1

Ansvarig för rutin

Medicinsk ansvarig

Sjuksköterska

Beslutad (av vem och datum)

Socialnämnden 2016-12-21

Process

Inte klarlagd

Ut

Utfärdat (av vem och datum)

Charlotte Carlsson, MAS 2009-

04-07

Uppdaterad och version

Susanne Sorman, MAS

2016

Giltig till och med

Uppdateras vid behov

Diarienr:

SN 2017.0044-1.750

Riktlinje fö r dökumentatiön inöm

Söcialfö rvaltningen

SöL, LSS öch HSL

2

Innehåll 1 Inledning och syfte ............................................................................................................................... 4

1.1 Definitioner av begrepp .......................................................................................................... 4

2 Dokumentationsskyldighet ............................................................................................................... 5

3 Social dokumentation eller hälso- och sjukvårdsdokumentation? ...................................................... 5

4 Krav på social dokumentation (SoL och LSS) ........................................................................................ 5

4.1 Genomförandeplan ....................................................................................................................... 7

4.2 Levnadsberättelse ......................................................................................................................... 7

5 Krav på HSL dokumentationen ............................................................................................................. 8

6 Tillgänglighet av patientjournal och socialdokumentation .................................................................. 9

6.1 Tolkning och översättning ............................................................................................................. 9

6.2 Gula pärmen .................................................................................................................................. 9

6.3 Signering ...................................................................................................................................... 10

6.4 Signaturförtydligande .................................................................................................................. 10

6.5 Rättelse ........................................................................................................................................ 10

6.6 Förstöring av journal ................................................................................................................... 10

7 Identitetskontroll inom hälso- och sjukvård ...................................................................................... 10

8 Informationsskyldighet ....................................................................................................................... 11

9 Sekretess............................................................................................................................................. 11

9.1 Sekretessgräns ............................................................................................................................. 12

9.2 Sekretessbrytande ....................................................................................................................... 12

9.3 Inre sekretess .............................................................................................................................. 12

10 Den enskildes samtycke ................................................................................................................... 13

11 Spärr av uppgifter i patientjournalen ............................................................................................... 14

12 Rapportering av uppgifter ................................................................................................................ 14

12.1 Fax och e-post ........................................................................................................................... 14

13 Telefonrådgivning ............................................................................................................................. 15

14 Skyddad identitet ............................................................................................................................. 15

14.1 Det finns tre nivåer av skydd: .................................................................................................... 15

15 Styrning av behörighet ..................................................................................................................... 16

15.1 Kontroll av åtkomst till patientuppgifter ................................................................................... 17

16 Utlämnande av handling .................................................................................................................. 17

3

16.1 Ansvarig för utlämnande av handlingar: ................................................................................... 17

16.2 Ansvarig vid beslut om ej utlämnande av handlingar: .............................................................. 17

17 Förvaring av dokumentation hos legitimerad personal ................................................................... 18

17.1 Innehållet i sjuksköterskans pappersjournal är följande: ......................................................... 18

17.2 Innehållet i sjukgymnast/ fysioterapeut och arbetsterapeuts pappersjournal är följande: ..... 18

18 Scanning och användning av digitalkamera ..................................................................................... 18

19 Arkivering, bevarande och gallring ................................................................................................... 19

19.1 Arkivering av HSL journal ........................................................................................................... 19

19.2 Personakten SoL och LSS sorteras i följande ordning: .............................................................. 20

19.3 Gallringsplikt inom sjukvården (HSL) ......................................................................................... 20

19.4 Gallringsplikt enligt SoL och LSS ................................................................................................ 21

20 Flytt, utflytt eller byte av leverantör ................................................................................................ 21

21 Journalgranskning............................................................................................................................. 22

22 Driftstopp ......................................................................................................................................... 23

23 Säkerhetskopia av verksamhetssystem ............................................................................................ 24

24 Ansvar ............................................................................................................................................... 24

24.1 Omvårdnadspersonalen ............................................................................................................ 24

Kontaktman ....................................................................................................................................... 24

25.2 Legitimerad personal ................................................................................................................. 24

Biståndshandläggare ......................................................................................................................... 25

25.3 Enhetschef ................................................................................................................................. 25

25.4 Avdelningschefen ...................................................................................................................... 25

25.5 MAS ........................................................................................................................................... 26

25.6 Socialchef ................................................................................................................................... 26

25.7 Socialnämnden .......................................................................................................................... 26

26 Uppföljning ....................................................................................................................................... 26

27 Referenser ........................................................................................................................................ 26

4

1 Inledning och syfte Dokumentation utgör ett viktigt instrument i kvalitets-, säkerhets-, uppföljnings- och

utvecklingsarbetet. Syftet är att bidra till god kvalitet och säker vård. I dokumentationen tydliggörs

den enskildes behov av hjälp och stöd samt hur och vem som ska tillgodose hjälpbehoven.

Journalen skall vara en informationskälla för patienten/ vårdtagaren, utgöra en grund för uppföljning

och utveckling av verksamheten. Den skall också tillgodose uppgiftsskyldighet enligt lag och vara ett

stöd för forskning.

Dokumentationen ger den enskilde möjlighet till insyn i att vara delaktig i utformningen av

hjälpinsatserna/ vården. Den är även ett underlag vid tillsyn och kontroll och har betydelse i vissa

rättsliga sammanhang, samt för forskningen.

Spårbarheten är viktig. Hela processen i behandling och vårdkedja skall kunna följas av vårdtagaren.

Socialförvaltningen ska ge direktiv och säkerställa att det i verksamhetens kvalitetsledningssystem

finns dokumenterade riktlinjer och rutiner som säkrar dokumentationens tillgänglighet, riktighet,

spårbarhet samt sekretess.

1.1 Definitioner av begrepp Journalhandling Framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan

läsas, avlyssnas eller annat sätt uppfattas endast med

tekniskt hjälpmedel och som upprättas eller inkommer i

samband med vården av en patient. Innehåller uppgifter

om patientens hälsotillstånd eller andra personliga

förhållande eller om vidtagna eller planerade

vårdåtgärder.

Patientjournal En eller flera journalhandlingar som rör samma patient.

Gäller hälso- och sjukvård.

Social dokumentation Journalhandlingar som omhandlar SoL och LSS

Hälso- och sjukvårdspersonal Förutom sjuksköterskor/ distriktssköterskor,

sjukgymnaster/ fysioterapeuter, och arbetsterapeuter

omfattas även de som utför en hälso- och

sjukvårdsuppgift genom delegering.

Personakt Akt som innehåller handlingar om en eller flera personer

som är eller har varit aktuella för utredning eller insats

inom socialtjänsten.

5

2 Dokumentationsskyldighet Hälso -och sjukvård

Enligt patientdatalagen (PDL) och hälso- och sjukvårdslagen (HSL) har all legitimerad personal

skyldighet att dokumentera uppgifter som kan ha betydelse för vården av den enskilde. Syftet

är tillgodose enskildas behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Även de som utför en hälso- och

sjukvårdsuppgift genom delegering, ordination eller instruktion ska dokumentera iakttagelser av vikt

som de gör i samband med utförandet av de delegerade, ordinerade eller instruerade

arbetsuppgifter.

