km กลุ่มงาน ศัลยศาสตร์...

KM กลุ่��มงานศั�ลุ่ยศัาสตร์�สถาบั�นโร์คทร์วงอก

กร์มการ์แพทย�

การ์ดู�แลุ่ผู้��ป่�วยท !ไดู�ร์�บั ยาต�านการ์แข็$งต�วข็องเลุ่&อดู

(Warfarin) หลุ่�งผู้�าต�ดูลุ่()นห�วใจ

KM กลุ่��มงานศั�ลุ่ยศัาสตร์�สถาบั�นโร์คทร์วงอก

นายแพทย�ทว ศั�กดู(, โชต(ว�ฒนพงษ์� ท !ป่ร์0กษ์านายแพทย�ป่ร์าโมทย� ป่ร์ป่1กษ์�ข็าม MD.

นางสาวอ�มพร์ โต2ะน( RN.

นางสาวพร์หมพร์ เพชร์ย�งทอง RN.

นางลุ่ะม�าย ท�าทร์าย RN.

ท มสหสาข็า เภส�ช โภชนา กายภาพ ห�องป่ฏิ(บั�ต(การ์ OPD ER Ward

สถาบั�นโร์คทร์วงอก กร์มการ์แพทย�

แผู้นย�ทธศัาสตร์�แลุ่ะเป่7าหมาย

พ�ฒนามาตร์ฐานการ์บัร์(การ์ตต(ยภ�ม(แลุ่ะพ�ฒนาเคร์&อข็�ายดู�านโร์คป่อดูแลุ่ะโร์คห�วใจ

เสร์(มสร์�างองค�ความร์��ดู�านโร์คป่อดูแลุ่ะโร์คห�วใจร์ะดู�บั ตต(ยภ�ม( โดูยการ์ว(จ�ยพ�ฒนาแลุ่ะถ�ายทอดูองค�ความ

ร์��/เทคโนโลุ่ย แลุ่ะการ์บัร์(การ์ตต(ยภ�ม( พ�ฒนาร์ะบับับัร์(หาร์จ�ดูการ์ให�ม ค�ณภาพ


5. การ์เข็�าถ0งความร์��

(Knowledge Access)


(Knowledge Access)

6. การ์แบั�งป่1นแลุ่กเป่ลุ่ !ยนความร์��

(Knowledge Sharing)


(Knowledge Sharing)

7. การ์เร์ ยนร์��(Learning)7. การ์เร์ ยนร์��(Learning)

3. การ์จ�ดูความร์��ให�เป่:นร์ะบับั

(Knowledge Organization)


(Knowledge Organization)

4. การ์ป่ร์ะมวลุ่แลุ่ะ กลุ่�!นกร์องความร์��

(Knowledge Codification

and Refinement)

4. การ์ป่ร์ะมวลุ่แลุ่ะ กลุ่�!นกร์องความร์��

(Knowledge Codification

and Refinement)

2. การ์สร์�างแลุ่ะแสวงหาความร์��(Knowledge Creation

and Acquisition)

2. การ์สร์�างแลุ่ะแสวงหาความร์��(Knowledge Creation

and Acquisition)

การ์ใช�กร์ะบัวนการ์ KM : ใช� 7 ข็�)นตอนในการ์จ�ดูการ์ความร์�� ข็อง กพร์.

1.ส;าร์วจความร์��

4.ถ�ายทอดู

3.จ�ดูเก$บั

ส�งเคร์าะห�

2.ร์วบัร์วมพ�ฒนา

KM

1. การ์บั�งช )ความร์��(Knowledge

Identification)

1. การ์บั�งช )ความร์��(Knowledge

Identification)

1. การ์บั�งช )ความร์��

Warfarin

เป่:นยาท !ใช�ต�านการ์แข็$งต�วข็องเลุ่&อดูหลุ่�งการ์ผู้�าต�ดูลุ่()นห�วใจ ไม�ว�าจะเป่:นการ์เป่ลุ่ !ยน หร์&อการ์ซ่�อมลุ่()นห�วใจ เพ&!อป่7องก�นลุ่(!มเลุ่&อดูเกาะท !ลุ่()นห�วใจ นอกจากน )ย�งใช�ในผู้��ป่�วยท !ม ภาวะห�วใจเต�นผู้(ดูจ�งหวะ (Atrial Fibrillation –AF)

