ............................................... 540

18.13 Trigeminusneuralgie.................................................. 540

18.14 Analgetika-Kopfschmerz.............................................. 541 Leitsätze ........................................................... 541 Literatur ........................................................... 542

19 Schmerzbehandlung mit stark wirksamen Analgetika G. Leopold

19.1 Opioid-Analgetika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543 19.1.1 Wirkungsmechanismus der Opioid-Analgetika .................... 543 19.1.2 Allgemeine pharmakokinetische Charakteristika von stark wirkenden

Analgetika .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545 19.1.3 Vollagonisten, "klassische Opioide" ............................. 545 19.1.4 Morphinähnliche Agonisten - Antagonisten.................. . . . 552 19.1.5 Nalorphinähnliche Agonisten - Antagonisten............... . . . . . 553

19.2 Opiat-Antagonisten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553

19.3 Andere stark wirkende Analgetika ..................................... 554

19.4 Opioidüberdosierung bzw. -vergiftung .................................. 554

19.5 Besonderheiten bei der Anwendung von Opioiden ....................... 555 19.5.1 Atemdepression durch Opioide ................................. 555 19.5.2 Toleranz und Abhängigkeit .................................... 555 19.5.3 Klinische Bedeutung des Abhängigkeitspotentials ................. 557 19.5.4 Derzeitige Entwicklung der ärztlichen Opioidverordnungen ......... 558 Leitsätze ........................................................... 558 Literatur ........................................................... 559

20 Rheumatische Erkrankungen D. Loew

20.1 Einleitung 560

20.2 Therapieziele und Therapiekonzepte .................................... 562

20.3 Schmerztherapie mit Analgetika ....................................... 564

20.4 Nichtsteroidale Antiphlogistika ........................................ 564

XXVI

20.4.1 20.4.2 20.4.3 20.4.4 20.4.5 20.4.6

Inhaltsverzeichnis

Pyrazolidindionderivate ....................................... 566 Fenamate (Anthranilsäurederivate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568 Phenyl- und Heteroarylessigsäurederivate ........................ 570 Arylpropionsäurederivate ..................................... 572 Oxicame .................................................... 574 Auswahlkriterien für die Anwendung von NSA .................. 576

20.5 Glukokortikoide...................................................... 579 20.5.1 Therapieempfehlungen für Glukokortikoide ........... . . . . . . . . . . . 581

20.6 Basistherapeutika ..................................................... 582 20.6.1 Antimalariamittel ............................................ 582 20.6.2 Goldsalze ................................................... 585 20.6.3 20.6.4 20.6.5

D-Penicillamin .............................................. . Sulfasalazin ................................................ . Immunsuppressiva .......................................... .

587 588 589

20.7 Myotonolytika ....................................................... 592

20.8 Behandlung rheumatischer Erkrankungen in der Schwangerschaft ........... 594 Leitsätze ............................................................ 595 Literatur 595

21 Gicht D. Loew, A. H. Staib

21.1 Pathogenese ......................................................... 597

21.2 Einteilung und Manifestation der Gicht ................................. 598 21.2.1 Der Gichtanfall .............................................. 599 21.2.2 Die chronische Gicht ......................................... 600

21.3 Grundlagen der Behandlung der Hyperurikämie .......................... 600 21.3.1 Behandlung des akuten Gichtanfalls ............................ 601 21.3.2 Leitsätze

Dauertherapie .............................................. . 602 606

Literatur ............................................................ 607

22 Diabetes mellitus C. Rosak, T. Dunzendorfer, U. Hofmann

22.1 Einleitung ........................................................... 608

22.2 Grundlagen der Therapie .............................................. 610 22.2.1 Einstellungskriterien und Therapie, Ziele der Behandlung des

Diabetes mellitus .......................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 610 22.2.2 Diätetische Behandlung des Diabetes mellitus .................... 611 22.2.3 Medikamentöse Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612 22.2.3.1 Verzögerung der intestinalen Glucoseresorption .................. 612

Inhaltsverzeichnis XXVII

22.2.3.2 Metformin .................................................. 614 22.2.3.3 Orale Antidiabetika vom 1YP der Sulfonylharnstoffe .............. 614 22.2.3.4 Insulin ..................................................... 620

22.3 Diabetische Krisen und Notfallsituationen ............................... 639 22.3.1 Diabetische Ketoazidose, ketoazidotisches Coma diabeticum ....... 639 22.3.2 Hyperosmolares, nicht ketoazidotisches Coma diabeticum ......... 643 22.3.3 Hypoglykämie - Hypoglykämischer Schock .................... 643

22.4 Patientenschulung - Patientenselbstkontrolle ............................ 645

22.5

22.4.1 Harnzuckerselbstkontrolle ..................................... 646 22.4.2 Blutzuckerselbstkontrolle ...................................... 646

Begleit- und Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus. Pharmakotherapeuti-sche Grundlagen .................................................... . 22.5.1 Koronare Herzkrankheit ..................................... . 22.5.2 Diabetische Nephropathie und Hypertonie ..................... . 22.5.3 Diabetische Retinopathie ..................................... . 22.5.4 Diabetische Neuropathie ..................................... . Leitsätze ........................................................... . Literatur

