klinische und radiologische behandlungsergebnisse von kindlichen
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Ruhr-Universität Bochum
Prof. Dr. med. Stefan A. Esenwein
Dienstort: HELIOS Klinikum Schwelm
Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädische Chirurgie
Klinische und radiologische Behandlungsergebnisse von kindlichen diaphysären
Unterarmfrakturen nach osteosynthetischer Versorgung mittels elastisch-stabiler
intramedullärer Nagelung
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Miriam Hamann
aus Oldenburg in Holstein
2011
Dekan: Prof. Dr. med. K. Überla
Referent: Prof. Dr. med. S. A. Esenwein
Koreferent: Prof. Dr. med. J. Zieren
Tag der mündlichen Prüfung: 22.11.2011
Meiner Familie gewidmet
1
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung....................................................................................................................... 9
1.1 Anatomie................................................................................................................... 12
1.1.1 Knochen des Unterarms......................................................................................... 12
1.1.2 Gelenke .................................................................................................................. 14
1.1.3 Muskeln ................................................................................................................. 16
1.1.4 Leitungsbahnen...................................................................................................... 16
1.2 Knochenwachstum.................................................................................................... 19
1.2.1 Ossifikation............................................................................................................ 19
1.2.2 Periost .................................................................................................................... 20
1.2.3 Muskulatur ............................................................................................................. 21
1.2.4 Gefäßversorgung.................................................................................................... 21
1.3 Knochenheilung ........................................................................................................ 21
1.4 Korrekturmechanismen des wachsenden Skeletts .................................................... 22
1.4.1 Rotationsfehler....................................................................................................... 24
1.4.2 Seit-zu-Seit Fehlstellungen .................................................................................... 24
1.4.3 Achsabweichungen ................................................................................................ 25
1.4.4 Verkürzungen......................................................................................................... 26
1.5 Einteilung von Frakturen .......................................................................................... 27
1.5.1 Frakturen mit vollständiger Kontinuitätsunterbrechung........................................ 27
1.5.2 Frakturen mit unvollständiger Kontinuitätsunterbrechung.................................... 28
1.5.3 Offene Frakturen.................................................................................................... 30
1.5.4 Verletzungen der Epiphysen .................................................................................. 31
1.5.5 Dislokation............................................................................................................. 32
1.5.6 AO-Klassifikation.................................................................................................. 33
1.6 Diagnostik ................................................................................................................. 37
1.7 Therapieverfahren ..................................................................................................... 38
1.7.1 Reposition .............................................................................................................. 39
1.7.2 Konservativ ............................................................................................................ 39
1.7.3 intramedulläre Osteosynthese ................................................................................ 40
1.7.4 Plattenosteosynthese .............................................................................................. 41
1.7.5 Spickdrahtosteosynthese........................................................................................ 42
1.7.6 Fixateur externe ..................................................................................................... 43
2
1.8 Therapiefolgen .......................................................................................................... 46
1.9 Elastisch-stabile intramedulläre Nagelung (ESIN)................................................... 46
1.9.1 Geschichte der intramedullären Osteosynthese ..................................................... 46
1.10 Fragestellung........................................................................................................... 49
2 Material und Methoden................................................................................................ 51
2.1 Patientenauswahl ...................................................................................................... 51
2.2 Operationstechnik ..................................................................................................... 51
2.3 Methode der Datenerfassung .................................................................................... 62
3 Ergebnisse.................................................................................................................... 70
3.1 Alter und Geschlecht ................................................................................................ 70
3.2. Fraktureinteilungen und Unfallursachen ................................................................. 71
3.3 Behandlungsverlauf .................................................................................................. 74
3.4 Radiologische Beurteilung........................................................................................ 77
3.5 Nachuntersuchung .................................................................................................... 86
3.6 Kasuistik ................................................................................................................... 93
4 Diskussion.................................................................................................................... 97
4.1 Diskussion der Methoden ......................................................................................... 97
4.1.1 Prinzip und Biomechanik der intramedullären Osteosynthese .............................. 97
4.1.2 OP- Indikation zur ESIN...................................................................................... 100
4.1.3 Kontraindikationen .............................................................................................. 102
4.1.2 Studiendesign....................................................................................................... 103
4.2 Diskussion der eigenen Ergebnisse......................................................................... 105
4.2.1 Epidemiologische Daten ...................................................................................... 105
4.2.2 Frakturlokalisation und -klassifikation ................................................................ 109
4.2.3 Krankenhausaufenthalt und Versorgung ............................................................. 112
4.2.4 Radiologische Auswertung .................................................................................. 117
4.2.5 Komplikationen und Bewegungsumfang............................................................. 123
4.2.6 Nachuntersuchung, Bewertungsschemata und Klassifikation der Ergebnisse .... 137
4.2.7 Vergleich zur konservativen Therapie ................................................................. 141
5 Zusammenfassung ..................................................................................................... 144
6 Literaturverzeichnis ................................................................................................... 148
7 Anhang....................................................................................................................... 162
3
Abkürzungsverzeichnis
A. Arteria
a.-p. anterior-posterior
Art. Articulatio
bzw. beziehungsweise
ca. circa
dist. distal
Fx Fraktur
i. d. R. in der Regel
k. A. keine Angaben
lat. lateral
Lig. Ligamentum
M. Musculus
Mm. Musculi
N. Nervus
Nn. Nervi
o. ä. oder ähnliches
pDMS periphere Durchblutung, Motorik und
Sensibilität
postop. postoperativ
prim. primär
prox. proximal
R. Ramus
s. u. siehe unten
sek. sekundär
u. a. unter anderem
u. ä. und ähnliches
v. a. vor allem
z. T. zum Teil
4
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Tscherne-Klassifikation der geschlossenen Frakturen [113]......................... 30
Tabelle 2: Tscherne-Klassifikation der offenen Frakturen [113] ................................... 30
Tabelle 3: Salter/Harris, bzw. Aitken-Klassifikation der Epiphysiolysen [1, 95] .......... 31
Tabelle 4: Salter/Harris, bzw. Aitken-Klassifikation der Epiphysenfrakturen [1, 95] ... 31
Tabelle 5: Lokalisationsabhängige Versorgungsprinzipien kindlicher
Unterarmfrakturen [114]............................................................................... 45
Tabelle 6: Oestern-Schema der klinisches Bewertung [83]............................................ 66
Tabelle 7: Altersverteilung alle Patienten....................................................................... 70
Tabelle 8: Altersverteilung der weiblichen Patienten..................................................... 70
Tabelle 9: Altersverteilung der männlichen Patienten.................................................... 71
Tabelle 10: Unfallursachen............................................................................................. 74
Tabelle 11: Unfallursachen der weiblichen Patienten .................................................... 74
Tabelle 12: Unfallursachen der männlichen Patienten ................................................... 74
Tabelle 13: intraoperative Probleme............................................................................... 75
Tabelle 14: postoperative Probleme ............................................................................... 76
Tabelle 15: Komplikationen bei Metallentfernung......................................................... 77
Tabelle 16: Richtung des Achsfehlers in der Sagittalebene ........................................... 77
Tabelle 17: Richtung des Achsfehlers in der Frontalebene ............................................ 77
Tabelle 18: Richtung des Achsfehlers in der Sagittalebene und Richtung des
Achsfehlers in der Frontalebene, Kreuztabelle............................................. 78
Tabelle 19: Achsfehler vor Reposition ........................................................................... 78
Tabelle 20: Achsfehler vor Reposition und Richtung des Achsfehlers, Kreuztabelle.... 79
Tabelle 21: Achsfehler nach Reposition......................................................................... 80
Tabelle 22: Verbliebener Achsfehler nach Metallentfernung......................................... 80
Tabelle 23: Achsfehler nach Reposition und verbliebener Achsfehler bei
Konsolidierung, Kreuztabelle ....................................................................... 82
Tabelle 24: Korrektur des Achsfehlers und Altersgruppe, Kreuztabelle........................ 82
Tabelle 25: Korrektur des Achsfehlers und Frakturlokalisation, Kreuztabelle .............. 82
Tabelle 26: Verbliebener Achsfehler bei Konsolidierung und Richtung des Achsfehlers,
Kreuztabelle .................................................................................................. 83
Tabelle 27: Bewertung Dislokation vor Reposition und Bewertung Dislokation bei
Konsolidierung, Kreuztabelle ....................................................................... 83
5
Tabelle 28: Frakturlokalisation und verbliebener Achsfehler bei Konsolidierung,
Kreuztabelle .................................................................................................. 84
Tabelle 29: Altersverteilung und verbliebener Achsfehler bei Konsolidierung,
Kreuztabelle .................................................................................................. 85
Tabelle 30: Komplikationen im Behandlungsverlauf ..................................................... 87
Tabelle 31: Einschränkung von Pronation und Supination ............................................ 88
Tabelle 32: Einschränkung von Dorsal- und Palmarflexion........................................... 88
Tabelle 33: Bewertung der Bewegungseinschränkung nach [83] .................................. 88
Tabelle 34: Vergleich der Manometrie an der rechten Seite und der linken Seite ......... 89
Tabelle 35: Vergleich der Manometrie an der nicht frakturieren Seite und der
frakturierten Seite ......................................................................................... 89
Tabelle 36: Subjektive Beschwerden nach [83] ............................................................. 90
Tabelle 37: Gesamtbewertung nach [83] ........................................................................ 90
Tabelle 38: Verbliebener Achsfehler nach Konsolidierung und Bewertung der
Bewegungseinschränkung nach [83], Kreuztabelle...................................... 91
Tabelle 39: Bewertung Dislokation bei Konsolidierung und Bewertung der
Bewegungseinschränkung nach [83], Kreuztabelle...................................... 92
Tabelle 40: Bewertung Dislokation bei Konsolidierung und Gesamtbewertung nach
[83], Kreuztabelle ......................................................................................... 92
Tabelle 41: Verbliebener Achsfehler nach Konsolidierung und Metallentfernung und
Gesamtbewertung nach [83], Kreuztabelle................................................... 93
Tabelle 42: Alter der Patienten in Jahren...................................................................... 105
Tabelle 43: Prozentuale Verteilung von Jungen und Mädchen im Patientenkollektiv. 106
Tabelle 44: Geschlechtsspezifisches Patientendurchschnittsalter ................................ 106
Tabelle 45: Verhältnis von primärer Versorgung und Versorgung nach sekundärer
Dislokation in Prozent ................................................................................ 107
Tabelle 46: Seite des frakturierten Armes, Angaben in Prozent................................... 107
Tabelle 47: Art des Unfallgeschehens bzw. Tätigkeit zum Unfallzeitpunkt, Angaben in
Prozent ........................................................................................................ 108
Tabelle 48: Unfallursache, Angaben in Prozent ........................................................... 108
Tabelle 49: Frakturart, Angaben in Prozent.................................................................. 109
Tabelle 50: Frakturlokalisation, Angaben in Prozent ................................................... 110
Tabelle 51: Anteil der offenen Frakturen in Prozent .................................................... 110
Tabelle 52: Frakturassoziierte Verletzungen, Angaben in Prozent .............................. 111
6
Tabelle 53: Verteilung zwischen ambulanter und stationärer Behandlung in Prozent. 113
Tabelle 54: Stationäre Aufenthaltsdauer in Tagen ....................................................... 113
Tabelle 55: Operationsdauer in Minuten ...................................................................... 113
Tabelle 56: Dauer der Gipsversorgung in Wochen ...................................................... 114
Tabelle 57: Dauer bis zur Metallentfernung in Wochen............................................... 116
Tabelle 58: Dislocatio ad axim >10° nach Behandlungsabschluss in Prozent ............. 118
Tabelle 59: Intraoperative Probleme, Angaben in Prozent........................................... 124
Tabelle 60: Notwendige offene Reposition in Prozent ................................................. 125
Tabelle 61: Postoperative Komplikationen, Angaben in Prozent................................. 127
Tabelle 62: Postoperative Komplikationen, Angaben in Prozent................................. 128
Tabelle 63: Komplikation im Behandlungsverlauf in Prozent ..................................... 134
Tabelle 64: Komplikation im Behandlungsverlauf in Prozent ..................................... 134
Tabelle 65: Dauer bis zum Nachuntersuchungszeitpunkt in Monaten ......................... 137
Tabelle 66: Teilnahme an der Nachuntersuchung in Prozent ....................................... 138
Tabelle 67: Ergebnisse der Nachuntersuchung nach [83], in Prozent .......................... 138
7
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Anatomie der Unterarmknochen, Gelenke und Syndesmose, aus [63] .... 13
Abbildung 2: Gefäßnervenstraßen der Unterarmbeugeseite mit ihren Leitmuskeln, aus
[63]............................................................................................................. 18
Abbildung 3: Prinzip der Grünholzfraktur, aus [114]..................................................... 29
Abbildung 4: Formen der Dislokation, aus [57] ............................................................. 32
Abbildung 5: Muskelzug bei Frakturen, aus [63] ........................................................... 33
Abbildung 6: 22-A1: Einfache Fraktur der Ulna, Radius intakt..................................... 34
Abbildung 7: 22-A2: Einfache Fraktur des Radius, Ulna intakt..................................... 34
Abbildung 8: 22-A3: Einfache Fraktur von Radius und Ulna ........................................ 35
Abbildung 9: 22-B1: Stück-/Keilfraktur von Ulna, Radius intakt.................................. 35
Abbildung 10: 22-B2: Stück-/Keilfraktur von Radius, Ulna intakt................................ 35
Abbildung 11: 22-B3: Stück-/Keilfraktur von Radius und Ulna.................................... 36
Abbildung 12: 22-C1: Komplexe Fraktur der Ulna........................................................ 36
Abbildung 13: 22-C2: Komplexe Fraktur des Radius .................................................... 36
Abbildung 14: 22-C3: Komplexe Fraktur von Radius und Ulna.................................... 37
Abbildung 15: Plattenosteosynthese am Unterarmschaft, aus [26] ................................ 42
Abbildung 16: Spickdrahtosteosynthese am distalen Radius, aus [112] ........................ 42
Abbildung 17: Technik der Fixateur externe Anlage, aus [123] .................................... 43
Abbildung 18: Fotoaufnahme, präoperativ, mit I° Weichteilschaden ............................ 52
Abbildung 19: Fotoaufnahme, präoperativ, gleicher Patient .......................................... 52
Abbildung 20: Intraoperative Bildwandleraufnahme, Versorgung Radius .................... 53
Abbildung 21: Fotoaufnahme, Markierung der Eintrittsstelle........................................ 54
Abbildung 22: Fotoaufnahme, Einbringen des Nagels in den Radius ............................ 54
Abbildung 23: Intraoperative Bildwandleraufnahme, Versorgung Radius .................... 55
Abbildung 24: Intraoperative Bildwandleraufnahme, Versorgung Radius .................... 55
Abbildung 25: Intraoperative Bildwandleraufnahme, Versorgung Radius .................... 56
Abbildung 26: Aszendiere Schienung des Radius und deszendierend an der Ulna, aus
[123]........................................................................................................ 57
Abbildung 27: Intraoperative Bildwandleraufnahme, Versorgung Ulna........................ 59
Abbildung 28: Fotoaufnahme, Versorgung der Ulna ..................................................... 59
Abbildung 29: Intraoperative Bildwandleraufnahme, Versorgung Ulna........................ 60
Abbildung 30: Intraoperative Bildwandleraufnahme, Versorgung Ulna........................ 60
8
Abbildung 31: Intraoperative Bildwandleraufnahme, Stellungskontrolle a.-p............... 61
Abbildung 32: Intraoperative Bildwandleraufnahme, Stellungskontrolle lateral .......... 61
Abbildung 33: Fotoaufnahme, postoperativ gipsfreie Nachbehandlung ........................ 62
Abbildung 34: Extension und Flexion im Ellenbogengelenk, aus [57] .......................... 64
Abbildung 35: Pro- und Supination am Unterarm, aus [57]........................................... 64
Abbildung 36: Dorsal- und Palmarflexion, aus [57]....................................................... 65
Abbildung 37: Radial- und Ulnaabduktion, aus [57]...................................................... 65
Abbildung 38: Dynamometer, Firma Jamar [89]............................................................ 66
Abbildung 39: Messung des Achsfehlers im Röntgenbild ............................................. 67
Abbildung 40: Altersverteilung der Patienten ................................................................ 71
Abbildung 41: Prozentuale Verteilung der Frakturlokalisation...................................... 72
Abbildung 42: Prozentuale Verteilung nach AO-Klassifikation .................................... 73
Abbildung 43: Dauer des stationären Krankenhausaufenthalts in Tagen....................... 75
Abbildung 44: Achsfehler vor Reposition ...................................................................... 79
Abbildung 45: Prozentuale Verteilung des Grades des verbliebenen Achsfehlers bei... 81
Abbildung 46: Zusammenhang zwischen der Frakturlokalisation und dem verbliebenen
Achsfehler bei Konsolidierung .................................................................. 84
Abbildung 47: Prozentuale Teilnahme an der Nachuntersuchung und Verhinderungs-
gründe ........................................................................................................ 86
Abbildung 48: Gesamtbewertung der Nachuntersuchungsergebnisse nach [83] ........... 91
Abbildung 49: Präoperativ, lateraler und anterior-posteriorer Strahlengang ................. 94
Abbildung 50: Postoperative Stellungskontrolle nach Osteosynthese, a.-p. und lateral 95
Abbildung 51: Postoperative Stellungskontrolle nach Metallentfernung,
a.-p. und lateral .......................................................................................... 96
Abbildung 52: Einwirkende Kräfte, an Implantaten, aus [25]........................................ 98
Abbildung 53: Reduktion der Tragfähigkeit, aus [25].................................................... 99
Abbildung 54: Röntgenbild, präoperativ, a.-p. und lateral ........................................... 130
Abbildung 55: Röntgenbild, postoperativ nach Osteosynthese, lateral und a.-p. ......... 131
Abbildung 56: Röntgenbild, postoperativ nach Metallentfernung, a.-p. und lateral .... 132
9
1 Einleitung
Zu den häufigsten Knochenverletzungen im Wachstumsalter gehören Frakturen im
Bereich des Unterarmes, die in der Literatur mit einer Spanne von 6-38% aller
kindlichen Frakturen angegeben werden [17, 50, 70, 92], davon sind bis zu 25%
Grünholz-Frakturen. Es findet sich eine zweigipfelige Altersverteilung mit der höchsten
Inzidenz zwischen dem achten und zwölften Lebensjahr. Jungen verletzten sich häufiger
als Mädchen, was oft mit einem risikoreicheren und aktiveren Verhalten begründet wird
[26, 96]. Im Vorschulalter sind vor allem Unfälle in häuslicher Umgebung und im
Straßenverkehr Ursache für die Frakturen, während nach Schulbeginn die Häufigkeit
von Sport- und Freizeitunfällen zunimmt [26, 67]. Der gängigste Unfallmechanismus ist
ein Sturz auf den gebeugten Arm, wobei die Frakturen Kombinationen aus Stauchungs-,
Biegungs- und Drehbrüchen darstellen [60]. Ebenfalls zahlreich sind Stürze auf die
ausgestreckte, extendierte Hand. Als Unfallursache haben in letzter Zeit Trendsportarten
wie Inlineskating zugenommen, Verkehrsunfälle machen nur einen geringen Anteil der
Verletzungsursachen aus. Die nicht-dominante Seite ist häufiger betroffen und 2/3 aller
Frakturen sind im distalen Drittel des Unterarms lokalisiert [3, 8, 14, 37, 54, 103].
Proximale und distale Unterarmschaftfrakturen werden typischerweise durch ein
indirektes Trauma bei Sturz auf den ausgestreckten Arm verursacht, während
diaphysäre Frakturen auch durch direkte Traumen ausgelöst werden. Es überwiegen die
Unterarmfrakturen (Radius und Ulna betroffen), vor den isolierten Radius- und danach
den isolierten Ulnafrakturen [3, 8, 14, 37, 103]. Klinisch stellt sich eine schmerzhafte
Bewegungseinschränkung mit eventuell sichtbarer Fehlstellung des Unterarmes dar.
Im Vergleich zu Erwachsenen ist das kindliche Skelett zu einer erheblich schnelleren
Frakturheilung fähig und knöchern konsolidierte Achsfehler können über einen längeren
Zeitraum hinweg im Rahmen des Körperwachstums korrigiert werden. Diese
Beobachtung und die Tatsache, dass Kinder auch länger andauernde Ruhigstellungen
von an die Fraktur angrenzenden Gelenken ohne Verbleib von funktionellen Defiziten
tolerieren, ermöglichen in den meisten Fällen der kindlichen Frakturen eine
konservative Behandlung [15, 22, 54]. 91-97% der Frakturen werden nicht-operativ
behandelt [26, 54] und 90% aller kindlichen Unterarmbrüche heilen unter dieser
Therapie mit gutem funktionellem Ergebnis aus [54, 92].
10
Allerdings werden durch die Spontankorrektur nur bestimmte Fehlstellungen
ausgeglichen, während vor allem Rotations- aber auch Achsfehler verbleiben und
funktionelle Einschränkungen verursachen können. Grundsätzlich gilt, je jünger der
Patient und je weiter distale die Fraktur gelegen ist, desto größer ist die Fähigkeit zur
spontanen Korrektur und die Möglichkeit zur konservativen Behandlung [26]. Nach
Erreichen des zehnten Lebensjahres kann vor allem bei Fehlstellungen im mittleren und
proximalen Drittel nicht mehr sicher auf die Spontankorrektur vertraut werden, so dass
hier eine anatomisch korrekte Reposition erfolgen muss. Ist eine stabile Reposition und
Retention nicht durch konservative Therapie zu erreichen, so ist die Indikation zur
osteosynthetischen Versorgung gegeben [15, 54].
Nach Literaturangaben können altersabhängig bis zum zehnten Lebensjahr Achsfehler
zwischen 15° und 40° und Seit-zu-Seit-Verschiebungen zwischen halber und ganzer
Schaftbreite toleriert werden. Bei Patienten jenseits des zehnten Lebensjahres sollen
Achsenfehlstellungen ab 15° und Dislokationen ad latum ab halber Schaftbreite
korrigiert werden. Rotationsfehler sind immer auszugleichen, da diese nicht spontan
korrigiert werden können [26]. Blockierende Achsfehlstellungen unterliegen jedoch
auch im Kleinkindalter unabhängig von dem Ausmaß der Achsdeformität fehlender
Korrektur und führen zu bleibenden Deformitäten. Ähnliches gilt für Fehlstellungen, die
den intraossären Raum einengen, da diese auch bei Fehlstellungen unter 10° zu
Funktionsverlusten führen [127, 128].
Bei Kindern, die älter als 14 Jahre sind, ist keine spontane Frakturkorrektur mehr zu
erwarten. Sie sind deshalb wie Erwachsene zu therapieren [31, 92].
Des Weiteren wird eine effiziente Behandlung gefordert, d.h. mit einem Minimum an
Aufwand muss ein Optimum an Endergebnis erreicht werden. Vor allem in Bezug auf
die vollständige Unterarmschaftfraktur werden in der Literatur [120] zahlreiche
Komplikationen nach konservativer Behandlung geschildert (bis zu 50%
Nachreposition und Therapiewechsel, bzw. persistierende Funktionseinschränkungen).
Diese schlechten Behandlungsergebnisse, zunehmende Ansprüche an den
Patientenkomfort durch eine gipsfreie, frühfunktionelle Nachbehandlung, sowie eine
erhöhte Zahl von komplizierten Frakturen mit Weichteilschaden nach
Hochrasanztraumen führten in den letzten Jahren zu einer vermehrten operativen
Versorgung kindlicher Unterarmfrakturen. Zudem wurden schonende, „minimal-
invasive“ Osteosyntheseverfahren zur operativen Stabilisierung entwickelt, wie zum
Beispiel die intramedulläre Schienung [22, 37, 92, 120]. Während Anfang der neunziger
11
Jahre nur ca. 3-7% der Fälle operiert wurden, waren es 2001 schon ca. 20%. Es sollte
jedoch beachtet werden, dass eine Reposition und definitive Retention nur bei Frakturen
notwendig ist, die zu höhergradigen Funktionseinschränkungen führen [125].
Die elastisch-stabile Markraumschienung ist mittlerweile zum etablierten
Standardverfahren bei der Behandlung von Schaftfrakturen im Kindesalter geworden.
Als „kindgerechte“ Osteosynthese erfüllt sie weitestgehend die Forderung, das weitere
Knochenwachstum nicht zu beeinträchtigen und einen beim Wachstumsabschluss
funktionell intakten Bewegungsapparat zu gewährleisten. Dabei führen die einfache
Operationstechnik und die guten Ergebnisse zu einer immer weiteren Ausweitung der
Indikationsstellung in Hinblick auf das Patientenalter und den Frakturtyp [26].
Wie auch immer die Therapie gewählt wird, die erste Behandlung sollte immer auch die
endgültige sein, um wiederholte Manipulationen und Anästhesien zu vermeiden [110].
Auf Grund der hohen Inzidenz und der Gefahr eines andauernden funktionellen Defizits
kommt der kindlichen diaphysären Unterarmfraktur eine hohe Bedeutung zu.
Langandauernde Immobilisation in motorisch relevanten Lernphasen sollten vermieden
und trotzdem ein optimales Behandlungsergebnis erreicht werden. Ziel dieser Studie
soll es sein, die Qualität eines etablierten und historisch gewachsenen
Therapieverfahrens zu analysieren und kritisch zu untersuchen, in wieweit noch
Verbesserungspotential besteht. Hierzu wurde retrospektiv im Rahmen einer
monozentrischen klinischen Studie der Behandlungsverlauf von 26 Kindern, bzw. die
funktionellen und subjektiven Nachuntersuchungsergebnisse von 19 Kindern analysiert
und abschließend in einen wissenschaftlich Kontext gebracht, um ggf.
Therapieoptimierungen herausarbeiten zu können.
Bei dem in dieser Studie behandeltem Patientenkollektiv handelt es sich ausschließlich
um Kinder mit diaphysären Schaftfrakturen. Der metaphysäre Bereich, der nach der
Einteilung der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese von einem Quadrat gebildet wird,
welches man paarig über die Epiphsyenfugen ulnar und radial legt, wurde
ausgeschlossen [103].
12
1.1 Anatomie
1.1.1 Knochen des Unterarms
Der Unterarm besteht aus zwei Röhrenknochen, dem Radius und der Ulna, sowie den
gelenkigen Verbindungen Art. radioulnaris proximalis, Art. humeroulnaris, Art.
humeroradialis und der Art. radioulnaris distalis. Der Radius ist ein gebogener,
zylindrischer Knochen, der nach distal abflacht und sich verbreitert. Im proximalen
Handgelenk besteht eine unmittelbare Verbindung mit der Hand, welche er an der
Daumenseite erreicht. Er ist um seine Längsachse drehbar und überträgt die Drehung
auf die Hand. Dabei artikulieren Radius und Ulna proximal und distal in je einem
Gelenk (Art. radioulnaris proximalis et distalis). Von diesen Berührungspunkten aus
weichen beide Knochen auseinander, der entstehende Zwischenraum wird von der
Membrana interossea antebrachii ausgespannt. Die Ulna kann keine Rotationsbewegung
ausführen. Sie bildet mit dem Humerus ein Scharniergelenk (Art. humeroulnaris) mit
stabiler Knochenführung. Nach distal verjüngt sie sich und steht über einen Discus
articularis mit dem proximalen Handgelenk in Verbindung. Kurz unterhalb des
Radiushalses liegt die Tuberositas bicipitalis, welche der langen Bizepssehne als
Ansatzstelle dient und als einer der wenigen radiologische Bezugspunkte am Unterarm
zur Beurteilung von Rotationsfehlern genutzt werden kann.
Der Radius trägt proximal den Caput radii, der zur Gelenkverbindung mit dem
Capitulum humeri die Fovea articularis besitzt. Der Schaft krümmt sich von der Ulna
weg und nach posterior und wendet dieser die Margo interosseus zu. Das distale
Radiusende trägt die proximale Gelenkfläche des Radiokarpalgelenks mit Facetten für
das Os scaphoideum und dem Os lunatum.
Die Ulna liegt oberflächlicher als der Radius, ihre dorsale Kante ist nur von Haut
bedeckt. Sie besitzt im Schaftbereich einen dreieckigen Querschnitt und weist wie der
Radius eine Biegung auf, die im proximalen Drittel nach posterior geht. Das proximale
Ende ist zu einer Zange ausgestaltet (aus Incisura trochlearis, Olecranon und Proc.
coronoideus), die die Rolle des Humerus umfasst. Die Incisura radialis dient dem
Radiuskopf bei Drehbewegungen als Pfanne. Der Schaft ist radialseitig mit der Margo
interosseus versehen. Distal verschmälert sich der Schaft und endet im Caput ulnae, der
die Gelenkverbindung mit der Incisura ulnaris radii aufnimmt. Am gegenüberliegenden
Rand wird die Endfläche vom Proc. styloideus ulnae überragt.
13
Die Membrana interossea antebrachii verbindet die Margines interosseae beider
Knochen miteinander und verhindert vor allem Verschiebungen in longitudinaler
Richtung. Sie ist im Mittelteil am stärksten und dient unter anderem als Ursprungspunkt
verschiedener Muskeln. Proximal besitzt sie eine Lücke für Gefäßdurchtritte, sowie eine
Aussparung für die Tuberositas radii und die dort inserierende Bizepssehne. Diese
Lücke wird von der Chorda obliqua begrenzt, deren Fasern die entgegengesetzte
Richtung besitzen wie die mittleren Fasern der Membran. Ihre Funktion besteht
hauptsächlich in der Sicherung und Führung der Radioulnargelenke [103, 125].
Abbildung 1: Anatomie der Unterarmknochen, Gelenke und Syndesmose, aus [65]
14
1.1.2 Gelenke
Für die korrekte Funktion des Armes sind die bereits oben erwähnten Gelenke
zuständig. Im Ellenbogengelenk werden durch das Art. humeroradialis und das Art.
humeroulnaris die Flexion und Extension ermöglicht, während die Pro- und Supination
im proximalen und distalen Radioulnargelenk ausgeführt wird. Das Art. radiocarpalis
verbindet den Unterarm mit der Hand, wodurch Bewegungen in allen Freiheitsgraden
möglich sind [103].
1. Ellenbogengelenk, Articulatio cubiti
Das Gelenk umschließt mit seiner Kapsel die gelenkige Verbindung dreier Knochen.
Die beiden Unterarmknochen gleiten auf der distalen Gelenkfläche des Humerus und
führen hier die Beuge- und Streckbewegung aus. Der Radius ist außerdem zu
Rotationsbewegungen fähig und besitzt dazu je eine proximale und distale
Gelenkverbindung mit der Ulna, von denen die proximale Verbindung in das
Ellenbogengelenk eingeschlossen ist.
Die Articulatio humeroulnaris (Ellenzange greift in die Hohlkehle der Trochlea humeri)
ist ein Scharniergelenk.
In der Art. humeroradialis werden außer den Schanierbewegungen noch die
Supinations- und Pronationsbewegungen des Radius ausgeführt. Es liegt ein
Kugelgelenk vor, dessen dritter Freiheitsgrad durch die Fesselung des Radius an die
Ulna genommen ist.
Bei dem Art. radioulnaris proximalis gleitet die überknorpelte Circumferentia articularis
radii wie ein Rad in der Incisura radialis ulnae. Durch das Lig. anulare radii, das mit
der Gelenkkapsel verbunden ist, wird die Pfanne zu einem Ring ergänzt. Hier dreht sich
der Kopf um die diagonale Unterarmachse, die senkrecht auf der queren Scharnierachse
des Ellenbogengelenks steht.
Die Gelenkkapsel umgreift die Gelenkenden der drei Knochen, dazu die Fossae
coronoidea und radialis. Die Epikondylen des Humerus sowie die Muskelansätze an
Radius und Ulna bleiben außerhalb der Kapsel.
Das Lig. anulare ist wichtig für die Stabilität des proximalen Radioulnargelenks, welche
insgesamt in Supinationsstellung am größten ist, da hier die Gelenkflächen der Knochen
den größten Kontakt zueinander haben. Außerdem ist in dieser Position die Membrana
15
interossea maximal aufgespannt und die vorderen Fasern des Lig. quadratum
stabilisieren den Radiuskopf [112, 125].
Bei Flexion und Extension bewegen sich beide Unterarmknochen gemeinsam. Die
Streckstellung des Unterarms entspricht der Neutral-Null-Stellung. Eine Überstreckung
um etwa 10° kommt bei Frauen häufiger vor als bei Männern und ist fast die Regel bei
Kindern, bei denen die Fortsätze der Ulnazange noch schwächer entwickelt sind. Die
äußerste Beugung liegt bei 150°.
Hinzu tritt beim Ellenbogengelenk die Pronation und Supination um die Diagonalachse
des Unterarms. Der Spielraum für die reine Umwendbewegung der Hand beträgt 160-
180°. Bei vollständiger Pronation sind die Unterarmknochen gekreuzt, der Handrücken
ist nach oben gerichtet. Bei dem nach außen Wenden der Daumenseite, wird die
Supination durchgeführt, nach deren Beendigung die Unterarmknochen parallel stehen.
In Neutral-Null-Stellung (Semipronationsstellung) haben die beiden Unterarmknochen
die größte Entfernung voneinander. Die Membrana interossea ist dann in ihrem
Mittelabschnitt straff gespannt.
Bänder: Die Seitenbänder strahlen fächerförmig von den Epikondylen des Humerus aus.
Das Lig. collaterale ulnae verhindert sie seitliche Ablenkung der Ulna und reicht mit
dem Pars. anterior zum Rand des Proc. coronoideus, mit der Pars posterior zum
Seitenrand des Olecranons. Das Lig. collaterale radiale ist so angelegt, dass es die
Rotationsbewegung des Radius nicht hindert. Der vordere und hintere Schenkel ziehen
in das Lig. anulare und strahlen in die Ulna ein.
2. Articulatio radioulnaris distalis
Die Incisura ulnaris radii artikuliert mit der Circumferentia articularis der Ulna. Das
Gelenk ist mechanisch an das proximale Radioulnargelenk, funktionell an das
Handgelenk gebunden und bildet mit diesen eine geschlossene kinematische Kette. Bei
der Umwendbewegung werden alle drei Gelenke bewegt und die Hand muss der
Drehbewegung folgen [125].
Zwischen Ulna und Handwurzel liegt ein dreieckiger Discus articularis. Die Kapsel
setzt an den Gelenkrändern und am Diskus an und ist wie im proximalen
Radioulnargelenk so ausgedehnt, dass die Bewegung des Radius frei ist.
16
3. Proximales Handgelenk, Articulatio radiocarpalis
Die proximale Reihe der Handwurzelknochen bildet einen eiförmigen Gelenkkopf. Die
etwas kleinere Gelenkpfanne wird vom Radiusende und dem Discus articularis gebildet.
Das Os lunatum liegt z. T. dem Diskus an, das Triquetrum ragt noch über den Diskus
hinaus auf das Lig. carpi ulnare.
In Neutral-Null-Stellung steht die Ebene und Längsachse der Hand in der Ebene und
Längsachse des Unterarms. Aus dieser Stellung kann die Hand aktiv bis zu 60° nach
dorsal und bis zu 60° nach palmar gegen den Unterarm gebeugt werden. Passiv beträgt
die maximale Dorsalextension 100° und die Palmarflexion 80°. Die Ulnar- und
Radialabduktion der Hand aus der Neutral-Null-Stellung beträgt jeweils etwa 30°[9].
1.1.3 Muskeln
Die Beugung und Streckung im Ellenbogengelenk wird durch eine Vielzahl an Muskeln
bewerkstelligt. Zusammenfassend ist zu sagen, dass Muskeln, die ventral der transversal
verlaufenden Bewegungsachse liegen, für eine Beugung im Ellenbogengelenk sorgen
und Muskeln, die dorsal dieser Bewegungsachse liegen, für eine Streckung. Das
muskuläre Kräfteverhältnis zwischen Flexoren und Extensoren liegt etwa bei 3:2,
wodurch erklärt wird, weshalb das Ellenbogengelenk in Ruhestellung meist leicht
gebeugt ist.
