05.03.2018

1

KOLS i stabil faseLungerehabiliteringRøykeavvenning

for leger leger

Grunnkurs i lungesykdommer06.03.18

Overlege Ingvil Berger

KOLS forekomst

• >200.000 i Norge har KOLS▫ 25 % vet ikke at de har KOLS

• Hvert år▫ 10.500 innleggelser hvert år▫ Ca 2000 dør av KOLS hvert år 47% døde 5 år etter første gangs

innleggelse

• Dobling i forekomst frem mot 2030?

Definisjon

05.03.2018

2

Definisjon KOLS i følge GOLD-guidelines: (Global Initiativ for Chronic Obstructive Lung Disease)

• Sykdommen er▫ Assosiert med øket kronisk inflammatorisk respons på

inhalasjon av støv, gasser og damp▫ Karakterisert ved obstruksjon (FEV1/FVC < 0,70)▫ Vanlig▫ Kronisk▫ Lar seg forebygge▫ Lar seg behandle▫ Vanligvis progredierende▫ Exacerbasjoner og comorbitet bidrar til

alvorlighetsgraden

Etiologi

• Skyldes vanligvis inhalerte partikler, damp og gasser som skader luftveiene▫ Tobakksrøyk alene hos 70 % av pasientene▫ Yrkesrelatert hos 30%, evt i komb. med tobakksrøyk

• Assosiert med ▫ Lav fødselsvekt▫ Astma og alvorlige luftveisinfeksjoner som barn▫ Passiv røyking▫ Lav sosioøkonomisk status▫ Hereditet

05.03.2018

3

Patofysiologi

8

05.03.2018

4

Chronic Inflammation plays a central role in COPD and its exacerbations

Adapted from: Barnes PJ. From: Stockley RA, Rennard SI, Rabe K, et al (editors). Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Oxford, England: Blackwell P bli hi 2007 860

Strukturelle endringer- på bronkiolenivå• Muskelkrampe

• Inflammasjon - bronkiolitt▫ Flere begerceller og mukøse

glandler Sekret/sekretplugging

▫ Ødem ▫ Flimmerhår

lammes/forsvinner

05.03.2018

5

Konsekvenser av strukturelle endringer på bronkiolenivå• Alle: Obstruktive▫ FEV1/FVC < 0,70▫ FEV1%<70

• En del: Reversibilitet påvises

• Mange: Hyperinflaterte▫ Airtrapping

• Mange: Kronisk bronkitt▫ Hoste▫ Ekspektorat

14

Strukturelle endringer -på alveolenivå

▫ Alveolevegger brytes ned Emfysem Airtrapping

Protease vs antiprotease

▫ Tap av ”barduner” eller elastisk tilbakefjæring Airtrapping

▫ Tap av blodårer

Konsekvenser av strukturelle endringer på alveolenivå

• Hyperinflasjon▫ Høyt RV, TLC▫ TV blir for lavt ved

anstrengelser

• Problemer med gassveksling▫ Hypoksi, evt resp.svikt▫ Pulmonal hypertensjon

05.03.2018

6

Ikke lineær sammenheng mellom grad av obstruksjon og grad av emfysem

• De fleste: både obstruksjon og emfysem

• Noen har obstruksjon, men uten emfysem

• Lett grad av obstruksjon og lett redusert FEV1, men mye emfysem▫ Misforhold symptomer og spirometri▫ Viktig å fange opp disse

• Noen få har emfysem, men normal spirometri▫ får ikke KOLS-diagnose

Utredning

Anamnese, etiologi

Hovedspørsmål: eksponering som kan gi KOLS?

• Eksponering for støv, damp eller gasser i yrke ?

• Tobakksrøyk ?

05.03.2018

7

Anamnese, symptomer

1. Dyspnoe2. Kronisk bronkitt▫ Hoste▫ Ekspektorat

3. Bronkial hyperreaktivitet (BHR)▫ Økende symptomer av kald og fuktig luft, sterke

lukter etc4. Stabil/ustabil sykdom▫ exacerbasjoner

5. Infeksjonstendens

Kartlegging av symptomer ved KOLS

• MMRC: Modified Mediacal Research Council dyspnoe skala• (0) 1-4• 2: må du gå langsommere enn jevngamle på flat

mark?