เพ&!อป่7องก�นการ์เก(ดูลุ่(!มเลุ่&อดูอ�ดูต�นในสมองอย�างเฉี ยบัพลุ่�น (Stroke)


Risk of ischemic stroke and bleeding is minimized between an INR of 2 and 3

ผู้��ป่�วยหลุ่�งผู้�าต�ดูลุ่()นห�วใจต�องร์�บัป่ร์ะทานยาต�านการ์แข็$งต�วข็องเลุ่&อดูร์ะยะยาวพบัป่1ญหาดู�งน )

1.ผู้��ป่�วยข็าดูยาลุ่&มร์�บัป่ร์ะทานยา 2.งดูยา/ป่ร์�บัยาเอง 3.ไม�มาพบัแพทย�ตามน�ดู 4.เก(ดูภาวะแทร์กซ่�อน

1. การ์บั�งช )ความร์��


สถ(ต( Open Heart : Valvular Surgery

1056

967942

1073

942

490423432426

359

0

200

400

600

800

1000

1200

2548 2549 2550 2551 2552

Total open heartopen heart for Valvular

128

27

1112

1516

1814 17 16 16

11

15

99109

12

5

8

15

1110

0

5

10

15

20

25

30

มค กพ ม ค เมย

พค ม(ย ก.ค

ส.ค

ก.ย

ต.ค

พ.ย

.

ธ.ค

ป่? 2551 ป่? 2552

จ;านวนผู้��ป่�วยหลุ่�งผู้�าต�ดูลุ่()นห�วใจ ท !ม ค�า INR ไม� ไดู�ตามเกณฑ์� ป่? พ.ศั -. 2551 2552

7

2

5

7 7 7

8

3

1

0

4 4

8

33

7

3

6

1

4

6

2 2

4

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

มค กพ ม ค เมย

ม .ค ม(ย ก.ค

ส.ค

ก.ย

ต.ค

พ.ย

.

ธ.ค

ป่? 2551 ป่? 2552

Patient Re-admission with Warfarin overdose ป่? พ.ศั -. 25512552

• ร์�วมก�นสร์�าง แสวงหาความร์��ใหม�• ม การ์แลุ่กเป่ลุ่ !ยนเร์ ยนร์��ในร์�ป่ จ�ดูการ์ป่ร์ะช�มว(ชาการ์,

Conference Case, Work Shop, ม ช�มชนน�กป่ฏิ(บั�ต(การ์ท !ดู�แลุ่ร์�กษ์าเก !ยวก�บัผู้ลุ่ข็องการ์

ตร์วจเลุ่&อดู INR ในห�องป่ฏิ(บั�ต(การ์

2. การ์สร์�างแลุ่ะแสวงหาความร์��


• ม การ์แลุ่กเป่ลุ่ !ยนเร์ ยนร์��ก�บัต�างป่ร์ะเทศัในการ์ บัร์(หาร์จ�ดูการ์เร์&!อง ยา Warfarin เพ&!อให�ผู้��ป่�วย

แลุ่ะญาต(สามาร์ถดู�แลุ่ตนเอง ลุ่ดูการ์กลุ่�บัมานอนซ่;)าหลุ่�งจ;าหน�ายกลุ่�บับั�าน

2. การ์สร์�างแลุ่ะแสวงหาความร์��


การ์ป่ร์ะช�ม 3rd Pacific Warfarin ManagementExpert Panel Meeting August 12-13, 2009


แยกความร์��ให�เป่:นร์ะบับั•ความร์��ดู�านการ์ร์�กษ์า•ความร์��ดู�านเภส�ชศัาสตร์�• ความร์��ดู�านการ์พยาบัาลุ่• ความร์��ดู�านโภชนาการ์



•ป่ร์�บัป่ร์�งร์�ป่แบับัเอกสาร์ให�ม มาตร์ฐาน• ป่ร์�บัป่ร์�งแนวทางการ์ดู�แลุ่ร์�กษ์า Warfarin

