kolegij: znanstvena metodologija u farmaciji...
TRANSCRIPT
Kolegij: Znanstvena metodologija u farmaciji Seminar 7: Hijerarhija dokaza
Medicine is a science of uncertainty and an art of
probability.
Sir William Osler
Kako donijeti NAJBOLJU odluku za njegu pacijenta?
Elementi kliničke odluke:
Archie Cochrane, 1972: “Većina odluka vezanih uz liječenje pacijenta
temelje se na: ad hoc selekciji informacija iz glomazne i
vrlo raznolike znanstvene literature mišljenju eksperata Ili pak najgore na pokušaju i pogrešci.”
Tom Chalmers, leader in clinical trials, 1995: "The first 2 years of medical school have got to be
changed. Students are spending more and more time understanding the difficult aspects of molecular biology, but we are kidding ourselves to think they use their knowledge of DNA - in my day it was the Krebs cycle - in making clinical decisions at the bedside. They do not. They make clinical decisions based on how the last patient did, how their friends are treating patients and what the latest article by an authority says they should do. And we have got repeated evidence now that the authorities are way behind with regard to the data in clinical trials. In medical school, I think we have to just hammer away at evidence and probability theory and general statistics."
Jaz između istraživanja i kliničke prakse.
Kliničari NISU SVJESNI rezultata većine objavljenih istraživanja ili pak nemaju načina da ispitaju kvalitetu tih rezultata.
Istraživači pišu svoje radove na način koji nije
lako razumljiv zaposlenim kliničarima.
Kliničari trebaju alat: 1. na temelju kojega mogu prosuditi
ishode pojedinih istraživanja, 2. koji će im pomoći da prevladaju problem prevelikog broja publiciranih radova.
Medicina zasnovana na dokazima
Savjesna, nedvojbena i kritična primjena najboljega mogućeg dokaza u donošenju odluka o skrbi za pojedina bolesnika
David Sackett, otac EBM
Advice from Dave Sackett, the father of evidence based medicine • The most powerful therapeutic tool you’ll ever have is
your own personality • Half of what you’ll learn in medical school will be shown
to be dead wrong or out of date within five years of your graduation; the trouble is that nobody can tell you which half — so the most important thing to learn is how to learn on your own
• Remember that your teachers are as full of bullshit as your parents
• You are in for more fun than you can possibly imagine
Dva temeljna načela: • Donošenje kliničkih odluka temelji se na
hijerarhijskoj ljestvici dokazne snage različitih vrsta istraživanja.
• Dokaz sam po sebi nije dostatan da bi se donijela konačna odluka – liječnik pri donošenju odluke o liječenju mora uvijek prosuditi odnos koristi i rizika, cijenu i različite druge parametre, posebno subjektivne značajke i sustav vrijednosti bolesnika.
• Osobno znanje liječnika • Kliničko iskustvo • Suradnja s kolegama • Alati medicine zasnovane na dokazima: - standardni operativni postupci - protokoli - smjernice - algoritmi - trenutni najbolji dokazi iz literature
valjanost (sadrže kvalitetne podatke) relevantnost (klinički su primjenjivi) obuhvatnost (sadrži podatke o koristima i štetama svih
mogućih intervencija) pristupačnost (može se brzo i jednostavno koristiti)
Službene, detaljne, pisane upute radi ostvarivanja
jednoobrazne provedbe u određenim situacijama Korisne su jer smanjuju radni napor, poboljšavaju
usporedivost podataka i stvaraju osnovu za pravnu zaštitu
Primjer – SOP za medicinske postupke i evakuaciju Hrvatskog centra za razminiranje
Podrobne, specifične upute za određenu kliničku
odluku Mogu imati pravnu težinu Različite vrste protokola: za terapiju, postupke,
premještaje i klinička ispitivanja
Opisuju spektar općenito prihvatljivih pristupa u dijagnozi, liječenju i prevenciji određenih bolesti i stanja
Nastaju kao stručni konsenzus nakon podrobnog pregleda i procjene dostupnih znanstvenih dokaza
Cilj im je poboljšati skrb o bolesniku Primjeri: The National Guideline Clearinghouse
(NGC) (www.guideline.gov); National Institute for Health and Clinical Excellence (NHS) (www.nice.org.uk)
Slijed kliničkih odluka u skrbi o pojedinom pacijentu Često se prikazuje u obliku dijagrama toka Cilj mu je poboljšati i standardizirati medicinsko
odlučivanje u provedbi medicinske skrbi
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
Biomedical MEDLINE Trials Diagnostic?
