középpontban a beteg biztonsága
DESCRIPTION
Középpontban a beteg biztonsága. Dr. Pető Zoltán Dr. Czikajló Zita 2010. A betegbiztonságot fenyegető tényezők. Infusion Devices : Current Situation. Az infúziós gyógyszeradagolási környezet jellemzői. Ezerféle pumpa és fecskendő Szóbeli utasítások Eltérő egységben megadható adagolás - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Középpontban a beteg biztonsága](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812ac2550346895d8e8f7e/html5/thumbnails/1.jpg)
Középpontban a beteg biztonsága
Dr. Pető Zoltán
Dr. Czikajló Zita
2010.
![Page 2: Középpontban a beteg biztonsága](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812ac2550346895d8e8f7e/html5/thumbnails/2.jpg)
A betegbiztonságot fenyegető tényezők
Növekvő
Betegforgalom
A személyzetTerhelése Egyre nő
NövekvőAdminisztrációs
Kényszer
Egyre több
Új gyógyszer,
Új kezelési módok
Szakemberhiány
EgységesítésHiánya
Új és komplex POC technológiák
Hiba
![Page 3: Középpontban a beteg biztonsága](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812ac2550346895d8e8f7e/html5/thumbnails/3.jpg)
Infusion Devices : Current Situation
• Ezerféle pumpa és fecskendő• Szóbeli utasítások • Eltérő egységben megadható adagolás• Gyakori módosítás igénye• Kontroll hiánya• Több 10,000-szeres dóziseltérést el lehet érni• Adattárolása, visszakeresés, auditálása
hiányosságai
Az infúziós gyógyszeradagolási környezet jellemzői
![Page 4: Középpontban a beteg biztonsága](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812ac2550346895d8e8f7e/html5/thumbnails/4.jpg)
Az általunk használt rendszer
![Page 5: Középpontban a beteg biztonsága](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812ac2550346895d8e8f7e/html5/thumbnails/5.jpg)
Gyógyszertörzsek
![Page 6: Középpontban a beteg biztonsága](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812ac2550346895d8e8f7e/html5/thumbnails/6.jpg)
Pumpabiztonság
Soft limit túllépveA nyilak messziről láthatóvá teszik ezt
Hard limitet túllépő beállítási kísérletA pumpa nem engedi a beállítást (de elmenti a memóriában!)
Dopamine 31 ug/kg/min-el beállítva Ez a Soft Limit-et meghaladjaTúl lehet lépni!
REC
REC
![Page 7: Középpontban a beteg biztonsága](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812ac2550346895d8e8f7e/html5/thumbnails/7.jpg)
Pumpahasználat az ITO-n
• Rendszerépítés: 2006 január – szeptember (9 hónap) – tanulóidő: 6329 pumpaindítás
• Kontroll időszak: 2010 július – október (4 hónap): 6471 pumpaindítás
![Page 8: Középpontban a beteg biztonsága](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812ac2550346895d8e8f7e/html5/thumbnails/8.jpg)
Fecskendőtípusok 2010
![Page 9: Középpontban a beteg biztonsága](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812ac2550346895d8e8f7e/html5/thumbnails/9.jpg)
Pumpahasználat 2006
Dosing only1%
ml/h9%
Drug seelected
90%
Drug seelected
ml/h
Dosing only
Σ = 6957
![Page 10: Középpontban a beteg biztonsága](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812ac2550346895d8e8f7e/html5/thumbnails/10.jpg)
Pumpa indítása
Bolus Folyamatos
![Page 11: Középpontban a beteg biztonsága](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812ac2550346895d8e8f7e/html5/thumbnails/11.jpg)
Gyógyszerek: 2010 Top12
![Page 12: Középpontban a beteg biztonsága](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812ac2550346895d8e8f7e/html5/thumbnails/12.jpg)
Gyógyszerek: 2006