Patientjournal ska föras på de personer som erhåller kommunal hälso- och sjukvård enligt Hälso- och

sjukvårdslagen (HSL) 18 § 1982:763 i vård. Och omsorgsboende, bostäder med särskild service, i

hemsjukvård i ordinärt boende, vid vistelse i daglig verksamhet eller på korttidsboende.

Socialtjänst och Lagen om stöd- och service till vissa funktionshindrade

Dokumentationsskyldigheten gäller även alla verksamheter, båda verksamheter som bedrivs i

kommunal och privat regi, som arbetar utifrån Socialtjänstlagen (SoL) och Lagen om stöd- och service

till vissa funktionshindrade (LSS). Skyldigheten gäller vid handläggning av ärenden samt under

genomförande och uppföljning av beslut om insatser i verksamheten.

3 Social dokumentation eller hälso- och sjukvårdsdokumentation? Handläggning av ärenden samt genomförandet av insatser enligt SoL eller LSS ska dokumenteras i

den sociala dokumentationen. Det som omvårdnadspersonal ska dokumentera i enligt hälso- och

sjukvårdsdokumentationen är de insatser som är ordinerade, delegerade eller instruerade av

legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal.

Legitimerad personal ska dokumentera i hälso- och sjukvårdsjournalen.

4 Krav på social dokumentation (SoL och LSS) SoL och LSS innehåller precis som HSL bestämmelser för hur vården om omsorgen ska bedrivas, den

enskildes rättigheter och krav på personalens bemötande.

Att få hjälp och stöd via ett biståndsbeslut innebär en rättighet för den enskilde. Därför ska all hjälp

som utförs synliggöras genom löpande dokumentation och genomförandeplaner. Det är inte

tillräckligt att information rapporteras muntligt mellan kollegor. Dokumentationen är bland annat ett

stöd för att:

Upprätthålla rättssäkerheten.

Påvisa att den enskilde fått den hjälp och stöd som den har rätt till.

För att kunna följa händelseförlopp över tid.

Möjliggöra delaktighet och inflytande för den enskilde.

Möjliggöra planering för verksamheten.

6

Informationsöverföring mellan personal.

Möjliggöra individuppföljning och granskning.

Följa upp hur stöd och hjälp fungerar.

För att dokumentationen ska kunna uppfylla sin uppgift krävs det att den innehåller tillräcklig,

väsentlig och korrekt information. Endast de uppgifter som har betydelse med hänsyn till

verksamhetens art och den enskilde individen behöver dokumenteras.

Dokumentationen ska även utvisa beslut och åtgärder som vidtas, faktiska omständigheter samt

händelser av betydelse.

Exempel på detta är:

Åtgärder som vidtas:

Erbjudande om insatser, som den enskilde avböjer

När sjuksköterska, arbetsterapeut, Sjukgymnast/ fysioterapeut kontaktas

Utförarens kontakter av vikt med anhörig eller god man

Faktiska omständigheter:

Det som avviker från uppgjord planering och varför.

Kontakter med vårdcentral, inläggning på sjukhus etc.

Händelser av betydelse:

Den enskildes upplevelser

Förändringar i hälsotillstånd (egenvård)

Socialt liv/ aktiviteter

Klagomål/ synpunkter

Dokumentationen ska även vara tillräcklig, väsentlig och korrekt:

Står det tillräckligt med information för att läsaren ska förstå händelseförloppet? Det vill

säga har man dokumenterat situation/ händelse, åtgärd och resultat.

Informationen ska vara väsentlig. Dokumentationen avstår från onödiga detaljer som inte är

av betydelse för händelsen.

All information ska vara korrekt, vilket innebär krav på respekt för den enskildes integritet,

att anteckningarna ska vara sakliga och inte innehålla ovidkommande omdömen av allmänt

nedsättande eller kränkande karaktär. Andra personer bör enbart nämnas i anteckningarna

om det har betydelse för förståelsen av den enskildes situation.

Språket

De journalhandlingar som upprättas inom social dokumentation ska vara skrivna på svenska språket,

vara tydligt utformade och så lätta som möjligt att förstå för patienten. Blir det aktuellt med annat

journalspråk än svenska ska den berörda legitimerade personalen kontakta medicinskansvarig

sjuksköterska (MAS) för en dialog kring hur anteckningarna ska utformas.

7

4.1 Genomförandeplan Alla biståndsbeslutade insatser ska dokumenteras i genomförandeplanen, som ska påbörjas senast

efter 5 dagar och vara upprättad efter 30 dagar.

Undantag är trygghetslarm där relevant information hämtas i samband med beslut om larm och

lämnas till larmoperatören. Vid besvarande av larm anges relevant information när larmoperatör

ringer ut samtal. Eftersom trygghetslarm är en punktinsats och därför inte möjlig att planera bedöms

det vara tillräckligt att relevant information ges i samband med trygghetslarmet aktiveras av den

enskilde. Det är dock fortfarande relevant att följa upp trygghetslarmsbeslut.

Kriterier för att en genomförandeplan ska bli godkänd är:

Fullständigt namn och personuppgifter

Datum för plan är upprättat

Alla medverkande vid upprättande av planen (fullständigt namn och funktion/ yrkestitel)

Att den enskilde/ företrädare varit aktivt delaktig vid upprättande av plan/ på vilket sätt

Finns mål hämtat från den sociala utredningen, använd gärna delmål

Att ”vad” beskrivs

Att ”när” beskrivs

Att ”hur” beskrivs

Ansvarig för uppföljning

Datum för uppföljning

Resultat av uppföljning

Målet hämtas från biståndshandläggarens utredning. Finns det ett omvårdnadsmål eller ett

rehabiliteringsmål kan det med fördel läggas in i genomförandeplanen.

Ett delmål kan vara en praktisk insats eller ett förhållningssätt där man stödjer, motivera, tränar, lär,

uppmuntrar etc.

När planen är upprättad ska två kopior skrivas ut. En till den enskilde och en som sättas i den gula

pärmen (Se 6.2). Den enskilde måste godkänna genomförandeplanen vilket ska dokumenteras i

journalanteckningarna. Om den enskilde inte vill godkänna planen skriv även detta i

journalanteckningar samt varför.

Biståndshandläggare ska göra uppföljning av tagit beslut enligt rutin och vid denna uppföljning utgå

upprättad genomförandeplan för att säkra att den enskilde fått sina behov tillgodosedda.

4.2 Levnadsberättelse Den enskilde erbjudas att upprätta en levnadsberättelse. Syftet med en levnadsberättelse är att lära

känna brukaren för att kunna ge stöd och hjälp på bästa sätt. Brukaren avgör vad den tycker är viktigt

att dela med sig av.

8

5 Krav på HSL dokumentationen Språket

De journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården ska vara skrivna på svenska språket,

vara tydligt utformade och så lätta som möjligt att förstå för patienten. Blir det aktuellt med annat

journalspråk än svenska ska den berörda legitimerade personalen kontakta medicinskansvarig

sjuksköterska (MAS) för en dialog kring hur anteckningarna ska utformas. De krav som ställs är att

väsentliga ställningstaganden rörande vård och behandling, förhållningsregler enligt

smittskyddslagen samt epikriser ska finnas upprättade på svenska.