Die Achse, um welche die Pro- und Supinationsbewegung läuft, wird durch eine Gerade
vom Caput radii zum Caput ulnae gebildet. Für die Umwendbewegung sind vor allem
vier Muskeln zuständig, die jeweils paarweise fungieren. Durch den M. supinator und
den M. biceps brachii wird die Supination ausgeübt, während für die Pronation der M.
pronator quadratus und der M. pronator teres zuständig sind. Die Supinatoren sind
stärker als die Pronatoren [102, 125].
1.1.4 Leitungsbahnen
1. Gefäße
Die A. brachialis teilt sich in der Ellenbeuge in die A. radialis und A.ulnaris.
Die A. radialis folgt dem Verlauf des Radius und setzt die Richtung der A. brachialis
fort. Proximal liegt die Arterie zwischen M. pronator teres und M. brachioradialis. Sie
folgt dem M. brachialis nach distal und wird vom R. superficialis des N. radialis
begleitet. In der Nähe des Handgelenks liegt die A. radialis dicht auf dem verbreiterten
17
Ende des Radius. Hier kann man zwischen den Sehnen des M. brachioradialis und des
M. flexor carpi radialis den Puls der A. radialis fühlen. An der Handwurzel wendet sich
die A. radialis nach dorsal in die Tabatière, tritt in die Hohlhand ein und bildet den
Arcus palmaris profundus.
Die A. ulnaris verläuft unter dem M. pronator teres zwischen oberflächlichen und tiefen
Fingerbeugern gegen die Ulnarseite. Hier gelangt sie, bedeckt vom M. flexor carpi
ulnaris, in die „Ellenstraße“ mit dem N. ulnaris zum Handgelenk. Dort verläuft sie
radial vom Os pisiforme über das Retinaculum flexorum hinweg unter der
Palmaraponeurose in den Arcus palmaris superficialis. Die tiefen Venen begleiten die
Arterien [9].
2. Nerven
Die den Unterarm versorgenden Nerven entspringen aus dem Plexus brachialis (C5-
Th1). Die 4 Hauptnerven sind der N. radialis, der N. musculocutaneus, der N. medianus
und der N. ulnaris. Die Versorgungsgebiete folgen mit wenigen Ausnahmen einem
charakteristischen Funktionsprinzip. Der N. radialis innerviert die gesamte
Streckmuskulatur des Armes, der N. musculocutaneus die Beuger des Oberarms, der N.
medianus die Beuger des Unterarms und die kleinen Daumenmuskeln und der N. ulnaris
die Handmuskulatur.
Der N. radialis teilt sich in der Ellenbeuge, unter dem M. brachioradialis hervortretend,
in einen tiefen, motorischen Ast (R. profundus), der in die Streckerloge des Unterarms
eintritt, und in einen oberflächlichen, sensiblen Ast, der mit dem M. brachioradialis
Richtung Handrücken zieht. Dieser N. radialis superficialis ist bei dem hier
besprochenen Operationsverfahren unbedingt zu schonen.
Der N. ulnaris erreicht hinter dem Epicondylus medialis den Unterarm, wo er sich
zusammen mit der A. ulnaris dem M. flexor carpi ulnaris anschließt und dann die
Handmuskeln erreicht.
Der N. medianus tritt zusammen mit den Armgefäßen in die Ellenbeuge ein, von wo aus
er durch den M. pronator teres hindurch die Beugermuskulatur des Unterarms erreicht.
Die für die Daumenmuskeln und die sensible Innervation der Finger bestimmten Äste
ziehen unter dem Retinaculum flexorum hindurch zur Hand [98].
18
Abbildung 2: Gefäßnervenstraßen der Unterarmbeugeseite mit ihren Leitmuskeln, aus
[65]
19
1.2 Knochenwachstum
Für das Dickenwachstum der Röhrenknochen ist das periost-endostale
Regulationssystem verantwortlich. Das Längenwachstum geschieht durch die
Epiphysenfugen. Man unterscheidet klinisch 2 Fugenanteile, den epiphysären Anteil mit
sowie den metaphysären Anteil ohne Proliferationspotenz. Am Übergang der
Metaphyse werden die vergrößerten Knorpelzellen durch die eigentlichen
Mineralisationsvorgänge umgebaut und ossifiziert. Die Fuge ist umgeben vom
Perichondrium, das für das Dickenwachstum der Fuge verantwortlich ist.
Im Stadium des eigentlichen Wachstums, in dem Proliferations- und
Mineralisationsvorgänge ausgeglichen stattfinden, ist die Fuge weit offen. Kurz vor
Wachstumsabschluss kommt es zu einer kurzen Ruhepause, in der die
Proliferationsvorgänge sistieren, die Mineralisationsvorgänge greifen auf den
metaphysären Teil über. Eine Proliferation ist aber noch möglich. In der
Verschlussphase sistiert die Proliferation vollständig, die Mineralisationsvorgänge
greifen weiter auf den metaphysären und später auf den epiphysären Fugenanteil über,
bis zur ossären Verschmelzung von Meta- und Epiphyse.
Der Zeitpunkt des physiologischen Fugenschlusses ist von der Lokalisation der Fuge,
dem Geschlecht und der individuellen Reifung abhängig.
1.2.1 Ossifikation
Die Grundlagen zu dem folgendem Abschnitt stammen aus von Laer [120].
1. Geflechtknochen: Der Geflechtknochen ist charakterisiert durch einen schnellen
Umsatz, die irreguläre Anordnung der Kollagenfibrillen und das Vorhandensein von
Osteozyten. Nach dem 4.-5. Lebensjahr kommt er im normalen Skelett nicht mehr vor.
Er wird durch desmale und chondrale Ossifikation aus Mesenchym gebildet. Im
Rahmen der desmalen Ossifikation differenzieren sich die Osteoblasten aus den
Mesenchymzellen. Die dann Osteoid und Tropokollagen produzieren, welches zu
Kollagenfibrillen polymerisiert wird. Danach werden Kalziumionen und organisches
Phosphat angereichert und Hydroxylapatitkristalle gebildet. Die Osteoblasten behalten
den netzartigen Zellverband der Mesenchymzellen bei, mauern sich ein, Blutgefäße
bleiben erhalten. Die entstanden Knochenbälkchen schließen sich zusammen und bilden
immer größere Knochenanteile, zwischen denen sich zunächst das primäre
20
Knochenmark entwickelt, welches sich später zum sekundären blutbildenden
Knochenmark differenziert.
2. Chondrale Ossifikation: Aus dem Mesenchym entsteht über eine
Knorpelzwischenstufe die perichondrale Knochenmanschette, welche den knorpeligen
Schaft umgibt. Die Manschette wandelt sich zum Periost um, welches in die Länge
wächst und die Epiphysenfuge vor sich her schiebt. Der im Schaft eingeschlossene
Knorpel wandelt sich zu Säulenknorpel um. In Rahmen der enchondralen Ossifikation
wird der Knorpel dann vaskularisiert. Chondroklasten, welche sich aus den
Mesenchymzellen differenziert haben, bauen den Knorpel ab. Aus den
Bindegewebezellen des Knochenmarks bilden sich die Osteoblasten, welche die
Knochenmatrix bilden.
3. Ossifikation der Epiphyse: Diese erfolgt später radiär um einen Knochenkern
herum und hinterlässt den Knorpelüberzug an der Epiphyse so wie die knorpelige
Wachstumsfuge.
Im vierten bis fünften Lebensjahr schaffen die Osteoklasten umfangreiche Kanäle in
den Knochen, die dann von den Osteoblasten durch konzentrische Knochenlamellen
ausgekleidet und bis auf das zentrale Blutgefäß eingeengt werden. Der Geflechtknochen
wird abgebaut und es entsteht Lamellenknochen. Gestreckt verlaufene Faserbündel
ermöglichen bei Druckbelastung eine geringe Verkürzung des Knochens.
Des Weiteren wird bei den Bauelementen zwischen spongiösem und kortikalem
Knochen unterschieden. Die Diaphyse besteht vorwiegend aus dem dichteren kortikalen
Knochen, während in der Meta- und Epiphyse der Spongiosaanteil zunimmt [26].
1.2.2 Periost
Das Periost liegt locker um die Diaphyse und Metaphyse, im Bereich der Epiphyse und
der Fuge ist es jedoch fest angewachsen. Es besitzt eine äußere Schicht, an der Bänder
und Sehen ansetzen, sowie eine innere Schicht (Stratum cellulare), die gut vaskularisiert
ist, Osteoblasten trägt und zum Knochenstoffwechsel beiträgt. Auch ausgedehnte
Knochendefekte können sich deshalb bei erhaltenem Periost regenerieren. Die
Osteoblasten und das Stratum cellulare ermöglichen im Falle einer Fraktur die schnelle
Kallusbildung. Mit steigendem Lebensalter wird das Periost dünner und die osteogene
Potenz nimmt ab.
21
1.2.3 Muskulatur
Die Muskulatur trägt entscheidend zum Knochenstoffwechsel bei. Muskelkraft und
physikalische Aktivität haben Einfluss auf die chondro-ossäre Entwicklung. Schlaffe
Muskulatur, z.B. im Rahmen von Lähmungen oder Immobilität, führt zu Osteoporose.
1.2.4 Gefäßversorgung
Der Knochen hat zwei separate Gefäßsysteme. Die Epiphyse wird bis zum
Fugenschluss nur durch das epiphysäre System versorgt, während es im Schaftbereich
eine periostale, metaphysäre und diaphysäre Blutzufuhr mit Anastomosen untereinander
gibt. Das ausgedehnte Gefäßnetz in der Innenschicht des Periosts hat Verbindungen zu
intraossären Gefäßen sowie zu der Muskulatur. Die Unterbrechung von einem
Gefäßsystem kann zur verzögerten Heilung der Fraktur bis hin zur Nekrose führen.
1.3 Knochenheilung
Man kann verschiedene Stadien der Frakturheilung unterscheiden, welche durch äußere
Faktoren wie Weichteilverletzung und Immobilisation beeinflusst werden können.
Zunächst kommt es unmittelbar nach der Hämatombildung zur Entzündungsreaktion.
Schon wenige Tage nach dem Trauma wird durch desmale Ossifikation wieder
Knochen auf der Periostoberfläche gebildet. Innerhalb von zwei Wochen ist bei Kindern
eine so starke Überbrückung aufgebaut, dass eine Nachreposition nur noch mit großem
Kraftaufwand durchführbar ist. Durch die länger dauernde chondrale Ossifikation wird
über Knorpelbildung und –abbau die Kalzifizierung vorbereitet, Kapillargefäße
durchdringen die verkalkte Knorpelsubstanz und anschließend beginnen die
Osteoblasten mit der Bildung von Osteoid und der Knochensynthese. Später wird der
neu gebildete Knochen durch Lamellenknochen ersetzt. In der Remodelingphase
können verbliebene Fehlstellungen in Grenzen korrigiert werden. Die Vorgänge sind
vom Alter und anderen Faktoren abhängig. Je jünger das Kind, je näher die Fraktur an
der Fuge, je größer das Wachstumspotential der Fuge und je näher die Achsabweichung
zur normalen Bewegungsebene der benachbarten Gelenke, desto größer ist das
Spontankorrekturpotential [26].
Im kindlichen Alter kommt es am wachsenden Knochen zur sekundären Heilung via
Kallusbildung. Zunächst bildet sich um die Fraktur herum ein Reiz- und Fixationskallus
aus Bindegewebe, dessen Größe sich proportional zur Fehlstellung und den
22
Bewegungen an der Fraktur verhält. Im Verlauf verknorpelt der bindegewebige Kallus,
wodurch die Fraktur weiter stabilisiert wird. Durch einsprossende Gefäße können
Chondroklasten, Osteoblasten und mesenchymale Zellen in den Kallus einwandern und
diesen ossifizieren. Dieser periostale Abstützungskallus ermöglicht zunächst die
Stabilität der Fraktur, während die endgültige Durchbauung erst später nach
Belastungsbeginn erfolgt. Voraussetzung für eine optimale und ausgeglichene
Kallusbildung ist eine gleichmäßige Druck- und Zugverteilung auf die Fragmente [120,
130].
Die bewegungsstabile Konsolidierung ist klinisch dann erreicht, wenn der Kallus
indolent ist. Radiologisch sollte die Fraktur kortikalisdicht und periostal im Bereich von
mindestens 3 von 4 Kortikales in 2 Ebenen überbrückt sein [52]. Für die
Unterarmdiaphyse gilt damit laut Literatur eine altersabhängige Ruhigstellungszeit von
3-6 Wochen [120].
Konsolidierungsstörungen können bei Kindern vor allem im Rahmen einer
Grünholzfraktur auftreten. Hier ist die Kortikalis nur auf der der konvexen Seite der
Fraktur vollständig durchbrochen, während die Konkavseite weiterhin intakt, bzw. nur
angebrochen ist. Nach Reposition kann es vorkommen, dass die Konkavseite prompt
ausheilt, während es auf der Konvexseite an Druck der Fragmente aufeinander mangelt.
Daraus kann eine Verzögerung bzw. ein Ausbleiben der Konsolidierung resultieren, bis
hin zur Ausbildung einer partiellen Pseudarthrose mit Gefahr der Refraktur [120].
Ab dem zwölften bis vierzehnten Lebensjahr sind Frakturen wie die von Erwachsenen
zu behandeln, da das Remodelingpotential weitgehend ausgeschöpft ist, und die Kinder
in Größe und Gewicht immer mehr der Adoleszent entsprechen [31, 110].
1.4 Korrekturmechanismen des wachsenden Skeletts
Die Grundlagen zum Abschnitt über die einzelnen Korrekturmechanismen stammen aus
den Werken von von Laer [120] und Dietz et al. [26].
Die Korrektur von Achsabweichungen ist während des Wachstums in allen drei Ebenen
des Raumes möglich. Zu unterscheiden sind die direkten und die indirekten
Korrekturmechanismen, wobei die direkten wiederum in rein periostal, rein epiphysär
und kombiniert periostal-epiphysär unterteilt werden.
23
Bei der periostalen sowie der periostal-epiphysären Korrektur wird versucht, die
ursprüngliche Form wiederherzustellen, um mit einem Minimum an Material das
Maximum an Belastbarkeit zu erreichen. Dies geschieht durch periostalen Anbau im
Schaftbereich auf der Seite der größten Druckbeanspruchung bei gleichzeitigem
endostalen Abbau auf der Seite mit der geringsten Belastung. Die Epiphysenfuge stellt
sich durch ungleichmäßiges Wachstum senkrecht zur Belastungsebene ein. Die
Korrektur ist gezielt.
Rein epiphysäre Korrekturen erfolgen ungezielt. Sie sind Folge der um die Fraktur
herum erfolgenden Reparationsvorgänge.
Da die Epiphysenfugen in unterschiedlichem Ausmaß am Längenwachstum der
einzelnen Knochen beteiligt sind, ist auch die Fähigkeit zur Spontankorrektur und die
Wachstumsprognose abhängig von der Lokalisation der Fraktur. Besonders ausgeprägt
ist dieses Ungleichgewicht an den oberen Extremitäten. Hochprozentig wachsende
Fugen verschließen sich später als niedrigprozentig wachsende. Achsabweichungen in
der Nähe von hochprozentig wachsenden Epiphysenfugen können somit besser
korrigiert werden. Am Unterarm besitzen die distalen Epiphysenfugen einen Anteil am
Längenwachstum von 80%, während die proximalen Fugen nur 20% des
Wachstumsanteils ausmachen. Die Fähigkeit zum Remodeling ist im handgelenknahen
Bereich demnach größer als am mittleren und proximalen Unterarm, und distale
Frakturen besitzen die größte Spontankorrekturpotenz aller Unterarmschaftfrakturen.
Zusätzlich werden Achsfehler in der Sagittalebene besser begradigt als in der
Frontalebene, Varusfehlstellungen werden besser ausgeglichen als Valgusfehler. Auch
die umgebene Muskulatur nimmt Einfluss auf die Spontankorrektur.
Demnach werden die Grenzen des Korrekturpotentials bedingt durch das Alter des
Patienten, die Wachstumspotenz der nächstgelegenen Fuge, der funktionellen
Beanspruchung (Ebene im Raum) und der Achsabweichung an sich. Allgemein
korrigieren sich Achsabweichungen besser, wenn sie an der oberen Extremität
lokalisiert sind. Achsabweichungen der unteren Extremität haben ein deutlich
schlechteres Korrekturpotential. Wachstumsstörungen und vorzeitiger Fugenschluss
treten folglich häufiger an den unteren Extremitäten auf und sind eine Seltenheit im
Bereich der Arme. [90, 120, 121]
24
1.4.1 Rotationsfehler
Die Korrektur von Rotationsfehlern verläuft indirekt-ungezielt und konnte bisher nur
am Oberschenkel- und Oberarmschaft nachgewiesen werden. Hier wird der Fehler nach
der Frakturheilung gut kompensiert.
In allen Röhrenknochen finden während des Wachstums Torsionsveränderungen statt.
In diesem Rahmen können posttraumatische Rotationsfehler korrigiert werden. Dies
spielt vor allem eine Rolle, wenn die Rotationsfehler nicht klinisch messbar, sowie
konservativ nicht aktiv korrigierbar sind.
Rotationsfehler am Unterschenkel und Unterarm können primär beurteilt- und somit
auch aktiv korrigiert werden. Dies ist umso bedeutender, da die umgebenden
Scharniergelenke die Fehlstellung nicht funktionell kompensieren können [120].
Auch in diesem Fall gilt, je jünger Patient, desto eher werden Fehlstellungen korrigiert.
Achsabweichungen in der Nähe hochprozentig wachsender Fugen werden besser
korrigiert als in der Umgebung von niedrigprozentig wachsenden Fugen.
Achsabweichungen in der Sagittalebene werden besser korrigiert als jene in der
Frontalebene. Achsabweichungen, die funktionell nicht durch zumindest eines der
angrenzenden Gelenke kompensiert werden können, verbleiben meist völlig
unverändert.
Torsionsfehler lassen sich nur schwer im Standardröntgenbild feststellen. Erst
höhergradige Fehlstellungen können sicher nachgewiesen werden, und erst ab 45°
Drehfehler kommt es zunehmend zu Einschränkungen in Pro- und Supination [84].
Hinzu kommt, dass ein isolierter Rotationsfehler äußerst selten ist und meistens in
Kombination mit einer anderen Fehlstellung auftritt.
1.4.2 Seit-zu-Seit Fehlstellungen
Die Korrektur von Seit-zu-Seit Verschiebungen erfolgt durch periostales
Remodeling. Verschiebungen um eine Schaftbreite können an nahezu allen
Lokalisationen bis zu einem Alter von zehn bis zwölf Jahren zuverlässig korrigiert
werden. Eine Ausnahme ist das proximale Radiusende. Hier können altersunabhängig
keine Seit-zu-Seit-Verschiebungen korrigiert werden.
25
1.4.3 Achsabweichungen
Die Korrektur von Achsabweichungen in der Frontal- und Sagittalebene geschieht
durch eine kombinierte Korrektur von periostal-endostalen und epiphysären
Mechanismen. Ein Achsknick in der Meta- oder Diaphyse wird durch periostalen
Anbau und endostalen Abbau remodeliert. Gleichzeitig stellt sich die Epiphyse durch
ungleichmäßiges Längenwachstum senkrecht zur Belastungsebene ein. Die Korrektur
ist abhängig von der Wachstumserwartung des Patienten bzw. der jeweiligen Fuge, von
der Funktionsrichtung der nächstliegenden Gelenke und der die Fehlstellung
umgebenden Muskulatur. Bei mangelndem funktionellem Korrekturreiz persisiert die
Fehlstellung teilweise oder vollständig.
An den oberen Extremitäten sind die Korrekturpotenzen besonders stark ausgeprägt, am
deutlichsten im Bereich des proximalen Humerusendes und des distalen Unterarmes.
Als Altersgrenze für diese Korrektur gilt an diesen Lokalisationen das zehnte bis
zwölfte Lebensjahr, bzw. das neunte bis zehnte Lebensjahr am proximalen Radius.
Jenseits dieser Grenzen sollten keine Achsabweichungen belassen werden.
Uneinigkeit besteht in der Literatur darüber, wie groß der belassene Achsfehler nach
Behandlungsabschluss sein darf, ohne dass Funktionseinschränkungen entstehen. Dies
liegt vor allem an der häufig zu kleinen Fallzahl im Rahmen der entsprechenden Studien
und an der Tatsache, dass metaphysäre Frakturen, welche ein größeres
Korrekturpotential besitzen, mit in diese Studien eingeschlossen wurden. Die Angaben
variieren zwischen 5° und 60° [60, 107, 120, 132].
Des Weiteren besteht Uneinigkeit über den Zusammenhang von der Richtung des
Achsfehlers bei Behandlungsabschluss und deren Einfluss auf die Funktionalität.
Zusammenfassend ist zu berichten, dass der Radius weitgehend das Ergebnis
beeinflusst. Volare Achsfehler und Rotationsfehlstellungen weisen häufig schlechte
funktionelle Ergebnis auf, vor allem in Pronation [24, 32]. Außerdem besteht eine
Korrelation zwischen gleichsinnigen Achsabweichungen von Radius und Ulna und der
Einschränkung der Umwendbewegung, sowohl klinisch als auch im Modell. Die
Unterarmdrehung ist in erster Linie auf der Seite der Knickstelle behindert und nicht auf
der Seite der Achsenabweichung. Bei Achsenknick mit ,,dorsal offenem Winkel" liegt
die Knickstelle palmar und umgekehrt. Besitzen also beide Knochen eine Fehlstellung
nach volar, führt dies zu einem Verlust in der Pronation, ist der Achsfehler nach dorsal
26
ausgerichtet, kommt es zu Supinationseinschränkungen. Dies trifft vor allem auf
Frakturen im mittleren Schaftbereich zu [60], muss jedoch nicht zwangsläufig bei jedem
noch nach Behandlungsabschluss bestehendem gleichsinnigen Achsknick so sein.
Verbliebene gleichsinnige Fehlstellungen in der Frontalebene führen zu keiner
Einschränkung [78]. Auch dem Verlust des radialen Bogens wird Bedeutung
beigemessen.
Häufig korreliert das radiologische Endresultat jedoch nicht mit der Funktion. In
Fehlstellung ausgeheilte Frakturen können auch ohne Funktionseinschränkungen
einhergehen, während bei anatomisch korrekt stehenden Knochen ein Bewegungsdefizit
bemängelt wird. Ursache hierfür kann eine narbige Veränderung der Membrana
interossea darstellen, es ist jedoch weiterhin Forschungsbedarf zur Klärung der Ursache
dieses Phänomens vorhanden [74].
1.4.4 Verkürzungen
Bei der Korrektur von Verkürzungsfehlstellungen handelt es sich um eine rein
epiphysäre Korrektur durch posttraumatische stimulative Wachstumsstörungen der die
Fraktur umgebenden Wachstumsfuge. Es kommt zur Funktionssteigerung der Fugen
und dann zur Verlängerung des betroffenen Knochens. Eine gezielte Korrektur von
Längendifferenzen findet grundsätzlich nicht statt, eine genaue Prognose ist nicht
möglich. Am Unterarm konnten gezielte Korrekturen der Längenrelation zwischen
Radius und Ulna festgestellt werden. Das Verhältnis wird bis zum Wachstumsabschluss
stets wieder hergestellt. Die Längenrelation zur unbeteiligten Gegenseite wird allerdings
nicht korrigiert.
Bei diaphysären Schaftfrakturen kommt die übliche Wachstumsstörung durch passagere
posttraumatische Stimulation der die Fraktur einschließenden Wachstumsfugen nicht
zum Tragen. In einigen Fällen kann es zur dezenten Verlängerung von einem der beiden
Knochen kommen, meistens des Radius. Im weiteren Längenwachstum wird dies
jedoch wieder korrigiert. Genauso verhält es sich bei Frakturen in
Verkürzungsfehlstellung [121]. Posttraumatische Wachstumsstörungen sind vor allem
vom Alter des Patienten zum Unfallzeitpunkt abhängig und weniger von der
Frakturlokalisation [120].
27
1.5 Einteilung von Frakturen
Zunächst unterscheidet man unabhängig vom Alter zwischen traumatischen,
pathologischen und Ermüdungsfrakturen, wobei im Folgenden ausschließlich auf
traumatische Frakturen eingegangen wird.
Einfache Frakturen stellen eine zirkuläre Unterbrechung der Meta-/Diaphyse dar. Der
Frakturspalt kann spiralförmig, schräg (mehr als 30° zur Längsache) oder quer
verlaufen [26]. Mehrfragmentäre Frakturen besitzen ein oder mehrere vollständig
getrennte Zwischenfragmente, wobei an der Meta- und Diaphyse die Keilfraktur und
komplexe Frakturen mit eingeschlossen werden.
Da der kindliche Knochen noch elastisch ist, treten neben den Frakturformen des
Erwachsenalters auch Frakturen mit unvollständiger Kontinuitätsunterbrechung auf.
1.5.1 Frakturen mit vollständiger Kontinuitätsunterbrechung
• Torsionsfraktur: Spiralförmige Fraktur, die durch Drehung um die Längsachse eines
einseitig fixierten Knochens verursacht wird.
• Schub-Abscherbruch: z.B. Korpel-Knochen-Absprengungen
• Abrissbruch: Trauma mit gleichzeitigem Zug von Bändern und Sehnen auf den
Knochen, häufig mit Dislokation
• Kompressionsfraktur: Stauchung des spongiösen Knochens in der Längsachse
• Trümmerfraktur: Zersplitterung in mehrere Fragmente
• Luxationsfraktur: Gelenknahe Fraktur in Kombination mit Luxation des Gelenkes
• Etagenfraktur: Zwei Frakturen in unterschiedlicher Höhe mit dazwischen liegendem
Knochenfragment
• Serienfraktur: mehrere Fragmente
• Frakturen nach Schussverletzungen
Besondere Frakturformen am Unterarm stellen die Monteggia- und die Galeazzi-Fraktur
dar. Erstere ist definiert als isolierte Fraktur der Ulna in Kombination mit einer
Radiusköpfchenluxation. Bei der Galeazzi-Fraktur liegt eine Radiusschaftfraktur und
gleichzeitig eine Subluxation/Dislokation des Ulnaköpfchens vor [103].
28
1.5.2 Frakturen mit unvollständiger Kontinuitätsunterbrechung
• Fissuren und Infraktionen
• Plastische Deformierung („bowing fracture“): Durch starke Biegung hervorgerufene
mikroskopisch kleine Läsionen sowohl auf der Konkav-, als auch auf Konvexseite,
ohne Kontinuitätsunterbrechung. Die Verbiegung persisiert auch bei Nachlassen der
einwirkenden Kraft. Es besteht kein sichtbarer Frakturspalt, sie tritt vor allem vor
dem zehnten Lebensjahr auf und die Ausheilung erfolgt häufig ohne sichtbare
Kallusbildung. Es besteht keine Gefahr der Refraktur.
• „Bowing Fractures“ zeigen einen zunehmenden Achsfehler und weisen nur geringes
Remodelingpotential auf. Sie treten am Unterarm vor allem bei jüngeren Kindern
auf, und es besteht ein erhöhtes Risiko für funktionelle Defizite nach konservativer
Behandlung, weshalb hier die operative Versorgung mittels ESIN Therapie der
Wahl ist. Durch ihre eigene gegensätzliche Biegung neutralisieren hierbei die Nägel
die Frakturfehlstellung [110].
• Wulstfraktur: Subperiostale Stauchungsfraktur am Übergang von Meta- zu
Diaphyse. Durch die Stauchung wird der poröse Knochen der Metaphyse
eingeknickt, es kommt zu keiner Achsabweichung [26]. Die Kortikalis bleibt
konvex- und konkavseitig erhalten. Sie kommt vor allem bei Kindern vor
Vollendung des fünften Lebensjahres vor und es besteht ebenfalls keine Gefahr der
Refraktur.
• Grünholzfrakturen: Hierbei ist auf der Konvexseite der Fraktur die Kortikalis
komplett durchtrennt, während sie auf der Konkavseite nur angebrochen oder noch
vollständig intakt ist. Der Periostschlauch bleibt ebenso ganz bzw. teilweise intakt.
Reißt er einseitig ein, kann er als Interponat im Frakturspalt ein
Repositionshindernis darstellen [59]. Am häufigsten treten Grünholzfrakturen im
distalen Schaftdrittel auf. In der Gesamtheit nimmt das Vorkommen dieser
Frakturart mit zunehmenden Alter ab [54].
In Bezug auf die Achse ist die Fraktur instabil, obwohl keine vollständige
Kontinuitätsunterbrechung vorliegt [26]. Die Gefahr der Refraktur ist hier erhöht [126],
wobei sie nicht von der Dauer der Ruhigstellung abhängig ist, sondern von partiellen
Konsolidierungsstörungen. Die Refrakturrate beträgt 25-30%, wobei gilt: Je größer die
29
Dislokation, desto geringer ist die Gefahr der Refraktur. Die typische Grünholzfraktur
erfordert eine primäre definitive Retention [120].
Um eine korrekte Reposition und adäquate Heilung zu garantieren, kann es nötig sein,
die Gegenkortikalis und Periost zu durchbrechen, um die Fraktur in einen
spannungsfreien Zustand zu überführen, bzw. die Fraktur auf der Konvexseite
zuverlässig zu komprimieren. Das intakte Periost kann sonst die Fraktur auch im Gips
in die Fehlstellung zurückziehen [14, 92, 120]. Durch die Brechung wird jedoch eine
primär stabile- in eine instabile Fraktur umgewandelt und eine OP-Indikation ist
eventuell gegeben.
Bei einer Abkippung bis zu 20° ist eine konservative Therapie im Gipsverband und
Gipskeilungsversuch am achten Tag nach dem Unfall mit Ziel der Stellungskorrektur
und Kompression der vollständig frakturierten Kortikalis indiziert. Bei sicherer
Indikation und Abkippung >30°-40° von einem oder beiden Knochen erfolgt eine
notfallmäßige Versorgung und Reposition in Anästhesie.
Bei Zunahme der Abkippung oder misslungener Keilung wird eine geschlossene
Reposition und Durchbrechen der Gegenkortikalis erwogen. Bei vollständiger
Dislokation eines oder beider Knochen im Rahmen der geschlossenen Reposition
erfolgt die Versorgung durch ESIN beider Knochen [120].
Problematik: Bei Aufrichtung der Fraktur und ungenügender periostaler Überbrückung
besteht bei Belassen der Fehlstellung eine Refrakturgefahr von 25-30%. Es liegt eine
stabile Fraktur vor, jedoch ohne Spontankorrekturpotential. Per Definition weist jede
Grünholzfraktur eine Achsfehlstellung auf [120].
Abbildung 3: Prinzip der Grünholzfraktur, aus [120]
30
1.5.3 Offene Frakturen
Außerdem zu unterscheiden sind geschlossene von offenen Frakturen. Ist die Haut
unverletzt, so gilt die Fraktur als geschlossen (auch bei ausgeprägtem Weichteilschaden
unter der Haut). Bei Eröffnung der Haut handelt es sich um eine offene Fraktur. Die
Einteilung der geschlossenen und offenen Frakturen wird nach Tscherne et al. [119]
vorgenommen:
Tabelle 1: Tscherne-Klassifikation der geschlossenen Frakturen [119]
Geschlossene Frakturen
Grad Weichteilschaden/Frakturausmaß
0 Keine Weichteilverletzung, einfache Fraktur
I Oberflächliche Schürfung oder indirekte Gewebekontusion durch Fragmentdruck
von innen, einfache bis mittelschwere Frakturform
II Tiefe kontaminierte Schürfung, Haut- oder Muskelkontusion von außen, drohendes
Kompartmentsyndrom, mittelschwere bis schwere Fraktur
III Ausgedehnter Weichteilschaden, Hautkontusion, -quetschung, Zerstörung der
Muskulatur, ggf. Decollement, schwere Frakturform
Tabelle 2: Tscherne-Klassifikation der offenen Frakturen [119]
Offene Frakturen und Polytraumata stellen im Kindesalter jedoch Ausnahmen dar [54].
Die Inzidenz von offenen Frakturen variiert zwischen 1,5 und 2,6%, wobei schwere
Traumata häufig nur in regionalen Traumazentren gesehen werden [96].
Offene Frakturen
Grad Weichteilschaden/Frakturausmaß
I Durchspießung der Haut, einfache Fraktur, geringe Kontamination
II Durchtrennung der Haut, umschriebene Weichteilkontusion, alle Frakturformen,
erhöhte Kontamination
III Ausgedehnte Weichteildestruktion mit Gefäß- und Nervenverletzung,
Trümmerfrakturen, starke Kontamination
IV Subtotale bis totale Amputation, Durchtrennung der wichtigsten anatomischen
Strukturen, vollständige Ischämie
31
1.5.4 Verletzungen der Epiphysen
Bei diesen in der Kindheit auftretenden Traumata ist zwischen Epiphysiolysen und
echten Epiphysenfrakturen zu unterscheiden. Unterteilt werden die verschiedenen
Frakturformen nach Salter/Harris [100] bzw. Aitken [1], wobei Salter/Harris eine
Einstufung von I-IV vornehmen und Aitken in 0-III unterteilt.
1. Epiphysiolysen: Die Lyse wird auf Höhe der Schicht der chondralen Ossifikation
durch Scherkräfte verursacht. Dabei bleibt das Stratum germinativum der
Wachstumsfuge schadenfrei und Wachstumsstörungen treten nur in seltenen Fällen auf.
Tabelle 3: Salter/Harris, bzw. Aitken-Klassifikation der Epiphysiolysen [1, 100]
Salter/Harris Aitken Definition
I
0 reine Epiphysioloyse ohne Beteiligung der harten
Knochensubstanz
II I Zusätzlich einwirkende Biegungskräfte verursachen das
Herausbrechen eines metaphysären Keils
2. Epiphysenfrakturen: Diese entstehen durch Stauchung oder Biegung. In jedem Fall
durchtrennt der Frakturspalt die gesamte Epiphyse.
Tabelle 4: Salter/Harris, bzw. Aitken-Klassifikation der Epiphysenfrakturen [1, 100]
Salter/Harris Aitken Definition
III II partielle Epiphysenlösung und Verlauf der Frakturlinie auf
Epiphysenebene.
IV III von der Gelenkoberfläche ausgehend verläuft die Frakturlinie
sowohl durch alles Schichten der Epiphysenfuge als auch durch
die Metaphyse.
V IV Crushverletzungen, bei der die Gelenkfläche eingestaucht wird
und durch Impaktion von epiphysären Anteilen in die
Metaphyse die Wachstumsfuge teilweise zerstört wird. Wird
häufig erst durch sekundäres Fehlwachstum erkannt.
Bei ungenügender Reposition und Stabilisierung kann es bei Verletzungen der
Klassifikation Salter/Harris IV, Aitken III zu einer Verletzung der epi- und
32
metaphysären Gefäße mit anschließenden lokalisierten Ossifikations- und
Wachstumsstörungen kommen [86].
Nach einer Verletzung der Epiphysenfuge kann es neben einer Suppression des
Wachstums auch zur Hyperämie und Stimulation der Fuge im Rahmen von
Reparationsvorgängen kommen, was eine Zunahme des Längenwachstums bewirkt
[116].
Epiphysiolysen, bzw. Frakturen mit Beteiligung der Epiphysenfuge treten im
Allgemeinen jedoch selten auf (unter 5%) [54].
1.5.5 Dislokation
Durch den Muskelzug an den Fragmenten, bzw. durch die Gewalteinwirkung an der
Fraktur kommt es zu Dislokationen. Man unterscheidet zwischen Seit-zu-Seit
Verschiebungen (Dislocatio ad latus), Achsknicken (Dislocatio ad axim),
Verkürzungen/Verlängerungen (Dislocatio ad longitudinem) und
Rotationsverschiebungen (Dislocatio ad peripherem), die auch in Kombination
vorkommen können.
Abbildung 4: Formen der Dislokation, aus [59]: a. Dislocatio ad longitudinem, cum
distractione, b. Dislocatio ad longitudinem, cum contracione, c. Dislocatio ad latus, d.
