kÜÇÜk hayvan hekİmlİĞİnde anestezİ ve aĞri yÖnetİmİ · 2017. 2. 22. · yüksek...
TRANSCRIPT
KÜÇÜK HAYVAN
HEKİMLİĞİNDE ANESTEZİ VE
AĞRI YÖNETİMİ Doç. Dr. Zeynep PEKCAN
Kırıkkale Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi
ABD
“DOĞRU” OLARAK BILINEN
“YANLıŞ” UYGULAMALAR!
Ksilazin veya Medetomidin’den önce atropin yapılmalı mı?
Ksilazin, medetomidin
Anestezi sırasında tansiyon üzerine bifazik etkisi vardır; yani
önce hipertansiyon ve bunu takip eden uzun süreli
hipotansiyon gelişir.
İlk etki: Periferal vazokonstriksiyon Hipertansiyon
Koroner vazokonstriksiyon Kalp kan akışının azalması
İkinci etki: Sempatik tonun azalmasına bağlı Hipotansiyon
Doğru olarak bilinen yanlışlar!
Ksilazin
Medetomidin
Koroner Vasokonstruksiyon
Kalp kan akımında azalma
Sempatik Tonusta Azalma
Bradikardi
ATROPİN
Kalbin O2
ihtiyacı artar
Kardiak Sirkülasyon
ARTMAZ !
1
Kalp krizi, kalp iletim bozuklukları
DOĞRU OLARAK BILINEN YANLıŞLAR!
Atipamezol (Antisedan, Reversal) hangi ilacın antagonistidir?
Medetomidin (Domitor, Tomidin)
Ksilazin (Xylazinbio, Rompun, Alfazin)
Deksmedetomidin (Precedex)
Ksilazin için uygulanacak Antisedan dozu (ml) = Uygulanan ksilazin miktarı (ml)
2
DOĞRU OLARAK BILINEN YANLıŞLAR!
Anestezide olan bir hayvan ağrıyı hisseder mi?
Analjezikler kullanılmalı mıdır?
Analjezik etkisi olan anestezik maddeler hangileridir?
-Ksilazin
-Medetomidin a-2 agonistleri
-Deksmedetomidin
-Ketamin NMDA agonistleri
DOĞRU OLARAK BILINEN YANLıŞLAR!
a-2 agonistleri kullandığımız bir hayvana antagonistini ne
zaman yapmamalıyız?
Ağrısı varsa
Ketamin uygulamasının üzerinden en az 1 saat
geçmemişse
Opioidler
NSAID
Diazepam
Midazolam
Propofol
Tiyopental
DOĞRU OLARAK BILINEN YANLıŞLAR!
Anestezide fazla sıvı verilmesi akciğer ödemi yapar mı?
Sağ kalp yetmezliği
Renal problemler var ise yapar
Akciğer enfeksiyonları
Normalde anestezide verilmesi gereken sıvı miktarı 10 ml/kg/saat’tir.
DOĞRU OLARAK BILINEN YANLıŞLAR!
Anestezik maddeler ve kan testi ile olan ilişkileri!
Ksilazin ya da medetomidin yapılan tüm hayvanlar şeker hastası mıdır?
Propofol yapılan tüm hayvanların trigliserid değerleri neden
yüksek çıkmaktadır?
Propofol enjeksiyonu yapılan hayvanların kan serumları neden
beyaz çıkıyor ve bu durum neyi etkiler?
KAFEİN ????
DOĞRU OLARAK BILINEN YANLıŞLAR!
DOĞRU OLARAK BILINEN YANLıŞLAR!
Serum uygulanması uyanmayı hızlandırır mı?
???
Hayvanlar anestezi sırasında mutlaka kateterize edilmelidir.
• Serum uygulamak
• Anestezik ek doz verilmesi
AKUT AĞRı
ve
ANALJEZIKLER
Doç. Dr. Zeynep PEKCAN
Kırıkkale Üniversitesi Veteriner
Fakültesi Cerrahi ABD
• Dengeli anestezi
Preanestezik+Anestezik+Analjezik
• Multimodal analjezi
AĞRı NEDIR?