Språket ska vara lättförståeligt utformat så ett det utan risk för missuppfattning klart och tydligt

framgår vilken bedömning, analys, planering, genomförande och utvärdering som legitimerad

personal utfört samt annan för vården relevant information. Förkortningar som används ska vara de

vedertagna. Journalanteckningarna ska så långt som möjligt följa nationellt fastställda termer och

begrepp, klassificeringar och övriga kodverk som finns. I Socialstyrelsens termbank finns termer som

bör användas i dokumentationen.

Personuppgifter ska utformas och i övrigt behandlas så att patienters och övriga registrerades

integritet respekteras.

Nuvarande verksamhetssystem utgår ifrån VIPS modellen, men framtida struktur kommer utgå ifrån

International Classification och Function, Disability and Health (ICF) klassifikationen.

HSL -journalens innehåll

Patientjournalen ska enligt Patientdatalagen innehålla:

Uppgift om patientens identitet.

Väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården.

Uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder.

Väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder.

Uppgift om vilken information som lämnats till den enskilde, och om de ställningstagande

som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till en förnyad

medicinsk bedömning.

Det ska även framgå när och av vem en journalanteckning har gjorts.

Patientjournalen ska även innehålla:

Uppgifter om aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar.

Uppgifter om ordinationer av t.ex. läkemedel och behandlingar.

Uppgifter om förskrivningsorsak vid ordinationer.

Undersökningsresultat.

Uppgifter om överkänslighet för läkemedel och vissa ämnen.

Uppgifter om vårdhygienisk smitta.

Epikris och andra sammanfattningar av genomförd vård.

Uppgifter om lämnade samtycken.

Uppgifter om den enskildes egna önskemål vad avser vård- och behandling.

9

De uppgifter som behövs för att tillgodose spårbarhet avseende de medicinsktekniska

produkter som förskrivits till, utlämnats till eller tillförts en patient.

Utfärdade intyg och remisser och andra inkommande och utgående uppgifter.

Uppgifter om vårdplanering.

6 Tillgänglighet av patientjournal och socialdokumentation Uppgifterna som dokumenteras i patientjournalen och social journal ska finnas tillgängliga på ett

överskådligt sätt för den personal som är behörig att ta del av dem samtidigt som de ska hanteras så

obehöriga inte får tillgång till dem. De ska skyddas mot förstörelse, skada och tillgrepp. När de inte

används ska de förvaras i ett låsbart skåp på personalens expedition. När de används ska ingen

obehörig kunna komma åt att läsa under tiden de ligger framme eller finns synliga i datorn. Om

samma person får insatser enligt HSL, SoL eller LSS ska handlingarna hållas åtskilda.

Specifikt för social dokumentation gäller att den enskilde ska hållas underrättat om innehållet i

dokumentationen och har rätt att ta del av innehållet. Om den enskilde anser att något är felaktigt

ska detta antecknas i akten och dateras.

Närstående har rätt att ta del av dokumentationen om den närstående är utsedd som god man

(bevaka rätt), förvaltare eller fullmakt.

Den enskilde kan också ge sitt samtycke till att närstående får ta del av information och

dokumentation. Detta samtycke ska dokumenteras i den sociala journalen.

6.1 Tolkning och översättning Om den enskilde inte behärskar det svenska språket eller har en funktionsnedsättning avseende

hörsel eller tal, bör tolk anlitas. Den enskildes uppfattning bör vara vägledande för behovet av tolk.

Enbart om medarbetaren är övertygad om att den enskilde förstår det som kommer fram under t.ex.

en utredning kan medarbetaren låta bli att använda tolk. Bestämmelserna om tolk gäller även

översättning av handlingar.

Om samtal med den enskilde förs via tolk ska detta antecknas i journalen. Det ska även framkomma

om tolken är en närstående eller professionell.

6.2 Gula pärmen Gula pärmens syfte är att samla alla dokument som berör den enskilde på ett ställe, och

medarbetare kan få en samlad bild av vilka insatser och hjälp den enskilde får samt på vilket sätt

hjälpen ska utföras. Pärmen förvaras i den enskildes bostad.

Den enskilde ska alltid informeras och ge sitt samtycke till att kontaktpärmen upprättas samt ge

samtycke till vem som får läsa i pärmen.

Se Rutin gula pärmen

10

6.3 Signering Den som ansvarar för en journalanteckning och socialdokumentation ska signera den för att styrka

att uppgifterna är riktiga. Signering ska ske i anslutning till att anteckning görs. Om man inte signera

ligger anteckningen som arbetsmaterial.

Specifikt för hälso- och sjukvården gäller att även epikriser och andra sammanfattningar av

genomförd vård ska signeras. När det gäller anteckningar under Varning/ Smitta/ Observera ska

dessa signeras i direkt anslutning till att anteckningen görs.

6.4 Signaturförtydligande I verksamheter där man för pappersjournal ska det finnas en lista över personalens signaturer

kopplat till namn och befattning, ett så kallat signaturförtydligande. Ett exempel på pappersjournal är

papperssigneringslistor. Finns inte en sådan lista ska signering ske med namn och befattning i

klartext. När ett ärende avslutas, ska listan på signaturförtydligande kopieras och sättas in i den

enskildes pappersjournal.

6.5 Rättelse Uppgifter i båda verksamhetssystemet och pappersjournal får inte tas bort eller göras oläsliga. Om

man gör ett tillägg eller rättelse i dokumentationen måste man ändå kunna läsa tidigare skrivelser.

När en felaktig anteckning rättas, ska det anges när rättelsen gjordes och vem som gjort den, - både

den felaktiga anteckningen och rättelsen ska synas i patientjournalen och social journal.

Om den enskilde anser att en uppgift är oriktig eller missvisande ska detta dokumenteras i

patientjournalen/ social jurnal. Den enskilde får inte själv skriva i journalen eller bestämma vad

personalen ska dokumentera.

6.6 Förstöring av journal Patienten själv eller någon som omnämns i patientjournalen/ social journal kan begära att

patientjournalen ska förstöras. Det är endast Inspektionen för vård och omsorg (IVO) som får besluta

om en journalhandling får förstöras helt eller delvist.

Det är den enskilde som lämnar en begäran till IVO. Om myndigheten fattar beslut om förstöring har

vårdgivaren två veckor på sig att förstöra originaljournalen, alla kopior som lämnats till myndigheter,

andra vårdenheter, andra vårdgivare etc.

Kommer ett sådant beslut ska detta lämnas till MAS som slutför ärendet tillsammans med den

ansvariga legitimerade personen och systemförvaltaren.

7 Identitetskontroll inom hälso- och sjukvård Den som upprättar en journalhandling ska alltid kontrollera den enskildes identitet. Personer som

inte är kända ska legitimera sig vid insatser, undersökning, behandling, provtagning samt i övrigt då

journalanteckning görs i samband med vårdkontakt.

11

I de fall då det är aktuellt att sätta på ett identitetsband ska en identitet säkras. Ansvaret för detta är

främst sjuksköterskans. I de tillfällen då patienten skall åka med ambulans och sjuksköterskan inte

kan närvara är det ambulanspersonalens ansvar att sätta på identitetsband.