647 647 648 649 649 650 650

23 Pharmakotherapie bei Dyslipoproteinämien B. G. Woodcock, W. März

23.1 Dyslipoproteinämien und Atherosklerose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 651 23.1.1 Cholesterin und LDlrCholesterin .............................. 651 23.1.2 Triglyceride und HDlrCholesterin .............................. 653

23.2 Diagnostisches Vorgehen .............................................. 654

23.3 Therapieziele ................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656

23.4 Nichtmedikamentöse Behandlungsformen bei Hyperlipoproteinämien ........ 656

23.5 Medikamentöse Behandlung ........................................... 657 23.5.1 Systemisch wirkende Lipidsenker ............................... 657 23.5.2 Nicht resorbierbare Lipidsenker ................................ 662 23.5.3 Auswahl des Lipidsenkers ..................................... 664 Leitsätze ............................................................ 665 Literatur ............................................................ 666

24 Schilddrüsenerkrankungen E. Haupt

24.1 Einleitung 667

24.2 Endemische (blande) Struma........................... . ..... .......... 668 24.2.1 Behandlung der euthyreoten Struma ............................ 669

XXVIII Inhaltsverzeichnis

24.3 Schilddrüsenautonomie ................................................ 670

24.4 Immunhyperthyreose (Morbus Basedow) und endokrine Orbitopathie . . . . . . . . 671 24.4.1 Thyreostatische Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671 24.4.2 Endokrine Orbitopathie und prätibiales Myxödem ................. 673

24.5 Thyreoiditiden ....................................................... 674 24.5.1 Akute Thyreoiditis ............................................. 674 24.5.2 Akute/subakute Thyreoiditis de Quervain ......................... 675 24.5.3 Chronische Thyreoiditis Hashimoto .............................. 675 24.5.4 Sonstige Formen .............................................. 676

24.6 Hypothyreosen ....................................................... 676 24.6.1 Konnatale Hypothyreosen ...................................... 676 24.6.2 Hypothyreoseformen des Erwachsenen ........................... 676

24.6.3 Myxödemkoma .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677 Leitsätze ............................................................ 677 Literatur ............................................................ 678

25 Pharmakotherapie in der Neurologie H. Baas

25.1 Parkinson-Syndrom................................................... 679 25.1.1 Pathophysiologische Grundlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 679 25.1.2 Wirksubstanzen ............................................... 680 25.1.3 Praktisches therapeutisches Vorgehen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 686

25.2 Zerebrale Krampfleiden ............................................... 690 25.2.1 Anfallsprophylaxe ............................................. 690 25.2.2 Akute Anfallsunterbrechung .................................... 696

25.3 Myasthenia gravis .................................................... 697 25.3.1 Pathophysiologische Grundlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697 25.3.2 Allgemeine Therapieprinzipien .................................. 698 25.3.3 Cholinesteraseinhibitoren ....................................... 698 25.3.4 Immunsuppressiva............................................. 700 25.3.5 Begleittherapie ................................................ 701

25.4 Multiple Sklerose ..................................................... 702 25.4.1 Kortikosteroide................................................ 702 25.4.2 Azathioprin................................................... 703 25.4.3 Ciclosporin A ................................................. 703 25.4.4 Sonstige Immunsuppressiva bzw. -modulatoren .................... 703

25.5 Opportunistische ZNS-Infektionen bei HIV-Patienten ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . 704 25.5.1 Toxoplasmose ................................................. 705 25.5.2 Zerebrale Kryptokokkose ....................................... 705 25.5.3 CMV-Enzephalitis und CMV-Radiculitis/-Neuritis .................. 706 25.5.4 ZNS-Tuberkulose .............................................. 706

Inhaltsverzeichnis XXIX

25.6 Zerebrale Ischämie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707 25.6.1 Präventivmaßnahmen .......................................... 707 25.6.2 Akuttherapie der manifestierten zerebralen Ischämie ............... 708 Leitsätze ............................................................ 709 Literatur ............................................................ 711

26 Psychopathologische Syndrome K. Demisch, A. H. Staib

26.1 Einleitung ........................................................... 713

26.2 Wirksubstanzen ...................................................... 714 26.2.1 Neuroleptika.................................................. 714 26.2.2 Antidepressiva ................................................ 722 26.2.3 Lithium ...................................................... 727 26.2.4 Tranquilizer/Anxiolytika und Hypnotika .......................... 729 26.2.5 Hirnleistungsschwäche - Behandlung mit Nootropika ............. 731

26.3 Psychostimulanzien (Psychoanaleptika) .................................. 733

26.4 Psychiatrischer Notfall ................................................ 734 Leitsätze ............................................................ 736 Literatur ............................................................ 737

27 Hauterkrankungen G. Stüttgen

27.1 Einleitung ........................................................... 738

27.2 Pathophysiologische Grundlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 740 27.2.1 Physikalische Grundlagen der Hautpermeation .................... 741 27.2.2 Anatomische und physiologische Grundlagen der Hautpermeation ... 742

27.3 Nachweis der Permeation, Prüfmethoden ................................ 747 27.3.1 Permeationsverstärker.......................................... 747

27.4 Wahl der Therapieform bei Hauterkrankungen ........................... 748 27.4.1 Eigenschaften, Anwendungsweise und Wirkungen dermatologischer