• CAT: COPD Assessment Test• Maks 40 poeng• > 10 poeng er impact av betydning

Anamnese, exacerbasjoner

• Viktig for vurdering av fremtidig risiko▫ Mortalitet▫ Hospitalisering Alvorlighetsgrad og antall pr. år

• Def. exacerbasjon: økende dyspnoe utover vanlig variasjon▫ Økt medisinering utover vanlig behandling/variasjon

• Alvorlig exacerbasjon▫ Kontakt med spesialisthelsetjenesten

05.03.2018

8

Lungefunksjon

• Spirometri (flow-volumkurve) ▫ Stille diagnose: MÅ være obstruktiv▫ Finne stadium 1-4, etter bronkodilatasjon▫ Årlig▫ Følge sykdomsprogresjon

• Reversibilitetstest på Ventoline 0,4 mg▫ Signifikant reversibilitet dersom bedring i

FEV1 > 12%/200 ml

23

KOLS GOLD-stadium 1-4

• Obstruktiv: FEV1/FVC < 0,70• Etter bronkodilatasjon

FEV1 <30% 30-49% 50-79% ≥80%

Stad.4 Stad. 3 Stad 2 Stad. 1

Respirasjonssvikt: Stadium 4

FEV1/FVC og alder

• «65-års regelen»: ▫ obstruksjon når FEV/FVC 0,65-0,70, sjekk LNN

og symptomer

• «Yngre»: kan være obstruktive selv om FEV1/FVC er litt høyere enn 0,7▫ astma

05.03.2018

9

Lungefunksjon

• DLCO: tas på alle med spm om KOLS hos lungespesialister

▫ Ved spørsmål om emfysem

▫ Endres ikke så raskt. ▫ Følge sykdomsprogresjon

• Bodybox▫ Ved spørsmål om hyperinflasjon

▫ Før kirurgi og ventilbehandling▫ Kontrolleres vanligvis sjelden (max 1 x pr år)

Respirasjonsfysiologiske us.

• CPET: Cardio Pulmonary Exercise Test▫ Dyspnoe pga hjerte – lunger - kondisjon eller

vekt?

• HAST: High Altitude Simulation Test▫ O2-behov under flyreiser

• Ambox = AMOX = ambulatorisk oksygen

Vurder alltid om pas kan ha emfysem

• Klinikk▫ Økt AP-diam▫ Svekket resp.lyd/hjertetoner▫ Lave lungegrenser

• DLCO redusert• 6 MWT, pulsoksymetri, art. blodgass

• Hypoksi• CT thorax viser emfysem

05.03.2018

10

Vurder alltid om pas. kan ha respirasjonssvikt

• SpO2 < 95%: vurder 6 MWT

• Ta blodgass ▫ når SpO2 er 92% eller lavere▫ FEV1 nærmer seg 1 liter/35 % av forventet

Pulmonal hypertensjon

• Vurderes spesielt dersom▫ KOLS stad. 3 og 4▫ Stor emfysemkomponent▫ Respirasjonssvikt

• Polycytemi: Hb,hkt og SR

• EKG - p.pulmonale

• Ekko cor

Lab, EKG, mikrobiologi og BMI

• hv/CRP

• proBNP

• Alfa-1 AT emfysem debut < 40 år stort årlig fall i FEV1

• Ekspektorat/dyp nese▫ Residiverende inf▫ Resistens?

• BMI▫ Høy BMI: mistenk kombinert

obstruktiv/restriktiv Mistenk nattlig

underventilering

05.03.2018

11

Radiologi• Rtg. thorax

▫ kan ikke stille KOLS/emfysemdiagnose Hyperinflasjon

▫ utelukke at det er noe annet

• CT thorax

▫ Ved tvil om diagnose▫ Emfysemvurdering

Komorbiditet• Osteoporose• Hjertesykdom: coronar- hjertesvikt• Fatigue• Muskelatrofi• Vekt▫ overvekt ▫ undervekt

• Angst og depresjon• Øvre luftveier• Reflux• OSAS

▫ Overlap-syndrom KOLS + OSAS

Er det Astma eller KOLS?

