kính gửi Đương Đơn -...

Chỉnh sửa 10/8/2014 Được quản lý theo hợp đồng bởi LADHH

Trang 1 / 19

Magellan Health, Permanent Supportive Housing

P.O. Box 84080, Baton Rouge, LA, 70884.

HOẶC Fax đến:1-888-656-3457

Kính gửi Đương Đơn:

Chúng tôi gửi kèm đơn đăng ký tham gia Chương Trình Nhà Ở Hỗ Trợ Dài Hạn (Permanent Supportive Housing

Program, PSH).

PSH là gì?

PSH là các căn hộ cho thuê đặc biệt đi kèm những sự hỗ trợ dành cho người có khuyết tật lâu dài gặp khó khăn

trong việc sống thoải mái trong cộng đồng và có thể trở thành người vô gia cư hoặc phải vào viện dưỡng lão mà

không có hỗ trợ. Những sự hỗ trợ nhà ở bao gồm những thứ như thông báo nhắc trả tiền thuê nhà và giữ gìn vệ

sinh căn hộ của quý vị cũng như giúp bố trí hẹn khám y tế hoặc các dịch vụ hỗ trợ khác. Chỉ có những người

khuyết tật nào cần các loại hình hỗ trợ này mới đủ điều kiện tham gia chương trình PSH.

Các Yêu Cầu của chương trình PSH là gì?

Để đủ điều kiện tham gia chương trình PSH, hộ gia đình của quý vị phải (1) có một người có khuyết tật

đang nhận được các dịch vụ Medicaid hoặc các Dịch Vụ Ryan White, (2) cần sự hỗ trợ về nhà ở của

Chương Trình PSH, và (3) có thu nhập rất thấp.

Tôi có thể đăng ký bằng cách nào nếu tôi cho rằng mình đủ điều kiện?

1. Điền vào đơn đăng ký đính kèm, vui lòng lưu ý:

Các biện pháp điều chỉnh hợp lý sẽ được cung cấp khi điền đơn. Để được hỗ trợ điền đơn vui

lòng gọi số 1-800-424-4461. Mặc dù chúng tôi hy vọng quý vị trả lời tất cả các câu hỏi, chúng tôi bắt đầu xử lý đơn của quý vị

miễn là quý vị trả lời tất cả các câu hỏi có dấu * kế bên. Cuối cùng, quý vị sẽ cần phải trả lời

tất cả các câu hỏi và cung cấp các giấy tờ xác minh các câu trả lời của quý vị.

Quý vị không thể được xem là đủ điều kiện tham gia chương trình PSH hoặc được đề

nghị một căn hộ cho đến khi chúng tôi có đơn hoàn chỉnh và tất cả giấy tờ bổ trợ.

2. Phải xác minh rằng quý vị cần các dịch vụ hỗ trợ được cung cấp thông qua chương trình PSH. Vui lòng điền

vào “Mẫu Đơn Xác Minh Điều Kiện Tham Gia Chương Trình PSH” và kèm theo đơn đăng ký này.

3. Nộp giấy tờ chứng minh thu nhập của từng thành viên trong hộ gia đình. Việc không tuân thủ có

thể dẫn đến đơn đăng ký của quý vị không được xử lý.

Tôi có thể gửi đơn đã điền đến đâu? Chúng tôi sẽ không nhận đơn nộp trực tiếp!

Gửi qua đường bưu điện đến: Magellan Health HOẶC Fax đến: 1-888-656-3457

Permanent Supportive Housing

P.O. Box 84080

Baton Rouge, LA 70884


Trang 2 / 19



HOẶC Fax đến:1-888-656-3457

Danh Sách Kiểm Tra Đơn PSH

Sau khi đơn đã hoàn chỉnh và có chữ ký, đính kèm giấy tờ bắt buộc và gửi lại tất cả giấy tờ

đến: Magellan Health HOẶC Fax đến: 1-888-656-3457


P.O. Box 84080


Để đảm bảo đơn của quý vị được chấp nhận và xử lý, vui lòng sử dụng danh sách kiểm tra sau đây trước khi

nộp đơn nhằm đảm bảo đã cung cấp mọi giấy tờ cần thiết.

Thông Tin Nhân Khẩu Điều Kiện Tham Gia Chương Trình Nhà Ở Hỗ Trợ Dài Hạn (do nhà cung cấp dịch vụ điền)

Điều Kiện về Thu Nhập Những ưu tiên mà tôi có thể đủ điều kiện

Đơn Xác Minh Người Tái Định Cư Vì Bão (nếu có)

Giấy tờ chứng minh tình trạng vô gia cư (nếu có) (ví dụ như thư của người quản lý hồ sơ, cơ sở tạm

trú, công tác viên bếp ăn từ thiện, v.v.)