Dislocatio ad peripherem, e. Dislocatio ad axim
33
Je nach Schwere des Traumas und der Stellung der Knochen zueinander werden die
Fragmente durch ansetzende Bänder und Muskeln disloziert. Am Unterarm sind daran
vor allem das distale Radioulnargelenk, die Membrana interossea antebrachii, sowie die
Musculi biceps, brachioradialis, supinator, pronator teres und pronator quadratus
beteiligt.
Abbildung 5: Muskelzug bei Frakturen in verschiedenen Höhen, Mechanismus der
Dislokation, aus [65]
Beim Sturz auf die ausgestreckte Hand, der zur distalen Unterarmfraktur führt
(häufigster Unfallmechanismus), stehen die ulnare und radiale Epiphyse weiterhin
miteinander in Kontakt, durch den Zug des M. brachioradialis kommt es zur Supination
und ggf. zur Fraktur [22, 45].
1.5.6 AO-Klassifikation
Die Klassifikation durch die Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese nimmt eine
Einteilung für sämtliche Frakturen an allen Skelettregionen vor. Der allgemeine Code
besteht aus Knochen/Segmenten-Typ/Gruppe-Untergruppe. Die Knochen und
34
Knochengruppen sind nummeriert und mittels Zahlen verschlüsselt. Lange
Röhrenknochen erhalten zusätzliche Ziffern, um die Frakturlokalisation zu bestimmen
(1= proximal, 2= diaphysär, 3= distal, 4= malleolär). Die Verletzungsschwere wird
durch die Buchstaben A/B/C gekennzeichnet, die Frakturtypen werden wiederum in die
Gruppen I, II und III mit ansteigender Schwere eingeteilt.
Für den Unterarm ergeben sich danach allein 27 verschiedene Klassifizierungen [59].
AO-Klassifikation für Unterarmfrakturen (AO 22)
Abbildung 6: 22-A1: Einfache Fraktur der Ulna, Radius intakt .1 Schräg .2 Quer .3 Monteggia-Fraktur
Abbildung 7: 22-A2: Einfache Fraktur des Radius, Ulna intakt .1 Schräg .2 Quer .3 Galeazzi-Fraktur
35
Abbildung 8: 22-A3: Einfache Fraktur von Radius und Ulna .1 proximal .2 zentral .3 distal
Abbildung 9: 22-B1: Stück-/Keilfraktur von Ulna, Radius intakt .1 einzelnes Keilfragment .2 Keil fragmentiert .3 Monteggia-Fraktur
Abbildung 10: 22-B2: Stück-/Keilfraktur von Radius, Ulna intakt .1 einzelnes Keilfragment .2 Keil fragmentiert .3 Galeazzi-Fraktur
36
Abbildung 11: 22-B3: Stück-/Keilfraktur von Radius und Ulna .1 Keilfraktur Ulna, Einfache Radiusfraktur .2 Keilfraktur Radius, Einfache Ulnafraktur .3 Keilfraktur Radius und Ulna
Abbildung 12: 22-C1: Komplexe Fraktur der Ulna .1 2-Etagen Fraktur Ulna, Radius intakt .2 2-Etagen Fraktur Ulna, Radiusfraktur .3 Mehrfragmentfraktur
Abbildung 13: 22-C2: Komplexe Fraktur des Radius .1 2-Etagen Fraktur Radius, Ulna intakt .2 2-Etagen Fraktur Radius, Ulnafraktur .3 Mehrfragmentfraktur
37
Abbildung 14: 22-C3: Komplexe Fraktur von Radius und Ulna .1 2-Etagen Fraktur .2 2-Etagen Fraktur des einen und Mehrfragmentfraktur des anderen Knochens .3 Mehrfragmentfraktur beider Knochen Abbildungen 6-14 aus [4]
1.6 Diagnostik
Zur Diagnostik wird bei bestehendem Verdacht einer Unterarmfraktur zunächst eine
klinische Untersuchung der entsprechenden Extremität vorgenommen. Hierbei wird der
Weichteilschaden begutachtet und die Durchblutung, Motorik und Sensibilität
überprüft. Es können Schonhaltung, sichtbare Achsabweichung, Schmerzen auf Höhe
der Fraktur, Instabilität, Krepitation und Paresen imponieren. Bei Zweifel an der
intakten Perfusion kann dies mittels Dopplersonographie geklärt werden. Die
radiologische Diagnostik beinhaltet konventionelle Aufnahmen in zwei Ebenen, welche
im Idealfall orthogonal zueinander stehen. Wichtig ist ebenfalls die Abbildung der
angrenzenden Gelenke, um keine Radiusköpfchenluxation (Monteggia-Fraktur) bzw.
Dislokation im distalen Radioulnargelenk (Galeazzi-Fraktur) zu übersehen.
Rotationsfehlstellungen lassen sich schwierig in den konventionellen
Übersichtsaufnahmen darstellen. Mögliche Hinweise können Veränderungen des
Markraumdurchmesser auf Frakturhöhe, Einblick in ein Fragment auf einer
Fläche/Linie, Seitverschiebungen in unterschiedliche Richtungen, Achsknick/-versatz
nur eines Knochens geben [47]. Die Tuberositas radii kann als Orientierungspunkt für
die Ausrichtung des distalen Fragments dienen. Ist nach der ersten Aufnahme bereits
eine OP-Indikation abzusehen, kann die zweite Ebene ggf. in Narkose ergänzt werden.
Die Röntgendiagnostik der unverletzten Gegenseite ist auf Grund der Strahlenbelastung
obsolet [26, 92, 103].
38
Bei erheblichen Weichteilkontusionen im Rahmen von offenen sowie geschlossen
Frakturen und starken Schwellungen sollte der Kompartmentdruck der
Unterarmmuskellogen gemessen werden, um ein Kompartmentsyndrom auszuschließen.
Weder eine erhaltener Kapillardurchblutung, noch ein tastbarer Radialispuls schließen
ein Kompartmentsyndrom sicher aus. Bei Bestätigung des Verdachts ist eine
unverzügliche operative Versorgung mit Entlastung der Kompartimente erforderlich
[26].
Komplikationen in der Akutphase
Kompartmentsyndrom: Nach entsprechendem Unfallmechanismus mit
Weichteilschaden sind die Symptome bohrender Schmerz in der Tiefe sowie Störungen
der Motorik und Sensibilität. Die Therapie besteht in der Spaltung sämtlicher
betroffener Muskellogen.
Gefäßverletzungen: Durch Kollateralen kann trotz Pulslosigkeit eine Restdurchblutung
vorhanden sein. Eine Dopplersonographie/ Angiographie ist durchzuführen, die Fraktur
muss durch Osteosynthese stabilisiert werden, und das Gefäß unter Umständen mittels
Veneninterponat anastomisiert werden.
Verletzung peripherer Nerven: Eine primäre Nervenverletzung ist selten. Es entstehen
häufiger sekundäre Läsionen durch Überdehnung bei der Reposition bzw. Extension
[26].
1.7 Therapieverfahren
Zur Auswahl stehen konservative und operative Verfahren. Die Entscheidung für ein
Verfahren richtet sich nach der Lokalisation, Stabilität (ggf. nach Reposition) und der
Dislokation der Fraktur in Abhängigkeit vom Patientenalter. Zunächst ist zwischen
stabilen und instabilen Frakturen zu unterscheiden. Als stabile Frakturen sind alle
Biegungsfrakturen und Frakturen nur eines Knochens anzusehen, während vollständige
Frakturen auch ohne Dislokation als instabil gelten. Dislokation beinhaltet Achsfehler,
Seitverschiebung und Verkürzung.
Nicht dislozierte, stabile Frakturen können konservativ ohne Reposition mittels
Gipsschienung behandelt werden.
Die Therapiewahl bei dislozierten stabilen Frakturen richtet sich nach dem Grad der
Achsfehlstellung. Bei geringergradigen Achsfehlern kann dieser durch konservative
39
Behandlung und Gipskeilung behoben werden, eine Narkose wird dadurch überflüssig.
Nicht dislozierte, instabile Frakturen können zunächst mit Gips versorgt werden. Die
Röntgenkontrolle findet nach 5-8 Tagen statt und im Falle einer sekundären Dislokation
ist die Indikation zur Reposition und definitiven operativen Versorgung gegeben.
Die primär dislozierten instabilen Frakturen stellen eine Indikation zur Osteosynthese
dar. Bei Gefäß-, Nerven-, und/oder Sehnenverletzungen ist eine offene Reposition
notwendig [125].
Zu empfehlen ist, dass Frakturen, die einer Reposition in Narkose bedürfen, auch in
gleicher Sitzung operativ versorgt werden.
Im Vordergrund steht außerdem die adäquate Schmerzbehandlung der Patienten,
welche eventuell bereits durch das Anlegen einer Oberarmgipsschiene und Gabe von
Analgetika erreicht werden kann.
1.7.1 Reposition
Die Reposition erfolgt in Kurznarkose oder Plexusanästhesie. Reponiert werden
Grünholzfrakturen und instabile Frakturen bei intolerabler Fehlstellung mit
Achsabweichung größer 20°, Verkürzung, Rotationsfehler und Dislocatio ad latum
größer einer halben Schaftbreite. Beim distalen Radius macht die Beteiligung der
Epiphysenfuge eine Reposition erforderlich [22, 92].
Die Reposition wird häufig dadurch erschwert, dass sekundäre Dislokationen auf Grund
des durch die Muskulatur ausgeübten Drehmoments auftreten, welches auf den
Knochen wirkt [60].
Die Qualität der Ergebnisse der Behandlung von Unterarmschaftfrakturen ist umgekehrt
proportional zu der Anzahl an Repositionsmanövern [107], weshalb die erste
Reposition/Versorgung auch die Definitive darstellen soll.
1.7.2 Konservativ
Die konservative Therapie ist angezeigt bei stabilen, achsgerecht stehenden Frakturen,
bzw. bei instabilen Frakturen, die sich in eine anatomisch korrekte Stellung reponieren
lassen. Je nach Alter des Patienten können Fehlstellungen bedingt durch
Spontankorrektur ausgeglichen werden. Bei Kindern unter fünf Jahren können
Achsknicke bis 20°, bei älteren Kindern noch bis 10° akzeptiert werden [122]. Die
anatomisch korrekte Stellung ist in jedem Fall anzustreben [128]. Die Fraktur wird
durch einen zirkulären, gespaltenen Oberarmgips in 90° Flexion des Ellbogengelenks
40
und Neutralstellung des Unterarmes ruhig gestellt und so angelegt, dass eine
dorsovolare Kompression auf Frakturhöhe ausgeübt wird. Der Gips erhält dadurch einen
ovalären Querschnitt, die Membrana interossea wird zwischen den Knochen
aufgespannt, was zu einer verbesserten Stabilisierung führt. Nach ca. 3-4 Tagen, wenn
die Weichteile abgeschwollen sind, kann der Gips zirkuliert werden [14, 92]. Die
Versorgung im Unterarmgips ist wegen der erhaltenen Umwendfunktion inadäquat [22].
Die Oberarmgipsschiene verbleibt 3-4 Wochen und kann dann ggf. für weitere 2-3
Wochen durch eine Unterarmgipsschiene ersetzt werden. Röntgenkontrollen sind nach
Reposition, ggf. nach Gipskeilung und nach Gipsabnahme bzw. Gipswechsel
durchzuführen. Zeigen sich bei der Röntgenkontrolle fortbestehende Achsfehler, so
kann eine Korrektur und Kompression mittels Gipskeilung vorgenommen werden. Vor
allem Grünholzfrakturen mit einer Achsfehlstellung von 10-20° können dadurch gut
sekundär in der Stellung verbessert werden. Nach der Gipsabnahme kann der Arm auch
ohne Physiotherapie umgehend wieder mobilisiert werden.
Nachteile der konservativen Behandlung sind, dass häufig sekundäre Dislokationen
während der Behandlung im Gipsverband auftreten [32], die dann ggf. eine operative
Stabilisierung erforderlich machen [51, 103], zudem sind wiederholte
Röntgenkontrollen notwendig, die mit einer erhöhten Strahlenbelastung für die
Patienten einhergehen [25].
1.7.3 intramedulläre Osteosynthese
Bei der intramedullären Osteosynthese wird der Knochen von innen durch einen in den
Markraum eingebrachten Nagel oder Draht geschient. Im Falle von Frakturen der
langen Röhrenknochen (v. a. Femur und Tibia) wird der Markraum aufgebohrt und ein
Marknagel eingebracht, der sich mit der Kortikalis verklemmt. Durch zusätzliches
Anwenden von Verriegelungsschrauben wird eine Verdrehung des Nagels gegenüber
dem Knochen verhindert. Durch die intramedulläre Schienung muss die Fraktur nicht
eröffnet werden und ist relativ schnell belastungsstabil.
Kleinere Knochen (z.B. Mittelhandknochen, Klavikula), sowie diaphysäre und
metaphysäre Frakturen langer Röhrenknochen, lassen sich durch dünnere intramedullär
eingebrachte Drähte fixieren [59]. Einen detaillierten Überblick über das Prinzip und
die Technik der intramedullären Schienung kindlicher Frakturen gibt Kapitel 4.1.1.
41
1.7.4 Plattenosteosynthese
Hierbei wird die Fraktur nach offener Reposition durch eine von bikortikal
eingebrachten Schrauben fixierte Platte stabilisiert und erfüllt damit das Prinzip einer
extramedullären Schienung. Bei hinreichend reponierter Fraktur schient die Platte den
Knochen und nimmt gleichzeitig Druck-, Biege- und Torsionskräfte von der Fraktur auf
(Neutralisationsplatte). Kompressions- und Zuggurtungsplatten werden verwendet, um
Brüche zu komprimieren, während bei gelenknahen Frakturen Abstützplatten verwendet
werden [59]. Im Rahmen von kindlichen Unterarmschaftfrakturen besteht für die
Plattenosteosynthese nur in Ausnahmefällen eine Indikation. Unter Umständen ist sie
bei Monteggia-Frakturen indiziert, wenn eine exakte Reposition der Ulna mit Korrektur
einer Längendifferenz notwendig ist, und dies nicht durch ESIN erreicht werden kann.
Aufgrund der umfangreicheren Operation, dem größeren Zweiteingriff zur
Metallentfernung und den kosmetisch unbefriedigenden Narben hat die
Plattenosteosynthese heute keinen großen Stellenwert mehr bei der Versorgung von
kindlichen Unterarmfrakturen [103].
Die Indikation zur Plattenosteosynthese ist nur noch bei Radiusfrakturen am Übergang
vom mittleren zum distalen Drittel gegeben. In diesem Bereich ist die Stabilisierung
durch einen intramedullären Nagel ungünstig, da dieser nur den Markraum im mittleren
Drittel, aber nicht das distale Fragment stabilisiert. Es kann ebenfalls ein Fixateur
externe verwendet werden, vor allem wenn es sich um eine isolierte Radiusfraktur
handelt. Bei zusätzlicher Beteiligung der Ulna kann diese intramedullär stabilisiert
werden.
In der Literatur wird von Komplikationsraten zwischen 10%-30% in Rahmen der
Versorgung kindlicher Unterarmfrakturen mittels Plattenosteosynthese berichtet. Dabei
werden u. a. Infektionen, Verletzungen von Gefäßen und Nerven, radioulnare
Synostosen und verzögerte Knochenheilung berichtet. Des Weiteren besteht ein
signifikantes Komplikationsrisiko bei der Metallentfernung insbesondere für
Nervenverletzungen [44, 64, 113]. Das kosmetische Endergebnis mit einer mehrere
Zentimeter messenden Narbe am Unterarm ist dem Ergebnis nach ESIN außerdem
unterlegen.
42
Abbildung 15: Plattenosteosynthese am Unterarmschaft, aus [27]
1.7.5 Spickdrahtosteosynthese
Kirschnerdrähte werden perkutan eingebracht, ohne dass die Fraktur freigelegt werden
muss. Am kindlichen Unterarm werden sie bei epiphysären und metaphysären Frakturen
(v. a. distalen Radiusfrakturen) angewendet. Die Fraktur kann dadurch ausreichend
stabilisiert werden, gleichzeitig wird die Epiphysenfuge durch die dünnen Drähte nicht
beeinträchtigt [59, 69]. Die Einbringung des Drahtes sollte oberhalb des Proc.
Styloideus radii erfolgen und darf (v. a. bei Jugendlichen) die Fuge kreuzen. Zur
Vermeidung von Drahtwanderungen werden die Drähte umgebogen und der Unterarm
ergänzend im Gips ruhiggestellt [70, 120].
Abbildung 16: Spickdrahtosteosynthese am distalen Radius, aus [118]
43
1.7.6 Fixateur externe
Durch Anwendung eines Fixateurs externe können Frakturen knochenfern, extrakutan
stabilisiert werden. Über kleine Hautinzisionen werden in einiger Entfernung von der
Frakturzone Schanzschrauben in den Knochen verankert und nach Reposition kann die
Fraktur durch transfixierende Stangen, die an den Schrauben mittels Backen angebracht
werden stabilisiert. Bei diesem Vorgehen werden sowohl Haut, Weichteile und
Knochen im Bereich der Fraktur nicht berührt und eventuelle Kontaminationen bei
offenen und infizierten Frakturen nicht verschleppt. Der Fixateur externe wird demnach
bei Frakturen mit schweren Weichteilschäden und mehrfragmentären Frakturen
eingesetzt. Nachteil des Verfahrens ist eine eventuell nicht korrekte Reposition und die
dadurch hervorgerufene Heilungsverzögerung der Fraktur [59].
Abbildung 17: Technik der Fixateur externe Anlage, aus [129]
Röntgenkontrollen
Bei allen reponierten Frakturen muss das Repositionsergebnis noch während der
Anästhesie kontrolliert und radiologisch dokumentiert werden, damit eine eventuelle
Nachreposition sofort durchgeführt werden kann. Nach von Laer [120] ist bei stabiler
44
Osteosynthese danach keine weitere Stellungskontrolle notwendig. Die nächste
Röntgenkontrolle und Dokumentation dient dann dem Konsolidierungsnachweis der
Fraktur und ist zwischen der vierten und fünften Woche nach dem Trauma gipsfrei
durchzuführen. Konsolidationskontrollen sind bei allen Frakturen durchzuführen, die
reponiert wurden, bei denen man eine Störung der Konsolidierung erwartet, bei denen
eine Achsabweichung belassen worden ist, sowie bei Gelenkfrakturen. Aus
radiologischer Sicht ist die Fraktur bewegungsstabil konsolidiert, wenn sich in beiden
Ebenen im Rahmen der radiologischen Kontrolle eine periostale Kallusüberbrückung
des Frakturspaltes mindestens in 3 der 4 Kortikales und annähernd kortikalisdicht zeigt.
Klinisch ist der Kallus zu diesem Zeitpunkt i. d. R. indolent.
Der günstigste Zeitpunkt für die radiologische Stellungskontrolle bei konservativ
versorgten Frakturen ist der 8. Tag. Zu diesem Zeitpunkt ist der Gips bereits zirkuliert
und die Weichteilschwellung vollständig zurückgegangen sowie die Fraktur
bindegewebig anfixiert. Es ist auch der ideale Zeitpunkt für eine eventuelle
Gipskeilung. Bei Patienten, die älter als 12 Jahre sind, sollte nach dem vierzehnten Tag
eine abschließende Stellungskontrolle durchgeführt werden.
Gipskontrollen: Am ersten Tag nach Gipsanlage sollten der Gips selbst und sowie die
periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS) überprüft werden. Am
vierten Tag nach Gipsschluss, bei jeder radiologischen Stellungskontrolle und bei
Konsolidierung werden erneut der Gips, Weichteile und die pDMS kontrolliert.
Klinisch erfolgt bei noch dolentem Kallus eine weitere Ruhigstellung für 2-3 Wochen
bis zur Schmerzfreiheit. [120]
45
Tabelle 5: Lokalisationsabhängige Versorgungsprinzipien kindlicher Unterarm-
frakturen nach [120]
Proximaler
Radiusschaft
Radius und Ulna
diaphysär
Radius/Ulna
diaphysär:
Grünholz-Fraktur
Unterarm distal
Korrektur-grenze in Grad Achsfehler
<10° <5LJ und keine gegenläufige Achsabweichung beider Knochen: bis 20° >5 LJ: 10° je proximaler, desto weniger Achsabweichung erlaubt
stabile Fraktur aber ohne Spontankorrektur
<10-12 Jahre bis 50° in Frontal- und Sagittalebene > 10-12 Jahre eingeschränkt, ideale Stellung anstreben
Definition undisloziert
Achsknicke bis 10°
bis zum 5 LJ Achsknicke bis 20°, jenseits 5 LJ Achsknicke bis 10°
Unbekannt, per Definition weist jede Grünholz-Fraktur eine Achsabweichung auf
< 12. LJ bis 30°/40° in Sagittalebene, 10°-20° in Frontalebene > 12 LJ abhängig von Geschlecht bzw. Reifegrad der Fugen Abkippung zwischen 0 – 10°/20° in beiden Ebenen
Notfall-mäßige Versorgung in Anästhesie
Begleitende vollständig frakturierte/ dislozierte Ulnafrakturen
vollständig dislozierte und verkürzte Frakturen eines oder beider Knochen.
Abkippung > 30°-40° von einem oder beiden Knochen
alle vollständig dislozierten und verkürzten Frakturen
Konservativ bei bleibender Abkippung bis 10°, Röntgenkontrol-le in beiden Ebenen 8 Tage nach Unfall in Gips
Aufeinander stehende vollständig frakturierte Querfrakturen, „undisloziert“
Abkippung bis zu 20° Gipsverband und Gipskeilungsversuch am 8ten Tag nach dem Unfall mit Ziel der Stellungskorrektur und Kompression der vollständig frakturierten Kortikalis.
undislozierte Stauuchungs-frakturen mit stehender ventraler Kortikalis, bei abgekippten Frakturen mit Gipskeilung
Operativ primäre/sekun-däre Abkippung >10°, misslungener Keilungs-versuch, >20° geschlossene Reposition in Anästhesie und ESIN
Instabile Fraktur beider Knochen, sekundär dislozierte (über den altersentsprechenden Toleranzbereich hinaus) Frakturen ESIN
Zunahme der Abkippung oder misslungene Keilung geschlossene Reposition und Durchbrechen der Gegenkortikalis. Bei vollständiger Dislokation im Rahmen der geschlossenen Reposition ESIN
nach geschlossener Reposition definitive Retention mit Kirschnerdrähten
Besonder-heiten
bei persistierenden Achsknicken >10° ist mit Funktionsverlust in Pro- und Supination zu rechnen
hohe Komplikationsrate von bis zu 50% nach Reposition/Therapie-wechsel/persistierende Funktionseinschränkun-gen konservativer Repositionsversuch nur dann gerechtfertigt, wenn einer der beiden Knochen stabil ist
bei Aufrichtung der Fraktur ungenügende periostale Überbrückung mit Refrakturgefahr (25%-30%) bei Belassen der Fehlstellung
46
1.8 Therapiefolgen
Nach Abschluss der Therapie können sowohl funktionelle Einschränkungen als auch
kosmetische Defizite zurückbleiben. Als kosmetisch störend werden klinisch sichtbare
Deviationen und inakzeptable Operationsnarben betrachtet.
Zu den Funktionsstörungen gehören Einschränkungen in der Flexion und Extension in
Ellenbogen und Handgelenk, Handgelenksab- und adduktion und die am häufigsten
auftretenden Störungen in der Umwendfunktion. Ursächlich für die Einschränkung der
Pro- und Supination sind verbliebene Fehlstellungen, bzw. geschädigte Weichteile. Die
Häufigkeit des Funktionsverlusts ist außerdem abhängig von der Frakturlokalisation,
dem Torsionsfehler, der Richtung des belassenen Achsfehlers und dessen Ausmaß.
Jedoch führt nicht jeder verbliebene Achsfehler zu einer Funktionseinschränkung.
Hierauf wird im Kapitel „Diskussion“ näher eingegangen.
1.9 Elastisch-stabile intramedulläre Nagelung (ESIN)
Folgende Bezeichnungen werden synonym verwendet:
• elastic stable intramedullary nailing/ elastisch stabile intramedulläre Nagelung (ESIN)
• elastisch stabile intramedulläre Schienung
• Nancy-Nagelung/ Prevot-Nagelung
• embrochage centromédullaire élastique stable (ECMES)
1.9.1 Geschichte der intramedullären Osteosynthese
Die Idee, eine Fraktur von innen her durch Implantate im Markraum zu stabilisieren
besteht nicht erst seit dem 20. Jahrhundert. Bereits im 16. Jahrhundert platzierten die
Inkas und Azteken harzhaltige, hölzerne Zapfen im intramedullären Kanal von langen
Röhrenknochen, um Brüche zu behandeln [29]. Mitte des 19. Jahrhunderts berichteten
dann die ersten medizinischen Fachzeitschriften von intramedullären
Fixationselementen aus Elfenbein und Knochen, gleichzeitig mit ersten Berichten von
bioresorbierbaren Materialen [56].
1848: Dieffenbach verbindet Frakturenden mit Elfenbeinstiften
1850: Bernhard von Langenbeck benutzt angespitzte Elfenbeinpins, um intramedullär
eine Fraktur des Unterkiefers zu stabilisieren [19]
1860 führt Nussbaum eine Osteosynthese mit Knochenspänen durch [56].
47
Bis zu diesem Zeitpunkt wurde vor allem tierischer Knochen (frisch und präpariert)
verwendet [33].
1870-1879: Heine und Volkmann [19], Bardenheuer [6], sowie Socin und Bruhns [83]
verwenden Elfenbeinnägel für die Behandlung von Pseudarthrosen
1886 empfiehlt Bircher auf einem Kongress Elfenbein-Pins zur intramedullären
Stabilisierung frischer Frakturen [12]
1890 präsentiert Gluck dann den „interlocking“ intramedullären Nagel [33];
1897 kombiniert Lossen den Markknagel mit einem Splint [73]
1902 benutzt Lejahr lange Elfenbeinimplantate (Nägel), die an die Form des
intramedullären Raums angepasst werden [83]
In den Jahren 1906-1913 entwickeln sowohl Delbet, Rissler als auch König Elfenbein-
bzw. Knochenstifte für die Stabilisierung frischer Frakturen [68].
1911 werden von Rissler und 1917 von Hoglund frische autologe Knochentransplantate
für die intramedulläre Stabilisierung verwendet. [56]
Vor dem 20. Jahrhundert wurden also vor allem nichtmetallische Materialien wie
Knochen und Elfenbein benutzt. Häufig lag das Problem darin, dass die benötigte Länge
zur Stabilisierung fehlte. Außerdem wurden die natürlichen Materialien oftmals
resorbiert, bevor der Knochen ausgeheilt war [123]. Das Verfahren an sich war bereits
entwickelt, auch wenn noch eine offene Technik mit direktem Einbringen des
Implantats in den Markraum nach Freilegen der Fraktur praktiziert wurde. Nicolaysen
beschreibt als erster das biomechanische Prinzip der intramedullären Osteosynthese:
„Man muss den intramedullären Kanal mit Nägeln auf maximale Länge aufspannen“
[56].
Wegen der fehlenden Asepsis und dem Mangel an passenden Materialien konnte sich
das Verfahren jedoch noch nicht als Routineeingriff durchsetzen [19]. Die Erkenntnisse
über die Asepsis durch Lister 1860 und die verbesserte Diagnostik durch die Hilfe von
Röntgenstrahlen seit 1895 steigerten die Bedeutung der operativen Frakturbehandlung.
1846 bzw. 1858 setzten u. a. Dieffenbach und von Langenbeck metallische Materialien
in Form von Schrauben für die Fixierung von Femurhals-Frakturen ein. Von
Langenbecks erster Patient, dessen Schenkelhalsfraktur mit der Implantation eines
Silberbolzen versorgt wurde, verstarb allerdings aufgrund einer Infektion [11].
1913: Schöne verwendete biegsame Silberstäbe für Unterarm-Frakturen und publizierte
die Daten von 7 Patienten [109].
48
Zu dieser Zeit machte auch Hey-Groves auf sich aufmerksam, indem er intramedulläre
Nägel retrograd in Frakturen einbringt, was jedoch viele Infektionen nach sich zog.
1913 veröffentlichte er einen Artikel über Reaktionen des Gewebes auf das
Implantatmaterial und den Einfluss von Bewegungen zwischen Implantat und
Knochenfragmenten auf die Knochenheilung. Er postuliert, dass kontinuierliche
Bewegungen, auch Mikrobewegungen, an der Implantat-Knochen-Grenzschicht
schädlich für die Frakturheilung seien und Knochenresorptionen hervorrufen können.
1916 benutzt er solide Nägel, die den gesamten Markraum ausfüllen, sowie geriffelte
Metallsplitter in Femur und Ulna (Knochenbolzung) [40-43].
Lambotte entwickelte in der folgenden Zeit Techniken, um Kirschner Drähte zur
intramedullären Stabilisierung von Armfrakturen zu benutzen. Auch Joly verwendete
ein ähnliches Verfahren unter Nutzung solider Stahldrähte [62], Smith-Petersen
veröffentlichte als erster die Schenkelhalsnagelung mittels Dreilamellennagel. Innerhalb
von 6 Jahren konnte er so 24 Patienten erfolgreich versorgen [26].
Die mannigfaltige Implantatwahl zeigt, dass das richtige Metall bzw. Material zur
Osteosynthese noch nicht gefunden worden war. Die stabilen Eisenlegierungen
verursachten eine zu starke Fremdkörperreaktion, während Gold und Silber zu teuer und
nicht stabil genug waren. In Deutschland benutzte man eine Kobaltlegierung des in den
USA entwickelten Vanadiumstahls.
Die Wegbereiter der modernen intramedullären Osteosynthese waren vor allem die
Gebrüder Rush und der Deutsche Gerhard Küntscher.
Küntscher kam über die 1925 von Smith-Petersen verwendete und 1932 durch Johann
und Jerusalem verbesserte Nagelung des Schenkelhalses, sowie eigene theoretische
Studien auf das Prinzip der Marknagelung.
1932 führte Kirschner eine Drahtspickung durch, bei dem die Drähte direkt eingebohrt
werden
1936 verwendeten die Rush-Brüder als Erste die intramedulläre Fixierung für die
Stabilisierung einer Monteggia-Fraktur. Im weiteren Verlauf benutzten sie dafür solide,
rostfreie, runde Stahlstäbe. Sie sind „motiviert durch den Wunsch den Bedarf von
Gipsschienen bei der Frakturbehandlung abzuschaffen“ [99].
1939 stabilisiert Küntscher einen Oberschenkelbruch mittels Nagel. Bei mangelnder
Adaptierung an das Kindesalter und zahlreichen Fehlschlägen, gelangt man zu der
Erkenntnis, dass die Wachstumsfuge geschont werden muss [57].
49
1961 führt Hackethal die Stabilisierung von Humerusfrakturen durch das Einführen von
mehreren dünnen elastischen Drähten ein, und die nach ihm benannte Bündelnagelung
war entstanden [35].
1970: Ender und Simon-Weidner entwickelten von dem Prinzip des Kondylennagels
nach Küntscher ausgehend die Ender-Nagelung für pertrochantäre und subtrochantäre
Frakturen [28]. Das Vorgehen brachte auch bei Kindern und Jugendlichen relativ gute
Ergebnisse.
1977: Die Methode der ESIN wird erstmals durch Firica und Troianescu veröffentlicht
[30]. Mit Hilfe des Instrumentariums von Ender wurden hauptsächlich Erwachsene
behandelt. Die Gruppe um Metaizeau, Ligier und Prevot griff die Idee auf und führten
experimentelle Studien durch, um die Technik dann speziell für die Versorgung von
kindlichen Frakturen einzusetzen [71].
1982 erfolgt die erste Vorstellung der Arbeit auf dem „Congrès de Chirurgie infantile de
Nancy“. 1977 wurde mit der Versorgung einer Oberschenkelschaftfraktur begonnen und
bis 1985 konnte bereits eine Gruppe von 170 mittels ESIN therapierter Kinder mit
Schaftfrakturen an Armen und Beinen publiziert werden [72]. In ihrer ersten größeren
Veröffentlichung [79] beschreiben Metaizeau und Ligier, dass kindliche Frakturen bis
zu dem Zeitpunkt vor allem wegen der schnellen Konsolidierung und der bestehenden
Spontankorrekturfähigkeit konservativ behandelt wurden, aber auch, weil bis dato kein
geeignetes Osteosyntheseverfahren zu Verfügung stand.
1.10 Fragestellung
Gegenstand dieser Arbeit ist die Gewinnung von klinischen und radiologischen
Endergebnissen mit dem Ziel, Aussagen über die Qualität der operativen
Behandlungsmethode von kindlichen diaphysären Unterarmfrakturen durch
intramedulläre Nagelung treffen zu können. Die Auswertung der
Behandlungsergebnisse wurde vorgenommen, um den Therapieerfolg, den
Behandlungsverlauf sowie die Komplikationen objektiv beurteilen zu können und ein
Vergleich mit der zu diesem Thema vorhandenen Literatur anzustellen. Dazu wurden
das Bewegungsausmaß im Ellenbogen und Handgelenk, die grobe Kraft, sowie die
subjektiven Beschwerden evaluiert und die Röntgenbilder im Verlauf nach
radiologischen Kriterien beurteilt. Des Weiteren wurde untersucht, ob eine Korrelation
zwischen verbliebenen Achsfehlern/Fehlstellungen im Röntgenbild und eventuellem
50
Verlust des Bewegungsumfanges besteht. Da es sich um eine unizentrische,
retrospektive Studie handelt, dient diese gleichzeitig der Qualitätskontrolle und der
weiteren Optimierung des Behandlungsregiems, sowie zur Schaffung eines
Bewusstseins für möglicherweise auftretende Probleme im Rahmen der Therapie.
51
2 Material und Methoden
2.1 Patientenauswahl
Für diese retrospektive Studie über die Versorgungsergebnisse von kindlichen
Unterarmfrakturen nach elastisch-stabiler intramedullärer Osteosynthese wurden alle
Patienten erfasst, die im Zeitraum vom 01.05.2004 bis 30.11.2008 in der Abteilung für
Unfallchirurgie der orthopädischen Universitätsklinik am St. Josef Hospital in Bochum
mit dem oben beschriebenen Operationsverfahren unter Verwendung von Intramed-
Schienen (Titanium ElasticNail®, Fa. Synthes GmbH, Umkirch) versorgt wurden.
2.2 Operationstechnik
Das Operationsprinzip besteht in dem schonenden Einbringen der elastisch-stabilen
intramedullären Nägel ohne größerer Verletzung der Weichteile, sowie Auffädeln der
Knochenfragmente bei geschlossener Repositon. Achsfehlstellungen sollen wieder in
die anatomisch korrekte Position gebracht- und dabei gleichzeitig die Fraktur stabilisiert
werden. Ziel ist es, durch diese Vorgehensweise und durch die Aufspannung des
intramedullären Raumes Funktionsdefizite, vor allem in der Umwendbewegung zu
verhindern und die Patienten gipsfrei nachbehandeln zu können [104].
Instrumentarium:
Skalpell
Präparierschere
Chirurgische Pinzette
Nadelhalter
Pfriem
Universalbohrer mit Gewebeschutz
T-Universalhandgriff
Hammer
Bolzenscheider
Schutzkappe
Flachzange
Intramedulläre Schienen
52
Der Versorgungszeitpunkt sollte innerhalb der ersten 24 Stunden nach dem
Unfallereignis sein, die OP wird im Regelfall in Narkose durchgeführt [26, 85, 87].
1. Vorbereitung/Lagerung
Der Eingriff wird in Intubations- oder Larynxmasken-Narkose (eventuell
Plexusanästhesie bei älteren Kindern) durchgeführt. Der Patient befindet sich in
Rückenlagerung, der betroffene Arm wird auf einem strahlendurchlässigen Armtisch in
Abduktion ausgelagert. Gegebenenfalls kann eine Oberarmblutsperre angelegt werden.
Abbildung 18: Präoperativ, mit I° Weichteilschaden
Abbildung 19: Sowie deutlichem Achsfehler, gleicher Patient
53
Der gesamte Arm wird steril abgewaschen und beweglich abgedeckt.