Vücudun herhangi bir yerindeki olası ya da gerçek doku
hasarına karşı hissedilen hoş olmayan duyusal ve duygusal
deneyimdir.
Ağrı tedavi edilmez ise hiperaljezi gelişir.
• Tek bir protokol, tek bir ilaç ve doz, her
hastaya uygun değildir.
• Ağrı tedavileri bireysel olarak
düşünülmelidir.
AĞRı ILETIM YOLLARı
Periferal
sinirler
•Lokal anestezikler, opioidler, NSAID
Afferent sinir lifleri
•Lokal anestezik, a-2 agonistler
Spinal kord •Lokal anestezikler, opioidler, a-2
agonistler, NSAID, ketamin
Beyin •Opioidler, a-2 agonistler
Efferent sinir lifleri
•Opioidler, a-2 agonistler
Ağrı
SENSITIZASYON (DUYARLıLAŞMA)
Sentral sensitizasyon
Normalde eşik düzeyi düşük ve
inaktif olan sinirlerin devreye
girmesi ile oluşur.
Periferal sensitizasyon
Primer ve sekonder hiperaljezi
sonucunda oluşur.
Hiperaljezi
•Primer hiperaljezi: Doku hasarının olduğu bölge
•Sekonder hiperaljezi: Doku hasarının olduğu bölgeye komşu bölge
Analjezik özellikleri olmayan anestezik maddeler
Asepromazin
Diazepam
Midazolam
Propofol
Tiyopental
İzofloran
Sevofloran
Analjezik özellikleri olan anestezik maddeler
Ksilazin
Medetomidin
Ketamin
Anestezide En Çok Tercih Edilen Analjezik Maddeler
Opioidler
Ketamin
a-2 agonistleri (Ksilazin, Medetomidin)
NSAID
ANALJEZI YÖNTEMLERI
Epidural
• Morfin
• Lokal anestezik
• Morfin+Lokal anestezik
• Medetomidin+Lokal anestezik
• Ksilazin
• Ksilazin+lokal anestezik
İntraartiküler
• Morfin
• Morfin+Lokal anestezik
• Medetomidin+Lokal anestezik
Hep birlikte bir analjezi kombinasyonu
yapmaya ne dersiniz?
NSAI ilaçlar
Anestezi sırasında fark edilmeden yapılan
böbrek hasarları
Anestezi
Hipotansiyon
Akut tubuler nekroz
NSAI ilaçlar
Hep birlikte bir analjezi kombinasyonu
yapmaya ne dersiniz?
Ketamin
NSAI ilaçlar
İntravenöz KETAMİN
• Operasyondan önce 0.5 mg/kg
• İntraoperatif CRI 0.6 mg/kg/saat
• Postoperatif 0.12 mg/kg/saat
1000 ml FTS + 0.6 ml ketamin
İntraoperatif analjezi amacı ile 10 ml/kg/saat
Postoperatif analjezi amacı ile 2 ml/kg/saat
Analjezi amacı ile ketamin kullanılması
• Spinal korddaki NMDA reseptörlerini bağlar
Hep birlikte bir analjezi kombinasyonu
yapmaya ne dersiniz?
Ketamin
Lidokain
NSAI ilaçlar
•Operasyondan önce 2 mg/kg, bolus
•İntraoperatif CRI 7 mg/kg/saat
•Operasyon 1 saatten daha uzun sürerse toksik plazma düzeyine ulaşmamak için doz 2-5 mg/kg/saate indirilmelidir.
•Bu uygulamadan sonra gerekli olan inhalant miktarının %43 azaldığı kaydedilmiş.
•Kedilerde henüz kabul görmüş bir doz bulunmamaktadır. Köpek dozlarının kardiovasküler depresyona neden olduğu kaydedilmiştir.
Analjezi amacı ile İntravenöz Lidokain
3 mg/kg/saat
1000 ml serum+300 mg lidokain simpleks
Köpeklere 10 ml/kg/saat
Bu uygulamadan sonra gerekli olan inhalant miktarının %20
azaldığı bildirilmiştir.