Externa ...................................................... 749 27.4.2 Klinische Bedingungen ......................................... 749

27.5 Spektrum der Ultraviolett-Strahlentherapie und ihre Indikationen ........... 754

27.6 Lokale Therapie von häufigen Dermatosen... ......... ........... . ...... . 755 27.6.1 Psoriasis vulgaris .............................................. 755 27.6.2 Infektionen der Haut .......................................... 758 27.6.3 Akne vulgaris ................................................. 759 27.6.4 Ekzeme ...................................................... 759 27.6.5 Pruritus...................................................... 761

xxx Inhaltsverzeichnis

27.7 Übersicht zum therapeutischen Ablauf bei Hauterkrankungen .............. 763 Leitsätze ............................................................ 764 Literatur

28 Medikamentöse Therapie in der Augenheilkunde N. Stärk, H. Kuck

765

28.1 Einleitung ........................................................... 766

28.2 Medikamentöse Therapie der Konjunktivitis .............................. 767 28.2.1 Ätiologie von Bindehautentzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767 28.2.2 Therapieziele und Leitsymptome ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769 28.2.3 Akute bakterielle Konjunktivitis ................................. 770 28.2.4 Chlamydienkonjunktivitis....................................... 773 28.2.5 Infektionen mit Beteiligung der Hornhaut ........................ 775 28.2.6 Viruskonjunktivitiden und -keratitiden ........................... 779 28.2.7 Allergische Konjunktivitiden .................................... 782

28.3 Das trockene Auge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 784

28.4 Bakterielle Endophthalmitis ............................................ 786

28.5 Pilz-Endophthalmitis.................................................. 787

28.6 Augenverätzungen .................................................... 788

28.7 Behandlung des akuten Glaukomanfalls (Winkelblockglaukom) ............. 791

28.8 Unerwünschte Arzneimittelwirkungen am Auge bei systemischer Pharmakotherapie .................................................... 791

28.9 Systemische unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei ophthalmologischer Lokaltherapie ........................................................ 799 28.9.1 Lokaltherapie mit Antibiotika ................................... 802 28.9.2 Lokalanästhetikaanwendung am Auge ............................ 802 Leitsätze ............................................................ 803 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 803

29 Prophylaxe und Behandlung der Osteoporose S. Kubin, N. Rietbrock

29.1 Einleitung ........................................................... 806

29.2 Allgemeine Kriterien zur Prävention und Therapie ........................ 808

29.3 Inhibitoren der Knochenresorption ...................................... 810 29.3.1 Calcitonin.................................................... 811 29.3.2 Bisphosphonate ............................................... 811 29.3.3 Östrogene .................................................... 812

Inhaltsverzeichnis XXXI

29.4 Stimulatoren der Knochenneubildung ................................... 814 29.4.1 Fluoride...................................................... 814

29.5 Mineralisierende Substanzen ........................................... 815 29.5.1 Kalzium...................................................... 815 29.5.2 Vitamin D .................................................... 815

29.6 Weitere Substanzen ................................................... 816 29.6.1 Anabolika.................................................... 816 29.6.2 Parathormon (PTH) ........................................... 816 29.6.3 Wachstumsfaktoren (lGF-I, IGF-II, TGF-ß) ....................... 817

29.7 Abschließende Betrachtung und Zukunftsaspekte ......................... 817 Leitsätze ............................................................ 818 Literatur ............................................................ 818

30 Glukokortikoide D. Loew

30.1 Einleitung 819

30.2 Grundlagen der therapeutischen Anwendung ............................. 819 30.2.1 Pharmakokinetik .............................................. 819 30.2.2 Wirkungs mechanismus, Wirkung der Glukokortikoide .............. 823 30.2.3 Regulation der Nebennierenrindenfunktion ........................ 823

30.3 Dosierungsrichtlinien und Indikationen .................................. 824 30.3.1 Anwendungsrichtlinien für Glukokortikoide ....................... 824 30.3.2 Indikationen für Glukokortikoide ................................ 826 Leitsätze 831 Literatur ............................................................ 831

31 Sexualhormone und Kontrazeptiva H.-D. Taubert, H. Kuhl

31.1 Einleitung ........................................................... 832

31.2 Sexualsteroide ........................................................ 833 31.2.1 Östrogene .................................................... 833 31.2.2 Gestagene .................................................... 837 31.2.3 Östrogen-Gestagen-Kombinationen ............................... 841 31.2.4 Hormonelle Kontrazeption ...................................... 842 31.2.5 Androgene ................................................... 843 31.2.6 Antiöstrogene ................................................. 846 31.2.7 Antigestagene ................................................. 847 31.2.8 Danazol...................................................... 847

31.3 Gonadotropine....................................................... 848

31.4 Gonadotropin-Releasing-Hormon ....................................... 848

XXXII Inhaltsverzeichnis

31.5 Prolaktinhemmstoffe .................................................. 849

31.6 Präparateübersicht (Auswahl) .......................................... 850 Leitsätze ............................................................ 854 Literatur ............................................................ 855