Om en patients identitet inte går att fastställa ska en patientjournal/ social journal i pappersversion

upprättas och behandlas enligt personer med kvarskrivning (se under 14.1). När personen kan

identifiera sig upprättas en patientjournal i verksamhetssystemet. I de fall det är aktuellt med ett

identitetsband och patientens identitet inte går att fastställa ska ansvarig sjuksköterska skriva att

identitet är okänd på identitetsbandet.

8 Informationsskyldighet SoL & LSS

Den enskilde behöver få information om vad en utredning är och vilka regler som styr

utredningsarbete. Det är viktigt att handläggaren klargör syftet med utredning och vikten av att den

enskilde lämnar korrekta och tillräckliga uppgifter i samband med utredningen. Den enskilde bör

även få information om vilka utomstående personer och andra myndigheter biståndshandläggaren

önskar kontakta, när utredningen beräknas vara klar och vem som kommer att fatta beslut i ärendet.

Det är önskvärt att den enskilde får sådan information att han eller hon kan förstå

utredningsprocessen. Den enskilde ska hållas informerad om de journalanteckningar som förs om

hen.

Syftet att kommunicera att stärka den enskildes rättssäkerhet. Den enskilde ska underrättas om

utredningsmaterialet och få möjlighet att yttra sig över det. I vissa fall är kommunicering inte

nödvändig. Det gäller om:

Den enskilde får precis vad han eller hon har sökt om.

Om uppgiften saknar betydelse till exempel om en annan person har lämnat en uppgift som

man redan känner till eller som inte behövs för beslutsfattandet.

Det är uppenbart obehövligt att kommunicera.

HSL

Personal som upprättar en patientjournal eller en omvårdnadsjournal ansvarar för att informera den

enskilde om att en journal upprättas. Den som upprättar en patientjournal ska också informera den

enskilde om hens rätt att spärra uppgifter i journalen.

9 Sekretess Det gäller sträng sekretess inom hälso- och sjukvården, socialtjänst och LSS för uppgifter om en

enskilds personliga förhållande. Det innebär att uppgifter inte får röjas om det inte står klart att de

kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående lider men (Offentlighets- och sekretesslagen

(OSL) 25 kap. 1§ och 26 kap 1§). All personal och även studerande som genomför verksamhetsförlagd

utbildning samt alla andra som vistas inom Socialförvaltningens enheter omfattas av sekretessen.

12

OSL är inte tillämplig för privata vårdgivare samt enskilda verksamheter enligt LSS och SoL. Istället

finns regleringen om tystnadsplikt inom patientsäkerhetslagen och SoL. Betydelsen av sekretess och

tystnadsplikt är den samma.

9.1 Sekretessgräns Verksamheter enligt HSL, LSS och SoL i egen regi utgör självständiga verksamhetsgrenar inom

Socialförvaltningen. Men kring vissa patienter/ vårdtagare krävs det samarbete mellan

verksamhetsgrenar.

Enligt 25 kap 14 § OSL kan en uppgift lämnas till hälso- och sjukvårdspersonal om uppgiften behövs

för att de ska kunna lämna vård eller behandling till den enskilda och det är av synnerlig vikt att

uppgiften lämnas ut.

Om den enskilde lider av exempelvis kognitiv svikt kan information lämnas till hälso- och sjukvårds

personal trots det inte finns samtycke från den enskilde. Orsaken är att den enskilde ska få

nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd (25 kap 13 § OSL).

9.2 Sekretessbrytande En sekretessbrytande bestämmelse innebär att uppgifter kan utväxlas mellan olika myndigheter.

Sekretessbrytande bestämmelser och undantag från sekretessen finns i OSL 10 & 12 kap. Dessa

bestämmelser handlar bland annat om samtycke, nödvändigt utlämnande, partsinsyn, förhindrande

eller avbrytande av vissa brott och att uppgift lämnas till en annan myndighet när

uppgiftsskyldigheten följer av lag eller förordning. Det sista betyder att tillsynsmyndigheter har rätt

att få journaluppgifter utlämnade.

9.3 Inre sekretess Inre sekretess betyder att uppgifter som omfattas av sekretessen innanför en sekretessgräns får bara

lämnas mellan olika professioner i den utsträckning som behövs för ett ärendes handläggning eller

verksamhetens bedrivande.

Den personal som deltar i vården kring den enskilde har rätt att ta del av de journalanteckningar som

behövs för att kunna ge en god och säker vård inom hälso- och sjukvården. Personal som inte deltar i

arbetet kring den enskilde får inte utan samtycke läsa i journalen eller på annat sätt ta del av

sekretessbelagd information även om tillgänglighet och möjlighet finns. I den datoriserade journalen

loggas alla personaktiviteter.

9.3.1 Förtydligande gällande hälso- och sjukvården

Den som arbetar hos en vårdgivare får ta del av dokumenterade uppgifter om en patient, endast om

hen deltar i vården av patienten eller av andra skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso-

och sjukvården (4 kap. 1§ PDL).

Delta i vården kan till exempel vara:

Träffa den enskilde personligen

Bli konsulterad av en kollega.

13

Delta i SVPL, SIP eller teamträff

Ge den enskilde sjukvårdsrådgivning per telefon.

Kommunicera med den enskilde över internet.

Ta emot en remiss.

Annat skäl kan vara:

Utvärdera en vårdprocess.

Beräkna och sammanställa kostnader.

Framställa statistik om verksamheten.

Kontrollera att verksamheten bedrivs i enlighet med Socialförvaltningens rutiner.

I överensstämmelse med lag och förordning att lämna ut uppgifter.

10 Den enskildes samtycke Legitimerad personal/ Biståndshandläggare/ omvårdnadspersonal ska informera den enskilde om

sekretesskyddet.

Vid samverkan med externa enheter ska legitimerade personalen/ biståndshandläggare fråga om hen

lämnar sitt samtycke till att lämna upplysningar/ journalkopior till andra, exempelvis annan

vårdgivare eller till andra verksamhetsgrenar inom Socialförvaltningen. Personuppgiftslagen betonar

att ett samtycke inte får vara generellt. Det ska endast gälla för ett eller flera preciserade ändamål.

Samtycke ska även hämtas in när anhörigs önskar journalkopior.

Samtyckespapper kring gula pärmen förvaras i gula pärmen.

Svaret ska dokumenteras i verksamhetssystemet. Ett samtycke kan återkallas när som helst av den

person som har gett det. God man eller anhörig kan inte samtycka till vård mot den enskildes vilja

och inte heller samtycke till tvångsvårdåtgärder mot den enskildes vilja. Förvaltare kan, om den har

det uppdraget.

Ett samtycke innebär ett accepterande/ godtagande av föreslagna villkor. För att ett samtycke ska

vara giltigt krävs att:

- Det har lämnats av någon som är behörig att förfoga över det aktuella intresset.

- Den samtyckande är kapabel att förstå innebörden av samtycket.

- Berörda har haft full insikt om relevanta omständigheter.

- Det har lämnats frivilligt.

- Det är allvarligt menat.

Ett samtycke kan ges på olika sätt:

- Uttryckligt: Skriftligt, muntlig eller genom ett jakande nick

14

- Konkludent: den enskilde agerar så att hen visar att samtycke ges exempelvis genom att

underlätta åtgärdens genomförande.

