Škola chirurgie sietnice a sklovca

17.-19.9.2013

Banská Bystrica

Diabetický edém makuly

diagnostika a liečba

Gajdošová M.

Ondrejková M.

• Diabetes mellitus (DM) - epidémia 21 st- v súčasnosti má DM 285 mil. ľudí

• Diabetická retinopatia (DR) prevalencia 33,2%

• najčastejšia príčina straty videnia:

• Diabetický edém makuly (DEM) - postihuje cca 14 % pacientov s DM mierna NPDR- 3%, stredná NPDR 38%, PDR 71%

• neliečený vedie ku zhorš. videnia u 25-30 % pac .

Škola chirurgie sietnice a sklovcaLiečba DEM

Škola chirurgie sietnice a sklovcaDEM definícia

• Diabetický edém makuly (DEM): -zhrubnutie retiny v rozsahu 2PD od centra makuly

• Klinicky signif. edém makuly (KSEM): - zhrubnutie v rozsahu 500 u od centra fovey- tvrdé exsudáty 500 u od centra fovey s priľahlým zhrubnutím retiny- zhrubnutie retiny o rozsahu 1PD do 1PD od centra fovey

Liečba DEM je výzvouNové trendy v liečbe: individuálny prístup

• antiVEGF • ranibizumab, bevacizumab, aflibercept, pegaptanib

• depotné steroidy• Iluvien - 0,2 mg/d – 18-36 mesiacov

• Ozurdex – 700 ug, - 4- 6 mesiacov mesiace,

• laser: má stále svoje miesto ! - mikropulzné lasery, SRT (selective retinal therapy)

• chirurg. liečba: PPV s MLI peelingom (EVRS society)

Škola chirurgie sietnice a sklovcaLiečba DEM

Diagnostika DEM: CZO, OP, FOTO, OCT, FA

• Nová klasifikácia DEM: (OCT a liečba)

• podľa etiólogie:• Vazogénny DEM, mikroanuryzmy a teleangiektázie – LK• Nevazogénny DEM – ivt - antiVEGF/steroidy• Trakčný DEM - PPV• zmiešaný DEM - kombinácia • podľa lokalizácie:• Foveálny DEM - ivt• Extrafoveálny DEM - LK

Škola chirurgie sietnice a sklovcaOCT klasifikácia DEM podľa Otaniho:

• Fokálny

• Difúzny: špongiovitý, cystický, ablácia NE

• - konzervatívna liečba:

• LK, ivt. anti-VEGF, steroidy

Fokálny DEM Difúzny DEM

Difúzny DEM:

- špongiovitý

- cystoidný

- ablácia neuroepitelu

Fokálny DEM:

OCT radiálny scan sietnicou:

Škola chirurgie sietnice a sklovcaOCT klasifikácia DEM podľa Otaniho

• Poruchy vitreoretinálneho rozhrania:VMTS, epiretinálna membrána

• - chirurgická liečba - pars plana vitrektomia (PPV)

VMTS: Epiretinálna membrána

Škola chirurgie sietnice a sklovcaStratégia liečby DEM podľa:

• kompenzácie DM (HbA1C, TK, lipidy...)

• typu a lokalizácie (OCT, FA)

vazogénny, nevazogénny, trakčný, zmiešaný

foveálny, extrafoveálny

• dĺžky trvania

• predchádzajúcej liečby ( ALK, ivt. inj..)

Škola chirurgie sietnice a sklovca

Liečba DEM:

• Kompenzácia DM (prevencia vzniku)

• Laserkoagulácia

• Farmakoterapia: ivt antiVEGF, steroidy

• Chirurgická: PPV, MLI peeling

• Kombinovaná:

• antiVEGF/steroidy + laser

• steroidy + antiVEGF

• PPV/MLI peeling + steroidy/anti VEGF

• Kompenzácia DM:sledovanie HbA1C, spolupr. s diabetológom

• UKPSD trial (Stratton BMJ 2000):

• zníženie HbA1C o 1% znižuje

- o 21% riziko smrti, o 14% riziko IM

- o 37% mikrovaskulárne komplikácie (retinopatia, nefropatia)

• TK 130/80

• TAG: 1,7 mmol/l, LDL: 1,8 mmol/l

Pacient s DEM: DM II na PAD, 10 rokov zle komp., HT, HLP, nefropatia

Máj 2009

VOD:1,0 VOS:1,0

po kompenzácii DM (prechod na na inzulín): vpravo fok. LK vľavo spont. regresia

Nov. 2009

VOD:1,0 VOS: 1,0

Škola chirurgie sietnice a sklovcaLiečba DEM:

• Laserkoagulácia: extrafoveálne mikroaneuryzmy

• Anti-VEGF:• mikronaeuryzmy v centre fovey

DEM viac ako 350 um

• mikroaneuryzmy extrafoveálne

predpríprava na LK

DEM pretrvávajúci alebo recidivujúci po LK

• Steroidy:• masívny dif. DEM viac ako 600 u s tvrdými exsudátmi

• DEM nereagujúci na LK ani anti-VEGF (chronický)