32 Antimikrobielle Therapie W. Stille, A. H. Staib, V. von Loewenich

32.1 Einleitung ........................................................... 856

32.2 Einteilung und Pharmakokinetik der wichtigsten Antibiotikagruppen ........ 856 32.2.1 Antibiotikaeinteilung .......................................... 856 32.2.2 Pharmakokinetik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 859

32.3 Klinische Grundlagen der antibakteriellen Therapie ....................... 870 32.3.1 Therapieformen .............................................. 870 32.3.2 Applikation, Dosierung, parenterale und orale Therapie ........... 871 32.3.3 Verordnungsregeln und Therapieüberwachung .................... 872

32.4 Unerwünschte Arzneimittelwirkungen ................................... 873

32.5 Praxis der antibakteriellen Therapie ..................................... 874 32.5.1 Antibiotikatherapie in der ärztlichen Praxis bei Erwachsenen. . . . . . . 874 32.5.1.1 Atemwegsinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 874 32.5.1.2 Harnwegsinfektionen .......................................... 876 32.5.2 Chirurgische Infektionen und Verbrennungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 877 32.5.3 Tuberkulose und andere Mykobakterieninfektionen ........ . . . . . . . . 878 32.5.4 Antibiotikatherapie bei Infektionen im Kindesalter ................ 878 32.5.4.1 Besonderheiten der Antibiotikatherapie bei Neugeborenen ......... 879 32.5.4.2 Behandlungsrichtlinien für häufige Infektionen bei Kindern ........ 880

32.6 Antibiotikaprophylaxe ................................................ . 881 883 883

Leitsätze Literatur ........................................................... .

33 Chemotherapie maligner Tumoren C. Unger

33.1 Einleitung 884

33.2 Generelle Strategien zur Entwicklung von Zytostatika ..................... 885 33.2.1 Traditionelle Screening-Methoden ............................... 885 33.2.2 Chemische Modifikation von Zytostatika ........................ 886 33.2.3 Rationales Drug design. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 886

33.3 Theoretische Grundlagen der Chemotherapie ............................. 888 33.3.1 Zellwachstumsphasen ......................................... 888

Inhaltsverzeichnis XXXIII

33.3.2 Indikation zur systemischen Chemotherapie ....................... 889 33.3.3 Dosisintensität der Chemotherapeutika ........................... 890 33.3.4 Therapieresistenz von Tumoren .................................. 891

33.4 Prognose von Krebserkrankungen ........ ............................... 891

33.5 Antitumoral wirksame Substanzen ...................................... 892 33.5.1 Zytostatika ................................................... 892 33.5.2 Hormone..................................................... 894 33.5.3 Zytokine ..................................................... 894

33.6 Toxizität und Metabolismus von Zytostatika .......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 897 33.6.1 Dosierung, Metabolismus, Elimination ........................... 897 33.6.2 Allergische Reaktionen, Paravasate ............................... 898 33.6.3 Akute Toxizität auf rasch proliferierende Gewebe .................. 898 33.6.4 Organbezogene Toxizität ........................................ 899

33.7 Allgemeine Therapieempfehlungen ...................................... 902 33.7.1 Solide Tumoren ............................................... 902 33.7.2 Maligne Lymphome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 908 33.7.3 Chronische Leukämien ......................................... 910 Leitsätze 911 Literatur ............................................................ 912

34 Störungen des Immunsystems R. Lissner, A. W. Mondorf

34.1 Einleitung ........................................................... 913

34.2 Immunglobulintherapie ................................................ 914 34.2.1 Standard-Immunglobulinpräparate (SIG) ......................... 914 34.2.2 Intravenös verträgliche Immunglobulinpräparate vom IgG-Typ (i.v.IgG)

- Sonderfall: IgM-haltige ...................................... 915 34.2.3 Indikationen für die Behandlung ................................ 917

34.3. Hyperimmunglobulinpräparate (HIG) 923

34.4 IgM-haltige Immunglobuline ........................................... 924

34.5 Monoklonale Antikörper für Therapiezwecke

34.6 Zytokine ........................................................... . 34.6.1 Interferone .................................................. . 34.6.2 Granulozyten- und Granulozyten-Makrophagen-stimulierender Faktor

(G-CSF und GM-CSF) ........................................ . Leitsätze Literatur ........................................................... .

925

926 926

927 928 929

XXXIV Inhaltsverzeichnis

35 HIV-Infektion und ihre Komplikationen H.-R. Brodt

35.1 Einleitung ........................................................... 930

35.2 HIV-spezifische Therapie .............................................. 930 35.2.1 Antiretrovirale Substanzen ...................................... 931 35.2.2 Praxis der antiretroviralen Behandlung ........................... 936

35.3 Opportunistische Infektionen .......................................... 941 35.3.1 Parasitäre Erkrankungen ....................................... 944 35.3.2 Pilzerkrankungen .............................................. 948 35.3.3 Bakterielle Erkrankungen ....................................... 950 35.3.4 Viruserkrankungen ............................................ 954

35.4 Prophylaxe opportunistischer Infektionen ................................ 956 35.4.1 Expositionsprophylaxe ......................................... 956 35.4.2 Pneumocystis-Prophylaxe ....................................... 957 35.4.3 Toxoplasma-Prophylaxe ........................................ 957 35.4.4 Mycobacteriumavium-Prophylaxe ................................ 957

