klinisk handledning av läkarstudenter
DESCRIPTION
Klinisk handledning av läkarstudenter. Syfte Kollegialt utbyte, reflektera tillsammans över HL-roll och HL-modeller och hur dessa kan tillämpas. Klinisk handledning av läkarstudenter. Kursmål Kunna reflektera över HL och pedagogiskt förhållningssätt - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Klinisk handledning av läkarstudenter
Syfte
• Kollegialt utbyte, reflektera tillsammans över HL-roll och HL-modeller och hur dessa kan tillämpas
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Klinisk handledning av läkarstudenter
Kursmål
• Kunna reflektera över HL och pedagogiskt förhållningssätt
– Cognitive apprenticeship – situerat lärande– Lärande-centrerad HL – praktisk yrkesteori
• Tolka kursmål i relation till Millers pyramid
• Beskriva HL -samtal – Utforskande– Avlastande
• Konsekvenser av feedback
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
1. Hur lär sig läkarstudenten yrket?
2. Hur kan jag ge god klinisk HL?
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Okey,..Då är det dags att lära sig klättra i träd!
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
INDIVID
SOCIAL
Interaktion
KOGNITIV EMOTIONELL
Lärandets 2 fundamentala processer och olika dimensioner
MILJÖ (Illeris 2002)
Tillägnande - bearbetning
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Läkares lärande – Aktivt delta i arbetet
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Läkares lärande - Delta i arbetet
• Observera läkare och andra på arbetsplatsen• Involveras – utföra autentiska arbetsuppgifter• Lösa problem - samarbeta, kommunikation med läkare, ta ansvar,
självständiga uppgifter
• Koppling mellan teori och praktik• Reflektera – handla och tänka som läkare
Vad, hur och varför?
(Kolb 1984, Eraut 2004, Teunissen 2007, Dolmans 2008, Kernan 2007, Schultz 2004)
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Läkares lärande - Delta i arbetet
(Schön 1982, Lave & Wenger 1998, Eraut 2004, Dornan 2007, Teunissen 2007)
• Kommunicera, interagera
• Tillhörighet – del av team
• Gradvis upptas av praktikergemenskap -
”Community of practice” -theory
• Forma identitet som läkare
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Emotionell dimension – attityder och bemötande
Utmaning
Studentens Självförtroende & Motivation
Stöd
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Handledning och läkares lärande
• God handledning har en avgörande betydelse
för studenters lärande under kliniska placeringar(Chatenay 1996, Blue 1999, Griffith 2000, Dolmans 2002.)
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Handledning och läkares lärande
• För lite handledning,, ingen kontinuitet, slumpvis, feedback saknas (Irby 1995,Van Der Hem-Stockroos 2001, Daelemans 2004. )
• Brister i planering, organisation, negativa attityder, inte tillfälle till eget patientarbete, inte observerad av HL(Dolmans 2008, Wichmann –Hansen 2006,)
• Passivt involverade, observation av läkare– observera 52% – direkt handledda aktiviteter 6% – Övrigt (undervisning (6%), eget arbete, möten) 42% (Van Hell 2009)
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Handledares upplevelser
• HL engagerade, entusiastiska, tidspressade, klämda mellan att utbilda och producera vård
– inget erkännande, ingen belöning.– Saknar “best practice” intiuition, egna erfarenheter, personliga
preferenser (Stone 2002, Wichmann-Hansen 2004, Seabrook 2003, Knight and Bligh 2006)
• Utbildning – Ensamme handledaren! Lära på jobbet av och med andra!! (Steinert
2010, SUS Handledare Strand 2010)
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Handledning och lärande
• Diskrepans mellan HL uppfattning om hur de handleder och
vad de gör i verkligheten (O´Neill 2006, Wichmann Hansen 2004, Skyvell-Nilsson 2010)
– Rapporterar själva att de aktivt involverar– I autentiska situationer – rollmodeller, studenter passiva
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Klinisk handledning
Syfte
• Främja professionell
utveckling
• Trygga patientens
säkerhet
(Kilminster et al 2000, 2007)
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Övning – Direkt handledning
• Grupper om 4 personer
• 1 HL, 1 student, 2 observatörer
• Underlag för feedback och diskussion– ”Cognitive apprenticeship” - 6 metoder
• 5 min handledning
• 5-10 min feedback från ”student”, observatörer samt diskussion• Turas om!