Die Stärke des Nagels sollte am Unterarm 1/2 - 1/3 des Markraumdurchmessers an der
schmalsten Stelle betragen. Bei der simultanen Versorgung von Radius und Ulna sollten
die Nägel die gleiche Stärke besitzen, um eine gleiche Spannkraftentfaltung radial und
ulnar zu erreichen.
2. Durchführung des Eingriffs
Unter Durchleuchtung wird die Fraktur dargestellt und die Höhe der Hautinzision
definiert.
Abbildung 20: Darstellung der Fraktur
Die Eintrittsstelle wird so gewählt, dass sie außerhalb der Gelenkkapsel liegt und die
Epiphyse, bzw. die Epiphysenfuge nicht tangiert wird. Die Hautinzision wird von der
geplanten knöchernen Eintrittsstelle aus nach epiphysär zugehend vorgenommen. Die
Inzision sollte lang genug gewählt werden, um vor Weichteilquetschungen zu schützen.
Eine größere Inzision und dafür geschontes umliegendes Gewebe führt zu einem
besseren kosmetischen Ergebnis.
54
Abbildung 21: Markierung der Eintrittsstelle
Abbildung 22: Einbringen des Nagels in den Radius
55
Abbildung 23: Markierung des Eröffnungspunktes der Kortikalis
Danach wird der Markraum mit einem Pfriem oder Bohrer eröffnet. Um ein Abgleiten
zu vermeiden, zeigt die Spitze des Bohrers zunächst im rechten Winkel auf die
Kortikalis, außerdem muss bei der Markraumeröffnung auf jeden Fall ein Durchbohren
der Gegenkortikalis wegen der Gefahr eines via Falsa vermieden werden. Wenn die
Kortikalis gut gefasst ist, wird das Instrument abgesenkt, um die Kortikalis in einem
Winkel von kleiner als 45° zu perforieren. Der in einen Handgriff eingespannte und
dadurch besser führbare Nagel wird bis zur Höhe des Frakturspaltes vorgeschoben.
Abbildung 24: Einbringen des Nagels ins distale Fragment des Radius
56
Die Spitze wird so ausgerichtet, dass sie zum Markraum hin zeigt und nicht auf die
Gegenkortikalis stößt, um eine Perforation zu verhindern.
Die Reposition gelingt mit dieser Technik in der Regel geschlossen. Bei Misslingen
können Muskelinterponate oder Periost im Frakturspalt die Ursache sein, und eine
offene Reposition wird dann ggf. notwendig. Eine etwaige Distraktion der Fraktur kann
durch axiale Kompression wieder behoben werden. Danach wird das Implantat mit
dosierten Hammerschlägen in der Metaphyse des Gegenfragments versenkt und die
definitive introperative Röntgendokumentation kann vorgenommen werden.
Abbildung 25: Auffädeln der Fraktur und Vortreiben des Nagels in das proximale
Fragment und Verankerung
Zu beachten ist eine ausreichende Kürzung der Nagelenden, da durch zu lange Enden
Hautirritationen sowie Irritationen des R. superficialis N. radialis resultieren können.
Die Nachbehandlung erfolgt im Regelfall frühfunktionell.
Um zu vermeiden, dass der Nagel in die Weichteile fehlgeleitet wird, sollte bei
Schrägfrakturen zunächst der Nagel eingebracht werden, dessen Spitze im rechten
Winkel auf die Fraktur trifft. Bei Spiralfrakturen wird nach Angang der Fraktur von
Seiten der langen Kortikalis und Überwinden des Frakturspaltes das Implantat um 180°
gedreht. Bei Torsions- und Biegungsfrakturen müssen die Nägel ohne Vorbiegung sehr
steil eingebracht werden, da die elastischen Eigenschaften nicht mehr zum Tragen
kommen.
57
Bei Unterarmfrakturen wird zuerst der schwerer zu reponierende Knochen versorgt,
welcher in der Regel der Radius ist. Da die beiden Knochen über die straffe Membrana
interossea sowie die radio-ulnaren Ligamente verbunden und somit als funktionellen
Einheit anzusehen sind, kann am Unterarm jeder Knochen mit nur einem ESIN versorgt
werden.
Auch kann auf Grund des schmalen Durchmessers der Markhöhlen in jeden Knochen
nur ein vorgebogener Pin eingebracht werden. Solange eine Interdependenz zwischen
Radius und Ulna auf der gesamten Länge des Unterarms besteht, ist die Osteosynthese
als stabil zu betrachten [72].
Abbildung 26: Aszendiere Schienung des Radius, deszendierend an der Ulna, aus [129]
Die Schienung erfolgt am Radius aszendierend. Unter Bildwandlerkontrolle wird eine
ca. 1cm lange Hautinzision oberhalb des Processus styloideus radii proximal der
distalen Epiphysenfuge vorgenommen. Die Inzision muss groß genug angelegt werden,
um eine mögliche Verletzung der Haut beim späteren Einbringen des Nagels
auszuschließen. Dabei ist der R. superficialis N. radialis zu schonen. Er kann ggf.
zusammen mit der begleitenden Vene mit einem Lidhäkchen zur Seite gehalten werden.
Bei Insertion der Schiene am Radius sind neben dem R. superficialis N. radialis
besonders die Sehne des M. flexor pollicis longus zu schonen, an der Ulna die Äste des
N. ulnaris.
58
Der Radiusschaft wird unter subtiler Blutstillung dargestellt und danach der Markraum
mittels Pfriem in einem Winkel von 30°-45° zur Schaftachse eröffnet. Der leicht
vorgebogene Nagel wird zunächst bis auf Frakturhöhe unter Bildverstärkerkontrolle
vorangetrieben und nach erfolgreicher Reposition über den Frakturspalt hinaus bis zur
Höhe der Tuberositas radii vorgeschoben. Die Spitze des Nagels wird in der
metaphysären Spongiosa verankert und der Sitz des Implantats radiologisch kontrolliert.
Der Nagel wird nach korrekter Positionierung unter Hautniveau rückgekürzt. Dabei
sollten die Nagelenden außerhalb der Kortikalis stehen, jedoch nicht mehr als 5 mm aus
dem Knochen herausragen und ausreichend von Weichteilen bedeckt sein, um
Hautirritationen zu vermeiden.
Die anterograde Nagelung am Radius ist im Regelfall bei Unterarmschaftfrakturen
kontraindizert, da die Gefahr besteht, den N. radialis profundus zu verletzen [103].
Ein Wechsel zur offenen Reposition sollte nach zwei bis drei misslungen Versuchen
vorgenommen werden. Dabei wird nach einer kleinen Inzision unter Sicht reponiert.
Der Zugang entspricht dem einer Plattenosteosynthese [127].
Bei Versorgung einer Refraktur kann durch eine Obliteration des Markraums das
Auffädeln der einzelnen Fragmente erschwert sein. Eventuell kann mit einem
angespitzten Kirschner-Draht der Markraum aufgebohrt werden. Wenn das nicht zum
Erfolg führt, muss die Fraktur offen reponiert und gegebenenfalls mit einem Bohrer
unter Sicht eröffnet werden [127].
An der Ulna erfolgt die Implantation deszendierend. Ebenfalls unter
Bildwandlerkontrolle erfolgt die Bestimmung der Eintrittsstelle ca. 2 cm distal der
Epiphysenfuge.
59
Abbildung 27: Markierung an der Ulna
Die ca. 1-2 cm lange Hautinzision wird etwa 4 cm distal der Olecranonspitze
vorgenommen. Bei diesem Zugang ist darauf zu achten, dass die Olecranonapophyse
geschont wird.
Abbildung 28: Versorgung der Ulna
In einem Winkel von 30° zur Schaftachse wird mittels Pfriem die Kortikalis eröffnet
und analog zum Radius die Nagelung durchgeführt. Der Nagel wird bis ca. 1-2 cm
proximal des Proc. styloideus ulnae vorgeschoben.
60
Abbildung 29: Einbringen des Nagels
Abbildung 30: Vortreiben und Auffädeln der Fraktur
Durch die Ausrichtung der beiden Nägel wird die Membrana interossea aufgespannt
und die Knochen in ihrer physiologischen Krümmung fixiert.
Bei der abschließenden Stellungskontrolle sind Achsabweichungen unter 5° und
Seitverschiebung um eine Kortikalisbreite akzeptabel. Bei unbefriedigender Stellung
kann durch Drehung der Schiene versucht werden, die Stellung zu verbessern [26].
61
Abbildung 31: Stellungskontrolle a.-p.
Abbildung 32: Stellungskontrolle lateral
Die Röntgenkontrolle erfolgt postoperativ zur Stellungskontrolle, nach 4-5 Wochen zur
Durchbauungskontrolle und nach Implantatentfernung, welche ca. 8-9 Wochen nach
Fraktur erfolgt [124].
Nachbehandlung
Postoperativ ist bei diesem Verfahren in der Regel keine Ruhigstellung notwendig. Das
Ziel ist es, eine sofortige schmerzadaptierte frühfunktionelle Nachbehandlung zu
erreichen, Physiotherapie ist dabei im Regelfall nicht erforderlich [124, 127].
62
Abbildung 33: Postoperativ gipsfreie Nachbehandlung
Ggf. kann im Rahmen der Schmerzreduktion oder bei sehr aktiven Kindern eine
Gipsruhigstellung mittels dorsaler Unterarmgipsschiene für bis zu 2 Wochen erfolgen.
Der Arm kann auf einem Kissen gelagert und in Abhängigkeit von den Schmerzen
mobilisiert werden. Das Ausbleiben der Immobilisierung und die Rotation des Armes
wirken sich positiv aus, indem sie eine Fibrose der Membrana interossea verhindern
können. Eine Vollbelastung ist i. d. R. nach 4-6 Wochen möglich, Sport sollte erst nach
Kallusüberbrückung wieder erlaubt werden. Hierfür sollte eine Röntgenkontrolle nach
4-6 Wochen durchgeführt werden. Nach Durchbauungskontrolle (ca. 8-9 Wochen post
operationem) kann die Metallentfernung vorgenommen werden [26, 87].
2.3 Methode der Datenerfassung
Zur einheitlichen Erfassung der Daten wurden diese nach Studium der Patientenakten,
der Ambulanzberichte, Operationsprotokolle und Röntgenbilder in einem Protokoll
zusammengefasst und im Rahmen einer klinischen Nachuntersuchung das Endergebnis
evaluiert.
Folgende Kriterien wurden berücksichtigt:
1. Fragen zur Person
Alter und Geschlecht, Führungshand, Vortrauma ipsilateral und Begleiterkrankungen
63
2. Fragen zur Fraktur
Frakturseite, Unfalldatum und Unfallhergang, klinischer Untersuchungsbefund, isolierte
Fraktur oder Begleitverletzungen, geschlossene oder offene Fraktur, Frakturlokalisation
und AO-Klassifikation
3. Fragen zur Operation
Dauer vom Trauma bis zur operativen Versorgung, Operationsdauer,
Durchleuchtungszeit, offene oder geschlossene Reposition, Durchmesser der Intramed-
Schienen, intraoperative Komplikationen
4. Fragen zur stationären Behandlung
Krankenhausaufenthaltsdauer, Dauer und Art der Gipsversorgung, postoperative
Komplikationen
5. Fragen zur Metallentfernung
Zeitraum zwischen operativer Versorgung und Metallentfernung in Wochen,
Operationsdauer, Durchleuchtungszeit, ambulante oder stationäre Behandlung,
Komplikationen
Im Rahmen der Nachuntersuchung wurden folgende Daten erhoben:
Zeitraum seit Unfall und Versorgung, Zeitraum seit Metallentfernung, Inspektion des
Armes im Hinblick auf Deformationen, Längendifferenzen, Entzündungszeichen,
Narbenbildung und kosmetisches Ergebnis, Bewertung der peripheren Durchblutung,
Motorik und Sensibilität,
Erfassung von Komplikationen wie anhaltende Nervenschädigungen oder -irritationen,
Refrakturen, Hautirritationen oder Entzündungen, Pseudarthrose,
Kompartmentsyndrom, Osteomyelitis
Zur Diagnostik wurden die nachstehenden Untersuchungen - immer im Seitenvergleich
zur gesunden Gegenseite - durchgeführt:
1. Messung des Armumfangs, um eventuelle Muskelhypotrophien festzustellen Die
Messung erfolgte orientierend an den folgenden anatomischen Strukturen:
64
15 cm oberhalb des Epicondylus laterales humeri, im Ellenbogengelenk, 10 cm
unterhalb des Epicondylus lateralis humeri, im Handgelenk und an der Mittelhand unter
Aussparung des Daumens
2. Für die Bestimmung der Armlänge und Prüfung eventueller Längendifferenzen
wurde die Distanz von der Schulterhöhe bis zum Speichenende in cm bestimmt
3. Untersuchung der Beweglichkeit im Ellenbogen- und Handgelenk nach der Neutral-
Null-Methode. Die Winkelgrade wurden mit Hilfe eines Goniometers ermittelt.
Als Richtwerte gelten für die Extension/Flexion im Ellenbogengelenk -10°/0°/150° (bei
Kindern Überstreckung um 10° physiologisch [59, 120])
Abbildung 34: Extension und Flexion im Ellenbogengelenk, aus [59]
für Pro-/Supination 80°-90°/0°/80°-90°,
Abbildung 35: Pro- und Supination am Unterarm, aus [59]
für Dorsal-/Palmarflexion im Handgelenk: 35°-60°/0°/50°-60°
65
Abbildung 36: Dorsal- und Palmarflexion, aus [59]
und für die Radial-/Ulnarabduktion 25°-30°/0°/30°-40°
Abbildung 37: Radial- und Ulnaabduktion, aus [59]
Ebenfalls erfolgte eine orientierende neurologische Untersuchung, mit dem Ziel,
eventuelle Sensibiltätsstörungen oder andere Ausfälle in den Versorgungsgebieten der
Nn. radialis und ulnaris festzustellen.
4. Die Messung der groben Kraft in kg/cm² wurde mit Hilfe eines Dynamometers der
Firma Jamar (Firma Proactivo®, Feucht, Deutschland) unter Berücksichtigung der
Führungshand durchgeführt.
66
Abbildung 38: Dynamometer, Firma Jamar [94]
5. Erfragen von subjektiven Beschwerden. Hier erfolgte eine Einteilung in den
Abstufungen: keine Beschwerden, geringe Schmerzen bei stärkerer Belastung,
Schmerzen gelegentlich auch ohne Belastung und permanente Schmerzen.
Abschließend wurden die Ergebnisse zur Bewegungseinschränkung, zur Kraftmessung
mittels Handdynamometer und den subjektiven Beschwerden mittels des
Bewertungsschemas nach Oestern et al. [88] und die Messwerte für die Kraft
modifiziert nach Roesgen et al. [97] ausgewertet (siehe Tabelle 6), wobei die Variable
mit der geringsten Einstufung für das Gesamtergebnis eines Patienten limitierend war.
Tabelle 6: Oestern-Schema der klinisches Bewertung [88]
Bewertung Bewegungseinschränkung Kraft Beschwerden
Sehr gut
Keine Keine Einschränkung der Kraft (seitengleich)
Keine
Gut
Extension/Flexion: bis 10°/20° Pro-/Supination: bis 20° Dorsal-/Palmarflexion bis 20° Radial-/Ulnarabduktion bis 10°
Kraftverlust bis 20% im Vergleich zur Gegenseite
Geringe Schmerzen bei stärkerer Belastung
Befriedigend
Extension/Flexion: bis 10°/45° Pro-/Supination: bis 50° Dorsal-/Palmarflexion bis 35° Radial-/Ulnarabduktion bis 15°
Kraftverlust bis 40% im Vergleich zur Gegenseite
Gelegentlich auch ohne Belastung
Schlecht
Jeder weitergehende Funktionsverlust
Kraftverlust bis über 40% im Vergleich zur Gegenseite
Permanente Schmerzen
67
Radiologische Beurteilung
Für die radiologische Bewertung wurden präoperative und postoperative Aufnahmen
sowie Bilder nach Metallentfernung, jeweils im lateralen und a.-p. Strahlengang
berücksichtigt und ausgewertet. Auf eine erneute Bildgebung im Rahmen der
Nachuntersuchung wurde auf Grund der Strahlenbelastung und der vorliegenden
knöchernen Ausheilung verzichtet. Quantifiziert wurden Achsfehler,
Schaftverschiebung und Verkürzung.
Angulationsmessung: Die Bestimmung der Achsfehlstellung wurde mit Hilfe des
Schaftachsenwinkels durchgeführt. Dabei wurde die Längsachse des frakturierten
Knochens entlang des proximalen, nicht verlagerten Bruchstücks festgelegt. An zwei
möglichst weit voneinander entfernten Punkten wurde jeweils die Hälfte des
Knochendurchmessers ermittelt und die beiden Markierungen durch eine Gerade
miteinander verbunden. Genauso wurde mit dem distalen Bruchstück verfahren und
dann der Winkel zwischen den beiden entstandenen, sich kreuzenden Geraden
gemessen.
Abbildung 39: Messung des Achsfehlers im Röntgenbild
68
Der Winkel wurde jeweils am lateralen und anterioren-posterioren Röntgenbild ermittelt
und daraufhin der „echte Achsknick“ mit Hilfe des Nomogramms nach Bär et al.
bestimmt [5].
Um die Richtung des belassenen Achsfehlers zu bestimmen werden die Verschiebung
des distalen gegenüber des proximalen Schaftabschnitts berücksichtigt und am
Unterarm demnach die dorsalen von den volaren in der Sagittalebene, sowie die
radialen von den nach ulnar abweichenden Achsknicken in der Frontalebene
unterschieden [125].
Des Weiteren wurde die Schaftverschiebung im Verhältnis zur Schaftbreite und die
Verkürzung in mm erfasst.
Die Dislokation vor Reposition und die Frakturstellung zum Zeitpunkt der
Konsolidierung wurden mittels Punkteschema nach Beyer et al. [10] bewertet. Hierfür
wurde der Knochen mit dem größeren Achsfehler berücksichtigt.
Dislokation vor Reposition
A. Echte Abkippung (Knochen mit größter Abknickung)
1 Punkt: x <10°
2 Punkte: 10° ≤ x <30°
3 Punkte: x ≥ 30°
B. Schaftverschiebung (Knochen mit größter Verschiebung)
1 Punkt: x = 0
2 Punkte: 0 ≤ x < 1/2 Schaftbreite
3 Punkte: 1/2Schaftbreite ≤ x <1 Schaftbreite
4 Punkte: x ≥ 1 Schaftbreite
C. Verkürzung (Knochen mit größerer Verkürzung)
1 Punkt: x = 0
2 Punkte: 0 ≤ x < 5mm Verkürzung
3 Punkte: 5mm ≤ x < 10mm Verkürzung
4 Punkte: x ≥ 10mm Verkürzung
69
Bewertung Dislokalisation vor Reposition
3-4 Punkte: Mäßige Dislokation
5-7 Punkte: Starke Dislokation
8-11 Punkte: Sehr Starke Dislokation
Frakturstellung bei Konsolidierung
A. Echte Abkippung (siehe „Dislokation vor Reposition A“)
B. Schaftverschiebung (siehe „Dislokation vor Reposition B“ )
Bewertung der Frakturstellung bei Konsolidierung
2-3 Punkte: Gute Stellung
4-5 Punkte: Mäßige Stellung
6-7 Punkte: Unbefriedigende Stellung
Die Auswertung der Daten und die Erstellung von Graphiken und Tabellen wurde mit
Hilfe des Programms PASW 18 (SPSS Inc., IBM Company, Chicago, Illinois)
durchgeführt, Prozentabgaben im Text wurden z. T. auf natürliche Zahlen gerundet.
70
3 Ergebnisse Im Zeitraum vom 01.05.2004 bis 31.11.2008 wurden in der Abteilung für
Unfallchirurgie der orthopädischen Universitätsklinik am St. Josef Hospital Bochum 26
Kinder nach Unterarmschaftfrakturen mittels elastisch-stabiler intramedulläre
Schienung versorgt. Die funktionellen Behandlungsergebnisse konnten bei 19 Kindern
im Rahmen einer klinischen Nachuntersuchung in Bezug auf den Bewegungsumfang,
der groben Kraft und dem subjektiven Beschwerden erhoben werden.
3.1 Alter und Geschlecht
16 (62%) der Patienten waren Jungen, 10 (39%) waren Mädchen, womit das männliche
Geschlecht überwog. Das Durchschnittsalter zum Unfallzeitpunkt betrug 8,4 (Median
8,35) Jahre, das jüngste Kind war 2,7 und das älteste 15 Jahre alt (Median 8,2). Das
Durchschnittsalter der Jungen lag mit 9,7 Jahren (4,7 – 15,1, Median 9,5) über dem der
Mädchen von im Mittel 6,4 Jahren (2,7 – 10,9, Median 6,2).
Tabelle 7: Altersverteilung alle Patienten
Anzahl Prozent Alter <5 5 19
5-7 6 23
8-10 7 27
11-13 6 23
14-16 2 8
Total 26 100
Tabelle 8: Altersverteilung der weiblichen Patienten
Anzahl Prozent Alter <5 2 20
5-7 6 60
8-10 1 10
11-13 1 10
14-16 0 0
Total 10 100
71
Tabelle 9: Altersverteilung der männlichen Patienten
Anzahl Prozent Alter <5 3 19
5-7 0 0
8-10 6 37
11-13 5 31
14-16 2 12
Total 16 100
Abbildung 40: Altersverteilung der Patienten
3.2. Fraktureinteilungen und Unfallursachen
Alle Frakturen waren ausschließlich Verletzungen der oberen Extremität ohne weitere
Begleitverletzungen. 23 mal (89%) trat eine komplette Fraktur auf, 3 mal (12%) war der
Radius isoliert betroffen, isolierte Ulnafrakturen fanden sich nicht im
Patientenkollektiv. In 2 Fällen (8%) lag eine Grünholzfraktur vor. Es gab kein
Überwiegen einer Frakturseite, jeweils 13 (50%) Kinder brachen sich den rechten bzw.
72
linken Arm. Die dominante Körperseite war bei 10 Patienten (39%) betroffen, bei 6
Patienten (23%) konnte der Führungsarm nicht ermittelt werden.
13 Frakturen (50 %) waren im mittleren Schaftdrittel lokalisiert, 8 (31%) im distalen
und 5 (19 %) im proximalen Drittel (Abbildung 42).
Abbildung 41: Prozentuale Verteilung der Frakturlokalisation
Die Gliederung nach AO-Klassifikation ist Abbildung 43 zu entnehmen. Demnach trat
die komplette Unterarmfraktur im mittleren Drittel am häufigsten auf.
73
Abbildung 42: Prozentuale Verteilung nach AO-Klassifikation
In 22 (85%) Fällen handelte es sich um geschlossene Frakturen, jeweils 1 mal (4%)
wiesen die Frakturen I° bzw. II° Weichteilschäden auf, bei 2 (8%) Kindern fanden sich
I° offene Frakturen. Bei einem Patienten bestand traumatisch bedingt vor Versorgung
der Fraktur eine Läsion des N. ulnaris, mit Sensibilitätsstörungen, jedoch ohne
motorisches Defizit.
Bei 3 Patienten (12%) ist die Fraktur nach zunächst konservativer Behandlung sekundär
disloziert und wurde dann operativ versorgt.
Als Unfallursache wurde in 11 Fällen (42%) Stürze beim Spielen bzw. in der Freizeit
angegeben, 7 Verletzungen (27%) beim Sport inklusive Schulsport, 5 Unfälle (19%) in
häuslicher Umgebung, 2 Stürze (8%) in der Schule bzw. im Kindergarten, einmal (4%)
konnte der Unfallhergang nicht ermittelt werden. Verkehrsunfälle waren nie die
Verletzungsursache. Die Jungen verletzten sich häufiger beim Sport bzw. Schulsport als
die Mädchen, welche sich die Fraktur am häufigsten beim Spielen zuzogen (siehe
Tabellen 10-12).
74
Tabelle 10: Unfallursachen
Häufigkeit Prozent Spielen/Freizeit 11 42
zu Hause 5 19
Schule/Kindergarten 2 8
Sport inkl. Schulsport 7 27
unbekannt 1 4
Unfallursache
gesamt 26 100
Tabelle 11: Unfallursachen der weiblichen Patienten
Häufigkeit Prozent Spielen/Freizeit 5 50
zu Hause 2 20
Schule/Kindergarten 1 10
Sport inkl. Schulsport 1 10
unbekannt 1 10
Unfallursache
gesamt 10 100
Tabelle 12: Unfallursachen der männlichen Patienten
Anzahl Prozent Spielen/Freizeit 6 38
zu Hause 3 19
Schule/Kindergarten 1 6
Sport inkl. Schulsport 6 37
Unfallursache
gesamt 16 100
3.3 Behandlungsverlauf
4 Patienten (15 %) konnten ambulant behandelt werden, während 22 (85%) stationär
aufgenommen wurden. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer im Krankenhaus betrug
1,2 Tage (Range 1-3, Median 1,0), die Mehrzahl der Patienten (19 Patienten, 86% der
stationären Aufnahmen) konnte die Klinik jedoch bereits am ersten postoperativen Tag
wieder verlassen. Aufgrund einer postoperativen Schwellneigung, vor allem im Bereich
des Handgelenks konnte der Patient erst nach 3 Tagen entlassen werden (Abbildung
44).
75
Abbildung 43: Dauer des stationären Krankenhausaufenthalts in Tagen
Die Frakturen wurden im Durchschnitt nach 1,7 Tagen (0 – 15 Tage) operativ versorgt.
Die meisten Patienten (n=17, 65%) wurden noch am Unfalltag, bzw. am Folgetag (n=6,
23%) operiert. Drei sekundäre Dislokationen führten zu einer deutlich späteren
definitiven Versorgung (in 2 Fällen (8%) nach 15 Tagen, in einem Fall (4%) nach 7
Tagen).
Die OP-Dauer konnte nur bei 14 Patienten ausgewertet werden. Bei den übrigen
Patienten fehlen hierzu die Angaben in den Unterlagen. Die durchschnittliche
Operationsdauer (Schnitt-Naht-Zeit) betrug 43,2 min (20 – 80, Median 39,0).
Tabelle 13: intraoperative Probleme
Häufigkeit Prozent Keine 19 73
Offene Reposition 5 19
temporäre Irritation N. ulnaris 2 8
Komplikation
Gesamt 26 100
76
Folgende intraoperative Probleme traten auf (Tabelle 13):
21 (81%) der Frakturen konnten geschlossen reponiert werden. In 4 Fällen bedurften
beide Knochen einer offenen Reposition, bei einem Kind wurde nur der Radius offen
reponiert, da Periost und Muskulatur im Frakturspalt die geschlossene Reposition
verhinderten. Bei 2 Patienten (8%) bestand postoperativ eine Irritation, bzw. der
Verdacht auf eine Läsion des N. ulnaris, welche in beiden Fällen postoperativ nicht
längerfristig persisierte.
Alle Frakturen wurden postoperativ mit einer dorsalen Unterarmgipsschiene versorgt.
Die Tragedauer variierte zwischen 2 und 7 Wochen (im Mittel 5,3 Wochen, Median
6,0).
In der Mehrzahl der Fälle verlief die Heilung komplikationslos. Nur in wenigen Fällen
zeigten sich postoperative Probleme. Bei zwei Patienten (8%), die beide offen reponiert
wurden, kam es zu Weichteilirritationen, bzw. länger andauernden Schwellungen der
Weichteile. Bei einem Patienten, der ebenfalls offen reponiert wurde, kam es zur
oberflächlichen Wundinfektion. Alle 3 Patienten heilten im weiteren Verlauf
komplikationslos und ohne die Notwendigkeit der operativen Revision aus (siehe
Tabelle 14).
Tabelle 14: postoperative Probleme
Anzahl Prozent Keine 23 88
Weichteilirritation 2 8
Wundinfektion 1 4
Postoperative Probleme
gesamt 26 100
Von 26 osteosynthetisch versorgten Patienten wurde bei 23 die Metallentfernung
ebenfalls im St. Josef Hospital durchgeführt. Die durchschnittliche Zeitspanne bis zur
Metallentfernung betrug 12,5 Wochen (4,9 – 25,8 Wochen, Median 11,6). In einem Fall
mussten die Implantate dringlich bei nach 10,3 Wochen sicher verheilter Fraktur
entfernt werden, da den Patienten die Implantatenden aufgrund einer vorliegenden
Druckdolenz störten. Die Operationsdauer konnte in 17 Fällen ermittelt werden. Sie
betrug durchschnittlich 29,3 min (10 - 60min, Median 28,5). Als intraoperative
Probleme traten in je einem Fall eine Antibiotikaallergie und eine ossäre Überbauung
77
des Endes der Intramedschiene auf. Bei dem Großteil der Patienten verlief der Eingriff
jedoch komplikationslos (Tabelle 15).
Tabelle 15: Komplikationen bei Metallentfernung
3.4 Radiologische Beurteilung
Für die radiologische Beurteilung konnten zum Zeitpunkt vor Reposition n = 25 (96%)
Patienten ausgewertet werden, für den Zeitpunkt nach Konsolidierung n = 22 (85%).
Auf Grund von fehlenden Röntgenbildern im Heilungsverlauf und Weiterbehandlung
anderenorts können für die restlichen Patienten keine Angaben gemacht werden.
Tabelle 16: Richtung des Achsfehlers in der Sagittalebene
Anzahl Prozent
Richtung des Achsfehlers Volar 3 12
Dorsal 22 88
gesamt 25 100
Tabelle 17: Richtung des Achsfehlers in der Frontalebene
Anzahl Prozent
Richtung des Achsfehlers Radial 10 40
Ulnar 15 60
gesamt 25 100
Tabelle 16 und 17:. Bei der Auswertung der Richtung des Achsfehlers wurde bei
unterschiedlich gerichteten Fehlstellungen der beiden Unterarmknochen die Richtung
des Radius berücksichtigt. Die Mehrzahl der Patienten (88%) wies eine Fehlstellung
nach dorsal auf, was eine logische Konsequenz des häufigen Unfallhergangs mit Sturz
auf die dorsal extendierte Hand ist. In der Frontalebene zeigten 15 der 25 Kinder (40%)
einer Dislokation nach radial, 10 (60%) nach ulnar.
Anzahl Gültige Prozente Komplikation Nein 18 78
Antibiotikaallergie 1 4
Intramedschiene ossär überbaut 3 14
dringlich bei störenden Implantaten und verheilter Fraktur
1 4
gesamt 23 100
78
Tabelle 18: Richtung des Achsfehlers in der Sagittalebene und Richtung des
Achsfehlers in der Frontalebene, Kreuztabelle
Richtung des Achsfehlers in Frontalebenebene
radial Ulnar gesamt volar 1 2 3 Richtung des Achsfehlers in
der Sagittalebene dorsal 9 13 22
gesamt 10 15 25
Die häufigste Kombination der Fehlstellung in beiden Ebenen des Raums ist die nach
dorsal und ulnar (52%) gefolgt von der dorso-radialen (36%).
Die Auswertung des wahren Achsfehlers vor und nach Reposition, sowie nach
Konsolidierung erbrachte folgende Ergebnisse:
Von insgesamt 26 Patienten wiesen 22 (85%) einen Achsknick von über 20° auf, 3
(12%) konnten der Gruppe von 16°-20° Fehlstellung zugewiesen werden, 1 Patient
(4%) der Gruppe 6°-10°.
Tabelle 19: Achsfehler vor Reposition
Anzahl Prozent Grad 6°-10° 1 4
16°-20° 3 12
>20° 21 84
gesamt 25 100
79
Abbildung 44: Achsfehler vor Reposition
Tabelle 20: Achsfehler vor Reposition und Richtung des Achsfehlers, Kreuztabelle
Richtung des Achsfehlers gesamt
dorso-radial dorso-ulnar ventro-radial ventro-ulnar Achsfehler vor Reposition
6°-10° 1 0 0 0 1
16°-20° 1 3 0 0 4
>20° 7 10 1 2 20
gesamt 9 13 1 2 25
Nach Reposition zeigten 13 Kinder (50%) eine nahezu achsgerechte Stellung mit 0°-5°
Achsabweichung, bei 8 Patienten (31%) war noch eine Fehlstellung von 6°-10°, bei 2
(8%) von 11°-15° und bei 3 (11%) von über 16° zu beobachten.
80
Tabelle 21: Achsfehler nach Reposition
Anzahl Prozent 0°-5° 13 52
6°-10° 8 32
11°-15° 1 4
>16° 3 12
Grad
Total 25 100
Tabelle 22: Nach Metallentfernung konnte bei 12 von 22 Patienten (46,2%) eine nahezu
bzw. vollständige Korrektur der Achsfehlstellung auf 0°-5° erreicht werden. 8 (30,8%)
wiesen weiterhin einen Achsfehler von 6°-10° auf, bei 2 (7,7%) Patienten betrug die
Fehlstellung 11-15°.
Tabelle 22: Verbliebener Achsfehler nach Metallentfernung
Anzahl Prozente 0°-5° 12 55
6°-10° 8 36
11°-15° 2 9
Grad
Gesamt 22 100
81
Abbildung 45: Prozentuale Verteilung des Grades des verbliebenen Achsfehlers bei
Konsolidierung
Ein radiologischer Vergleich des Achsfehlers nach Reposition und des Achsfehlers nach
Konsolidierung zeigt, dass sich der Achsfehler bei 3 von 22 (14%, blau hervorgehoben)
Patienten im Behandlungsverlauf, bzw. nach Metallentfernung wieder vergrößert hat.
Bei 14 (64%, gelb) Kindern blieb er unverändert, bei 5 (23%, rot) korrigierte er sich
noch weiter im Verlauf. Über eine weitere Spontankorrektur nach Metallentfernung im
Rahmen des Körperwachstums können keine Angaben gemacht werden, da keine
weiteren Röntgenkontrollen erfolgten.
82
Tabelle 23: Achsfehler nach Reposition und verbliebener Achsfehler bei
Konsolidierung, Kreuztabelle
Verbliebener Achsfehler bei Konsolidierung
0°-5° 6°-10° 11°-15° gesamt 0°-5° 9 3 0 12
6°-10° 2 4 0 6
11°-16° 1 0 1 2
Achsfehler nach Reposition
>16° 0 1 1 2
gesamt 12 8 2 22
Alle Kinder, bei denen sich die Achsfehlstellung im Laufe der Behandlung noch
korrigierte, waren unter 10 Jahre alt.
Tabelle 24: Korrektur des Achsfehlers und Altersgruppe, Kreuztabelle
Altersgruppe
<10 Jahre > 10 Jahre gesamt Ja 5 0 5
Verschlechterung 2 1 3
Korrektur des Achsfehlers
gleichbleibend 8 6 14
gesamt 15 7 22
Wiederum 3 der 5 spontankorrigierten Frakturen befanden sich im distalen Schaftdrittel,
alle Frakturen die sich im Verlauf hinsichtlich der Achse erneut geringfügig
verschlechterten, waren im mittleren Drittel lokalisiert.
Tabelle 25: Korrektur des Achsfehlers und Frakturlokalisation, Kreuztabelle
Frakturlokalisation proximales
Drittel mittleres Drittel distales Drittel gesamt ja 1 1 3 5
Verschlechterung 0 3 0 3
Korrektur des Achsfehlers
gleichbleibend 3 7 4 14
gesamt 4 11 7 22
Der Vergleich der Richtung der Fehlstellung und des verbliebenen Achsfehlers nach
Konsolidierung zeigt, dass in beiden Fällen, in denen nach Metallentfernung noch eine
Achsdeviation von 11°-15° bestand, die ursprüngliche Richtung der Fehlstellung
diejenige nach dorsal und ulnar war, welche jedoch auch die häufigste aller
83
Abweichungen darstellte. Die beiden Kinder mit verbliebener Fehlstellung über 10°
waren zum Zeitpunkt des Behandlungsabschlusses 11 bzw. 5 Jahre alt, so dass
zumindest bei dem jüngeren Kind von einer weiteren Spontankorrektur der Deviation
im Laufe des Wachstums ausgegangen werden kann.