Analjezi amacı ile İntravenöz Lidokain
1000 ml FTS + 0.6 ml ketamin+300 mg lidokain
İntraoperatif analjezi amacı ile 10 ml/kg/saat
Postoperatif analjezi amacı ile 2 ml/kg/saat
ANALJEZIK AMACı ILE KOKTEYL UYGULANMASı
OPIOIDLER
Narkotik analjezikler olarak bilinirler.
Bilinen en kuvvetli analjeziklerdir.
(Morfin, fentanil, remifentanil, butorfanol, buprenorfin, vb )
Opioid reseptörlerine bağlanarak etki ederler (m, k, s)
Agonist, kısmi agonist, antagonist
Etki süreleri 1 dakikadan 24 saate kadar değişebilir.
Antagonisti naloksan’dır.
İntraoperatif, postoperatif ve kanser ağrılarında tercih edilirler.
OPIOIDLERIN YAN ETKILERI:
Solunum depresyonu
Bradikardi
Kusma
Ajitasyon (özellikle kedilerde)
Sedasyon
Bağımlılık
Hiperventilasyon
GİS yan etkileri
Hipotansiyon
Safra yollarında spazm
Entübasyon
Atropin
Asepromazin
3 haftadan sonra
Serum uygulaması
Sanıldığı kadar fazla değil !!!!!
MORFİN
En ucuz opioiddir.
Uygulanan dozu arttıkça etkisi de artar (istenen ve istenmeyen).
ANALJEZI AMACı ILE MORFIN UYGULANMASı
MORFİN
•Kedide 0.2 mg/kg,
•4 saatte bir tekrarlanabilir
•Köpekte 0.5 mg/kg,
•4 saatte bir tekrarlanabilir.
BUTORFANOL
Veteriner hekimlerin kullanımın sunulmuş tek ruhsatlı opioid türevi ilaçtır.
Avrupa ve Amerika’da bilinen ticari adı TORBUGESİC
Türkiye’de BUTOMİDOR
Kısmi agonist-antagonist
BUTORFANOL
Köpeklerde 45 dakika,
Kedilerde 90 dakika
ANTAGONİST Morfin uygulanmış bir hayvanda morfine bağlı yan etkilerin ortadan
kaldırılması amacıyla butorfanol kullanılabilir. Üstelik analjezi de devam eder.
Etki süresi
KÖPEK DOZU 0.2-0.4 mg/kg, SC, İM
KEDİ DOZU 0.1-0.4 mg/kg, SC, İM
10 kg’lık 0.2-0.4 ml
3 kg’lık 0.03-0.12 ml
Fentanil Bant
Hep birlikte bir analjezi kombinasyonu
yapmaya ne dersiniz?
Ketamin
Lidokain
NSAI ilaçlar
Morfin
500 ml FTS + 30 mg ketamin+150 mg lidokain+12 mg morfin
İntraoperatif analjezi amacı ile 10 ml/kg/saat
Postoperatif analjezi amacı ile 2 ml/kg/saat
ANALJEZIK AMACı ILE KOKTEYL UYGULANMASı
KıRMıZı VE YEŞIL REÇETE IÇIN YAPıLMASı GEREKENLER
İl Sağlık Müdürlüğüne kırmızı reçete almak istediğinizi bildiren bir dilekçe verilmeli
Verilen hesap numarasına reçete başına belirlenen para
yatırılmalı
Dekont ile İl Sağlık Müdürlüğünden reçeteler alınabilir.
Morfin
Butorfanol
Fentanil
Durogesic
Kısa etkililerin solunum depresan etkileri daha fazla iken uzun
etkililerin solunum depresan etkileri daha az ancak analjezik
etkileri de daha azdır.
Hangi opioid?
Kısa etkili: İntraoperatif
Fentanil
Remifentanil
Uzun etkili: Postoperatif
Morfin
Butorfanol
Fentanil bant
Antibiyotikler enfeksiyon durumunda uygulanan ilaçlardır. Ancak esas doğru olan
enfeksiyon oluşmadan önce antibiyotiğin verilmesidir. Böylece enfeksiyon yapacak
etken hastalığı oluşturmadan önlemi alınmış olur. Operasyon için antibiyotik
uygulamasında en doğru zamanlama preoperatif dönemdir.