- Presument: den som ska vidta åtgärden förutsätter att det är förenligt med den enskildes

vilja.

- Inre samtycke: den enskilde har informerats och inte gett uttryck för motvilja. Den enskilde

är fullt medveten om vad som planeras.

Exempel på områden/aktiviteter som kräver patientens samtycke:

- NPÖ

- Överlämnande av journalkopior till annan vårdgivare

- Överlämnande av journalkopior till anhöriga

- Begränsning/skyddsåtgärder t ex positioneringsbälte

- Sänggrind

- Kvalitetsregister

11 Spärr av uppgifter i patientjournalen Enligt patientdatalagen (PDL) 4 kap 4–5 §§ har den enskilde uttrycklig rätt att motsätta sig att

uppgifter som dokumenteras i en journal på en vårdenhet eller i en vårdprocess görs tillgänglig för

någon annan som arbetar vid en annan vårdenhet eller inom en annan vårdprocess. I dessa fall ska

uppgifterna genast spärras. Uttrycker patienten önskemål om att hens uppgifter ska vara spärrade

ska en pappersjournal upprättas. Finns uppgifter sedan tidigare i verksamhetssystemet ska dessa

göras otillgängliga och kontakt tas med systemförvaltaren. Det enda som dokumenteras i

verksamhetssystemet är att en pappersjournal upprättas.

12 Rapportering av uppgifter För att skydda sekretessbelagda uppgifter i enskilda ärenden vid rapportering mellan enheter eller

olika professioner ska detta ske muntligt, via telefon, fax eller meddelandefunktionen i

verksamhetssystemet. Det ska finnas tydliga rutiner för att säkerställa informationsflödet, speciellt i

samverkan mellan olika yrkeskategorin.

12.1 Fax och e-post En handling som skickas som fax utgör normalt en kopia.

Främst förprogrammerade kortnummer ska användas.

I kontakt med sjukhus ska handlingen avidentifieras och personuppgifter lämnas via telefon innan

handlingen faxas. Säkerställ att mottagaren kan bevaka så att obehöriga inte har tillträde.

Mottagaren ska bekräfta att faxet har kommit fram.

15

Enligt IT enheten i Klippans kommun är e-mailen inte krypterad och därför inte avsedd att skicka

personuppgifter med, och inte alls information som klassas som sekretesskyddad. Detta betyder att

alla uppgifter som är sekretesskyddade eller kan härleda till en bestämd person INTE får skrivas i

vår mail utan meddelande ska istället skrivas i vårt verksamhetssystem.

13 Telefonrådgivning Distriktssköterskor och sjuksköterskors uppdrag vid larm är att vid behov ge råd och stöd till

personal eller larmkund inom vård och omsorg samt LSS, och göra en bedömning enligt ovan av den

enskildes situation, oavsett om personen tidigare har hemsjukvård eller inte.

Dagtid kontaktas omvårdnadsansvarig distriktssköterska eller sjuksköterska och jourtid kvälls- och

nattsjuksköterska.

Alla råd som sjuksköterskan har gett till vårdpersonal eller brukare skall dokumenteras med en

journalanteckning i den elektroniska journalen.

För biståndshandläggare och LSS handläggare som har rådgivning gäller att all rådgivning som man

har gett till den enskilde eller annan kontakt som man har haft med den enskilde skall dokumenteras

i verksamhetssystemet.

14 Skyddad identitet Personuppgifter i folkbokföringsregistret är i normala fall offentliga, men under vissa omständigheter

kan den enskilde ha skyddad identitet. Detta gäller exempelvis om det finns en hotbild mot den

enskilde. När en medarbetare får kännedom om att den enskilde har skyddad identitet, ska hen

vända sig omgående till närmaste chef. Chefen kontakter därefter berörda enhetschefer samt

enhetschefen för bistånd. De är skyldiga att gå igenom de rutiner som gäller för skyddad identitet

enligt nedan med sina medarbetare

14.1 Det finns tre nivåer av skydd: Sekretessmarkering:

Detta innebär att det sätts en markering i folkbokföringsregistret så att det görs en noggrann

prövning innan uppgifter lämnas ut. Adressuppgifterna ”mörkas” och bara några enstaka personer på

Skatteverket har tillgång till dem.

Patienter som har sekretessmarkering ska styrka att hen har skyddade adressuppgifter. När journalen

upprättas kan den enskildes namn och personnummer skrivas in, men ingen adresstelefon eller e-

postuppgifter får registreras.

Den enskilde ges information om verksamhetens telefonnummer och informeras om att det är hens

ansvar att ta kontakt vid behov av insatser. Om den enskildes adressuppgifter finns i journalsystemet

sedan tidigare ska dessa ”spärras”. Kontakt tas med systemförvaltare.

16

Kvarskrivning

Kvarskrivning fungerar som ett adress skydd när en person har flyttat till annan, hemlig adress. I

praktiken innebär det att din nya, verkliga bostadsort inte framgår av folkbokföringsregistret och

därmed inte heller sprids till andra myndigheter. Detta betyder att hen fortsatt är folkbokförd i

sin gamla kommun då hen flyttat därifrån. Personen får särskild adress hos Skatteverket.

Den nya adressen registreras aldrig i folkbokföringen och sprids därför inte till andra

myndigheter.

Den enskilde ska styrka kvarskrivningen. Endast pappersjournal får upprättas. Istället för

personnummer registreras dagens datum och ett fyrsiffrigt löpnummer. Kontakt tas med MAS för att

få detta nummer. I namnfältet registreras ”Oidentifierad person” och i adressfältet skrivs

”Sekretesskydd”.

Fingerade personuppgifter

Detta innebär att personen får en helt ny identitet, alltså får nya personuppgifter än sina egna. Den

verkliga identiteten finns bara hos Rikspolisstyrelsen.

För personer med fingerade personuppgifter upprättas journal i vanlig ordning.

15 Styrning av behörighet Behörigheten till patientjournal/ social journal ska begränsas till vad som behövs för att

medarbetaren ska kunna fullgöra sina arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

Användare som ska ha tillgång till journalen tilldelas en individuell behörighet genom sitt

användarnamn.

Närmaste chef ansvarar för att medarbetaren får rätt behörighet i verksamhetssystemet. Detta

innebär att chefen ansvarar för att:

Göra en riskanalys före ett beslut av åtkomst till verksamhetssystemet.

Bedömer och beslutar sedan den behörighet som respektive användare ska ha utifrån dennes

arbetsuppgifter.

Lämnar skriftlig beställning till verksamhetssystemets systemförvaltare.

Säkerställer att samtliga användare erhåller utbildning innan de får tillgång till

verksamhetssystemet.

Informerar att loggning av aktiviteter sker.

Informerar att internkontroll av användarna genomförs kontinuerligt.

Informerar om vad som kan hända om man bryter mot regelverket.

Lämnar skriftlig avanmälan när personal slutar eller byter enhet.

Arkivering sker av beställning och avanmälan hos systemadministratör i 10 år. Vid förändringar exempelvis byte av område, byte av verksamhet, förlängning av anställning eller avslutad anställning med mera ska enhetschefen meddela detta till systemförvaltaren som gör förändringar i behörigheten. Enhetschefen ska regelbundet följa upp att gällande behörigheter är aktuella.