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Effektiv klinisk handledning- ömsesidigt ansvar
• God relation enskilt viktigaste faktorn - utbildningsklimat
• Uppmuntra oberoende och att se begränsningar– Stötta och utmana
• Feedback - Kommunikation – Direkt HL– Retrospektiv HL
• Struktur– Planering– Mål– Utvärderingar
(Kilminster 2007,Veloski 2006, Teunissen 2007, Ramani 2008, Lykke, Handal & Lauvås 2008, Collins 1989)
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Formulär för feedback till handledare Klinisk handledning av ST läkare 1= instämmer inte 5=Instämmer helt Vet ej
Rollmodell
Min handledare 1 2 3 4 5 vet ej
1. visade mig hur man utför en undersökning 0 1 1 4 1 5 2. visade mig hur man utför ingrepp/moment 0 1 1 3 3 5 3. var generellt en god förebild 0 0 0 2 7 1 4. förklarade för mig varför något gjordes på ett speciellt sätt 0 1 1 3 5 1 Nivåanpassat Stöd Min handledare 5. skapade förutsättningar för en trygg lärandemiljö 0 0 1 2 4 4 6. anpassade sin handledning till min nivå av kunskap och erfarenheter 0 0 1 4 4 3 7. hjälpte mig att göra sådant jag inte hade kunnat göra utan hans/hennes hjälp 0 0 1 2 4 5 Coachning
Min handledare 8. observerade mig regelbundet när jag utförde en undersökning, gjorde ett ingrepp eller under patientkontakt 1 2 1 3 0 4 9. gav mig konstruktiv feedback under eller efter observationer 0 1 2 3 2 4
10. ställde frågor som var utvecklande och fick mig att tänka efter 0 1 1 4 2 4 Samarbete Min handledare 11. var villig att förklara eller svara på frågor 0 0 0 1 10 3 12. frågade efter mina slutsatser efter att jag gjort en undersökning 0 0 2 2 5 3 13. bad mig förklara varför jag valt ett specifikt sätt att arbeta eller hantera en situation 0 0 3 0 4 3 Stöd för självständigt arbete
Min handledare 14. uppmuntrade mig att arbeta självständigt 0 0 0 2 7 3 15. stimulerade mig att tänka på mina styrkor och svagheter 0 2 3 4 1 3 Helhets bedömning 16. Bedöm på en skala från 1 till 10 hur du uppfattat handledningen som helhet 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vet ej (1 är mycket otillfredsställande och 10 är mycket tillfredsställande) 0 0 0 0 1 1 1 3 2 1 1 17. Vad tyckte du var bra med handledningen? 18. Förslag till utveckling och förbättringar av handledningen:
(Fritt efter Maastricht Medical School – Dolmans D.H.J.M. et al.: Providing physicians with feedback on how they supervise students during patient contacts. Medical teacher, Vol. 26. No 5, 2004, pp 409-414
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Cognitive apprenticeship?
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Cognitive apprenticeship-modellen
• Utveckling av Mästar – Lärling
• Riktar uppmärksamhet mot kognitiva processer
• Baserad på aktuell forskning om lärande i arbetet
• Social lärandeteori – situated learning (sammanhang)– Lärande i den miljö du tillämpar i
• Lärande-centrerad – utgår ifrån studentens nivå• Aktiverar studenten• Underlättar överföring av kunskap till ny situation
(Collins 1989, Stalmeijer 2008. 2010)
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Cognitive apprenticeship-metoder
• Rollmodell – HL demonstrerar, verbaliserar
• Coaching – observerar, stöttar, nivåanpassar
• ”Scaffolding”– ger gradvis avtagande stöd, utmanar
• Artikulering – studenten verbaliserar
• Reflektion – jmfr egna o andras lösningar
• Utforskning – stimulerar självständiga lösningar– sätta upp mål och delmål
(Collins 1989, Stalmeijer 2008, 2010)
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Cognitive apprenticeship-modellen
Studenten får:
– Verbalisera – sätta ord på tankar, beskriva handlingar
– Problemlösning – Kritiskt granska, ifrågasätta
utgångspunkter för handlingar– Reflektera, stimulerar meta-kognition– Sätta upp egna mål, självständigt söka lösningar
(Collins 1989, Stalmeijer 2008. 2010)
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Cognitive apprenticeship– Hur ser du på det hela.. ?– Hur du skulle vilja lägga upp det…?– Vad tror du att det rör sig om…?– Berätta hur du tänker….?– Vad får dig att dra dessa slutsatser…– Om du skulle sammanfatta…?– Hur kan du lösa problemet..?– Vad har du för erfarenheter av andra lösningar..?– Vad är din målsättning..?– Hur kan du nå detta mål..?
– FEEDBACK
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Engagera studenten Hur ser du på det hela? Vad tror du att detta kan röra sig om?
Studenten möter patientenAnamnesupptagning,Undersökning etc
Utforska hur studenten resonerarBerätta hur du tänker! Vad leder dig till dessa slutsatser?