Phần Các Căn Hộ của PSH - Ưu Tiên Danh Sách Chờ Mẫu đơn Thông Tin Liên Lạc và Tiết Lộ Thông Tin (nếu có)

Xác nhận thông tin đã ký

Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào, vui lòng gọi số

1-800-424-4461

Sau khi hoàn tất các bước bên trên, vui lòng gửi đơn của quý vị đến:

Magellan Health HOẶC Fax đến: 1-888-656-3457


P.O. Box 84080


Chúng tôi sẽ KHÔNG nhận đơn nộp trực tiếp.


Trang 3 / 19



HOẶC Fax đến:1-888-656-3457

Đơn Đăng Ký Chương Trình Nhà Ở Hỗ Trợ Dài Hạn

Vui lòng điền toàn bộ đơn càng đầy đủ càng tốt. Đơn sẽ không được xem là hoàn chỉnh trừ phi tất cả các câu hỏi

có dấu hoa thị * được hoàn tất.

Đính kèm các giấy tờ bắt buộc và gửi lại cùng với đơn đã ký đến địa chỉ được cho biết trong danh

sách kiểm tra. Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào, vui lòng gọi số 800-424-4461.

Thông Tin ĐƯƠNG ĐƠN (Chủ Hộ) Vui Lòng Viết In Rõ Ràng

_______________________________________________________________________________________

*Tên Tên Đệm *Họ

___________________________________________________________________________________________ *Đường (địa chỉ nhận thư của quý vị)

___________________________________________________________________________________________ *Thành phố *Tiểu bang Mã Zip

Điều quan trọng là chúng tôi có thể liên lạc với quý vị. Vui lòng cung cấp càng nhiều số điện thoại càng tốt.

*Chính: (_____) _______–_____________ *Phụ: (______) _______–_______________

Email: _____________________________ Bổ sung: (______) _______–_______________

________–_______–________ ______/______/______ _________________________ *Số An Sinh Xã Hội * Ngày Sinh Số Medicaid

Không bắt buộc: Quý vị có thể cung cấp một người liên lạc thay thế trong trường hợp thông tin liên lạc của

quý vị có thay đổi và chúng tôi không thể tìm quý vị.

__________________________________________________________________________________________ Tên Tên Đệm Họ

Quan hệ với quý vị___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ Đường

___________________________________________________________________________________________ Thành phố Tiểu bang Mã Zip

Chính: (_____) _______–______________ Phụ: (______) _______–_______________

Email: _____________________________ Bổ sung: (______) _______–_______________

*cho biết các trường bắt buộc


Trang 4 / 19



HOẶC Fax đến:1-888-656-3457

1. Quý vị có phải là người vô gia cư hay không? Có Không

2. Quý vị có phải là người vô gia cư lâu năm hay không? Có Không

3. Chủng tộc (Tự nguyện – Vui lòng chọn một hoặc nhiều):

Người Da Trắng Người Da Đen hoặc Mỹ Gốc Phi

Người Da Đỏ/Alaska Bản Xứ Người Châu Á

Người Hawaii Bản Xứ/Người Các Đảo Người Da Đỏ/Alaska Bản Xứ và

Thái Bình Dương Khác Người Da Trắng

Người Châu Á và Người Da Trắng Người Da Đen/Mỹ Gốc Phi và Người Da Trắng

Người Da Đỏ/Alaska Bản Xứ và Người Da Đen Khác

4. Sắc tộc (Tự nguyện – Vui lòng chọn "có" hoặc "không" đối với Người Gốc Tây Ban Nha.)

Người Gốc Tây Ban Nha: Có Không

5. Tư cách công dân (vui lòng chọn) Quý vị có phải là công dân Hoa Kỳ hay không? Có Không

(Một số ngoại kiều đủ điều kiện tham gia chương trình này)

6. Giới tính (vui lòng chọn) Nam Nữ

7. Cựu chiến binh (vui lòng chọn) Có Không

8. Gần Cao Tuổi - Được định nghĩa là chủ hộ 55 đến 61 tuổi

(vui lòng chọn) Có Không

9. Cao Tuổi- Được định nghĩa là chủ hộ trên 62 tuổi


10. Sắp Hết Tuổi Vị Thành Niên: Quý vị sắp hết tuổi được bảo trợ bởi hệ

thống Chăm Sóc Nuôi Dưỡng của tiểu bang


11. Khả năng tiếp cận: Một thành viên trong gia đình của quý vị có cần bất kỳ điều gì sau

đây hay không? (Nếu có, vui lòng chọn có ở bên dưới (các) biện pháp điều chỉnh mà