Antibiyotik Analjezik
Enfeksiyon, hastalık Ağrı
Analjezikler ağrı durumunda uygulanan ilaçlardır. Ancak esas doğru olan ağrı
oluşmadan önce analjeziklerin verilmesidir. Böylece ağrı yapacak etken ağrıyı
oluşturmadan önlemi alınmış olur. Operasyon için analjezik uygulamasında en doğru
zamanlama preoperatif dönemdir.
Hastalıkları önlemek için antibiyotik yapıyoruz!!!
KRONİK AĞRI
VE
TEDAVİ
SEÇENEKLERİ
Kemik ağrısı
Kemik iliği nekrozu ağrısı (Kemoterapiye bağlı)
Artritisler
Yatmaya bağlı ağrı
Nöropatiler
İyi tedavi edilmemiş operasyon ağrısı
Kanser ağrıları
Neler kronik ağrıya girebilir?
Kronik ağrıda tedavi seçenekleri
Kronik yumuşak doku
ağrısı ise
Masaj
Fizik tedavi
Isıtma
Akupunktur
Amantadin
Tramadol
NSAI ilaçlar
Lazer
Kapsaisin
Mentol
Osteoartritis ağrısı ise
Sistemik uygulamalar
Glukozamin
Kondroitin
Omega-3
Avokado
Soya
Vitamin E
Hyaluronik asit
Üzüm çekirdeği
S-adenil methionin
Yeşil yosun ekstraktı
Kıkırdak hasarını azaltmak
Fonksiyonu arttırnak
Synovial sıvı üretimini arttırmak
Yangıyı azaltmak
Eklem içine Hyaluronik asit
PRP
Kök hücre
Steroid
Kronik ağrıda tedavi seçenekleri
İlaç uygulamaları
NSAI ilaçlar
Gabapentin
Amantadin
Tramadol
Nonsteroidal Antiinflamatuar
İlaçlar
(NSAID)
•Kaprofen
•Meloksikam
•Ketoprofen
•Fluniksin meglumin
•Mavacoksib
RENAL ETKILERDEN KORUNMA
Daha çok hipotansif hastalarda önemli
Dehidre
Anestezi
Asites
Hipotansiyonda verilirse
renal hipoksi renal nekroz
NSAID’s mümkünse anesteziden sonra kullanılmalıdır.
İntraoperatifte ilk tercih Carprofen (Rimadyl) olmalıdır
GASTROINTESTINAL ETKILERDEN KORUNMA
Yemekle birlikte alınmalı
Enterik kaplı ilaçlar tercih edilmeli
Sükralfat (Antepsin) 0.5 mg/kg, oral, günde 3 defa
Boş mideye verilmeli
Yemeklerden 1 saat önce verilmeli
• Misoprostol (Cytotec) PGE1 analoğu 2-4 mg/kg, oral, TID
Aynı zamanda alınmamalıdır. Misoprostol 1 saat önce ya da 2 saat
sonra alınmalıdır.
Gebelerde
Epilepsili hayvanlarda
• Ranitidin
• Omeprol
Misoprostol (Cytotec) X
• Doza bağlı olmayan idiosinkratik hepatotoksisite
olabilir, bu nedenle karaciğer enzimlerinin takibi önerilir.
• Karaciğer enzimlerindeki hafif yükselmeler ihmal
edilebilir ancak takip edilmelidir.
KARACİĞER ENZİM DEĞERLERİ YÜKSELMESİ
TROMBOSIT AGREGASYONUNDA GECIKME
Kanama riski yüksek hastalarda kullanılmamalı
Koagülopatiler
Travma
Kanamalar (epistaksi, hemangiosarkoma, kafa travması)
Akut intervertebral disk hastaları
Laminektomi öncesinde
Rhinotomi
Diş çekimi
Ketoprofen
Aspirin
X
NSAID KULLANILMAMASINI YA DA DIKKATLI KULLANILMASINI
GEREKTIREN DURUMLAR
Anamnez iyi alınmalıdır. Yüksek oranda proteinlere bağlanırlar. Hastanın
kullandığı diğer ilaçlarla bileşik yapabilir. O ilacın dozunun arttırılması ya da
azaltılması gerekebilir.