Fråga studenten efter belägg för resonemanget innan du ger dina synpunkter. På så sätt kan du få reda på vad studenten vet och identifiera ”luckor”.
Positiv förstärkning - beskriv det som studenten gjorde bra/rätt - FeedbackDin diagnos är väl förankrad i …Bra att du …detta gör att…
Nyvunna färdigheter behöver förstärkas
Hjälp studenten identifiera brister och ge förslag på alternativ - FeedforwardDenna diagnos är inte så trolig här därför att..Vid sådana här situationer pröva istället.. Nästa gång kan du… En annan möjlighet är att …
Instruera utifrån generella regler och principerNär detta händer gör så här…
Instruktioner blir lättare ihågkomna om de formuleras som generell regel eller princip
”En minuts- modellen”
(Gordon, Meyer & Irby 1996)
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
”We need not judge which is true. We need to understand the way individuals reason, the way their minds work.”
Argyris (1985)
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Feedback som ger lärande- feedforward
• Relaterad till uppgift och mål
• Vart är jag på väg?
• Hur går det för mig?
• Vad kan jag förändra/stärka?
• Hur ska jag förändra/stärka?
(Hattie 2007, Veloski 2006)
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Att ge feedback
• Beskriv beteende - hur någon gör
(inte är)
• Din reaktion – inte generellt
rätt eller fel
• Konkretisera, ge exempel
• Förändringsbara beteenden
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
• Beteende - beskriv beteendet som du vill påtala. Vad jag ser eller hör.
• Konsekvens - tala om vilka effekter handlingen får . Min reaktion och vad jag vill eller önskar ska hända istället.
• Känsla – Beskriv de känslor som handlingen väcker hos dig. Vad jag känner när jag ser eller hör detta
Att ge feedback – Jag budskap
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Att ge feedback
• JAG budskap
”Jag tycker att det var särskilt bra och genomtänkt att du kollade syresättningen först innan du…det innebär att patienten…. Jag kände mig därför helt trygg med att låta dig fortsätta själv.”
”Jag la märke till att du tittade på klockan när vi pratade och då får jag svårt att koncentrera mig. Jag vill ha ögonkontakt med dig.”
• Du budskap
”Bra! Du är duktig!”
”Du är så oengagerad!”
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Att ta emot feedback
Förkasta ”Det här rör inte mig..”
Försvara”Nej så var det inte..”
Förklara”Jo men..”
FörståLyssnar och
bearbetar
FörändraEget
medvetet val
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Feedback - struktur
1. Stud: Vad fungerade bra och varför
2. HL: Vad fungerade bra & varför
3. Stud: Vad kan utvecklas och HUR
4. HL: Vad kan utvecklas och HUR
5. Stud: Summerar
6. NY MÅLSÄTTNING
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Feedback - struktur
1. Stud Egna reflektioner – tankar, känslor, MÅL
2. HL Delge observation
- ”Jag la märke till att…”
- Berätta hur du tänkte där..
3. HL Feedback
- Vad fungerade bra & varför
- Vad kan utvecklas och HUR.
4. Stud Summering
5. NY MÅLSÄTTNING
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
http://www.youtube.com/watch?v=v1ytfIArGt4
Orpheus Chamber Orchestra
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
samtal
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Gissa vad jag tänker på?
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Utforskande samtal
Alternativ till och reaktion på
• värderande förhållningssätt
(shame and blame)
och
• icke-värderande förhållningssätt
Schön, Argyris 1996, Rudolph 2004
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Värderande Icke-värderande
Utforskande
HL sitter inne med sanningen
HL sitter inne med sanningen
Ingen, någon eller båda
Förhållningssätt
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Handledningssamtal
Klargöra och blottlägga samband mellan tanke och handling
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Praktisk yrkesteori
Handling
Motiv för handlingen
Kunskaper Erfarenheter
Styrande värderingar
Sambandet mellan tanke och handling
Handal &, Lauvås 1982, 2008
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Utforskande HL - Vetenskapligt arbetssätt
• Datainsamling – Hypotesprövning
• Kartläggning genom frågor
• Fler detaljer – principer, mönster och samband
• Precisering ger fler handlingsalternativ
• Förändrad bild av verkligheten
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Problemdefiniering
– Hur ser det ut nu?
Mål– Hur skulle du vilja ha det?
Medel– Hur ska du nå dit?
Samtals-strategi
(Ivey/Engquist 1996)
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Utforskande HL
• Öppna frågor– På vilket sätt är det svårt..?– Kan du ge exempel på..?– Berätta mera om..?
• Frågor som utforskar skillnader– Vad är det du gör då till skillnad mot nu som gör det…?
• Frågor som utforskar konsekvenser– Vad skulle hända om du..?
• Frågor som utmanar– Om du prövar att ..vad skulle det få för konsekvenser?