quý vị cần) Có Không

Xe lăn Chỗ Đậu Xe Dễ Tiếp Cận Đối Với Người Khuyết Tật

Thanh Nắm và Tay Vịn Không Có Cầu Thang Ít Bậc Thang Khiếm thính

Điều chỉnh dành cho người khiếm thị hoặc khiếm thính Vòi sen cuộn vào

THÔNG TIN NHÂN KHẨU


Trang 5 / 19



HOẶC Fax đến:1-888-656-3457

Vui lòng giải thích

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Thông Tin về Hộ Gia Đình

Liệt kê tất cả những người khác sẽ sống trong căn hộ và quan hệ của họ với Chủ Hộ. Điền thông tin vào bảng

này cho tất cả các thành viên của hộ gia đình. (Có thể bao gồm những người không có quan hệ.) Khi những người

khuyết tật, không có quan hệ sống cùng nhau, chia sẻ các dịch vụ hỗ trợ, một người phải được chỉ định làm

đương đơn kiêm chủ hộ. Những người khác phải được liệt kê trong bảng, với quan hệ là "bạn cùng phòng."

Tên Họ Quan Hệ với

Chủ Hộ

Ngày Sinh Tuổi Giới tính Số An Sinh Xã Hội

Chủ hộ

Quý vị có cần dịch vụ chăm sóc 24 giờ của người chăm sóc hoặc người giúp việc sống chung hay không?

Có Không

Khuyết tật

Để giúp quý vị tiếp cận bất kỳ dịch vụ hỗ trợ cần thiết nào, sẽ có ích nếu chúng tôi biết quý vị có dạng

khuyết tật nào. Vui lòng chọn tất cả các trường hợp phù hợp.

Khuyết Tật Phát Triển - được định nghĩa là khuyết tật xuất hiện trước 22 tuổi.

○ Mắc khuyết tật trong khoảng từ lúc mới sinh – 3 tuổi

○ Mắc khuyết tật trong khoảng từ 3 – 21 tuổi


Trang 6 / 19



HOẶC Fax đến:1-888-656-3457

Bệnh Tâm Thần Nghiêm Trọng;

○ Bệnh Tâm Thần

○ Bệnh Tâm Thần có Lạm Dụng Dược Chất

Khuyết tật mắc phải sau 22 tuổi (ví dụ như khuyết tật thân thể, khuyết tật giác quan, khuyết tật gây ra

bởi bệnh mạn tính, khuyết tật gây ra bởi HIV/AIDS); hoặc

Khuyết tật liên quan đến tuổi tác (ví dụ "già yếu").

Khác

Quý vị hoặc một người trong hộ gia đình của quý vị có nhận được bất kỳ dịch vụ nào sau đây hay không?

Louisiana Behavioral Health Partnership (Magellan) Children’s Choice Waiver

New Opportunities Waiver Các Dịch Vụ Chăm Sóc Cá Nhân Dài Hạn (LTPCS)

Residential Options Waiver Các Dịch Vụ Ryan White

Community Choices Waiver Supports Waiver

Các Dịch Vụ ATR Các Dịch Vụ CAHBI

LƯU Ý:

Để đủ điều kiện tham gia chương trình, phải đáp ứng tất cả ba yêu cầu của PSH. Những yêu cầu đó là (1) là

người có khuyết tật và nhận được các dịch vụ Medicaid hoặc các dịch vụ Ryan White, (2) cần các dịch vụ hỗ trợ

nhà ở được cung cấp thông qua Chương Trình PSH và (3) có thu nhập rất thấp.


Trang 7 / 19



HOẶC Fax đến:1-888-656-3457

Phần này của mẫu đơn (các trang 7 & 8) cần phải được điền bởi quý vị và một chuyên gia dịch vụ, người này có

thể xác nhận rằng quý vị cần các dịch vụ hỗ trợ. Ví dụ về chuyên gia có thể là công tác viên xã hội, điều phối viên

hỗ trợ, y tá, hoặc bác sĩ. Nếu quý vị không biết chắc, quý vị có thể gọi số 800-424-4461.

Tên Viết In của Chuyên Gia điền ________________________________________________________

Thông Tin Liên Lạc (email/ điện thoại) ___________________________________________________

Địa Chỉ Cơ Quan _____________________________________________________________________

Nhu cầu về các dịch vụ Hỗ Trợ Nhà Ở

Lịch Sử Nhà Ở:

Đương đơn đã:

1. Sống trong thời gian hơn 90 ngày trong một cơ sở (Cơ Sở Chăm Sóc Trung Gian/cơ sở chăm sóc Khuyết Tật

Phát Triển, cơ sở điều dưỡng, bệnh viện tâm thần công cộng hoặc tư nhân, cơ sở khác) hay không?