Clinic


Warfarin Clinic

Education by Nurse

Compliance / Drug Adjustment By Pharmacist

INR Check

Review and Approve by Doctor

Vital sign Check

1. Guideline ในการ์ร์�กษ์าผู้��ป่�วยหลุ่�งผู้�าต�ดูลุ่()นห�วใจท ! ร์�บัป่ร์ะทานยา Warfarin

2. สม�ดูป่ร์ะจ;าต�วผู้��ป่�วยท !ร์�บัป่ร์ะทานยา Warfarin

3. แผู้�นพ�บั Flip Chart การ์ให�ความร์��เก !ยวก�บัยา Warfarin

4. VCD ให�ความร์��เร์&!องยา Warfarin

5. แนวทางป่ฏิ(บั�ต(ดู�แลุ่ผู้��ป่�วยท !ม ภาวะแทร์กซ่�อน

4. การ์ป่ร์ะมวลุ่แลุ่ะกลุ่�!นกร์องความร์��


INR Guideline in Postoperative Valvular Heart Surgery

ในกลุ่��มงานศั�ลุ่ยศัาสตร์�11 AVR with Mechanical valve

- INR = 1.5 -2.0

22 AVR with Mechanical valve + risk factor- INR = 2.0 – 2.5

33 MVR with Mechanical valve- INR = 1.8-2.3

44 MVR with Mechanical valve + risk factor- INR = 1.8-2.5

55 DVR with Mechanical valve - INR = 2.0 – 2.5

66 DVR with Bioprosthetic valve- INR = 1.5 -2.0 (ร์�บัป่ร์ะทานยา 3 เดู&อน)

77 DVR with Bioprosthetic valve + risk factor- INR = 2.0 – 2.5

88 TVR with Mechanical valve- INR = 2.5 – 3.0

99 TVR with Bioprosthetic valve- INR = 2.0 -2.5 (ร์�บัป่ร์ะทานยา 3 เดู&อน)

1010 MV Repair - INR = 1.5 – 2.0 (ร์�บัป่ร์ะทานยา 3 เดู&อน)


ในกลุ่��มงานศั�ลุ่ยศัาสตร์�

1111 MV Repair + risk factor- INR = 1.5 -2.0

1212 Patients with Atrial Fibrillation - INR = 1.5 – 2.0


ในกลุ่��มงานศั�ลุ่ยศัาสตร์�

Warfarin

Booklet

in

Postoperative

Valvular

Heart

Surgery:

Chest disease

institute

Flow Warfarin Over doseOPD/ER (Re-admission)

ซ่�กป่ร์ะว�ต( / ตร์วจร์�างกายINR > 3ม Bleeding Tendency

Check Vital signs

ให�การ์พยาบัาลุ่ตาม Guidelineเจาะ INR

ร์ายงานแพทย� / Consult

Admit ไป่ท ! ward

ร์�บัยา แลุ่ะ D/C ให�ค;าแนะน;าตามสม�ดูป่ร์ะจ;าต�วผู้��ป่�วย

แพทย�อน�ญาต D/C

ให�การ์พยาบัาลุ่ตามแผู้นการ์ร์�กษ์า (Guideline)

ป่ร์0กษ์าเภส�ชกร์

ตร์วจสอบัส(ทธ(บั�ตร์การ์ให�ข็�อม�ลุ่เพ(!มเต(มข็องเภส�ชกร์

Guideline of TreatmentWarfarin overdose

1.Check INR level , CBC 2. Bleeding problem3.Review dose of warfarin and indication4.Other medication, antiplatelet, NSAID5.Underling liver, renal disease

Above therapeutic but <5.0

≥5.0 but ≤9.0

No bleeding

No bleeding

•Admit -Decrease dosage or stop Warfarin-Monitor INR level •Admit

-Stop warfarin- Monitor INR level

•Admit-stop warfarin-Vitamin K 5-10 mg.-Monitor INR level in 24 hrs

•Admit -stop warfarin-Vitamin K 10 mg.-FFP-Monitor INR level in 24 hrs.