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Utforskande HL
• Sammanfattningar– Om jag har förstått det hela rätt så upplever du att….– Å ena sidan skulle du vilja.., å andra sidan… vilket vill
du börja med…
• Bekräfta , affektivt och kognitivt gensvar– Icke-verbalt och verbalt– ”Det låter jobbigt…”
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Stödjande samtal
Avlastningssamtal
Debriefing
• lindra påverkan av stressfylld händelse
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Handledningssamtal
Avlastande funktion
• räta ut ev oklarheter
• känslomässig avreagering
• underlätta avslut
• ytterligare behov
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
• Introduktionsfas
• Faktafas
• Tanke och känslofas
• Avslutning
Struktur
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
• Beskrivning/ Mental rekonstruktion
Vad hände?
I vilket skede kom du in?
Vad gjorde du?
Faktafas
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Tanke- och känslofas
• Tala om upplevelse av händelsen
• Stötta inre dialog/Farhågor, fantasier
• Bekräfta känsloreaktioner
Hur tänkte/kände du?
Vad är svårast att hantera nu?
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
”Jag tycker att det är viktigt att lägga ner möda i skuldproblematik. Man måste kanske hjälpa personen mer med frågor och påståenden än vid t ex sorgen. Sorgen är trots allt på något sätt naturligare, den är definitiv, lättare att ta på och enhetlig.
Sorgen har en omvänd snöbollseffekt – den smälter ju. Skuldbördan kan verkligen få en snöskredseffekt – man måste få något som stoppar den.
Icke-verbaliserad skuld kan bli hur orealistisk som helst i fantasin. Det är det som är vår uppgift – att låta individen komma till insikt om det här själv.”
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Skuldproblematik
• Stötta inre dialog kring självanklagelser • Realistisk inramning
Vad var avsikten med ditt beslut?
• Ej korrigera eller förminska skuld
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Avslutning
• Summera
• Normal reaktion på onormal händelse
• Efterreaktioner
• Ytterligare behov?
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Definition av Klinisk Handledning
• ”Tillhandahållande av vägledning och feedback gällande
• områden av personlig, professionell eller utbildnings-karaktär.
• Detta inkluderar förmåga att förutsäga styrkor och svagheter i kliniska situationer så att patientsäkerheten kan upprätthållas.”
(Kilminster et al 2000, 2007)
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
”Den ideale handledaren”
1994• Expert• ”Up to date”
2003• Handledare/Coach• Tillgänglig
Personligt bemötande, engagemang
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Expert
Novis
Expert
Novis
Handledning varierar beroende på Studentens nivå av kunskap och erfarenhet
Professionell utveckling
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
• Lärande-centrerad handledning– Utforska studentens nivå och behov i samtal– Kursmål
• Involvera, aktivera studenten• Stimulera reflektion
– Cognitive apprenticeship – handling och tanke– Feedback
• Emotionell dimension– Klimat– Bemötande– Avlastnings samtal
• Planering av handledning
Effektiv klinisk handledning- kursens fokus
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
”Om jag vill lyckas med att föra människor mot ett bestämt mål måste jag först finna henne där hon är och börja just där.
Den som inte kan det lurar sig själv när hon tror att hon kan hjälpa andra. För att hjälpa någon måste jag visserligen förstå mer än vad hon gör men först och främst förstå det hon förstår.
Om jag inte kan det hjälper det inte om jag kan eller vet mera…”
Kirkegaard
Ur Samlade Verk (band XIII)
Om mitt författarskap
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Traditionell Mästar-Lärling modell• Rollmodell – god förebild• Visa, HL verbalisera, beskriva• Svara på frågor• Lärare - Expert• ”Så här gör vi….”
• Överföra mina kunskaper • Lärar-centrerad• Studenten ställer frågor• Frågor till studenten:
– ”Redogör för..”– ”Beskriv hjärtats…”
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
Cognitive apprenticeship
Rollmodell – god förebildVisa, HL verbalisera. beskrivaSvara på frågorHjälper studenten att göra..
• Observerar, stöttar, nivåanpassar• Ger gradvis avtagande stöd, utmanar• Studenten verbaliserar • Utforska - kartlägga • Ömsesidig Reflektion
(Collins 1989, Stalmeijer 2008, 2010)
Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010
• Lusten att dela med sig, förmedla det man bedömer som viktigt• Undvika upprepa misstag – ge genvägar• Välkänd• Icke-hotande• Lätt att identifiera sig med, • Fostran, kultur• Lärare-expert – status• Uppfattas (initialt) som värdefullt att få
• I mer begränsad utsträckning ömsesidig reflektion, gemensam kritisk granskning över professionellt beteende
Traditionell Mästar-Lärling modell