17

15.1 Kontroll av åtkomst till patientuppgifter I avsnittet ”Inre sekretess” framgår det att det inte är tillåtet att ta del av personuppgifter genom att

läsa journalanteckningar på personer som man inte har en vårdrelation med. Den som olovligen tar

del av sekretessbelagda uppgifter kan dömas för dataintrång och bryter mot Patientdatalagen.

För att säkerställa att ingen använder sin behörighet på ett otillåtet sätt görs loggningar i systemet.

Syftet med loggningen är att dels verka avhållande från, dels att upptäcka otillåtet intrång.

Se rutin för behörighet och internkontroll VIVA

16 Utlämnande av handling En handling är en framställning i skrift, bild eller en upptagning som kan höras, avlyssnas eller annat

sätt uppfattas endast med tekniska hjälpmedel. En allmän handling definieras som en handling som

antigen upprättas hos myndigheten eller kommer in till myndigheten. Allmän handling kan antigen

vara offentlig eller hemlig. Allmän handling ska på begären lämnas ut om den inte innehåller

uppgifter som kan vara sekretessbelagda. Alla handlingar i patientjournalen/ social journal är

allmänna handlingar, men omfattas av sekretess. Minnesanteckningar är inte allmän handling.

Originalhandling får aldrig lämnas ut (pappersversion). Finns det tveksamheter kring utlämnandet ska

Socialchef kontaktas.

Den enskilde har rätt att ta del av journalhandlingar som berör hen. Undantag regleras i OSL

(Offentlighets och sekretesslagen) 25 kap. 6§. Annan än den enskilde själv har rätt att begära ut en

journalhandling/ handling i akten då dessa är allmänna handlingar som omfattas av sekretess. Om en

sådan begäran inkommer ska ansvariga göra en menprövning enligt OSL 25 kap. 1§ (hälso-och

sjukvård) eller OSL 26 kap. 1§ (socialtjänst). Även om den enskilde har lämnat sitt samtycke ska en

menprövning göras.

Handlingen ska lämnas ut snarast möjligt och det dokumenteras i journal vem som har lämnat ut och

till vem, att provning har skett samt hur uppgifterna lämnats ut det vill säga om de är hämtade av

den som begärt dem, skickade med rekommenderat brev eller utlämnade på annat sätt.

16.1 Ansvarig för utlämnande av handlingar:

Hälso- och sjukvård: Enhetschef

Socialtjänst: Enhetschef eller biståndshandläggare

Legitimerad personal ska pröva om handlingen ska lämnas ut. I tveksamma fall ska personalen låta

avdelningschefen göra en provning.

16.2 Ansvarig vid beslut om ej utlämnande av handlingar:

Hälso- och sjukvård: Medicinsk ansvarig sjuksköterska

Socialtjänst: Socialchefen

18

Om MAS anser att det finns hinder för att utlämna patientjournalen ska hen skriva ett yttrande som

skickas till IVO (PDL 8 kap 2§).

17 Förvaring av dokumentation hos legitimerad personal Varje patientjournal ska ha egen mapp märkt med patientens namn och personnummer.

Journalhandlingen ska sorteras i mappen enligt följande:

17.1 Innehållet i sjuksköterskans pappersjournal är följande: Åtagandeblad

Samtyckesblankett

Läkemedelslistor

Journalanteckningar från andra instanser

Labb svar som inte är infört i datoriserad journal

Signeringslistor

Diabeteslistor

Vätskelistor, intag av mat, blodtryck/ puls m.m. om det inte är inskriven i

verksamhetssystemet

Sårvårdsjournal och bilder om den inte är dokumenterad i datoriserad journal.

Munhälsobedömningar

Extern epikris, omvårdnad & medicinsk

Narkotika journal

Formulären ”Förväntat dödsfall” ska finnas längst fram i pappersjournalen

Det ska även finnas en uppdaterad kopia av omvårdnadsplanen, se under rubriken ”Driftstopp”.

17.2 Innehållet i sjukgymnast/ fysioterapeut och arbetsterapeuts

pappersjournal är följande: Journalanteckningar

Signeringslistor

Remisser

Det ska även finnas en uppdaterad kopia av träningsprogram, se under rubriken ”Driftstopp”.

18 Scanning och användning av digitalkamera Om det finns teknisk möjlighet att skanna information kan detta göras i syfte att samla informationen

i patientjournalen.

Om inskanningen av en pappershandling eller kort är likalydande som originalet och av sådan kvalitet

att de är i läsbart skick under hela bevarandetiden, kan pappershandlingen gallras.

19

Skanningen av bevarande material ska alltid utföras med teknik, metoder och rutiner som säkrar

kvaliteten vid långtidslagring. I de fall dokumentationen är i färg och färgen är av betydelse för att

förstå handlingen, ska den digitala bilden också vara i färg.

Finns det teknisk möjlighet att använda digitalkamera kan exempelvis utvecklingen av sårläkning

dokumenteras i bilder. Kan inte materialet läggas direkt i den digitala patientjournalen ska det skrivas

ut och förvaras i pappersjournalen. Materialet är journalhandling.

19 Arkivering, bevarande och gallring

19.1 Arkivering av HSL journal Vid arkivering av handlingar ska en sammanhållen patientjournal/ personakt eftersträvas. Den

legitimerade personalen, sjuksköterskor, Sjukgymnast/ fysioterapeut samt arbetsterapeut kommer

överens om vem som i varje enskilt ärende samlar hälso- och sjukvårdsjournalen. I

Socialförvaltningens arkiv samlas journalen och varje lagrum sorteras för sig.

Ansvarig befattningshavare lägger journalhandlingen i ett vitt A4 kuvert märkt på följande sätt:

Namn

Personnummer

Avflyttat, vilande, Avliden (kors)

Dag för sista anteckning i verksamhetssystemet

Det ska stå ”HSL-akt” i högra hörnet

Journalhandlingen ska förvaras enligt kommunens antagna arkivregler (Se dokumenthanteringsplan).

När pappershandlingar skickas för arkivering ska de hanteras enligt följande:

1. Varje pappersjournal ska rensas genom att avlägsna handlingar som inte längre behövs, t.ex.

kopior, dubbletter, gem, post-it, utkast, plastfickor, minnesanteckningar som inte tillför

ärendet sakuppgifter.

2. Kopior på handlingar som finns dokumenterat i verksamhetssystemet ska strimlas.

3. Kontrollera att information från olika listor är införd i den datoriserade journalen.

4. Handlingar sorteras i kronologisk ordning med nyaste först.

Patientjournalen sorteras i följande ordning:

Åtagandeblad

Läkemedelslistor

Journalanteckningar även från andra instanser

Labb. svar som inte är infört i datoriserad journal

Signeringslistor

Diabeteslistor

20

Vätskelistor, intagning av mat, urinmätning, blodtryck/ puls, om det ej är inskriven i

verksamhetssystemet

Sårvårdsjournal och bilder om de inte är dokumenterade i datoriserad journal.