Có Không Thời gian nằm viện xấp xỉ: _______________________

2. Vào lúc nào đó đã tự sống trong căn hộ hoặc nhà của mình? Có Không

3. Đã từng bị trục xuất? Có Không

(Các) lý do dẫn đến trục xuất (số lần trục xuất và lý do):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Nhu cầu về nhà ở:

Đánh giá các lĩnh vực hỗ trợ sau đây theo các nhu cầu của Đương Đơn

Không

bao giờ

Đôi khi Thường

xuyên

1. Cần hỗ trợ để xác định các ưu tiên liên quan đến nhà ở (địa điểm, các

biện pháp điều chỉnh cần thiết, tính khả thi của việc tiếp cận các dịch vụ hỗ

trợ hoặc hoạt động khác)

Không

bao giờ

Đôi khi Thường

xuyên

2. Cần hỗ trợ để duy trì nhà ở, bao gồm hỗ trợ để tiếp cận các lựa chọn nhà ở

thích họp, nhận các giấy tờ và hồ sơ cần thiết để hoàn tất đơn đăng ký nhà ở

hoặc hợp đồng thuê nhà, nhận/tiếp cận các nguồn thu nhập cần thiết để trả tiền

thuê nhà, quản lý nhà, lập tín dụng, và tìm hiểu và đáp ứng các nghĩa vụ của

hợp đồng thuê nhà như được quy định trong các điều khoản thuê nhà

ĐIỀU KIỆN THAM GIA CHƯƠNG TRÌNH NHÀ Ở HỖ TRỢ DÀI HẠN


Trang 8 / 19



HOẶC Fax đến:1-888-656-3457

Không

bao giờ

Đôi khi Thường

xuyên

3. Cần hỗ trợ để giao tiếp với chủ nhà hoặc người quản lý nhà ở về khuyết

tật của Đương Đơn, các biện pháp điều chỉnh cần thiết (cầu nâng xe lăn,

tay nắm bồn tắm, v.v.), sửa chữa cần thiết, hoặc các vấn đề khác về căn hộ

Không

bao giờ

Đôi khi Thường

xuyên

4. Cần hỗ trợ để giao tiếp với hàng xóm (Ví dụ như, giải quyết những bất

đồng một cách ôn hòa)

Không

bao giờ

Đôi khi Thường

xuyên

5. Cần hỗ trợ lập ngân sách hộ gia đình để đảm bảo trả tiền thuê nhà và

tránh bị cắt dịch vụ tiện ích

Không

bao giờ

Đôi khi Thường

xuyên

6. Cần hỗ trợ đến các cuộc hẹn và cung cấp giấy tờ cần thiết để duy trì tiếp

cận thu nhập/phúc lợi.

Đương đơn hoặc thành viên của hộ gia đình có khuyết tật đáng kể, lâu dài bao gồm nhưng không giới hạn ở bệnh

tâm thần nghiêm trọng, rối loạn xuất hiện đồng thời (bệnh tâm thần và rối loạn lạm dụng dược chất), khuyết tật

phát triển, khuyết tật thân thể hoặc giác quan, khuyết tật do tuổi tác (ví dụ "già yếu") hoặc khuyết tật do

HIV/AIDS hay không?

Có Không

Đương đơn hoặc thành viên của hộ gia đình có cần các Dịch Vụ Hỗ Trợ được cung cấp bởi chương trình PSH để

cho phép quý vị sống trong cộng đồng và không bị trục xuất hay mất nhà hay không?

Có Không

Xác nhận:

Tôi xác nhận rằng tôi đã đánh giá người này và/hoặc thành viên hộ gia đình của họ và tôi tin rằng

người này và/hoặc hộ gia đình này đáp ứng các tiêu chí về việc cần các dịch vụ nhà ở hỗ trợ dài hạn.

_______________________________ _____________________________

Chữ Ký của Chuyên Gia điền Ngày


Trang 9 / 19



HOẶC Fax đến:1-888-656-3457

Có phải quý vị có thu nhập Rất Thấp hay không? (Được định nghĩa là 50% Thu Nhập Bình Quân Trong