Tabelle 26: Verbliebener Achsfehler bei Konsolidierung und Richtung des Achsfehlers,
Kreuztabelle
Richtung des Achsfehlers
dorso-radial dorso-ulnar ventro-radial ventro-ulnar gesamt 0-5° 4 5 1 2 12
6-10° 4 4 0 0 8
Verbliebener Achsfehler bei Konsolidierung
11-15° 0 2 0 0 2
gesamt 8 11 1 2 22
Entsprechend des Schemas nach Beyer et al. [10] wurden zusätzlich zur „wahren
Abkippung“ in Grad, die Kriterien „Schaftverschiebung“ in Anteilen der Schaftbreite
und „Verkürzung“ in mm (bei kompletter Fraktur jeweils desjenigen Knochens mit dem
größeren Defekt) ausgewertet und die Fehlstellung in die Bewertungsgrade „mäßige-“,
„starke-“ bzw. „sehr starke Dislokation“ eingeteilt. Die Auswertung der Stellung vor
Reposition bei 22 Patienten ergab in 10 (45%) Fällen eine mäßige, in 7 (32%) eine
starke und in 5 (23%) Fällen eine sehr starke Dislokation.
Von den 22 Patienten, die nach Konsolidierung beurteilt werden konnten, zeigten 21
(95%) eine gute und nur 1 Kind (5%) eine mäßige Stellung. Der Patient mit dem
Ergebnis einer mäßigen Stellung zeigte nach Konsolidierung noch eine Abkippung von
über 10° und eine Schaftverschiebung von 1/8 Schaftbreite. Bei ihm bestand vor der
Versorgung eine starke Dislokation.
Tabelle 27: Bewertung Dislokation vor Reposition und Bewertung Dislokation bei
Konsolidierung, Kreuztabelle
Bewertung Dislokation bei Konsolidierung
gute Stellung mäßige Stellung gesamt mäßige Dislokation 10 0 10
starke Dislokation 6 1 7
Bewertung Dislokation vor Reposition
sehr starke Dislokation 5 0 5
gesamt 21 1 22
84
Vergleicht man die Frakturlokalisation mit dem verbliebenen Achsfehler bei
Behandlungsabschluss, zeigt sich, dass von 10 Patienten, deren Frakturen nicht
achsengerecht ausheilten, bei 6 (60%) Kindern die jeweilige Fraktur im mittleren- und
bei jeweils 2 (20%) im distalen bzw. proximalen Drittel lokalisiert war. 2 von 4 (50%)
Frakturen im proximalen Drittel heilten ohne Fehlstellung aus, während es im mittleren
Drittel 5 von 11 (45%) und im distalen Drittel 5 von 7 (71%) waren.
Tabelle 28: Frakturlokalisation und verbliebener Achsfehler bei Konsolidierung,
Kreuztabelle
Verbliebener Achsfehler bei Konsolidierung
0°-5° 6°-10° 11°-15° gesamt proximales Drittel 2 2 0 4
mittleres Drittel 5 5 1 11
Frakturlokalisation Radius
distales Drittel 5 1 1 7
gesamt 12 8 2 22
Abbildung 46: Zusammenhang zwischen der Frakturlokalisation und dem verbliebenen
Achsfehler bei Konsolidierung
85
Betrachtet man den verbliebenen Achsfehler und das Alter der Kinder zum Zeitpunkt
der Versorgung, ist zu erkennen, dass von 10 Kindern, deren Fraktur in Fehlstellung
verheilt ist, zwei in die Altersgruppe „unter 5 Jahre“-, kein Kind in die Gruppe „5-7
Jahre“-, 3 Kinder bei „8-10 Jahren“, 4 Kinder bei „11-13 Jahren“- und 1 Kind bei „14-
16 Jahren“ einzuordnen sind.
Tabelle 29: Altersverteilung und verbliebener Achsfehler bei Konsolidierung,
Kreuztabelle
Verbliebener Achsfehler bei Konsolidierung
0°-5° 6°-10° 11°-15° gesamt <5 2 1 1 4
5-7 5 0 0 5
8-10 3 3 0 6
11-13 1 3 1 5
Altersverteilung (Jahre)
14-16 1 1 0 2
gesamt 12 8 2 22
86
3.5 Nachuntersuchung
Von den gesamt 26 Patienten konnten 19 (73%) nachuntersucht und die klinischen
Ergebnisse entsprechend verwendet werden. 2 Patienten (8%) waren unbekannt
verzogen, bei 4 Patienten (15%) bestand seitens der Eltern kein Interesse zur Teilnahme
an der Studie. Ein Patient (4%) erlitt eine Refraktur, welche außerhalb des St. Josef
Hospitals erneut mittels intramedullärer Nagelung versorgt wurde. Dieser Patient wird
im Anschluss gesondert als Kasuistik präsentiert.
Abbildung 47: Prozentuale Teilnahme an der Nachuntersuchung und
Verhinderungsgründe
Der Zeitpunkt der Nachuntersuchung seit der primären Versorgung betrug im Mittel
19,6 Monate (3,4 – 38,3, Median 19,6). Seit der Metallentfernung waren im
Durchschnitt 17,3 Monate (1-37,1, Median 16,3) vergangen.
Bei dem Großteil der Kinder gestaltete sich der Verlauf komplikationsfrei. Über den
ganzen Behandlungsverlauf ließen sich folgende Komplikationen registrieren:
87
2 Patienten wiesen nach Behandlungsabschluss noch einen Achsfehler von mehr als 10°
auf. In zwei Fällen kam es zu deutlichen Weichteilschwellungen nach OP sowie einmal
zur Wundinfektion nach offener Reposition. Bei einem Patienten kam es zu
Konsolidierungsverzögerung. Der bei diesem Jungen gestellte initiale Verdacht einer
Pseudarthrosenentwicklung bestätigte sich nicht und die Fraktur heilte vollständig aus.
Ein weiterer Patient erlitt eine Refraktur. Dieser Patient konnte leider nicht nach der
primären Versorgung, sondern erst nach Refraktur nachuntersucht werden. Die
Refraktur wurde in einem anderen Krankenhaus erneut mittels ESIN versorgt, dieser
Patient wird anschließend wie im Vorfeld bereits angesprochen als Kasuistik gesondert
aufgeführt.
In keinem Fall wurden Infektionen über den Nagelenden beobachtet.
Tabelle 30: Komplikationen im Behandlungsverlauf
Häufigkeit Prozent Komplikation Weichteilirritationen/Wundinfektionen 3 11
reversible temporäre N. ulnaris Irritationen/Sensibilitätsstörungen
2 8
Achsabweichungen >10° bei Behandlungsabschluss 2 8
Konsolidierungsverzögerung 1 4
Refraktur 1 4
keine 17 65
gesamt 26 100
Im Rahmen der Nachuntersuchung wurden in Bezug auf den Bewegungsumfang im
Ellenbogen und Handgelenk folgende Ergebnisse erhoben:
Die Flexions- und Extensions-, sowie die Ulna- und Radialabduktionsbewegungen
waren bei allen Patienten uneingeschränkt durchführbar.
Bei der Umwendfunktion zeigten 17 der 19 Patienten (68%) eine freie Beweglichkeit.
In 2 Fällen (11%) war die Umwendbewegungen des Unterarmes um bis zu 20°
eingeschränkt. Im Einzelnen war bei einem Jungen die isolierte Pronation begrenzt,
während bei dem anderen Kind sowohl Pro- als auch Supination um 20° eingeschränkt
waren.
88
Tabelle 31: Einschränkung von Pronation und Supination
Anzahl Prozent frei 17 90
Eingeschränkt bis 20° 2 10
Bewegung
gesamt 19 100
Die Dorsal- und Palmarflexion zeigte sich in 18 Fällen (95%) uneingeschränkt. Bei
einem Patienten kam es, zusätzlich zum Defizit in der Pro- und Supination von 20°, zu
einer Verminderung der Palmarflexion im Vergleich zur gesunden Gegenseite von 10°.
In diesem Fall war der Patient zum Zeitpunkt der Fraktur bereits 15 Jahre alt. Er erlitt
eine Fraktur von Radius und Ulna im mittleren Drittel des Unterarmes mit mäßiger
Dislokation vor Reposition. Während der Heilungsphase kam es zur
Konsolidierungsverzögerung und es bestand der Verdacht einer Pseudarthrose, was sich
im weiteren Verlauf jedoch nicht bestätigte. Die Metallentfernung geschah dringlich bei
störenden Implantatenden. Im abschließenden Röntgenbild zeigten beide Knochen eine
gute Stellung und ausreichend stabile Konsolidierung.
Tabelle 32: Einschränkung von Dorsal- und Palmarflexion
Anzahl Prozent frei 18 95
eingeschränkt bis 20° 1 5
Bewegung
gesamt 19 100
Die Bewertung des Bewegungsausmaßes nach Oestern et al. [88] konnte abschließend
wie folgt durchgeführt werden (Tabelle 33):
Tabelle 33: Bewertung der Bewegungseinschränkung nach [88]
Anzahl Prozent sehr gut 17 90
gut 2 10
Bewertung
gesamt 19 100
Die Bewertung der groben Kraft bezog sich ebenfalls auf den Vergleich mit der
gesunden Gegenseite, wobei die größere Kraft in der dominanten Hand mit
berücksichtigt werden muss. Die Einteilung wurde gemäß Roesgen und Hierholzer
vorgenommen [97]. Sehr gut bedeutet keine Einschränkung der Kraft im
89
Seitenvergleich, gut = Kraftverlust bis –20% im Vergleich zur Gegenseite, befriedigend
= Kraftverlust bis – 40% im Vergleich zur Gegenseite und als schlecht wird ein
Kraftverlust bis über –40% im Vergleich zur Gegenseite beurteilt. Ein Vergleich der
Kraftgrade innerhalb des Patientenkollektivs konnte auf Grund der inhomogenen
Alterstruktur nicht durchgeführt werden. Ein 9 jähriges Kind, welches nach operativer
Versorgung 6 Wochen eine Immobilisation mittels Unterarmgipsschiene erhielt und
bereits einen Monat nach Metallentfernung (10 Wochen nach primärer Versorgung)
nachuntersucht wurde, wies noch ein Kraftdefizit von weniger als 20% im Vergleich zur
Gegenseite auf. Die Fraktur war auf der rechten Seite lokalisiert, welche auch die
Führungshand darstellt. An der gesunden linken Hand konnte eine grobe Kraft von 9 kg
ermittelt werden, während an der frakturierten rechten Seite nur 3 kg ermittelt wurden.
In einer späteren Kontrolle hatte der Patient jedoch den vollen Kraftgrad erreicht, so
dass alle Kinder mit „sehr gut“ in Bezug auf die grobe Kraft bewertet werden konnten.
Tabelle 34 und 35 zeigen die durchschnittlichen, bei der Manometrie ermittelten
Messwerte für die rechte und linke Hand, bzw. die frakturierte und nicht frakturierte
Seite. In beiden Vergleichen ist die Abweichung zwischen beiden Seiten gering.
Tabelle 34: Vergleich der Manometrie an der rechten Seite und der linken Seite
n Minimum Maximum Mittelwert
Standard-abweichung
Mittelwert 3malige Krafmessung mit Dynamometer links in kg
19 5,00 45,00 15,1 10,6
Mittelwert 3malige Krafmessung mit Dynamometer rechts in kg
19 2,66 51,00 15,3 12,1
Tabelle 35: Vergleich der Manometrie an der nicht frakturieren Seite und der
frakturierten Seite
n Minimum Maximum Mittelwert Standard-
abweichung Mittelwert 3malige Kraftmessung mittels Dynamometer an der gesunden Seite in kg
19 5,00 45,00 15,4 10,9
Mittelwert 3imalige Kraftmessung mittels Dynamometer an der frakturierten Seite in kg
19 2,66 51,00 15,1 11,7
90
Als drittes Kriterium wurden die Patienten nach subjektiven Beschwerden befragt.
Dabei gaben 13 Patienten (68%) an, völlig beschwerdefrei zu sein. In 6 Fällen (32%)
wurden geringe Schmerzen unter stärkerer Belastung beklagt.
Tabelle 36: Subjektive Beschwerden nach [88]
Anzahl Prozent Keine 13 68
geringe Schmerzen bei stärkerer Belastung
6 32
Beschwerden
gesamt 19 100
Für alle drei Kriterien zusammengefasst, wobei die schlechteste Bewertung in einer
Kategorie das Gesamtergebnis limitiert, konnte folgendes Resultat ermittelt werden:
Von den insgesamt 19 nachuntersuchten Patienten zeigten 13 (68%) ein sehr gutes
Ergebnis. 6 (32%) Patienten erlangten ein gutes Ergebnis. Befriedigende und schlechte
Ergebnisse wurden in dem hier vorliegenden Patientenkollektiv nicht beobachtet. Bei 5
der 7 mit gut bewerteten Patienten verhinderten die subjektiven Beschwerden eine
Bewertung mit „sehr gut“, während die funktionellen Ergebnisse in diesem Bereich
einzuordnen wären. Ein Kind zeigte ein Bewegungsverlust von 20° in der Pronation und
gab geringe Schmerzen bei Belastung (Liegstütz) an.
Tabelle 37: Gesamtbewertung nach [88]
Anzahl Prozentwerte sehr gut 13 68
gut 6 32
Bewertung
gesamt 19 100
91
Abbildung 48: Gesamtbewertung der Nachuntersuchungsergebnisse nach [88]
Für die Betrachtung des Achsfehlers nach Konsolidierung in Zusammenhang mit der
Bewegungseinschränkung konnten die Ergebnisse von 17 Patienten herangezogen
werden. Bei 2 Patienten fehlten die Röntgenaufnahmen nach Metallentfernung. Dies
ergab, dass von 15 Patienten ohne Funktionsdefizit, bei 10 Kindern die Frakturen ohne
verbliebene Achsfehlstellung ausheilten, 4 zeigten noch eine Achsabweichung im
Bereich von 6°-10°, 1 Patient im Bereich von 11°-15°. Bei den Patienten mit guten
Bewegungsausmaßen wies jeweils 1 Patient eine Dislocatio ad axim in den Kategorien
von 0°-5° bzw. von 6°-10° auf.
Tabelle 38: Verbliebener Achsfehler nach Konsolidierung und Bewertung der
Bewegungseinschränkung nach [88], Kreuztabelle
Bewertung der Bewegungseinschränkung nach Oestern
et al.
sehr gut gut gesamt 0°-5° 10 1 11
6°-10° 4 1 5
11°-15° 1 0 1
Verbliebener Achsfehler nach Konsolidierung
gesamt 15 2 17
92
Ein Vergleich der Frakturstellung im Röntgenbild bei Konsolidierung nach Beyer et al.
[10] (Achsfehler und Seitverschiebung) und der Bewertung der
Bewegungseinschränkung nach Oestern et al. bei 17 Patienten zeigt, dass von 2
Patienten mit Bewegungseinschränkungen beide eine gute Stellung aufwiesen. Ein
weiteres Kind mit mäßiger Frakturstellung zeigte eine sehr gute
Unterarmbeweglichkeit.
Tabelle 39: Bewertung Dislokation bei Konsolidierung und Bewertung der
Bewegungseinschränkung nach [88], Kreuztabelle
Bewertung der Bewegungseinschränkung nach Oestern et al.
sehr gut gut gesamt gute Stellung 14 2 16 Bewertung Dislokation bei
Konsolidierung mäßige Stellung 1 0 1
gesamt 15 2 17
Die Ergebnisse decken sich mit dem Vergleich von Achsfehler nach Konsolidierung
und Einschränkungen in der Umwendbewegung.
In der Gesamtbewertung wurden 6 Fälle nicht mit „sehr gut“ ausgezeichnet. Von diesen
Patienten zeigten jedoch alle eine gute Stellung im Röntgenbild nach Beyer et al. [10],
bzw. bei isolierter Betrachtung des Achsfehlers hatten 2 Kinder eine Dislokation im
Bereich von 6°-10°.
Tabelle 40: Bewertung Dislokation bei Konsolidierung und Gesamtbewertung nach
[88], Kreuztabelle
Gesamtbewertung nach Oestern et al
sehr gut gut gesamt gute Stellung 10 6 16 Bewertung Dislokation
bei Konsolidierung mäßige Stellung 1 0 1
gesamt 11 6 17
93
Tabelle 41: Verbliebener Achsfehler nach Konsolidierung und Metallentfernung und
Gesamtbewertung nach [88], Kreuztabelle
Gesamtbewertung nach Oestern et al gesamt
sehr gut Gut 0°-5° 7 4 11
6°-10° 3 2 5
Verbliebener Achsfehler nach Konsolidierung
und ME 11°-15° 1 0 1
gesamt 11 6 17
3.6 Kasuistik
Refraktur: Ein achtjähriger Junge erlitt eine komplette distale Unterarmfraktur mit
einer dorso-radialen Achsfehlstellung von 41°, mit einer Schaftverschiebung von über
einer Schaftbreite und 10 mm Verkürzung (sehr starke Dislokation gemäß Beyer et al.
[10]). Die Fraktur wurde primär operativ mittels elastisch-stabiler intramedullärer
Nagelung im St. Josef Hospital versorgt. Der Radius musste offen reponiert werden,
während die Ulna geschlossen versorgt werden konnte. Nach dreitägigem stationärem
Aufenthalt konnte der Patient mit einer leichten verbleibenden Schwellung des
Handgelenks entlassen werden. Der weitere Heilungsverlauf verlief komplikationslos,
sodass nach 18,5 Wochen die Metallentfernung bei vollständig konsolidiertem Knochen
und nahezu anatomisch korrekter Stellung („gute Stellung“ nach den Kriterien von
Beyer et al. [10]) vorgenommen wurde. Die Abbildungen 46 bis 48 zeigen die prä- und
postoperativen Röntgenaufnahmen, sowie die Stellungskontrolle nach
Metallentfernung.
94
Abbildung 49: Präoperativ, lateraler und anterior-posteriorer Strahlengang
95
Abbildung 50: Postoperative Stellungskontrolle nach Osteosynthese, a.-p. und lateral
Anmerkung zu Abbildung 51: Hier erfolgte eine temporäre Ruhigstellung mittels des
präoperativ angefertigten Oberarmspaltgipses bei lebhaftem Kind. Im weiteren Verlauf
dann Ruhigstellung durch dorsale Unterarmgipsschiene.
96
Abbildung 51: Postoperative Stellungskontrolle nach Metallentfernung, a.-p. und
lateral
Ca. neun Monate später erlitt der Patient im Rahmen des Turnunterrichts in der Schule
und nach adäquatem Trauma eine Refraktur, welche in einer anderen Klinik erneut
mittels intramedullärer Schienung stabilisiert wurde. Es konnte durch die erneute
Osteosynthese keine anatomisch gerechte Stellung erzielt werden. Nach Reposition
bestand neben Achsabweichungen des Radius von 12° und der Ulna von 23° außerdem
eine Dislocatio ad latum des Radius von über einer Schaftbreite. Auch nach
Metallentfernung zeigte sich an beiden Knochen ein Achsfehler (Radius 8°, Ulna 15°)
und eine Schaftverschiebung um 3/10 der Schaftbreite („mäßige Stellung“ nach den
klinischen Kriterien von Beyer et al. [10]).
Im Rahmen der Nachuntersuchung wurde ein Bewegungsdefizit von 35° bezüglich
Supination festgestellt. Subjektiv bemerkte der Patient die Bewegungseinschränkung im
Alltag nicht, kompensierte diese im Schultergelenk und klagte über keine weiteren
Beschwerden. Außerdem wurde ein Kraftverlust von ca. 30% im Vergleich zur
gesunden Gegenseite bzw. der Führungshand beobachtet. Dies entspricht einem
befriedigenden Gesamtergebnis gemäß den Kriterien nach Oestern et al. [88].
97
4 Diskussion
4.1 Diskussion der Methoden
4.1.1 Prinzip und Biomechanik der intramedullären Osteosynthese
Die intramedulläre Osteosynthese mittels elastisch-stabiler Nagelung beruht auf dem
Prinzip der übungsstabilen 3-Punkt-Abstützung von zwei gegenläufig eingebrachten
Kraftträgern. Rotationen und Angulationen werden verhindert und es wird eine in alle
Richtungen übungs- und belastungsstabile Fixierung der Fraktur erreicht. Die 3
Abstützpunkte befinden sich jeweils an der Eintrittsstelle des Nagels, im Bereich der
Gegenkortikalis auf Frakturhöhe und in der metaphysären Spongiosa des zweiten
Fragments. Durch den Zug der am Knochen ansetzenden Muskeln und die
einwirkenden Kräfte kommt es zu einer reversiblen Verformung der Nägel [87]. Die
elastisch stabile intramedulläre Schienung ist in der Lage, sich sowohl durch reversible
Deformierung an die auftretenden Schub-, Scher-, Biege und Torsionkräfte anzupassen,
als auch den Knochen wieder in seine Ausgangsposition zurückzuführen. Bei starren,
rigiden Implantaten wie der Plattenosteosynthese oder dem Marknagel können die
einwirkenden Kräfte hingegen zum Implantatbruch führen. Eine ausreichende Elastizität
bei gleichzeitiger Rigidität ermöglicht durch reversible Deformierung, dass die
einwirkenden Kräfte, wie der Muskelzug und das Körpergewicht, federnd
aufgenommen werden, aber bei Entlastung das Implantat wieder in seine
Ausgangsposition zurückkehren kann. Das Hauptprinzip besteht demnach in der
Kontrolle der einwirkenden Kräfte und nicht in der Annullierung [26].
98
Abbildung 52: Einwirkende Kräfte, die bei starren Implantaten zu Implantatbruch
führen können, werden durch die elastischen Nägel abgefangen und umgeleitet, aus [26]
Die Vorbiegung der Nägel ist für die Rückstellrate und die elastische Verspannung von
entscheidender Bedeutung. Bei Titanimplantaten können die Rückstellkräfte und damit
die elastische Verformung des Nagels am besten genutzt werden [104]. Außerdem wird
durch das Vorbiegen der Kontakt der Nägel mit der Innenseite der Kortikalis und damit
die korrekte 3-Punkt-Verspannung gewährleistet [111].
Die konvexe Schiene wird durch axiale Kräfte gestreckt und distrahiert, während die
konkave Schiene überbogen und komprimiert wird. Durch Rotation werden die
Implantate umeinander verwunden und gespannt, während durch die elastische
Verformbarkeit der Schienen die auf die Fraktur einwirkenden Kräfte abpuffern.
Torsions- und Schubkräfte werden in Zug- und Druckkräfte umgewandelt, wodurch die
schnelle Kallusbildung unterstützt wird.
Durch die Y-förmige Aufspreizung der Implantate in der Metaphyse werden die axialen
Kräfte effektiv kompensiert und die notwendige Tragfähigkeit der Implantate zur
Kompensation um 30% reduziert [30].
99
Abbildung 53: Reduktion der Tragfähigkeit durch Y-förmige, metaphysäre
Verspannung, aus [26]
Die beiden verwendeten Schienen müssen den gleichen Durchmesser besitzen, da Nägel
mit unterschiedlicher Dicke und gleicher Vorbiegung unterschiedliche Rückstellkräfte
aufweisen, wodurch das proximale Fragment in eine Varus- oder Valgusfehlstellung
gedrückt wird [111].
Die elastisch-stabile intramedulläre Osteosynthese erlaubt Mikrobewegungen an der
Fraktur, welche die Ausbildung des periostalen Kallus fördern und die schnellere
Konsolidierung anregen. Für die Frakturheilung ist der periostale Kallus von großer
Bedeutung, da er eine größere Überbrückungsfähigkeit von Defekten und eine höhere
Bewegungstoleranz als der endostale bzw. kortikale Kallus ermöglicht. Somit ist er die
beste Form der Frakturüberbrückung. Durch das intakte Periost, das belassene
Frakturhämatom und die Mikrobewegungen an der Fraktur wird der Knochen lokal
stimuliert, die Wachstumsfuge und das Längenwachstum werden nicht beeinflusst [26,
87].
Das Ziel der ESIN ist die sekundäre kallöse Frakturheilung mit maximaler Entwicklung
des Kallus und guter Funktion in achsgerechter Stellung [16, 72], wohingegen bei einer
stabilen Osteosynthese mit erwarteter primärer Knochheilung die Kallusbildung ein
Zeichen bzw. der Beweis für eine fehlerhafte Technik und eine vorliegende Instabilität
wäre [72].
Die Voraussetzungen, bzw. die Notwendigkeiten für die optimale Kallusbildung sind:
1. Ein merkliches Ablassen der Schwerkräfte, die zum Zerreisen der fragilen zellulären
Überbrückungen zwischen den Fragmenten führen und dadurch nachteilig für die
Konsolidierung sind.
100
2. Die Verstärkung der komprimierenden Kräfte und der Zugkraft, welche die
Kallusbildung in guter Qualität fördern [72].
Dass das Frakturhämatom durch die geschlossene Reposition erhalten bleibt, und das
Periost sowie die Weichteile in der Frakturregion geschützt werden, ist einer der
größten Vorteile von ESIN, da durch diese Technik wie oben bereits erwähnt, eine
schnelle Heilung herbeigeführt werden kann. Die offene Reposition wird in der
Literatur als das häufigste intraoperative Problem angegeben, aber ein begrenzter
Einsatz von offenen Interventionen spricht nicht gegen die Philosophie und die
Durchführung von ESIN [105].
Firica beschreibt in seiner experimentellen Arbeit die Umwandlung von Scherkräften in
Druck- und Zugkräfte, wobei dieses Prinzip bei ESIN folgendermaßen umgesetzt wird:
Die Schienen erzielen ein System von internen elastischen „Auseinandersetzungen,
kanalisieren die Kräfte und verhindern eine exzessive Verschiebung, indem sie
automatisch die beiden Frakturenden wieder in eine ausgeglichene Position bringen“.
Die Osteosynthese ist demnach sowohl elastisch als auch stabil. Die umgebenen
Weichteile sind ebenfalls für die Frakturstabilisierung von Bedeutung. Die Muskeln
wirken als Wanten und schaffen postoperativ einen Ausgleich von Achsabweichung
und Rotationsfehlern. Die Technik ist für alle Schaft- und metaphysären Frakturen
geeignet, beim Unterarm sollten ein genügend großer Abstand zur Wachstumsfuge
eingehalten werden [72] und die Nagelstärke 2/3 des Markraumdurchmessers an der
engsten Stelle betragen [111].
4.1.2 OP- Indikation zur ESIN
In folgenden Fällen ist eine Indikation zur operativen Versorgung der kindlichen
Unterarmfraktur mittels ESIN gegeben:
1. Absolute Indikationen
• Instabile, diaphysäre, dislozierte Frakturen, die repositionspflichtig sind (Fraktur
beider Knochen mit Dislokation, Schaftverschiebung um mindestens eine halbe
Schaftbreite und /oder Verkürzung) [37, 52, 80, 104, 127].
• Instabile Schaftfrakturen mit Achsabweichungen von über 20° bei Kindern unter
5 Jahren und über 10° bei Kindern, die älter als fünf Jahre sind, vor allem bei
Lokalisation im proximalen und mittleren Drittel.
101
• Frakturen, die sich konservativ nicht reponieren lassen, bzw. bei denen absehbar
ist, dass das Repositionsergebnis im Gipsverband nicht zu halten ist.
• Frakturen mit Gefäß-, Sehnen und Nervenschaden [37].
• Monteggia-Frakturen.
• Frakturen in Gelenkregionen, bzw. Frakturen die die Epiphysenfuge
überkreuzen. Hier ist eine exakte anatomische Reposition und Fixierung
notwendig um Wachstumsstörungen zu verhindern.
• Artikuläre Frakturen (wie Olekranon-Frakturen), Radiusköpfchen-Frakturen mit
über 50° Achsabweichung.
• Achsabweichung mit Einengung des intraossären Raums [124, 128].
• Transversal-, Schräg- und kurze Spiralfrakturen im Alter zwischen ca. 4-15
Jahren [110].
2. Relative Indikationen:
• Dislozierte Frakturen ohne Achsabweichung und Seitverschiebung unter halber
Schaftbreite, Frakturen am meta-diaphysären Übergang [127].
• dislozierte Grünholzfrakturen und Frakturen bei bereits geschlossener
Epiphysenfuge, die eventuell mit einer Plattenosteosynthese kombiniert werden
können [124].
• II° offene Frakturen [95].
• Refrakturen [126]
Es gilt, je jünger der Patient und je distale die Fraktur, desto eher kann eine
konservative Therapie vorgenommen werden. Durch die unterschiedliche
Wachstumspotenz der proximalen (20%) und der distalen Fuge (80%) und dem dadurch
größeren Spontankorrekturpotential können im körperfernen Bereich eher
Achsabweichungen akzeptiert und konservativ behandelt werden. Frakturen im
körpernahen und mittleren Drittel heilen unter konservativer Behandlung mit
schlechteren Ausheilungsergebnissen aus und sollten daher eher operativ behandelt
werden. Im Falle einer sekundären Dislokation stellt eine erneute Reposition unter
Fortsetzung der konservativen Therapie einen Behandlungsfehler dar [22, 48, 85, 92,
122]. Auch die Versorgung von Refrakturen im Bereich der Radius-/Ulnadiaphyse
mittels ESIN erzielt gute Ergebnisse [126].
102
Die intramedulläre Osteosynthese stellt heute das operative Verfahren der Wahl zur
operativen Versorgung von Unterarmschaftfrakturen im Wachstumsalter dar.
Ausnahmen bilden hier nur offene Frakturen mit schwerem Weichteilschaden, bei
denen im Regelfall die Therapie mit Fixateur externe angezeigt ist [103]. Frakturen im
Bereich der Metaphyse und Verletzungen der Epiphysenfuge werden mit Spickdrähten
stabilisiert.
Orientiert an der AO-Klassifikation eignet sich die intramedulläre Osteosynthese mittels
ESIN gut für die folgenden Frakturklassifikationen:
• 22-A1.1, 22-A1.3 (Monteggia), 22-A3.1-3 (beide Knochen fakturiert)
• alle Frakturen der Gruppe B und Zwei-Etagen-Frakturen der Gruppe C: 22-C1.1,
22-C2.2, 22-C3.1 [87]
Ausgeprägte Verschiebungen, die ein deutliches Weichteiltrauma vermuten lassen, sind
ebenso als Indikation zur ESIN zu sehen, wie Frakturen, die sich konservativ nicht
ausreichend reponieren lassen oder solche, bei denen ein sekundärer Repositionsverlust
zu erwarten ist [16].
4.1.3 Kontraindikationen
• Instabile undislozierte nicht repositionsbedürftige Frakturen [127]
• Stabile Grünholzfrakturen bei Kindern unter 5 Jahren [127]
• Trümmerfrakturen wie die Frakturtypen 22-C1.3, 22-C2.3 sowie 22.-C3.2 und
22-C3.3 können nicht durch die intramedulläre Osteosynthese versorgt werden,
da hierbei die Schienen die Länge des Knochens nicht ausreichend stabilisieren
und die Reposition halten können [26].
• Auch distale metaphysäre Radiusfrakturen stellen keine ideale Indikation dar, da
das distale, gelenknahe Fragment zu kurz ist und nicht ausreichend von dem
Implantat gefasst werden kann [26, 95, 111].
• III° offene Frakturen [95]
• Zusätzliche Luxationen im proximalen bzw. im distalen Radioulnargelenk,
sowie Radiusfrakturen im distalen Viertel. Bei Vorliegen von Paresen, Spina
bifida u. ä. ist das Verfahren ebenfalls als nicht geeignet zu betrachten, da - wie
oben erwähnt - die Muskeln zusätzlich stabilisierend wirken und in diesen Fällen
ein Kallus von schlechter Qualität gebildet werden würde [16, 72].
103
4.1.2 Studiendesign
In diese Studie wurden alle Patienten eingeschlossen, die im St. Josef Hospital Bochum
bei Frakturen an einem oder beiden Unterarmknochen mittels ESIN versorgt wurden.
Dies waren in einem Zeitraum von viereinhalb Jahren insgesamt 26 Patienten.
Ausgeschlossen wurde eine Patientin mit Unterarmschaftfraktur, bei der die Reposition
des Radius mittels Intramedschiene nicht gelang und deshalb eine Plattenosteosynthese
(8-Loch-Gitterplatte) durchgeführt wurde. Die Ulna wurde intramedullär geschient.
Dieses Vorgehen wird als Verfahrenswechsel betrachtet, denn das Prinzip der elastisch-
stabilen Marknagelung wurde nicht erfüllt. Zur Nachuntersuchung fanden sich
insgesamt 20 Patienten mit ihren Eltern in der Klinik ein, deren Behandlungsergebnisse
in dieser Studie eingeschlossen werden konnten. Die Nachuntersuchungsergebnisse
eines Patienten wurden nicht berücksichtigt, da eine aufgetretene Refraktur in einer
anderen Klinik erneute durch ESIN versorgt wurde und der Patient im Intervall
zwischen primärer Versorgung und Refraktur nicht nachuntersucht werden konnte.
Somit konnten für die klinische Bewertung der Endergebnisse 19 Patienten
herangezogen werden.
In anderen Studien verwendete Ausschlusskriterien waren Monteggia- und Galeazzi-
Frakturen [2], Trümmer-/Etagenfrakturen [75], sowie Radiusköpfchenfrakturen, die
jedoch z.B. bei Lascombes [66] mit in das Studiendesign eingeschlossen wurden und
bei einem Patienten unter Einschränkung der Umwendbewegungen des Unterarms
ausheilte. Innerhalb des untersuchten Patientenkollektivs traten weder Frakturen in
Kombination mit Luxationen, Mehrfragmentfrakturen, noch Radiusköpfchenfrakturen
auf.
Insgesamt konnten 10 Publikationen gesichtet werden, die sich mit den
Versorgungsergebnissen kindlicher Unterarmfrakturen nach ESIN auseinandersetzen.
Die Fallzahlen schwanken deutlich zwischen einem 19 Kinder umfassendem
Patientenkollektiv bei Cumming [21] und einer Fallzahl von 80 Kindern bei Lascombes
[66], die Mehrzahl der Studien besitzt jedoch einen zu geringen Umfang, um
signifikante Ergebnisse zu liefern. Jubel [51] behandelt innerhalb seiner Studie
beispielsweise allgemein die Behandlungsergebnisse nach intramedullärer Schienung
diaphysärer Frakturen sowohl an den oberen als auch an den unteren Extremitäten.
Wenige Ergebnisse sind in dieser zuletzt genannten Arbeit speziell für den Unterarm
angegeben.
104
Die Beurteilung der Röntgenbilder wird häufig dadurch erschwert, dass die Aufnahmen
nicht korrekt in frontaler bzw. sagittaler Ebene aufgenommen wurden und/oder nicht
orthogonal zueinander stehen. Ebenfalls problematisch im konventionellen Röntgen zu
erkennen sind Rotationsfehler. Hinweise können ein Kalibersprung der Kortikalis auf
Frakturhöhe, Fehlstellung eines Knochens bei achsgerechter Position des anderen- und
Radiusstellungen nach volar, bei gleichzeitiger Dorsalstellung der Ulna, sein. Auch die
Position der Tuberositas radii kann einen Anhalt für Vorliegen eines Rotationsfehlers
liefern. Rotationsfehler sollten nicht übersehen und in jedem Fall aktiv korrigiert
werden, da die Bewegungseinschränkung proportional zum Drehfehler zunimmt. So
zieht ein Supinationsfehler von 10° einen gegenläufigen Pronationsverlust von 10° nach
sich und umgekehrt [26].
Ein direkter Vergleich der verschiedenen Studien zu der vorliegenden Thematik ist
oftmals dadurch erschwert, dass keine einheitlichen Nachuntersuchungskriterien und
validierte Scores (wie beispielsweise der DASH-Score im Erwachsenenalter) für Kinder
existieren und das Studiendesign bzw. die Grenzbereiche der einzelnen Arbeiten sich im
Hinblick auf Variablen wie Unfallursache, Komplikationen,
Bewegungseinschränkungen und subjektive Beschwerden unterscheiden.
In dieser Studie wird zur Klassifizierung der Ergebnisse das Bewertungsschemata nach
Oestern et al. [88], welches auch Bartel [7] und Hahn [38] anwandten, herangezogen.