35.5 Maligne Lymphome .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 958

35.6 Kaposi-Sarkom....................................................... 959 35.6.1 Therapieverfahren und Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 959 Leitsätze ............................................................ 961 Literatur ............................................................ 962

36 Allergisch bedingte Erkrankungen U. Fuhr

36.1 Einleitung 963

36.2 Allergische Reaktionen auf Arzneimittel ................................. 965 36.2.1 Grundlagen................................................... 965 36.2.2 Auswahl wichtiger Arzneistoffe mit allergischen

und pseudoallergischen Reaktionen .............................. 966

36.3 Wichtige Wirkstoffe zur Behandlung allergischer Reaktionen und ihre Wirkprinzipien ....................................................... 970 36.3.1 DNCG und Nedocromil ........................................ 974 36.3.2 Hj-Antihistaminika ............................................ 974

36.3.3 H2-Antihistaminika ............................................ 978 36.3.4 Glukokortikoide............................................... 978 36.3.5 Adrenalin .................................................... 978 36.3.6 ß2-Sympathomimetika, Parasympatholytika, Theophyllin .. . . . . . . . . . . 979

36.4 Allergenextrakte zur Hyposensibilisierung ................................ 979

Inhaltsverzeichnis xxxv

36.5 Pharmakotherapie allergischer Symptomenkomplexe ....................... 981 36.5.1 Generalisierte anaphylaktische Reaktionen ........................ 982 36.5.2 Asthma bronchiale ............................................ 983 36.5.3 Allergische Rhinitis ............................................ 983 36.5.4 Allergische Konjunktivitis ...................................... 984 36.5.5 Urtikaria ..................................................... 984 36.5.6 Kontaktdermatitis ............................................. 984 36.5.7 Atopische Dermatitis. . . . .. . . . .. . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . .. . 985 36.5.8 Allergische Reaktionen des Magen-Darm-Traktes ................... 985 36.5.9 Insektengiftallergie .................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 985 36.5.10 Arzneimittelallergien ........................................... 986 36.5.11 Transfusionszwischenfälle ....................................... 986 Leitsätze 987 Literatur ............................................................ 987

37 Phytopharmaka D. Loew

37.1 Einleitung 988

37.2 Qualitätsbestimmende Merkmale eines Phytopharmakons .................. 990

37.3 Anwendungsgebiete für Phytopharmaka ................................. 991 37.3.1 Katarrhalische Erkrankungen der Atemwege ...................... 991 37.3.2 Herzinsuffizienz............................................... 992 37.3.3 Benigne Prostatahyperplasie .................................... 992 37.3.4 Erkrankungen im Bereich der ableitenden Harnwege ............... 993 37.3.5 Psychovegetative Störungen ..................................... 993 37.3.6 Hirnleistungsstörungen ......................................... 995 37.3.7 Gastroenterologische Erkrankungen .............................. 996 37.3.8 Leber- und Gallenwegserkrankungen ............................. 997 37.3.9 Chronische Veneninsuffizienz ................................... 998 37.3.10 Immunstimulanzien ............................................ 998 37.4 Therapiesicherheit und Nebenwirkungen von Phytopharmaka . . . . . . . . 999 Leitsätze ............................................................ 1000 Literatur ............................................................ 1001

38 Behandlung von Vergiftungen B. G. Woodcock, L. S. Weile mann

38.1 Einleitung ........................................................... 1002

38.2 Aufrechterhaltung der vitalen Funktionen ................................ 1003

38.3 Diagnose von Vergiftungen ............................................ 1004 38.3.1 Leitsymptome................................................. 1004 38.3.2 Diagnostik und Untersuchungen ................................. 1004 38.3.3 Asservierung.................................................. 1005 38.3.4 Giftinformation ............................................... 1005

XXXVI Inhaltsverzeichnis

38.4 Behandlung von Vergiftungen .......................................... 1006 38.4.1 Allgemeine Schwerpunkte therapeutischer Maßnahmen ............. 1008 38.4.2 Rettung von Vergifteten ........................................ 1008 38.4.3 "Entschärfen" vor der Resorption ............................... 1009 38.4.4 Provoziertes Erbrechen ......................................... 1009 38.4.5 Magenspülung ................................................ 1010 38.4.6 Gegengifte.................................................... 1011

38.5 Sekundäre Giftelimination ............................................. 1015 38.5.1 Forcierte Diurese .............................................. 1016 38.5.2 Extrakorporale Detoxikationsmaßnahmen ......................... 1016

38.6 Vergiftungen bei Kleinkindern .......................................... 1016

38.7 Rechtsfragen bei Intoxikationen ........................................ 1018 Leitsätze ............................................................ 1019 Literatur ............................................................ 1019

Anhang: Informationszentren für Vergiftungs fälle ......................... 1020

Sachwortverzeichnis ........................................................ 1023