Kortikosteroidlerle
Diğer NSAID
Mide bağırsak ülserli hastalarda
Konjestif kalp yetmezliği olanlarda
Diüretik kullananlar
Enalapril kullananlar
Karaciğer hastaları
Böbrek hastaları
Geriatrikler
Pediatrikler
Astım hastaları
Şiddetli pnömonisi olanlar
•Gebelerde PG sentezi engellendiği için
- Abort
- Duktus arteriosus’un erken kapanması
- Fötal dolaşımın bozulması
•Üretim amaçlı kullanılan dişilerde - ovulasyon
-implantasyon
•Epidural kateterizasyondan önce
•Yeni doğanlarda Böbrek gelişimini bozar. Anne sütünden de
geçer
X
olmaz
X
X
X
EN SIK KULLANILAN NSAID
Preoperatif
Kronik osteoarthritis
Hepatotoksikoz
Kanamayı arttırma insidensi düşüktür
• Ketoprofen
Köpeklerde uzun süreli kullanılabilirken, kedilerde tek sefer kullanılabilir.
Kedi ve köpeklerde
Kanama insidensini arttırır
5 günden fazla kullanımı önerilmez
• Meloxicam
• Fluniksin meglumin
Kronik osteoarthritis
Kanamayı arttırma insidensi düşüktür
Uzun süreli kullanılmamalı
Kedilerde doza dikkat
Kaprofen
• Metamizol Daha çok GİS ağrılarda spazm çözücü olarak kullanılır.
•Naproksen Yarı ömrü 74 saat
(Apranax, Aprol)
Köpeklerde doza dikkat ederek kısa süreli kullanılabilir.
•Parasetamol Kedilerde kullanılmaz
(Calpol, Termalgine,Tylol)
X
Aspirin(10 mg/kg) Atlarda plazma yarı ömrü 1 saat
Köpeklerde 8 saat
Kedilerde 38 saat
hipertermi
respiratorik alkaloz
metabolik asidoz
methemoglobinemi
hemorajik gastritis
karaciğer hasarı
böbrek hasarı
Yüksek doz aspirin alan kedilerde
3. Kuşak NSAI ilaçlar:
Yüksek oranda COX-2 selektif ilaçlardır.
Firocoxib: Sadece köpeklerde kullanılır.
Oral formu bulunur, SID.
Robenacoxib: Kedi ve köpeklerde kullanır. Aç karna alınır.
Enjektabl ya da oral, SID.
Mavacoxib (TROCOXİL): Sadece köpeklerde kullanılır.
Oral formu bulunur, ayda bir verilir.
Kanama riski varsa meloksikam, carprofen
ketoprofen
İntraoperatif kullanılacaksa carprofen
Osteoarthritis carprofen, meloksikam,
mavacoxib
30-60 dakikada analjezik etkisini gösterir.
Bu nedenle ekstübasyondan 45 dk önce yapılmalıdır.
T4 konsantrasyonunu düşürür
X
Yine de tüm dikkat etmelere ve uygun kullanılmalarına rağmen NSAI ilaçların uzun
süreli kullanımları her hastada mümkün olmamaktadır. Özellikle de kediler NSAI
ilaçların uzun süreli kullanımı pek mümkün olmamaktadır.
Peki ne yapacağız?
• Dozu minimumda tutacağız.
• Kullanılan ilaçları rotasyona sokmalıyız.
• DİĞER ANALJEZİKLERİ de prosedürümüze ekleyerek minimum
dozda kullanmaya özen göstermeliyiz.
DIĞER ANALJEZIKLER: GABAPENTIN
Antikonvulzan.
Spinal kord dorsal doynuzuna etkili
Kedilerde de güvenli bir ilaçtır.
Kronik osteoarthrit, nöropatik ve kanser ağrılarında tercih edilebilir.
Doz aralığı geniştir. Yüksek dozları sedasyon yapar.
Yan etkisi: Kusma, halsizlik, kilo alımı
En çok görülen yan etki sedasyondur. Bu yan etkiyi tölere edebilmek için
düşük doz başlanır sonrasında etkin doza ulaşana kadar yavaş yavaş
arttırılır.
TID, eğer böbrek ve karaciğer problemi varsa BID.