Altay [2] klassifizierte seine Ergebnisse hingegen nach Price, Kapoor [53] nach
Daruwalla [23], wobei das Schema nach Price eine Weiterentwicklung des Schemas
nach Daruwalla darstellt. Das Schema nach Oestern [88] gewichtet die
Bewegungseinschränkung in Ellenbogen- und Handgelenk sowohl qualitativ als auch
quantitativ unterschiedlich. Während ein Verlust der Pro- und Supination bis 15° noch
ein sehr gutes Ergebnis betrachtet wird, wird mit einem gleich großen Funktionsverlust
der Flexion und Extension im Ellenbogen nur noch ein gutes bzw. bei Radial- und
Ulnarabduktion im Handgelenk ein schlechtes Ergebnis erreicht. Die unterschiedliche
Gewichtung repräsentiert die funktionelle Bedeutung der unterschiedlichen
Bewegungseinschränkungen auch im Hinblick auf verschiedene
Kompensationsmöglichkeiten, wie z.B. Kompensation der Umwendbewegung im
Schultergelenk. Da die anderen Scores unterschiedliche Gewichtungen und
Differenzierungen vornehmen, wird ein direkter Vergleich zwischen Resultaten, die
mittels unterschiedlicher Scores klassifiziert wurden, erschwert [54].
105
Problematisch zu evaluieren sind ebenfalls die subjektiven Beschwerden, die sicherlich
alters- und geschlechtsabhängig, sowie individuell unterschiedlich wahrgenommen
werden. Auch bei uneingeschränkter Funktion und Kraft kann durch subjektive
Beschwerden das Gesamtergebnis verschlechtert werden. Hier bedarf es noch weiterer
Verbesserungen und der Entwicklung eines geeigneten Scores, um Beschwerden wie z.
B. Wetterfühligkeit besser objektivieren zu können.
4.2 Diskussion der eigenen Ergebnisse
4.2.1 Epidemiologische Daten
Tabelle 42: Alter der Patienten in Jahren
Autor und Jahr Patientenzahl [n=] Durchschnittsalter [Jahre]
Minimales Alter [Jahre]
Maximales Alter [Jahre]
Cumming et al. [21], 2008
19 9 4,4 15
Weinberg et al. [127], 2008
77 9 1 17
Altay et al. [2], 2006
48 10,3 5 14
Jubel et al. [51], 2004
51 7,7 3 12
Mann et al. [75], 2003
54 8 8 16
Hahn et al. [38], 1996
20 10,4 6 14
Lascombes et al. [66], 1990
80 11,3 4 16
gesamt 349 9,4 1 17
eigene Ergebnisse
26 8,4 2,7 15
Das Durchschnittsalter in dem vorliegenden Patientenkollektiv betrug 8,4 Jahre und lag
damit ein Jahr unterhalb des Durchschnittsalters der Metaanalyse (vgl. Tabelle 42). Der
älteste behandelte Patient ist in der Studie von Weinberg [127] zu finden, der zum
Behandlungszeitpunkt bereits 17 war. Das OP-Verfahren sollte jedoch nicht mehr
angewandt werden, nachdem die Wachstumsfugen geschlossen sind. Je älter das Kind,
desto geringer ist das verbleibende Korrekturpotential im Falle eines Achsenfehlers
durch das Körperwachstum. In der vorliegenden Studie wies ein Patient, der im Alter
von 15 Jahren versorgt wurde nach Konsolidierung eine fortbestehende
106
Achsfehlstellung und Bewegungseinschränkung auf. Von einer Korrekturfähigkeit der
Achsfehlstellung im Rahmen der körperlichen Entwicklung kann in diesem Alter nicht
mehr ausgegangen werden.
Tabelle 43: Prozentuale Verteilung von Jungen und Mädchen im Patientenkollektiv
Autor und Jahr Patientenzahl [n=] Anteil Jungen Anteil Mädchen
Cumming et al. [21], 2008 19 17 (89,5%) 2 (10,5%)
Weinberg et al. [127], 2008
77 21 (27,3%) 56 (72,7%)
Altay et al. [2], 2006
48 30 (62,5%) 18 (37,5%)
Kapoor et al. [53], 2005 50 28 (56%) 22 (44%)
Bartel [7], 2004 36 23 (63,8%) 13 (36,1%)
Mann et al. [75], 2003 54 31 (57,4%) 23 (42,6%)
Hahn et al. [38], 1996 20 12 (60%) 8 (40%)
Oetiker et al. [89], 1996 11 9 (81,8%) 2 (12,2%)
Lascombes et al. [66], 1990 80 60 (75%) 20 (25%)
gesamt 395 231 (58,5%) 164 (41,5%)
eigene Ergebnisse 26 16 (61,5%) 10 (38,5%)
Wie Tabelle 43 zeigt, ist auch in den meisten anderen Studien (mit Ausnahme von
Weinberg [127]) die Mehrzahl der betroffenen Patienten männlich, was häufig mit dem
risikoreicheren Verhalten von Jungen begründet wird.
Tabelle 44: Geschlechtsspezifisches Patientendurchschnittsalter
Autor Jahr Anzahl Jungen [n=]
Durchschnittsalter [Jahre]
Anzahl Mädchen [n=]
Durchschnittsalter [Jahre]
Altay et al. [2], 2006
30 10,4 18 10,2
Bartel [7], 2004
23 15,2 13 9,9
gesamt 53 12,5 31 10,1
eigene Ergebnisse 16 9,7 10 6,4
Das geschlechtsspezifische Durchschnittsalter wurde nur in 2 Studien angegeben und
lag, wie in dem eigenen Patientenkollektiv, bei Jungen höher als bei Mädchen (Tabelle
44). Allerdings liegen sowohl das Durchschnittsalter der Mädchen sowie das der Jungen
in der vorliegenden Studie unter dem der anderen Veröffentlichungen.
107
Tabelle 45: Verhältnis von primärer Versorgung und Versorgung nach sekundärer
Dislokation in Prozent
Autor und Jahr Patientenzahl [n=] Primäre Versorgung Sekundäre Dislokation
Cumming et al. [21], 2008 19 94,7 5,3
Weinberg et al. [127], 2008 77 83 17
Hahn et al. [38], 1996 20 55 45
Lascombes et al. [66], 1990 80 70 30
gesamt 196 76 24
eigene Ergebnisse 26 88,5 11,5
Tabelle 45 stellt dar, dass man die Frakturen in 24% aller Fälle dieser hier im Rahmen
der Metaanalyse zitierten Studien zunächst konservativ behandelte und erst nach
sekundärer Dislokation eine osteosynthetische Versorgung vorgenommen wurde. Mit
11,5% sekundärer Dislokation lag das St. Josef Hospital in Bochum unter dieser Quote.
Hahn [38] berichtet von einem Patienten mit zwischenzeitlich zwei weiteren
Repositionsversuchen, bevor die Fraktur durch Osteosynthese stabilisiert wurde und
von einem anderen Patienten, der 6 Wochen nach konservativer Behandlung eine
Refraktur erlitt.
Bei der Behandlung von kindlichen Frakturen sollte die erste Therapie auch die
definitive sein. Eine sekundäre Dislokation muss demnach als Therapieversagen
gewertet werden. Im St. Josef Hospital Bochum wurden Frakturen, die einer Reposition
unter Narkose bedurften, auch in derselben Sitzung mit ESIN versorgt, um eine
sekundäre Dislokation der instabilen Fraktur zu verhindern und sowohl dem Patienten
als auch den Eltern die Zumutung eines Therapiewechsels und einer erneuten Narkose
zu ersparen.
Tabelle 46: Seite des frakturierten Armes, Angaben in Prozent
Autor und Jahr Anzahl der Frakturen [n=]
Rechter Arm [%] Linker Arm [%]
Altay et al. [2], 2006 48 37,5 62,5
Kapoor et al. [53], 2005 50 58 42
Bartel [7], 2004 36 61 39
Lascombes et al. [66], 1990 85 37,6 62,4
gesamt 219 46,1 53,9
eigene Ergebnisse 26 50 50
108
Tabelle 46: Es zeigt sich kein einheitliches Bild, welche Seite häufiger betroffen ist.
Innerhalb des behandelten Patientenkollektivs ist das Verhältnis von rechts zu links
ausgeglichen. Insgesamt gesehen ist in allen zitierten Studien der linke Arm mit ca. 54%
häufiger betroffen.
Tabelle 47: Art des Unfallgeschehens bzw. Tätigkeit zum Unfallzeitpunkt, Angaben in
Prozent
Autor und Jahr Patientenzahl [n=]
Sport inkl. Schulsport
[%]
Häusliche Umgebung
[%]
Spielen/ Freizeit
[%]
Verkehrs-unfall
[%] Kapoor et al. [53], 2005 50 74 10 - 2
Bartel [7], 2004 36 16 9 37 19
Lascombes et al [66], 1990 80 57 32 - 11
gesamt 166 53 21 8 10
eigene Ergebnisse 26 27 19 42 -
Tabelle 48: Unfallursache, Angaben in Prozent
Autor und Jahr Patientenzahl [n=]
Sturz o. ä.
Fahrrad/ Skateboard
Schule/ Kindergarten
Ursache unbekannt
Kapoor et al. [53], 2005 50 - 14% - -
Bartel [7], 2004 36 19% - - -
Lascombes et al. [66], 1990
80 - - - -
gesamt 166 4% 4% - -
eigene Ergebnisse 26 - - 8 4
Die Angabe der Unfallursache (Tabelle 47 und 48) wird in den Studien verschieden
gehandhabt, und es bestehen oftmals keine exakten Definitionen, oder es liegen
Überschneidungen der Rahmenbedingungen des Unfalls vor. Oetiker [89] gibt
beispielsweise an, dass 100% der Unfälle sich während der Freizeit, bzw. beim Spielen
oder Sport ereigneten, was weniger differenziert ist, als in anderen Studien.
Festzustellen ist jedoch, dass sich innerhalb der eigenen Studie die Unfallursachen im
Vergleich zu den anderen Autoren anders verteilen. Während im St. Josef Hospital
Bochum am häufigsten Frakturen nach Stürzen beim Spielen und in der Freizeit
behandelt werden, und keiner der Patienten bei einem Verkehrsunfall verletzt wurde,
war die häufigste Verletzungsursache im Rahmen der Metaanalyse Sport, inklusive
Schulsport und 10% der Patienten zogen sich die Fraktur im Rahmen eines
109
Verkehrsunfalls zu. Innerhalb Bartels [7] Patientenkollektiv wurden allein 19% der
Patienten bei Verkehrsunfällen verletzt, davon 67% durch Stürze in Zusammenhang mit
Inlineskating.
4.2.2 Frakturlokalisation und -klassifikation
Tabelle 49: Frakturart, Angaben in Prozent
Autor und Jahr Anzahl der Frakturen [n=]
vollständig [%] nur Radius [%] nur Ulna [%]
Altay et al. [2], 2006 48 100 0 0
Kapoor et al. [53], 2005 50 90 8 2
Bartel [7], 2004 36 94,4 2,8 2,8
Mann et al. [75], 2003 54 100 0 0
Lascombes et al. [66], 1990
85 90,6 5,9 3,5
gesamt 273 95 3 2
eigene Ergebnisse 26 89 12 0
Betrachtet man alle Studien gemeinsam (Tabelle 49), so werden am häufigsten
vollständige Unterarmfrakturen (95% aller versorgten Frakturen) mittels intramedullärer
Schienung versorgt. Wenige isolierte Radius- (3%) und noch weniger Ulnafrakturen
befanden sich innerhalb der Patientenkollektive. In der eigenen Studie wurden keine
isolierten Ulnafrakturen versorgt, allerdings im Vergleich mehr isolierte
Radiusfrakturen.
Diese Verteilung ist eine logische Folge der Indikationsstellung, wonach instabile,
dislozierte Frakturen für die operative Versorgung in Frage kommen. Isolierte
diaphysäre Frakturen eines Unterarmknochens stehen meistens stabil und können
konservativ therapiert werden. Des Weiteren besteht das Prinzip der Osteosyntheseform
aus zwei gegenläufigen Kraftträgern und idealer Weise werden Nägel in beide Knochen
eingebracht, welche durch die Membrana interossea antebrachii eine intakte
Verbindung besitzen.
Lag eine komplette Unterarmfraktur vor, bei der Radius und Ulna auf unterschiedlichen
Höhen frakturiert waren, so wurde für die Angabe der Frakturlokalisation die
Frakturhöhe des Radius berücksichtigt.
Tabelle 50 zeigt, dass sich die meisten Frakturen, die mittels ESIN versorgt wurden, im
medialen Schaftbereich befanden, am seltensten wurden proximale Frakturen versorgt.
110
In der hier vorliegenden Studie befinden sich gleich viele Frakturen im medialen und
distalen Bereich, die wenigsten ebenfalls proximal.
Tabelle 50: Frakturlokalisation, Angaben in Prozent
Autor und Jahr Anzahl der Frakturen
[n=]
Proximal [%] Medial [%] Distal [%] k. A. Frakturhöhe
[%] Altay et al. [2], 2006
48 12,5 66,7 20,8
Kapoor et al. [53], 2005
50 2 88 8 2
Mann et al. [75], 2003
54 7,4 81,5 11,1
Lascombes et al. [66], 1990
85 2,4 92,9 4,7
gesamt 237 5 84 10 <1
eigene Ergebnisse 26 23 38,5 38,5
Generell können distale Frakturen am ehesten konservativ behandelt werden, da die
distale Wachstumsfuge über das größere Wachstumspotential verfügt (Verhältnis von
proximal zu distal: 20% zu 80%) und somit auch eine größere
Spontankorrekturfähigkeit vorliegt. Das distale Schaftdrittel ist jedoch auch die
häufigste Frakturlokalisation aller Unterarmschaftfrakturen im Kindesalter und deshalb
schon auf Grund der höheren Inzidenz der Verletzungen an dieser Lokalisation häufiger
im Kollektiv vertreten.
Tabelle 51: Anteil der offenen Frakturen in Prozent
Autor und Jahr Anzahl der Frakturen [n=]
I° offen [%] II° offen [%]
Cumming et al. [21], 2008 19 10,5 -
Altay et al. [2], 2006 48 14 4,2
Kapoor et al. [53], 2005 50 8 -
Bartel [7], 2004 36 5,6 -
Lascombes et al. [66], 1990 85 1,2 -
gesamt 315 5 <1
eigene Ergebnisse 26 8 -
Tabelle 51: I° offene Frakturen fanden sich insgesamt bei 5 % der Patienten innerhalb
der Metaanalyse, während in dem hier präsentierten Patientenkollektiv insgesamt 8%
111
eine offene Fraktur aufwiesen. II° offene Frakturen stellen lediglich eine relative
Indikation zur Stabilisierung mittels ESIN dar. Die Indikationstellung ist hier
grenzwertig, und es muss das Infektionsrisiko und gegebenenfalls die Fixation mittels
Fixateur externe in Betracht gezogen werden, was wohl der Grund ist, warum keiner der
Autoren außer Altay [2] II° offene Frakturen in sein Kollektiv mit aufgenommen hatte.
Angaben über den Weichteilschaden der behandelten Frakturen wurde in keiner der in
die Metaanalyse eingeschlossenen Arbeiten gemacht. Es kann nicht ermittelt werden, ob
keine Frakturen mit Weichteilschaden vorkamen, oder dies bei der Analyse nicht
angegeben wurde.
Grünholzfrakturen: Eine Angabe zur Anzahl von Grünholzfrakturen fand sich bei
Weinberg [127]. In ihrem Patiententkollektiv waren insgesamt 53% der behandelten
Frakturen Grünholzfrakturen, während diese Art von Fraktur bei den Patienten in
diesem Kollektiv nur zu 8% auftrat, bei einem Patienten bestand eine Grünholzfraktur
von Radius und Ulna, bei einem weiteren nur des Radius.
Tabelle 52: Frakturassoziierte Verletzungen, Angaben in Prozent
Autor und Jahr Patienten-zahl [n=]
prim. Nerven-läsion [%]
Gefäß-/Weichteile
[%]
Mehrfach-verletzung
[%]
Trümmer-/ Etagen-
frakturen [%]
Monteggia-Fraktur [%]
Weinberg et al. [127], 2008
77 1,4 0,5 15 3,6 -
Altay et al. [2], 2006
48 - - - - Ausschluss-kriterium
Mann et al. [75], 2003
54 - - 11,1 Ausschluss-kriterium
3,7
Lascombes et al. [66], 1990
80 5,9 - - 1,2 -
Kapoor et al. [53], 2005
50 2 - 0 - -
gesamt 309 2 <1 6 1 <1
eigene Ergebnisse
26 4 8 0 0 0
Tabelle 52 führt die frakturassoziierten Begleitverletzungen auf. Im St. Josef Hospital
Bochum wurden ausschließlich Patienten mit isolierten Unterarmfrakturen behandelt,
Mehrfachverletzungen oder Polytraumata befanden sich nicht unter den Patienten, was
vor allem mit der regionalen Krankenhauslandschaft zusammenhängt. Bei einem
Patienten (4%) bestand bereits vor der operativen Versorgung eine traumaassoziierte
112
Irritation des N. ulnaris, welche jedoch folgenlos ausheilte, ein weiterer Patient wies
einen erstgradigen- und ein Patient wies einen zweitgradigen geschlossenen
Weichteilschaden auf (zusammen 8%), jedoch in beiden Fällen ohne Gefäßverletzung.
Lascombes [66] berichtet in einem Fall von einer frakturbedingten Durchtrennung des
N. medianus und anschließender intraoperative Rekonstruktion, während sich unter
Kapoors [53] Patienten ein Kind mit neurologischem Defizit mit Beteiligung von N.
ulnaris und N. medianus fand. Begleitende Gefäß-/Nerven- oder Weichteilverletzungen,
Trümmerfrakturen und Polytraumata stellen im Kindesalter die Ausnahme dar, die
isolierten Unterarmfrakturen mit intakter Durchblutung, Motorik und Sensibilität sind
die Regel.
Wie bereits in der Diskussion der Methoden angemerkt, stellen sich die
Indikationsstellung ebenso wie die Ausschlusskriterien in den unterschiedlichen Studien
sehr inhomogen dar. Mann [75] nimmt beispielsweise von der Versorgung von
Trümmerfrakturen mittels ESIN auf Grund der schwierigen Reponierbarkeit und
Auffädelung der Fragmente Abstand, während Weinberg und Lascombes [66, 127]
diese Frakturen durchaus behandelten.
4.2.3 Krankenhausaufenthalt und Versorgung
Die Patienten sollten so schnell wie möglich versorgt werden [21], was auch für den
Großteil der Patienten so durchgeführt werden konnte. Die meisten Kinder wurden noch
direkt am Unfalltag, bzw. am Folgetag operiert. Längere Zeiträume zwischen Unfalltag
und Operation sind in dieser Studie durch den Einschluss von Patienten, die zunächst
konservativ behandelt und nach sekundärer Dislokation operiert wurden, bedingt.
Weinberg [127] operierte 62% direkt am Unfalltag, 19,5% am Folgetag, sowie einen
Patienten nach drei Tagen. Patienten mit sekundärer Dislokation wurden im
Durchschnitt nach 9 Tagen (1-17) versorgt.
Auch in der eigenen Studie konnte der Großteil der Patienten am Unfalltag, bzw. am
Folgetag operiert werden. Bei einem Patienten mit Therapiewechsel nach sekundärer
Dislokation verzögerte sich die definitive Stabilisierung um 15 Tage.
113
Tabelle 53: Verteilung zwischen ambulanter und stationärer Behandlung in Prozent
Autor und Jahr Patientenzahl [n=] ambulant [%] stationär [%]
Cumming et al. [21], 2008 19 - 100
Oetiker et al. [89], 1996 11 9,1 90,9
gesamt 30 3 97
eigene Ergebnisse 26 15 85
Eine ambulante Behandlung ist durchaus möglich, größtenteils wird jedoch stationär
behandelt, um die kleinen Patienten postoperativ im Hinblick auf neurovaskuläre
Komplikationen, Kompartmentsyndrom und adäquate Analgesie zu beobachten bzw. zu
behandeln, worauf hin am Folgetag meistens die Entlassung erfolgt. Längere
Aufenthalte (Tabelle 54) sind nur bei besonderen Umständen indiziert, wie der
Behandlung offener Frakturen und notwendiger intravenöser Antibiotikagabe oder
Frakturbehandlung im Rahmen eines Polytraumas [125].
Tabelle 54: Stationäre Aufenthaltsdauer in Tagen
Autor und Jahr Patientenzahl [n=]
Durchschnitt [d]
Minimum [d]
Maximum [d]
Cumming et al. [21], 2008 19 1 1 1
Bartel [7], 2004 36 3,8 2 12
Mann et al. [75], 2003 54 4 1 12
Hahn et al. [38], 1996 20 2,75 1 7
Oetiker et al. [89], 1996 11 2,8 k. A. k. A.
gesamt 140 3,3 1 12
eigenen Ergebnisse 26 1,2 1 3
Tabelle 55: Operationsdauer in Minuten
Autor und Jahr Patientenzahl [n=]
Durchschnitt [min]
Minimum [min]
Maximum [min]
Weinberg et al. [127], 2008 77 44 10 140
Bartel [7], 2004 36 36,2 11 80
Mann et al. [75], 2003 54 36 21 75
Hahn et al. [38], 1996 20 33,5 20 50
gesamt 187 39 10 140
eigene Ergebnisse 26 43,3 20 80
114
Die Operationsdauer ist abhängig von der Erfahrung des Operateurs und dem
Anspruchsgrad der Reposition. Für den Zugang, bzw. das Schließen der Wunde wird
bei diesem Verfahren sehr wenig Zeit benötigt. Die offene Reposition beansprucht mehr
Zeit als die geschlossene Reposition. Tabelle 55: Die durchschnittliche Operationszeit
lag in dieser Studie mit 43 min knapp über dem Durchschnitt aller anderen Studien
(Ausnahme Weinberg mit 44 min). Am Zügigsten konnte der Eingriff in 20 min bei
einem Kind mit sekundärer Dislokation nach zunächst konservativ behandelter
kompletter Unterarmschaftfraktur im proximalen Drittel durchgeführt werden, während
für die Versorgung einer I° offenen Fraktur durch offene Reposition beider Knochen 80
min benötigt wurden.
Tabelle 56: Dauer der Gipsversorgung in Wochen
Autor und Jahr Patientenzahl [n=]
Durchschnitt [Wo]
Minimum [Wo]
Maximum [Wo]
Altay et al [2], 2006 48 6,4 6 9
Kapoor et al. [53], 2005 50 6 6 6
Bartel [7], 2004 36 1,6 0 4
Jubel et al [51], 2004 51 1,4 0,6 3
Hahn et al [38], 1996 20 1,8 1 4
Oetiker et al [89], 1996 11 2 2 2
gesamt 216 3,7 0 9
eigene Ergebnisse 26 5,3 2 7
Die Gipsnachbehandlung wurde von den verschiedenen Autoren sehr unterschiedlich
gehandhabt, dies ist in Tabelle 56 dargestellt. Lascombes [66] als Pionier der ESIN
beschloss bereits 1983 nachdem er die ersten 29 Fälle für 4-5 Wochen im Oberarmgips
ruhiggestellt hatte, alle weiteren Patienten gipsfrei nachzubehandeln. Ähnlich ging
Hahn [38] vor, der zunächst die Gipsversorgung standardmäßig durchführte, um später
nur noch sehr unruhigen Kindern den Arm ruhigzustellen. Jubel [51] versorgte nur die
13 Patienten mit einem Oberarmgips, die Frakturen mit einem dritten Fragment oder
einem erheblichen Weichteilschaden aufwiesen.
Auch Mann [75] behandelte zunächst wenige Fälle 1 bis 2 Wochen im Gips nach, legte
dann nur noch einen wattierten Oberarm-Schutzverband an und empfiehlt bei Bedarf die
Ruhigstellung für 1 Woche in einer Armschlinge. Hiermit erzielte er gute Ergebnisse, es
115
traten keine Dislokationen, kein Funktionsdefizit und keine Achsabweichungen über 5°
auf.
Bei Cumming [21] hingegen wurden alle Patienten mit einem Oberarmgips behandelt
und bis zur Konsolidierung in diesem belassen. Auch im St. Josef Hospital Bochum
wurde allen Kindern zunächst ein Gips angelegt, wobei die Tragedauer zwischen 2 und
7 Wochen (durchschnittlich 5,3 Wochen) variierte. Das postoperative Procedere war in
der vorliegenden Arbeit teilweise abhängig von dem durch den weiterbehandelnden
Arzt außerhalb der eigenen Klinik durchgeführten Weiterbehandlungskonzept.
In Zusammenschau mit der Literatur [37, 66, 75, 80] muss festgestellt werden, dass im
Regelfall eine gipsfreie Nachbehandlung problemlos möglich und auch anzustreben ist.
Kein Autor berichtet von einer erhöhten Rate an Refrakturen oder anderen
Komplikationen bei Verzicht auf die Ruhigstellung. Bei Kindern kann die
intramedulläre Schienung als übungsstabile Osteosynthese angesehen werden, und
gerade die Mikrobewegungen an der Fraktur fördern die Kallusbildung, Konsolidierung
und Heilung. Oestern [87] hält eine postoperative Ruhigstellung für entbehrlich und
Vollbelastung in der Regel nach 4 Wochen für möglich.
Des Weiteren soll die operative Behandlung den Vorteil gegenüber der konservativen
Therapie bringen, dass die Ruhigstellung entfällt und die Kinder den Arm sofort wieder
benutzen können, so dass sie nicht in ihrem alltäglichen Leben eingeschränkt sind.
Allerdings dient die Gipsversorgung neben der Ruhigstellung auch einem protektiven
Effekt und für die Zeit der Frakturheilung sollten die kleinen Patienten zu einem
weniger risikoreichen Verhalten animiert werden. Wenn Kinder als auch Eltern sich
sicherer durch das Anlegen eines Gipses fühlen, sollte ihnen dieses für einen begrenzten
Zeitraum nicht verwehrt bleiben [26]. Zu empfehlen ist eine maximal zweiwöchige
Versorgung mittels Unterarmgipsschiene und darauffolgende funktionelle
Weiterbehandlung.
116
Tabelle 57: Dauer bis zur Metallentfernung in Wochen
Autor und Jahr Patientenzahl [n=]
Durchschnitt [Wo]
Minimum [Wo]
Maximum [Wo]
Weinberg et al. [127], 2008 73 31 4,5 57
Altay et al. [2], 2006 48 6,9 5 14
Bartel [7], 2004 36 10 6,2 21, 8
Jubel et al. [51], 2004 51 25 k. A. k. A.
Hahn et al. [38], 1996 20 11,5 6 26
Oetiker et al. [89], 1996 11 15 9 26
gesamt 290 16,4 4,5 57
eigene Ergebnisse 26 12,5 4,9 11,6
Die Metallentfernung erfolgt in der Regel nach Röntgenkontrolle und Feststellung der
Konsolidierung. Innerhalb der Metaanalyse wurde die Metallentfernung 4 Wochen
später (16,2 Wochen) als im St. Josef Hospital Bochum (12,5 Wochen) durchgeführt
(siehe Tabelle 57). Weinberg [127] entfernte bei einem Patienten bereits nach einem
Monat die Schienen wieder aufgrund einer Wundinfektion der Nageleintrittsstelle.
Diese Fraktur wurde daraufhin in einer Unterarmgipsschiene weiterbehandelt. Bei 4
Patienten ihrer Studie (5%) befanden sich die Nägel zum Zeitpunkt der
Nachuntersuchung noch in situ. Lascombes [66] berichtet, dass er in den ersten 50
Fällen die Metallentfernung durchschnittlich nach 4,25 Monaten vornahm. Da es im
Verlauf bei 3 Patienten zur Refraktur kam, wurde daraufhin die Metallentfernung erst
nach 10-12 Monaten vorgenommen. Kapoor [53] konnte bei einem Patienten den Nagel
nicht entfernen, da er von Knochen verdeckt wurde. Innerhalb der vorliegenden Studie
waren bei 3 Kindern (12%) die Intramedschienen zum Zeitpunkt der Metallentfernung
ossär überbaut, konnten jedoch jedes Mal ohne weitere Komplikationen entfernt
werden.
Laut Altay [2] hängt die Dauer bis zur Konsolidierung und damit bis zur möglichen
Metallentfernung sowohl vom Patientenalter als auch von der Frakturart ab. Bei
jüngeren Patienten ist die Zeit bis zur Konsolidierung der Fraktur hochsignifikant kürzer
(durchschnittliche Dauer bis zur Konsolidierung bei Patienten jünger als 10 Jahre: 6,3
Wochen; Pat. älter als 10 Jahre: 7,8 Wochen (p<0,01)), als bei vergleichsweise älteren
Kindern. Außerdem besteht eine signifikant längere Zeit der Frakturheilung bei
Patienten mit offenen Frakturen im Gegensatz zu geschlossenen Frakturen (offen
117
Frakturen: 9 +/- 1.3 (5 - 14) Wochen, versus 6.9 +/- 1.1 (5 - 10) Wochen bei
geschlossene Frakturen (p<0.05)).
4.2.4 Radiologische Auswertung
Wie bereits im Vorfeld in dieser Arbeit erwähnt, werden Achsabweichungen im
mittleren und proximalen Drittel nur bedingt korrigiert [49, 58, 120, 122], da die
proximalen Fugen des Unterarms bis zu 20% am Längenwachstum beider Knochen
beteiligt sind, wohingegen die distalen Frakturen bis zu 80% dazu beitragen. Im
Ellenbogenbereich verschließen sich die Fugen um das 12. Lebensjahr, im distalen
Bereich erst später um das 15.-18. Lebensjahr herum [120]. Das Grenzalter für
Spontankorrekturen von Achsknicken in der Frontal- und Sagittalebene bei proximaler
Frakturlokalisation liegt bei 5 Jahren [122] und allgemein heilen belassene
Achsfehlstellungen bei Kindern, die zum Zeitpunkt der Konsolidierung unter 5 Jahre alt
waren, mit besseren Funktionsergebnis aus [125]. Schlechte Ergebnisse durch fehlende
Achskorrektur treten fast ausschließlich bei Frakturen im mittleren Drittel auf [101].
Zusätzlich kommt es hier meistens zu kompletten Unterarmfrakturen, während im
proximalen und distalen Drittel isolierte Radiusfrakturen signifikant häufiger
vorkommen [54]. Seit-zu-seit Verschiebungen werden hingegen nahezu vollständig
ausgeglichen.
Im Rahmen der Korrekturvorgänge spielt der Radius die wegweisende Rolle. Radiale
und dorsale Restfehlstellungen werden hier eher korrigiert und Abweichungen nach
ulnar und volar gehen signifikant häufiger mit einer Beeinträchtigung einher [125]. Des
Weiteren konnte Weinberg [125] zeigen, dass auch durch die Gegenkorrektur des
Partnerknochens eine Korrektur stattfinden kann. Sie weist auf die Möglichkeit hin,
dass der Ausgleich in Bezug zum Abstand von Radius und Ulna zueinander im
interossären Raum stattfindet, weshalb Spontankorrekturen hauptsächlich in den
Bewegungsebenen stattfinden.
Restfehlstellungen verbleiben häufig unverändert und führen richtungs- und
alterabhängig zu unterschiedlichen Einschränkungen, vor allem der Pro- und
Supination. Die Korrekturmechanismen sind weitgehend von der funktionellen
Belastung und dem umgebenden Gewebe abhängig. Bei ausbleibendem Reiz fällt auch
die Korrektur aus [63, 121].
118
Verbleibende Achsfehlstellungen
Die Angaben über die Akzeptanz und das Ausmaß an belassenen Fehlstellungen bei
Behandlungsabschluss schwanken in der Literatur deutlich. Während einige Autoren die
exakte Reposition fordern [132], erlauben andere Autoren bis zum zehnten Lebensjahr
eine belassene Fehlstellung von 30° [18]. Dazwischen gibt es etliche Abstufungen und
Variationen, die meisten Autoren geben an, dass ein fortbestehender Achsfehler
zwischen 10° und 20° akzeptiert werden kann. Weinberg [125] konnte jedoch
nachweisen, dass eine belassene Dislocatio ad axim von über 10° die Endergebnisse
signifikant verschlechtert, aber stellt auch fest, dass ein größeres Augenmerk auf die
Richtung und Kombination der Achsfehlstellung im Raum zu legen ist, um eine
Prognose für das Endergebnis abgeben zu können.
Tabelle 58: Dislocatio ad axim >10° nach Behandlungsabschluss in Prozent
Autor und Jahr Patientenzahl [n=] Achsabweichungen >10° bei Behandlungsabschluss [%]
Weinberg et al. [127], 2008 77 0
Kapoor et al. [53], 2005 50 2,1
Mann et al. [75], 2003 54 0
Hahn et al. [38], 1996 20 0
Lascombes et al. [66], 1990 80 7
gesamt 281 <1
eigene Ergebnisse 26 8
Von anhaltenden Achsabweichungen nach Behandlungsabschluss berichteten Kapoor
[53] und Lascombes [66] (vgl. Tabelle 58). Die Patienten von Mann, Weinberg und
Hahn heilten alle ohne Fehlstellung aus, während die anderen Autoren keine Angaben
über das radiologische Endergebnis innerhalb ihrer Studie machten. Um den
Zusammenhang zwischen Achsfehlstellung und Bewegungseinschränkung weiter zu
untersuchen, sollte auch das radiologische Endergebnis der Frakturbehandlung
betrachtet werden. Wie bereits ausführlich besprochen, kann sich vor allem bei Kindern,
die älter als 10 Jahre sind, nicht sicher auf die Spontankorrekturfähigkeit der Deformität
verlassen werden [23]. Im Rahmen der eigenen Ergebnisse kann dem zugestimmt
werden. In dieser Studie kam es bei 5 Kindern zwischen osteosynthetischer Versorgung
und Konsolidierung zu einer Korrektur des noch bestehenden Achsfehlers. Diese Kinder
waren alle unter zehn Jahren alt, bei älteren Kindern konnte keine Korrektur beobachtet
119
werden. Bei 3 der 5 Patienten war die Fraktur im mit hohem Korrekturpotential
ausgestatteten distalen Schaftdrittel gelegen. Die 3 Frakturen, welche zwischen
Osteosynthese und Konsolidierung eine Zunahme der Fehlstellung aufwiesen, waren
alle im mittleren Drittel lokalisiert.
Kuderna [60] konnte in seinen Untersuchungen eine maximale Spontankorrektur von
35° innerhalb von 4 Jahren bei einem 6 jährigen Mädchen mit distaler Radiusfraktur
beobachten und weist drauf hin, dass die Spontankorrekturfähigkeit ca. ab dem 14.
Lebensjahr komplett sistiert.
Behandlungsziel bei der Anwendung der ESIN sollte jedoch in jedem Alter eine
anatomische korrekte Reposition der Fraktur sein, um Funktionsdefizite weitgehend
auszuschließen.
Zusammenhang zwischen verbliebenem Achsfehler und Bewegungseinschränkung
In der Literatur herrscht Einigkeit darüber, dass ein Zusammenhang zwischen
Achsdeformierungen der Unterarmknochen und dem Funktionsverlust in Bezug auf das
Bewegungsausmaß bestehen. Hogstrom [46] befand 1976, dass Einschränkungen der
Pronation und Supination häufig nach diaphysären Unterarmfrakturen im Kindesalter
auftreten. Er betonte außerdem, dass Funktionsdefizite der Umwendbewegung bis 30°
vom Patienten nicht registriert wurden und im Schultergelenk kompensiert werden
konnten. Heute ist das Ziel der Therapie jedoch die vollständige Wiederherstellung der
Umwendbewegung, und höhergradige Funktionsverluste können nicht akzeptiert
werden.
In Bezug auf den Zusammenhang zwischen der Höhenlokalisation der Fraktur am
Schaft und verbleibenden Bewegungseinschränkungen, bzw. der Richtung der
Deformitäten im Schaftbereich und Bewegungseinschränkungen existieren zum Teil
kontroverse Aussagen: Von Laer [122] berichtet anhand von klinischen Studien, dass
die Beschränkungen in Pronation und Supination größer sind, wenn die belassene
Achsabweichung weiter proximal lokalisiert ist. In Bezug auf die Richtung der
Fehlstellung wird erwähnt, dass die Funktionsstörungen umso ausgeprägter sind, wenn
die Deformierungen der beiden Knochen im Schaftbereich gegenläufig sind.