Astma som barn/ung voksen+ KOLS▫ Eksponering for støv og gasser▫ FEV1/FVC < 0,70

• ACOS (Astma-COPD Overlap Syndrom)?

• ACOS er en undergruppe av KOLS, ikke en egen diagnose.

• Fyller like mange kriterier for astma som KOLS i en kriterieliste

05.03.2018

12

Risikovurdering for fremtidig hospitalisering og mortalitet

▫ FEV1: ikke bra nok !

▫ Like viktig er

Symptombyrde

Stabil/ustabil sykdom: exacerbasjoner

GOLD guidelines:KOLS grad/risikogruppe A-D kom i 2011

KOLS stadium3 og 4

C D 2 exacerb. pr år

KOLS stadium1 og 2

A B 0 eller 1 exacerb. pr år

MMRC 0 og 1CAT < 10

MMRC 2-4CAT 10 og høyere

GOLD 2017 risikogruppe A-D

C D

A B

CAT < 10MMRC 1

CAT 10MMRC 2-4

2 exacerb.1 hospitalisering

(siste år)

0-1 exacerb.(siste år)

05.03.2018

13

• Eksponering og symptomer

• Spirometri : obstruksjon FEV1/FVC < 0,70

• FEV1: GOLD 1-4

• Antall exacerbasjoner og symptomer: GOLD A-D

Utredning og klassifisering av KOLS

Er KOLS-diagnosen korrekt?

• Målrettet sjekk av tilgjengelig info. Noter første/siste spirometri/DLCO

▫ Reversibilitetstest? diagnose stilles på spirometri etter bronkodil.

▫ Er det tatt CT/HRCT – emfysem ?▫ Sjekk epikriser: Har pas vært innlagt pga KOLS/

mange ganger/siste år? Tidligere respirasjonssvikt? BiPAP- eller respirator behandling?

Konklusjon på utredning: KOLS• Eksponering tilstede• Obstruktiv spirometri▫ Stadium ut fra FEV1▫ Reversibel komponent

• Symptomvurdering▫ Helst MMRC/CAT

• Evt. emfysem▫ DLCO

• Evt. (begynnende ) respirasjonssvikt

• Antall exacerbasjoner siste år

• Infeksjoner• Finn risikogruppe A - D

• Eksempel på en vurdering: KOLS stadium 3 på bakgrunn av tidligere tobakksrøyking. Det foreligger reversibel komponent og moderat emfysemkomponent. Pas har hatt 3 exacerbasjoner siste år, derav 1 som medførte hospitalisering, ingen infeksjoner. Pas har CAT 29/40, dvs stor symptombelatning pga KOLS og pas er i risikogruppe D, dvs stor fremtidig risiko for hospitalisering. Pas har ikke kronisk respirasjonssvikt, men har begynnende respirasjonssvikt med lav pO2 i forbindelse med innleggelse/exacerbasjon.

05.03.2018

14

Behandling i stabil fase

Mål for behandlingen

Symptomatisk gevinst

Redusere risiko

Redusere symptomer

Øke anstr.

toleranse

Forbedre helse-status

Forhindre og beh.

exacerb.

Forhindre progresjon

Redusere mortalitet

Ikke-medikamentell behandling • Røykeavvenning• Fysioterapi• Rehabilitering• Ernæring/vektreduksjon• Oksygen• Kirurgi: bullektomi, lungevolumreseksjon, Tx• Endobronkial ventilbehandling • BiPAP ved exacerb. ▫ til hjemmebruk sjelden indikasjon

• Hjemmerespirator▫ Ikke indikasjon

05.03.2018

15

Fysioterapi

• Henvis til opplæring i ▫ Sekretmobiliserende teknikker ▫ Hosteteknikk ▫ Anfallsmestring▫ Avspenning▫ Massasje er «ut»

• Trening▫ Kondisjon ▫ Styrke▫ Øke bevegelighet

Ernæring• Underernæring▫ Bruker opp til 30% mer

kalorier ved alv. KOLS▫ Inflammatoriske mediatorer

▫ Start ernæringstiltak ved BMI<21 BMI 21-25 og > 10% vekttap

siste 6 mnd Næringsdrikker på blå rp evt

• Overvekt▫ Vektreduksjon anbefales

KOLS: medikamentell behandlingNorske refusjonsregler: godkjent ut fra FEV1FEV1 > 80 % SABA og/eller SAMA. Ved behov og før anstrengelser. ”Alle”

FEV1 < 80 % LABA

FEV1 < 65% Relvar (ICS / LABA) - postbronkodilatasjon

FEV1 <65 % LAMA (seponer SAMA!)