Abkürzungen

ABVD ACE Ach AchR ACTH ADH ADP AIDS AMG ATP 5-ASA ASS aPTT AT III AV AVK AUC

BE BfArM BGA BMJFG BNS BSG BtMG BtMVV

C cAMP CBG CDC CHAP Cl Cmax

Cmin CK CMF CMV COMT COOP cP CRH CRP Css Cl

Adriamycin, Bleomycin, Vinblastin, Dacarbazin angiotensin converting enzyme Acetylcholin Acetylcholinrezeptor adrenocorticotropes Hormon Adiuretin Adenosindiphosphat acquired immunodeficiency syndrome Arzneimittelgesetz Adenosintriphosphat 5-Aminosalicylsäure Acetylsalicylsäure aktivierte partielle Thromboplastinzeit Antithrombin III atrioventrikulär arterielle Verschlußkrankheit Fläche unter der Plasmakonzentrationszeitkurve

Broteinheit Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte Bundesgesundheitsamt Bundesminister für Jugend, Familie, Frauen, Gesundheit Blitz-Nick-Salaam Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit Betäubungsmittelgesetz Betäubungsmittelverschreibungsverordnung

Konzentration eines ArzneimittIes zyklisches Adenosinmonophosphat kortisolbindendes Globulin Transcortin Chenodesoxycholsäure Cyclophosphamid, Hexamethylmelamin, Adriamycin, Cisplatin Clearance maximale Konzentration minimale Konzentration Creatin-Kinase Cyclophosphamid, Methotrexat, Fluorouracil Cytomegalievirus Catechol-O-Methyltransferase Cyclophosphamid, Vincristin (Oncovin), Procarbazin, Prednison chronische Polyarthritis corticotropin releasing hormone C-reaktives Protein Konzentration im Steady state Centesimalpotenz, Cl = 1: 100

XXXVIII

Dt

DA/ACh DDT DHE 4-DMPA DM SO DNCG DNS DOPAC DPA DPH DXA

E EBV EDRF EDTA EEG EG EKG EPS EPT ERCP ERG ESWL EU EWG EZR

F Fab FDA FG FIGLU FIP FSH

GABA GFR GKV GMOC GnRH GOT GPT GRG GTN

HAB HAV

Abkürzungen

Dosisintervall Dopamin/ Acetylcholin Dichloridphenyltrichlorethan Dihydroergotamin 4-Dimethylaminophenol Dimethylsulfoxid Cromoglicinsäure Desoxyribonukleinsäure 3,4-Dihydroxyphenylessigsäure Dual-Photonen -Absorptiometrie Diphenylhydantoin dual-energy-X-ray-absorptiometry

Einheiten Eppstein-Barr-Virus endothelium derived relaxing factor Ethylendiamintetraessigsäure Elektroenzephalogramm Europäische Gemeinschaft Elektrokardiogramm extrapyramidalmotorisches System endoskopische Papillotomie endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatikographie Elektroretinogramm extrakorporale Schockwellenlithotripsie Europäische Union Europäische Wirtschaftsgemeinschaft Extrazellulärraum

Bioverfügbarkeit fragment antigen binding Food and Drug Administration Frühgeborene Formiminoglutaminsäure Federation Internationale Pharmaceutique follikelstimulierendes Hormon

Gamma-Amino-Buttersäure Glomerulumfiltrationsrate gesetzliche Krankenversicherung Glycerin-Monooctanoat-Carnosin gonadotropin releasing hormone Glutamatoxalacetat-Transaminase Glutamatpyruvat -Transaminase Gesundheitsreformgesetz Glyceroltrinitrat

Homöopathisches Arzneibuch Hepatitis-A-Virus

Hb HCG HDL HF HIG HIV HLA HLP HMG-CoA HMV HOMC HPLC HSV HVL HWD HWZ

IDL IE, I.E. IFN INH INN INR ISA ISDN IS-5-MN ISMN ITP

KIE KH KG KHK KO

LDL LDL-R LD LH LH-RH LKM LMWH LT LTC4, LTD4

M-Phase MAOH MCH Met-Hb

Hämoglobin Humanchorigonadotropin high density lipoprotein Herzfrequenz Hyperimmunglobulinpräparate human immunodeficiency virus humane Leukozyten-Antigene Hyperlipoproteinämie 3-Hydroxy-3-Methyl-glutaryl Coenzym A Herzminutenvolumen hypertroph-obstruktive Kardiomyopathie high pressure liquid chromatography Herpes-simplex-Virus Hypophysenvorderlappen Halbwertsdauer Halbwertszeit

intermediate density lipoprotein Internationale Einheit Interferon Isonicotinsäurehydrazid International Nonproprietary Name international normalized ratio intrinsisch-sympathomimetische Aktivität Isosorbiddinitrat Isosorbid-5-Mononitrat Isosorbidmononitrat idiopathisch thrombozytopenische Purpura

Kallikrein-Inaktivator -Einheiten Kohlenhydrate Körpergewicht Koronare Herzkrankheit Körperoberfläche

low density lipoprotein LDL-Rezeptoren letale Dosis luteinisierendes Hormon luteinisierendes-Hormon-releasing-Hormon liver -kidney-microsomal-antibodies low molecular weight heparin Leukotriene Glutathionkonjugate von LT

Mitosephase Monoaminoxidasehemmer mittleres korpuskuläres Hämoglobin Methämoglobin

Abkürzungen XXXIX

XL

MHC MHK MNS MRT MS MTBE

NAPA NMDA NNR

Abkürzungen

major histocompatibility complex minimale Hemmkonzentration malignes Neuroleptikasyndrom magnetische Resonanztomographie Multiple Sklerose Methyl-ter-Butyl-Ether

