Kognitiv adfærdsterapi for forældre der har mishandlet deres børn fysisk

Mogens Nygaard ChristoffersenSFI, THE DANISH NATIONAL CENTRE FOR SOCIAL RESEARCH, Copenhagen, Denmark

Jacqueline CorcoranSchool of Social Work, Virginia Commonwealth University, Alexandria, USA

Diane DePanfilisR. Anna Hayward

School of Social Work, University of Maryland, Baltimore, USA

De centrale spørgsmål:

Hvad er mest skadeligt for børns sundhed og udvikling?

  Hvilke foranstaltninger er

formålstjenlige, når man ønsker at ændre forholdene?

Børnemishandling

Psykologisk mishandling dvs. et gentaget mønster, hvor barnet får at vide, at det er værdiløst, ikke elsket, og uønsket.

Fysisk mishandling dvs. en handling, der resulterer i en alvorlig fysisk skade eller risiko for en sådan fysisk skade.

Seksuel mishandling dvs. en handling, der er en seksuelt motiveret, og involverer børn eller seksuel udnyttelse af børn.

Vanrøgt dvs. manglende opfyldelse af barnets basale behov mht. sundhed, mad, hygiejne, tøj, bolig, sikkerhed og opsyn.

Promille af en fødselsårgang

Børnemis-handling

Hospitals-register

Kommuners børnesager

De unge selv

Fysisk 1,2 10,7 56

Psykologisk 0,1 32,0 227

Seksuelt 0,3 4,5 12

Vanrøgt 0,2 33,8 149

En el. flere 4,7 45,4 321

Fysisk mishandling belyst ved interview med 25-årige om deres barndom.

Beskrivelse af fysisk mishandling procent

1.Er du, i din barndom, blevet slået med forskellige genstande (f.eks. bøjle, pisk eller spanskrør) af dine forældre/stedforældre? 2,7

2.Er du, i din barndom, blevet truet med våben, f.eks. kniv, pistol af dine forældre/stedforældre? 0,4

3.Er der, i din barndom, blevet kastet en genstand imod dig af dine forældre/stedforældre? 2,7

4. Har dine forældre/stedforældre taget kvælertag på dig i din barndom? 0,5

5.Har du, i din barndom, fået brændemærker eller bidmærker af dine forældre/stedforældre? 0,2

6.Har du, i din barndom, kunnet konstatere gentagne mærker efter slag fra dine forældre/stedforældre, f.eks. blå øjne, blå mærker? 1,7

7.Har en læge, i din barndom, konstateret skader på dig, f.eks. brækkede knogler, stiksår, forbrændinger, blødninger i hjernehinderne forårsaget af dine forældre/stedforældre? 0,3

8.Er du, i din barndom, blevet slået, sparket eller udsat for anden vold, der har resulteret i blå mærker, blødninger eller andre fysiske skader forårsaget af dine forældre/stedforældre? 1,6

I alt En eller flere af ovenstående 5,6

Vanrøgt belyst ved interview med 25-årige om deres barndom

Beskrivelse af vanrøgt Procent

1. Forventede dine forældre/stedforældre, at du selv stod for tøjvasken? 2,9

2. Da du var yngre end 12 år, gik du da i skole i beskidt tøj, f.eks. fordi der ikke var rent tøj? 1,5

3.Da du var yngre end 12 år, måtte du da selv sørge for at komme regelmæssig til tandlæge? 1,6

4.Da du var yngre end 12 år, måtte du da indimellem sulte, f.eks. fordi der ingen var til at tilberede maden, eller der ikke var mad i køleskabet? 1,2

5.Da du var yngre end 12 år, måtte du da selv passe dine yngre søskende, når dine forældre/stedforældre var ude? 8,0

6. Da du var yngre end 12 år, måtte du da passe dig selv, når du var syg? 5,9

7. Da du var yngre end 12 år, har du da selv måttet tilkalde læge ved sygdom? 0,6

I alt En eller flere af ovenstående 14,9

Psykologisk mishandling belyst ved interview med 25-årige om deres barndom

Beskrivelse af psykologisk mishandling Procent

1.Har dine forældre/stedforælder ydmyget dig ved nedværdigende tiltale (f.eks. ved at blive kaldt dum, doven og uduelig)? 13,2

2.Har dine forældre/stedforælder ydmyget og nedværdiget dig offentligt? 5,4

3.Er du blevet truet med at blive smidt ud hjemmefra af dine forældre/stedforælder? 13,6

4.Er du blevet truet med voldelig afstraffelse (f.eks. tæv, pisk) af dine forældre/ stedforælder? 3,0

5.Har dine forældre/stedforældre gennem deres adfærd vist, at du var uønsket, ikke elsket og værdiløs? 4,9

6.Har dine forældre/stedforældre konstant kritiseret dig og udsat dig for mobning? 2,9

I alt En eller flere af ovenstående 22,7

Post traumatisk stressreaktion hos 25-årige udsat for børnemishandling i barndommen. Ujusteret odds ratio.

Posttraumatisk stressreaktion (PTSD)Har du været ude for nogle ubehagelige oplevelser, der var så frygtelig og forfærdelig, at du inden den sidste måned…

Haft mareridt om eller tænkt på det, når du ikke ønskede det?

Ungået situationer, der mindede dig om det? Har været konstant på vagt, agtpågivende

og let opskræmt? Følt dig følelsesløs, distanceret fra andre og

adskilt fra dine omgivelser?

Selvmordsovervejelser/selvmordsforsøg hos 25-årige udsat for børnemishandling i barndommen. Ujusteret odds ratio.

Børnemishandling

Blivende ødelæggelser af …

Selvværd Social funktionsevne Følelsesmæssigt Indlæringsmæssigt Tidlig indsats

Koncentrations- og adfærdsproblemer (Tabel 2).