Laserkoagulácia:Cieľ: redukcia progresie straty videniaIndikácie: extrafoveálny vazogénny fokálny DEM

• Fokálne (mikroaneryzmy)/grid (difúzne presakovanie) – len pri masívnych edémoch

• EDTRS study: laserkoagulácia KSEM redukuje riziko straty videnia o 50%, iba 13% pac. stratí 3 riadky a viac, čo nastane až u 33% pac. bez ALK (Arch Opht 1985) 17% pac. získalo 3R a viac

• LK je najúčinnejšia pred poklesom CZO

• Nevýhody: paracentrálne skotómy, ktoré sa môžu zväčšovať, zníženie citlivosti na kontrast, poruchy farebného videnia, pokles CZO, hemorágie...

DEM extrafoveálne

Pacient indikovaný na laserextrafoveálne mikroaneuryzmy

12/10 pred ALK : 12/11 po ALK :

VOD: 0,6 VOD: 0,8

Pred LK : Pred LK :

Po LK : Po LK :

Fokálny DEM extrafoveálne:Difúzny DEM :

• DM - vysoká hladina VEGF 165 - zvýšená permeabilita ciev, porucha HOB, vznik NV - vznik DR, DEM, PDR

• antiVEGF-indikácie:• mikroaneuryzmy v centre makuly • DEM viac ako 350 u • mikroaneuryzmy extrafoveálne - DEM viac ako 400u• predpríprava na LK • DEM pretrvávajúci alebo recidivujúci po LK• výhody: lepšia CZO oproti laseru, menej NÚ • nevýhody: krátkodobý účinok, časté, opakované

aplikácie, menej účinné v redukcii edému viac ako 500 u, riziko cerebrovaskulárnych komplikácií

Farmakoterapia - intravitreálne aplikácie:

Účinnosť ivt ranibizumabu v liečbe DEM potvrdili štúdie:

• READ I - ranibizumab vs sham , (zisk +7P)

• READ II - rb vs rb+laser vs laser, (zisk +10,3,+8,9, +1,4P)

• READ III – porovnanie úč. 0,3 a 0,5 mg rb

• RIDE,RISE: rb á 4 týždne 2 roky (26 inj) lepší ako sham

• RESOLVE: OCT - 225 u a VA-79P guided: 61% pac +10P

rb (0,3 a 0,5mg) vs sham, 3 inj potom PRN 10 inj /1 rok

• RESTORE: VA guided stabil VA 2 mes za sebou: rb vs rb + laser vs laser 3 inj potom PRN, po 12m extenzia vš rb PRN ( zisk +8,0, + 6,7, + 6,0P) a viac - 37%,43%/16% ) inj 14,2, 13,5, 7,5 inj /3 roky

• DRCR net.study: rb+prompt vs rb+deferred laservs prompt laser vs Triam +prompt laser 6 inj á1M, potom PRN (zisk +6,8, +9,7P) inj 12inj, 15 inj /3 roky

Pacient indikovaný na antiVEGF: mikroaneuryzmy v centre fovey

FAG

PO pred A1 VOD 0,6, 64P LO pred A1 VOD 0,3, 62P

Pred začatím liečby anti VEGF:

OCT: 499/589 OCT: 490/613

Efekt anti VEGF liečby:

LO po A5 VOS 0,5, 64 P –zisk 2PPO po A5 VOD 0,6, 72P –zisk 8P

OCT: 217/373 OCT: 484/494

• steroidy: (ivt injekcie, implantáty)

• blokujú viaceré príčiny vzniku DEM: (chronický zápal, VEGF, leukostáza, tigh junctions, antioxidačná kapacita RPE,...) -

• Indikácie:• masívny, difúzny DEM s tvrdými exsudátmi viac ako

600u

• CEM a DEM nereag. na laser ani antiVEGF (chronický)

• Výhody: lepšia redukcia edému, dlhšie trvajúci účinok ako u antiVEGF

• Nevýhody: 40 % pac sek. glaukóm do 3mesiacov, katarakta (50% pac do 1 roka Triam, 30% Ozurdex, Iluvien)

Výsledky štúdií:

• DRCR net Protocol B trial ivt. triam vs. laser for DME (2 ročná št. )

• Záver: oči s ALK získali 1P, po 1 mg Triamu stratili 2P a po 4 mg Triamu 3P - laser je účinnejší a má menej NÚ

• Príčina: hlavne progr. katarakty - pseudofakickí pacienti mali benefit (DRCR.net 3 years results)

• Illuvien (FAME study-3 ročná 31-33% získalo 3R a viac) Ozurdex

• Výhody: lepšia redukcia hrúbky, dlhšie trvajúci účinok ako u anti VEGF

• Nevýhody: 40 % pac sek. glaukóm do 3m, katarakta u 50% pac do 1 roka

pacient indikovaný na Triam: difúzny DEM s tvrdými exsudátmi viac ako 600 u

Chirurgická liečba DEM:(pars plana vitrektómia – PPV/+/- MLI peeling)

• Mechanizmus účinku: mechanické uvoľnenie ťahu, zlepšenie oxygenácie, redukcia VEGF

• Indikácie:

• VMTS, napnutá či zhrubnutá ZSM

• epiretinálna membrána ERM

• DEM nereagujúci na laser, ivt inj

• Nevýhody – katarakta, riziko AS, endoftalmitídy..