FEV1 < 60% Prebronkodil: Symbicort og DuoResp.Seretide og Airflusal, 50/500 , 1 dose x 2.

FEV1 < 50% Inuxair

FEV1<50% Daxas + LABA og/eller LAMA. Ikke ICS, evt. indiv. refusjon

ICS (ikke i komb. prep) er ikke godkjent ved KOLSVed stabil sykdom: prøv å reduser/seponer ICS Men avtal kontroll hos lege!

05.03.2018

16

GOLD 2017 risikogruppe A-D

C D

A B

CAT < 10MMRC 1

CAT 10MMRC 2-4

2 eller flere exacerb.

Hospitalisering

0-1 exacerb

GOLD 2017 behandlingsgruppe A-D

D

En bronkodilatator

LAMA

LAMA + LABA LABA+ICS

LAMA eller LABA

LABA + LAMA

LAMA LAMA + LABALABA +

ICS

LAMA+LABA+ICS

Vurder PDE4-inh.Vurder

makrolid

Anbefalt vei

DC

A BFortsett,

bytt eller stopp

Exacerb.

Evaluer effekt Persis. sympt

Inhalasjonsmedisiner, kortversjon• Nytt fra 2017: behandling ut fra risikogruppe A-D.• Men: husk norske refusjonsregler ut fra FEV 1

• A: 1 bronkodilatator: SABA eller SAMA. Evaluer, kontinuer/ stopp/bytt. LABA eller LAMA.

• B: LABA eller LAMA. Persisterende symptomer: LABA + LAMA.

• C: LAMA. Om exacerb. LAMA+LABA. (Alt. LABA +ICS)

• D: LABA +LAMA. Om ikke nok effekt eller exacerb, tillegg av ICS.▫ Alt. LABA + ICS. LAMA monoter. ▫ Vurder Daxas og Makrolid (Acitromax) ved persist. symptomer og exacerbasjoner.

05.03.2018

17

GOLD 2018 : ICS

▫ Mere forsiktig med ICS

▫ Seponeringsforsøk Be pas begynnes igjen ved økende dyspnoe eller

mere ustabil sykdom

▫ Ta pas til kontroll etter 4-12 uker

Bivirkninger

• LAMA og LABA▫ Økt risiko for card. vask. hendelse Hos 30% ila første 3 mnd !

• ICS▫ Pneumoni Hos 4-7 %

Theofyllin-preparater

• Ikke anbefalt i GOLD-guidelines 2018

05.03.2018

18

Prednisolon i stabil fase

• Vurderes dersom 2 eller flere cortisonkurer pr år

• Bedre for skjelettet enn mange store cortisonkurer

• - vær varsom….

Inhalasjonskammer eller forstøverapparat?

• Inhalasjonskammer▫ Gode deponering

• Forstøverapparat ▫ Delte meninger▫ Om alvorlig/ustabil sykdom

Medisineringsplan

• Opplæring i stabil fase

• «trafikklysmodell»▫ Grønn sone: basisbehandling▫ Gul sone: maksimal inhalasjonsbehandling,

evt liten dose p.o Prednisolon (2,5-5 mg)?▫ Rød sone: p.o. steroidkur▫ Lilla sone: kontakt lege umiddelbart

• Evt. plan med antibiotika

05.03.2018

19

Vaksiner

• Influensavaksine▫ Anbefales Annual influenza immunisation reduces by about 50% the

development of severe respiratory complications and hospitalisation or death from both respiratory disease and all causes (Nichol 1994, Poole 2006) [evidence level I].

• Pneumokokkvaksine▫ Anbefales ikke til alle

Lungerehabilitering

Rehabilitering ved KOLS

For hvem?

• GOLD B, C og D

• Når sykdommen påvirker dagliglivet

• Hvorfor?