Weinberg [125] stellt klar, dass Funktionseinschränkungen am ehesten auf eine
verbleibende knöchernde Achsdeviation zurückzuführen sind und somit eine
Korrelation zwischen diesen beiden Variablen besteht, jedoch nicht jede Fehlstellung
einen Funktionsverlust nach sich zieht. Bei Kindern mit Achsabweichungen, die zum
120
Unfallzeitpunkt älter als 5 Jahre waren, traten signifikant häufiger Funktionsdefizite auf,
als bei jüngeren Kindern. Bezüglich eines Zusammenhangs zwischen dem
Therapieerfolg und der Höhenlokalisation der Fraktur an der Diaphyse konnten keine
Signifikanzen nachgewiesen werden. Weinberg weist darauf hin, dass in ihrem
Kollektiv nach Frakturen im mittleren Schaftbereich die Nachuntersuchungsergebnisse
tendenziell schlechter ausfielen, als nach Frakturen im proximalen und distalen Drittel,
dass jedoch in anderen Studien „der hohe Anteil an posttraumatischen Einschränkungen
der Umwendbewegung der proximalen Unterarmschaftfrakturen (…) auf einen zu
geringen Gesamtanteil und damit auf eine nicht korrekte Prüfung der Normalverteilung
zurückgeführt werden (kann)“ [125]. In Bezug auf die Richtung des Achsfehlers gibt sie
an, dass volare und ulnare Achsfehlstellungen signifikant schlechtere
Behandlungsergebnisse bedingen, als die Fehlstellungen nach dorsal und radial, die
deshalb eher akzeptiert werden können.
Strickner [114] zeigte in einer Arbeit, dass sich alters- und lokalisationsabhängig
verschiedene Toleranzbereiche von Achsabweichungen ergeben, die ohne bzw. mit
minimaler Bewegungseinschränkung einhergehen. Für Frakturen im mittleren
Schaftdrittel ergibt sich nach seiner Ansicht, dass bei Kindern im Alter von 1-12 Jahren
Dorsaldeviationen von Radius und Ulna, sowie radiale und ulnare Achsabweichungen
bis jeweils 15° akzeptabel sind. Bei 13-18 Jährigen sind radiale und dorsale
Devitationen bis 10° tolerierbar, während Abweichungen nach ulnar zu einem
Funktionsverlust führen. Über volare Achsfehler wurden in dieser zitierten Arbeit keine
Angaben gemacht. Für distale Frakturen lässt sich zusammenfassen, das die Ulna
durchgehend auf Achsfehlstellungen von unter 5° korrigiert wurde und dadurch keine
Funktionseinschränkungen beobachtet werden konnten, während am Radius bei den 1-
12 jährigen dorsale Fehlstellungen im Wachstum korrigiert und eine Deviation von 15°
akzeptiert werden kann. Volare Achsfehler können schon bei 10° zu
Bewegungseinschänkungen führen, wohingegen radiale Abweichungen bis 30°
akzeptabel sind. Zu den 13-18 Jährigen bemerkt Strickner, dass auch eine dorsale
Deviation bis 30° mit einem sehr guten Bewegungsumfang einhergeht.
Kuderna [60, 61] kommt anhand von klinischer Beobachtung und theoretisch-
experimentellem Modell zu der Feststellung, dass vor allem bei gleichsinniger
Achsfehlstellung beider Unterarmknochen es zu einer Einschränkung der
Umwendfunktion kommt, die umso ausgeprägter ist, je näher der Achsknick zur Mitte
des Schaftes liegt. Außerdem von Bedeutung für die Pronation und Supination ist die
121
Membrana interossea. Bei erhaltener Membran sind die Umwendbewegungen, bei
denen es zur Anspannung der Membrana interossea antebrachii kommt, in höherem
Maße beeinträchtigt, als die Bewegung zur Gegenseite, in der ein Achsknick zur
Kollision der Unterarmknochen führt.
In den von Daruwalla [23] erhobenen Daten, kam es bei 71% der Patienten mit
Achsfehlstellung eines oder beider Knochen zu einem Funktionsverlust der
Umwendbeweglichkeit. Achsfehlstellungen beider Knochen, bei denen die
Frakturwinkelspitze zum interossären Raum hin zeigte, limitierten die Beweglichkeit
bei 30% der Patienten, unabhängig vom Ausmaß des umgebenen Kallus.
Rotationsfehler führen nahezu immer zu einer Einschränkung der
Umwendbeweglichkeit und durch volare Deviation des Radius kommt es zur
knöchernen Blockierung, bzw. Verschiebung des distalen Radioulnargelenks. Ebenfalls
weist Daruwalla auf die Gefahr hin, dass der Verlust der Pronationsfähigkeit zur Ruptur
der ligamentären Strukturen im distalen Radioulnargelenk führen kann. Das Ausmaß
des akzeptablen Achsfehlers nimmt in der Altersgruppe der 10-15jährigen deutlich ab,
so dass auch Kinder mit Fehlstellungen bis lediglich 5°-8° Funktionseinschränkungen
der Umwendbeweglichkeit aufweisen. Dabei kommt es häufiger zu Verlusten der
Pronation als der Supination.
Beyer et al. [10] haben MRT-Untersuchungen zum Einfluss der Membrana interossea
im Hinblick auf Funktionseinschränkungen nach kindlichen Unterarmschaftfrakturen
durchgeführt. Sie stellten fest, dass je ausgeprägter die primäre Dislokation ist, desto
deutlicher auch die Veränderungen an der Membrana interossea antebrachii zu erkennen
sind. Als Veränderung wurden die Konturverdickung sowie eine unregelmäßige
Wölbung im Querschnitt im Sinne einer Narbenbildung angesehen. Diese
Veränderungen scheinen umso ausgeprägter zu sein, je näher die Fraktur am
Untersuchungszeitpunkt der MRT-Untersuchung gelegen ist und im Langzeitverlauf
reversibel zu sein. Die Patienten mit deutlicher Funktionseinschränkung in Bezug auf
die Umwendbeweglichkeit wiesen die ausgeprägtesten Strukturanomalien der
Membrana interossea antebrachii auf. Allerdings waren die Veränderungen insgesamt
geringer, als die oft erheblichen Frakturdislokationen zu erwarten ließen, was mit einer
hohen Regenerationsfähigkeit der Weichteile im Kindesalter begründet wird.
Auch Dietz und Schmittenbecher [26] weisen darauf hin, dass bei rein optisch komplett
korrigierten Achsfehlern durch die Vernarbung der Membrana interossea trotzdem
122
bleibende Funktionsstörungen auftreten können. Durch die starr gewordene Membran
wird der radioulnare Abstand fixiert und die Umwendbewegung eingeschränkt.
Andere radiologische Studien haben ergeben, dass die Deformationen sich zwar nicht
immer korrigieren, aber Limitationen der Aktivitäten oder Beschwerden im Vergleich
selten sind. Bei Kindern besteht nur eine geringe Korrelation zwischen anhaltenden
Achsabweichungen und dem endgültigen Ausmaß von Pro- und Supination. Obgleich
der Rotationsfehler häufig mit der Restriktion in der Umwendbewegung korreliert, ist
dies oft nicht signifikant [125].
Faktoren, die die Funktion der Unterarmbewegung - vor allem der Rotation -
beeinträchtigen können, sind also Achsfehlstellung in Abhängigkeit von Ausmaß und
Richtung im Raum, Rotationsfehler, die Membrana interossea, sowie das weitere
Wachstum, wobei die genauen Zusammenhänge immer noch nicht ausreichend geklärt
sind und weiterer Forschungsbedarf besteht. Einigkeit herrscht jedoch darüber, dass die
ossären Korrekturen so rasch wie möglich vorgenommen werden müssen und eine
anatomisch korrekte Position anzustreben ist, um wieder eine normale Beweglichkeit
herstellen zu können.
Im eigenen Patientengut kam es bei zwei Kindern zu Funktionsverlusten. Beide
Patienten waren zum Zeitpunkt des Traumas älter als 10 Jahre. Bei einem Patienten war
die Fraktur im proximalen Drittel lokalisiert, bei dem anderen im mittleren
Schaftbereich. Funktionsverluste nach Frakturen im distalen Drittel und bei Kindern,
die zum Unfallzeitpunkt jünger als 10 Jahre alt waren, wurden nicht beobachtet. Über
die Wechselbeziehung von Achsfehler und Funktionsverlust kann mit Hilfe der eigenen
Ergebnisse auf Grund der geringen Patientenzahl nur eine eingeschränkte Aussage
getroffen werden. Bei einem Patienten heilte die Fraktur in anatomisch korrekter
Position ohne Achsdeviation aus, der andere Patient zeigte einen verbliebenen
Achsfehler von unter 10°. Bezüglich der Richtung des Achsfehlers und der
Bewegungsweinschränkung zeigt sich bei beiden Kindern aus dem eigenen Patientengut
mit verbliebenem Funktionsdefizit, dass die ursprüngliche Fehlstellung nach dorsal, in
einem Fall nach dorso-radial, im anderen Fall nach dorso-ulnar ausgerichtet war. Jedoch
wies, auch bedingt durch den Unfallmechanismus, der Großteil der Patienten (88%)
eine Fehlstellung in der Sagittalebene nach dorsal auf.
123
4.2.5 Komplikationen und Bewegungsumfang
Im Allgemeinen stellt die ESIN eine simple Methode mit niedriger Komplikationsrate
dar. Trotzdem muss vor der Anwendung das Verfahren genau studiert und professionell
angewendet werden. Eine korrekte Indikationsstellung und Wissen um Kontraindikation
ist notwendig, da Fehler nicht auf Grund von Versagen des Implantats entstehen,
sondern weil die Grundlagen der Technik ignoriert werden. So ist die intramedulläre
Osteosynthese nicht zur Behandlung von Trümmerfrakturen geeignet, da die Fraktur
hierbei nicht auf voller Länge stabilisiert werden kann und es im Verlauf zur
Verkürzung und konsekutiver Fehlstellung kommen würde. Bei Frakturen mit
Biegungskeilen (AO Gruppe B) muss darauf geachtet werden, dass zwischen den
beiden Hauptfragmenten nach der Versorgung ausreichender Kontakt besteht. Um
Refrakturen zu vermeiden, darf die Metallenentfernung erst bei sicherer knöcherner
Durchbauung stattfinden [26]. Auch die Versorgung dislozierter
Radiusköpfchenfrakturen ist technisch anspruchsvoll und bislang kein
Standardverfahren. [104].
Zu unterscheiden sind intraoperative und postoperative Probleme, sowie
Komplikationen im Behandlungsverlauf.
Intraoperativ
Zu den intraoperativen Problem zählen (Prozentangaben ergeben sich aus der
durchgeführten Metaanalyse):
• Offene Reposition (erforderlich auf Grund von Muskelinterponaten im
Frakturspalt, vor allem des Musculus pronator teres und Periosteinklemmungen)
(21%)
• Schädigung/Irritation des R. superficialis des N. radialis, bzw. des N. ulnaris
(2%, bzw. < 1%)
• Perforation der Gegenkortikalis beim Einschlagen des Nagels ( <1%)
124
Tabelle 59: Intraoperative Probleme, Angaben in Prozent
Autor und Jahr Patientenzahl [n=]
Perforation Gegenkortikalis
[%]
(temporäre) Schädigung R. sup.
N. radialis [%]
(temporäre) Schädigung N.
ulnaris [%] Cumming et al. [21], 2008
19 - 5,3 -
Weinberg et al. [127], 2008
77 - - -
Altay et al. [2], 2006
48 2,1 4,2 -
Kapoor et al. [53], 2005
50 - - -
Bartel [7], 2004 36 - - -
Jubel et al. [51], 2004
51 - 4,9
Mann et al. [75], 2003
54 - 3,7 1,9
Oetiker et al. [89], 1996
11 - - -
Hahn et al. [38], 1996
20 - 5 -
Lascombes et al. [66], 1990
80 - 1,2 -
gesamt 446 <1 2 <1
eigene Ergebnisse 26 - - 4
Intraoperative Komplikation im Rahmen der intramedullären Osteosynthese am
Unterarm sind selten (Tabelle 59). Am häufigsten wird eine offene Reposition
notwendig, worauf im nächsten Abschnitt näher eingegangen werden soll.
Bei der Operation gefährdete anatomische Strukturen sind vor allem die unter
Hautniveau auf Höhe der Inzisionen verlaufenden Nerven, die bei der Operation
geschont werden müssen. Am distalen Radius ist dies der R. superficialis des N. radialis
[117], an der proximalen Ulna sind dies die superfaszialen Äste des N. ulnaris. Durch
vorsichtige Präparation und Darstellung der Nerven kann eine Verletzung verhindert
werden, worauf auch in der einschlägigen Literatur immer wieder hingewiesen wird.
Trotzdem kam es bei 2% der Fälle zu Irritationen des R. superficialis des N. radialis,
sowie in wenigen Fälle auch zu einer Schädigung des N. ulnaris (1 Patient mit
temporärer Schädigung in der eigenen Studie, entspricht 4%). Mann [75] verzichtete auf
die Darstellung des N. radialis superficialis, 2 Kinder erlitten danach eine passagere
Hyposensibilität in dem entsprechenden Versorgungsgebiet. Bei einem Kind kam es
zum Ausfall des N. ulnaris aufgrund einer Einengung des Nervens auf Höhe des
Frakturspalts.
125
Zwar berichten die Autoren [21, 38, 66, 75], dass sich die Irritation bis zum
Behandlungsabschluss bei allen Kindern vollständig zurückbildete, trotzdem ist diese
Komplikation bei korrekt gewähltem Eintrittspunkt vermeidbar, sollte gegebenenfalls
auf Grund des vergleichsweise einfachen und schnellen operativen Zugangsweges nicht
auf eine Darstellung der Nerven verzichtet werden. Die Gefahr der Verletzung des N.
radialis ist ebenfalls der Grund, warum eine anterograde Nagelung des Radius
vermieden werden soll [111].
Tabelle 60: Notwendige offene Reposition in Prozent
Autor und Jahr Anzahl der Frakturen
[n=]
offene Reposition
eines Knochens [%]
offene Reposition
beider Knochen [%]
Angabe nur „offen“ [%]
Alle offenen Repositionen
[%]
Cumming et al. [21], 2008
19 - - 21 21
Altay et al. [2], 2006 48 16,7 25 - 41,7
Kapoor et al. [53], 2005
50 32 20 - 52
Jubel et al. [51], 2004
51 - - 7,8 7,8
Mann et al. [75], 2003
54 7,4 - - 7,4
Oetiker et al. [89], 1996
11 4,7 1,2 36,4 42,3
Hahn et al. [38], 1996
20 20 - - 20
Lascombes et al. [66], 1990
85 4,7 1,2 - 5,9
gesamt 338 11 7 3 21
eigene Ergebnisse 26 4 15 - 19
Die offene Reposition ist das häufigste intraoperative Problem. Notwendig wird dieses
Vorgehen, wenn es geschlossen nicht gelingt, die Fraktur aufzufädeln und adäquat zu
reponieren. Über alle Studien gesehen (Tabelle 58), ebenso wie in der eigenen-, ist in
ca. 20% der Fälle die offene Reposition eines oder beider Knochen über eine kurze, 4-5
cm lange Inzision auf Frakturhöhe notwendig. Wie bereits oben erwähnt, spricht ein
begrenzter Einsatz der offenen Reposition nicht generell gegen die Philosophie und den
Gebrauch von ESIN [105]. Die seltenen, aber durchaus auftretenden
Konsolidierungsstörungen im Rahmen der intramedullären Osteosynthese wurden
allerdings besonders häufig nach offener Frakturreposition, bzw. bei offenen Frakturen,
insbesondere der Ulna, beobachtet. Schmittenbecher et. al [108] untersuchten 2008 in
126
einer umfangreich angelegten Studie mit 532 Patienten aus 5 Kliniken die Häufigkeit
und Ursachen der verzögerter Konsolidierung. Definiert wurde dies als insuffiziente
Konsolidierung und fehlendes Remodeling 90 Tage nach osteosyntethischer
Versorgung. Insgesamt wiesen 1,9% der Kinder eine verzögerte Heilung auf. Das
Durchschnittsalter dieser Kinder betrug 12,3 Jahre, in 70% der Fälle war die Ulna
betroffen, 60% waren mittels offener Reposition versorgt worden und 30% der Fälle
waren nach offenen Frakturen aufgetreten. Jeweils einmal kam es zu einer
Konsolidierungsstörung nach Refraktur, lokaler Weichteilinfektion bzw.
mehrfragmentärer Fraktur. In 5 Fällen wurde eine Metallentfernung vorgenommen, von
denen 2 danach für 2 Wochen im Gips weiterbehandelt wurden und in 2 Fällen wurde
chirurgisch interveniert (Plattenosteosynthese, Sequestektomie ohne Stabilisierung). Bei
5 weiteren Kindern wurden die Nägel belassen. In allen Fällen heilte die Fraktur
innerhalb von 10-13 Monaten nach Trauma aus und nur ein Kind wies eine
Bewegungseinschränkung der Pro-/ Supination bis 20° auf. Auch Kapoor [53]
beobachtete in einem Fall eine verzögerte Heilung der Ulna bei einem vorliegenden
Zustand nach offener Fraktur beider Knochen, die anschließend nach 4 Monaten ohne
weitere Intervention vollständig ausheilte.
Offene Frakturen und offene Repositionen bedingen eine lokale Schädigung des
Periosts, was zu einer verminderten Blutversorgung des Knochens und der Fraktur und
somit zu einer verspäteten Kallusbildung führt [34]. Auf Grund von Besonderheiten der
interossären Blutversorgung im mittleren Diaphysenbereich ist die Ulna häufiger
betroffen [131]. Wird eine offene Reposition notwenig, sollte der Operateur bemüht
sein, das Periost weitestgehend zu schonen, um die Gefahr von
Durchbauungsverzögerungen und Refrakturen möglichst gering zu halten.
Ein weiterer häufiger Grund für Konsolidierungsstörungen sind Grünholzfrakturen, bei
denen die konvexe Seite der Fraktur initial nicht ausreichend komprimiert wird. Ist eine
Reposition erforderlich, sollte die Gegenkortikalis durchbrochen werden, um auch die
Gefahr der Refraktur zu minimieren [81]. In der eigenen Studie kam es bei einem
Patienten mit Grünholzfraktur beider Knochen zu Durchbauungsstörungen. Darauf wird
im Folgenden noch näher eingegangen.
Unter Patienten der eigenen Studie mussten 5 Patienten offen reponiert werden. 2 dieser
Patienten wiesen bei Entlassung noch deutliche Weichteilschwellungen auf, wobei 1
Patient im Behandlungsverlauf einen Wundinfekt in Höhe des Zugangs der offenen
127
Reposition erlitt, welcher unter antibiotischer Therapie komplikationslos ausheilte. Bei
wiederum einem dieser 3 Patienten kam es zur Refraktur.
Durch den größeren operativen Zugang wird ein ausgeprägteres Weichteiltrauma, sowie
ein erhöhtes Infektionsrisiko verursacht, dem Beachtung beigemessen werden muss, um
in Zukunft die Rate der Weichteilinfektionen zu minimieren.
Postoperativ
• Weichteilirritationen (6%)
• Sekundäre Dislokation (2%)
• Vorzeitige Metallentfernung wegen drohender Nagelperforation (2%)
• Wundinfektionen (<1%)
• Perforation der Haut durch Nagelenden (<1%)
• Sehnenruptur des M. flexor pollicis longus (nur durch Cumming [95]
beschrieben, insgesamt Häufigkeit <1%)
Tabelle 61: Postoperative Komplikationen, Angaben in Prozent
Autor und Jahr Anzahl der Patienten
[n=]
Weichteil-irritationen/
Wund-infektionen
über Nagelenden
[%]
Weiteilschwellung/ -infektion an
anderer Lokalisation [%]
Perforation der
Haut durch Nagelenden
[%]
Sek. Dislokation
[%]
Cumming et al. [21], 2008
19 - - 10,5%
Weinberg et al. [127], 2008
77 4 -
Altay et al. [2], 2006
48 16,6 -
Kapoor et al. [53], 2005
50 - - 6,4
Bartel [7], 2004 36 - -
Jubel et al. [51], 2004
51 5,9 -
Mann et al. [75], 2003
54 13 -
Oetiker et al. [89], 1996
11 - -
Hahn et al. [38], 1996
20 5 -
Lascombes et al. [66], 1990
80 10,6 - 4,7
gesamt 446 6 - <1 2
eigene Ergebnisse 26 - 12 - -
128
Tabelle 62: Postoperative Komplikationen, Angaben in Prozent
Autor und Jahr Patientenzahl [n=]
Intramedulläre Wanderung der
Nägel [%]
Vorzeitige ME wegen drohender Nagelperforation
[%]
Sehnenruptur M. flexor pollicis
longus [%]
Cumming et al. [21], 2008
19 - 10,5
Weinberg et al. [127], 2008
77 - 4
Altay et al. [2], 2006 48 4,2
Kapoor et al. [53], 2005 50 - 8,5
Bartel [7], 2004 36 -
Jubel et al. [51], 2004 51 -
Mann et al. [75], 2003 54 - 5,6
Oetiker et al. [89], 1996 11 -
Hahn et al. [38], 1996 20 -
Lascombes et al. [66], 1990
80 -
gesamt 446 <1 2 <1
eigene Ergebnisse 26 - 4 -
Tabelle 61 und 62: Die häufigsten postoperativen Komplikationen stellen
Weichteilirritationen und Wundinfektionen über den Nagelenden oder bei
Nagelperforation dar. Vorzeitige Nagelentfernungen wurden auf Grund von drohender
Perforation oder Wundinfektion über den Nagelenden durchgeführt. Bereits Lascombes
[66] erwähnte, dass 9 seiner Patienten Hautirritationen über den Nagelenden aufwiesen,
so das bei 5 dieser Kinder die Implantate gekürzt werden mussten.
Jubel [51] nahm bei 5,9% der Patienten eine Kürzung der Nagelenden vor, da durch zu
lange Nagelenden ebenfalls Weichteiltirritationen entstanden waren, wohingegen
Weinberg [127] bei 3 ihrer Patienten auf Grund von Infektionen der Eintrittsstellen eine
vorzeitige Metallentfernung durchführte. Zwei dieser Patienten wurden wegen noch
nicht ausreichender Konsolidierung im Gipsverband weiterbehandelt. Einer von
Weinbergs Patienten stürzte eine Woche nach Frakturversorgung erneut, wobei die
intramedullären Schienen verbogen wurden und entfernt werden mussten, und eine
erneute Reposition sowie Reosteosynthese vorgenommen wurde. Von Cummings [21]
Patienten erlitten 2 Kinder eine Nagelperforation durch die Haut. Hier wurden daraufhin
ebenfalls die Implantate früher als geplant entfernt. Altay [2] berichtet in seiner
Darstellung der Operationsmethode, abweichend von allen anderen Autoren, dass die
Nägel nach Implantation und Verankerung nicht unter Hautniveau gekürzt wurden,
129
sondern die Enden außerhalb der Haut belassen wurden, um diese später ohne erneute
operative Prozedur wieder entfernen zu können. Der Arm, bzw. die Implantatenden
wurden zunächst 2-4 Wochen mit einem Oberarmgips und anschließend für weitere 2-6
Wochen mittels Unterarmgipsschiene geschützt. Nach radiologisch nachgewiesener
knöcherner Durchbauung wurden die Drähte in der Ambulanz wieder entfernt, was
durchschnittlich nach 6,9 Wochen geschah. Dieses Vorgehen führte dazu, dass 16,6 %
der Patienten eine Infektion entlang der Nagelenden (Pin-tract-infection) entwickelten,
die mittels oraler Antibiose behandelt wurde und weshalb die Nägel entfernt werden
mussten. Dennoch wurde dieses Vorgehen von den Autoren nach wie vor durchgeführt
und auch weitergehend empfohlen. In Zusammenschau der Literatur und der Ergebnisse
sollten die Nagelenden nicht über Hautniveau belassen werden, sondern eine operative
Metallentfernung in Kauf genommen werden, um Infektionen mit direkter Verbindung
zum Knochen bzw. Markraum und das Risiko einer Osteomyelitis zu vermeiden.
Außerdem stellt es eine deutliche Einschränkung in den Aktivitäten des täglichen
Lebens für die Kinder dar, die gesamte Dauer bis zur Metallentfernung auf aus der Haut
ragende Nagelenden Rücksicht nehmen zu müssen bzw. einen Gips tragen zu müssen.
Oestern [87] empfiehlt die unter der Haut liegenden Schienenenden mit Schutzkappen
zu bedecken, um so die Häufigkeit von Weichteilirritationen weiter zu minimieren, was
in der Praxis jedoch selten Anwendung findet.
Innerhalb des behandelten Patientenkollektivs kam es zu keiner Infektion der
Weichteile über den Nagelenden. Bei einem Kind der eigenen Untersuchung mit einer
Grünholzfraktur mussten die Implantate vorzeitig bei zu lang belassenen, störenden
Enden entfernt werden. Bei diesem Patienten bestand in der Folge eine
Konsolidierungsverzögerung, die Fraktur heilte mit einem geringen Achsfehler <10°
aus und im Rahmen der Nachuntersuchung wurde sowohl einen Einschränkung der
Umwendbewegung von 20°, als auch der Dorsal- bzw. Palmarflexion von 20°
festgestellt. Subjektiv beklagte der Patient keine andauernden Beschwerden, ein
Kraftverlust im Vergleich zur gesunden Gegenseite wurde nicht registriert, das
Gesamtergebnis wurde mit gut bewertet. Anzumerken ist bei diesem Fall, dass der
Patient bei der Versorgung bereits 15 Jahre alt war. In diesem Alter ist die
Spontankorrekturfähigkeit des Knochens nahezu erschöpft und die Indikationsstellung
zur elastisch-stabilen intramedullären Osteosynthese im Falle einer nicht anatomischen
Repositionsfähigkeit als kritisch anzusehen. Bei Wachstumsabschluss sollte der Patient
130
wie ein Erwachsener therapiert werden [31]. Abbildung 49 bis 51 zeigen die
Röntgenbilder dieses Patienten.
Abbildung 54: Präoperativ, a.-p. und lateral
131
Abbildung 55: Postoperativ nach Osteosynthese, lateral und a.-p.
132
Abbildung 56: Postoperativ nach Metallentfernung, a.-p. und lateral
Verletzungen des M. extensor pollicis longus wurden nur von Cumming [21] berichtet.
Hier kam es in einem Fall zu einer partiellen Ruptur der Muskelsehne, die intraoperativ
während der Metallentfernung genäht werden konnte, sowie bei einem anderen Kind zu
einer vollständigen Sehnenruptur mit Fixation in einer frühen, zweiten Operation. Beide
Vorfälle wurden durch eine Stichinzision am dorsalen Radius, zwischen dem zweiten
und dritten Extensorenkompartment, verursacht. Alle anderen Operationen wurden
daraufhin durch einen offenen Zugang zwischen erstem und zweitem
Extensorenkompartment durchgeführt.
133
Über sekundäre Dislokationen nach ESIN berichten sowohl Kapoor [53] als auch
Lascombes [66]. Bei Letzterem kam es in 4 Fällen zur sekundären Dislokation auf
Grund einer inadäquaten Fixierung der Nagelenden, jedoch ohne Achsabweichung über
10°. In Kapoors Patientenkollektiv erlitten 3 von 5 Patienten eine sekundäre
Dislokation, bei denen trotz Fraktur beider Knochen jeweils nur 1 Knochen
osteosynthetisch versorgt wurde. Ein Kind wies danach einen Achsknick über 10° auf
und wurde mit einer Plattenosteosynthese an der Ulna versorgt.
Komplikationen im Behandlungsverlauf
• Bewegungseinschränkung, v. a. der Umwendbewegung (6%)
• Konsolidierungsverzögerung (3%)
• Achsabweichungen über 10° bei Behandlungsabschluss (<1%)
• Pseudarthrosenbildung (<1%)
• Refraktur (<1%)
• Osteomyelitis
Spezielle Komplikationen am Unterarm stellen in Fehlstellung verheilende Frakturen
dar, die zur Einschränkung vor allem der Umwendbewegung führen. Durch zu dünn
gewählte Nägel, bzw. ungenügender Verspannung und mangelhafter Aufspannung der
Membrana interossea antebrachii kann es zu kosmetisch störenden
Unterarmdeformitäten kommen. Die Metallentfernung sollte nicht vor dem vierten bis
sechsten postoperativen Monat nach vollständiger Konsolidierung durchgeführt werden,
um das Auftreten von Refrakturen zu verhindern. Chirurgen mit wenig Erfahrung
produzieren signifikant höhere Fehlerquoten bzw. Komplikationen als erfahrene
Kollegen, die Endergebnisse sind jedoch immer noch gut [105, 111].
Als nicht erfolgreich muss die Therapie bei Funktionsdefiziten über 10°, dem Auftreten
jeder sichtbaren Deformierung und bei kosmetisch inakzeptablen Endresultaten
gewertet werden [125].
134
Tabelle 63: Komplikation im Behandlungsverlauf in Prozent
Autor und Jahr Patientenzahl [n=]
Konsolidierungs- verzögerung [%]
Refraktur [%] Bewegungsein-schränkung, v. a. der
Umwendbewegung [%] Cumming et al. [21], 2008
19 - 0
Weinberg et al. [127], 2008
77 - 2,6
Altay et al. [2], 2006
48 4,2 - 14,6
Kapoor et al. [53], 2005
50 2,1 2,1 19,1
Bartel [7], 2004 36 3 0
Jubel et al. [51], 2004
51 - - 9,8
Mann et al. [75], 2003
54 3,7 - 0
Oetiker et al. [89], 1996
11 - 9,1
Hahn et al. [38], 1996
20 5 - 10
Lascombes et al. [66], 1990
80 - 4,7
gesamt 446 3 <1 6
eigene Ergebnisse 19 4% von 26 Pat. 4% von 26 Pat. 11% von 19 Pat.
Tabelle 64: Komplikation im Behandlungsverlauf in Prozent
Autor und Jahr Patienten-zahl [n=]
Über-schießende
Kallusbildung [%]
Pseud-arthrosen
(Nonunion) [%]
Kompartment- syndrom [%]
Längen-differenz/ Unterarm- Deformität
[%] Cumming et al [21], 2008
19 -
Weinberg et al [127], 2008
77 - 1,3
Altay et al [2], 2006 48 - 2,1 0
Kapoor et al [53], 2005
50 - 4,3
Bartel [7], 2004 36 3,7
Jubel et al [51], 2004 51 - - - 1
Mann et al [75], 2003 54 -
Oetiker et al. [89], 1996
11 -
Hahn et al [38], 1996 20 -
Lascombes et al [66], 1990
80 -
gesamt 446 <1 <1 <1 <1
eigene Ergebnisse 19 - - - -
135
Im Rahmen der von den zitierten Autoren durchgeführten Nachuntersuchungen und der
Auswertung des vollständigen Behandlungsverlaufs, stellten sich die anhaltende
Bewegungseinschränkung, bzw. der Funktionsverlust als die am häufigsten auftretenden
Komplikationen nach der Behandlung kindlicher, diaphysärer Unterarmfrakturen
mittels elastisch stabiler intramedullärer Nagelung heraus (siehe Tabelle 63 und 64).
Über alle Patienten gesehen, sind ca. 6% der Kinder davon betroffen. In der eigenen
Studie wiesen 2 von 19 der nachuntersuchten Kinder (entspricht 10,5%)
Funktionsdefizite auf. Am häufigsten ist dabei die Pro- und Supination betroffen,
seltener die Dorsal- und Palmarflexion.
Innerhalb Hahns [38] Studie zeigten 2 Patienten eine endgradige Einschränkung der
Supination bis 10°, bei Lascombes [66] hatte von 76 nachuntersuchten Patienten ein
Kind mit Zustand nach Monteggia-Läsion nach Behandlungsabschluss eine
Einschränkung der Pro- als auch Supination, jedoch unter 10°. Lascombes betrachtete
ebenfalls die Funktionseinschränkung in Zusammenhang mit eventuell verbliebenen
Deformitäten der Unterarmknochen [61]. In 12 Fällen erfolgte eine Ausheilung in
Fehlstellung von über 5°, davon korrigierten sich 6 innerhalb der nächsten 2 Jahre,
wobei diese Kinder jünger als 10 Jahre waren. Bei 6 Kindern korrigierte sich die
Fehlstellung nicht mehr. Diese waren alle älter als 10 Jahre. 3 davon wiesen einen
Verlust der Pro- und Supination von >20° und eins von >30° auf.
Im Rahmen von Jubels [51] Untersuchungen war bei einem Kind (2% der Fälle) eine
Einschränkung der Extension von 10° zu beobachten, 4 Patienten (7,8%) erlitten einen
Verlust der Umwendbeweglichkeit zwischen 10° und 30°.
Refrakturen: Als Refraktur bezeichnet man ein Ereignis, wenn innerhalb eines Jahres
nach der Fraktur sich an derselben Stelle ohne vorhergehendes adäquates Trauma eine
erneute Fraktur ereignet. Dabei ist nicht die vorherige Achsabweichung oder Dauer der
Ruhigstellung entscheidend, sondern Ursache ist eine Durchbauungsstörung. Besonders
häufig tritt dies bei nicht ausreichend an der konvexen Seite komprimierten
Grünholzfrakturen auf. Weinberg [125] gibt in einer Studie von 2001 an, dass von 28
Refrakturen 25 nach Grünholzfrakturen auftraten, was einer Rate von 11,4% aller
Grünholzfrakturen entsprach.
Im Rahmen der Metaanalyse (Tabelle 63) konnte nur eine geringe Anzahl von
Refrakturen verzeichnet werden (<1%). Bei Kapoors [53] Patienten kam es bei einem
Kind mit frühzeitiger Metallentfernung nach 4 Monaten zur Refraktur bereits 2 Monate
136
später, Lascombes [66] berichtet von 3 Refrakturen und begründet diese Fälle ebenfalls
mit zu früher Metallentfernung (zwischen dem zweiten und fünften Monat).
Innerhalb des Kollektivs der hier vorliegenden Arbeit erlitt einer der 26 behandelten
Patienten eine Refraktur, worauf im Abschnitt „Kasuistik“ bereits näher eingegangen
wurde. Bei dem Jungen wurde die Metallentfernung nach komplikationslosen
Heilungsverlauf in der neunzehnten Woche durchgeführt. Im Röntgenbild zeigten sich
die Knochen vollständig konsolidiert. Die Refraktur erlitt der Patient ca. 9 Monate
später im Rahmen des Turnunterrichts in der Schule aufgrund eines adäquaten Traumas.
Vor Metallentfernung sollte sichergestellt werden, dass eine vollständige Durchbauung
der Fraktur gewährleistet ist. Wie im Vorfeld beschrieben, ist der häufigste Grund für
die vorgezogene Metallentfernung eine Weichteilirritation oder Wundinfektion über den
Nagelenden. Daher ist es noch wichtiger, die Nagelenden weit genug unter Hautniveau
zu kürzen und gegebenenfalls mit Schutzkappen zu bedecken, um Perforationen bzw.
Infektionen zu vermeiden. Die verfrühte Metallentfernung kann dadurch vermieden und
das Risiko einer Refraktur minimiert werden.
Innerhalb aller Studien erlitten nur 2 Patienten ein Kompartmentsyndrom. Diese
stammen beide aus Kapoors [53] Patientenkollektiv, und es bestand in beiden Fälle ein
Zustand nach Hochrasanztrauma, wovon bei einem Patienten bei Aufnahme ebenfalls
Schädigungen des N. medianus und des N. ulnaris dokumentiert wurden. Es kam bei
beiden Kindern zu einer vollständigen Genesung. Die niedrige Rate an
Kompartmentsyndromen als Komplikation lässt sich unter anderem damit begründen,
dass in allen Studien nur vereinzelt Unterarmfrakturen im Rahmen von Polytraumata
oder Verkehrsunfällen mit Hochrasanztraumata behandelt wurden und die einen
entsprechenden Weichteilschaden aufwiesen.