Med
ical
Arti
cles
per
Yea
r
5,000? dnevno
1,500 dnevno
100 dnevno
Član
aka
godi
šnje
Trenutno najbolji znanstveni dokazi iz literature
Problem: preopterećenost informacijama
Sustavi
Sažeci
Sinopsisi
Sinteze
Studije
Računalni sustavi
EBM udžbenici
Sekundarne publikacije (EBM časopisi)
Sustavni pregledi
Izvorni znanstveni članci
Hijerarhija izvora informacija za donošenje odluka zasnovanih na dokazima
Znanstveni časopisi
Bibliografske baze podataka
www.tripdatabase.com
Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)
Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE)
Sustavno pretražuju relevantne medicinske časopise za objavljena metodološki pouzdana i klinički važna izvorna istraživanja
Njihove rezultate autori sekundarnih članaka kritički prosuđuju i prikazuju u obliku strukturiranih sažetaka
Većinom dostupni samo uz pretplatu: ACP Journal Club (www.acpjc.org) Evidence-Based Medicine (ebm.bmjjournals.com) Evidence-Based Mental Health (http://ebmh.bmjjournals.com) Evidence-based Obstetrics and Gynecology
Besplatno dostupan (ali više ne i aktualan): Bandolier (http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier)
Integracija medicinskih dokaza i informacijske tehnologije
Sustavi za potporu u donošenju kliničke odluke
“Medicina utemeljena na dokazima je integracija najboljeg istraživačkog dokaza sa kliničkom ekspertizom i vrijednostima pacijenta” – Dave Sackett
Vrijednosti pacijenta
Klinička praksa
Najbolji istraživački
dokaz
Kako postaviti kliničko pitanje Naučiti kako tražiti odgovore Koristiti odgovore za kliničku odluku
Koraci u medicini utemeljenoj na dokazima ◦ Korak 1: Postavljanje pitanja na koje se
MOŽE odgovoriti ◦ Korak 2: Pronalaženje najboljeg dokaza ◦ Korak 3: Brza kritička procjena dokaza ◦ Korak 4: Primjena dokaza ◦ Korak 5: Procjena djelotvornosti i
učinkovitosti procesa
N od 1 RCT
Sustavni pregled RCT-a (sa ili bez meta-analize)
Pojedinačni RCT
Sustavni pregled opažajnih istraživanja
Pojedinačno opažajno istraživanje (kohortna studija, istraživanje parova, presječno istraživanje)
Fiziološka istraživanja
Nesustavna klinička opažanja
Vrsta pitanja Idealni ustroj istraživanja
Terapija RCT
Prevencija RCT > Kohortno > Studija slučajeva i kontrola
Dijagnoza Prospektivni, slijepi, kontrolirani pokus usporedbe sa zlatnim standardom
Prognoza Kohortno > Studija slučajeva i kontrola > Niz slučajeva / prikaz slučaja
Troškovi i djelotvornost Ekonomska analiza
Fenomen Kvalitativno istraživanje
Opažajno
Ustroj
Eksperimentalno
Bez kontrola Kohorta
Slučajevi i kontrole
Nerandomizirane kontrole
Randomizirane kontrole
Otvoreni
Jedno struko slijepi
Dvo struko slijepi
Rastuća vrijednost dokaza za zaključivanje o uzroku i posljedici