• Mest effektive behandling▫ Redusere dyspnoe▫ Bedre helsestatus▫ Øke anstrengelsestoleranse

• Kunnskap = trygghet• Reduserer innleggelser

05.03.2018

20

Tverrfaglig, spesialisert team

• Lege• Sykepleier• Fysioterapeut• Ergoterapeut• Sosionom• Psykolog• Ernæringsfysiolog

Elementer i rehabiliteringen1. Trening, øke fys. aktivitet

2. Røykeavvenning

3. Optimalisere medik. behandling

4. Lære tidlig identifisering og behandling av exacerb.

5. Takle anfall med tung pust

6. bedre «body composition»BMI 22-25 optimalt

7. Bedre mental helse

8. Advance care planning

9. Fremme sosiale nettverk

10. Kunnskap

Rehabilitering, inneliggende• LHL-klinikkene• Granheim

• Rehab. instit. med avtale om KOLS-pas▫ Ringen, Hokksund ▫ Ferdig utredet

• Opp til 9 mnd ventetid

• Ta direkte kontakt dersom ønsker prioritert plass

• 4 uker

• Gratis vs egenandel

• Mere intensiv trening

• De som ikke kan benytte poliklinisk rehab.

05.03.2018

21

Poliklinisk lungerehabilitering

• Samf. økonomisk bedre• Kan umiddelbart omsette kunnskap i praksis• Må kunne reise til og fra• Ønsker å bo hjemme• Kan være i arbeid- delvis sykemeldt

Lungerehabilitering- en del av behandlingen av KOLS

• Svært godt dokumentert effekt▫ Dyspnoe▫ Anstrengelsestoleranse▫ Bedre helsestatus

• Stort underforbruk

• Hvorfor henvises ikke pas. til lungerehabilitering?

Medisineringsplan- opplæring i stabil fase

• Reduserer antall innleggelser

• Reduserer antall opphold på intensivavdelinger

• Bedrer helsestatus

• «Trafikklysmodell»

05.03.2018

22

Røykeavvenning

• 50% av de som røyker dør av røykingen!

• Middelaldrende som slutter å røyke lever gjennomsnittlig 7 år lengre enn de som ikke slutter å røyke

Saklig helseinfo. til pasienter som røyker

Oppmuntre, ikke fordømme eller skremme

Gevinster ved røykeslutt ved KOLS▫ Langsommere fall i lungefunksjon▫ En del får litt bedre lungefunksjon▫ Reduserer symptomer▫ Færre exacerbasjoner

05.03.2018

23

Nikotinavhengighet

Modell for atferdsendring Prochaska/DiClemente

Glipp/sprekk

FøroverveielseEndring

Overveielse

Handling

Stoppdato

Vedlikehold

Metode:«Individuell rådgivning» og «Motiverende intervju»

• Kartlegger nikotinavhengighet og røyketype

• Kartlegger hvilket stadium pas på i endringsprosessen

• Samtaler: oppmuntrer, bygger opp motivasjon

• Praktiske råd

• Medikamentell behandling i samarbeid med lege

05.03.2018

24

Medikamentell behandlingrøykeavvenning• Nikotinerstatning anbefales

• Tas ofte for kort tid, bør tas > 3 mnd

• Champix• Ikke påvist suicidalfare el andre alv. psyk bivirkninger▫ Om tidligere forsøk ga kvalme, forsøk lavere dosering

• Zyban▫ Ved samtidig depresjon▫ Obs alv. psykiske bivirkninger

Råd til pasienter som røyker

• Bruk filter• Lavere nikotininnhold• Trapp ned• Snus▫ Bedre enn å røyke, men ikke anbefaling

• El.sigaretter▫ Selges i Norge: ikke nikotinholdig, ok▫ Pas. importerer selv: varierende nikotininnhold,

+ evt tilsetningsstoffer, anbefales ikke

05.03.2018

25

Aktuelle dokumenter• GOLD guidelines 2018

• KOLS Nasjonal faglig retningslinje og veileder for forebygging, diagnostisering og oppfølging, 2013

• Lungerehabilitering:▫ Pulmonary rehabilitation, v. Donner m. fl▫ Lungerehabilitering, v Hjalmarsen

• Atferdsendring▫ Motiverende intervju v Tom Barth m. fl.▫ Kurs i motiverende intervju for helsepersonell og

røykeavvenning