Munhälsobedömningar

Extern epikris, omvårdnad & medicinsk

Formulär förväntat dödsfall

Narkotikajournal

REHAB signeringslistor

Träningsprogram, om det inte är inskriven i verksamhetssystemet

Remiss läkare, om det inte är inskriven i verksamhetssystemet

Signaturförtydligande

19.2 Personakten SoL och LSS sorteras i följande ordning: Utredningar och beslut som är undertecknade

Journalanteckningar

Checklistor för förebyggande av fallolyckor

Signaturförtydligande

Övriga inkomna och upprättade handlingar

När pappershandlingar skickas för arkivering ska de hanteras enligt följande:

1. Varje pappersjournal ska rensas genom att avlägsna handlingar som inte längre behövs, t.ex.

kopior, dubbletter, gem, post-it, utkast, plastfickor, minnesanteckningar som inte tillför

ärendet sakuppgifter.

2. Kopior på handlingar som finns dokumenterat i verksamhetssystemet ska strimlas.

3. Kontrollera att information från olika listor är införd i den datoriserade journalen.

4. Handlingar sorteras i kronologisk ordning med nyaste först.

Journalen överlämnas till arkivredogöraren på Socialförvaltningen.

Journaler i datoriserad journal arkiveras i Socialförvaltningen servrar.

19.3 Gallringsplikt inom sjukvården (HSL) Avliden

Avlidna patienters pappers journaler ska förvaras i 6 månader hos ansvarig legitimerad personal.

Därefter skickas pappersjournalen till Socialförvaltningens arkiv.

Journaler som ska bevaras gäller personer födda dag -05, -15, -25 i en månad, Lex Maria samt

försäkringsärenden. Övriga journaler förvaras i minst 10 år efter sista anteckning innan de får gallras.

21

Patient med för tillfället avslutade insatser

Dessa journalhandlingar förvaras vilande hos respektive befattningshavare i ett år efter sista

anteckning i den datoriserade journalen.

Patient utflyttad ur kommunen

Då patienten har flyttat förvaras journalen lokalt hos respektive befattningshavare i sex månader.

Därefter arkiveras denna journal.

Bevarande av journalhandlingar

Journaler ska enligt Patientdatalagen, PDL förvaras i minst 10 år efter sista anteckning innan de får

gallras. Journalhandlingar på patienter födda -05, 15 och – 25 ska bevaras.

Inom kommunen finns en dokumenthanteringsplan, där det tydligt beskrivs hur dokument ska

hanteras.

– Se dokumenthanteringsplan

19.4 Gallringsplikt enligt SoL och LSS Huvudregeln är att handlingar i en personakt ska gallras efter fem år efter senaste anteckningen

gjordes i akten. Uppgifterna får inte gallras så länge uppgifterna om samma person finns kvar i en

sammanställning av personuppgifter, det vill säga register. Gallringen ska göras årligen och den ska

vara avslutad senast kalenderåret efter det att gallringsskyldigheten inträdde. Vissa handlingar ska av

hänsyn till forskningens behov undantas från gallring. Detta gäller individrelaterade material som ska

undantas från gallring utgörs av handlingar rörande personer födda den

Femte

Femtonde och

Tjugofemte i varje månad

Inom kommunen finns en dokumenthanteringsplan, där det tydligt beskrivs hur dokument ska

hanteras.

- Se dokumenthanteringsplan.

20 Flytt, utflytt eller byte av leverantör Hälso- och sjukvård

Den kommunala patientjournalen följer den enskilde mellan olika boendeformer i kommunen,

oavsett om vården bedrivs i ordinärt boende, alla former för särskild boende, eller korttidsboende.

När en patient flyttar permanent mellan olika enheter i kommunen ska alla journalhandlingar följa

med. Den legitimerade personalen kommer överens i varje enskilt fall hur patientjournalen kommer

till den nya enheten. Den datoriserade journalen flyttas över till den nya enheten av den legitimerade

personal som lämnar/ flyttar över patientjournalen till den nya enheten.

22

Om den enskilde har korttidsvård/ växelvård stannar journalhandlingarna i pappersformat kvar hos

den ursprungliga enheten, och journalhandlingar som upprättas i pappersform på korttids/

växelvårdsenheten förvaras där. De sistnämnda skickas antigen till den ursprungliga enheten eller,

om den enskilde flyttar, till den nya enheten om den kommunala korttidsvården avslutas.

Om den enskilde flyttar från kommunen eller byter utförare till extern vårdgivare, ska en epikriskopia

gällande omvårdnad, rehabilitering, habilitering eller hjälpmedel, efter patientens samtycke, skickas

till den nya vårdgivaren. Pågående vård överrapporteras genom direkt kommunikation mellan

avlämnande och mottagande legitimerad personal. En kopia på de planer som gäller pågående

insatser lämnas efter den enskildes samtycke till den nya vårdgivaren. Det ska antecknas i journalen

att en epikris upprättats och överlämnats samt om överrapportering av pågående vård och

behandling har gjorts. Därefter ska alla journalhandlingar arkiveras enligt gällande rutin. Se under

rubriken ”Arkivering”.

SoL/ LSS

För den sociala dokumentationen gäller följande: Om en brukare byter särskilt boende, i egenregi,

följer dokumentationen den enskilde. Enhetschefen på den boende kunden flyttar från ombesörjer

att journalhandlingar i pappersform kommer till det boende den enskilde byter till. Enhetschef på

mottagande enhet ändrar utförare i verksamhetssystemet.

Då ett ärende avslutas, avslutas också den sociala dokumentationen i just det ärendets utförande/

genomförande. Originaldokumentation i pappersformat överlämnas till Enheten för bistånds- och

LSS-handläggning för förvaring i personakten. Exempel på detta är då den enskilde avslutar

hemtjänst i ordinärt boende och flyttar till särskild boende.

Journalhandlingar ska hållas samlade och tillgängliga för behörig personal. Behörig personal är den

hälso- och sjukvårdspersonal/ omvårdnadspersonal som är involverad i vården/ omsorgen kring den

enskilde patienten/ den enskilde.

21 Journalgranskning Patientuppgifternas kvalitet och ändamålsenlighet ska granskas. Utgångspunkten är att kontrollera

om dokumentationen stämmer överens med gällande lagstiftning, föreskrifter och allmänna råd.

Detta görs på olika sätt:

Hälso- och sjukvård

Granska journaldokumentation för att säkerställa dokumentationen, finna förbättringsområden och

få en kvalitetsutveckling i syfte att tillförsäkra patienten en god och säker vård. För att få en samsyn

kring dokumentation används metoden ”kollegial granskning”.

- Se rutin Journalgranskning HSL

SoL/ LSS

23

Vid verksamhetsuppföljningar görs en granskning av journalföringen av MAS. Enhetschef inom SoL

och LSS ansvarar för egenkontroll av dokumentation två gånger årligen, samt i samband med

avvikelser och händelsesanalyser.

22 Driftstopp Vid driftstopp ska den enskildes rätt till en god och säker vård säkerställas. Driftstopp kan vara både

planerade och oplanerade

- Se rutin gällande problem i verksamhetssystem VIVA som påverkar journalåtkomsten

För att säkerställa vården det närmaste dygnet vid oplanerade driftsstopp skall följande information

alltid finnas tillgänglig i pappersform:

Hälso- och sjukvård

Aktuell planering i almanacka

Aktuella arbetskort i jourpärmen

Gula pärmen i den enskildes hem ska alltid vara uppdaterad med exempelvis ordinationer

och vårdplaner/ träningsplaner, signeringslistor

Det ska alltid finnas kopia av aktuell vårdplan och planering för träning i pappersformat i

pappersjournal.