N-Acetyl-Procainamid N-Methyl-D-Aspartat Nebennierenrinde

NPH-Insulin Neutrales-Protamin-Hagedorn-Insulin NSA nichtsteroidale Antiphlogistika NSAR nichtsteroidale Antirheumatika NYHA

O/W

P PAF PAH PEI PG PIVKA PPAR PPSB

PRIND PSS PTCA PVC

RAAS REM RES RNA RR rT3

SCID SGB V SGOT SH SHBG SIG SLE SPA SRS SS SV SVT

New York Heart Association

Ö 1-in -Wasser-Ern ulsion

Proteinbindung platelet activating factor Paraaminohippursäure Paul-Ehrlich-Institut Prostaglandine protein induced by vitamin K absence peroxisome proliferator activated receptor Prothrombin + Proconvertin + Stuart-Power-Faktor + antihämophiles Globulin, Prothrombinkomplex prolongierter reversibler Insult progressive systemische Sklerodermie perkutane transluminare koronare Angioplastik Polyvinylchlorid

Renin-Angiotensin-Aldosteron-System rapid eye movements retikuloendotheliales System Ribonukleinsäure Riva-Rocci reverses Triiodthyronin

severe combined immunodeficiency 5. Buch des Sozialgesetzbuches Serum-Glutamat-Oxalacetat-Transaminase Sulfonylharnstoffe sexualhormonbindendes Globulin S tandardimm unglo bulin prä parate systemischer Lupus erythematodes single-photon-absorptiometry Slow-reacting-Substanzen Salicylsäure Schlagvolumen supraventrikuläre Tachykardie

tmax T3

T4 TD TDM TIA TNF t-PA TRH TSH TTS TXA2

U UAW UDe UV

Vd VK VLDL VZV

WHO W/O WPW

ZNS Zu!. Nr. ZVD

Resorptionshalbwertszeit Unterteilungen der HWZ Zeitpunkt der maximalen Konzentration Triiodthyronin Thyroxin Tagesdosis therapeutic drug monitoring transitorisch ischämische Attacke Tumornekrosefaktor tissue plasminogen activator thyreotropin releasing hormone thyreoid stimulating hormone transkutanes therapeutisches System Thromboxan2

units unerwünschte Arzneimittelwirkungen U rsodesoxycholsäure Unfallversicherungsträger

Verteilungsvolumen Verteilungskoeffizient very low density lipoprotein Varizella-Zoster-Virus

World Health Organisation Wasser-in -ö I-Emulsion Wolff-Parkinson-White-Syndrom

Zentralnervensystem Zulassungsnummer zentraler Venendruck

Abkürzungen XLI

Verzeichnis der Autoren

Dr. Horst Baas Klinikum d. J.-W.-Goethe-Universität Zentrum der Neurologie u. Neurochirurgie Abt. Neurologie Schleusenweg 2 - 16 60528 Frankfurt am Main

Dr. Hans-Ullrich Becker Kaiser-Friedrich-Promenade 74 61348 Bad Homburg v. d. H.

Priv.-Doz. Dr. Michael Behne Klinikum d. J.-W.-Goethe-Universität Zentrum der Anästhesiologie und Wiederbelebung Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main

Prof. Dr. Gustav G. BeIz Zentrum für kardiovaskuläre Pharmakologie Alwinenstraße 16 65189 Wiesbaden

Prof. Dr. Dietrich Berdel Marien-Hospital Wesel Abt. f. Kinderheilkunde Pastor-Janssen-Str. 8-38 46483 Wesel

Priv.-Doz. Dr. Jürgen Brockmöller Inst. f. Klinische Pharmakologie Universitäts klinikum Charite der Humboldt-Universität zu Berlin Schumannstr. 20 - 21 10098 Berlin

Dr. med. Hans-Reinhard Brodt Klinikum der J.-W.-Goethe-Universität Zentrum der Inneren Medizin Med. Klinik III - Infektiologie - Haus 33 Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main

Prof. Dr. Klaus Demisch Psychiatrisches Krankenhaus Hanau

Landeswohlfahrtsverband Hessen Julius-Leber-Str. 2 63450 Hanau

Dr. Thomas Dunzendorfer 685 B. E. Fifth Street # 11 Boston, MA 02127, USA

Prof. Dr. Uwe Fuhr Universitäts klinikum Köln Institut für Pharmakologie Klinische Pharmakologie Gleüler Straße 24 50924 Köln

Dr. Sebastian Harder Klinikum d. J.-W.-Goethe-Universität Abt. Klinische Pharmakologie Haus 74 Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main

Prof. Dr. Ekke Haupt Saale-Klinik der BfA Pfaffstraße 10 97688 Bad Kissingen

Dr. Uta Hofmann Krankenhaus Sachsenhausen Stoffwechselabteilung Schulstr. 31 60594 Frankfurt am Main

Prof. Dr. Roland Kirsten Klinikum d. J.-W.-Goethe-Universität Abt. Klinische Pharmakologie Haus 74 Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main

Dr. Sabine Kubin Klinikum d. J.-W.-Goethe-Universität Abt. Klinische Pharmakologie Haus 74 Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main