Pacienti indikovaní na PPV pre poruchy vitreoretinálneho rozhrania:

VMTS: epiretinálna membrána:

VOS: 0,3 nat, 0,5 s kor

VOS: 0,7 nat, nekor.

VOD: 0,2 s kor

VOD: 0,4 s kor

Pred PPV: Pred PPV:

Po PPV: Po PPV:

Kombinovaná liečba:

• antiVEGF/steroidy + laser

• steroidy + antiVEGF

• PPV/MLI peeling + steroidy/anti VEGF

• Prečo kombinácia antiVEGF s laserom ?

• rýchlejšie dosiahnutie lepšieho vízu oproti laseru

• možnosť doplniť účinok antiVEGF liečby

• rýchlejšia a účinnejšia redukcia edému

• udržanie efektu antiVEGF liečby s menším počtom injekcií

• Kedy laser?

• po antiVEGF liečbe pri pretrvávaní edému (fokálne)

kombinácia antiVEGF+laser+kompenzácia DM: DEM s abl NE a PDR, juvenilný diabetik HbA1C 10,3%:

03/2011 pred anti VEGF

06/2011 FAG po A3

06/2011 po A3

12/2011 po A3 a ALK

VOD 0,2 VOD 0,4

VOD 0,6

03/2011 pred anti VEGF :

06/2011 po A3:

12/2011 po A3 a LK :

VOD 0,2

VOD 0,4

VOD 0,6

Pred začatím liečby Po antiVEGF a LK

• Prečo kombinácia steroidu s laserom/antiVEGF ?

• masívny difúzny edém – rýchla redukcia edému jednou inj. (zistíme potenciál zlepšenia CZO a redukcie edému)

• možnosť pokračovať s laserom/antiVEGF

• menšia plocha laseru, menej intenzívne stopy

• udržanie efektu steroidnej liečby

• Kedy laser ?

• ak pacient ešte vôbec nebol ošetr. laserom ( po 1-2 mesiacoch)

• Kedy antiVEGF ?

• pri recidíve edému a dobrej CZO

kombinácia Triam+ laser+komp DM: dif DEM a ťažká NPDR: HbA1C 11,0%, 6 r. nebol na kontrole!

VOD 0,05 nat VOS 0,2 s kor

OCT PO pred a po Triame a LK:

VOD 0,05 nat VOD 0,16 s kor

OCT LO pred a po Triame a LK:

VOS: 0,2 s kor VOS 0,4 s kor

Po kombinácii po Triamu, LK a komp. DM:

VOD: 0,05

VOD: 0,16

VOS: 0,2

VOS: 0,4

• VMT, zhrubnutá či napnutá ZSM, DEM nereagujúci na liečbu:

• PPV, ablácia ZSM, MLI peeling ev. Triam/anti-VEGF

Škola chirurgie sietnice a sklovcaNaša stratégia liečby DEM:

• Fok./dif. DEM (OCT,FAG,HbA1c)

• hrúbka viac ako 350u :

• lézie extrafoveálne:

• laserkoagulácia

- pri čiastočnej regresii: doplnenie LK

- bez efektu (redukcia menej ako 100 u): zvážiť antiVEGF

• lézie v FAZ:

• ivt. anti-VEGF – 6 inj á 1m podľa efektu rozhodnúť čo ďalej doplniť laser, alebo zmeniť liečbu

• (DRCR.net Study Group, 2012 )

• Dif. DEM:

• masívny necystický, hrúbka viac ako 500 u:

• cystický (CEM):

• Kombinácia anti-VEGF/Triam + laser

• - bez efektu:

• reinjekcia, alebo výmena látky

• PPV, MLI peeling

Škola chirurgie sietnice a sklovcaLiečba DEM:

• Záver:• Najdôležitejšie je zabrániť vzniku DEM

• Dôsledná kompenzácia DM – edukácia pacientov

• Včasný záchyt (dispenzarizácia, selfmonitoring )

• Rýchla a dôsledná liečba.

• Dlhodobé udržanie použiteľného vízu pacienta

• Zabrániť vzniku závažných, zrak ohrozujúcich komplikácií.

• Ideálny a univerzálny spôsob liečby DEM stále neexistuje, preto je potrebný individuálny prístup.

• Štúdie stále hľadajú ideálny dávkovací režim, ktorým by sme dosiahli najlepší a dlhodobý účinok s najmenším množstvom ivt aplikácií.