Khu Vực) Vui lòng tham khảo bảng bên dưới Có Không

Hạt Quy mô hộ gia đình

1 2 3 4 5 6 7 8

Acadia 16.800 19.200 21.600 24.000 25.950 27.850 29.800 31.700

Allen 16.800 19.200 21.600 24.000 25.950 27.850 29.800 31.700

Ascension 22.650 25.850 29.100 32.300 34.900 37.500 40.100 42.650

Assumption 19.250 22.000 24.750 27.450 29.650 31.850 34.050 36.250

Beauregard 19.100 21.800 24.550 27.250 29.450 31.650 33.800 36.000

Calcasieu 18.865 21.560 24.255 26.950 29.106 31.262 33.418 35.574

Cameron 18.865 21.560 24.255 26.950 29.106 31.262 33.418 35.574

East Baton Rouge 22.650 25.850 29.100 32.300 34.900 37.500 40.100 42.650

East Feliciana 22.650 25.850 29.100 32.300 34.900 37.500 40.100 42.650

Evangeline 16.800 19.200 21.600 24.000 25.950 27.850 29.800 31.700

Iberia 17.650 20.200 22.700 25.200 27.250 29.250 31.250 33.300

Iberville 19.100 21.800 24.550 27.250 29.450 31.650 33.800 36.000

Jefferson 21.150 24.150 27.150 30.150 32.600 35.000 37.400 39.800

Jefferson Davis 18.100 20.700 23.300 25.850 27.950 30.000 32.100 34.150

Lafayette 21.750 24.850 27.950 31.050 33.550 36.050 38.550 41.000

LaFourche 22.540 25.760 28.980 32.200 34.776 37.352 39.928 42.504

Livingston 22.650 25.850 29.100 32.300 34.900 37.500 40.100 42.650

Orleans 21.150 24.150 27.150 30.150 32.600 35.000 37.400 39.800

Plaquemines 21.150 24.150 27.150 30.150 32.600 35.000 37.400 39.800

Pointe Coupee 22.650 25.850 29.100 32.300 34.900 37.500 40.100 42.650

St. Bernard 21.150 24.150 27.150 30.150 32.600 35.000 37.400 39.800

St. Charles 21.150 24.150 27.150 30.150 32.600 35.000 37.400 39.800

St. Helena 22.650 25.850 29.100 32.300 34.900 37.500 40.100 42.650

St. James 22.100 25.250 28.400 31.550 34.100 36.600 39.150 41.650

St. John the Baptist 21.150 24.150 27.150 30.150 32.600 35.000 37.400 39.800

St. Landry 16.800 19.200 21.600 24.000 25.950 27.850 29.800 31.700

St. Martin 21.750 24.850 27.950 31.050 33.550 36.050 38.550 41.000

St. Mary 17.300 19.750 22.200 24.650 26.650 28.600 30.600 32.550

St. Tammany 22.650 25.850 29.100 32.300 34.900 37.500 40.100 42.650

Tangipahoa 18.800 21.450 24.150 26.800 28.950 31.100 33.250 35.400

Terrebonne 21.500 24.550 27.600 30.650 33.150 35.600 38.050 40.500

Vermilion 19.900 22.750 25.600 28.400 30.700 32.950 35.250 37.500

Washington 16.800 19.200 21.600 24.000 25.950 27.850 29.800 31.700

West Baton Rouge 22.650 25.850 29.100 32.300 34.900 37.500 40.100 42.650

West Feliciana 22.650 25.850 29.100 32.300 34.900 37.500 40.100 42.650

ĐIỀU KIỆN VỀ ETHU NHẬP


Trang 10 / 19



HOẶC Fax đến:1-888-656-3457

Tóm tắt các nguồn thu nhập và tài sản của hộ gia đình Vui lòng nhập số tiền thu nhập hàng tháng cho bản

thân quý vị vào các ô thích hợp. Vui lòng nhập số "0" nếu không có thu nhập từ bất kỳ loại thu nhập nào được

đề cập trong bảng này. Vui lòng tham chiếu với một chữ "A" nếu đã làm đơn xin một phúc lợi cụ thể.

Việc

làm

Chu Cấp

Nuôi Con

SSI SSA Thu Nhập

Lương Hưu

Trợ Cấp

Công

Tự Kinh

Doanh

Khác TỔNG

Chủ

hộ

Việc làm: Đối với mỗi công việc, vui lòng liệt kê vị trí tuyển dụng:

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Khác: Vui lòng liệt kê bất kỳ loại thu nhập nào khác:

___________________________________________________________________________________________

Tài sản

1.) Quý vị có sở hữu bất kỳ bất động sản nào hay không? Có Không

Nếu có, vui lòng cung cấp địa chỉ:

___________________________________________________________________________________________

2.) Quý vị có từng bán bất kỳ tài sản nào trong vòng hai năm vừa qua hay không? Có Không

Nếu có, vui lòng mô tả tài sản và số tiền đã bán:

___________________________________________________________________________________________

3.) Quý vị có tài khoản vãng lai và/hoặc tài khoản tiết kiệm hay không? Có Không

Nếu có, liệt kê tên của tổ chức tài chính và số tài khoản:

Tên Ngân Hàng___________________________ Số Tài Khoản _____________________________