Über subjektive Beschwerden der Patienten berichtete nur Hahn [38] in seiner Studie. 2
Patienten gaben wetterfühlige Restbeschwerden an. Bei einem dieser beiden Kinder
konnte zusätzlich zu den subjektiven Beschwerden ein Kraftdefizit sowie eine
Minderung des Muskelumfanges am betroffenen Arm nachgewiesen werden. Im
Rahmen der eigenen Studie wurde explizit nach subjektiven Beschwerden gefragt.
Insgesamt gaben 6 der 19 nachuntersuchten Patienten geringe Schmerzen bei stärkerer
Belastung an, in einem dieser Fälle war eine Einschränkung der Pronation von 20° zu
verzeichnen. Dem subjektiven Befinden wurde im Rahmen der eigenen Untersuchung
durchaus Bedeutung beigemessen, da subjektive Beschwerden eines der
Bewertungskriterien des hier verwendeten Bewertungsschemas ist. Auch wenn der
137
Patient den vollen Bewegungsumfang und die volle Kraft wiedererlangte, konnten
isoliert angegebene subjektive Beschwerden das Endergebnis verschlechtern. Keines
dieser Kinder wies eine Einschränkung bezüglich der Kraft, eine Muskelatrophie oder
Sensibiltätsstörungen auf und wurde dadurch nicht im täglichen Leben eingeschränkt.
Es fällt nach wie vor schwer, diese Beschwerden zu objektivieren. Wünschenswert wäre
diesbezüglich ein für Kinder gültiger Score, ähnlich dem DASH-Score [115] für
Erwachsene.
4.2.6 Nachuntersuchung, Bewertungsschemata und Klassifikation der
Ergebnisse
Tabelle 65: Dauer bis zum Nachuntersuchungszeitpunkt in Monaten
Autor und Jahr Patientenzahl [n=] Durchschnitt [Mo]
Min [Mo] Max [Mo]
Kapoor et al. [53], 2005 50 15 6 36
Hahn et al. [38], 1996 20 6 3 12
Oetiker et al. [89], 1996 11 17 3 33
Lascombes et al. [66], 1990
80 40 9 96
gesamt 161 26,4 3 96
eigene Ergebnisse 26 19,6 3,4 38,3
Im Schnitt konnten die Patienten der eigenen Studie ca. 20 Monate nach Trauma und
osteosynthetischer Versorgung nachuntersucht werden. Die Zeitspanne bis zur
klinischen Nachuntersuchung variiert von Patient zu Patient und auch im Vergleich der
verschieden Arbeiten (Tabelle 65). Der zeitliche Abstand zum Trauma sollte jedoch in
ein Verhältnis zu den individuellen Ergebnissen gesetzt- und bei deren Interpretation
berücksichtigt werden. So registrierten wir bei dem Kind, dass sich bereits 3 Monate
nach Versorgung in der Klinik zur Nachuntersuchung vorstellte, noch ein
geringgradiges Kraftdefizit, welches aber in einer zweiten, später durchgeführten
Evaluation nicht mehr nachweisbar war. Um eine bessere Vergleichbarkeit der
Ergebnisse zu erzielen, wäre ein standardisierter Nachuntersuchungszeitpunkt, z. B.
nach 2 Jahren, wünschenswert, was sich aber im Rahmen dieser retrospektiven Studie
nicht umsetzten lies.
138
Tabelle 66: Teilnahme an der Nachuntersuchung in Prozent
Autor und Jahr Patientenzahl [n=] Nachuntersuchte Patienten [%]
Weinberg et al. [127], 2008 77 91
Kapoor et al. [53], 2005 50 94
Oetiker et al. [89], 1996 11 100
Lascombes et al. [66], 1990 80 95
Hahn et al. [38], 1996 20 100
gesamt 238 94
eigene Ergebnisse 26 73
Die Teilnahmerate an der Nachuntersuchung war in den anderen Studien
durchschnittlich höher als in der Eigenen (Tabelle 66). Nach Sichtung aller
Patientenakten wurden die Eltern der Patienten sowohl angeschrieben als auch
telefonisch kontaktiert, um sie zur Nachuntersuchung einzuladen und einen Termin zu
vereinbaren. Einige der Patienten waren unbekannt verzogen, bei einem anderen Teil
bestand kein Interesse zur Studienteilnahme, da die Kinder keine Einschränkung von
Seiten des frakturierten Arms aufwiesen und es für die Familien oft einen großen
organisatorischen Aufwand bedeutete, erneut in die Klinik zu kommen.
Tabelle 67: Ergebnisse der Nachuntersuchung nach [88], in Prozent
Autor und Jahr Patientenzahl [n=]
„sehr gut“ „gut“ „befriedigend“ „schlecht“
Bartel [7], 2004 36 97 0 3 0
Hahn et al. [38], 1996 20 80 15 5 0
gesamt 56 91 5 4 0
eigene Ergebnisse 19 63 37 0 0
Das Bewertungsschema nach Oestern et al. [88] verwendeten ebenfalls Bartel [7] und
Hahn [38].
Die Ergebnisse sind in Tabelle 65 dargestellt. Unter Hahns Patienten waren bei zwei
Kindern endgradige Einschränkungen der Supination bis 10° zu verzeichnen, zwei
Kinder gaben wetterfühlige Restbeschwerden an, eines davon mit Kraftdefizit und
Minderung des Muskelumfangs. In keinem Fall bestand nach Behandlungsabschluss
noch eine Achsabweichung von über 5°.
139
Bei Bartel zeigte ein Kind nach Behandlungsabschluss noch eine Hyposensibilität im
Bereich des Daumenballens durch Verletzung des R. superficialis des N. radialis,
weshalb das Ergebnis als befriedigend eingestuft wurde.
Die im St. Josef Hospital Bochum behandelten Kinder erzielten durchgehend ein „sehr
gutes“ bzw. „gutes“ Ergebnis, „befriedigende“ oder „schlechte“ Ergebnisse wurden
nicht registriert. Wie bereits oben erwähnt, begründet sich bei 5 Patienten (26,3%) die
Einstufung des Ergebnisses als „gut“ ausschließlich auf den angegebenen subjektiven
Beschwerden. Zwei Patienten wiesen eine Bewegungseinschränkung auf, in einem Fall
war die Pronation um 20°, die Supination um 5°, sowie die Dorsal- und Palmarflexion
jeweils um 5° im Vergleich zur gesunden Gegenseite vermindert. Am Ende der
Behandlung war hier noch eine Fehlstellung des Radius von über 5° zu verzeichnen.
Mit einer Spontankorrektur kann nicht mehr gerechnet werden, da der Patient zu diesem
Zeitpunkt bereits 15 Jahre alt war.
Bei dem anderen Patienten war die Umwendbewegung isoliert betroffen, die Pronation
um 20°, die Supination um 10° reduziert. Er gab ebenfalls geringe Schmerzen bei
stärkerer Belastung an, z.B. bei Liegestützen. Die Reposition der Radiusfraktur gelang
bei dem Jungen nicht geschlossen und wurde offen vorgenommen, bei der Ulnafraktur
war die geschlossene Reposition erfolgreich. Die Fraktur heilte dann in anatomisch
korrekter Stellung aus, eine Wundinfektion im Bereich des Zugangs für die offene
Reposition komplizierte jedoch den Behandlungsverlauf.
Aussagen bezüglich der groben Kraft sind nur eingeschränkt zu machen. Es ergaben
sich keine signifikanten Unterschiede zwischen verletzter und nicht verletzter
Extremität, jedoch existieren auch in der Literatur keine standardisierten Angaben in
Hinblick auf die grobe Kraft von Kindern nach Unterarmfrakturen. Unabhängig von der
Fraktur sind die Unterschiede zwischen dominanter und nicht dominanter Seite
gleichzusetzen mit denen, die bei Erwachsenen beschrieben sind [76, 77].
Andere Autoren verwendeten die Nachuntersuchungsschemata nach Price [93], bzw.
Daruwalla [23], wobei jenes nach Price an das Schema von Daruwalla angelehnt ist.
Daruwallas Score berücksichtigt ausschließlich die Umwendbewegung. „Sehr gut“
bedeutet „keine Einschränkung im Seitenvergleich“, „gut“ bedeutet „bis 20° Verlust“,
„befriedigend“ bedeutet „20-40° Verlust“ und „schlecht“ bedeutet „40° Verlust und
alles darüber hinaus“. Price nimmt die subjektiven Beschwerden als Kriterium mit auf
und teilt die Ergebnisse wie folgt ein:
140
„Sehr gut“: Keine Beschwerden bei anstrengenden körperlichen Aktivitäten und/oder
Verlust der Unterarmrotation <10°
„gut“: Milde Beschwerden bei anstrengenden körperlichen Aktivitäten und/oder Verlust
der Unterarmrotation von 11-30°
„befriedigend“: Milde subjektive Beschwerden bei Aktivitäten des täglichen Lebens
und/oder Verlust der Unterarmrotation von 30-90°
„schlecht“: Alle anderen Ergebnisse
Auch hierbei werden nur Einschränkungen der Umwendbeweglichkeit berücksichtigt,
die anderen Bewegungen in Ellenbogen- und Handgelenk werden außen vor gelassen
und die grobe Kraft nicht evaluiert.
Um einen besseren Vergleich mit der Literatur tätigen zu können, wurden die eigenen
Ergebnisse ebenfalls im Hinblick auf die Nachuntersuchungsschemata nach Price [93]
bzw. Daruwalla [23] ausgewertet. Für die vorliegende Studie bedeutet dies jedoch keine
Änderung der Ergebnisse, es zeigen sich die gleichen Beurteilungen wie zuvor bei
Benutzung des Scores nach Oestern.
Prices Kriterien entsprechend erreichten von Altays [2] Patienten 83 % ein „sehr gutes“
und 13% ein „gutes“ Ergebnis. Jeweils ein Kind (entspricht 2%) wurde mit
„befriedigend“ (auf Grund 35° Verlust der Unterarmrotation) und „schlecht“ (wegen
radialer Nonunion) bewertet.
Kapoor [53] wertete seine Ergebnisse nach Daruwallas Kriterien aus, hier erreichten
80,9% ein sehr gutes, 19,1 % ein gutes Resultat, befriedigende bzw. schlechte
Ergebnisse wurden nicht verzeichnet. Keiner der Patienten beklagte subjektive
Beschwerden und keiner bemerkte die eingeschränkte Unterarmrotation. Auch konnte
bei den Fällen mit Bewegungseinschränkungen keine Achsfehlstellungen im
Röntgenbild nachgewiesen werden. Kapoor stellt hier die Vermutung an, dass die
Funktionsstörungen durch eine Fibrosierung der Membrana interossea verursacht
werden, kann dieses jedoch nicht belegen.
Daruwalla [23] selbst berichtet über einen Verlust von 20°-40° bei 21,4% seiner
Patienten und von >40° bei 13%. Über die Hälfte der Patienten in seiner Studie (52,8%)
hatten eine unterschiedlich geartete Einschränkung der Pro- und/oder
Supinationsfähigkeit.
Zusammenfassend zeigt sich, dass der Großteil der Patienten in der Literatur und auch
in der eigenen Studie, nach elastisch-stabiler Osteosynthese „sehr gute“ oder „gute“
funktionelle Endergebnisse erzielten. „Befriedigende“ bis „schlechte“ Ergebnisse
141
bleiben die Ausnahme. Das operative Verfahren ist als sicher und komplikationsarm
anzusehen und kann als das derzeitige Standardverfahren für diaphysäre, instabile,
dislozierte Schaftfrakturen bei Kindern vor Abschluss des Wachstums angesehen
werden.
4.2.7 Vergleich zur konservativen Therapie
Traditionell sind kindliche Unterarmfrakturen eine Domäne der konservativen Therapie
[8, 14, 92, 120]. Häufig ist das konservative Vorgehen möglich und die elastisch-stabile
intramedulläre Nagelung sollte im Allgemeinen Fällen mit Achsfehlstellung,
Schaftverschiebung und sekundärer Dislokation vorbehalten werden.
Der prozentuale Anteil an kindlichen Unterarmschaftfrakturen, die operativ versorgt
werden, nimmt momentan stetig zu [31, 39]. Eine Sammelstudie der AO besagt, dass
22% aller Unterarmschaftfrakturen bei Kindern operativ therapiert wurden, die meisten
Autoren geben jedoch einen prozentualen Anteil von ca. 10% an [91, 125]. Bei den von
Weinberg [125] in den Jahren 1985-1990 behandelten Kindern wurden 7,2% der
Patienten operativ durch Plattenosteosynthese versorgt, bei einer Rate von
Nachrepositionen und Therapiewechseln aller, auch konservativ behandelter Frakturen,
von 16,9%. Operativ wurden die Frakturen in den meisten Fällen durch
Plattenosteosynthese stabilisiert, was sowohl bei primärer Versorgung, als auch bei der
Metallentfernung einen großen Zugangsweg mit deutlicher Narbenbildung bedingt. Seit
der Einführung der elastisch-stabilen intramedullären Nagelung um 1990, stieg die Zahl
der operativen Therapien auf 14,8%, während die Nachrepositions- und
Therapiewechselrate sank und nur in 5,3% der Fälle ein Therapiewechsel notwendig
wurde.
Im Rahmen der konservativen Therapie entfallen die operationsassoziierten
Komplikationen, wie iatrogene neurovaskuläre Schäden und Wundinfektionen, sowie
ein zweiter Eingriff zur Metallentfernung. Grünholz- und dislozierte, instabile
Schaftfrakturen müssen jedoch ebenfalls unter Kurznarkose oder Plexusanästhesie
reponiert und bei ersteren die Gegenkortikalis und das Periost durchbrochen werden,
um Durchbauungsstörungen zu verhindern. Danach wird eine Ruhigstellung im
zunächst gespaltenen Oberarmgips in 90° Beugung notwendig. Nach 3-4 Tagen wird
ein Zirkulieren des Gipses und im weiteren Verlauf nach Abschwellen eine erneute
Gipsanlage notwendig. Nach jedem Gipswechsel wird eine Röntgenkontrolle
142
durchgeführt [92], dabei ist die sekundäre Dislokation eine häufige Komplikation der
konservativen Therapie [92, 106]. Hierbei ist die Häufigkeit von der Qualität des
Repositionsergebnisses abhängig [36]. Ein Versuch der geschlossenen Reposition und
Gipsversorgung bei instabilen, kompletten Frakturen kann eventuell unternommen
werden, mehrfache Kontroll-Röntgenaufnahmen sind allerdings unentbehrlich und die
meisten dieser Frakturen können nicht dauerhaft stabil in Position gehalten werden. Aus
diesem Grund ist die intramedulläre Osteosynthese heutzutage die erste Wahl und sollte
während derselben Narkose wie die Reposition erfolgen, um jede weitere Intervention
unter Anästhesie auszuschließen. Schmittenbecher [106] bezeichnet dieses Vorgehen als
„primary definitive fracture care“.
Die häufigen Röntgenkontrollen und die Einschränkung durch die Gipsimmobilisation
entfallen nach intramedullärer Schienung. Röntgenaufnahmen erfolgen ausschließlich
postoperativ zur Stellungskontrolle, nach 4-5 Wochen zur Durchbauungskontrolle und
nach Implantatentfernung [124].
Wie bei der konservativen Therapie tritt der externe Kallus altersabhängig ca. ab der
dritten Woche nach Trauma auf. Vorteil der Nachbehandlung ohne Ruhigstellung im
Gips ist, dass die frühe Pro- und Supination eine Fibrosierung der Membrana interossea
und des Bindegewebes verhindert, sowie eine normale Vaskularisierung der Muskeln
und ein adäquate Oxygenierung sichert, was die Konsolidierung fördert [66]. Der
Nachteil besteht in der notwendigen Durchleuchtung und erhöhten Strahlenbelastung
der Kinder, in Abhängigkeit von der Operationsdauer, des Therapieerfolges des
Operateurs und dessen Erfahrung, sowie in den operationsassoziierten Komplikationen.
Bei der konservativen Therapie bleiben nach Behandlungsabschluss häufig
Achsfehlstellungen bestehen, die Angaben schwanken zwischen 10% und 75% [13, 18,
20, 32, 82, 125]. Ostermann [92] äußert, dass für ihn nach geschlossener Reposition im
Sinne der konservativen Therapie eine Achsfehlstellung von 30° im lateralen
Röntgenbild und 20° im anterior-posterioren Bild tolerierbar sind. Innerhalb seiner
Studie über die Versorgungsergebnisse nach konservativer Behandlung kam es bei 5,6%
(6 Patienten) zu einem Verlust der Unterarmrotation von durchschnittlich 25° (15°-50°),
darunter fielen 4 Grünholzfrakturen und 2 komplett dislozierte Unterarmfrakturen.
Durchschnittlich war bei den 6 Patienten eine verbliebene Achsabweichung von 15°
(10°-30°) im lateralen Strahlengang nachweisbar. Ostermann bemerkt weiterhin, dass
das Durchschnittsalter der 6 Patienten wie auch die radiologischen Achsabweichungen
143
zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung über dem des Gesamtkollektivs lagen. 4 der 6
Frakturen waren im proximalen und mittleren Schaftdrittel lokalisiert.
Vor Einführung der ESIN gab Schmittenbecher [107] an, dass 13,2% der versorgten
Patienten nach Behandlungsabschluss noch eine sichtbare Achsfehlstellung der
Unterarmknochen aufwiesen und bei 7,9% eine Pronationsdefizit von 20° zu
beanstanden war. Das größte Risiko für Funktionsdefizite und Ausheilungen in
Fehlstellung waren instabile Frakturen beider Knochen mit gleicher Höhenlokalisation.
Nach Umstellung des Behandlungsregimes für solche Frakturen auf die intramedulläre
Schienung verbesserten sich die Ergebnisse einheitlich [106]. Auch Kay et al. [55]
geben an, dass die Inzidenz von Fehlheilungen bei konservativ behandelten Frakturen
höher ist als nach operativer Stabilisierung.
Die eigenen und im Rahmen der Metaanalyse erhobenen Daten zeigen, dass nach
intramedullärer Schienung nur eine geringe Rate von Frakturen in Fehlstellung über 10°
ausheilt (Metaanalyse >1%, eigene Arbeit 8%). Trotzdem finden sich auch nach
osteosynthetischer Versorgung kindlicher Unterarmfrakturen mittels ESIN Defizite in
der Umwendbeweglichkeit bei 0 bis 20% [2, 21, 38, 51, 53, 66, 75, 127]. Nach
konservativer Therapie wird eine Rate von bis zu 23% [101] angegeben. Demnach kann
auch die operative Therapie nicht für das Ausbleiben eine Funktionsverlustes
garantieren, es ist jedoch möglich, die Häufigkeit des Auftretens durch achsgerechte
Reposition und Stabilisierung deutlich zu reduzieren.
Frakturen, die nach kritischer Evaluation der Röntgenbilder als stabil befunden werden,
können konservativ behandelt werden. Im Zweifel des Vorhandenseins von
ausreichender Stabilität und bei kompletten, dislozierten Frakturen, insbesondere im
proximalen und mittleren Schaftdrittel, stellt die elastisch-stabile intramedulläre
Nagelung als definitive Versorgung die Therapie der Wahl dar.
144
5 Zusammenfassung
Problemstellung
Zu den häufigsten knöchernen Verletzungen bei Kindern gehören Brüche im Bereich
des Unterarmes. Entsprechend der wissenschaftlichen Literatur findet sich eine Inzidenz
dieser Frakturen von ca. 20 – 40% aller Knochenbrüche im Wachstumsalter. Stabile
Frakturen können in der Regel konservativ behandelt werden. Bei instabilen und
korrekturbedürftigen Frakturen stellt die intramedulläre Schienung bei Kindern und
Jugendlichen heute das Verfahren der Wahl dar und ermöglicht aufgrund der
erzielbaren stabilen Versorgung zumeist eine frühfunktionelle Nachbehandlung.
Zielsetzung dieser Arbeit war es, die funktionellen und radiologischen
Behandlungsergebnisse kindlicher Unterarmfrakturen nach Osteosynthese mittels
elastisch-stabiler intramedulläre Nagelung (ESIN) zu untersuchen, um eine
monozentrische Qualitätskontrolle bzw. -sicherung des Verfahrens durchzuführen und
einen Vergleich mit der Literatur durchzuführen.
Methodik
Im Zeitraum vom 01.05.2004 bis 30.11.2008 wurden 26 Kinder mit dem oben
genannten Osteosyntheseverfahren unter Verwendung von Intramedschienen (Titanium
ElasticNail®, Fa. Synthes GmbH, Umkirch) behandelt. Das Durchschnittsalter betrug
8,4 (2,7 - 15,1) Jahre. Die Intramedschienen wurden am Radius aszendierend, an der
Ulna deszendierend implantiert. Die Insertion der Implantate erfolgte am Radius
metaphysär lateral, an der Ulna proximal radial. Bei Fraktur nur eines Knochens wurde
auch nur der frakturierte Knochen osteosynthetisch versorgt. Regelhaft wurde die
Metallentfernung altersabhängig nach ca. 3-4 Monaten bei radiologisch vollständiger
Durchbauung der Fraktur vorgenommen. Bei 22 Patienten (85%) lag die komplette
Röntgendiagnostik des Behandlungsverlaufes vor und insgesamt 19 (73%) Patienten
konnten klinisch nachuntersucht und die radiologischen Endergebnisse ausgewertet
werden. Bestimmt wurden die Bewegungsausmaße am Ellenbogengelenk, am Unterarm
und am Handgelenk, die grobe Kraft jeweils im Seitenvergleich zur gesunden
Gegenseite, die subjektiven Beschwerden sowie radiologisch die Parameter
Achsabweichung, Schaftverschiebung und Verkürzung. Die Klassifikation der
Untersuchungsergebnisse erfolgte gemäß des Bewertungsschemas von Oestern et al.
[88] in Abhängigkeit von Bewegungseinschränkung, Funktion und Beschwerdebild. Die
145
Beurteilung der Kraft erfolgte modifiziert nach dem Schema von Roesgen und
Hierholzer [97]. Die nativradiologischen Befunde wurden gemäß den Kriterien von
Beyer et al. [10] beurteilt.
Ergebnisse
In 63% der Fälle handelte es sich um Frakturen an der dominanten Körperseite. Die
Frakturen gliederten sich nach AO-Klassifikation wie folgt: 22-A2.1 (n=1) 22-A2.2
(n=2), 22-A3.1 (n=4), 22-A3.2 (n=11), 22-A3.3 (n=8), davon 2 Grünholzfrakturen. Die
Bewertung der Dislokation vor Reposition nach Beyer et al. (1995) erfolgte wie folgt:
10 (46%) mäßig, 7 (32%) stark, 5 (22%) sehr stark disloziert. Die Bewertung der
Dislokation bei Konsolidierung (n=19) gemäß den Kriterien nach Beyer et al. (1995)
zeigte folgende Ergebnisse: In 18 Fällen (95%) eine gute, bei 1 Patienten (5%) eine
mäßige Stellung. Die Extensions- / Flexionsfähigkeit war bei 100% der Patienten frei,
die Pronation / Supination bei 2 Patienten (11%) in Pronation eingeschränkt bis 20°, bei
17 Patienten (90%) frei. Die Dorsal-/ Palmarbeweglichkeit war bei einem Patient (5%)
in beiden Richtungen jeweils eingeschränkt bis 20°, bei 18 Patienten (95%) frei, die
Ulnar-/ Radialabduktion war bei allen Patienten (100%) frei. Die Beweglichkeit gemäß
den Kriterien nach Oestern et al. (1978) war wie folgt zu bewerten: 17 (89%) Patienten
sehr gut, 2 (11%) gut. Bei einem Patienten (5%) wurde ein Monat nach
Metallentfernung noch ein Kraftverlust von 20% im Vergleich zur Gegenseite
festgestellt, der jedoch im weiteren Verlauf nicht mehr reproduzierbar war. Alle anderen
Patienten zeigten keinen Kraftverlust. Als subjektive Beschwerden fanden sich bei 6
Patienten (32%) temporär geringe Schmerzen bei stärkerer Belastung, 13 Patienten
(68%) waren zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung ohne Beschwerden. Die Bewertung
der klinischen Ergebnisse nach Oestern et al. [88] erbrachte folgende Resultate: 13
(68%) der Patienten erzielten ein sehr gutes Ergebnis, 6 (32%) waren als gut zu
bewerten. Als Komplikationen des Verfahrens fanden sich unter allen 26 Patienten in 3
Fällen (12%) Weichteilirritationen/Wundinfektionen, eine temporäre reversible N.
ulnaris Irritation/Sensibilitätsstörung (4%), 2 Achsabweichungen >10° bei
Behandlungsabschluss (8%), eine Konsolidierungsverzögerung (4%), sowie eine
Refraktur (4%). Ein Patient (4%) zeigte bereits präoperativ eine Irritation des N. ulnaris
mit Parästhesien im entsprechenden Versorgungsgebiet, welche sich im Therapieverlauf
vollständig zurückbildeten. 2 der 6 Patienten, die lediglich ein gutes Ergebnis erzielten,
waren zum Zeitpunkt der Fraktur bereits in jugendlichem Alter (13,6 und 15,1 Jahre), so
146
dass der Schluss der Epiphysenfugen schon fortgeschritten und das
Spontankorrekturpotential des Knochens eingeschränkt war.
Diskussion
Bei korrekter Indikationsstellung ist die operative Versorgung der kindlichen
Unterarmfraktur mittels intramedullärer Schienung ein schonendes und sicheres
Verfahren, das mit einem kleinen Eingriff einen guten Heilungserfolg gewährleistet. In
der heutigen Zeit steht die vollständige Wiederherstellung der Funktion im Mittelpunkt
der Behandlung und sowohl Verluste des Bewegungsumfangens, der Sensibilität als
auch verbleibende subjektive Beschwerden können nicht akzeptiert werden. Deshalb
sollte der Operateur sich auch bei dieser minimal-invasiven operativen Therapie über
die Technik und der möglichen Komplikationen bewusst sein, um das bestmögliche
Endergebnis für den Patienten zu erzielen. Durch Darstellung der anatomischen
Strukturen können iatrogene Verletzungen der superfizialen Ästen der Nn. ulnaris und
radialis, sowie Verletzungen der Sehnen des M. flexor pollicis longus verhindert
werden, blinde Stichinzisionen sind zu unterlassen. Um Wundinfektionen über den
Implantatenden zu verhindern, müssen die Nagelenden weit genug unter der Haut
versenkt werden. In wenigen Fällen lässt sich die offene Reposition eines oder beider
Knochen nicht vermeiden, etwa im Falle von Muskelgewebe als Interponat im
Frakturspalt. Dabei sollte das Periost soweit wie möglich geschont werden, um
Konsolidierungstörungen abzuwenden. Um die Rate an Durchbauungsstörungen und
damit die Gefahr der Refraktur weiter zu minimieren, ist bei der Versorgung von
Grünholzfrakturen die Gegenkortikalis durchzubrechen, um eine optimale Kompression
der Fragmente zu erzielen. Die Prognose der knöchernen Durchbauung ist bei
Anwendung der elastisch-stabilen intramedullären Schienung als „sehr gut“ bei
adäquater Reposition und suffizienter Retention zu bewerten. Die konservative Therapie
ist bei stabilen, achsengerecht stehenden Frakturen nach wie vor die Methode der Wahl.
Laut derzeitigem Kenntnisstand und wissenschaftlicher Literatur können bis zum 10.
Lebensjahr Achsabweichungen bis 30° in der Sagittalebene und 15° in der Frontalebene
sowie Seit-zu-Seit-Verschiebungen von einer halben knöchernen Schaftbreite toleriert
werden [120, 128, 129], da ein hohes Potential zur Spontankorrektur aufgrund der sehr
wachstumsaktiven distalen Fuge gegeben ist. Bei Patienten jenseits des 10.
Lebensjahres sollten Dislokationen ad latum ab einer halben Schaftbreite und
Achsenfehlstellungen ab 15° korrigiert werden, da Achsfehlstellungen insbesondere im
147
proximalen Drittel des Unterarmes Störungen der Pro- und Supination bedingen können
[114, 125]. Rotationsfehler sind immer auszugleichen. Nach osteosynthetischer
Versorgung ist eine fortbestehende Achsfehlstellung >10° als unbefriedigend zu
betrachten. Eine achsgerechte Position ist in jedem Fall anzustreben, da sich nicht sicher
auf eine Spontankorrektur verlassen werden kann, und verbleibende Fehlstellungen
wiederum potentielle Funktionsverluste bedingen. Aufgrund der erzielbaren stabilen
Versorgung ist eine frühfunktionelle Nachbehandlung möglich und auf eine
Ruhigstellung kann in der Regel verzichtet werden. Für die Evaluation des Verlustes der
groben Kraft und der angegebenen subjektiven Beschwerden bei Kindern besteht
weiterhin noch Bedarf für die Entwicklung geeigneter Scores, um vergleichbare
Ergebnisgrundlagen im Sinne adäquater Richtwerte zu schaffen.
148
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Unterarmfrakturen im Kindesalter. Unfallchirurgie 21 (2), 70-76
162
7 Anhang
163
164
165
Fragebogen
Patientendaten Name: Vorname: Patienten-Nr: Geb.-Datum: Größe: m Gewicht: kg Geschlecht: Linkshänder: � Rechtshänder: � Vortraumata ipsilateral: (v. a. Fraktur, Refraktur, OP)
Ja � Nein � Wenn ja, welcher Art:
Begleiterkrankungen:
Aufnahme: Datum: Aufnahmegrund/Unfallhergang:
Klinischer Untersuchungsbefund:
Fraktur: Li: � Re: � offen: � geschlossen: �
a.-p. lateral 1. Achsenknick: 2. Schaftverschiebung:
Radiologischer Befund Radius
3. Verkürzung: a.-p. lateral 4. Achsenknick: 5. Schaftverschiebung:
Radiologischer Befund Ulna
6. Verkürzung: Besonderheiten:
Lokalisation und AO-Klassifikation:
Operative Versorgung Datum: Operateur:
1. 2.
Dauer (Schnitt-Naht-Zeit): Narkoseart: Narkosedauer:
166
Reposition: Offen: � geschlossen: � Durchleuchtungszeit: Komplikationen/ Besonderheiten:
Postoperativer Verlauf Entlassungsdatum: stationäre Aufenthaltsdauer in d: Komplikationen/Besonderheiten
Gips: ja � nein � Wenn ja, Dauer: a.-p. lateral 1. Achsenknick: 2. Schaftverschiebung:
Röntgen-Befund Radius
3. Verkürzung: a.-p. lateral
4. Achsenknick: 5. Schaftverschiebung:
Röntgen-Befund Ulna
6. Verkürzung:
Nachuntersuchung: Datum: Zeitraum seit Entlassung:
a.-p. lateral 1. Achsenknick: 2. Schaftverschiebung:
Röntgen-Befund Radius
3. Verkürzung: a.-p. lateral
7. Achsenknick: 8. Schaftverschiebung:
Röntgen-Befund Ulna
9. Verkürzung: Kallusbildung: ja � nein � Komplikationen/Besonderheiten:
Metallentfernung: Datum: OP-Dauer: Durchleuchtungszeit: Ambulant: � stationär: � → wenn stationär, Dauer:
Postoperativer Verlauf (Metallentfernung): a.-p. lateral 1. Achsenknick: 2. Schaftverschiebung:
Röntgen-Befund Radius
3. Verkürzung: Röntgen-Befund Ulna a.-p. lateral
167
1. Achsenknick: 2. Schaftverschiebung: 3. Verkürzung:
Komplikationen:
Versorgungsergebnisse: Dauer seit OP: Dauer seit Metallentfernung: Armumfang: proximal: links:
rechts: distal: links: rechts:
Ja Nein Rötung: � � Druckschmerz: � � Schwellung: � � Wärme � �
Bewegungsumfang (in °):
Extension/Flexion Pronation/Supination Dorsal/Palmarflexion Radial-/Ulnarabduktion
Beschwerden subjektiv: Ja Nein Keine � � Geringe Schmerzen bei stärkerer Belastung � � Gelegentlich auch ohne Belastung � � Permanente Schmerzen � �
ja nein Refraktur � � Sensibilitätsstörungen � � Hautirritation/Entzündung � � Pseudarthrose � � Kompartment-Syndrom � � Osteomyelitis � �
Komplikationen:
Danksagung Bedanken möchte ich mich bei Prof. Dr. med S. A. Esenwein für die Vergabe des
Promotionsthemas, für die kontinuierliche Betreuung der Dissertation, die
Unterstützung und Korrekturen.
Ebenfalls bedanke ich mich bei Dr. med. H. Kleinert und der Abteilung für
Unfallchirurgie an der Orthopädischen Universitätsklinik des St. Josef-Hospitals in
Bochum für die Möglichkeit und die Erlaubnis der Bearbeitung des Themas, sowie für
die Durchführung der Studie in der Klinik und die Hilfestellung.
Des Weiteren danke ich der Station „OR1“ des St. Josef-Hospitals für die Überlassung
eines Untersuchungsraumes.
Mein besonderer Dank gilt meinen Eltern, die mir das Medizinstudium ermöglichten
und während der gesamten Zeit an mich geglaubt und mich befürwortet haben.
Lebenslauf
Persönliche Daten:
Name: Miriam Hamann
Geburtsdatum: 18.01.1985
Geburtsort: Oldenburg in Holstein
Staatsangehörigkeit: Deutsch
Schulausbildung
1991-1995 Grundschule in Petersdorf auf Fehmarn
1995-2004 Insel-Gymnasium Burg auf Fehmarn
Abschluss Abitur
Studium
2004-2006 Vorklinischer Studienabschnitt, Ruhr-Universität Bochum
10/2006 Physikum
2006-2009 Klinischer Studienabschnitt, Ruhr-Universität Bochum
2009-2010 Praktisches Jahr
1. Tertial: Innere Medizin
08/2009 – 12/2009 Klinik für Innere Medizin, Marienhospital Herne,
Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum
2. Tertial: Orthopädie und Unfallchirurgie
12/2009 – 02/2010 Orthopaedics and Trauma, Glasgow Royal Infirmary,
Universitätsklinik der University of Glasgow, UK
02/2010 – 04/2010 Orthopädie und Unfallchirurgie, St. Josef-Hospital
Bochum, Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum
3. Tertial: Chirurgie
04/2009 – 07/2009 Department of Surgery, Tygerberg Hospital,
Universitätsklinik der University of Stellenbosch, Südafrika
11/2010 Staatsexamen
Seit 02/2011 Assistenzärztin in der Abteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie der
Sana Kliniken in Lübeck
Vorabveröffentlichungen
Hamann, M.; Kleinert, H.; Teske, W.; Lichtinger, T.; Esenwein, S.
Klinische und radiologische Behandlungsergebnisse von kindlichen diaphysären
Unterarmfrakturen nach osteosynthetischer Versorgung mittels elastisch-stabiler
intramedullärer Nagelung (ESIN).
Posterpräsentation und Kurzvortrag am 22.10.2009 im Rahmen der moderierten
Postersitzung zum Themengebiet „Hand und Fuß“ auf dem 5. Deutschen Kongress für
Orthopädie und Unfallchirurgie (73. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für
Unfallchirurgie in Verbindung mit der 95. Tagung der Deutschen Gesellschaft für
Orthopädie und Orthopädische Chirurgie e.V. (DGOOC) sowie der 50. Tagung des
Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie e.V. (BVO)) vom 21.10.2009 -
24.10.2009 in Berlin.
Hamann, M.; Lichtinger, T.; Teske, W.; Kleinert, H.; Esenwein, S.
Klinische und radiologische Behandlungsergebnisse von kindlichen diaphysären
Unterarmfrakturen nach osteosynthetischer Versorgung mittels elastisch-stabiler
intramedullärer Nagelung (ESIN).
Posterpräsentation am 10.12.2010 auf der 186. Tagung der Vereinigung
Nordwestdeutscher Chirurgen vom 09.12.2010 – 11.12.2010 in Hamburg.