KÖK SEBEP (Root cause)

• Amaç:Hekim ve Mühendislerimize Kaza araştırmasının kazaların tekrarını önlemek anlamındaki önemini anlatmak

• Öğrenim Hedefleri:Kaza Araştırmalarında, Ülkemizde çoğu kere yapıldığı gib,i görünen buzdağının su üzerindeki sebeplerine bakarak değil, gerçek ve yönetimsel sebeplere inerek yapılması gerektiğini açıklamak bunu yapacak hale gelinmesini sağlamak

KÖK SEBEP

OR-OSHA 102 - Accident Investigation 10

This material is for training use only

X-Kaza nedenlerininaraştırılması

Yetresiz eğitim planı

Farkında olma

ploitikası yok

Denetim politikası yok

Disiplin prosedürü yok

Süresi geçmiş pr.lerİşe giriş eğitimi yok

Yetersiz eğitim

ZorlamamaZamansızlık

Yetersiz etiketleme pr.

KesikYanık

Burkulma

Şartlar Davranışlar

Kazanın yüzeysel nedenleri

Kazanın kök sebepleri

Yaralanma/ kazanın direk

nedenleri

KAZA VE MESLEK HASTALIĞI ARAŞTIRMASINDA

KÖK SEBEP BULMA SOĞAN SOYMA GİBİDİR…

• Soğanın dışı fiziksel hatalar;• içi yönetsel hatalarla ilgilidir.

• “İnsan hatasıdır” diyip geçilirse, birini kınayıp kurtulursunuz.

• Ama yönetim hatası olarak araştırılırsa gerçek sebep bulunur.

GERÇİ SOĞANIN İÇİNİ SOYARKEN GÖZLER YAŞARIR AMA;

• Dış araştırma ile aynı kaza ve meslek hastalıklarını;

• İç araştırma ile benzer kaza ve meslek hastalıklarını

önlemek mümkündür.

Kök Sebep kavramının daha iyi anlaşılması için fıkra gibi bir olay

• Kök sebep araştırması ile ilgili anlatılan bir olay yeterince açıklayıcı olacaktır.

• Yerdeki yağ sızıntısının sebebini sormayan genel müdür için yeri temizlerler ertesi gün aynı yerde gene yağ vardır. Bu defa üstte bir keçeden kaçtığı anlaşılır. Neden keçe alınmadığını sorduğunda masasının üstünde yapılmış talepleri kendisinin imzalamamış olduğunu anlar. Kök sebep kendisidir yani.!..