XLIV Verzeichnis der Autoren

Dr. Hartmut Kuck LBK Hamburg K. d. ö. R. Unternehmens leitung Friedrichsberger Str. 56 22081 Hamburg

Prof. Dr. Herbert Kuhl Klinikum d. 1.-W.-Goethe-Universität Zentrum der Frauenheilkunde und Geburtshilfe Abt. Gynäkolog. Endokrinologie Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main

Prof. Dr. Götz Leopold Klinische Forschung E. Merck Darmstadt Frankfurter straße 250 64271 Darmstadt

Prof. Dr. Ulrich Leuschner Klinikum d. 1.-W.-Göthe-Universität Medizinische Klinik 11 Haus 11 Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main

Priv.-Doz. Dipl.-Chem. Dr. Reinhard Lissner Biotest Pharma GmbH Dreieich Klinische Forschung Landsteiner Str. 5 63303 Dreieich

Prof. Dr. Dr. Dieter Loew Klinikum der 1.-W.-Goethe-Universität Abt. Klinische Pharmakologie Haus 74 Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main

Prof. Dr. Volker von Loewenich Klinikum d. 1.-W.-Goethe-Universität Zentrum der Kinderheilkunde Abt. Neonatologie Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main

Dr. Winfried März Universitäts klinikum Freiburg Medizin - 9, Klinische Chemie Hugstetter straße 55 79106 Freiburg

Dr. lens-Peter Marschner Adolfstraße 39 60528 Frankfurt am Main

Dr. Karin Michels 12 Kensington Court Gardens Kensington Court Place London W8 5QE Grossbritannien

Prof. Dr. A. Werner Mondorf Klinikum d. 1.-W.-Goethe-Universität Zentrum der Inneren Medizin Medizinische Poliklinik Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main

Prof. Dr. Norbert Rietbrock Klinikum der 1.-W.-Goethe-Universität Abt. Klinische Pharmakologie Haus 74 Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main

Dr. Stephan Rietbrock Klinikum d. 1.-W.-Goethe-Universität Abt. Klinische Pharmakologie Haus 74 Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main

Priv.-Doz. Dr. Christoph Rosak Krankenhaus Sachsenhausen Diabetologie Schulstr. 31 60594 Frankfurt am Main

Prof. Dr. Ivar Roots Inst. f. Klinische Pharmakologie Universitäts klinikum Charite' der Humboldt-Universität zu Berlin Schumannstr. 20 - 21 10098 Berlin

Prof. Dr. Wolfgang Schneider Krankenhaus Elisabethenstift Medizinische Klinik Landgraf-Georg-straße 100 64287 Darmstadt

Prof. Dr. Bernhard Schnieders Altenburgstraße 25 53125 Bonn

Prof. Dr. Gerhard Schultze-Werninghaus Krankenanstalten "Bergmannsheil " Innere Medizin Abt. für Pneumologie Gilsingstr. 14 44789 Bochum

Priv.-Doz. Dr. Dirk Schwabe Klinikum d. J.-W.-Goethe-Universität Zentrum der Kinderheilkunde Abt. Hämatologie u. Onkologie Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main

Dr. Jochen Schwalbe Am Schiessberg 3 61449 Steinbach/Taunus

Prof. Dr. Norbert Stärk Klinikum d. J.-W.-Goethe-Universität Zentrum der Augenheilkunde Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main

Prof. Dr. A. Horst Staib Klinikum der J.-W.-Goethe-Universität Abt. Klinische Pharmakologie Haus 74 Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main

Prof. Dr. Wolfgang Stille Klinikum d. J.-W.-Goethe-Universität Zentrum der Inneren Medizin Infektiologie Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main

Prof. Dr. Günter Stüttgen Kissinger straße 12 14199 Berlin

Prof. Dr. Hans-D. Thubert Klinikum d. l-W.-Goethe-Universität Zentrum der Frauenheilkunde und Geburtshilfe Abt. Gynäkolog. Endokrinologie Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main

Verzeichnis der Autoren

Dr. Petra Thürmann Klinikum d. J.-W.-Goethe-Universität Abt. Klinische Pharmakologie Haus 74 Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main

Prof. Dr. C. Unger Klinik für Thmorbiologie Klinik für Internistische Onkologie Postfach 11 20 79011 Freiburg i. Br.

Priv.-Doz. Dr. J örg Vettermann Klinikum d. J.-W.-Goethe-Universität Zentrum der Anästhesiologie und Wiederbelebung Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main

Prof. Dr. Ludwig S. Weilemann Klinikum der Johannes-Gutenberg­Universität 11. Medizinische Klinik und Poliklinik Langenbeckstraße 1 55131 Mainz

Prof. Dr. Michael Weiss

XLV

Martin-Luther Universität Halle-Wittenberg Medizinische Fakultät Inst. f. Pharmakologie u. Toxikologie Sektion Pharmakokinetik 06097 Halle/Saale

Priv.-Doz. Dr. Barry G. Woodcock Klinikum d. J.-W.-Goethe-Universität Abt. Klinische Pharmakologie Haus 74 Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main

Dr. Wolfgang Wörner Klinikum d. J.-W.-Goethe-Universität Abt. Klinische Pharmakologie Haus 74 Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main