•D/C F/U INR level in 3-5 days•Admit -Old age > 70 Yrs-Poor compliance-Previous bleeding complication

Lower dose or

Stop warfari

n

Patient evaluation

risk

Low risk High risk-Age > 70-Hx stroke TIA UGIB-Hepatorenal failure-On antiplatlet

Major bleeding

Minor bleeding

INR >9.0

•admit -stop warfarin-vitamin K 10 mg.-monitor INR level

•admit-stop warfarin-vitamin K 10 mg.-FFP-monitor INR level-observe bleeding or refer for proper treatment

Any PT INR

กร์ณ สงส�ย Intra cranial hemorrhage- notify staff X-Ray-CT brain Emergency- ต(ดูต�อ Refer-ถ�าRefer ย�งไม�ไดู� admit obsevere ICU โดูยต�อง notify staff CVT ก�อนเพ&!อหาเต ยงต�อไป่

No bleeding

Major bleeding

-resuscitation shock-ET if ressesity-vitamin K 10 mg.FFP-G/M-notify staff/resident CVT โดูยดู�วน-Admit ICU

-Life threatening bleeding-hemodynamic unstable-stroke-suspect intracranial hemorrhage***

การ์จ�ดูป่ร์ะช�มว(ชาการ์ COPs Work Shop

เผู้ยแพร์�ความร์��ทาง Intranet ข็องสถาบั�น ร์�ป่แบับัการ์ให�ความร์��โดูยใช� Flip Chart ท ! OPD

แลุ่ะ Ward

ร์�ป่แบับัการ์ฉีาย VDO ท ! OPD แลุ่ะ Ward

ม การ์ป่ร์ะกาศัแจ�งเป่:นหน�งส&อเว ยนให�ท�กหน�วยงานท ! เก !ยวข็�องร์�บัทร์าบั น;าไป่ป่ฏิ(บั�ต(เพ&!อพ�ฒนา



เผู้ยแพร์�ความร์��ในสม�ดูป่ร์ะจ;าต�วผู้��ป่�วยแก�บั�คลุ่ากร์ ทางการ์แพทย� ผู้��ป่�วย ญาต(ผู้��ป่�วย ป่ร์ะชาชนท�!วไป่



Explicit Knowledge จ�ดูท;าเป่:น แผู้�นพ�บั VCD แลุ่ะแนวทางการ์ดู�แลุ่ร์�กษ์า• ให�โร์งพยาบัาลุ่ในเคร์&อข็�ายท !ผู้�าต�ดูลุ่()นห�วใจ เช�น โร์ง

พยาบัาลุ่ยะลุ่า ส�ร์าษ์ฎร์�ธาน สร์ร์พส(ทธ(ป่ร์ะสงค� เจ�าพร์ะยาแลุ่ะพร์ะนคร์ศัร์ อย�ธยา

• ให�ผู้��มาฝึEกอบัร์มดู�งานจากโร์งพยาบัาลุ่ต�างๆ•บั�คลุ่ากร์ในสถาบั�น



จ�ดูท;าเป่:นร์ะบับัท มข็องช�มชนน�กป่ฏิ(บั�ต(เร์&!องการ์ดู�แลุ่ผู้��ป่�วย ท !ไดู�ร์�บัยาต�านการ์แข็$งต�วข็องเลุ่&อดู (Warfarin ) หลุ่�ง

ผู้�าต�ดูลุ่()นห�วใจ จ�ดูการ์ป่ร์ะช�มแลุ่ะแลุ่กเป่ลุ่ !ยนความร์��ภายในท ม เร์&!อง

- การ์ร์�บัป่ร์ะทานยาต�านการ์แข็$งต�วข็องเลุ่&อดูในผู้��ป่�วยหลุ่�งผู้�าต�ดูลุ่()นห�วใจ

- การ์ป่ร์�บัป่ร์�งร์ะบับั Warfarin Clinic • ร์ะบับัน�ดู• การ์เจาะเลุ่&อดู• การ์ให�ข็�อม�ลุ่แบับัสหสาข็า



จ�ดูการ์ป่ร์ะช�มแลุ่ะแลุ่กเป่ลุ่ !ยนความร์��ภายในท ม เร์&!อง- การ์วางแผู้นจ;าหน�ายผู้��ป่�วยท !ไดู�ร์�บัยา Warfarin

- การ์จ�ดูเท ยบัมาตร์ฐานการ์ตร์วจค�า INRทางห�องป่ฏิ(บั�ต(ก�บัเคร์&!องท !ตร์วจดู�วยตนเอง

- การ์จ�ดูเท ยบัมาตร์ฐานการ์ตร์วจค�า INRทางห�อง ป่ฏิ(บั�ต(การ์ข็องสถาบั�นก�บัโร์งพยาบัาลุ่ศั(ร์(ร์าช