Liệt kê tài sản của quý vị ở bên dưới; bao gồm tất cả các tài khoản ngân hàng, cổ phiếu và trái phiếu, quỹ

tín thác, bất động sản, v.v. Vui lòng đánh dấu “0” vào mọi ô trong trường hợp thu nhập là 0 (“0”). KHÔNG tính quần áo, bàn ghế hay xe cộ. Sử dụng thêm giấy nếu cần

Tài Khoản

Vãng Lai

Tài Khoản

Tiết Kiệm

Cổ Phiếu,

Trái Phiếu

Quỹ tín

thác

IRA, Lương

Hưu Khác

Khác

Chủ hộ


Trang 11 / 19



HOẶC Fax đến:1-888-656-3457

Tùy vào hoàn cảnh nhà ở hiện tại của quý vị, quý vị có thể đủ điều kiện nhận được ưu tiên theo chương trình

này. Vui lòng xem các hoàn cảnh nhà ở được mô tả bên dưới và chọn hộp mô tả hoàn cảnh cá nhân của quý vị.

Phải nộp giấy tờ chứng minh.

Người Tái Định Cư Vì Bão:

Hộ gia đình sống trong khu vực GO Zone tại thời điểm xảy ra bão năm 2005, có hoàn cảnh nhà ở

bị ảnh hưởng hoặc trực tiếp bởi tác động thực tế của thảm họa hoặc bởi các tác động kinh tế-xã hội

phát sinh (ví dụ như tăng tiền thuê nhà). Các hộ gia đình nào bị mất nhà và sống trong khu vực GO

Zone tại thời điểm xảy ra bão năm 2005 và có hoàn cảnh nhà ở bị ảnh hưởng bởi các tác động của thảm

họa cũng sẽ được xem là người tái định cư vì thảm họa.

Vô gia cư:

Quý vị có rơi vào một trong các hoàn cảnh sau đây hay không? Chọn một trường hợp phù hợp:

Sống trong xe hơi, công viên, vỉa hè, nhà hoang, trên đường hoặc tương tự;

Sống trong một cơ sở tạm trú khẩn cấp;

Trước đây sống trên đường nhưng hiện nay sống trong một chương trình nhà ở chuyển tiếp;

Vô gia cư nhưng sống trong thời gian không quá 30 ngày trong một bệnh viện hoặc cơ sở khác.

Vô Gia Cư Lâu Năm:

Một người vô gia cư không có người đồng hành, mắc khuyết tật, đã vô gia cư trong thời gian ít nhất

một năm, HOẶC một người vô gia cư không có người đồng hành, có khuyết tật, có ít nhất bốn lần vô gia

cư không có người đồng hành trong ba năm vừa qua.

Có Nguy Cơ Vô Gia Cư hoặc Sống Trong Chương Trình Nhà Ở Chuyển Tiếp Dành Cho Người Vô Gia Cư: Hộ gia đình bị trục xuất hoặc tịch biên trong vòng 30 ngày ra khỏi một căn hộ tư nhân và sau đó

không có nơi cư trú và hộ gia đình thiếu các nguồn thu và mạng lưới hỗ trợ cần thiết để có nhà ở hoặc

nhà ở của họ đã bị tịch thu bởi các quan chức nhà ở và không còn được xem là dành cho con người cư

trú;

Hộ gia đình chạy trốn khỏi một tình huống bạo hành gia đình và sau đó không có nơi cư trú và hộ gia

đình thiếu nguồn thu và mạng lưới hỗ trợ cần thiết để có nhà ở;

Hộ gia đình có thỏa thuận ở ghép không ổn định, sẽ cần phải xác minh. Một hộ gia đình ở ghép là

hộ gia đình sống tạm thời với bạn bè hoặc đại gia đình và lẽ ra không có chỗ ở dài hạn riêng hoặc lẽ ra ở

trong cơ sở tạm trú khẩn cấp thuộc tài trợ công hoặc tư nhân. Các hộ gia đình ở ghép không có hợp đồng

thuê nhà và không phải là người thuê nhà theo nguyện vọng. Ngoài ra, nếu hộ gia đình sống trong hoàn

cảnh nhà ở tạm thời chẳng hạn như nhà nghỉ, khách sạn và xe mooc FEMA và sau đó không có nơi cư trú

và hộ gia đình thiếu nguồn thu và mạng lưới hỗ trợ cần để có nhà ở;

ƯU TIÊN


Trang 12 / 19



HOẶC Fax đến:1-888-656-3457

Hộ gia đình gồm có những người rời khỏi các cơ sở chăm sóc sức khỏe tâm thần, cơ sở chăm sóc

khuyết tật phát triển, cơ sở điều dưỡng, chương trình điều trị nghiện tại nơi cư trú hoặc bệnh viện và sau

đó không có chỗ ở và hộ gia đình thiếu nguồn thu và mạng lưới hỗ trợ cần thiết để có nhà ở;