2,42,9

3,7

vanrøgtfysisk mish.

psykologisk mish.012

345

6

1

Odds ratio

Barnet er depressivt, ulykkelig og socialt isoleret. (Tabel 3).

2,41,8

2,7

vanrøgtfysisk mishandlin

psykologisk mish.0

1

2

3

4

1

Odds ratio

Barnets bedre reaktion (mht. depressive reaktioner) ved ophør af mishandling.

16,9

6

13,4

vanrøgtfysisk mishandlin

psykologisk mish.0

10

20

30

40

1

Odds ratio

Børn udsat for fysisk mishandling individuel terapi for familiemedlemmer

systemisk terapi netværksorienteret terapi familiebehandling familieværksted kognitiv adfærdsterapi psykiatrisk behandling af forældre praktisk, pæd., støtte i hjemmet konsulentbistand erhvervsarbejde/uddannelse

Formålet er…

The aim of this review is to evaluate the effectiveness of cognitive behavioural therapy (CBT) with parents who have physically abused their children on preventing the recurrence of physical maltreatment.

Fysisk mishandling The presence of a non-

accidental injury resulting from acts of commission by an adult or defined as acts of commission that involve either demonstrable harm or endangerment to the child.

These acts are

characterized by overt physical violence or excessive punishment (including poisoning and exposing to extreme heat or cold) (Kelly 1983; Wolfe 1988; Malinosky 1993).

Cognitive behavioral therapy

Interventionen er beskrevet af forskeren som CBT eller man kan ud fra manualer, beskrivelser af undersøgelsen og andet materiale beskrive indsatsen som CBT.

Indsatsen kan være rettet mod et enkelt individ, parret eller være gruppe baseret.

Typer af undersøgelser:

Randomiserede kontrollerede studier Quasi-radomiserede allokeringer Quasi-ekspirimentelle undersøgelser

med kontrolgrupper:– Rutine behandling – Andre interventioner (fx Familie terapi)– Ingen intervention

Review processen

proces antalTrin 1: Antal referencer (Nordisk Campbell) 7.628

Trin 2: Screening af titel og abstrakt 510

Trin 3: Screening af fuld tekst 46

Trin 4: Screening af alle aspekter 2

Analyse

Eksklusion af undersøgelser…

Plejefamilie- eller adoptions-undersøgelse

Undersøgelser hvor voldsudøveren adskilles fra barnet

Som minimum skal undersøgelsen indeholde en vurdering af om der sker en gentagelse af den fysiske mishandling (recidiv)

Elektroniske søgninger Academic Search Premier Acompline C2-SPECTR ClinicalTrials.gov Cochrane Controlled Trials Register Community of Science Criminal justice periodical index Cumulative Index too Nursinf and Allied

health (CINAHL) Current Contents, 1993-2004 Bibsys Danbib Dissertation Abstracts online Education Full Text Education on-line (Leeds University

database) ERIC Evidence Based Medicine Reviews GPO Monthly (Government Printing Office

Monthly) Government publication reference file Head Start Bureau research database, USA IBSS

Inside Web Web of Knowledge PubMed Libris MEDLINE / PubMed National Clearinghouse on Child Abuse and

Neglect NCJRS (National Criminal Justice Reference

Service) Political Science Abstracts PAIS International (Public Affairs Information

Service) Planex PsychINFO, (Psychological Abstracts) Psychology and Behavioral Sciences

Collection Sociological abstracts Social Science Citation Index Social Services Abstracts Social Science Search (SciSearch), (same

as Social Science Citation Index?) Sociofile (Sociological Abstracts and Social

Planning And Development Abstracts) US Political Science Documents

Undergruppe analyser: moderator analyse efter type af design

Laveste niveau: – svagt quasi-eksperimentel design uden

initialoplysninger Mellemste niveau:

– Standard quasi-eksperimentel design med mulighed for at kontrollere betydningsfulde variable

Højeste niveau: – Eksperimentel design med randomiseret allokering

Kolko’s studyRCS routine community services (N=12)

CBT Cognitive behavioral treatment (N=25)FT family therapy (N=18)

Conflict Tactics Scales (Strauss)– Parent-to-child violence (P<0.04)

Child abuse potential inventory (Milner)– (P<0.009)

Weekly report of abuse indicators (Kolko) Child:

– Parental anger (P<0.008)– Family problems (P<0.068)– Threat or physical force/discipline (NS)

Parent:– Parental anger (P<0.009)– Family problems (NS)– Threat or physical force/discipline (P<0.001)

Severity ratings of individualized treatment problems (Brunk & Wolfe)– Primary problem – harsh discipline (P<0.0001)– Secondary problem – inconsistent discipline (P<0.0001)– Tertiary problem – verbal abuse (P<0.0001)

Use of harsh physical discipline: Mean individual severity rating of the primary problems

Source: Kolko et al., 1996

Recurrence after physical abuse intervention

Eksempler på determinanter, der øger sandsynligheden for mishandling og vanrøgt:

Forøgelse af antal fattige familier Arbejdsløshed Velfærdsbegrænsninger til de fattigste

familier

Anvender vi strudsens strategi?

Børnemishandling foregår i det skjulte

Få børn henvender sig selv

Ukendskab til omfanget Der mangler en

evalueringsstrategi for at finde de mest effektive metoder til at mindske børnemishandling

Synes du selv, det går bedre?

I Danmark findes ingen systematiske opgørelser af udviklingen i, hvor mange børn der udsættes for børnemishandling.

Man savner derfor mulighed for at følge udviklingen for at kunne sikre, at de samfundsmæssige tiltag, man iværksætter, også resulterer i den tiltænkte reduktion i omfanget af børnemishandling