Socialtjänst SoL/ LSS

För att säkerställa omsorgen det närmaste dygnet vid oplanerade driftsstopp ska följande

information alltid finnas tillgänglig i pappersform:

Utredning/ beslut (hos verkställighet)

Åtagandeblad samt brukaruppgifter (hos Myndighet och verkställighet)

Genomförandeplan (hos verkställighet)

Arbetsplanering (hos verkställighet)

Information i pappersform ska alltid bytas ut när uppgifterna förändras. Förvaras i personakten hos

myndighetsenheten/ verkställigheten.

Det är biståndshandläggare på Enheten för bistånds- och LSS-handläggning respektive enhetschef i

verkställigheten som ansvarar för att ovanstående uppgifter alltid är personaktuella och finns

utskrivna i pappersform inom respektive verksamhet. Vid driftsstopp ska enhetschef i

verkställigheten delge berörd omvårdnadspersonal den information som krävs för att kunna ge en

god och säker omvårdnad.

Vid driftsstopp måste all dokumentation ske i pappersform på avsedda journalblad.

- Se mall journalblad

Alla anteckningar som görs med papper och penna ska textas för att vara tydliga så att alla kan läsa

dem. När systemet åter är i drift ska dessa anteckningar snarast föras in i den datoriserade journalen.

24

Detta görs i första hand av den personal som gjort anteckningarna. Om personal inte r på plats, ska

kontakt tas med MAS. Originalanteckningar är en journalhandling och ska sparas i pappersjournalen.

23 Säkerhetskopia av verksamhetssystem Varje kväll tas en förändringsbackup på de förändringar/uppdateringar som skett sedan förra

backupen. Varje helg tas en fullständig backup till disk och en gång i månaden även till band.

Allt detta ligger schemalagt.

24 Ansvar

24.1 Omvårdnadspersonalen Ansvarar för att:

Dokumentera iakttagelser och händelser av betydelse som berör insatserna, kundens behov

eller situation samt avvikelser. Dokumentera vilken/ vilka åtgärder som vidtogs samt vad som

hände sedan/ vad resultatet blev.

Informera legitimerad personal om den enskildes behov eller situation förändras.

Informera kontaktmannen när den enskildes behov och/ eller situation förändras.

Datorer eller andra informationsbärare som har använts inte lämnas utan att

patientuppgifterna är skyddade från obehörig åtkomst.

Läsa SoL dokumentation samt legitimerad personals dokumentation för att på så sätt hålla

sig informerad om den enskildes situation och aktuella behov.

Kontaktman Ansvarar för att:

Planera genomförandet av insatser tillsammans med den enskilde och/ eller dennes

närstående.

Upprätta, följa upp och revidera genomförandeplanen.

Samordna informationen kring den enskilde. Det innebär att ge och inhämta såväl muntlig

som skriftlig information från den enskilde, närstående, omvårdnadspersonal och legitimerad

personal.

Informera enhetschef och biståndshandläggare när den enskildes behov och/ situation

förändras och förändringen består under mer än två veckor.

Rensa handlingar i genomförandeakten.

25.2 Legitimerad personal Ansvarar för att:

25

Dokumentera i patientjournalen.

Personliga lösenord och hjälpmedel för autentisering, ex. SITHS – kort, inte kan bli tillgängliga

för obehöriga.

Datorer eller andra informationsbärare som har använts inte lämnas utan att

patientuppgifterna är skyddade från obehörig åtkomst.

Läsa omvårdnadspersonalens dokumentation för att på så sätt hålla sig informerad om den

enskildes situation och aktuella behov.

Hålla ordning i journalen så att väsentliga uppgifter lätt kan tas fram och att strukturen i

vård- och behandlingsarbetet kan följas.

Biståndshandläggare Ansvarar för att:

Utreda och dokumentera kundens behov.

Inleda journalföringen samt upprätta, förvara och avsluta personakten.

Fortlöpande dokumentera handläggningen av ett ärende.

Dokumentera hur barnperspektivet har beaktas i ärenden som berör barns behov av insatser

av LSS samt i ärenden som gäller vuxna med som berör barn.

25.3 Enhetschef Ansvarar för att:

Informera personal om gällande riktlinjer och rutiner.

Fylla i och skicka behörighetsregistrering till systemförvaltare vid nyanställning, förändring

samt avslutad anställning.

Genomföra logg/ åtkomstkontroller.

Genomföra journalgranskningar.

Det finns lokala rutiner för att säkra informationsutbytet dygnet runt, muntligt och skriftligt

samt i samverkan.

25.4 Avdelningschefen Ansvarar för att

Fastställda riktlinjer och rutiner är väl kända

Handleda enhetschefer i den fortlöpande dokumentationen.

Följa upp hur en riktlinje/ rutin följs.

Uppföljning av patientuppgifternas kvalitet och ändamålsenlighet

Följa upp hur informationshantering fungerar samt kontrollera att patientuppgifterna håller

hög kvalitet och är lämpliga för ändamålet.

Säkerställa och följa upp att personalen har rätt åtkomstbehörighet för sina arbetsuppgifter.

Hälso- och sjukvårdspersonalen och andra befattningshavare är informerade om de

bestämmelser som gäller för hantering av patientuppgifter

Regelbundet kontrollera loggarna.

26

25.5 MAS Ansvarar för att:

Upprätta rutiner för hälso- och sjukvården.

Journal möter kraven i Patientdatalagen.

25.6 Socialchef Ansvarar för att:

Rutiner upprättas för handläggning och dokumentation i ärenden som rör den enskilde enligt

HSL/ SoL och LSS

Rutiner finns för att kunna spåra och identifiera åtgärder som rör den enskilde.

Överföring av uppgifter, som rör den enskilde mellan vårdgivare/ enhet m.m. säkerställs

25.7 Socialnämnden Ansvarar för att:

Säkerställa att det finns riktlinjer för dokumentation enligt HSL/ SoL och LSS

Säkerställa att behörigheter begränsas till vad som är nödvändigt för att ge en god och säker

vård.

Ledningssystemet innehåller en dokumenterad informationspolicy.

26 Uppföljning Riktlinjen ska revideras en gång per år eller vid behov.

27 Referenser Patientdatalag 2008:355

Offentlighets- och sekretesslagen 2009:400 (OSL)

Patientsäkerhetslagen 2010:659

Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) (SFS 1982:763)

Personuppgiftslagen (1998:204)

Smittskyddslagen (SFS 2004:168)

SOSFS 2008:14 Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården

SOSFS 2014:5 Dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS

SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Riksarkivet, Sveriges Kommuner och Landsting, ”Bevara eller gallra. Råd om patientjournaler

och övrig vårddokumentation o Landsting/ region och kommun”, Sveriges Kommuner och

Landsting, 2014

Landelius, Ann-Charlotte, ”Sekretess inom hälso- och sjukvården”, Studentlitteratur, Lund

2016

27

Staff, Annika m.fl., ”Hälso- och sjukvårdsrätt – en introduktion för professionsutbildningar”,

Liber, Stockholm, 2016