Hộ gia đình gồm có người hết tuổi vị thành viên, ra khỏi cơ sở chăm sóc nuôi dưỡng, đủ điều kiện

tham gia chương trình PSH và sau đó không có nơi cư trú và hộ gia đình thiếu nguồn thu và mạng lưới hỗ

trợ cần thiết để có nhà ở;

Hộ gia đình sống trong chương trình nhà ở chuyển tiếp McKinney-Vento nhưng ban đầu không đến

từ cơ sở tạm trú khẩn cấp hoặc một nơi không dành cho con người cư trú, và sau đó không có chỗ ở và hộ

gia đình thiếu nguồn thu và mạng lưới hỗ trợ cần thiết để có nhà ở;

Hộ gia đình sống trong chương trình nhà ở chuyển tiếp McKinney-Vento nhưng ban đầu không đến

từ cơ sở tạm trú khẩn cấp hoặc một nơi không dành cho con người cư trú, và sau đó không có chỗ ở và hộ

gia đình thiếu nguồn thu và mạng lưới hỗ trợ cần thiết để có nhà ở;

Hộ gia đình sắp bị đưa ra khỏi một cơ sở trong vòng 30 ngày, chẳng hạn như một cơ sở chăm sóc sức

khỏe tâm thần hoặc điều trị lạm dụng dược chất, trong đó quý vị đã sống trong hơn 30 ngày;

Hộ gia đình được phóng thích khỏi nhà giam hoặc một cơ sở giáo dưỡng trong vòng 30 ngày vừa qua

Hộ gia đình xuất viện ra khỏi một bệnh viện nhưng đã trở thành vô gia cư trong vòng sáu tháng vừa

qua.

Nhập Viện Không Thích Hợp: Một thành viên hộ gia đình sống trong cơ sở điều dưỡng, ICF-DD, cơ sở điều trị

bệnh tâm thần hoặc cơ sở điều trị nội trú khác vì họ có khuyết tật nhưng muốn sống trong cộng đồng. Chọn một

trường hợp phù hợp:

Cơ sở điều dưỡng;

Cơ Sở Chăm Sóc Trung Gian/Cơ Sở Chăm Sóc Khuyết Tật Phát Triển (ICF/DD);

Đã được nhập viện vào cơ sở điều trị tâm thần (hoặc khoa tâm thần của bệnh viện đa khoa) trong thời

gian lâu hơn mười bốn ngày;

Cơ sở điều trị nội trú có giấy phép khác;

Đã bị bắt giam hoặc vào cơ sở giáo dưỡng trong thời gian lâu hơn 30 ngày.

Có Nguy Cơ Nhập Viện: Một đương đơn PSH sẽ được xem là có nguy cơ nhập viện khi đối mặt với tình huống

bố trí vào một cơ sở điều dưỡng, Cơ Sở Chăm Sóc Trung Gian/Cơ Sở Chăm Sóc Khuyết Tật Phát Triển

(ICF/DD), bệnh viện tâm thần vì, hoặc đã bị tống giam nhưng đã phóng thích vào một chương trình chuyển

hướng nhà giam do có các hoàn cảnh sau đây:

Người chăm sóc cho thành viên của hộ gia đình bị khuyết tật đã không thể hoặc không muốn tiếp tục

chăm sóc;

Người chăm sóc cho thành viên của hộ gia đình bị khuyết tật đã qua đời và không có người chăm sóc

khác;


Trang 13 / 19



HOẶC Fax đến:1-888-656-3457

Người chăm sóc cho thành viên của hộ gia đình bị khuyết tật đã bị mất khả năng vì lý do thể chất hoặc

tâm lý;

Bố trí nhà ở tạm thời của hộ gia đình trở nên không ổn định;

Hộ gia đình gặp khủng hoảng gia đình khác không có đủ sự hỗ trợ của người chăm sóc;

Bố trí nhà ở của hộ gia đình trở nên không ổn định vì sức khỏe hoặc tình trạng khuyết tật của một thành

viên xuống cấp làm ảnh hưởng đến khả năng sống độc lập của thành viên đó;

Một thành viên của hộ gia đình đã bị bắt giữ và được đưa vào một chương trình chuyển hướng của nhà

giam

Một thành viên trong hộ gia đình được nhập viện, đủ điều kiện được chăm sóc dài hạn hoặc điều trị tâm

thần nội trú và không có người thay thế sẽ được giới thiệu đến một cơ sở điều dưỡng, cơ sở điều trị bệnh

tâm thần hoặc cơ sở ICF-DD.