![Page 13: Középpontban a beteg biztonsága](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812ac2550346895d8e8f7e/html5/thumbnails/13.jpg)
Riasztások 2006
![Page 14: Középpontban a beteg biztonsága](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812ac2550346895d8e8f7e/html5/thumbnails/14.jpg)
Riasztások 2010
![Page 15: Középpontban a beteg biztonsága](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812ac2550346895d8e8f7e/html5/thumbnails/15.jpg)
Riasztás gyógyszer szerint 2006
Cumulative % of events
![Page 16: Középpontban a beteg biztonsága](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812ac2550346895d8e8f7e/html5/thumbnails/16.jpg)
Riasztás gyógyszer szerint 2010
![Page 17: Középpontban a beteg biztonsága](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812ac2550346895d8e8f7e/html5/thumbnails/17.jpg)
Riasztások napszak szerint 2006
![Page 18: Középpontban a beteg biztonsága](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812ac2550346895d8e8f7e/html5/thumbnails/18.jpg)
Riasztások napszak szerint 2010
![Page 19: Középpontban a beteg biztonsága](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812ac2550346895d8e8f7e/html5/thumbnails/19.jpg)
Riasztások napok szerint 2006
19%
![Page 20: Középpontban a beteg biztonsága](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812ac2550346895d8e8f7e/html5/thumbnails/20.jpg)
Riasztások napok szerint 2010
![Page 21: Középpontban a beteg biztonsága](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812ac2550346895d8e8f7e/html5/thumbnails/21.jpg)
Hard limit riasztások 2006
x Dose Rate Hard Limit Drugs Total 1-1,5 1,5-2 2-2,5 2,5-5 5-10 10-50 50-100 HumulinR 7 6 1 Cordaron 14 1 1 1 4 4 3 Na-heparin 4 4 Midazolam 9 5 1 2 1 Vancomycin 3 2 1 Dopamine 1 1 Dobutamine 5 4 1 Thiopental 5 5 Dormicum 1 1 Morphine 1 1 Arterenol 5 4 1 Diprivane 1 1 Adalate 1 1 Meropenem 1 1 All drugs 58 33 3 3 7 6 5 1
![Page 22: Középpontban a beteg biztonsága](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812ac2550346895d8e8f7e/html5/thumbnails/22.jpg)
Hard limit riasztások 2010
![Page 23: Középpontban a beteg biztonsága](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812ac2550346895d8e8f7e/html5/thumbnails/23.jpg)
Összefoglaló
• Első időszak: 688 hiba (10,85%), ebből 58 hard limit túllépés (0,91%)
• Második időszak: 319 hiba (4,92%), ebből 50 hard limit túllépés (0,77%)
• Az összes hard limit riasztás 36,1%-a a Cordarone-hoz volt köthető
![Page 24: Középpontban a beteg biztonsága](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812ac2550346895d8e8f7e/html5/thumbnails/24.jpg)
Biztonság
• A vizsgált periódusban mintegy 8 /hó gyakoriságú gyógyszer túladagolást sikerült elkerülni
• A rendszer megelőzött többek között:– 11 Cordarone 10 – 50-szeres, – 3 Midazolam 50 - 100-szoros, – 1 – 1 Dopamin és Dobutamin 2 – 5-szörös
túladagolást
![Page 25: Középpontban a beteg biztonsága](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812ac2550346895d8e8f7e/html5/thumbnails/25.jpg)
További terveink
• Folyamatos gyógyszerbiztonsági audit félévenként
• Hibaelemzés alapján a gyógyszerprotokollok karbantartása, fejlesztése
• Folyamatos oktatás új belépőknek
![Page 26: Középpontban a beteg biztonsága](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812ac2550346895d8e8f7e/html5/thumbnails/26.jpg)
?
![Page 27: Középpontban a beteg biztonsága](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812ac2550346895d8e8f7e/html5/thumbnails/27.jpg)
Köszönöm a figyelmet !