DIĞER ANALJEZIKLER: AMANTADIN
Antiviral
Parkinson hastalarının kullandığı ilaç
NMDA antagonisti.
Kanin osteoartritiste kullanılabilir.
Mide bulantısı yapabilir. Ancak geriatrikler daha iyi tolere ederler.
Yapılan bir çalışmada amantadin 3-5 mg/kg + Meloksikam 0.1 mg/kg, oral, SID uygulanması ile topallama skorlarının çok daha iyi olduğu
kaydedilmiş.
DIĞER ANALJEZIKLER: TRAMADOL
Kodein analoğu. Norepinefrin ve serotonin gerialımını engeller.
Hastanın tedavisi devam ederken gelişen akut durumlarda el altında bulundurulması gereken bir ilaçtır.
Osteoartritis
Fibromiyalji
Diyabetik nöropati
Nöropatik ağrı
Perioperatif ağrı
Kanser ağrısı
Köpek dozu: 3-10 mg/kg, oral, BID, TID
Kedi dozu: 3-5 mg/kg, oral, BID
Tramadolün parasetamollü preparasyonları kullanılacak ise doz parasetamole göre ayarlanmalıdır. Kedilerde parasetamol kullanılmadığı için bu preparasyonlar kedilerde kullanılmamalıdır.
DIĞER ANALJEZIKLER: AMITRIPTILIN
Trisiklik antidepresan, antihistaminik
Akut ve kronik ağrıda tercih edilir.
Kedilerde doz 2.5-12.5 mg/kg oral, SID
DIĞER ANALJEZIKLER: ANTİHİSTAMİNİKLER
Özellikle H1 reseptörüne etkileyenler
Tümör yangılarına bağlı ağrıda (pankreas, meme ve mast hücre tümörleri yangısal tümörlerdir).
Postoperatif ağrıda
Radyasyon dermatitinde
Kemoterapi dermatitinde
İştahı açar
Kusmayı keser
HASTALıKLARA GÖRE
TERCIH EDILEN ANESTEZIK
MADDELER
BÖBREK HASTALARı
Ksilazin
Medetomidin
Ketamin
Tiyopental
X
KARACIĞER HASTALARı
Ksilazin
Medetomidin
Ketamin
Tiyopental
Propofol (?)
X
KALP HASTALARI
KETAMIN:
Sağlıklı hayvanlarda myokard depresan etkisi yoktur.
kalp hızı
kardiak output
kan basıncı
Düşkün hayvanlarda sempatik sistem baskılandığı için myokard depresan etki
gösterir.
Sempatik sistem uyarıcısıdır. UNUTMA!
Hipertrofik kardiyomyopati Kalp kontraksiyonu fazladır
Restrüktif kardiyomyopati Kalbin oksijen ihtiyacını arttırır
Dilate kardiyomyopati Kalp kontraksiyonu zayıftır, ketamin
Kardiojenik şok arttırır
X
KALP HASTALARI
KETAMIN:
Diazem
Midazolam
Fentanil
İzofloran
Sevofloran
Tiyopental (?)
KAFA TRAVMASı
Kusmaya neden olan ilaçlar
Tansiyonu arttıran ilaçlar
Propofol
Tiyopental
X
Ksilazin
Medetomidin
Ketamin
Morfin
X
SEZERYAN ANESTEZİSİ
Yavru çıkmadan önce
• Propofol
• İzofloran Bir tanesi ile başlanır.
• Sevofloran
Yavru çıktıktan sonra
Opioid
NSAID Eklenmelidir.
ASTIM HASTALARI
Propofol tercih edilir.
Ketamin de olabilir.
SORULARINIZ???
Diazem
Propofol
Sevofloran
Butomidor
Ketamin
Lidokain
Birlikte bir anestezi kombinasyonu yapalım mı?
İkinci anestezi kombinasyonuna ne dersiniz?
Midazolam
Domitor
Ketamin
Butomidor
Lidokain
Diazepam
Ksilazin
Medetomidin
Sevofloran
İzofloran
Ketamin
Tiyopental
Propofol Naloksan
Atipamezol
NSAID
Atropin Morfin
Butomidor