Trang 14 / 19



HOẶC Fax đến:1-888-656-3457

Chọn kế bên hạt và đơn vị cho biết quý vị có muốn cư trú trong hạt và kích thước căn hộ đó hay không. KHÔNG

chọn bất kỳ hạt nào quý vị không muốn sống ở đó hoặc bất kỳ kích thước căn hộ nào quý vị không muốn. Các

căn hộ chỉ dành cho người cao tuổi là dành cho người thuê nhà 55 tuổi trở lên.

Địa điểm Kích Thước Căn Hộ Cần Thiết

1 Phòng Ngủ 2 Phòng Ngủ 3 Phòng Ngủ 4 Phòng Ngủ 5 Phòng Ngủ

Khu Vực Thủ Đô Ascension

Baton Rouge

East Feliciana

Iberville

Pointe Coupee

West Baton Rouge

West Feliciana

Chỉ Dành Cho Người Cao Tuổi

Jefferson Parish East Bank

West Bank

Khu vực I New Orleans East

Algiers

Mid-City

Uptown

Chỉ Dành Cho Người Cao Tuổi

St. Bernard

Khu vực III St. Mary

Assumption

LaFourche

St. Charles

St. James

St. John

Terrebonne

Florida Parishes Amite

Bogalusa

Covington

Hammond

Florida Parishes Hammond Chỉ Dành Cho Người Cao Tuổi

Livingston

Slidell

Slidell Chỉ Dành Cho Người Cao Tuổi

St. Helena

Khu vực IV Acadia

Evangeline

Iberia

Lafayette

St. Landry

St. Martin

Vermillion

Khu vực V Allen

Beauregard

Calcasieu

Cameron

Jefferson Davis

CÁC CĂN HỘ CỦA PSH – ƯU TIÊN DANH SÁCH CHỜ


Trang 15 / 19



HOẶC Fax đến:1-888-656-3457

Quý vị có một công tác viên quản lý hồ sơ, điều phối viên hỗ trợ hoặc chuyên gia khác mà chúng tôi có thể liên

lạc để thảo luận về tình hình đơn của quý vị hay không? Nếu có, vui lòng liệt kê tên của họ ở bên dưới. Nếu có,

quý vị sẽ được yêu cầu ký tên vào một giấy đồng ý riêng cho phép chúng tôi liên lạc với người này.

Tên_______________________________________________

Cơ quan___________________________________________

Điện thoại hoặc e-mail: _______________________________

Nếu quý vị không được giới thiệu bởi một cơ quan hay nhà cung cấp dịch vụ, vui lòng cung cấp thông tin

sau đây cho chúng tôi:

Quý vị nghe đến Chương Trình Nhà Ở Hỗ Trợ Dài Hạn Louisiana bằng cách nào? ___________________

__________________________________________________________________________________________

Quý vị đã lấy đơn ở đâu? _____________________________________________________________________

LIÊN LẠC


Trang 16 / 19



HOẶC Fax đến:1-888-656-3457

Tuyên Bố Đạo Luật về Quyền Riêng Tư: Thông tin trên mẫu đơn này được thu thập thay mặt cho Bộ Phát

Triển Nhà Ở và Đô Thị (HUD) để giúp xác định điều kiện tham gia của đương đơn. Nó sẽ được sử dụng để

cung cấp cơ sở cho việc quản lý chương trình được đề cập bởi mẫu đơn này, để bảo vệ quyền lợi tài chính của

Chính Phủ và để xác minh tính chính xác của thông tin đã cung cấp.

Trừng phạt tội khai man hoặc gian lận: U.S.C. Khoản 18, Mục 1001, quy định "Bất kỳ ai, về bất kỳ vấn đề

nào thuộc thẩm quyền của bất kỳ bộ hay cơ quan nào của Hoa Kỳ cố tình ngụy tạo, che giấu hoặc bao che bất

kỳ mánh khóe, âm mưu hay mưu đồ nào đối với một thông tin quan trọng, hoặc khai man hoặc khai gian,

hoặc lập hay sử dụng bất kỳ tài liệu giả mạo nào khi biết các tài liệu đó chứa bất kỳ tuyên bố hay thông tin

ngụy tạo hoặc gian lận, sẽ bị phạt đến $10.00 hoặc phạt tù đến năm năm, hoặc cả hai."

Tuyên Bố của Đương Đơn: Tôi hiểu rằng khai man hoặc thông tin giả mạo sẽ bị luật pháp liên bang

trừng phạt.

___________________________________________________________________________________________ *Chữ Ký của Đương Đơn *Ngày

XÁC NHẬN


Trang 17 / 19



HOẶC Fax đến:1-888-656-3457


Trang 18 / 19



HOẶC Fax đến:1-888-656-3457


Trang 19 / 19



HOẶC Fax đến:1-888-656-3457

kính gửi Đương Đơn -...

Documents