Anticoagulation 20 February 2010

7. การ์เร์ ยนร์��

ป่1ญหาท !พบับั�อยในคลุ่(น(กซ่0!งควร์ท !จะเน�นย;)าในการ์ให�ข็�อม�ลุ่ผู้��ป่�วยในกร์ะบัวนการ์วางแผู้นจ;าหน�าย- ผู้��ป่�วยย�งไม�เข็�าใจเร์&!องเวลุ่าท !ร์�บัป่ร์ะทานยา- ผู้��ป่�วยแลุ่ะญาต(ว(ตกก�งวลุ่เก !ยวก�บัผู้ลุ่ข็�างเค ยงข็องยาท;าให�ไม�กลุ่�าร์�บัป่ร์ะทานอาหาร์หร์&อร์�บัป่ร์ะทานยาอ&!น

เม&!อเจ$บัป่�วย เช�น ท�องเส ย ดู�งน�)นจ0งต�องม การ์พ�ดูค�ยส&!อสาร์แลุ่ะให�ข็�อม�ลุ่อย�างสม;!าเสมอแลุ่ะต�อเน&!อง


• ป่ร์�บัป่ร์�งแบับัป่ร์ะเม(นการ์ให�ข็�อม�ลุ่ผู้��ป่�วยใน / ผู้��ป่�วยนอก / เภส�ชกร์ให�ม แนวทางเดู ยวก�น

• จ�ดูแนวทางการ์บัร์(การ์ การ์ให�ข็�อม�ลุ่ผู้��ป่�วยแลุ่ะญาต(ท !ม ค�าINR ไม�ไดู�ตามเกณฑ์�ข็องกลุ่��มงานศั�ลุ่ยศัาสตร์�

• ร์�วมก�บัท มเภส�ชกร์ร์มข็องสถาบั�นให�ความร์��ผู้��ป่�วยแลุ่ะ ญาต( เม&!อกลุ่�บัมาร์�กษ์าซ่;)า (Readmission ) ดู�วยภาวะ

แทร์กซ่�อน



งานว(จ�ยข็องกลุ่��มงานศั�ลุ่ยศัาสตร์�

1. Evaluation of quality in the control of INR

among patient receiving Warfarin therapy

2. Evaluation of self testing of Warfarin

therapy by INR ratio using a portable

whole blood monitor

3. Therapeutic outcome between Warfarin

Clinic versus usual care



การ์พ�ฒนาอย�างต�อเน&!อง

• ม การ์จ�ดูท;า Guideline ข็องผู้��ป่�วยท !ไดู�ร์�บัยา Warfarin ร์�วมก�นท�)งในแลุ่ะต�างป่ร์ะเทศั

• การ์วางแผู้นให�ข็�อม�ลุ่ผู้��ป่�วยแลุ่ะญาต(• แบับัสหว(ชาช พในหอผู้��ป่�วยหลุ่�งผู้�าต�ดูท !นอนโร์งพยาบัาลุ่นาน

จากการ์ร์อป่ร์�บัยา Warfarin แลุ่ะผู้��ป่�วยท !มา Re-Admission ดู�วย Warfarin under&over dose

• ม การ์ตร์วจ Gene ข็องผู้��ป่�วยใน Warfarin Clinic แลุ่ะWard กร์ณ ไดู�ร์�บัยาดู�วยdose ส�งแต�ค�าINR ไม�ไดู�ตามเป่7าหมายท !ก;าหนดู


แผู้นพ�ฒนาในอนาคต

• ผู้��ป่�วยท !ไดู�ร์�บัยา Warfarin ท�กร์ายไดู�ร์�บัการ์ดู�แลุ่ ใน Warfarin Clinic

• พ�ฒนาโร์งพยาบัาลุ่ท !เป่:นเคร์&อข็�ายให�สามาร์ถดู�แลุ่ร์�กษ์าผู้��ป่�วยท !ไดู�ร์�บัยา Warfarin อย�างต�อเน&!อง

• สามาร์ถเผู้ยแพร์�ผู้ลุ่งานการ์จ�ดู KM ข็องกลุ่��มงาน เข็�าส�� Intranet ข็องสถาบั�น


INR Home monitoring

INR Results Patient Self Testing

High or below Target range

Maintain usual dosage

Consult Physician

- Check compliance - Dose adjustment

Call back to patients

Out of Target

Call Pharmacist

In target

Team Work

km กลุ่มงาน ศัลยศาสตร์...

Documents